Konsultationsprocessen I och video-supervision Kalymnos, Grekland

Transkript

1 Konsultationsprocessen I och video-supervision Kalymnos, Grekland 1

2 Kursledare och undervisare Lektor, alment praktiserende læge Jan-Helge Larsen Frederikkevej 20, Hellerup Tlf Fax Mobil: Studielektor, alment praktiserende læge Ole Risør Storegade Asnæs Tlf / Mobil: Fax: Adjunkt, allmänläkare Charlotte Hedberg Gyllenstiernsg Stockholm Mobil com Overlæge, klinisk lektor Jørgen Nystrup Amtssygehuset Fjorden 4000 Roskilde Mobil Program för Konsultationsprocessen I och video-supervision Fredag In-checkning senast 2 timmar före avgång Avgång Kastrup 16.05, SAS SK 7719 Ankomst Kos 20:25 Transport m. buss/båt till Kalymnos ca. 1 timme Ankomst Kalymnos, Hotel Kalydna Island Lördag kl kl Välkomst och introduktion till kursen Diskussion av kursprogram. Praktiska upplysningar och avtal om utflykter. Presentation av undervisare och deltagare. Gruppindelning Grupp: Deltagarna presenterar sig för varandra och formulerar sina förväntningar till kursen. Kolla att tekniken fungerar. Kort genomgång av hela konsultationsprocessens 9 F och detaljerad genomgång av de första 3 F'en: Före, förhållandet och föreställningar, farhågor och förväntningar. Video-inspelning av rollspel med de tre första F en. Grupp: Video-inspelning av rollspel med de tre första F'en. Kl Gemensam middag, deltagare och undervisare 2

3 Söndag Fridag Möjlighet för en båttur eller egna utflykter Måndag Kl Plenum: Supervision. Genomgång av supervisions-schema. Anvisningar för feed-back. Grupp: Supervision av lördagens videos. Kl Plenum: Diskussion av de 3 första F'en. Genomgång av 4.F, resumé och kontrakt. Grupp: Video-inspelning av rollspel med vikten lagd på 3. och 4.F. Efterföljande supervision. Tisdag Kl Plenum: Genomgång av F. Grupp: Video-inspelning av rollspel, om möjligt med alla 9 F'en. Kl Plenum: Kommunikationens villkår. Samtalets dimensioner: start, riktning, nivån, innehåll. De samtalandes relationer, positioner, filter, motöverföring. Användning av kognitiva och emotionella gensvar. Grupp: Användning av gensvar i konsultationen. Onsdag Kl Plenum: Etablering av gemensam förståelse mellan läkare och patient. Redskap: samtals-nivån, kontakt, meta-kommunikation och kontrakt. Grupp: Video-inspelning av rollspel med alla 9 F'en. Supervision. Kl Torsdag Kl Plenum: Föreställningar om sjukdom. Patientens och läkarens referensramar i konsultationen. Grupp: Video-inspelning av rollspel med alla 9 F'en. Supervision. Plenum: Socialt nätverk och behov. Grupp: Rita en karta med ditt eget sociala nätverk. Dela dina upplevelser med en från gruppen. Kl Kl ? Grupp: Presentation av nätverkskartor. Festlig avslutning på restaurant 3

4 Fredag Kl Plenum Diskussion av konsultationsprocessens 9 F - vad förhindrar läkaren att använda dem i vardagen? Grupp: Avslutande arbete med nätverkskartan och träning i att använda F'en och att få patienten att jobba mera. Professionelt nätverk och personligt säkerhetsnät. Personligt kontrakt, evaluering och farväl Hemresa påbörjas Avresa från KOS 21:25, SAS SK 7720 Ankomst till København/Kastrup 23:55 Våra intentioner med detta program: - Att lära deltagarna använda konsultationsprocessens 9 F en. - Att genomgå relevant teori (Pendleton & al., Lassen, Neighbour, Malterud, Larsen, Risør, Nystrup). - Att träna deltagarna i att använda schema til video-handledning i grupp. - Att träna deltagarna i att få patienten att jobba mera i konsultationen genom att använda de 9 F'en, i synnerhet att använda det 3:e F, jämte gensvar, kontrakt och meta-kommuni-kation - Att ge goda möjligheter att experimentera i konsultations-laboratoriet och träna sig i att använda konsultationens faser - Att använda en socialt nätverkskarta som undersökningsredskap och för att styrka den kollegiala gemenskapen i gruppen - Att ta hänsyn tilt processen i gruppen och ge deltagarna tillfälle att jobba med personliga resurser och "blinda fläckar" i den mån de blir relevanta för konsultationsprocessen, när läkaren använder sig själv som undersöknings- och behandlingsinstrument. Och med kursen som helhet: - Att ge möjlighet för en vecka i rekreerande omgivningar bland vänliga människor (greker och kursdeltagare) Praktiska upplysningar: Mötestid inför avresa: København, senast kl , flyg SK

5 Mötestid Kos: senast 20.00, flyg SK 7720 Vi ser gärna att man tar musikinstrument och kopior av sånger med till aftonunderhållning. Tag med körkort. Grekisk polis kräver det, om man hyr moped, scooter, motorcykel eller bil. Resesjukförsäkring och Resegodsförsäkring: måste du själv ordna. Skrivhäfte, blyerts, radergummi. En kudde för egen bekvämlighet. Myggmedel, tx Autan. Hotellet hyr ut anti-mygg maskiner till rummen. Badkläder och skor till bergsvandring. Hotellet Nikos Kountouris, Kalydna Island Hotel Kantouni, Kalymnos, Grekland Tel: Fax: Instruktioner till grupparbete m.m.: Lördag Plenum - Presentation och forväntninger - Praktiska upplysningar: Arbetstider, rumslista, besök på sjukhus, båttur, vatten, toilet, växling av pengar, hyrning av moped (körkort), hörselsskydd, telefonbox och kort, anti-mygg maskiner. Information om att kursusledningen håller möten efter varje session. - anmälan till gemensam middag - anmälan till besök på sjukhus - anmälan till båttur - Namnrunda - Grupp-inddelning och fördelning av undervisare Grupp Kolla hur tekniken fungerar. Börja med att spela in min. 3 rollspel på video första dagen, så att alla "kommer på". Läkaren skall lägga vikt på att förtydliga de tre första F'en, speciellt patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Inte för långa videos, max 10 minuter. En i gruppen noterar på sista sidan i kursboken: - namn på läkaren och "patienten" - namn på supervisor Jobbet som video-tekniker går runt varje dag, så att alla lär sig. Presentera er för varandra, och säg 3 goda saker om dej själv. Vad är din värsta problempatient? Vad vill du gärna lära/dina mål med kursen? Måndag Supervision 1. regel. Lägg märke till det, läkaren gjorde bra. När du ser på rollspel och video, måste du först och främst lägga märke till, vad läkaren gör bra - du är van att hitta felen. Notera evt. under tiden och markera med +'er. Det är bra att se de första videos utan avbrott. 5

6 2. Den, som är i fokus, måste ha det första ord. Det är viktigt att börja med det, som gick bra för att lära att bli uppmärksam på det och stödja det positiva beteendet. Dessutom kommer det också något positivt inn på "kontot", som kan göra det lättare att ta emot minus senare i processen. 3. Beskriv det positiva beteendet, vad det gör vid dej? Nu kan gruppen framhålla det goda. Detta är mycket lärorikt för läkaren. Se till att alla säger något. Ett sätt att ge återkoppling består i, at du sätter dig i patientens ställe och ger uttryck för, hur du skulle känna: "Som patient skulle jag känna mig väl omhändertagen, när du..." Och när du ger sådana "blommor", ge dem direkt till läkaren, som i eksemplet. 4. Rekommendationer, inte kritik. Läkaren får nu tilfälle att berätta, vad han skulle önska att han hade gjort annorlunda. Han får därigenom tilfälle själv att formulera kritiken, och gruppen kan då lyssna sig till, vad han är redo till att ta emot av kritik. Sedan är det gruppens tur till att framhålla det, man tyckte gick mindre bra. Gruppen har fått en förnimmelse av, vad läkaren är redo för att høra, och återkopplingen måste övervägande ha karaktär av rekommendationer, tex:" Om det vore jag, då skulle jag kanske låtit patienten uttrycka sina känslor angående sjukhusvistelsen". Ett sådant utlåtande skulle läkaren lätt kunna avvisa med tx: "Jamen, jag är inte som du, och så skulle jag inte göra". Eller också kan han tycka att kritiken var berättigad: "Ja, det tror jag du har rätt i, men det tänkte jag bara inte på i situationen". Man måste alltid komma ihåg sin rät att inte vara fullkomlig. Om man får lust att eksperimentera, eller om man tycker ett spel gick fel, kan man upprepa rollspelet antingen med samma läkare eller med en annan. Det är en av fördelarna vid konsultationslaboratoriet. "Patienten" används som en sorts sanningsvittne i förhållande till, hur patienten upplevde konsultationen. Tisdag Video-innspelning av rollspel med de första 4 F'en. Genomgång av video ut ifrån schema för grupp-supervision. Onsdag förmiddag I kommunikation växlar man mellan att lyssna och ge gensvar. Gensvarets karaktär styr kommunikationen mycket effektfullt. Gensvaret kan beskrivas i 4 dimmensioner: Avgränsande < > Utvidgande Affektivt < > Kognitivt Konfronterende < > Överslätande Tillit < > Misstro 1. Försök som läkare i rollspel medvetet att styra konsultationen med hjälp ut av olika typer av gensvar, ge din patient ett kvitto, ta tag i de affektiva signaler.. Försök under gennomgång av video'en att karakterisera de olika typer av gensvar. Detta förutsätter flera stopp av bandet. Låt den, som är i fokus att berätta först och först det positiva. Läg ochså märke till de emotionella elementen och relationsdelen i dels läkarens och dels i patientens utsagor. 2. Försök som läkare att fördjupa samtalet genom att använda jag-du. Som observatör skall du lägga märke till, på hvilket samtalsniveå samtalet mellan läkare och patient rör sig. 3. Läkaren bör försöka att inngå några kontrakt med sin patient genom att använda meta-kommunikation. Som observatör kan du identifiera och karaktärisera kontrakten mellan patient och läkare. Du kan ochså byta mellan alla 4 referensramar. Lägg märke till skillnaderna i språket, när ni talar inom de olika referensramer. Torsdag förmiddag 6

7 Rita din karta med socialt nätverk. Välj en deltagare och avtala när ni talar om kartan, men sätt dig för dig själv och markera med förbokstaver personerna i ditt sociala nätvärk. Sedan möts du med din partner och väljer att berätta det, du vill dela med din partner och eventuellt med gruppen, när supervisor deltar om eftermiddagen. Torsdag eftermiddag Du berättar om din partners karta inför gruppen och supervisor. Personliga reflektioner. Vilka sociala ressourcer finns? Vad vill du göra, när du kommer hem? Har du ett professionelt nätvärk? Fredag förmiddag Professionelt nätvärk och personligt säkerhetsnät. Avslutning och farväl till gruppen och till supervisor. Evaluering, (man gör klart för sig, vad man vill dela): Vad var mina mål med kursen och hyr gick det? Vad vill jag ändra på? Hur vill jag fasthålla mig själv på det? 7

8 KONSULTATIONSPROCESSENS 9 FASER (F'en) Patientens del 1. FÖRE Före konsultationen, känslor, tankar och handlingar 2. FÖRHÅLLANDET (relationen) Goddag, låt patienten tala Visa: att du hör, att du tror, att du vill hjälpa 3. FÖRESTÄLLNINGAR FARHÅGOR FÖRVÄNTNINGAR Läkarens del 4. FÖRSTÅELSE Sammanfattning av problemet och dess betydelse för patienten Patientens sjukdomsuppfattning 5. FÖRKLARING Anamnes-fördjupning, klinisk undersökning och förklaring Läkarens sjukdomsmodell Gemensam del 6. FÖRHANDLING Förhandling om lösningar, ev. referenskifte, kontrakt Gemensam förståelse 7. FÖRHINDRA/FRÄMJA Insikt - avtal - handling 8. FÖLJA UPP Kontroll, säkerhetsnät 9. FARVÄL OK? & housekeeping Jan-Helge Larsen & Ole Risør, Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: / Medicinsk årbog, 1995: Mars

9 P-R-A-C-T-I-C-A-L PRACTICAL (9 steps) Byrne & Long (6 steps) Pendleton & al. (7 tasks) Neighbour (5 Checkpoints) Lassen (6 Dimensions) P rior to consultation Feelings, thoughts and actions R elationship 'Permission' 1) Relationship 7) Relationship 1) Connect A nxieties Ideas, concerns and expectations Cognitive/affective 2) Reason for attendance 1) Reason for attendance, including ideas, concerns and expectations 1) Connect 1) Expectations 2) Ideas C ommon Language Summarize, Check of Health Belief 2) Other problems 3) With the patient to choose action 2) Summarize T ranslating Verbal/ physical examination Handover 3) Verbal or physical examination 4) Shared understanding 3) Handover I nteraction Common understanding Change of frame of reference Doctors or patient's choice C onverting insight into action Impede/promote 4) Doctor and patient consider the condition and 5) detail treatment or further investigation 4) Shared understanding 5) Responsibility 3) Handover 3) Information about the contents of the advice, 4) the effect and relevance and 5) the patient's assessment of the advice given 6) Obstacles to compliance with the advice A greement check Safetynetting Prolonging L et's try it! OK? How do I feel now? 6) The consultation is terminated 6) To use time and ressources appropriately 9 4) Safetynet 5) House keeping Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: Larsen J-H, Risør O, Putnam S. P-R-A-C-T-I-C-A-L: a step-by-step model for conducting the consultation in general practice. Fam Pract 1997;14: Byrne PS, Long BEL. Doctors Talking to Patients. A Study of the Verbal Behaviour of General Practitioners Consulting in their Sugeries. London: Her Majesty s Stationery Office, Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Lassen LC. Connections Between the Quality of Consultations and Patient Compliance in General Practice. Fam Pract 1991; 8:

10 Schema vid grupphandledning, namn Vad vill du ha kollegornas hjälp med? 1. Läkaren: Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? 2. Kollegorna: Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Läkaren: Jag tycker, jag gjorde... bra 4. Kollegorna: Jag tycker det var bra att/när du Läkaren: Jag önskar jag hade gjort... annorlunda 6. Kollegorna: Om det var jag, då skulle jag kanske sagt /gjort Läkaren: Det jag tar med mig är... ( Jag är bra på... / Jag kunde bli bättre på... ) 8. Kollegorna: För min egen del tar jag... med mig 9. Läkaren: Nu känner jag Kollegorna: Nu känner jag , Enl. Colin Coles vid J-H Larsen, O Risør, J Nystrup, Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

11 Larsen och Risørs nyckelfrågor 1. Vad är det, som får dig att ringa/komma nu? 2. Berätta vad du har tänkt 3. Vad oroar du dig för? 4. Vad vill du ha min hjälp med? Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern, 1994; 72: Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen, Ole Risør och Jørgen Nystrup (översättning Inger Gustafsson och Charlotte Hedberg jämte tack till Maria Tasola, Astri Brandell Eklund och Karin Lindhagen) Läkare får rätt snart erfarenhet av att tala med patienter och lär sigefterhand en konsultationsmetod som passar dem själva och deras patienter. På kurser om konsultationsprocessen kompletteras dina egna erfarenheter med kollegors erfarenheter och med forskningsresultat. Målet är att bli bättre på att arbeta som läkare, att känna större arbetsglädje och att undvika arbeta att onödigt mycket. Principer för en förbättrad konsultationsteknik är utvecklade i det kurskoncept som sedan 1992 har genomförts på Kalymnos. Kärnan är hur patientcentrering förverkligas. Konsultationsprocessen genomgås med utgångspunkt i två artiklar, ett lärobokskapitel samt avsnitt från tidigare kurshäften (1-5). Till allmänläkarmottagningen kommer patienterna med oselekterade hälsoproblem, dvs. de söker för allt möjligt. Så snart patienten börjar att berätta, börjar du att associera och kan lätt komma att ställa frågor och därmed avbryta patientens historia. Därför har vi byggt upp en kronologisk modell av konsultationen, de 9 F en, som ger dig en struktur, som är lätt att följa (1). Modellen hjälper dig att sätta dig in i patientens funderingar om problemet och den betydelse han ger det (6), så att du på kort tid kan få relevanta anamnestiska upplysningar (patientens del): 1. Patientens beskrivning av hälsoproblemet 2. Vad hälsoproblemet betyder för patienten 3. Vad patienten behöver läkarens hjälp med En riktig diagnos ställs i 60-90% av alla patient-läkarmöten enbart utifrån patientens sjukhistoria (7). På allmänläkarmottagningen kallas det kliniska samtalet och undersökningen för konsultationsprocessen, vanligtvis förkortat till konsultationen. Konsultation kommer från latin, consultatio: fråga om råd, rådfråga någon. Detta avspeglar något grundläggande i förhållandet mellan patient och läkare: patienten frågar läkaren om råd, men bestämmer själv om han vill följa läkarens råd. Förutsättningen för att läkaren ska kunna ge goda

12 råd är att han sätter sig in i hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease), diagnosen. (Ordet diagnos kommer av grekiska: särskilja). 1 Vi vill gärna illustrera några av svårigheterna med att förstå varför patienten kommer: Patienten kan t.ex. komma, för att han har ont i halsen. Nästa motiv kan vara: för att han tror, att det kan behandlas med penicillin, så blir han fortare frisk. Det nästa "för att" kan vara: han skall resa i övermorgon. Men det kan också vara: för att han är rädd för att ha cancer - och om penicillin hjälper, så kan det inte vara cancer. För att möta patienten där han är, bör läkaren vara förberedd på det oväntade och ha en enkel struktur för samtalet att hålla i. 1. Före Patientens förberedelse inför konsultationen Innan patienten kommer till dig i konsultationen, bör du vara medveten om, att patienten har förberett sitt samtal med dig en tid. Man kan säga att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren. När patienter märker något i sin kropp, söker de svar på följande frågor : Vad har hänt? Varför har det hänt? Varför mig? Varför nu? Vad händer, om inget görs? Vad skall jag göra, eller vem skall jag be om hjälp? Ofta har patienten redan talat med någon om sitt hälsoproblem, tittat på internet och kanske försökt att behandla sig själv. Under tiden från de första symptomen till sitt möte med läkaren har patientens fantasier om vad som är fel, och vilka konsekvenser det kan få, haft god tid att utveckla sig. Det handlar grundläggande om liv och död, t.ex. har c:a var femte patient haft tankar om cancer. Patienten pendlar mellan: "Det är säkert inte något, och läkaren tycker nog jag är hysterisk" till att han säger till sig själv: "Det kan också vara något allvarligt..., kanske är det detsamma som NN hade". I bägge fallen väcks känslor han tycker är obehagliga eller skäms över att erkänna, dels inför sig själv, dels inför andra, häribland läkaren. På detta sätt har patienten alltså skaffat sig ett försprång i förhållande till dig. Patienten har redan gjort sig en bild av vad som kan vara fel och den betydelse hälsoproblemet kan innebära. Innan du kan möta patienten bör du först med samtalets hjälp försöka finna honom där han är, dvs. få honom att berätta om sitt hälsoproblem med egna ord. En första förutsättning för detta är att du försöker att skapa ramar för en god relation till patienten, så han känner sig inbjuden att berätta om bakgrunden för sitt besök. Läkarens förberedelse för konsultationen Du kan också själv förbereda dig på konsultationen. Genom att läsa i journalen eller se de senaste anteckningarna på skärmen kan du orientera dig om patientens historia. Och sedan den kanske viktigaste förberedelsen: är du själv klar att lyssna till patienten? 2. Förhållandet Låt patienten komma till orda - och vänta med att avgränsa Den egentliga konsultationen börjar med "goddag'et". Det är en god idé att hämta patienten i väntrummet, ta patienten i handen, presentera dig, ledsaga patienten in i konsultationsrummet och be honom ta plats. Din öppningsreplik bör helst vara kort, t.ex :" Goddag, vad är det som gör att du kommer hit", eller bara: "Berätta..." och låt patienten sedan berätta utan att avbryta. Om du på detta sätt i ord och handling visar patienten att det är tillåtet att tala om det han har på hjärtat (permission), och visar att du är intresserad och har tid, skapar du ett rum som patienten kan fylla med sin förberedda berättelse. På det sättet stärker du ert 12

13 förhållande, som är avgörande för vilka, hur många och hur goda upplysningar patienten väljer att ge dig. För att känna sig bemött behöver patienten att du visar honom: 1. att du hör honom 2. att du tror honom 3. att du vill hjälpa honom Medan patienten berättar skall du kvittera, dvs. lyssna aktivt på det patienten berättar, t.ex. genom stöttande nickanden, hm, ja, nå, berätta..., berömma patienten, upprepa patientens sista ord frågande, utnyttja pauser och komma med affektivt och förstärkt gensvar som: "Det låter obehagligt..". Därmed visar du att du lyssnar och ger patientens ord värde. Utan att ställa egna frågor eller avbryta ger du patienten möjlighet att formulera sig och övervinna sitt obehag att framlägga sitt problem. Därmed sätter du något positivt in på "kontot" (8), och du stimulerar till jämvikt i förhållandet mellan er (vuxen-vuxen (9)). Det motverkar patientens tendens att uppfatta sig själv som det rädda barnet (barn-vuxen) och därmed känna beroende och passivitet. Förhållandet mellan er stärks också av att patienten kommer att uppleva en lättnad över att sitta inför en lyssnande läkare, som verkar ärligt intresserad, och som gör det möjligt för patienten att berätta sin historia och lätta sitt hjärta. Medan patienten talar kan du mentalt luta dig tillbaka och bara vara. Om patienten talar om smärtor, särskilt om han understryker dem, avbryter de flesta läkare genom att fråga: Hur länge...? Var gör det ont?, dvs. en kognitiv fråga som avbryter patientens (affektiva) process. I stället kunde läkaren ha gett ett kvitto, ex: Det låter besvärligt... Det ger lättnad för båda parter! Men efterhand som patienten berättar, kommer du säkert bli allt mera orolig och fråga dig själv: "Vad felar patienten egentligen?" Olika hypoteser far genom ditt huvud, och det är då frestande att få checkat en eller flera av dem (7). Du blir kanske också rädd för att patienten bara fortsätter att tala, så att tiden går utan att du kommer fram till, vad som fattas patienten. Men erfarenheten är emellertid, att patienter i genomsnitt endast kan tala i maximalt 2-2½ minut - om läkaren dessförinnan inte har avbrutit dem (10). Patienten kan berätta hur han ser sitt problem och dessutom ofta själv komma fram till en lösning bara genom att berätta det för en lyssnande person, och du kommer under alla omständigheter att få en bättre grund för dina senare frågor. Medan patienten berättar skall du endast notera hur han formulerar sina föreställningar, oro och förväntningar. Innan du ställer din första fråga skall du göra klart för dig om den kommer från dina egna inre tankar om diagnosen. Om den gör det, så kan din fråga avbryta och distrahera patienten när han försöker att besvara den. Undersökningar har visat att läkare i genomsnitt avbryter patienten efter 18 sekunder (10). Det kräver träning att lära sig att vänta och att avstå från att avbryta, tills patienten har berättat färdigt. Om det uppstår pauser i samtalet, kan du i denna del av konsultationen öva dig i att vänta, så att det blir patienten som bryter pausen. Om läkaren avbryter patienten i starten, kan patienten: - Lätt glömma, vad det var, han kom för - Tro att läkaren har ont om tid - Känna att det han berättar är betydelselöst - Eller att läkarens frågor ifrågasätter hans problem - Lätt få intrycket, att läkaren vet bäst - Tolka det som om läkaren bestämmer tempot - Tro att läkaren nog skall ta hand om resten av förloppet Först när patienten är färdig med sin historia, kan du fråga mera ingående om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Men de flesta patienter brukar själv ha formulerat det mesta av sina föreställningar och förväntningar i inledningen, om de inte blivit distraherade. 13

14 De flesta människor väntar med att gå till sin allmänläkare tills de har sparat ihop ett par problem, några få kommer med en lång lista. Om man bara har minuter till en konsultation, är det svårt att hinna mera än ett eller två hälsoproblem. Till patienten som går över till att tala om nästa hälsoproblem, kan du t.ex. säga: "Du säger att du har fått ont i magen och är bekymrad för om det kan vara början till magsår, och nu säger du, att du också har problem med höger knä. Har du mer, du vill tala med mig om?... Jag vill gärna tala med dig om allt (som bekymrar dig), men jag är inte säker på, att jag hinner det i dag, så vad vill du helst att vi går vidare med nu?" Genom att sammanfatta och ge patienten ett förslag till en prioritering (11), görs patienten tidigt ansvarig för vad som kommer att tas upp i konsultationen. Genom att avgränsa problemen ger du dig själv bättre möjlighet att gå grundligt tillväga. I din sammanfattning visar du att du lyssnar, och det blir tydligare för er bägge vad patienten önskar att samtalet skall handla om. 3. Föreställningar, farhågor och förväntningar Vad vill patienten ha läkarens hjälp till? I denna fas av konsultationen skall du försöka att tydliggöra patientens "Före", och det han hitintills har berättat för dig. Grundläggande har patienten rätt att få hjälp och du har rätt att få svar på vad han vill ha hjälp med. Du skall nu aktivt försöka att få patienten att komplettera sin berättelse och formulera sig om sina föreställningar om hälsoproblemet: - Vilka tankar har han gjort sig? - Har det lett till någon oro eller ängslan? - Hur föreställer han sig att det hänger ihop (sjukdomsuppfattning, orsaksförklaring och accepterande)? - Hur påverkar det honom? - Vad är det patienten gärna vill ha din hjälp med, vad förväntar han av besöket? Den sista frågan är en form av metakommunikation (att tala om vad och hur man talar), som försöker att hålla kvar samtalet på ett vuxen-vuxen-plan, som också kan bidraga till att klargöra och styrka ert förhållande. När konsultationer går snett, beror det ofta på en otillräcklig belysning av denna tredje fas, som både är den svåraste och viktigaste i konsultationen. För här är läkaren inte på "hemmaplan", i motsättning till när det gäller utfrågning om symptom (som det kan vara så frestande att gå i gång med). Patientens föreställningar, förväntningar och farhågor Föreställningar i förhållande till: - Sjukdomsuppfattning/orsaksförklaring - Vad önskar han? - Vad hoppas han? - Vad tror han? - Vad är han rädd för: farhågor Förväntningar i förhållande till: - Vad konsultationen skall leda till idag - Behandling och prognos - Läkarens hjälp - Sig själv / egen insats För att komplettera patientens berättelse kan du fråga mer ingående om föreställningar, farhågor och förväntningar genom att använda nyckelfrågor. För patienten är det egentligen inte så svårt att komma med den kognitiva sidan av hälsoproblemet, medan den emotionella ofta är förbunden med skuld, skam, mindervärde, maktlöshet och ångest, dvs. negativa känslor som får patienten att hålla sig tillbaka. Därför skall dina nyckelfrågor liksom en nyckel söka att öppna de rum av föreställningar, farhågor och förväntningar som patienten kanske inte ens har formulerat för sig själv. Det finns flera sätt att få fram detta, men här är några förslag till öppna / öppnande nyckelfrågor. De bör dock formuleras på ett sätt som passar dig och patienten, och det uppnår du bara genom träning. 14

15 Nyckelfrågor (fritt efter Malterud (12)) 1. Vad är anledningen till, att du kommer (just) idag? 2. Vad har du själv tänkt på, som kunde vara fel? 3. Vad tror du är orsaken till ditt problem? 4. Är det något, du är (särskilt) bekymrad för? 5. Vad vill du gärna ha min/läkarens hjälp med? Nyckelfrågorna kan fungera som en slags checklista, så du kan se om du har varit med hela vägen runt. Det kan ofta vara nödvändigt att fiska lite efter svaret, särskilt på nyckelfråga 4; det är ju oftast bekymmer som får patienten att gå till läkaren. En patient med halsinfektion: "Ja, man kan ju inte låta bli att tänka på, om det är början till cancer". Andra gånger kan man få patienten till att klargöra sina föreställningar om hälsoproblemets allvar genom att fråga: "Tror du, att du är allvarligt sjuk?" Du skall inte gå vidare till nästa fas av konsultationsprocessen förrän du har fått ett rimligt svar på alla dessa fem nyckelfrågor. Även vid korta konsultationer med till synes banala hälsoproblem kan det löna sig att belysa elementen i den tredje fasen. Så länge patienten berättar om sitt hälsoproblem och sina föreställningar, farhågor och förväntningar, arbetar patienten aktivt på att formulera sitt hälsoproblem, ett arbete som för den läkare som avbryter sin patient kan bli ganska ansträngande. Patientens precisa svar på frågorna i den tredje fasen är således arbetsbesparande för läkaren och mera tillfredsställande för patienten det är kärnan i patientcentrering. I denna fas gäller det att spela tillbaka bollen så att den för det mesta befinner sig på patientens planhalva. Genom att ställa nyckelfrågorna undersöker du också patientens sjukdomsuppfattning (13) och egna värderingar (14), t.ex: "Jag tror att mina magsmärtor beror på att jag åt en för gammal tonfiskkonserv i förra veckan..." eller "Vi har den senate månaden haft det mycket stressigt på jobbet med att inventera, så jag tror det är därför..." När patientens sjukdomsuppfattning förtydligas på detta sätt, kan du ta med det i din senare förklaring av patientens symptom. På så vis kommer patienten i högre grad att uppfatta dina råd mm. som meningsfulla, de passar in i patientens bild av världen. Om du inte upptäcker att patientens sjukdomsuppfattning är helt annorlunda än din, är det stor risk för att patienten inte vill använda dina råd eller ordinationer, t.ex. om du ordinerar penicillin till en patient som misstror all kemi och i stället använder alternativ behandling. En annan sak som spelar in i patientens presentation av sitt problem är den ambivalens som är förbunden med att ha symptom. I ett hörn av patientens medvetande kan symptomen tolkas som hotande för hälsan ("det är säkert något allvarligt"), medan resten av medvetandet uppfattar det - och önskar att uppfatta det - som ett helt banalt hälsoproblem som läkaren säkert kan lösa ("det är nog ingenting"). Den ångestfyllda delen av patienten kommer att vara benägen att dölja viktiga upplysningar för läkaren, i hopp om att det egentligen inte är något onormalt (eller liknande den process som leder till att man för sent söker läkare när man märker en knuta). Farhågorna för diagnosens konsekvenser och insikten att det man märker har något med en själv att göra, medför att man väntar. Om patienten ställer frågor om sina symptom kan du säga att du återkommer med svar på dem. Om du lyckas att i konsultationens andra och tredje fas få patienten till att ostört berätta och kompletterande uttrycka sina föreställningar, farhågor och förväntningar, bidrar du till att minska patientens ångest. Det är en förutsättning för, att patienten ska kunna lyssna till vad du säger i fortsättningen att han har upplevt att du har lyssnat till honom, och att han har känt sig förstådd och känt att du vill hjälpa. 4. Förståelse Sammanfatta, vad patienten har sagt - upprätta ett kontrakt Du har säkert redan medan patienten talat övervägt olika diagnoser, kommit underfund med vad som är för fel med patienten och gjort upp din plan. Läkare skapar nämligen c:a 5 hypoteser i minuten (7). Det skulle kunna 15

16 vara frestande att genast gå i gång - och komma vidare med nästa patient. Men först bör du visa patienten att du har förstått det patienten har berättat. Du har säkert visat det ickeverbalt under tiden. Men hur kan patienten veta vad du helt konkret har förstått? Genom att kort sammanfatta patientens hälsoproblem, föreställningar, farhågor och förväntningar kan du visa att du har förstått patientens meddelande och kanske också det som sägs mellan raderna (15). På det sättet får både du och patienten en bekräftelse på om ni har förstått varandra. Till patienten kan du t.ex säga: "Utifrån det du har berättat för mi förstår ja att det hänger ihop på det och det sättet..., att ditt huvudproblem är det och det..., och att det är det du primärt vill ha hjälp med att få löst i dag... Är det rätt uppfattat?" Denna sammanfattning är utformad som ett kontraktförslag med utgångspunkt i patientens förväntningar. Om du i din sammanfattning lyckas att ta med både kognitiva och emotionella element i patientens problemformulering, kan det utlösa en djup lättnad hos patienten, t.ex: "Du fick detta illamående på ditt jobb. Personalen blev så förskräck att de tillkallade ambulans, och du blev inlagd några dagar på sjukhuset. I dag kommer du till mig för att få ditt blodtryck kontrollerat. Du berättade också att din hustru blev mycket förskräckt. Många människor som mått så dåligt tror att de skall dö, gäller det också dig? Är det riktigt förstått, och är det något du vill tala med mig om i dag?" På detta sätt kan din sammanfattning inbjuda till att också tala om hur ni samtalar, dvs.du metakommunicerar. När man metakommunicerar inbjuder man bildligt talat den andre att för ett ögonblick se situationen utifrån (uppifrån) och diskutera den (som patientens dödsångest här i exemplet). Genom att använda det generaliserande uttrycket "många människor..." gör du det legitimt både att tala om och undvika att tala om dödsångest. Samma ordval kan man också använda, om man vill ge patienten möjlighet att tala om t.ex cancerskräck.. Andra gånger kan patientens problemformulering innehålla en önskan till läkaren, t.ex om en 16-årig flicka kommer till läkaren för att få p-piller, för att hon på lördag skall i säng med sin pojkvän för första gången. I den situationen bör du klargöra om du vill tillmötesgå patientens önskan. Men du bör samtidigt vara klar över att ett positivt svar till patienten nästan är avgörande för om hon hör resten av vad du säger. Du kunde t.ex säga: "Jag vill gärna ge dig p-piller, och jag tycker det är förnuftigt av dig att komma, men vi skall också tala om hur pillerna verkar". Att säga ja och berömma patienten fungerar som "öron-öppnare", medan nej, kritik, tillrättavisanden och måsten fungerar som "öron-proppar". 5. Förklaring Fördjupning av anamnesen, undersökning av patienten och förklaring När du har visat patienten, att du har förstått honom, blir det din tur att ställa fördjupande frågor och komplettera anamnesen. Det är i denna fas du kan ställa några avgränsande frågor om hur det påverkar patienten och hur länge det har pågått, när det gör ont, om det är något som lindrar eller förvärrar det, om patienten har feber osv. Dessutom ställs frågor om de övriga organsystemen, som kan vara relaterade till patientens problem, och patienten förbereds eventuellt på att du vill undersöka honom. Här går du fram efter din egen sjukdomsmodell, som inte behöver sammanfalla med patientens, t.ex kan patienten verkligen mena att magsmärtorna orsakats av en burk för gammal tonfisk (dvs. några yttre orsaker), medan du faktiskt vill försäkra dig mot att patienten har blindtarmsinflammation (något biomedicinskt). Genom att undersöka det organ patienten har symptom från visar du också att du har förstått patienten, t.ex lyssna på hjärtat hos en patient som kommer med bröstsmärtor eller hjärtklappning, eller undersöka patientens ögon om patienten kommer med tryck bakom ögonen. Även om du själv kanske inte tycker att det finns någon somatisk grund till klinisk undersökning, kan det med hänsyn till patientens ångest, föreställningar och förväntningar finnas yrkesmässiga skäl att genomföra en sådan undersökning. Sådana symboliska handlingar har sin plats i allmänmedicinsk klinik och laboratoriediagnostik. Men de bör användas medvetet och målinriktat. 16

17 När du har avslutat din utfrågning, din kliniska undersökning och eventuella parakliniska undersökningar, är det din tur att ge patienten en samlad förklaring med utgångspunkt i en sammanfattning av orsaken till patientens besök: L: "Du har nu hostat i två veckor och är bekymrad för om det kan vara lunginflammation eller astma. Du har inte haft feber, andnöd eller upphostningar; dina lungor och din lungfunktion är OK. Du är mest besvärad av hostan om natten, så vad säger du om en medicin som lindrar hostan?" P: "Ja, om det inte är något annat fel, så är det OK med hostmedicin". Eller, L: "Du sa, att du har känt några plötsliga hugg bröstet. Jag har nu lyssnat på ditt hjärta, avläst ditt blodtryck och ditt blodvärde. Allt detta var normalt. Dessutom har jag känt på dina bröstmuskler, som var mycket ömma. Så jag tror dina bröstsmärtor kommer från musklerna, och du kan få bort de smärtorna genom att tänja ut musklerna". Genom att reproducera smärtorna ökar du patientens förståelse. Innan du går vidare eller avslutar konsultationen, är det en god idé att checka hur patienten uppfattar din förklaring. Du kan fråga om det, t.ex: "Hur uppfattar du det, jag har sagt tills nu?"..."vad vill du säga till din man/fru osv. om, vad som har hänt här i dag?". Om du undersöker hur patienten har förstått din förklaring, försäkrar du dig om ett bra underlag för din förhandling med patienten med tanke på att uppnå en gemensam förståelse och ett kontrakt om vad resten av konsultationen skall handla om. 6. Förhandling Vad skall göras åt hälsoproblemet? "Förhandling är en ömsesidig kommunikation med syftet att nå enighet med en motpart, med vilken man både har gemensamma och motsatta intressen" Förhandlingsfasens mål är att uppnå enighet mellan läkare och patient. Om det finns överensstämmelse mellan patientens och läkarens sjukdomsuppfattning och enighet om behandlingen, t.ex hostmedicin för hosta eller penicillin mot halsfluss, kan konsultationen leda till att säkra att behandlingsförslaget leder till handling - förhandlingen är enkel. Men om det är skillnad mellan patientens och din sjukdomsuppfattning, t.ex. om patienten menar att gastritsymptomen övervägande skylls på olämplig kost, medan du uppfattar förhållanden i patientens arbetssituation som avgörande, får ni genom förhandling komma på ett sätt att lösa problemet. Förhandlingen blir därmed avgörande för om patienten kommer fram till en slutsats som kan föra till en adekvat handling. Det kan vara att patienten beslutar sig för att gå på diet, undvika att dricka rödvin osv, men väljer att inte ändra på sin arbetssituation. Och det kan vara att problemet löser sig, för att en rimlig diet var tillräckligt för att minska belastningen. Det är patienten som avgör inom vilka referensramar han vill lösa sitt problem. Varje hälsoproblem kan med fördel ses från flera synvinklar eller referensramar. Larsen fann vid analys av egna konsultationer fyra olika referensramar, se tabell 1 (13): Till varje referensram knyter sig ett bestämt språk. I den psykologiska referensramen, där känslorna talar genom kroppsliga reaktioner och symtom, bör läkaren använda ett språk som fokuserar på känslor. Om både läkaren och patienten tänker i biomedicinska banor är föreställningarna transparenta: om båda är eniga om, att penicillin är den riktiga behandlingen till halsfluss, så kommer kontraktet att handla om ordination av penicillin. Här fokuserar språket på symtom och medicin. Om en patient med gastrit tänker uteslutande biomedicinskt, kommer han att önska medicin och kanske ytterligere undersökningar, t.ex. gastroskopi. Du har kanske utifrån din fördjupade anamnes och undersökning fått en uppfattning, att ett referensbyte till en psykologisk referensram skulle vara ett bättre val. Du kan försöka att förklara dette för patienten: "Utifrån vad du har berättat för mig tror jag att dina symptom beror på stress på arbetssplatsen, trassel i äktenskapet, ekonomiska problem...," Och kanske föreslår du samtal med tanke på ökad insikt i sammanhanget mellan stressfaktorer och kroppsliga symtom för att därigenom ge hjälp till förändring. Det är här det kan bli svårt och förhandling nödvändig. 17

18 Tabell 1: Referensramar i konsultationen - läkarens och patientens Historik För-vetenskapligt Sjukdomsförklaring Otillräckliga handlingar i förhållande till uppfyllelse av behov Behandling Patientens roll Magisk Biomedicinsk Miljömedicinsk Psykologisk Osynliga krafter, straff för synd (från gudarna/från sig själv) Påkallan, bön kurer, rening Vetenskapligt Vetenskapligt Vetenskapligt Ändringar i biologiska processer i organismen Medicinsk, kirurgisk Påverkan av biologiska Processer Adaptationskapaciteten överskrids av yttre påverkan Eliminering av belastande ytte påverkan. Kunskap. Lagstiftning Passiv Passiv Passiv/aktiv Aktiv Insikt med hjälp av upppmärksamhet. Dialog om förhinder och handlingar Som det framkommer av tabellen, är patientrollen i den biomedicinska referensramen övervägande passiv. Patienten skall endast inta den ordinerade medicinen, men i övrigt gör läkaren hela arbetet. I den psykologiska referensramen blir patienten involverad som aktiv part. Ditt arbete består i att hjälpa patienten till insikt och att vilja medverka till ett målinriktat beteende, men det är patienten som skall hem och göra arbetet! Det kräver alltså långt mera av patienten, och det är inte säkert att han är redo för eller orkar att uppnå denna insikt, än mindre använda den till att ändra beteende. I okomplicerade fall upprättas kontraktet som en självklarhet: blindtarmen, halsinfektionen, fotvårtan, det blödande såret eller det brutna benet. I andra tillfällen blir förhandlingen en kardinalpunkt i konsultationsförloppet, där det avgörs om både läkare och patient kan avsluta konsultationen tillfreds med avtalet. Det är också typiskt här som vändningen från samtal till samtalsterapi naturligt kan äga rum. Om det sker beror på problemets art, situationen, läkarens och patientens motivation och läkarens kunnande. Hur man utifrån konsultationsprocessen kan använda svåra referensbyten som öppning till egentlig samtalsterapi, ligger utan för detta kapitels ramar (16). Om det inte går att uppnå gemensam förståelse, bör du överväga nödvändigheten av att ställa krav på att det du uppfattar som nödvändigt ska genomföras. Det finns symptom som för läkaren är så alarmerande att en förhandling närmast inte kommer på tal. Här skall bara nämnas t.ex. misstanke om blindtarmsinflammation, brusten extrauterin graviditet, osv. Omvänt finns det problem, symptom och situationer, där du gott kan låta patienten välja, även om du personligen hade föredragit ett annat val. Härigenom kan du upprätthålla en god kontakt med patienten, och det ger dig möjlighet att vid uppföljande konsultationer tala ytterligare med patienten, så att han kanske får insikt i t.ex. psykologisk problemlösning. Till sist har patienten oftast rätt, han har i varje fall rätt att ta emot eller att säga ifrån. En avgörande förutsättning är dock att du innan förhandlingsfasen inleds har försäkrat dig om att patienten har förstått din förklaring. Särskilt hos patienter med kroniska sjukdomar blir förhandlingen om hur den skall hanteras central och avgörande för patientens compliance. 18

19 7. Förhindra/främja Från konsultationen till patientens vardag Så är det åter patientens tur. Nu skall du få patienten att berätta vad han menar, så att konsultationens resultat kan överföras till hans vardag. Många patienter kommer att vara benägna att vara för optimistiska och positiva inför det avtalade kontraktet eller det givna rådet. Men du bör fungera som djävulens advokat och tillsammans med patienten undersöka vad som förhindrar att goda föresatser förverkligas. Här gäller det att få patienten att leka med. Patienten kanske berättar, att han inte har råd att köpa medicinen nu i slutet av månaden, att hustrun/mannen aldrig kommer att gå med på att ändra kostvanor eller sluta att röka, att hon inte vill gå till simhallen för att hon känner sig för tjock osv. När hindren är avklarade kommer turen till de förhållanden som skulle kunna främja genomförandet av planer eller råd, t.ex. att hon går till simhallen i sällskap med en väninna. Särskilt vid livsstilsråd gäller det att komma i en kreativ dialog om hur det ni har kommit fram till i konsultationen kan överföras till patientens vardag. Livsstilsråd innebär alltid en ändring av patientens vardag, Bara kunskap är sällan nog för att uppnå en förändring. Som regel bör man diskutera för- och nackdelar vid eventuella livsstilsändringar, och vad som kan förhindra/främja genomförandet (17). I denna diskussion gäller det att få patienten att mobilisera tillräckligt med energi och kreativitet för att gå från insikt till handling. 8. Följa upp Säkerhetsnät Ofta kommer en konsultation att rymma många frågor och svar, förklaringar och råd. Uppföljningen har två motiv: säkererhetsnät och compliance. När du ger råd i konsultationen, kommer de ofta att "glömmas" och compliance blir dålig (c:a 50% for läkemedelsordinationer och 10-30% för livsstilsråd (17)). Men du kan förlänga konsultationens varaktighet genom att avtala tid för en ny konsultation, där du kan följa upp hur det gick och värdera rådets effekt. Tidpunkt för utvärdering förhandlas med patienten. När patienten vet att han skall presentera resultaten av er handlingsplan för dig (t.ex. dagliga rörelser), hjälper det patienten att komma ihåg att göra sina rörelser. Faran är, att patienten - som ett olydigt barn - saboterar sin egen handlingsplan, och förhållandet mellan läkare och patient blir belastat av patientens non-compliance. Du kan inte vara garderad mot allt i en konsultation. Genom att etablera ett säkerhetsnät kan du göra livet lättare både för dig själv och patienten. Vad säkerhetsnätet skall innehålla kan du komma fram till genom att fråga dig själv: - Vad förväntar jag mig skall ske? - Hur garderar jag mig emot, att det kanske inte går som förväntat? - Hur får jag veta om jag tog fel? - Vad gör jag i så fall? Ett säkerhetsnät kan bestå i att du t.ex instruerar patienten om vad han skall göra om det inte går som förväntat, t.ex. ringa igen om penicillinet inte har hjälpt efter ett dygn. En uppföljning av konsultationen fungerar som säkerhetsnät (15) och... - Signalerar omsorg och intresse för patienten - Ger trygghet och gör det lättare för patienten att fråga om - Ger plats för att du kan ta fel och ger dig trygghet - Avspeglar tillit och fördelar ansvaret mellan patient och läkare - Ökar compliance 9. Farväl Tid till reflektion Farväl'et är reflektionens ögonblick. Var konsultationsförloppet tillfredsställande? Har du och din patient kommit ihåg allt, eller skall ni avtala ett nytt besök? Det bör du försäkra dig om genom att fråga patienten. När det är klart kan du avsluta konsultationen på ett tydligt sätt, det signalerar din respekt, t.ex: ta i hand, önska god bättring, på återseende, följa patienten ut, be honom hälsa dem hemma osv. Under konsultatationen är du upptagen av att uppfylla patientens behov. När patienten har gått har du möjlighet att tänka över det hela (housekeeping (15)): 19

20 - Hur har jag det efter denna konsultation? Gick allt, som jag önskade? - Vilka känslor har jag nu? Vilka är mina, och vilka stammar från patienten? - Är det något, som jag har behov av? - Är jag klar för nästa patient? Om du inte är klar för nästa patient kommer det att gå ut över starten på nästa konsultation, som härmed riskerar att misslyckas, så att du kommer in i en ond cirkel den dagen. Ett viktigt syfte med handledning är att du blir mera uppmärksam på de känslor patienten sätter i gång i dig, och om de stammar från patienten eller dig själv. Efterskrift Denna uppdelning av konsultationsprocessen i nio faser kan vid första ögonkastet verka rätt överväldigande att lära sig och att praktisera. Den kronologiska uppbyggnaden underlättar inlärningen, även om inte alla konsultationer behöver innehålla alla nio element. De nio faserna kan, som visas här nedanför, uppdelas i tre: patientens, läkarens och den gemensamma fasen. Man kunde också frestas att tro, att om du följer de nio faserna skulle det föra till en mycket konform och mekanisk samtalsform, men det har visat sig spännande att iaktta hur det gradvis utvecklas en harmoni mellan läkarens - och patientens - person och konsultationsprocessen. Det har varit överraskande hur stor vinst det är med att dröja vid den tredje fasen, vid något så abstrakt som patientens föreställningar, farhågor och förväntningar, för att härigenom gemensamt få satt dagordning för konsultationen, så att man å ena sidan har patientens förväntningar och andra läkarens begränsningar. Metoden är: 1. Att ge kvitton och undvika att avbryta patienten 2. Att fördjupa det patienten har sagt 3. Att signalera att man vill hjälpa Några av läkarens svårigheter med att försöka få avklarat alla element i den tredje fasen består i att du skall lära dig att tåla det obehag som ligger i att inte genast veta vad som felas patienten. Ofta blir du inte redo att lyssna förrän du har ett någolunda säkert grepp om diagnosen, och då går du miste om viktig information. Det kan också vara svårt för dig att höra om smärtor och problem utan att genast försöka göra något åt dem. Om du själv inte är mycket för att bli konfronterad med din egen ångest, så kan det omedvetet bli så att du undviker att fråga efter patientens ångest. Genom att få patienten att belysa den andra och tredje fasen grundligt innan du går vidare, kan du uppnå ett mera precist underlag för din diagnostik. Därmed minskar behovet att checka så många differentialdiagnoser och du besparar dig själv mycket onödigt arbete. Litteratur till Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72: Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Konsultationsprocessen I, Kalymnos, Grækenland. [Kurshäfte]. København: Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Hellman CG. Deisease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiolochy. Boston: Little, Brown and Company, Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P. The Consultation. Oxford: Oxford University Press, E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, Malterud K. Allmenpraktikerens möte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen Larsen J-H. The Consultattion as a Mutual Proces of Recognition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 14. Lunde IM: Patienters egenvurdrering, København: Fadl's forlag, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis. Ugeskr Læg 1995; 157: Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin,