Infektioner hos äldre. Suzanne Wendahl Överläkare

Transkript

1 Infektioner hos äldre Suzanne Wendahl Överläkare

2 Vilka infektioner drabbar de äldre? UVI Lunginflammation Diverticulit Bakteriemi Endocardit Hud mjukdelsinfektioner Diabetes sår Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 2

3 men också Nosokomiala infektioner Infektioner i implantat Clostridium difficile Listeriameningit TBC Legionella Influensa Bältros Virusenteriter Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 3

4 Tre infektionssjukdomar bland de tio vanligaste dödsorsakerna hos äldre Pneumoni Influensa Sepsis Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 4

5 Mikrobiologi Samma mikrober som barn och barnbarn Gr negativa bakterier Influensavirus stafylokocker som ger UVI enterokocker Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 5

6 Orsaker till infektioner Lokala immunförsvaret försämrat Ökad förekomst av kroniska sjukdomar Förändringar i systemiska immunförsvaret Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 6

7 Försvagat immunförsvar Förändringar i medfödda immunförsvaret Thymusvävnaden försvinner Minskad förmåga bilda antikroppar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 7

8 Skiljer sig symptomen hos äldre? Atypiska symptom Avsaknad av lokalsymptom Ingen feber Nedsatt AT Nedsatt aptit Förvirring SVAR: Ja Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 8

9 Feber Äldre har något lägre normaltemp om den mäts perifert (36,2 37,5 C) Kärntemperatur (rektalt) dock ingen skillnad Äldre reagerar långsammare än yngre på feberframkallande faktorer så kallade pyrogener Äldre börjar svettas först vid högre temp jämfört med yngre (fibrotiska svettkörtlar) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 9

10 Feber betyder inte alltid infektion Läkemedel Tumörsjukdomar Autoimmuna sjukdomar Självförvållat Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 10

11 Infektion betyder inte alltid feber Undersökning av 75 patienter med infektion visade att 55 procent inte hade feber vid inläggning Slutsats: Glöm inte att allvarlig infektion hos äldre kan ge måttlig eller helt utebliven feberreaktion Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 11

12 Är diagnostiken annorlunda? Saknar ofta förhöjda LPK CRP ofta förhöjt TTE osäkrare hos äldre SVAR: delvis Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 12

13 Vad tänka på vid behandlingen? Njurfunktionen oftast försämrad,antibiotika som utsöndras via njurarna måste därför doseras med längre intervall Reducerad fett muskel /vätskeförhållande ger högre koncentration för vattenlösliga antibiotika (pc, cefalosporiner) och lägre för fettlösliga (makrolider, tetracykliner, kinoloner) Använd maximal rekommenderad behandlingstid Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 13

14 Förebygga infektioner Influensavaccin Pneumokockvaccin Varicella zoostervaccin Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 14

15 Alfred 83 år Huvudvärk Ej sig lik, benlös Äter inte, ont i magen Feberfri Kräkts X 1 Inkontinent Snabb andning Ter sig förvirrad Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 15

16 Alfred på akuten Anamnes: kan ej svara Status: normala andningsljud på lungorna, förvirrad Provtagning: LPK 5,2 Urinsticka = pos nitrit CRP 65 Kreat 123 EKG visar förmaksflimmer Lungröntgen = normal lungvävnad DIAGNOS=? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 16

17 Pneumoni hos äldre Captain of the men of death The old man s friend A special enemy of old age Gäller detta fortfarande? Dödligheten korrelerad till förekomst av kroniska sjukdomar men inte till ålder Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 17

18 Pneumoni hos äldre Högre incidens Årlig incidens i hela befolkningen 1,2 %, 60 74år = 1,5 %, >75år = 3,4 % Högre andel sjukhusvårdade Längre vårdtider medelvårdtid >65 år 7,8 dagar medelvårdtid <65 år 5,8 dagar Högre dödlighet Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 18

19 Predisponerande faktorer Ökad förekomst av andra kroniska sjukdomar Immunsystemets förändringar Försämrad hoststöt Försämrat mucociliärt clearence Mikro och makroaspiration Kolonialisering i munnen av staph aureus, klebsiella, e.coli Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 19

20 Etiologiskt agens Samhällsförvärvad Pneumokocker 25 20% H. influensa Moraxella TWAR Legionella Mycoplasma Influensa Sjukhusförvärvad Gr stavformade tarmbakterier Staphylococcus aureus Pseudomonas Hos 50% av fallen påvisas ej agens Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 20

21 Behandling Empirisk antibiotika behandling = penicillin hos svårt sjuka = Claforan, Tazocin Vätskebehandling Behandla andra samtidiga sjukdomar ex KOL, hjärtsvikt Syrgas, eventuellt annat andningsstöd Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 21

22 Hur förhindra recidiv? Gott näringsstatus Influensa och pneumokock vaccin Utred ev underliggande sväljproblematik Se över medicineringen God vårdhygien på både sjukhus och vårdhem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 22

23 Ester 88 år Feber Förvirrad Illamående Kräkningar Diarre Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 23

24 Ester på akuten Anamnes: Förnekar vattenkastningsbesvär Status: feber, ej dunköm över njurarna Provtagning: LPK 15,8 CRP 66 kreat 85 urinsticka visar vita, positiv nitrit EKG ua ULJ njurar ua Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 24

25 Symptomgivande UVI = SBU hos äldre Akut cystit Febril UVI Den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning på sjukhem >50 % Diagnostiska svårigheter överförbrukning av antibiotika resistensproblem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 25

26 Atypisk sjukdomsbild Feber Konfusion Illamående Kräkningar Diarre Fokala symptom saknas ofta Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 26

27 Diagnostik Mittstråleurin Urinsticka Urinodling Ultraljud njurar Gyn undersökning Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 27

28 Etiologiskt agens e.coli proteus klebsiella enterococcer pseudomonas Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 28

29 ESBL = extended spectrum betta lactamase ESBL = en grupp enzymer som bryter ned antibiotika Ökad dödlighet Ökad kostnad Kräver skärpt antibiotika användning Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 29

30 Extra stort intresse Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 30

31 Hur bekämpa ESBL Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Städning Informationsöverföring Antibiotikabehandling Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 31

32 Var befinner vi oss 2020 Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 32

33 Asymptomatisk Bakteriuri ABU Prevalens för kvinnor <65 år 5 20 % på sjukhem % Pyuri hos >90 % Pyuri hos 30 % utan bakteriuri SBU är ovanligt hos dem med ABU Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 33

34 Riskfaktorer för ABU och SBU Urogenitalt östrogenbristsyndrom Residualurin underliggande sjukdomar läkemedel KAD, uridom Sjukhusförvärvad UVI uppträder hos patienter/1000 sjukhusinläggningar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 34

35 Behandling av ABU Minskar inte incidensen av SBU Förbättrar inte inkontinens Eliminerar inte benägenheten för ABU Ökad biverkningsrisk Ökad resistensproblematik Behandlingsindikation endast om stenbildande bakterier (proteus) eller vid planerad instrumentering Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 35

36 Diagnostisk osäkerhet Hög förekomst av ABU Kroniska urinvägsbesvär är vanliga Svårigheter att meddela symptom Klinisk försämring tolkas ofta felaktigt som UVI Kontaminerade urinprov Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 36

37 Strategi Alltid överväga antibiotika vid nytillkomna urinvägsbesvär med eller utan feber Illaluktande urin är ingen behandlingsindikation Frånvaro av pyuri talar emot UVI Urinodling för art och resistensbestämning Antibiotika Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 37

38 Febril UVI kvinnor Kinolon dagar Trim sulfa dagar Cefalosporin dagar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 38

39 Febril UVI män Kinolon 2 veckor Trimetoprim 2 veckor Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 39

40 Kalle 75 år Inkommer med ambulans Ramlat i hemmet Bytt KAD för 1 dag sedan Sänkt medvetande Frossar Kräkts i ambulansen Omätbart blodtryck Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 40

41 Kalle på akuten Anamnes: kan ej redogöra Status: BT 60, puls 130, a fr 38 Parenteral vätska Provtagning, blodgas Blod odlas, urin odl Claforan+Nebcina, syrgas Flyttas till IVA Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 41

42 Sepsis akut tillstånd Sepsis har många ansikten Insjuknandet är som regel plötsligt med frossa, feber och allmänsymptom som: Andnöd/andfåddhet Förvirring/motorisk oro Kräkning och/eller diarré Buksmärta Nedsatt AT Hittad på golvet OBS! Ibland bara allmänsymptom, inte alltid feber! BAS B Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg A Andningsfrekvens > 30 / min S Saturation < 90 % Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 42

43 Sepsis definitioner Sepsis = Infektion + minst två av nedanstående: Takykardi >90 LPK >12 eller <4 Temp >38 eller <36 Andningsfrekvens >30 Svår sepsis = sepsis med någon av nedanstående: Hypotension (BT < 90) Hypoperfusion (förhöjt laktat) Organdysfunktion Septisk chock = Svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 43

44 Åtgärder vid misstänkt sepsis (inom 30 minuter) Syrgas 2 3 liter på grimma, 5 15 liter på mask. Sätt nål, grov perifer nål x 2. Starta vätskebehandling: BT <90: Ringer acetat, 1000ml på 30 min, upprepa x 1 3 vb. BT >90: Ringer acetat, 1000ml på 1 4 tim. Sätt KAD (timdiures). Provtagning Odling: Blod x 2 och urin.» Beroende på misstänkt fokus: NPH, sputum, svalg, sår, ledvätska, liquor, acites, pleuravätska, abscess. Kemlab: blodstatus, elektrolyter, krea, leverstatus, CRP, PK/INR, urinsticka, glukos, blodgas, laktat. Övrigt:» Vid bröstsmärta, EKG och hjärtenzymer. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 44

45 Basal monitorering BT var tionde minut. Puls var tionde minut SAT var tionde minut Övervaknings EKG. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 45

46 Utvärdera inom 1 timme BT: Stabilt >90 <90 / Instabilt => Kontakta narkosjour. Patienten till IVA? Saturation: >93 % <90 % eller AF >30 trots syrgas enligt ovan => Kontakta narkosjour. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 46

47 Utvärdera inom 6 timmar Diures >200ml Laktat sjunkande Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 47

48 Sepsis hos äldre Bakteriemi vanligt hos äldre Fokala symptom kan saknas helt Ospecifik symptombild konfusion, sänkt vakenhet, falltendens, feber och frossa, hypotermi, diarre och kräkningar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 48

49 Bakteriemi utan feber Antipyretika Steroider Leverinsufficiens Njurinsufficiens Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 49

50 Riskfaktorer för sepsis Ålder Kroniska sjukdomar KAD (kateterbyte) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 50

51 Infektionsfokus Urinvägar % Lungor % Hud och mjukdelar Bukinfektioner Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 51

52 Etiologiskt agens Gram negativa bakterier dominerar (e.coli) Gram positiva bakterier (S. aureus) Polymikrobiell (KAD, gangrän) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 52

53 Empirisk behandling Claforan + ev Nebcina Flagyl (gangrän, bukinfektion) Meronem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 53

54 Prognos Vårdrelaterad sepsis Fördröjd diagnos Inadekvat empirisk behandling Respiratorisk insufficiens Njurinsufficiens Svår sepsis Hypoalbuminemi Dödlighet 9 47 % Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 54

55 Sammanfattning Akuta bakteriella infektioner mycket vanliga Symptomen kan vara diffusa och svårtolkade Dödligheten hög Vissa infektionssjukdomar kan förebyggas Asymptomatisk bakteriuri vanligt gör det svårt att diagnostisera symptomatisk bakteriuri Antibiotika måste doseras med särskild försiktighet Alfred, Ester och Kalle överlevde och var alla nöjda med vården på Sunderby sjukhus Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 55

56 Tack! Susanne Wendahl Infektionsläkare