Rehabilitering 2001/3

Transkript

1 S V E N S K Rehabilitering 2001/3 TEMA: UTBRÄNDHET, STRESS OCH REHABILITERING. KRONISKT TRÖTTHETSSYNDROM. NATURENS BETYDELSE VID UTMATTNINGSDEPRESSION. SMÄRTUPPLEVELSE. OM UPPMÄRKSAMHET. KLARAR DU JOBBET? HUR FÖRSTÅR PATIENTEN SIN SJUKDOM?

2

3 S V E N S K Rehabilitering 2001/3 L e d a r e REDAKTION Redaktör/ansvarig utgivare: Svante Larsson svante@svenskrehabilitering.com Telefon: ADRESS Svensk Rehabilitering Bygatan Tommarp info@svenskrehabilitering.com ANNONSER OCH PRENUMERATION Adress: Bygatan Tommarp inger@svenskrehabilitering.com Telefon och fax: PRENUMERATION 4 nr/år 150 kronor. Lösnummer 50 kr exkl porto. LAYOUT OCH ILLUSTRATIONER Inger Blomgren ISSN Tryck: JK AB Simrishamn Repro: Tekno Repro INNEHÅLL UTMATTNINGSDEPRESSION Å Nygren, G Rylander, M Åsberg... 4 KRONISK TRÖTTHET/ B Evengård... 8 FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA ASPEKTER PÅ UTBRÄNDHET/ G Blennow STURA/ Larsson, Byström, Berlin NATURENS BETYDELSE/ P Grahn KLARAR DU JOBBET/ I Söderback UTBRÄNNING/ L Hallsten STRESS/ T Lundeberg SMÄRTUPPLEVELSE / M Rivano-Fischer LÅGINTENSIV KONDITIONSTRÄNING/ M Gustafsson ORGANISATION/ G Eriksson, L Eriksson STRESS, UTBRÄNDHET/ G Grossi OM UPPMÄRKSAMHET/ B Adler, H Adler HUR FÖRSTÅR PATIENTEN SIN SJUKDOM/ S Bäärnhielm NOTISER Praetereo Censeo... Fortfarande saknar Sverige en övergripande strategi för att minska de långa sjukskrivningarna och förhindra pensionering pga funktionsnedsättning. Försäkringskassan saknar pengar för nödvändiga utredningar och rehabiliteringsinsatser. Inom sjukvården fortsätter nedskärningarna och satsningarna på rehabilitering uteblir. Inom socialtjänsten finns inte mycket kvar av det sociala behandlingsarbete som var framträdande för bara femton år sedan. De senaste statliga utredningarna, under ledning av landshövdingarna Larsson och Rydh, har presenterat många konkreta förslag till ökad samordning, men från socialdepartement och regering har man bara tillsatt nya komittéer och skjutit problemet framför sig. Förebyggande insatser i arbetslivet är en förutsättning för en bättre folkhälsa. Belastningsskador och stressrelaterade besvär ökar liksom svårigheterna att återgå i arbete efter lång sjukskrivning trots anställningsstöd, utbildning och lönebidragssystmet. Rehabilitering i tidigt skede kan förhindra utstämpling. Endast 10-20% av dem som behöver rehabilitering erbjuds sådana insatser. Stora flertalet erhåller endast ensidiga insatser med vila, sporadisk, kortsiktig behandling och utanförskap. Arbete är viktigt för den egna försörjningen, för socialt samspel och gemenskap, för den personliga utvecklingen, för en positiv självbild samt för det psykiska och fysiska välbefinnandet. Rehabilitering handlar om demokrati, solidaritet och rättvisa. Nästa nummer kommer den 26 november. Tema: Arbetsmiljö. Arbets- och belastningsskador. Ergonomi och rehabilitering. Svensk Rehabilitering 3/2001 3

4 UTMATTNINGS DEPRESSION GUNNAR RYLANDER OCH ÅKE NYGREN Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet MARIE ÅSBERG Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet Vi har en epidemi av utmattningsdepression i Sverige. Är det så att vi nu får betala priset för det senaste decenniets stora förändringar i arbetslivet? Om man betraktar utmattningsdepressionen som ett stressrelaterat tillstånd kan det förklara en del av den annars svårbegripliga symtomatologin med kognitiva störningar, minnesstörningar, koncentrationsproblem eller orienteringssvårigheter. Antalet långtidssjukskrivningar har sedan 1997 ökat mycket kraftigt i Sverige. Någon avmattning ses ej. Antalet långtidssjukskrivna är idag högre än någonsin tidigare i sjukförsäkringens historia. Förutom ett stort lidande för de personer som drabbats, har kostnaderna för statskassan ökat från 18 miljarder kronor 1998 till 35 miljarder kronor Enligt beräkningar av Statskontoret kommer kostnaderna att fördubblas under de kommande tre åren om ingenting görs för att bryta trenden. Data från de stora personalförsäkringsbolagen Alecta, fd SPP, och AFA, fd AMF försäkring, antyder att en stor del av ökningen beror på ökad sjukskrivning för psykiska störningar, framför allt depression. Utbrändhet är inte någon psykiatrisk diagnos, även om termen finns omnämnd i den senaste upplagan av ICD-klassifikationen. Termen är en översättning av amerikanskans burnout, som använts i en psykologisk forskningstradition, där det betecknar ett tillstånd av känslomässig utmattning, okänslighet inför andra människor och en upplevelse av att prestera sämre än normalt. Burnout tänks framför allt drabba dem som arbetar i människovårdande yrken, som vårdpersonal, socialarbetare eller lärare. Det svenska uttrycket utbränd ger andra associationer än det amerikanska. Amerikanskans burnout kan t ex användas om urladdade batterier som kan laddas upp igen, medan svenskans utbränd leder tanken till en mer definitiv skada, som tillståndet efter en eldsvåda. Också av detta skäl är utbrändhet ingen bra term på svenska. ÖVERANSTRÄNGNING Vad skall då tillståndet kallas? För 100 år sedan använde man uttrycket överansträngning, men den termen har trivialiserats och ger ingen känsla för det stora personliga lidande som tillståndet medför. Med tanke på att 80 procent av de långtidssjukskrivna med psykiatrisk diagnos kvalificerar sig för diagnosen egentlig depression enligt DSM-kriterierna ter det sig naturligt att använda beteckningen depression. Vi använder oss nu av termen utmattningsdepression för de arbetsrelaterade tillstånden. PATIENTERNA För att närmare utröna arten av dessa depressionstillstånd påbörjades år 1998 en undersökning vid Karolinska institutet. Preliminära resultat från denna studie visar att sjukskrivningsdiagnoserna kan verifieras med hjälp av strikta diagnostiska forskningskriterier, och att tillstånden påfallande ofta är relaterade till problem på arbetet. Sedan hösten 1998 har över 200 personer medverkat i studien. Urvalskriterium har varit sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos (oftast depression) under minst tre månaders tid. Vidare skulle personen vara mellan år, försäkrad i Alecta (SPP), och bosatt i Stockholmsområdet. De 200 första patienterna bedömdes genom en öppen intervju, samt strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik. De intervjuer som användes var SCID I som ger en diagnos av aktuella psykiatriska syndrom enligt det amerikanska DSM-systemet (DSM IV, Axel I) samt DIP-I som ger diagnos av eventuell personlighetsstörning enligt DSM-IV (Axel II). Vidare gjordes strukturerade intervjuer avseende erfarenhet av våldshandlingar och suicidalitet, samt ett enkelt närminnestest (MMT). Deltagarna fyllde i ett antal enkäter avseende personlighetsdrag och arbetsrelaterade problem. Vi tog också blod- och urinprover, dels som en vanlig hälsokontroll, dels för att mäta vissa stressmarkörer, bla kortisol. Undersökningen genomfördes under 6-8 timmar. Vi ville undvika att störa redan etablerade behandlingsrelationer som deltagarna kunde ha med sjukskrivande lä- 4 Svensk Rehabilitering 3/2001

5 kare eller andra terapeuter, och genomförde därför hela undersökningen vid ett tillfälle. Av de 150 första deltagarna var 71% kvinnor och 29% män. Den yngsta kvinnan var 21 år och den yngste mannen var 31 år. 75% av deltagarna var mellan år. Nästan hälften hade någon slags chefsbefattning och vanligast var mellanchefer, inte alltid med personalansvar. 80% av deltagarna visade sig uppfylla kriterier för egentlig depression enligt DSM- IV under sjukskrivningsperioden. Personlighetsstörningar var avsevärt mycket ovanligare än i kliniska psykiatriska grupper. Däremot beskrev många projektdeltagare sig som mycket ambitiösa, med höga krav på sig själva och stora svårigheter att säga nej. Merparten av patienterna beskrev en längre tids kroppsliga besvär med framför allt värk i nacke och axlar, rygg, huvudvärk. Ofta debuterade de kroppliga besvären lång tid (månader till år) innan personen blev sjukskriven. Under den långa intervjun diskuterades i detalj bakgrunden till sjukskrivningen. I omkring 50 procent av fallen påträffades ingen annan utlösande faktor än extrema arbetsförhållanden. Oftast hade ett flertal omorganisationer föregått projektdeltagarens insjuknande. I ytterligare ett antal (36%) av fallen beskrevs en kombination av arbetsrelaterad stress och relationsproblem. Endast i 14 procent av fallen kunde vi således utesluta att arbetet bidragit till tillståndet, som i stället tycktes ha utlösts av rena relationsproblem eller andra orsaker. Våra projektdeltagare använde ofta metaforer som att de hade gått i väggen, Svensk Rehabilitering 3/2001 och många av dem betecknade sig som utbrända. Begreppet utbrändhet har ju blivit mycket populärt, och används ofta både av patienter och i massmedia. (Antalet artiklar om utbrändhet i svensk press har tiofaldigats under perioden 1997 till 2000.) ARBETSRELATERAD STRESS OCH UTMATTNINGSDEPRESSION De projektdeltagare som varit hos oss har givit oss en god bild av hur tillståndet utvecklas. Sammanfattningsvis kan sägas att det är en process personen går igenom, en slags utmattningsspiral där man från att ha kontroll över sitt liv/sitt arbete hamnar i ett tillstånd där man inte längre har kontroll. När man känner att man inte kan påverka sin situation skapar det frustration och detta leder till en rad symtom. Oftast börjar det med kroppsliga besvär som muskelspänning som kan leda till värk i rygg eller nacke, och ont i magen. Spänningen leder till sömnsvårigheter, och den dåliga sömnen leder till trötthet och koncentrationssvårigheter. I det läget blir det ännu svårare att klara av redan övermäktiga arbetsuppgifter men också svårare att mobilisera STRESS MUSKLER ryggar, nackar värk CIRKULATION hypertoni, infarkt NERVSYSTEM utmattning, depression Figur 1. Effekter av arbetsrelaterad stress energi för att orka säga nej till ytterligare arbete. Skuldkänslor, hopplöshet och nedstämdhet börjar uppträda, och då är depressionen ett faktum. Det som leder till sjukskrivning är inte sällan en akut situation med en kognitiv dysfunktion. Man hittar kanske inte i en välkänd omgivning, eller minns inte hur man utför enkla rutinuppgifter, vilket naturligtvis är oerhört skrämmande och kan leda till panik och gråtattacker. Därmed kan utmattningsdepressionen inrangeras bland de stressrelaterade sjukdomstillstånden. Intressant nog tycks alla de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning, nämligen smärttillstånd i rygg och nacke, depression och hjärtproblem, kunna föras till denna grupp (Fig 1). Att se utmattningsdepressionen som ett stressrelaterat tillstånd kan också förklara en del av den annars svårbegripliga symtomatologin, där kognitiva störningar, minnesstörningar, koncentrationssvårigheter eller orienteringssvårigheter är vanliga. Långvarig stress medför höga koncentrationer av kortisol i blodet, vilket i sin tur kan misstänkas ha skadliga effekter på hippocampus, något som kan ge kognitiva problem. Minskad hippocampusvolym har visats föreligga vid psykiatriska depressionstillstånd av annan genes. Huruvida hippocampuseffekter förekommer också vid utmattningsdepression är inte känt, men vi utreder detta genom intensivstudier av utmattningsdeprimerade patienter. Utmattningsdepressionens naturliga förlopp är föga känt, men det tycks vara en allmän uppfattning att det ofta är långvarigt, och att patienterna under lång tid har en kraftigt ökad stresskänslighet som forts. sid 7 5

6

7 försvårar rehabilitering och återgång i arbete. Denna bild bekräftas också av många av våra försökspersoner. För att få ett bättre grepp om förloppet över längre tid genomför vi för närvarande en enkätundersökning av hela årskohorter av långtidssjukskrivna, med utgångspunkt från försäkringsbolaget AFA:s databaser. En bättre förståelse av tillståndets utveckling, liksom av de predisponerande individ- och arbetsrelaterade faktorerna, förutsätter prospektiva studier. Bland de stora riskgrupperna finner vi bl.a. sjukvårdens personal. Andelen av de yrkesverksamma läkarna som är sjukskrivna har tex aldrig varit så hög som idag. Vi arbetar nu med longitudinella studier av blivande läkare och sjuksköterskor, som följs med enkäter och intervjuer alltifrån elevtiden till den första yrkesverksamheten. BEHANDLING OCH REHABILITERING AV UTMATTNINGSDEPRESSION Idag finns ingen konsensus om hur utmattningsdepression bör behandlas. Ungefär hälften av våra projektdeltagare har behandlats med antidepressiva läkemedel, främst serotoninupptagshämmare, men några kontrollerade prövningar av dessa medel vid denna speciella form av depression finns veterligen inte. Intill dess sådana undersökningar har gjorts ter det sig dock rimligt att göra behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel av patienter som har uttalade depressionssymtom och som själva är positiva till läkemedelsbehandling. Sannolikt kommer också olika avspänningstekniker och andra strategier för stresshantering att visa sig ha en plats i behandlingen av utmattningsdepression. Intill dess en evidensbaserad behandlingsrutin har etablerats, behöver vi riktlinjer såväl för diagnostik och utredning som för behandling och rehabilitering. Ett arbete på att ta fram sådana riktlinjer har påbörjats i Socialstyrelsens regi. För närvarande arbetar vi på att ta fram och pröva två nya modeller för rehabilitering, som båda bygger på behandling i grupp. Den ena behandlingsformen bygger på kognitiv terapi och använder sig framför allt av pedagogiska tekniker, medan den andra bygger på psykodynamisk terapi, och arbetar med den dynamik som uppstår i terapigruppen. Manualer sammanställs för att definiera terapiinnehållet och möjliggöra utbildning av terapeuter. En randomiserad kontrollerad prövning kommer därefter att genomföras. Gruppformatet har många fördelar, och de erfarenheter vi redan samlat antyder att patienterna uppskattar det och också lätt tar till sig det stöd och den kreativitet som finns i en grupp. VARFÖR DENNA EPIDEMI AV UTMATTNINGSDEPRESSION? Varför har vi då fått en epidemi av utmattningsdepression i Sverige under de gångna tre åren? Något entydigt svar på den frågan finns inte idag, men det förefaller sannolikt att vi nu får betala priset för det senaste decenniets stora förändringar i arbetslivet. Christina Maslach, den amerikanska psykolog som mer än någon annan kommit att förknippas med begreppet burnout, sammanfattar den kunskap som generationer av arbetspsykologer och stressforskare samlat om orsakerna till arbetsrelaterad stress i sex viktiga faktorer. De sex faktorerna är hög arbetsbelastning, bristande kontroll av den egna arbetssituationen, dålig belöning - inte bara ekonomisk -, problem i samspelet med andra människor på jobbet, upplevda orättvisor och slutligen värderingskonflikter. Alla dessa faktorer nämns, i olika utsträckning, av våra patienter. En faktor som kan tänkas vara central för offentliganställda vårdarbetare är de värderingskonflikter som uppstår när den som sökt sig till ett vårdyrke för att få en möjlighet att hjälpa sina medmänniskor så småningom upptäcker att arbetsgivaren anser att det är viktigare att hålla budget än att visa medmänsklighet och empati. Kombinationen av stort ansvar och liten möjlighet till kontroll är sannolikt också en orsak till stress och utmattning. Försäkringsbolaget AFA, som försäkrar såväl LO-kollektivet som de offentliganställda i kommun och landsting, har databaser som möjliggör en närmare analys av dessa frågor. Preliminära analyser av diagnospanoramat i databasen antyder att det är de anställda i landsting och kommun som visar den stora ökningen i psykiatrisk sjuklighet, medan LO-kollektivet inte visar samma kraftiga ökning. Databasen visar också intressanta skillnader mellan landstingen, som vi för närvarande arbetar med att analysera, med stöd av AFA. Den relativa betydelsen av ekonomiska och andra bakgrundsfaktorer för uppkomsten av utmattningsdepression kommer att kartläggas i två hela landsting. KAN UTMATTNINGSDEPRESSION FÖREBYGGAS? De senaste årens utveckling antyder att stora och upprepade omorganisationer, som i och för sig kan te sig ekonomiskt eller politiskt motiverade, kan medföra stora och delvis oförutsedda kostnader på längre sikt. Detta är ett problem som också uppmärksammats internationellt, och som rimligen bör föranleda ett ökande mått av eftertanke innan ytterligare omorganisationer genomförs. Det finns en tendens att polarisera diskussionen kring arbetsrelaterade stresstillstånd, där arbetsgivarsidan gärna ser tillstånden som betingade av en svaghet eller ömtålighet hos den enskilda individen, medan arbetstagarna tenderar att lägga all skuld på arbetsorganisationen. Att båda dessa typer av faktorer är av betydelse ter sig väl närmast självklart. Det innebär också att det kan finnas flera ingångar för ett förebyggande arbete. Vi arbetar för närvarande med att försöka förebygga utmattningsdepression i ett landsting genom kollegiala samtalsgrupper. Den eventuella effekten av sådana samtalsgrupper kommer att testas i en randomiserad kontrollerad prövning. Vi föreställer oss att det förankringsarbete och engagemang som landstingets ledning och personal lägger ned på ett sådant projekt i sig har positiva effekter och kan öka insikten om arbetsförhållandenas betydelse för arbetstagarnas psykiska hälsa. Vi tror också att den inventering av hälsotillståndet bland landstingens personal som vi genomför kommer att tydliggöra behovet av bättre strukturer för rehabilitering vid sjukdomstillstånd som utlöses av arbetsrelaterad stress. Marie Åsberg, professor, Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Åke Nygren, professor. Gunnar Rylander, psykiater, doktorand. Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet Gunnar.Rylander@cns.ki.se Svensk Rehabilitering 3/2001 7

8 KRONISK TRÖTTHET BIRGITTA EVENGÅRD Docent, överläkare, Infektionskliniken, Huddinge Universitetssjukhus Under mer än ett århundrade har begreppet långdragen trötthet och dess orsak debatterats. Den symtomkonstellation som nu inryms under namnet Kroniskt Trötthetssyndrom (Chronic fatigue syndrome, CFS) fastställdes 1988 vid ett möte på Center for Disease Control i Atlanta, USA reviderades definitionen och den nu gällande beskrivs nedan. Syndromet beskrivs i medicinsk litteratur av den amerikanske neurologen Beard 1869 och har troligen ingått i diagnosen neurasteni. Denna diagnos lär vara en av de vanligaste diagnoserna inom medicinen och ingår i klassifikationen ICD-10. Den blev dock väsentligt mindre vanlig efter första världskriget då antalet diagnoser ökade. Freuds teorier fick fäste och diagnoser som exempelvis manodepressivitet kunde skiljas från begreppet neurasteni. Beteckningen myalgiskt encefalomyelitsyndrom har använts främst i de anglosaxiska länderna men begreppet chronic fatigue syndrome är för närvarande mer i bruk. Varken patienter eller läkare är nöjda med denna beteckning som lyfter fram ett av många symtom. Men i brist på ett bättre namn fortsätter man internationellt att använda termen Kroniskt trötthetssyndrom. Många olika specialister möter patienter som berättar om långvarig trötthet. Det är viktigt att göra en grundlig medicinsk utredning så att en medicinsk förklaring till tillståndet kan uteslutas. Det kan vara glutenöverkänslighet, autoimmuna sjukdomar, thyroidearubbning etc. DE DIAGNOSTISKA KRITERIERNA Persisterande eller återkommande trötthet under 6 eller fler månader. För diagnos skall 1A och 1B uppfyllas. 1A. Kliniskt bedömd, oförklarlig persisterande trötthet som är: Något nytt för patienten. Inte är resultatet av en pågående ansträngning. Ej går att vila bort. Orsakar rejält minskad möjlighet att utöva tidigare aktiviteter på arbete eller fritid. 1B. Samtidig förekomst av fyra eller fler av följande symtom vilka måste ha varit persisterande eller återkommande under 6 eller fler konsekutiva månader av ohälsa och vilka ej har föregått trötthetsdebuten: Egen uppgift om försämring av korttidsminne eller koncentrationsförmåga av sådan grad att tydlig försämring av tidigare aktiviteter föreligger. Återkommande halsont. Ömma lymfkörtlar på halsen eller i axiller. Mild muskelvärk. Ledvärk i flera leder. Huvudvärk av ny typ, mönster eller svårighetsgrad. Vaknar outsövd. Sjukdomskänsla som varar mer än 24 timmar efter ansträngning. Tillstånd som utesluter diagnos Kroniskt trötthetssyndrom: 1. Varje pågående medicinskt tillstånd som kan förklara kroniskt trötthet som obehandlad hypothyreoidism, sömnapnéer och narkolepsi eller iatrogena tillstånd såsom läkemedelsbiverkan. 2. Varje diagnostiserat medicinskt tillstånd vars utläkning ej helt har fastställts och vars aktivitet kan förklara kronisk trötthet, exempelvis nyligen behandlade maligniteter, hepatit B och C. 3. Tidigare eller aktuell diagnos av depression med psykotiska eller melankoliska inslag, bipolär affektiv sjukdom, schizofreni, vanföreställningssyndrom, demens, anorexia nervosa eller bulimi. 4. Missbruk av alkohol eller annan drog två år före debut av kronisk trötthet och efter denna. 5. Svår fetma definierad av kroppsmasseindex (vikt i kg/längd i m 2 )> Varje oförklarat fysikaliskt, laboratorieeller röntgenfynd som talar för annat tillstånd måste utredas innan diagnos sättes. REKOMMENDERAD PROVTAGNING Fullständigt blodstatus med differentialräkning av leukocyter, SR, ALAT, s-elfores, ALP, s-ca och P, glukos, elektrolyter, kreatinin och urea, TSH, urinstatus. Övrig provtagning som ex VDRL, borrelia- 8 Svensk Rehabilitering 3/2001

9 serologi, IgG subklasser, HIV-test avgörs av lokala förhållanden, anamnes och eventuella undersökningsfynd. HUR VANLIGT ÄR DET OCH HUR SÄKRA ÄR VI PÅ DET? Trötthet är ett mycket vanligt skäl till att man söker läkare. Studier visar att mer än 25% söker husläkaren på grund av detta symtom och minst lika många till lider av det ute i samhället. Den svenska Lundby-studien visar att risken att drabbas av kronisk trötthet (diagnostiserad som neurasteni) under en livstid var 33% för kvinnor och 21% för män. Prevalensen Kroniskt trötthetssyndrom har däremot i en populationsbaserad studie från staten Washington i USA visats vara cirka % medan % uppgav kronisk trötthet. En brittisk prospektiv casecontrol studie i primärvården gav prevalensen 0.5% om patienter med psykologiska tillstånd uteslutits medan de som uppgav kronisk trötthet utgjorde 4.1% av denna population. Kroniskt Svensk Rehabilitering 3/2001 Oljemålning: Ove Eklund trötthetssyndrom utgör sålunda endast en liten subpopulation av alla med långdragen trötthet. Inte desto mindre orsakar den en ekonomisk belastning på samhället. HUR AVGRÄNSAS SYNDROMET MOT POSTIINFEKTIÖS TRÖTTHET? Vid postinfektös trötthet finns ett utlösande känt mikrobiologiskt agens. Oftast går den typen av trötthet över inom 6 månader. Vilka förändringar kan vid syndromet påvisas i immunsystem och hjärnans biokemi? Hur specifika är dessa förändringar? En litteraturgenomgång visar att patienter som uppfyller kriterier för Kroniskt trötthetssyndrom i huvudsak har två problem med immunfunktionen. Dessa fynd har konfirmerats av olika grupper: 1. En immunaktivering påvisas genom ökning av antalet aktiverade T-lymfocyter och ökning av cirkulerande cytokiner. 2. Försämrad cellulär funktion vilket inkluderar sänkt NKCC (natural killer cell cytotoxicity), fösämrat svar på mitogener hos lymfocyter i kultur och immunglobulinbrist är vanligt, främst IgG1 och IgG3. Denna påverkan på immunförsvaret är periodisk med dominans av Th2 svar med proinflammatoriska cytokiner, låg NKCC och lymfproliferation. Detta kan vara en orsak till eller en effekt av fysiologiska och psykologiska störningar och/eller aktivering av latenta virus eller andra patogener. Interaktionen mellan dessa faktorer kan vara en förklaring till underhållandet av det fluktuerande förloppet. Huruvida vissa av förändringarna är specifika är ännu inte klarlagt. Det finns forskare som anser att CFS patienter kan karakteriseras efter immunologiska fynd. Det är inte unikt för CFS att immunologiska fynd lappar över vid skilda tillstånd, något som även gäller vid sepsis och HIVassocierad sjukdom. Detta hindrar inte att studier av det här slaget är viktiga för den patofysiologiska förståelsen. Den sk HPA-axeln (hypothalamus, hypofys, binjurebark) är ett viktigt system i organismens stresshantering. Bland annat aktiveras i detta system det neuroendokrina systemet. Ett annat viktigt system är det neuroadrenerga systemet som är det autonoma sympatiska nervsystemet. HPA-axeln går på lågvarv hos patienter med CFS vilket resulterar i att de som grupp har cortisolvärden nära nedre normalgränsen. Vid djupa depressioner går denna axel på högvarv. Även andra neuroendokrina förändringar finns beskrivna men man får vid genomgång forts. sid 11 9

10

11 av aktuell litteratur intryck av att denna forskning ännu bara börjat. VILKA ORGANISMER DISKUTERAS SOM ETIOLOGISK FAKTOR? Som tidigare nämnts har anhopningar av fall beskrivits. Detta faktum tillsammans med kliniska symtom och en ofta beskriven influensaliknande början av tillståndet kan tala för att en mikroorganism är inblandad. Vidare finns det immunologiska fynd som talar för en aktivering av immunförsvaret. Sammanfattningsvis kan man dock säga att någon säker koppling mellan infektion och CFS inte finns idag. Många mikrorganismer har genom åren ansetts kunna orsaka detta tillstånd, bland dem bakterier som borreliaarter, Brucella, intracellulära bakterier som Rickettsia, protozoer som Giardia intestinalis, men vanligast har varit virus. De som ansetts hetast genom åren har varit enterovirus, herpesvirus som Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), humant herpesvirus typ 6 (HHV-6) och varicella zoster virus (VZV), retrovirus och nu senast Borna disease virus (BDV). I flera system har man påvisat förhöjda antikroppstitrar i serum men detta har kommit att tolkas som en polyklonal aktivering av B-celler utan specificitet. Några säkra fynd som talar för en aktiv, pågående virusinfektion hos dessa patienter finns inte idag. Detta exkluderar dock ej möjligheten att ett virus är inblandat i starten av processen eller att en latent infektion reaktiveras. Fynd av retrovirus har ej kunnat konfirmeras av andra. En mycket studerad virusgrupp är enterovirus, främst Coxsackie B. De kliniska symtomen med muskelvärk och trötthet känns igen från enterovirala infektioner. Det finns dock inga entydiga bevis för att enterovirus orsakar CFS vare sig i serum eller muskelbiopsier. BDV är ett nyligen klassificerat virus som infekterar varmblodiga djur och ger upphov till meningoencefalit med neurologiska symtom eller en närmast asymtomatisk sjukdomsbild med viss påverkan på kognitiva funktioner. Vissa nyligen publicerade studier talar för en korrelation mellan CFS och BDV medan andra studier talar emot. Herpesgruppens virus har, som ovan nämnts, rönt intresse i studier rörande patogenesen i detta tillstånd. Reaktiveringen av EBV talar mer för en kronisk stimulering av immunförsvaret än för en primär roll för detta virus. Humant herpes virus typ 6 (HHV-6) har blivit uppmärksammat under de senaste åren då det kan påverka många olika slags celler och ofta är reaktiverat hos patienter med CFS. Vi vet nu att detta virus kan orsaka klinisk encefalit och att det är associerat till demyelinieringsprocesser hos immunförsvagade individer och med MS, multipel scleros hos immunkompetenta. Men, återigen är det möjligt att reaktiveringen av HHV-6 hos patienter med CFS är ett sekundärt fenomen vilket speglar dysreglering av immunförsvaret. VILKA ÄR PREDISPONERANDE, UTLÖSANDE ELLER VIDMAKT- HÅLLANDE FAKTORER OCH HUR SAMVERKAR DE? I en studie på 8 patienter och 8 friska kontroller med PET analys, Positron Emission Tomografi, har visats att biosyntesnivån är minskad för glutamat, aspartat och GABA genom acetylcarnitin i ett antal Broddman areor i främst frontalloben och att detta kan vara av patofysiologisk intresse i detta tillstånd. Här behövs naturligtvis fortsatt forskning för att specifika mekanismer skall klargöras. En mindre studie visar på överrepresentation av negativa livshändelser som integritetsbrott under barndomen hos patienter med Kroniskt trötthetssyndrom. De hade också fått mindre emotionell värme från sina fäder under uppväxten jämfört med friska kontroller. Tester visade att patienterna hade utvecklat försvarsmekanismer mot negativa känslor. Däremot fanns inga skillnader jämfört med friska vad gällde identifiering av känslor. En annan studie, omfattande närmare 50 personer, visade på en anhopning av stressande livshändelser och infektioner under det sista kvartalet före insjuknandet. En neuroendokrinologisk rubbning kan finnas med som en vidmakthållande biologisk faktor. Vad gäller stress kan ett beteende som underhåller en stress på organismen vidmakthålla den nya jämvikten där symtom ingår. Det kan gälla att vistas i en stressfylld arbetsmiljö, inte sanera psykologisk stress och att bära med sig känsla av otillräcklighet. VILKA BEHANDLINGSSTRATEGIER FINNS OCH VEM TAR HAND OM PATIENTEN? Medan forskningen om patofysiologin fortsätter och fortfarande på många sätt är i sin linda har studier som visat på positiv effekt av kognitiv terapi publicerats. Bäst har det fungerat med cirka 10 enskilda sessioner med patient och terapeut. Gruppbehandling har ej visat samma goda effekt med återgång i arbetslivet efter cirka ett år. Patienter som tror på en extern fysikalisk faktor som enda förklaring har sämre prognos enligt uppföljningsstudier. Viktigt är också det goda mötet mellan behandlande läkare och patient. Detta kan komma att verka som en rites de passage där den resursstarka patienten kan gå vidare i en läkningsprocess. Patienten kan tas om hand av sin primärvårdsläkare om denne känner sig trygg med den egna kunskapen och att är uppdaterad. Min åsikt är att den pressade öppenvårdsläkaren till sitt förfogande behöver lättillgänglig information om aktuell kunskap som kan inge både läkare och patient en känsla av trygghet att vara a jour med gällande förklaringsmodell och behandling. Här borde IT kunna vara till hjälp. Om öppenvårdsläkaren har tillgång till detta behövs ej specialistmottagningar på universitetskliniker. I Sverige finns ej tillräckligt med kognitivt utbildade terapeuter. Det behövs stor klinisk erfarenhet innan en terapeut kan möta dessa patienter med ett pragmatiskt förhållningssätt. Med tanke på att ett antal bär med sig trauman från barndomen behövs säkert för vissa också ett psykodynamiskt förhållningssätt hos teapeuten. Det skulle vara önskvärt med denna kompetens ute i den öppna vården. KAN PATIENTEN BLI FRISK? Färre än 10% av diagnosticerade fall återgår till samma hälsostatus som innan insjuknandet men de allra flesta blir förbättrade. Birgitta Evengård Docent, överläkare, Infektionskliniken, Huddinge Universitetssjukhus. birgitta.evengard@infect.hs.sll.se Referenser Wessely S, Hotopf M, Sharpe M. Chronic fatigue and its syndromes. Oxford University Press,Oxford, Hertting A, Samuelsson J (red). Smärta och trötthet. Studentlitteratur, Lund Evengård B, Schacterle RS, Komaroff AL. Chronic fatigue syndrome; new insights and old ignorance.j Int Med, 246, , Evengård B, Komaroff AL. Kroniskt trötthetssyndrom finns. Läkartidningen, 96, , Svensk Rehabilitering 3/

12

13 FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA ASPEKTER Utbrändhet och Stressrelaterad långvarig ohälsa I SYFTE ATT UPPNÅ ENHETLIGA FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA BEDÖMNINGAR VID STRESSRELATERAD OHÄLSA HAR LANDETS FÖRSÄKRINGSÖVERLÄKARE OCH FÖRSÄKRINGSCHEFER VID KONFERENS I MAJ 2000 KOMMIT ÖVERENS OM ATT REDOVISA SINA SYNPUNKTER PÅ VAD SOM BÖR FRAMGÅ AV DET MEDICINSKA UNDERLAGET DÅ EN FÖRSÄKRAD ÖNSKAR ERSÄTTNING FRÅN SOCIAL- FÖRSÄKRINGEN PÅ GRUND AV STRESSRELATERAD OHÄLSA. DETTA KONSENSUSDOKUMENT KOM TILL EFTER ETT KUNSKAPSSEMINARIUM NÅGRA MÅNADER TIDIGARE. DÄREFTER HAR LANDETS FÖRSÄKRINGSÖVERLÄKARE OCH FÖRSÄKRINGSCHEFER ENATS OM DOKUMENTET. Göran Blennow Försäkringsöverläkare, Skåne läns allmänna försäkringskassa. goran.blennow@fk12.sfa.se För att i ett försäkringsmedicinskt sammanhang fastställa att en person lider av stressrelaterad ohälsa krävs en adekvat differentialdiagnostisk utredning som skall ha uteslutit annan somatisk eller psykiatrisk sjukdom. De stressrelaterade symtomen bör också ha förelegat i minst tre månader. Många patienter med trötthet och olika utbrändhetstillstånd uppfyller kriterierna för depression och de skall behandlas för detta och vid behov även sjukskrivas. DIAGNOS Vid stressorsakad ohälsa utgör den medicinska diagnos som anges i det medicinska underlaget sällan den viktigaste informationen till försäkringskassan. Det är därför av stor vikt att den behandlande läkaren i sitt utlåtande också redovisar art och grad av patientens symtom. Såväl patientens egen beskrivning av sina symtom som läkarens observationer. Symtomredovisning bör helst ske i termer kopplade till WHO:s internationella klassifikation ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Svensk Rehabilitering 3/2001 Handicap). Det är patientens funktionshinder och konsekvenserna för individens arbetsförmåga som ska beskrivas och värderas. FUNKTIONSHINDER Gemensamt för all stressrelaterad ohälsa är svår trötthet som ej går att vila bort. Tillståndet förmodas korrelera med en nedreglering av kortisolkurvan. Denna trötthet är ofta funktionsnedsättande. Oavsett om tillståndet uppfyller kriterierna för fibromyalgi eller kroniskt trötthetssyndrom eller ej uppfyller kriteriediagnoser men bedömes vara stressrelaterat (utbrändhet, utmattning, annan miljörelaterad ohälsa) är trötthet det dominerande symtomet hos dessa individer. Flera andra symtom kan vara associerade såsom värk, störning av koncentration, minne och sömn, men de varierar och är mer ospecifika. VULNERABILITET Om en individ har en särskilt uttalad sårbarhet exempelvis på grund av tidigare upplevt trauma, hereditet för depression, tidigare smärtupplevelse eller psykisk insufficiens och därför löper ökad risk att drabbas av långvarig stressrelaterad ohälsa bör detta framgå av det medicinska underlaget. ARBETSOFÖRMÅGA En förutsättning för att arbetsoförmågan ska kunna värderas är att läkarens bedömning av graden av nedsättning på grund av ovanstående symtom beskrivs i intyget. Detta kan ske på olika sätt. I första hand bör det av intyget framgå vilka arbetsmoment som patienten inte klarar av. I andra hand kan funktionshindren relateras till nedsättning av olika ADL-funktioner. Funktionsnedsättningen kan beskrivas systematiskt exempelvis med hjälp av något validerat frågeformulär. REHABILITERING Innan rehabiliteringen kan påbörjas måste samtliga fysiska och psykiska stressorer identifieras för att rehabiliteringsplaneringen ska vara realistisk. Detta gäller såväl stressorer på arbetsplatsen, i hemmiljön och i övrig fritid som stressorer i form forts. nästa sida 13

14 av sjukdomar hos individen (exempelvis svårare infektionssjukdomar). Kartläggningen bör omfatta både de stressorer som förelåg vid insjuknandet och de som föreligger vid kartläggningstillfället för att nödvändiga förändringar i individens förhållanden ska kunna genomföras. Det är viktigt att individens rehabiliteringsmöjligheter tas tillvara, bland annat genom att man identifierar olika individuella hälsobringande faktorer. Man bör skapa förutsättningar för individen att uppleva kontroll och inflytande över den uppkomna situationen samt få känna sammanhang, inkluderande begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Rehabiliteringsaktörerna bör tillsammans med den försäkrade komma överens om tydliga och gemensamma mål, även delmål. Den försäkrade kan behöva hjälp med krishantering. Förutom handledning under rehabiliteringsfasen kan den försäkrade behöva stöd även i vardagen samt uppmuntran, återkoppling och bekräftelse. ARBETSSKADEBEDÖMNING Prövningen om en skada föreligger enligt lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF) görs i två steg. Först bedöms expositionen, om individen varit utsatt för skadlig påverkan, därefter utreds om de aktuella besvären kan vara orsakade av denna exposition. I lagen om arbetsskadeförsäkring står det i andra kapitlet: Med arbetsskada förstås i denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. Med annan skadlig inverkan avses inverkan av en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har. Som arbetsskada anses inte en skada av psykisk eller psykosomatisk natur som är en följd av en företagsnedläggelse, en arbetstvist, bristande uppskattning av den försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden. Om en försäkrad har varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet, skall skada som han ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om övervägande skäl talar för det. Med uttrycket en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada avses att uppfattningen ska vara allmänt accepterad. En enskild forskares eller läkares åsikt eller rön utgör inte tillräckligt underlag. I aktuell forskning återfinns en enig läkarkår bakom uppfattningen att det finns samband mellan exempelvis exposition för hot om våld vid bankrån och dyl och posttraumatiskt stressyndrom. I övrigt avvaktas kommande forskningsresultat. När mobbning åberopas har Försäkringsdomstolen och Regeringsrätten i ett antal domar klargjort att det ställs höga krav på bevisning att den försäkrade har varit utsatt för kränkande särbehandling för att denne skall anses ha varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet. Göran Blennow Hela dokumentet finns på: medicin/konsensus/ Litteratur Friedman MJ, DS Charney, AY Deutch. Neurobiological and clinical consequeses of stress. Eds.Philadelphia: Lippincott-Raven, Maslash C. Burnout; a social psychological analysis. In; The Burnout syndrome. Ed.Jones JW. Park Ridge, IL; London House. 1982:30-53 Michélsen H et al. Arbetsrelaterad psykisk ohälsa bland personal i Sjukvården. Rapport från Yrkesmedicinska enheten, Stockholm. 1999:6. Tel Schaufeli W Enzmann D. The burnout companion to study & practice. Taylor &Francis LTD. London 1998 A Hertig, red; Smärta och trötthet - ohälsa i tiden. Studentlitteratur 2000 (0701) Socialstyrelsen, ICIDH - International classification of impairment, disability and handicap (svensk version av WHO:s internationell handikappklassifikation, ICIDH, 1993), Norstedts Tryckeri AB, Stockholm 14 Svensk Rehabilitering 3/2001

15 STURA rehabilitering i samverkan SKADA MEDICINSK BEHANDLING FUNKTIONELL TRÄNING BEARBETNINGS-/ ANPASSNINGSFAS ARBETE SKOLA Ökad kunskap om sig själv, sin skada och dess konsekvenser gör deltagarna aktivare i sin egen rehabilitering. Den egna förmågan blir en tillgång i rehabiliteringsprocessen och avgörande för hur fortsatta insatser ska planeras. Att bli en del av och inte föremål för sin egen rehabiliteringsprocess. Svensk Rehabilitering 3/2001 I den sena rehabiliteringen efter förvärvad hjärnskada är olika rehabiliteringsaktörer involverade exempelvis sjukvården, arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och socialtjänsten. Organisationer med olika kulturer, arbetssätt och finansiering. Utöver dessa kan frivilligorganisationer, skolor, arbetsplatser m.fl. spela en viktig roll. Hög grad av sektorisering kan däremot utgöra en broms i rehabiliteringsarbetet och individen kan lätt hamna i en gråzon. Bräcke Östergård bedriver sedan 1996 ett neuropsykologiskt rehabiliteringsprogram, STURA-programmet, i samarbete med Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Arbetsförmedlingen i Västra Götalands län, Göteborgs folkhögskola och föreningen Hjärnkraft. Till oss kommer personer som drabbats av en förvärvad hjärnskada. Deras medicinska rehabilitering närmar sig sitt slut och den fysiska rehabiliteringen är i stort avslutad. Patienter som remitteras till STURA kan ha minnesproblem, planeringsproblem, koncentrationssvårigheter, problem med tempo, trötthet, impulsivitet och överkänslighet för ljud eller ljus. I kombination med eventuell personlighetsförändring kan detta innebära svårigheter att återgå till tidigare sysselsättning. Programmets målsättning är att deltagarna skall stärka sin medvetenhet och självinsikt, förbättra sin kognitiva förmåga och sociala kompetens och lära sig leva med sin skada för att gå vidare till arbete eller utbildning. STURA erbjuder deltagarna en 20 veckor lång neuropsykologisk rehabilitering med tydlig pedagogisk inriktning. Programmet pågår ca 5 timmar per dag under 4-5 dagar i veckan. Träning av kognitiva funktioner, kommunikation och kompensatoriska tekniker varvas med samtal och undervisning. Rehabiliteringen sker hela tiden i grupp. Deltagarna är med i en yrkesvägledningskurs för att finna passande yrkesinriktning med hänsyn tagen till sin nuvarande kapacitet. Under 3 av de 20 veckorna prövar deltagarna sin arbetsförmåga i en arbetsmiljö. I STURA arbetar neuropsykolog, arbetsterapeut, kurator, läkare, arbetspsykolog, arbetskonsulent och folkhögskolelärare. Inom programmet har man parallellt med arbetet att utveckla metoder inom neuropsykologisk rehabilitering, utvecklat en ny modell för organisatorisk samverkan. Två organisationer har formellt ansvar i rehabiliteringsprocessen; sjukvården och arbetsförmedlingen. Dessutom deltar tre organisationer med ideellt intresse i rehabiliteringsarbetet; Göteborgs folkhögskola, föreningen Hjärnkraft och Bräcke Östergård. Samordningsansvaret har Bräcke Östergård. Försäkringskassan köper individuella platser inom ramen för det avtal STURA har slutit med Försäkringskassan. PEDAGOGIK I en utvärdering av projektet (Tone Engen och Per Skoglund) behandlas samverkan mellan aktörer på tre olika nivåer i rehabiliteringsarbetet: 1 samarbete runt individer 2 samverkan mellan enheter 3 samordning mellan huvudmän. Nivå tre innebär också en budgetmässig forts. sid 17 15

16

17 samordning för effektivare utnyttjande av resurser. Forskningen kring organisering och partnerskap mellan organisationer är knapp. Den som finns har oftast tagit sin utgångspunkt i specifika organisationer snarare än i de problem som skall lösas. I Sverige finns enligt Engen och Skoglund ännu endast ett fåtal studier och vi hänvisas därför framförallt till amerikanska studier. Forskningen visar på stora skillnader om man betraktar organisationer ur ett ledningsperspektiv eller ur ett verksamhetsperspektiv. Samordningen av mellanorganisatoriska processer är en svag länk. För bättre samverkan har medarbetarna förankring också i någon av de övriga organisationer som ingår i samarbetet. Inriktningen har dock hela tiden haft ett neuropsykologiskt perspektiv med hjärnskaderehabilitering i fokus. Att utveckla ett multiprofessionellt arbetssätt innebär inte att medarbetarna slipar av sina professionella specialiteter för att bättre passa ihop, utan snarare att de försöker hävda sina professioner och utifrån ett gemensamt uppdrag och ansvar. Så utvecklas den individuella kompetensen och underlag skapas för diskussion och kollektiv förståelse. Ungefär hälften av rehabiliteringstiden är förlagd till Göteborgs folkhögskola. Där arbetar neuropsykologiskt kunnig rehabiliteringspersonal tillsammans med folkhögskolelärare. Folkhögskolan medverkar till att skapa en värdefull och utvecklande miljö. (Folkbildningsrådet har i en rapport uppmärksammat möjligheten för funktionshindrade att utvecklas inom folkhögskolornas ram). I denna miljö finns rika möjligheter att pröva sin kapacitet och kognitiva förmåga i nya beteendemönster och att hitta nya strategier. Forskarna M Ylvisaker och T Feeny har i sin bok Collaborative Brain Injury Intervention: Positive Everyday Routines, pekat på fördelarna med att bedriva rehabiliteringsarbete i en naturlig miljö särskilt vid beteendeförändringar och rehabilitering i sena skeden. De tar i sin bok även upp neuropsykologen och pedagogen Lev Vygotskijs arbete om grunderna i effektiv inlärning vilka lätt kan appliceras på inlärning och rehabilitering efter en hjärnskada. Antal före skada lönearbete minst 50% studier arbetsträning före STURA 1-2 år efter STURA daglig verksamhet arbetslös utan sysselsättning Figur 1. Sysselsättningsformer före och efter STURA Jerry Larsson Neuropsykolog, Verksamhetschef UPPFÖLJNING Under finansierades STURA av EU-medel. 25 elever deltog i programmet under denna period och sista gruppen avslutades i november En uppföljning gjordes utifrån Sysselsättning och Ersättning. Vi ställde frågan om sysselsättning och ersättning före STURAprogrammet samt 1-2 år efter. Före deltagandet i programmet var 24 % aktiva med någon form av arbetsinriktad sysselsättning. Vår uppföljning visar att 1-2 år efter STURA har 76% påbörjat halvtidsarbete, arbetsträning eller studier. Figur 1. Ersättningsformen före deltagandet i STURA-projektet varierade mycket beroende på hur länge personen varit skadad och vad eventuella tidigare arbetsprövningar gett för resultat. Uppföljningen visar dock att 84% före STURAprogrammet fick sin försörjning via sjukpenning, rehabiliteringsersättning eller sjukbidrag. Detta beroende minskar 1-2 år efter deltagandet till 68%. STURA-programmet har förbättrat deltagarnas möjligheter att återgå till arbete efter förvärvad hjärnskada. Av de med fast arbete före skada eller sjukdom hade många före deltagandet i Stura programmet under olika perioder prövat att återgå till arbete. Man hade försökt på olika sätt med kortare arbetstid eller lättare arbetsuppgifter vilket endast lett till fortsatt sjukskrivning och upplevelse av misslyckande. Efter STURA-programmet kan deltagarna göra en realistisk planering tillsammans med Försäkringskassan och rehabiliteringspersonalen. För de deltagare som efter programmet erhållit beslut om sjukbidrag innebär detta att de kan fokusera på att ta tillvara sina resurser mot arbete på längre sikt. De som fortfarande har rehabiliteringsersättning eller sjukpenning kan antas befinna sig ett steg närmare lönearbete och kan då i större utsträckning detaljplanera arbetsåtergång. I socialdepartementets slutbetänkande Rehabilitering till arbete, en reform med individen i centrum, SOU 2000:78, talar man om att fördjupad rehabilitering lönar sig om var femte deltagare ökar sin arbetsinsats med 15 %. Rapporten visar även att rehabilitering, vare sig sen eller tidig, i princip alltid är lönsam för samhället. Vidare framgår att tidig rehabilitering nästan alltid innebär en ekonomisk vinst för arbetsgivaren. STURAs program bygger på att öka kunskapen hos deltagarna, om sig själv, sin skada och dess konsekvenser och gör deltagarna aktivare i sin egen rehabilitering. De upplever att den egna förmågan är en tillgång i rehabiliteringsprocessen och även avgörande för hur fortsätta insatser ska planeras. De blir en del av och inte föremål för sin egen rehabiliteringsprocess. Oberoende av hur nära ett reellt arbetsmål deltagaren har kommit 1-2 år efter STURA-programmet, får vi återkommande besked om hur individens livskvalitet förbättrats. I den tidigare nämnda utredningen (SOU:s rapport) tar man även upp svårigheterna med att ekonomiskt värdera förändrad livskvalitet för personer som deltagit i en framgångsrik rehabilitering. Utredningen konstaterar dock att om livskvaliteten skulle mätas med subjektiva skattningsmetoder och kvantifieras så skulle de utgöra en ekonomisk pluspost för samhället. STURA-programmet är ett samverkansprogram mellan organisationer som även syftar till metodutveckling, pedagogiskt och neuropsykologiskt. Den bakomliggande tanken är en övertygelse om att en vidareutveckling av den neuropsykologiska rehabiliteringen kräver ett synsätt där organisation, innehåll och metod betraktas som varandras förutsättningar. jerry.larsson@bracke.org ann-sofie.byström@bracke.org ingemar.berlin@fhsk.goteborg.se Ann-Sofie Byström Kurator STURA-programmet, Bräcke Östergård. Ingemar Berlin Bitr. rektor, Göteborgs folkhögskola Svensk Rehabilitering 3/

18 NATURENS OCH TRÄDGÅRDENS BETYDELSE för personer med utmattningsdepression PATRIK GRAHN, docent, Statens Lantbruksuniversitet, SLU, Alnarp Forskning om hur natur och parker påverkar vår livskvalitet och hälsa bedrivs sedan 80-talet vid SLU i Alnarp. Flera yrkesgrupper samverkar, arbetsterapeuter, hortonomer, landskapsarkitekter, läkare, psykologer och sjukgymnaster. Studierna har varit kvalitativa, genom dagböcker, beteendeobservationer och samtal, och kvantitativa med mätningar av puls, blodtryck, koncentrationsförmåga och andra fysiologiska mätningar. Resultaten visar att natur och grönområden påverkar oss. Att ta en promenad i naturen verkar kunna förebygga och vara ett verksamt botemedel vid stressåkommor. NATURENS BETYDELSE Våra studier visar att vistelser och aktiviteter i naturområden verkar gynnsamt på stressade personer. Koncentrationsförmågan höjs och man kan även registrera påverkan på blodtryck och puls. Hur kommer det sig? En teori är att människan har två olika typer av uppmärksamhet. Den ena typen är den som brukar benämnas riktad koncentration. Den är styrd av och samtidigt en del av medvetandet, de högre kognitiva delarna, och dess kapacitet är begränsad. Riktad koncentration tröttas ut under relativt kort tid. Den är mycket dyrbar. Vi använder oss av den i det dagliga arbetet; vid skrivbordsarbete, när vi kör igenom en obekant stad etc. Med den riktade koncentrationen kan vi fokusera oss på det som måste göras samtidigt som vi effektivt sorterar bort allt ovidkommande. Krävande, aggressiv information, som när chefen är kritisk på jobbet eller när räkningarna sprättas upp, sätter kraftigt ned den riktade koncentrationen. Med den riktade koncentrationen arbetar vi även när vi löser angelägna problem, som ekonomiska problem, bekymmer med tonåringar etc. Till sist, för att fokusera människan effektivt, sorterar den riktade koncentrationen bort alla ovidkommande störningar, till exempel buller från motorer, vilket annars kan distrahera. Den andra typen av uppmärksamhet är helt spontan och omedveten, förlagd till de äldre delarna av hjärnan och kallas fascination. Med denna uppmärksamhet registrerar vi ett plötsligt prassel i en buske, en sten som glimmar. Kapaciteten är i stort sett obegränsad och nya upptäckter fascinerar snarare än tröttar. Teorin är att naturen är rik på fascinerande företeelser som attraherar denna spontana uppmärksamhet. Däremot är naturen relativt befriad från aggressiv, krävande information samt från buller, som tröttar den riktade koncentrationen. I naturen kan därför den riktade koncentrationen användas till att lösa bekymmer av olika slag så att man bättre kan klara av sin vardag. En annan teori är att vissa naturavsnitt ser sådana ut att de liknar människans urhem. Teorin är att svenska hagmarker, ljusa, öppna lövängar nära sjöar, några stadsparker och slottsparker ligger nära detta medfödda ideal. När man kommer till sådana miljöer slappnar kroppen omedvetet av. Utan att vi är medvetna om det blir pulsen jämnare, blodtrycket normaliseras och musklerna slappnar av. Är man kraftigt stressad märks detta mer än när man mår bra i övrigt. Forskningsresultat hittills har gett båda ovanstående teorier rätt. Våra studier har visat att vistelse och aktiviteter i naturområden mer än andra miljöer tycks påverka stressen i positiv riktning. TRÄDGÅRDSTERAPI Men det är inte bara utflykter i natur och grönområden vi finner ha betydelse för människors välbefinnande. Även trädgård som fritidssyssla ser ut att ha god verkan. Vid sidan av den rena naturen arbetar vi på Alnarp nu därför med s.k. terapiträdgårdar som behandlingsmetod. Avsikten är att undersöka olika typer av trädgårdsdesign och -aktiviteter för att se vilken betydelse de har. En teori som framkastats är att de 18 Svensk Rehabilitering 3/2001

19 hälsoeffekter vi kunnat finna beror på att arbete i en trädgård är särskilt tydligt och meningsfullt. Människan är i grunden en aktiv varelse och aktivitet är i sig hälsofrämjande. Tillika är människan en social varelse. En miljö med tydliga, meningsfulla sysselsättningar året runt där man kan hjälpas åt, laga mat och ordna fest m.m. bör stimulera till kontakter, vänskap och ett och annat gott skratt. Om vi får använda våra kroppar och hjärnor till lustfyllda och meningsfulla sysselsättningar känner vi belöning. Denna upplevelse av belöning är särskilt påtaglig i aktiviteter och miljöer som befrämjar s.k. Flowupplevelser. I flowsituationer upplevs en harmonisering mellan förmågan hos individen/gruppen och utmaningen och kraven/möjligheterna i miljön som ger en känsla av välbefinnande, totalt engagemang samt tids- och självförglömmelse. Trädgårdsarbete kan på ett enkelt sätt stimulera till en mängd kognitiva processer och en lång rad kroppsövningar, samt hypotetiskt även till självbelönande flowupplevelser. Hälsoeffekterna kan också bero på att trädgården/naturen med dess former, färger, dofter, smaker m fl intryck samt de aktiviteter och den motion, kroppsarbete man kan utföra där, kan stimulera delar av kroppen som avleder smärta och ångest. Detta kan ge en mer positiv syn på sig själv och sin förmåga. Svensk Rehabilitering 3/2001 Upplevelser och minnen av meningsfulla sysselsättningar och/eller platser under den tid som individen tidigare var aktiv, framförallt barn och ungdomsåren, ger människan en uppfattning om hennes identitet. Sådana miljöer som uppfattas som ett hem eller en reträtt är därför en del av hennes jag, och alltså dem hon har högst preferenser för. En miljö som stämmer överens med människans egna preferenser, hennes jag, talar om för henne att hon är den hon känner att hon är - en del av betydelserummet. I detta rum har hon också möjligheter att växa. Ofta beskrivs sådana reträttplatser i termer av natur och trädgårdar. Detta kan bero på att trädgården och naturen ställer krav som mjukt kan balansera personens egen förmåga och kontroll. På samma sätt som man talar om att fysiska, perceptuella och kognitiva funktionshinder i kombination med fysiska miljöhinder förorsakar tillgänglighetsproblem och upplevelser av handikapp, finns det anledning att tala om omgivningens tillgänglighet i förhållande till psykiska funktionshinder eller psykologiska ohälsotillstånd. En person som råkat ut för ett trauma som sorg eller utmattningsdepression behöver en miljö som reser mindre krav. Släkt och familj fordrar mer än obekanta människor. Djur fordrar mindre än människor, samtidigt som djur är ärligare - de kan inte ljuga eller belägga någon med skuld. Växter fordrar mindre än djur - samtidigt som de inte kan rymma eller visa sig otacksamma. Stenar och vatten fordrar ännu mindre - de finns där hela tiden. Natur ställer generellt sett mindre krav än trädgårdar, där man i gestaltningen av trädgårdarna kan bygga in större respektive mindre krav. Det kan därför finnas behov att inrätta terapiträdgårdar som mer renodlade stenträdgårdar och vattenträdgårdar vid sidan om mer vanliga trädgårdar. MOTION I NATUREN FÖR ATT FÖREBYGGA STRESS Hur ska en stressad dubbelarbetande familjeförsörjare kunna lägga till ett motionspass till sin redan överfulla dag? Våra studier visar att i genomsnitt orkar man inte pressa in mer än fem - sex minuter för att ta sig från hemmet till en plats att motionera i. Det betyder att platsen för motion måste ligga nära bostaden. Promenaden kan starta redan på gården, fortsätta genom kvarteret, till parken och naturen. Våra studier visar att åtta skilda typer av kvaliteter efterfrågas. Dessa åtta typer av kvaliteter, eller baskaraktärer, kan ses som grundfärger i en palett, som kan blandas och komponeras på olika sätt. Några parker och grönområden är mer renodlade i fråga om en enskild baskaraktär, men oftast finns några av dessa representerade i ett grönområde. forts. 19

20 Studierna visar också att om en park eller ett grönområde innehåller flera baskaraktärer, kanske alla åtta, är grönområdet mer populärt än om det bara innehåller en enda. Det beror på att det då kan fungera både om du är glad eller ledsen, uttråkad eller överstimulerad, arg eller vänlig, om du vill vara ifred eller som om du vill se många människor. ÅTTA BASKARAKTÄRER 1. DET ROFYLLDA Uttrycker människans behov av att kunna finna en plats som ger lugn. Ljuden från vind, vatten, fåglar och insekter dominerar över trafik och jäktande människor. I sådana miljöer önskar man inte störas av oljud, inte heller av skräp, ogräs och störande människor. 2. DET VILDA Detta handlar om en fascination inför den vilda naturen. Här finns växter som ger intryck av att vara självsådda. I området kan man träffa på moss- och lavbelupna stenblock. Stigarna ser ut att ha funnits sedan urminnes tid. Platsen är i sin helhet utformad av naturen själv. Detta skänker platsen en uråldrig prägel och en mystik. Finns det naturandar någonstans finns de här. 3. DET ARTRIKA På våren längtar människor särskilt efter att finna tecken på den återvändande sommaren, att hitta den första vitsippan eller att höra den första lärkan. Men året runt är människor intresserade av djur och växter: talgoxar, bin, myror och liljekonvaljer. Djur och växter lockar människor att gå en bit längre för att hitta något nytt. 4. EN RYMD FÖR TANKE OCH VEDERKVICKELSE Ett uttalat behov att finna en miljö där man kommer in i en annan värld. Att komma bort från staden, komma till en värld där man slipper bekymra sig om signaler och skyltar, där man kan andas ut. Helst ska där inte finnas några skarpa gränser alls. Området ska hållas samman till en helhet, som i en skånsk bokskog eller en mellansvensk barrblandskog, även om man rör sig hundratals meter i området. Besökaren kan slappna av, fundera igenom saker och ting under tiden som man promenerar eller kanske joggar runt. 5. ALLMÄNNINGEN En grön, öppen, centralt belägen plats. Här kan cirkusen slå upp sitt tält, bygdens förening ordna loppmarknad eller kanske Frälsningsarmén spelar här för att samla in pengar. Däremellan kan vem som önskar spela boll här, flyga drake eller bara lägga ut en filt och sola, kanske äta medhavd picknick. Sedan urminnes tid har människan haft sådana platser. Här i Sverige fanns ängen, med den kombinerade tings- och marknadsplatsen, där man också godkände den lokale hövdingen. 6. LUSTGÅRDEN Behov finns även av platser där barn och vuxna kan umgås i trygghet, där föräldrar vågar släppa barnens händer så att ungarna kan rasa ut. Denna plats ska helst vara omgärdad med staket, häck eller dylikt. Det handlar om behovet av platser för skilda aktiviteter som lek, att platsen innehåller gungor, rutschkanor o.s.v. Andra aktiviteter handlar om att kunna plantera något, odla eller bygga tex växthus, skjul, kojor och lekstugor. 7. CENTRUM, FESTEN Några människor placerar stadens hjärta och själ där människor möts. Här handlar det i första hand inte om ställen som centrala bussterminaler och liknande, utan om platser där människor möts för att ha trevligt. Framför allt gäller detta nöjesparker, som Tivoli, Liseberg och Gröna Lund, men det kan också handla om särskilda kvarter i centrum dit människor söker sig för att lyssna på musik, äta en god middag eller bara för att se andra människor koppla av och roa sig. 8. KULTUREN I motsats till ovanstående hävdar några att stadens själ och hjärta inte knyts till fest och nöjen, utan till det historiska arvet. Fascinationen inför monument, historiska platser, gamla byggnader och träd är stark. Ett exempel är Lundagård i Lund där domkyrkan, universitetsbyggnaderna och parken bildar en starkt symbolladdad plats. Men det kan även handla om kyrkogårdar, om platser invid statyer och andra monument eller om gamla kvarter i staden. De åtta karaktärerna är sådana att om en stadsdel innehåller alla karaktärer så lockas många människor att gå ut, vilken sinnesstämning de än är i. Därigenom får de mer av den nödvändiga motionen än 20 Svensk Rehabilitering 3/2001