och Handikappomsorg. Vilhelmina kommun

Transkript

1 Dokumentation i Äldre och Handikappomsorg. Vilhelmina kommun Dokumentationsgruppen Barbro Johansson, Birgitta Jonsson Gunilla Westergren, Ingrid Ingrid Sehlberg och Leena Grönlund Vilhelmina Kommun 1

2 Dokumentationsskyldighet Enligt Hälso och Sjukvårdslagen Enligt Förvaltningslagen 1986:223 Enligt Socialtjänstlagen 11 Kap 5 Och 6 Enligt LSS-lagen 21a Och 21b Mål En fungerande dokumentation enligt Socialstyrelsens och Länsstyrelsens intentioner Förbättrad dokumentation Genomförandeplaner på alla All personal för sin dagliga dokumentation i kommunens datasystem 2

3 Ansökan/Anmälan från den enskilde alt. Ställföreträdare Skriftligt eller muntligt (SMS=muntlig) till handläggarenheten Handläggarenheten utför Bedömning,Utredning, och beslut enligt SOL och/eller LSS Och utformar ett uppdrag till Äldre eller Handikappomsorg Som visar beslut om insatser Särskild boendeform SoL, LSS Hemtjänst, LSS Hälso och Sjukvårds Dokumentation Delegerad Hälso och Sjukvårdsinsats Överförs till planen Verkställighet Genomförandeplan utformas av Områdeschef, Sjuksköterska, Kontaktperson,Sjukgymnast, Arbetsterapeut i samråd med den enskilde Alt. Ställföreträdare Områdeschefen är ansvarig För att Genomförandeplan Upprättas inom 30 dagar Verkställighet. Genomförandeplan utformas av Områdeschef, Kontaktperson, i samråd Med enskild alt. Ställföreträdare Områdeschefen är ansvarig för Att Genomförandeplan Upprättas inom 30 dagar 3 Daglig dokumentation Enligt sökord för SOL, HSL och LSS Utförs av områdeschef, Hälso och sjukvårdspersonal Omsorgspersonal Daglig dokumentation Enligt sökord för SOL, LSS och HSL Utförs av områdeschef, Och omsorgspersonal

4 DOKUMENTATIONSGÅNG 1. Ansökan/Anmälan inlämnas till handläggarenheten, muntligt eller skriftligt Vilken alltid registreras och dokumenteras i kommunens dataprogram.. 2. Handläggarenheten gör en förhandsbedömning som kan leda till A/ ställningstagande att inte inleda en utredning enligt 11 kap. 1 SOL B/ ställningstagande att inleda en utredning Varje beslut antecknas i personakten 3. Handläggningen av ärendet dokumenteras fortlöpande och bör hållas samman i en personakt som hör till den nämnd som ansvarar för handläggningen av ärendet 4. Utredningen är ett beslutsunderlag Som vägledning för biståndshandläggaren finns av kommunen utarbetade riktlinjer 5. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse 6. Uppdraget skall utvisa beslut om insatsers mål, inriktning och omfattning. Detta bildar underlag till verkställighetens dokumentation för äldre- och handikappomsorgen. 7. Områdeschef ansvarar för att Genomförandeplaner upprättas. I samråd med berörd personal och den enskilde/företrädare utformas den individuella Genomförandeplanen.. 8. Systematisk uppföljning av beslut, planer och insatser genomförs och dokumenteras, samt omprövas årligen och vid behov. 9. Utförandeanteckningar är anteckningar om dagliga händelser som förs av all berörd personal i samtliga verksamheter inom Äldre och Handikappomsorgen. Anteckningarna ska betraktas som arbetsmaterial. En sammanfattning ska föras in i personakten och/eller Hälso och sjukvårdsjournalen. 4

5 Särskilt Boende Uppdrag till särskilt boende Områdeschef för Särskilt boende Med ledning av uppdraget Och Hälso och sjukvårdsbehov Upprättas en Genomförandeplan Av Områdeschefen Hälso och sjukvårdspersonal Kontaktperson Enskilde alt. ställföreträdare Hälso och Sjukvårds Insatser i Särskilt boende Daglig dokumentation enligt sökord för SOL LSS och HSL, Utförs av Områdeschef, Sjuksköterskor Sjukgymnast, Arbetsterapeut, undersköterskor Vårdbiträden Boendeassistenter och Fotvårdsspecialist Genomförandeplan revideras årligen eller efter bestående förändring Tillfälliga förändringar skrivs i daganteckning. 5

6 Hemtjänst och LSS Uppdrag Områdeschef Med ledning av uppdraget upprättas en Genomförandeplan Av Områdeschef/Kontaktperson I samråd med den Enskilde alt. ställföreträdare Delegerade Hälso och Sjukvårdsinsatser Överförs till planen Daglig dokumentation med sökord För SOL, HSL och LSS Utförs av Områdeschef, Och berörd personal Genomförandeplanen revideras årligen eller vid bestående förändring Tillfälliga förändringar skrivs i daganteckningar Vid varaktiga förändringar som innebär ökat/minskat behov av insatser Skall ärendet aktualiseras hos biståndshandläggare för nytt beslut 6

7 Insatser i Genomförandeplan Personlig omvårdnad avser insatser som behövs för att den enskilde ska kunna Äta och dricka Klä sig Sköta personlig hygien Förflytta sig Bryta isolering Känna trygghet och säkerhet, göra tillvaron begriplig Aktivitet, kommunicera, upprätthålla sociala kontakter, dagverksamhet Planera framåt Serviceinsatser Städ Tvätt Inköp med ledsagare Inköp Matdistribution Matlagning 7

8 Sökord Daganteckning Skriv alltid under dessa sökord Kommunicering Notera alla kontakter med närstående/boende, brukare Ex. telefonsamtal, brev, personlig kontakt Aktivitet Notera alla aktiviteter tex. bad, bingo gudstjänst promenad Hälso och Sjukvård problem ex. sår, sömn, smärta, läkemedel samt kontakt Sjuksköterska/annan vårdgivare. Provtagning utförd provtagning skrivs i daganteckning provsvar skrivs in under mätvärden i HSL-journalen Paramedicin Träning, hjälpmedel,behandling, alla kontakter med sjukgymnast arbetsterapeut Fötter Kontakt med fotvård, notera fotproblem Fotvårdsspecialist skriver in om sin behandling Munvård Tandvårds- besök, problem, åtgärder, munhälsobedömning Önskemål Vårdtagarens önskemål Besök Hembesök, besök av anhörig, god vän * Ny information Flyttar, god man, ny kontaktperson, avliden, Arbetstekniska hjälpmedel Skriv in allt som avviker från upprättad genomförandeplan/beviljade insatser Omvårdnad personlig omvårdnad,dusch, mat, följeslagare till sjukhus/vårdcentral Service Skriv avvikelser om städ, tvätt, inköp skriv alltid in bank och apoteksärenden 8 Skriv när det avviker från det normala och när det avviker från genomförandeplan, eller Akuta händelser/information som rör den enskilde Aktiviteter och Kommunicering skall alltid dokumenteras

9 Genomförandeplan Datum: Namn: Pers. nr: UPPRÄTTAD AV: VARFÖR BEHÖVS HJÄLP MÅL FÖR INSATSERNA VAD SKA GÖRAS HUR NÄR AV VEM HÄLSO OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER VAD SKA GÖRAS HUR NÄR AV VEM PERSONLIGA OCH FÖRESKRIVNA HJÄLPMEDEL ÖVRIG INFORMATION ex. god man, kontaktperson, färdtjänstbeslut, tandvårdskort nr. UPPFÖLJNING 9

10 Flödesschema för Avvikelsehantering AVVIKELSE Fall, Läkemedel, Vårdkedja, Hot o våld, Medicintekniska produkter, Fördröjd/missad diagnos, behandling, rehabilitering Omvårdnad/Omsorg/Service, Bemötande, Hygien Enligt SOL och HSL AKUTA ÅTGÄRDER Kontakta sjuksköterska Och/eller områdeschef Vid allvarlig avvikelse Kontaktas MAS eller Omsorgschef Registrera avvikelse i VO/WM-data i Daganteckning Registrera i avvikelsehantering Journalansvariga dokumenterar i sina journaler BEVAKNING HANDLÄGGNING Boendeansvarig Sjuksköterska bevakar nyinkomna avvikelser. Den som handlägger avvikelsen inhämtar vid behov uppgifter från berörd personal för att utreda avvikelsen och vidta lämpliga åtgärder. Handläggningen dokumenteras i omvårdnadsjournalen under sökordet avvikelsegenomgång. UPPFÖLJNING Personalen läser Dagligen i daganteckningar Boendeansvarig SSK/Områdeschef drar ut avvikelsestatistik Och tar upp den tillsammans med berörd personal lämpligen vid veckoträffar Sjuksköterska, Kontaktperson eller Områdeschef Initierar vid behov uppföljning i vård och omsorgsplanen Sjuksköterska ansvarar för att bearbeta avvikelserna i VM och Områdeschefer ansvarar för att slutföra rapporten på boenden, i hemtjänsten ansvarar områdeschefer för både att bearbeta och slutföra. Avvikelser som medför Lex Sara anmälan är äldreomsorgschefens ansvar samt Lex Maria är Medicinskt ansvarig Sjuksköterskas ansvar att slutföra. 1 0 TILLBUD: Händelser som berör personal handläggs i Systematiskt Arbets Miljöarbete=SAM, Riskanalyser i enskilda hem.

11 Registrera avvikelse 1. Logga in på denna ikon Vård och Omsorg.lnk 2. Klicka på kikaren sök person obs. efternamn i rätt ruta 3. Klicka på den röda pennan i övre listen, Avvikelsesökbild kommer upp 4. Tryck på Ny avvikelse (knapp nere till höger) bilden Registrering av ny avvikelse kommer upp 5. Här klickar du fram och väljer de alternativ som passar. Alla rutor märkta med* ovanför måste man fylla i. 1 1 Använd tab.knapp För att gå vidare i rutorna. Händelsedatum: Den dag händelsen skedde Händelsetid: Den tid det skedde eller upptäcktes ex. 0810(10 min över 8) Händelse: Välj i rullisten Aktivitet: Välj i rullisten Distrikt: Är du ansvarig endast på ett distrikt, så är det förvalt. Plats: Välj i rullisten Involverade yrkeskategorier: Kan vara en, två eller tre inblandade, eller ingen Rapporterat av: Skriv hela namnet Rapportdatum: Det datum du skriver avvikelsen Händelseförloppstext: Här skriver du det som inträffat, om du kopierar text från daganteckning, kan du klistra in det här och sedan redigera. Åtgärdsförslag: Om du har förslag på åtgärd kan det skrivas här, annars lämna tomt OBS. Kom ihåg att trycka på spara-knappen när du är klar LÄSA AVVIKELSE 1. Logga in på Vård och omsorg 2. Klicka på kikaren och sök person 3. Klicka på den röda pennan - du kommer till avvikelsesökbild - där kan du i nedre delen se tidigare avvikelser - om du dubbelklickar på avvikelsen kan du läsa Observera att du alltid måste skriva i daganteckning också Man kan kopiera från daganteckning och till avvikelse-händelseförlopp Markera texten hö.klicka på musen - tryck på kopiera ställ markören i den ruta du vill klistra in hö.klicka på musen - tryck på klistra in