Avvikelser/brister på apotek. Anna Beckman Gyllenstrand Hessam Hassani

Transkript

1 Avvikelser/brister på apotek Anna Beckman Gyllenstrand Hessam Hassani

2 Innehåll Utreda en avvikelse 2 exempel Anmälda avvikelser 2013 och 2014 Temainspektioner receptexpedition

3 Utreda en avvikelse Vad hände? Varför hände det? Varför? Varför Åtgärda! Följa upp de åtgärder apoteket har vidtagit

4 Exempel 1: Felexpedition på apoteket Hyenan Läkaren hade skrivit instruktion till apoteket i doseringstexten Läkemedlet skulle endast lämnas till vårdpersonal Läkemedlet lämnades ut till patienten Patienten överdoserade

5 Händelsens olika steg 1. Farmaceuten tog emot kunden och tog fram e- receptet 2. Farmaceuten gick igenom receptet, men läste inte doseringstexten 3. Varan plockades och plockkontrollerades 4. Läkemedlet märktes med etikett 5. Vid färdigställandet läste farmaceuten inte vare sig doseringstexten eller vad som stod i kontrollen i datorn 6. Läkemedlet lämnades ut till kunden utan genomgång av behandlingen.

6 I vilka steg gick det fel? Steg 2: Farmaceuten läste inte doseringstexten vid genomgången i receptexpeditionssystemet Steg 5: Vid färdigställandet läste farmaceuten inte vare sig doseringstexten eller vad som stod i receptet enligt uppgifterna i systemet (Steg 6: Läkemedlet lämnades ut till kunden utan genomgång av behandlingen.)

7 Orsaksutredning steg 2: Varför läste inte farmaceuten doseringen i steg 2? - Den brukar vara ok. Beteende/inställning svårt att införa något konkret åtgärd mot detta. Informera ledningen. (I många fall; ja, doseringstexten brukar stämma, men det spelar ingen roll. Texten ska kontrolleras och bedömas noggrant. Vad är annars rollen som farmaceut?) - Jag var stressad. Varför var farmaceuten stressad? Farmaceuten lämnades ensam; den andra farmaceuten gick hem till sjukt barn.

8 Orsaksutredning - steg 2, forts. Varför var det bara en farmaceut på apoteket? Den andra farmaceuten gick hem till sjukt barn OK men... apotekschefen har inte tagit in extra personal vid sjukdom. Varför tar man inte in extra personal vid sjukdom? Det är mer eller mindre arbetssättet, F får klara sig själv. Har Läkemedelsansvarig vidtalat apotekschefen om patientsäkerhetsrisken när en farmaceut blir ensam på apoteket?

9 Orsaksutredning - steg 5 Varför gjorde farmaceuten inte kontrollen i steg 5? Vet inte riktigt vad som ska göras i den kontrollen. (Kopplar inte det praktiska handhavandet till kontrollerna enligt LVFS.) Varför vet hon inte vad hon ska göra i den bilden? Det finns inga instruktioner/manualer till hur man gör praktiskt i systemet i receptexpeditionen. Hon har aldrig fått någon utbildning i systemet.

10 Orsaksutredning steg 5, forts. Varför finns det inga instruktioner/manualer till hur man gör praktiskt i systemet i receptexpeditionen? En detaljerad instruktion eller manual har aldrig tagits fram. Varför har hon inte fått någon utbildning i systemet? Farmaceuten började på apoteket efter att de andra genomförde utbildningarna.

11 Orsaksutredning sammanfattning Identifierade orsaker: Apoteket tar inte in extra personal vid sjukdom etc. Apoteket har inte någon instruktion/manual för hur man hanterar receptexpeditionssystemet Alla farmaceuter har inte genomgått utbildning i hur man jobbar i receptexpeditionssystemet

12 Möjliga åtgärder utifrån steg 2 Möjlighet att ta in extrapersonal när farmaceut behöver gå hem. Tydliggör: Hur görs detta? Vem gör detta? Tydliga rutiner som klargör hur apoteket ska agera när patientsäkerheten riskeras med anledning av personaltillgängligheten. LVFS 2009:9 Personal 3 Öppenvårdsapotek ska ha personal som till antal och kompetens säkerställer en god kvalitet och säkerhet vid bedrivandet av verksamheten. Under öppethållandet ska antalet närvarande farmaceuter vara tillräckligt och de ska ha den kompetens som är nödvändig i förhållande till verksamhetens art och omfattning.

13 Möjliga åtgärder utifrån steg 5: Ta fram instruktion/manual för praktiskt handhavande av systemet vid receptexpedition. Tydliggör med koppling till rutinerna och kraven i LVFS Implementera Utbildning i expeditionssystemet för all personal som har behov av det. Planera Genomför

14 Uppföljning Hur ser bemanningen ut nu? Fungerar rutinerna för inkallandet av extrapersonal vid sjukdom? Är det tillräckligt med farmaceuter på apoteket nuförtiden? Instruktionerna? På plats? Har de hjälpt? IT-utbildningen? Har de som fått utbildningen fått rätt utbildning? Är de trygga med systemet idag?

15 Exempel 2: Felexpedition på Apoteket Spindeln Det var en tisdag och otroligt mycket varor den dagen. (Som vanligt på tisdagar ) Den aktuella expeditionen var Furadantin till ett barn. Farmaceuten skulle göra ett byte och råkade ändra styrkan till den tiodubbla. Det upptäcktes inte och läkemedlet lämnades ut.

16 Så bedömer LV Vad hände? Hur har apoteket gjort utredningen av avvikelsen? Vilken analys av orsakerna har gjorts? Vilka åtgärder har vidtagits för att förhindra att det händer igen? Uppföljning?

17

18 Avvikelser och brister anmälda under 2013 och anmälningar - Apoteksaktörer, sjukvården, privatpersoner - Kundklagomål, Inbrott/rån, felexpeditioner, anmälningar (t.o.m. september) extrapolerat: 120 st vid årets slut - Apoteksaktörer, sjukvården, privatpersoner - Kundklagomål, Inbrott/rån, felexpeditioner,

19 Högt till lågt exempel 2013 Ombud med förfalskat fullmakt. Instruktion till apoteket i doseringstexten (om att inte lämna ut direkt till patienten) missas/ignoreras Feletiketteringar förväxlade dosetiketter Avgrävda kablar apoteket utan förbindelse med RR Inbrott och rån Dosrullar lämnas ut till fel patient Felaktig sökning efter annan förpackningsstorlek annan styrka registreras och lämnas ut

20 Högt till lågt exempel 2014 Instruktion till apoteket i doseringstexten (om att inte lämna ut direkt till patienten) missas/ignoreras Feletiketteringar förväxlade dosetiketter Inbrott och rån Felaktig sökning efter annan förpackningsstorlek annan styrka registreras och lämnas ut Spädning av läkemedel fel mängd vatten har använts

21 Så går det till på LV Registrator gör ett ärende Ärendet lämnas till inspektör Inspektör bedömer hanteringen av avvikelsen Skicka frågor? Kvalitetssäkring av bedömningar Skicka svar till apoteket (Kan resultera i fältinspektion eller annan tillsyn)

22 Läkemedelsverkets uppfattning utifrån bedömningarna Hösten 2013 felexpeditioner ökar? Inspektörernas starka känsla av att fel som borde upptäckas/korrigeras vid färdigställandet går igenom, exempel: Feletiketteringar Fel styrka Varför???? Vad kan myndigheten göra? Analkande arbete med revision av receptföreskriften Planering av 2014 s tillsyn New approach - temainspektioner Vi tittar på receptexpeditionerna - temainspektioner

23 Genomgång av anmälningarna v/s färdigställandet st anmälningar varav 51 kan kopplas till färdigställandekontrollen 38 % Räknar man bort brus -anmälningar (inbrott, rån, fall som inte har med receptexpedition att göra = 20 st) 45 % (51/113) (12 st rån/inbrott) st anmälningar (extrapolerat ger det 120 anmälningar under 2014) varav 43 kan kopplas till färdigställandekontrollen 48 % Räknar man bort brus -anmälningar (inbrott, rån, fall som inte har med receptexpedition att göra = 31 st) 73 % (43/59) (22 st rån/inbrott)

24 Temainspektioner receptexpedition Tillsynsinsats särskilt inriktat mot receptexpedition Apotekets kärnverksamhet Svårt att inspektera Utifrån de brister som anmälts till LV

25 Temainspektioner forts. Metod Observerade 5-10 receptexpeditioner på apoteket Inspekterade kringliggande delar: Kompetensutveckling Introduktion av ny personal Egenkontrollprogrammet kopplat till receptexpedition Lokalen rådgivning Avvikelsehanteringen Stöd för receptexpeditionen

26 Temainspektioner forts. Urval 13 apotek i Göteborgsområdet Samtliga kedjor Kort inspektion 3 timmar Inspektion av apoteket inte av personalen!

27 Temainspektioner forts. Avvikelser/observationer: Introduktion ny/inlånad personal Kompetensutveckling Rutiner Receptexpeditionen

28 Kundens integritet Till rätt person Författningsmässig kontroll Expedierat/ förskrivet Farmakologisk kontroll Teknisk kontroll Info/svar på frågor Doseringen/ märkning Plock/plockkontroll Ordning/ line clearance Byte Frågor Gemensam Genomgång