Anvisning 2/ (8)

Transkript

1 Anvisning 2/ (8) Kommuner, samkommuner och kommunala samarbetsområden Privata enheter som dygnet runt erbjuder service inom handikappvården och vården för utvecklingsstörda samt psykisk hälsovård och missbrukarvård Stärkande av självbestämmanderätten för socialvårdens klienter Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) genomförde under år 2012 en enkätsundersökning om genomförandet av klienternas självbestämmanderätt vid enheter som tillhandahåller heldygnsomsorg inom barnskydd, mentalvård, missbrukarvård samt för handikappade personer. Utredningen visade att det råder okunskap om grunderna för begränsning av självbestämmanderätten inom socialvården och om hur dessa grunder tillämpas. Detta beror delvis på att de tillvägagångssätt som inrotats i enheternas verksamhetskultur inte identifieras som begränsning av klientens självbestämmanderätt eller som tvångsåtgärd. Även anvisningarna om begränsande åtgärder är delvis föråldrade och otillräckliga. Ändring av verksamhetskulturen i enheten kräver bl.a. att accepterad arbetspraxis bedöms med hänsyn till mänskliga och grundläggande frioch rättigheter. Med anvisningen handleder Valvira aktörerna till att minska användningen av begränsande åtgärder i ovan nämnda enheter inom socialvården. Målet är att hjälpa till att identifiera gränsen mellan tillåtna och förbjudna verksamhetsmetoder och på så sätt främja genomförandet av klienternas självbestämmanderätt. Valvira utger en särskild anvisning om de begränsande åtgärder som förekommer i barnskyddsenheter. Grunderna för självbestämmanderätten Med självbestämmanderätt avses en persons rätt att göra val och beslut gällande det egna livet och genomföra dem. Uttrycket självbestämmanderätt ingår inte i Finlands grundlag (731/1999) eller i konventioner om mänskliga rättigheter, fastän grunden för den finns i många mänskliga och grundläggande frioch rättigheter. Inom socialservicen innebär självbestämmanderätt att även klientens önskemål och åsikter respekteras. Enligt 1 i grundlagen tryggar Finlands konstitution människovärdets okränkbarhet och den enskilda människans frihet och rättigheter samt främjar rättvisa i samhället. Människovärdet är ett oförytterligt grundvärde i bakgrunden till de grundläggande frioch rättigheterna och det allmänna ska se till att människovärdet respekteras och skyddas. Enligt 7 1 mom. i Finlands grundlag (731/1999) har alla rätt till liv och till personlig frihet, integritet och trygghet. Bestämmelsen omfattar förutom fysisk frihet även viljefrihet och självbestämmanderätt. Moment 3 i samma paragraf föreskriver att den personliga integriteten inte får kränkas och ingen får berövas sin frihet godtyckligt eller utan laglig grund. Även rörelsefriheten enligt 9 i grundlagen är en grundläggande frioch rättighet som garanteras alla.

2 Anvisning 2/ (8) En viktig grundläggande frioch rättighet som ska beaktas inom socialvården är skyddet för privatlivet som föreskrivs i 10 i grundlagen. Utöver privatlivet skyddar bestämmelsen även heder och hemfrid och hänvisar för personuppgifter till den särskilda personuppgiftslagen (523/1999). Skyddet för privatlivet avser att brev- och telefonhemligheten samt hemligheten i fråga om andra förtroliga meddelanden är okränkbar. Alla har friheten att ordna sitt privatliv utan ogrundad inblandning av utomstående. Förutsättningar för begränsande av grundläggande frioch rättigheter Grundläggande frioch rättigheter för klienter inom socialvården måste i vissa situationer begränsas. Begränsande åtgärder vidtas oftast för att garantera säkerheten för personen själv eller för andra personer. Tillåtligheten av begränsande åtgärder i praktiska situationer kan bedömas på basis av de allmänna begränsningsförutsättningar för grundläggande frioch rättigheter som definierats av riksdagen grundlagsutskott, och vilka är laggrunder, godtagbarhet, nödvändighet, proportionalitet och skarp avgränsning samt tillräckliga rättsmedel för begränsande åtgärder. Begränsande åtgärder ska dessutom vara exakt definierade. En begränsande åtgärd får inte heller sträcka sig så djupt inpå kärnområdet för de grundläggande frioch rättigheterna att det omintetgjorde det centrala innehållet av den aktuella grundläggande frioch rättigheten. Vid begränsande av grundläggande frioch rättigheter är det fråga om tilllämpning av offentlig makt, vilket ska föreskrivas genom lag, och betydande offentlig makt kan endast utövas av tjänsteinnehavare under tjänsteansvar. Användning av betydande offentlig makt är t.ex. att förordna till vård oberoende av egen vilja, och beslut om beviljande eller förvägran av socialservice. Självbestämmanderätten eller grundläggande frioch rättigheter för klienter inom socialvården kan begränsas endast när laggrundade förutsättningar uppfylls. Begränsande av en klients självbestämmanderätt eller andra grundläggande frioch rättigheter kan anses vara godtagbart endast om personen saknar förmåga att kontrollera sitt beteende eller förstå följderna av sina handlingar, och om han eller hon med sitt beteende på grund av detta allvarligt äventyrar sin egen hälsa eller säkerhet, eller andra personers hälsa eller säkerhet. En godtagbar grund kan även vara att man tryggar grundläggande frioch rättigheter för en annan person. Godtagbarhet kräver att den begränsande åtgärden inte inkräktar på personens människovärde eller sker på basis av ett godtyckligt beslut. Den begränsande åtgärden ska vara nödvändig för tryggandet av klientens vård och service och stå i rätt proportion till syftet med den begränsande åtgärden. Proportionalitetskravet omfattar principen att begränsandet av grundläggande frioch rättigheter kan vara godtagbart endast om syftet med begränsandet inte kan uppnås med andra metoder. Kravet på skarp avgränsning genomförs när det för såväl enheten som klienterna har utarbetats specifika anvisningar om användningen av begränsande åtgärder och begränsningsbehovet alltid bedöms särskilt fall för fall.

3 Anvisning 2/ (8) När en klients grundläggande frioch rättigheter begränsas ska man se till att personen har tillgång till tillräckliga rättsmedel. Bland rättsmedlen som tillämpas inom socialservicen finns klientens rätt enligt 23 i klientlagen (812/2000) att framställa en anmärkning med anledning av hur han eller hon bemötts till den som ansvarar för verksamhetsenheten inom socialvården, eller i fråga om köpta tjänster, till den kommunala tjänsteinnehavare som tillsatts för uppgiften. Oavsett framställda anmärkningar har klienten även rätt att inlämna klagomål till regionförvaltningsverket, riksdagens justitieombudsman eller justitiekanslern. Särskilda föreskrifter om möjligheterna att söka ändring finns i 81 i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977), samt beträffande patienter som förordnats till vård oberoende av egen vilja, i lagen om missbrukarvård (41/1986) och i mentalvårdslagen (1116/1990). Självbestämmanderätt i lagstiftningen om socialvården Om begränsande åtgärder inom socialvården föreskrivs i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda, lagen om missbrukarvård och mentalvårdslagen. I 42 i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda föreskrivs att en person som bereds specialomsorger får underkastas tvång endast i den mån beredandet av specialomsorgerna eller annan persons trygghet det oundgängligen kräver. Bestämmelserna i mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård föreskriver om självbestämmanderätt vid vård och undersökningar oberoende av egen vilja. Det bör observeras att lagstiftningen inte ger möjlighet att tillämpa begränsande åtgärder mot egen vilja inom boendeservicen enligt handikappservicelagen, eller boendeservicen för rehabiliteringsklienter inom mental- och missbrukarvården. Vid vård som ges i hemmet och vid boendeservice ska man särskilt beakta regleringen av integritetsskyddet och hemfriden. Självbestämmanderätten för klienterna inom socialvården regleras på allmän nivå i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, klientlagen). I 4 i klientlagen föreskrivs att en klient har rätt till socialvård av god kvalitet och gott bemötande utan diskriminering. Klienten ska bemötas så att dennes människovärde inte kränks och att dennes övertygelse och integritet respekteras. I 8 i klientlagen förutsätts att klientens självbestämmanderätt och deltagande tryggas. Vid tillhandahållande av socialvård ska man i främsta hand beakta klientens önskemål och åsikter och även annars respektera dennes självbestämmanderätt. Klienten ska ges möjlighet att delta i och påverka planeringen och genomförandet av servicen. Detta gäller även övriga åtgärder inom den individuella socialvården, inklusive begränsande åtgärder som riktas mot klienten. Undantag från principen av självbestämmande kan vara brådskande situationer eller situationer, där personens vilja inte kan utredas genom denne själv eller dennes representant. När ett ärende för en klient inom socialvården avgörs ska främst klientens intresse beaktas.

4 Anvisning 2/ (8) I 9 i klientlagen föreskrivs om klientens självbestämmanderätt i specialsituationer. Om en myndig klient på grund av sjukdom eller nedsatt psykisk funktionsförmåga eller av någon annan motsvarande orsak inte kan delta i och påverka planeringen och genomförandet av de tjänster som tillhandahålls klienten eller de andra åtgärder som anknyter till den socialvård som ges klienten eller inte kan förstå föreslagna alternativa lösningar eller beslutens verkningar, ska klientens vilja utredas i samråd med klientens lagliga företrädare, en anhörig eller någon annan närstående. Begränsande av grundläggande frioch rättigheter på basis av samtycke I bakgrunden till de grundläggande frioch rättigheterna finns de mänskliga rättigheter som fastställts i internationella konventioner och kännetecknas av oförytterlighet. Fastän systemet för grundläggande frioch rättigheter mycket starkt bygger på individens självbestämmanderätt, innebär detta inte ändå att individen kan avstå från sina grundläggande frioch rättigheter. Tillhandahållandet av service inom socialvården grundas principiellt på frivillighet, och samtycke som grund för begränsande av grundläggande frioch rättigheter har särskilt framförts i fall där lagen saknar uttryckliga bestämmelser om frågan. Trots att en persons eget samtycke inte i sig klart berättigar till begränsning av de grundläggande frioch rättigheterna är det en faktor som beaktas när godtagbarheten av en begränsande åtgärd bedöms. Giltigt samtycke kan endast ges av en person som förmår besluta om sin vård och förstå dess betydelse. När man överväger ett samtycke, ska man fästa särskild uppmärksamhet vid att samtycket är genuint frivilligt, har getts i förväg och är tillräckligt exakt, samt att den som gett samtycket verkligen har förstått betydelsen av det. Med minderåriga klienter är det särskilt svårt att försäkra sig om att samtycket är äkta. Oförytterligheten av de grundläggande frioch rättigheterna innebär att det centrala innehållet av rättigheten inte kan omintetgöras med ett samtycke. När man överväger samtycke, ska man alltid göra det klart för klienten att denne har valfri rätt att återkalla sitt givna samtycke. Enligt Valviras utredning används inom missbrukarvården allmänt s.k. vård- och boendeavtal med syftet att engagera klienten i vården och den praxis som överenskommits inom enheten. Syftet med regler och avtal är att främja rehabiliteringen av klienten och på så sätt är de en del av vårdhelheten. Undertecknande av avtalet har också kunnat vara en förutsättning för att vården inleds. I ett avtal har man även kunnat överenskomma om möjligheten att begränsa personens grundläggande frioch rättigheter, t.ex. på så sätt, att personen till följd av avtalsbrott utskrivs från enheten. Även inom mentalvårdsservicen tillämpas motsvarande muntliga och skriftliga avtal, varvid man t.ex. har överenskommit att rökning eller telefonanvändning begränsas.

5 Anvisning 2/ (8) Begränsande åtgärder som överenskoms i vård- och boendeavtal ska uppfylla de ovan nämnda kraven för begränsning av grundläggande frioch rättigheter. Begränsningarna ska vara nödvändiga, godtagbara och följa proportionalitetsprincipen. För varje enskild klient ska begränsandet utgå från individuella och situationsspecifika bedömningar. Avbrytande av vård eller service pga. att avtalet hävs eller att klienten bryter mot avtalet får inte leda till att klienten blir helt utan service eller möjlighet till boende, utan klienten ska i stället ordnas annan vård eller service. Förfaranden vid begränsande åtgärder I ett flertal verksamhetsenheter inom socialvården vårdas personer som av olika skäl beter sig på ett utmanande sätt. För vissa klienter vet man redan i förväg att man för att kunna ge den nödvändiga vården och garantera klientsäkerheten kan bli tvungen att begränsa deras grundläggande frioch rättigheter. Innan begränsande åtgärder vidtas är det dock alltid motiverat att tänka på vilka faktorer som orsakar klientens oönskade beteende. Det kan finnas många anledningar, t.ex. smärta, mentala störningar, kommunikationsproblem, berusande ämnen eller störningar i social växelverkan. Det oönskade beteendet kan också bero på hur verksamhetsenhetens personal eller övriga klienter fungerar. Enligt 6 i lagen om privat socialservice (922/2011) ska varje producent av privat socialservice ha utarbetat en plan för egenkontroll, vari dels även krävs en plan för hur man i enheten strävar efter att minska behovet av att begränsa de grundläggande frioch rättigheterna. Enheten ska utforma en skriftlig instruktion om begränsande åtgärder, i vilken nedtecknas förfarandet vid beslutsfattande, och anvisningar om hur begränsande åtgärder tillämpas tryggt med respekt för klientens människovärde. I anvisningen definieras grunderna och metoderna för begränsande åtgärder och behandlingen av ärendet efter begränsandet. I den fastställs kontrollen av begränsningarna samt anmälnings- och registreringspraxis samt möjligheter att söka ändring i fråga om begränsande. Även om det tills vidare inte krävs egenkontroll av den offentliga servicen inom socialvården, rekommenderar Valvira att även enheter inom den offentliga sektorn inför egenkontroll som styr tillämpningen av begränsande åtgärder, och att det för enheterna utarbetas verksamhetsanvisningar om användningen av begränsande åtgärder. När man vet i förväg att det med klienten kan uppstå situationer där man måste begränsa dennes grundläggande frioch rättigheter, ska man i mån av möjlighet diskutera dessa i förväg med klienten själv och dennes vårdnadshavare eller förmyndare. Utgångspunkten är att klienten alltid deltar när man lägger upp en vård- och serviceplan för honom eller henne och att han eller hon genuint kan påverka frågor gällande sig själv. Med en vuxen klients samtycke kan även en nära anhörig delta när man lägger upp vård- och serviceplanen. Om klienten själv inte förstår ärendets betydelse, ska dennes vilja utredas i samarbete med klientens lagliga representant, en anhörig eller annan närstående person. Om klientens vilja inte kan utredas, bedöms situationen utgående från dennes intresse.

6 Anvisning 2/ (8) Så som sägs i socialstyrelsens anvisning (1985) om vård för utvecklingshämmade kan en yrkesperson som tjänstgör i enheten fatta beslut om begränsande i enlighet med klientspecifika, allmänna instruktioner som givits av en läkare. Beslutet bifogas klientens vård- och serviceplan, som även för begränsande åtgärder ska uppdateras och bedömas regelbundet. Begränsande åtgärder som antecknas i vård- och serviceplanen ska vara nödvändiga för syftet med vården eller servicen, godtagbara och följa proportionalitetsprincipen. De får inte användas som straff eller fostrande styråtgärder. Nödvändigheten av en begränsande åtgärd bedöms i relation till huruvida syftet kan uppnås med andra metoder som medför mindre intrång på grundläggande frioch rättigheter, och begränsandet ska upphöra genast när det är möjligt. Om man trots allt upprepat eller långvarigt måste begränsa en klients självbestämmanderätt, finns det skäl att bedöma om enheten ifråga är en lämplig vårdplats för klienten. Situationsspecifika beslut om begränsande och övriga detaljerade uppgifter antecknas i klientjournalen. Anteckningarna ska vara adekvata och förståeliga och ange händelsens tidpunkt, orsakerna till/motivet för begränsandet, vilken åtgärd som tillgripits, åtgärdens varaktighet och verkställare samt konstaterad effekt. Vårdåtgärder som vidtas av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, t.ex. begränsande åtgärder med läkemedel som ordinerats av en läkare, antecknas på motsvarande sätt i patientjournalen (SHM:s förordning 298/2009). Enhetsspecifik kontroll av användningen av begränsande åtgärder hjälper personalen att bedöma orsakerna till begränsandet och analysera med vilka metoder behovet av begränsande kan minskas. Stödjande av klienternas självbestämmanderätt De dagliga rutinerna vid de verksamhetsenheter inom socialvården som producerar service dygnet runt kräver att enheterna följer gemensamt överenskomna verksamhetsmetoder och regler. Reglerna ska utarbetas skriftligt och särskild uppmärksamhet ska fästas vid att de även förstås av klienter som behöver bild- eller annan speciell kommunikation. Kontrollen av att reglerna följs och konsekvenserna av brott mot dem ska vara transparenta så att klienterna i förväg vet vad som följer av brott mot reglerna. Med tillräckliga och sakliga anteckningar säkras att lämpligheten av praxis vid behov kan bedömas även efteråt. Inom socialservicen ska man särskilt stöda och stärka självbestämmanderätten för utvecklingsstörda och handikappade personer. Enligt Valviras utredning är man inom specialomsorgen för utvecklingsstörda tvungen att upprepade gånger begränsa klienternas självbestämmanderätt pga. antingen klienten själv eller hot mot en annan persons hälsa eller säkerhet. I praktiken kan begränsande åtgärder innebära långtgående ingripanden i klientens personliga frihet och integritet. Enligt utredningen är oftast använda begränsande åtgärder fysisk handledning och fysiskt fasthållande samt lugnande medicinering.

7 Anvisning 2/ (8) För tvångsåtgärder och begränsande åtgärder används speciellt inom servicen för utvecklingsstörda personer termen skydds- eller säkerhetsåtgärd, med vilken avses åtgärder som begränsar självbestämmanderätten och är nödvändiga för att antingen trygga personens vård eller garantera personens eller andra personers säkerhet eller fysiska integritet. Som skyddsåtgärd räknas inte att man ställer gränser, vilket ingår i normal uppfostrande växelverkan, temporärt isolerande eller begränsande i konfliktsituationer, isolering på klientens egen begäran eller begränsningar som hänför sig till den allmänna säkerheten, med vilka förhindras att klienten kommer åt eventuellt farliga föremål eller utrustning. Principiellt har för godtagbarheten och användningen av skydds- eller säkerhetsåtgärd föreskrivits samma förutsättningar som ovan nämnts för begränsande åtgärder. Inom specialomsorgerna för utvecklingsstörda tillämpas även s.k. förebyggande tillstånd för skyddsåtgärder, varvid på förhand överenskoms med vårdnadshavaren och/eller klienten om begränsande åtgärder som riktas mot klienten. I enheterna för vård för utvecklingsstörda har man också tagit i användning s.k. planer för skyddsåtgärder, vilka är avsedda för att hjälpa vid hörandet av klienten och vid planeringen av servicen. Enligt Valviras uppfattning motsvarar ett tillstånd för skyddsåtgärder klientens samtycke, för vilket gäller de ovan nämnda krav som ställs på ett samtycke. Planen för skyddsåtgärder motsvarar en individuell, förebyggande anvisning som bifogas klientens vård- och serviceplan och som utformas när man vet att man kan bli tvungen att begränsa klientens självbestämmanderätt. Man ska ställa sig kritisk till samtycken som ges i förväg och behovet av begränsning ska alltid bedömas individuellt och enligt rådande situation. Handikappservicelagen (380/1987) ger inte rätt till användning av begränsande åtgärder. Även om genomförandet av självbestämmanderätten för handikappade personer stöds vid enheterna på många olika sätt, begränsas deras verksamhetsfrihet i praktiken genom såväl muntliga som skriftliga regler och begränsande åtgärder. Inom mental- och missbrukarvården har reglerna och husets praxis särskilt stor betydelse även som en rehabiliterande och vårdande faktor. Reglerna ger rytm åt vardagen och markerar klienternas dygnsrytm. Även begränsande åtgärder, t.ex. att rökning och intag av sötsaker begränsas, motiveras av vårdskäl, men de används även som straff för brott mot reglerna, liksom även innehållning av klientens disponibla medel. Inom missbrukarvården förbinder sig personerna frivilligt till enhetens regler och kan då de vill valfritt avbryta vården. Följderna baserar sig på ett medvetet samtycke som klienterna undertecknar och tillåter bl.a. utandningsprov och narkotikatestning för att kontrollera alkohol- och drogfrihet. Betydelsen av tillräcklig, yrkeskunnig personal framhävs i stödet av klienternas självbestämmanderätt. Tillräcklig personal gör det möjligt att genuint lyssna till klienterna, och svara mot det verkliga servicebehovet utan att genom begränsande åtgärder behöva kompensera för personalbrist. Vid enheterna för mental- och missbrukarvård minskar behovet av begränsande åtgärder när klienterna har meningsfull sysselsättning och när de-

8 Anvisning 2/ (8) ras önskemål beaktas. Erfarenheterna inom vården för utvecklingsstörda och handikappade personer, av att utveckla färdigheter i växelverkan har gett goda resultat även då man minskar behovet av begränsande åtgärder. Erfarenheter av satsningar på bättre växelverkan i vården av utvecklingsstörda och handikappade personer har gett goda resultat också i form av minskat behov av begränsningar. Direktör Katariina Rautalahti Katariina Rautalahti Jurist Riitta Husso Riitta Husso Mer information Jurist Riitta Husso, tfn Socialråd Hanna Ahonen, tfn Överinspektör Lilli Autti, tfn Valviras utredning om genomförandet av självbestämmanderätten vid dygnet-runt-service inom socialvården (Utredningar 1:2013) Valviras tillsynsprogram för åren : Boendeservice med heldygnsomsorg inom mental- och missbrukarvården samt institutionsvård inom missbrukarvården (5:2012) Boendeservice med heldygnsomsorg för funktionshindrade (6:2012) För kännedom Social- och hälsovårdsministeriet Finlands Kommunförbund Regionförvaltningsverk, överdirektörer