Den Prismatiska modellen

Transkript

1 1 Den Prismatiska modellen Nio Patientcentrerade perspektiv på en videoinspelad konsultation genus tabu Jag läkaren Involvera Förklara samverka Tabu genus form agenda etik känsla saluto genes Jag patient charlotte hedberg rev.version för T11 1

2 2 För grupper, självstudier och handledning Vad är patientcentrering? The patient centred method explores the patients main reason for the visit, concerns and need for information, seeks integrated understanding of the patient s world, finds common ground for what the problem is and mutually agrees on management, enhances prevention and health promotion and enhances the continuing relationship between the patient and the doctor. Towards a global definiton of patientcentredness Stewart M;BMJ 2000 Hur Den prismatiska modellen presenterar nio perspektiv på klinisk samtalsmetodik med inriktning på patientcentrering. Varje perspektiv har en utbildnings och forskningstradition som presenteras i bifogade referenser där de vetenskapliga artiklarnas evidens- och värde-basering också framgår. Modellen används bäst tillsammans med en videoinspelad konsultation och ger verktyg för att beskriva och analysera men modellen ger också verktyg till träna på patientcentrering. En grupp kan på 1-2 timmars tid tillsammans beskriva och träna några basala färdigheter. Modellen är främst avsedd för undervisning och lärande på alla stadier men kan också användas vid bedömningar. Varför används patientcentrering? Patientcentrering som samtalsmetod har tillkommit för att lösa de problem som både patient och läkare upplevt med den traditionella medicinska kommunikationen. De vanligaste problemen för patienten är att inte uppleva sig väl bemött, inte få svar på sina frågor eller få hjälp med sina egentliga problem samt svårigheten att förstå den information läkaren ger. De vanligaste problemen för läkaren har varit patientens bristande följsamhet, upplevelse av tidsnöd och svårigheten att ta hand om de patienter som presenterar symptom och mår dåligt på andra sätt än det beskrivs i medicinska läroböcker läkarens problem att överbrygga gapet mellan illness och disease. Instruktion för den prismatiska modellen: I grupp med anonym video : Före uppspelningen väljer eller tilldelas varje gruppmedlem en av prismats perspektiv och får sin färg på glasögonen genom vilka konsultationen betraktas och sedan beskrivs. I en liten grupp kan flera uppgifter slås ihop eller hoppas över, i en större grupp kan flera deltagare dela på ett perspektiv. Efter uppspelningen ges några minuter för en förberedelse och sedan presenterar var och en sitt perspektiv. Utrymme ges efter varje presentation för diskussion och eventuella rollspel. Självstudier med egen inspelning : Följ instruktionerna för varje perspektiv- du kan få spela om din video några gånger. Handledning på konsultation : handledare och adept gör några eller alla perspektiv antingen tillsammans eller först var och en för sig och tar sedan beskrivningarna som utgångspunkt för möjliga alternativa strategier. 2

3 3 Samtalets form Grön Hur frågar läkaren? öppna frågor ex slutna frågor ex checklista ex.. l ledande frågor ex vilken typ av frågor dominerar under samtalets första 3 minuter? På vilket sätt ger läkaren gensvar? Verbalt: underlättande och tillåtande ex hummande känslomässigt gensvar på patientens problem ex det låter besvärligt utvidgande ex berätta mer avgränsande ex vad skall vi ta upp idag, vad är viktigast för dig nu? Ickeverbalt: kroppspråk- ge exempel (ögonkontakt nickande..) Lyssna - avbryta Hur ser patientens talutrymme ut? Blir patienten avbruten? Finns det tystnad under samtalet? (vad har den för betydelse?) Vem styr/dominerar samtalet? Görs någon sammanfattning? av patientens presentation; läkarens undersökning, bedömning, avtal I patientcentrerad Att tänka på: Patientcentrerad samtalsmetodik karakteriseras av öppet lyssnande under samtalets första minutrar. Öppna frågor i början av konsultationen med utrymme för patientens egen beskrivning och upplevelse av problemen ger anamnestisk information och en bild av patienten Efter en sammanfattning av patientens beskrivning med utrymme för korrigering och tillägg kan läkaren nu komplettera anamnesen med hjälp av fokuserade och slutna frågor. 3

4 4 Jag Läkaren Blå Vad var bra vad kunde gjorts annorlunda _ Vilka hypoteser vilka differential diagnostiska överväganden gör jag efter patientens berättelse? Vilka akut allvarliga tillstånd bör uteslutas? Saknas något i den fokuserade anamnes med särskild tanke på akut allvarliga tillstånd? Saknas något i status genomgång, laboratorie eller annan diagnostik? Förslag till alternativ utredningsgång Förslag till alternativa bedömningar? Säkerhetsnät. Har läkaren försäkrats sig om att patienten förstått information samt att patienten vet vad han/hon gör vid utebliven förbättring försämring. Återbesök? Teltid osv. 4

5 5 Agenda - Patientens och Läkarens agenda Gul Vad är patientens problem? Vad står på patientens agenda vid besöket? - patientens egna Föreställningar om problemet, symptomet eller sjukdomen - patientens Farhågor - patientens Förväntningar på detta besök Om det saknas någon information om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar ge då förslag på hur läkaren kunde ha frågat patienten.. Vad står på läkarens agenda, och vad är läkarens eventuella problem? läkarens Föreställningar/ Hypoteser ex diagnosförslag läkarens Farhågor läkarens Förväntningar Är läkaren och patienten överens om vad som är problemet och har de en gemensam agenda? Om inte - vad skiljer dem? Att tänka på : Om läkaren tidigt under konsultationen klargör patientens föreställningar farhågor och förväntningar vet läkaren patientens agenda och vad patienten önskar få svar på Om läkaren finner en skillnad mellan patientens och läkarens agenda behöver detta hanteras fram till en gemensam förståelse. 5

6 6 Involvera; Förklara ;Samverka Rosa Involvera: Har läkaren involverat patienten så att patienten förstår meningen med de frågor läkaren ställer? Om det saknas ge exempel på hur kunde läkaren gjort annorlunda? Har patienten uppmuntrats till att ställa frågor? Har patienten uppmuntrats till att diskutera behandlingsalternativ? Förklara: Har patienten fått en förklaring på sitt problem eller fel (diagnos) Har patienten fått besked om problemet eller felet är allvarligt eller inte och om hur länge det kommer att vara - (prognos) Har patienten fått besked om vad problemet eller felet beror på eller orsakats av och hur det kan förhindras? (etiologi/profylax) Samverkan: Vet läkaren om patienten förstått och tagit till sig den information som givits? Har någon förhandling med patienten skett? Vet läkaren om att det finns en gemensam syn på planering och uppföljning? Den traditionella anamnesen koncentrerar sig på innehåll och dokumentation. En patientcentrerad anamnes är processinriktad och involverar i möjligaste mån patienten i meningen med läkarens riktade frågor. Den gemensamma förståelse ses som en produkt av den pedagogiska uppgift läkaren tar på sig under konsultationen, 6

7 7 Känsla och Tid Turkos Känsla: Försök beskriva vilka känslor som patienten har inför sitt problem och under konsultationen. Har läkaren uppmuntrat patienten till att uttrycka sina känslor? Om det saknas Hur skulle läkaren kunnat få information om patientens känslor? Har läkaren gett något känslomässigt bekräftelse/kvitto/validerat/ patienten? Om det saknas Hur skulle läkaren kunnat ha bekräftat patienten känslomässigt. Försök beskriva de känslor som väcks hos läkaren under mötet med denna patient? Finns det några "gyllene ögonblick" och finns det några nyckelrepliker? - hur togs de till vara? Tid : Hur fördelar läkaren tiden? Till patientens egen berättelse. Till fokuserad anamnes och undersökning Till att förklara förhandla och planera med patienten? Tror du att patienten upplever sig ha fått tillräcklig gott om tid med läkaren? Motivera Tror du att läkaren upplevde konsultationen som tidseffektiv? Motivera Att tänka på: Patienter som fyllda av känslor av rädsla och osäkerhet oro eller frustration har svårt att kommunicera och förstå information. Om patienten får tömma sin kopp och få en känslomässigt bekräftade sk validering kan möjligheten till gemensam förståelse och samverkan öka och läkaren och patientens närvarotid ökar. 7

8 8 Genus Socialt perspektiv samt Tabu belagda ämnen Orange Har läkarens och/ eller patientens kön, sociala bakgrund, etnicitet eller religion någon betydelse för konsultationens innehåll och förlopp? -skulle konsultationen sett annorlunda ut om patient eller läkare varit av annat kön? -skulle samtalet sett likadant ut om patienten varit av annan etniskt eller socialt ursprung? - beskriv förhållningssätt hos läkare och patient i samtal (eller uteblivet samtal) om -sexualitet -alkohol -död? Reflektera över alternativa strategier och föreslå något/några. Exempelvis i ett Patientcentrerat samtal tas frågan om alkohol upp så att patienten involveras i förståelse om möjligt samband mellan alkohol och patientens hälsoproblem. Läkaren har hjälp av att kunna reflektera över och vara medveten om sina attityder och sin handlingsberedskap utifrån sin egen kulturella bakgrund och eventuella tabun 8

9 9 Salutogenes - Patientens egen styrka och resurser Ljusblå Vad är positivt i patientens liv? Har patientens egen styrka och resurser lyfts fram och tillvaratagits? Vilka är patientens egna självvärderande hälsoresurser? Hur brukar patienten bemästra svårigheter och kriser i sitt liv? Vad skulle denna patient ha svarat på : Vi ska inte bara tala om detta problem. Jag vill också höra om dina starka sidor; de du kan använda för att komma vidare med det här. Salutogenes Kommer från Salus - hälsans och välfärdens gudinna i romersk mytologi) innebär ett studium av faktorer som främjar och vidmakthåller hälsa och som kan motverka olika typer av riskfaktorer. Det handlar om patientens egna bedömningar som på inget sätt behöver sammanfalla med läkarens uppfattning om vad han/hon tror är bra för patientens hälsa. 9

10 10 Etiskt perspektiv Lila Patienten skall ges bästa underlag för att själv ta beslut om hälsa och sjukdom handlar om respekt för patientens rätt att vara med att bestämma en autonomiprincip som betonas allt mer inom medicinen. Inom medicinen finns det andra etiska principer t.ex att läkaren ska göra gott inte skada. Läkaren kan ibland utifrån dessa principer anse sig föranledd att ta beslut i patientens ställe vilket kan ske medvetet eller omedvetet (oreflekterat) patienten kan inte antas förstå sitt eget bästa. Detta kallas medicinsk paternalism och innebär att man åsidosättar principen om patientens rätt till medbestämmande. Finns det i konsultationen något exempel på medicinsk paternalism? Beskriv i så fall detta Kunde i denna konsultation patientens autonomi stärkts? - Genom att ge patienten information för egna beslut? ge exempel - - Genom att underlätta patientens eget beslutsfattande?.. ge exempel Ge förslag till hur läkaren kunde gjort annorlunda? Referens: Lynoe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Liber: Stockholm, Se under rubrikerna: autonomi, autonomiprincipen, göra gott principen och icke skada principen samt patientcentrering. 10

11 11 Det fördjupade patientperspektivet. Röd Föreställ dig att du är patienten och berätta om dig själv i Jag-form. Beskriv din livssituation och ditt kroppsliga illabefinnande så begripligt och levande som möjligt. Hur går dina tankar om ditt problem och dina symptom? Vad är det som är besvärande och/ eller hotfullt i dina symptom? Hur upplevde du samtalet med läkaren? Du är helt fri att berätta om dig själv, hur du egentligen har det i ditt liv. Ensamhet, kärlek, åldrande, oro för sjukdom och död Att för några korta sekunder sätta sig i patientens situation ger ibland läkaren värdefulla insikter. I narrativ medicin får patientens berättelser om mötet med sjukvården och läkare genomgå analyser för en utforskning. Patienters upplevelser av att uppleva symptom och sjukdom och av mötet med sjukvården ger ofta fördjupad kunskap av vad en läkare har att förhålla sig till. 11

12 12 12