Fysioterapeuten en viktig rådgivare och behandlare för kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär -En kvalitativ intervjustudie

Transkript

1 Fysioterapeuten en viktig rådgivare och behandlare för kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär -En kvalitativ intervjustudie Anna Järvinen Louise Landmark Fysioterapi, kandidat 2018 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Tack till, De deltagande fysioterapeuterna som tagit sig sin tid att medverkat i studien med stort engagemang. Utan er hade det aldrig gått. Birgitta Nordström, vår handledare, som har guidat oss genom sin kunskap och sitt intresse och alltid funnits tillgänglig. Utan dig hade det inte varit möjligt att göra denna uppsats. Examinator Irene Vikman.

3 Abstrakt Bakgrund: Vid graviditet sker många olika förändringar i kroppen, bland annat utsöndras hormonet relaxin vilket leder till ökad rörlighet i kroppens leder. Besvär från bäcken- och ländrygg är vanligt förekommande vid graviditet. När dessa besvär uppkommer är fysioterapeutens uppgift att följa de riktlinjer som tagits fram av Fysioterapeuternas Riksförbund. Fysisk aktivitet har visat sig vara en av de bättre strategierna för att förebygga och behandla graviditetsrelaterade besvär. Fysioterapeuterna är den tredje största professionen inom hälso- och sjukvård i västvärlden. Det är därför viktigt att förstå fysioterapeuternas roll vid graviditet och postpartum. Syfte: Syftet med studien var att beskriva fysioterapeuters roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Metod: Studien hade en kvalitativ ansats och analyserades med en kvalitativ innehållsanalys, urvalet av deltagare var strategiskt. Fyra fysioterapeuter med i genomsnitt drygt 24 års kliniska erfarenheter deltog. Resultat: Analysen av intervjuerna resulterade i en huvudkategori; Fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär och tre kategorier; (i) Fysioterapeuten som behandlare, (ii) Fysioterapeutens förhållande till teoretisk respektive praktisk kunskap samt (iii) Fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten. Varje kategori har i sin tur underkategorier som täcker området för huvudkategorin. Konklusion: Resultatet visade att den vanligaste typen av behandling var individanpassad träning. Deltagarna ansåg sig ha tillräcklig kompetens för att behandla graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär men tyckte att erfarenheten var bristande. Slutligen skulle ett bättre samarbete mellan fysioterapeut och övriga vårdgivare kunna bidra till ett bättre omhändertagande vid denna typ av besvär. Nyckelord: Graviditetsrelaterade besvär, Individanpassning, Råd och regim, Samarbete samt Träning.

4 I Sverige föds varje år ca barn (Socialstyrelsen, 2018a) och cirka 45 procent av kvinnorna som föder barn drabbas av graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär (Socialstyrelsen, 2018b). Fysiologiska förändringar vid graviditet Vid graviditet sker olika fysiologiska förändringar som påverkar kroppen i både vila och under aktivitet (FYSS, 2015). Vid graviditet ökar andningsfrekvensen och andningsdjupet som en följd av ett ökat behov av syre. Ventilationen kan öka med upp till procent (Clapp, 2002). På grund av en ökad blodvolym blir hjärtfrekvensen och slagvolymen större vilket orsakar svullnad i kroppen (Artal & O Toole, 2002). Under första trimestern är det vanligt att blodvolymen minskar vilket kan leda till yrsel, illamående, trötthet samt lågt blodtryck. Dessa symtom är vanliga vid tidig graviditet (Clapp, 2002). I samband med graviditet utsöndrar kroppen hormonet relaxin, som möjliggör en ökad rörlighet i bäckenet (Goldsmith & Weiss, 2009). På grund av dessa hormonella förändringar samt den graviditetsrelaterade viktuppgången som sker utsätts kroppens strukturer så som skelett, ligament, muskler och leder för en ökad belastning (Kaaja & Greer, 2005). Muskulaturen kring bäckenet påverkas av hormonomställningarna vid graviditet vilket leder till minskat stöd och ökad elasticitet i bäckenbotten för att ge plats åt fostret (Regberg Lundborg, 2017). Då magen växer är det vanligt att de raka bukmusklerna separeras från varandra, så kallad rectus diastas vilket bidrar till en försämrad bålstabilitet (FYSS, 2015). Bäcken och ländryggens anatomi Ryggraden är en bärande struktur som består av 24 kotor, sju nackkotor, tolv bröstkotor samt fem ländryggskotor (Nicolaysen & Holck, 2014). Längst ner förbinds ryggraden med korsbenet som består av fem sammanväxta kotor. Mellan varje kota finns en disk som fungerar som stötdämpare och låter kotorna röra sig i förhållande till varandra. På vardera sida om korsbenet sitter höftbenen som tillsammans skapar sacroiliaca-lederna även kallat SI-lederna (Regberg Lundborg, 2017). Lederna stabiliseras av ligament och muskulatur vilket indikerar en liten rörlighet samtidigt som krafterna som passerar bäckenet är stora. Muskulaturen i bäckenbotten bildar en platta som har till uppgift är att bära upp bukinnehållet och stå emot tryck nedåt (Nicolaysen & Holck, 2014). Bäckenbotten består av olika muskler uppdelade i lager samt bindvävshinnor och 1

5 ligament som fäster i bäckenet (Nicolaysen & Holck, 2014). Framtill möts höftbenen och sammanfogas i symfysen. Även här tillåts liten rörlighet (Regberg Lundborg, 2017). Graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär Den vanligaste orsaken till sjukskrivning under graviditeten är bäckenrelaterad smärta följt av ryggvärk, förvärkar samt illamående (Inspektionen för socialförsäkringen, 2011). Definitionen på bäckenrelaterad smärta är smärta mellan spina iliaca posterior superior, sacroiliacalederna, glutealvecken och/eller symphysis pubica (Van Tulder et al., 2006). Det är individuellt när bäckenrelaterad smärta debuterar men vanligast är att det börjar i vecka 18 (Girard, Marchand, Stuge, Ruchat & Descarreaux, 2016). Vid graviditet förskjuts kroppens tyngdpunkt framåt och belastningen på ländryggen ökar (FYSS, 2015; Regberg Lundborg, 2017). Magmuskulaturens funktion försämras vilket också leder till en ökad belastning för ryggen. Det är oklart varför bäckenrelaterad smärta uppkommer men forskning menar på att individuella rörelsemönster och hormonella förändringar kan vara bidragande orsaker (Girard et al., 2016). Dysfunktioner i bålens stabiliserande muskler, magens transversus abdominis samt ryggens multifidus är en annan orsak till ländryggsbesvär som indirekt kan kopplas till graviditet (Richardson & Jull, 1995). Dessa muskler har en betydande roll för motorisk kontroll för ländryggen. Det är därför viktigt att träna upp dessa muskler för att kunna kontrollera och behandla de instabila förhållandena som sker i bäcken och ländrygg vid en graviditet samt att lindra smärta (Cresswell, Grundström & Thorstensson, 1992). Viktuppgången som sker vid graviditet leder till ökad belastning på viktbärande leder samt ökad tyngd och tryck ner i bäckenet (Regberg Lundborg, 2017). När magen växer förändras både hållning och rörelsemönster vilket genererar spänningar i omgivande muskulatur. Kroppen går då in i ett försvar för att försöka återskapa stabilitet. Smärtan påverkar i sin tur hållnings- och rörelsemönster ytterligare och genererar på så vis en större obalans i muskelaktiviteten kring bäckenet (Regberg Lundborg, 2017). Enligt Vleeming, Albert, Östgaard, Sturesson och Stuge (2008) samt Wu et al. (2004) uppkommer smärta i bäcken och ländrygg i samband med graviditet från den förändrade kroppshållningen, det vill säga en ökad lumbal lordos och thorakal kyfos. Som nämnts tidigare drabbas cirka 45 procent av gravida kvinnor i Sverige av bäcken- och ländryggsbesvär (FYSS, 2015; Socialstyrelsen, 2018b). Vanligtvis försvinner besvären inom sex 2

6 månader men vissa kvinnor kan ha problem upp till ett år efter förlossningen (Ronchetti, Vleeming & Wingerden, 2008). Fysioterapeuters roll Enligt Broberg och Lenné (2017) innebär fysioterapi att främja hälsa i ett perspektiv att förstå kroppen, dess funktion och rörelse samt interaktion med andra och med omgivande miljö. Fysioterapeuter som profession har som mål att minska lidande, att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga eller rörelsebeteende. Fysioterapeutens arbetssätt är baserat på den internationella klassificeringen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (World Health Organisation, 2001). I klassificeringen betonas att ICF är ett redskap för att bedöma den livssituation en individ befinner sig i. Detta genom att bedöma personens förmåga, hur olika aktiviteter fungerar och hur delaktig individen är i samhället. En människas kroppsfunktioner, aktivitet och delaktighet kan begränsas som följd av sjukdom och skada, ålder eller fysiska och psykosociala omgivningsfaktorer (Broberg och Lenné, 2017). Inom hälso- och sjukvård i västvärlden är fysioterapeuterna den tredje största professionen näst efter läkare och sjuksköterskor. Fysioterapeutens kompetens kan bidra till att gravida kvinnor får adekvat behandling och råd om lämpliga aktiviteter som möjliggör fortsatt delaktighet i vardagen. Det är även känt att fysisk aktivitet har visat sig förebygga och behandla graviditetsrelaterade besvär och förlossningsskador (FYSS, 2015). Fysioterapeuternas riksorganisation har satt upp behandlingsriktlinjer för behandling av bäckensmärta eller kombinerad bäcken- och ländryggsbesvär under graviditet (Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén & Pousette, 2016). Som fysioterapeut är det viktigt att öka kvinnans kunskap om smärtsyndromet, diskutera anpassning av vardagsaktiviteter och arbete, uppmuntra kvinnan till fysisk aktivitet, informera om att tillståndet har god prognos för majoriteten som drabbas samt att informera att det finns god evidens för olika typer av behandlingsmetoder. Hållningskorrigering/hållningsträning, akupunktur, ordination av SI-ledsbälte samt träning på land och/eller i bassäng är några metoder som rekommenderas (Gutke et al., 2016). Akupunktur ses som en av de bästa metoderna som en fysioterapeut kan använda för att behandla graviditetsrelaterad bäckensmärta (Mogren, Winkvist & Dahlgren 2010). Det ska dock inte utföras under den första trimestern på grund av risken för missfall (Carlsson, 2010). Vidare är 3

7 fysioterapeuternas uppgift att utforma ett lämpligt träningsprogram tillsammans med patienten för att lindra bäcken- och ländryggsrelaterad smärta (Hides, Jull & Richardson, 2001; Stuge, Bragelien Veierød, Lærum & Vøllestad, 2004). Syftet med träningsprogrammet är att stabilisera den ökade rörligheten som uppkommer i bäckenets leder i samband med en graviditet och på så sätt undvika ökad belastning på ländryggen, vilket kan medverka till att kvinnan kan vara aktiv i en större utsträckning (Hides et al., 2001; Stuge et al., 2004). I en studie om fysioterapeuters roll i förhållande till graviditetsrelaterade ländryggsbesvär svarade 88 procent av fysioterapeuterna som medverkade i studien att ansvaret för att behandla patientgruppen ingick i alla fysioterapeuters roll medan 12 procent ansåg att ansvaret låg hos fysioterapeuter med specialistkompetens inom kvinnors hälsa (Bishop, Holden, Ogollah & Foster, 2016). I studien framkom att fysioterapeut och patient vanligtvis träffades tre till fyra gånger under en period på tre till sex veckor. Möjligheten att träffas fler gånger fanns men ansvaret låg då hos patienten. Kontakten kunde handla om att problemet kvarstod eller att ett annat uppkommit. De vanligaste behandlingsalternativen som rapporterades var hemträningsprogram innehållande bäckenbottenträning och postural kontroll- och stabiliseringsträning för ländrygg och bäcken (Bishop et al., 2016). Flera studier har påvisat att postural kontroll- och stabiliseringsträning ger positiva effekter för personer med ländryggssmärta (Akbari, Khorashadizadeh & Abdi, 2008; Anand & Jenia, 2015; Costa et al., 2009; Ferreira et al., 2010; Park et al., 2016) vilket gör att den här typen av träning också, som Bishop et al. (2016) beskriver, kan appliceras på graviditetsrelaterad ländryggssmärta. Då endast en tidigare studie (Bishop et al., 2016) hittats inom fysioterapeuters roll för gravida och postpartum samt en studie om gravida kvinnors kännedom om fysioterapi (Lund & Nordgren, 2016) ses detta som ett relativt outforskat område. Det är därför viktigt att studera detta område närmare för att fysioterapeuter och andra vårdgivare ska få större insikt i vilken roll fysioterapeuter har för gravida och postpartum men också för att motivera kvinnor med graviditetsrelaterade besvär till att söka sig till fysioterapeut samt att kunna se om en bättre samverkan mellan professioner inom vården behövs. 4

8 Syfte Syftet med föreliggande studie var att beskriva fysioterapeuters uppfattning om sin roll i mötet med kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Metod och material Vetenskaplig ansats Uppsatsen syfte besvarades med en kvalitativ ansats (Olsson & Sörensen, 2011). Det innebar att förhållningssättet var förutsättningslöst med en strävan att få en så heltäckande bild som möjligt av en särskild situation. En kvalitativ ansats belyses med ett inifrånperspektiv, forskaren är subjektiv och har ofta långvarig kontakt med försökspersonerna. Forskningen bygger på ett successivt framväxande av resultatet. Resultatet grundar sig på ett litet antal individer, går in på djupet och handlar om specifika miljöer, omständigheter samt tidpunkter. Kvalitativa studier kategoriseras som holistiska som karaktäriseras av att mänskliga erfarenheter är beroende av förståelse för människan i ett socialt sammanhang. Den vetenskapliga kunskapsfilosofin som ofta relateras till kvalitativa ansatser är hermeneutiken, där syftet är att genom tolkning försöka förstå människor, situationer och mänskliga erfarenheter. Den hermeneutiska inriktningen handlar om att människors motiv realiseras i handlingar, språk och gester vilket sker framförallt genom språket. Avsikten med detta perspektiv var att fånga upplevelser och uttrycka, tolka samt förstå olika sammanhang och ha möjlighet till att förklara. Syftet i tolkningsarbetet var att få en fördjupad förståelse med frågorna vad, var, hur och varför. Eftersom syftet i den här rapporten handlade om att beskriva upplevelser ansågs den kvalitativa ansatsen som det mest lämpliga valet. Genom att samla information från ett mindre antal personer kunde en större förståelse för deras upplevelse av ämnet utvecklas (Olsson & Sörensen, 2011). Design Den studiedesign som valdes var kvalitativa intervjuer (Trost, 2010). Målet var att få intervjupersonerna att besvara frågorna genom egna tolkningar utefter erfarenheter och kunskap (Bilaga 1). Öppna frågor med en hög grad av standardisering och en lägre grad av strukturering användes. Följdfrågor kunde ställas om ett förtydligande krävdes till de svar som gavs på de strukturerade frågorna (Olsson & Sörensen, 2011). 5

9 Urval Urvalet av deltagare var strategiskt (Trost, 2010). Personer som matchade inklusion- och exklusionskriterier tillfrågades om medverkan via mejl. Inklusionskriterierna för deltagande i studien var att personerna var legitimerade fysioterapeuter som arbetade inom primärvården i Region Norrbotten. Deltagarna skulle även ha minst ett års kliniska erfarenhet som fysioterapeut. Exklusionskriterier för deltagande i studien var att personerna inte kunde det svenska språket. I denna studie deltog fyra fysioterapeuter i åldrarna 32 år till 53 år, två kvinnor och två män. Dessa hade i genomsnitt drygt 24 års klinisk erfarenhet och 21,5 års erfarenheter av arbete inom primärvården. Detta redovisas i tabell 1. Tabell 1: Tabellen visar en sammanställning av de deltagare som medverkat i studien. Deltagare Ålder Kön Kliniska erfarenheter Primärvårds- erfarenhet Deltagare 1 61 år Kvinna 31 år 29 år Deltagare 2 53 år Kvinna 29 år 22 år Deltagare 3 32 år Man 4 år 4 år Deltagare 4 53 år Man 33 år 31 år N=4 m= 49,75 år m= 24,25 år m= 21,5 år Datainsamling För att få ta del av varje fysioterapeuts enskilda uppfattning utfördes individuella kvalitativa intervjuer (Trost, 2010). Intervjuerna spelades in och materialet transkriberades därefter ordagrant (Olsson & Sörensen, 2011; Watt Boolsen, 2007). Intervjuernas längd varierade mellan 13 och 28 minuter. Författarna av denna studie genomförde två intervjuer var där den andre satt med och hade chans till att ställa följdfrågor. 6

10 För att säkerställa validiteten fanns möjligheten för författarna att återberätta sin tolkning direkt under intervjun (Kvale & Brinkmann, 2014). Enligt Malterud (2014) är reliabiliteten beroende av kvaliteten på den tekniska utrustning som använts. Vid inspelning med bandspelare och mikrofon kan ljudkvaliteten variera vilket kan påverka möjligheterna att tyda materialet. En annan faktor som påverkar kvaliteten är vilken kompetens och erfarenhet som forskaren har. I en kvalitativ studie är det också av värde att beskriva den egna förförståelsen (Malterud, 2014). Dataanalys För att analysera insamlad data har en innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2003) utförts, där begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet har tagits hänsyn till. Första steget var att transkribera varje enskild intervju och få ner det inspelade materialet ordagrant på papper. Författarna transkriberade de egna intervjuerna samt kodade dessa enskilt. Vidare lästes materialet igenom ett flertal gånger och bearbetades för att ge en helhetsbild av vad som sagts av båda författarna gemensamt. Granheim och Lundman (2003) beskriver att ord, meningar eller stycken som innehåller aspekter relaterade till varandra genom innehåll och sammanhang kallas för meningsenheter. Detta har använts för lyfta fram betydelsefullt material för studiens syfte. Vidare har dessa meningsenheter kortats ner för att samtidigt behålla det betydelsefulla budskapet vilket enligt Granheim och Lundman (2003) kallas för kondensering. Det återstående materialet har sedan kodas och slutligen formades kategorier. Ett exempel på en kondensering och kodning illustreras i Tabell 2. Tabell 2: Illustration av kondensering och kodning av en meningsenhet. Meningsenhet Då har dom sökt kliniken, dom har dom har blivit mötta i receptionen dom kommer till mig jag hämtar dom precis som jag hämtade er och så kommer vi in och så tar ja anamnes å vi funderar tillsammans, ja undersöker, paus, jag skulle vilja säga sedvanlig undersökning ryggundersökning, som är naturligtvis tillämpad men ja vill ju veta samma Kondenserad meningsenhet Patienten söker kliniken, blir upphämtad i väntrummet, en anamnes och undersökning genomförs. En sedvanlig undersökning med allt vad som ingår. Jag frågar alltid också om bäckenbotten och tar en ordentlig genomgång angående det. Kod Att följa fysioterapiprocessen 7

11 sak ja vill ju veta hur de funkar i ryggen bäckenet höfterna närliggande leder all muskulatur. Ja men tänker att de finns en hel del oro, man är i ett nytt skeende man känner inte igen va händer i kroppen så att ja tycker nog att över dom här trettio åren som jag jobbar har jag nog gett mycket undervisning för att lära ut till patienterna själv men sen så jobbar jag mycket utifrån det basala kroppskännedomstänket jag söker ju hela tiden vägar för att dom ska själv hitta hur ska jag handskas med det här på bästa sätt. Vi vet hur de funkar men de va just de här att de är en trygghet att träffa barnmorskan dem etablerar en speciell kontakt som inte, eh, paus, fysioterapeuterna har för vi kan ju inte se hur barnet mår. Så jag tror det bygger på ett helt annat förtroende där så som spelar in. De känns så i alla fall. Det finns en hel del oro angående att den gravida kvinnan inte känner igen vad som händer med kroppen. Att undervisa patienterna men att även jobba med kroppskännedom för att hitta ett sätt hur de ska handskas med sin situation. Vi vet hur det fungerar men det är en trygghet att träffa barnmorskan och dom etablerar en speciell kontakt som inte fysioterapeuterna har. Det bygger på ett helt annat förtroende eftersom fysioterapeut inte kan se hur barnet mår Hantera oro och frustration Mödravården en naturligare kontakt Etiska överväganden De etiska principer (Olsson & Sörensen, 2011) som innefattar informationskravet, begriplighetskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet beaktades i studien. Informationskravet innebär att deltagarna ska få information angående projektets syfte och upplägg samt att deltagandet är frivilligt med rätt att avbryta när som helst. Denna information ska vara både muntlig och skriftlig och ges i god tid. Begriplighetskravet innebär att författarna måste se till att deltagarna förstår den information de mottagit. Med samtyckeskravet menas att försökspersonerna själv har rätten att bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet handlar om att de uppgifter som lämnas ska behandlas konfidentiellt och förvaras på ett säkert sätt. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter som samlats in enbart får användas för ändamålet med projektet. För att säkerställa att dessa krav uppnåddes skickades ett informationsbrev (Bilaga 2) med all information ut till intervjudeltagarna i god tid, varav de därefter fick lämna ett skriftligt samtycke (Bilaga 2) till att delta. Information gavs muntligt vid 8

12 första träffen för att säkerställa att personen som intervjuas hade förstått allt på ett korrekt sätt (Olsson & Sörensen, 2011). Resultat Innehållsanalysen resulterade i en huvudkategori, Fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Huvudkategorin byggdes upp av kategorierna; (i) Fysioterapeuten som behandlare, (ii) Fysioterapeutens förhållande till teoretisk respektive praktisk kunskap samt (iii) Fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten. Varje kategori har i sin tur underkategorier som täcker området för huvudkategorin (Tabell 3). Tabell 3: Illustration av resultatet av innehållsanalysen. Fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär Kategori Fysioterapeuten som behandlare Fysioterapeutens förhållande till teoretisk respektive praktisk kunskap Fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten Underkategori - Fysioterapiprocessen som ett stöd i bedömning och behandling - Individuella behov styr valet av behandlingsform - Tillhandahålla råd och regim för smärthantering - Sprida riktad teoretisk kunskap - Upplevt glapp mellan teoretisk och praktisk kunskap - Patienten som aktivt söker kontakt - Patienten som passiv mottagare av kontakt Huvudkategorin Fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken och ländryggsbesvär visar på komplexiteten i arbetet som fysioterapeut. För att kunna ge bästa möjliga vård till kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär krävs att flera komponenter adderas ihop till en helhet. Det är viktigt att ha förmågan till att välja rätt behandling utifrån 9

13 bedömning, det är även viktigt att kunna skilja på vad som är regim och vad som är individanpassade råd samt att slutligen kunna vara en större del i vården för kvinnors hälsa. På så sätt visar även varje kategori komplexiteten i sig då dessa består av underkategorier. Huvudkategorin innefattar kategorierna fysioterapeuten som behandlare, fysioterapeutens förhållande till teoretisk respektive praktisk kunskap samt fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten. Fysioterapeuten som behandlare Denna kategori beskriver fysioterapeutens roll som behandlare för graviditetsrelaterade bäckenoch ländryggsbesvär och består av underkategorierna fysioterapiprocessen som ett stöd i bedömning och behandling samt individuella behov styr valet av behandlingsform. Fysioterapiprocessen som ett stöd i bedömning och behandling. I underkategorin fysioterapiprocessen som ett stöd i bedömning och behandling beskrivs fysioterapeutens upplevelse av sin roll vid bedömning och behandling. Återkommande hos deltagarna var vikten av att följa fysioterapiprocessen vid ett nybesök för att säkerställa vart problemet kommer ifrån och för att bedömning och behandling ska bli så korrekt som möjligt. Denna process illustreras genom följande citat: Jamen då har dom sökt kliniken, dom har /.../ blivit mötta i receptionen, dom kommer till mig jag hämtar dom precis som jag hämtade er och så kommer vi in och så tar ja anamnes å vi funderar tillsammans, ja undersöker /.../ jag skulle vilja säga sedvanlig undersökning ryggundersökning, som är naturligtvis tillämpad men jag vill ju veta samma sak jag vill ju veta hur de funkar i ryggen, bäckenet, höfterna, närliggande leder, all muskulatur. Hur rör dom sig, hur belastar dom, hur sitter dom. Så att mycket har jag ju redan hunnit få information om när vi sitter och pratar... Och så utifrån de...alltid specifika tester för...så jag vet vars sitter de här. De är skillnad i mitt tänk om det är ryggen eller om det är bäckenet. Individuella behov styr valet av behandlingsform. I denna underkategori beskrev deltagarna vikten av att varje behandling bör utgå från den enskilde patientens behov och förutsättningar. Detta som ett resultat av deras anamnes och 10

14 bedömning. De vanligaste behandlingsalternativen som deltagarna använde sig av var smärtlindrande behandling, hållningskorrigering och träning. Vissa använde även hjälpmedel som en del i behandlingen. Resonemanget kring detta var att det är något som kan underlätta för många patienter men inte passar alla. En deltagare beskriver användningen av SI-ledsbälte som hjälpmedel: /.../ ofta så provar vi ut SI-leds bälte...dels för att se om dom har nån hjälp utav det överhuvudtaget, om det är någon idé att dom ska köpa ett och det blir ju lite diagnostisk också /.../ dom som får hjälp utav det, dom brukar upptäcka det ganska snabbt att...dom brukar väl säga nått i stil med att det känns som det håller ihop mycket bättre. /.../ men sen också att vi provar ut lite övningar och försöker hitta lite djup magmuskulatur och lite sätesmuskulatur och så. Träning i olika former var en återkommande behandlingsstrategi hos samtliga deltagare. Den vanligaste träningsformen var stabiliseringsträning för bål och bäcken. En deltagare förklarar synen på hur olika typer av träning används vid behandling av graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär: /.../ i första hand att lära dom att hur man själv kan träna hållning, funktionell rörlighet å stabilitet å då tänker jag hela bäckenringen som så. Lite kanske också avspänning att man tar med djupandning i de. Ibland bäckenbottenträning också för att det hänger ihop med stabilitetsträning. Ofta faktiskt kan det räcka med tips på att träna varmvatten eller bassäng det är kanske sällan man har en behandlingsperiod. Utan det kan räcka att få tips på vad som kan vara bra så kan dom gå på vattengympa många gånger om inget annat funkar. I intervjuerna framkom att manuella behandlingsstrategier så som akupunktur, massage och mobilisering inte användes särskilt ofta. Deltagarna upplevde inte att dessa behandlingsformer var speciellt effektiva varav de därför valde andra alternativ i första hand. Så här uttryckte sig en deltagare angående detta: 11

15 Ibland brukar jag ge manuell behandling. Jag...tycker faktiskt inte att alltså om dom har riktigt, riktigt besvärligt /.../ så tycker jag det är sällan jag kan motivera att sätta akupunktur, jag tycker liksom att det har passerat den nivån då /.../ testade mer förr men jag pratar bara för mig själv, men jag använder inte det så ofta längre. Fysioterapeutens förhållande till teoretisk och praktisk kunskap I kategorin fysioterapeutens förhållande till teoretisk och praktisk kunskap framkommer hur deltagarna förhåller sig till, och använder, sin kunskap för att hjälpa kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Det handlade i hög grad om att undervisa patienterna om vad deras smärta beror på och hur de ska förhålla sig till denna. Kategorin beskriver även hur deltagarna upplever sin kompetens och erfarenhet inom området för graviditetsrelaterade bäcken och- ländryggsbesvär. Tillhandahålla råd och regim för smärthantering. Underkategorin tillhandahålla råd och regim för smärthantering beskriver hur deltagarna arbetade med att förebygga men även med att behandla sina patienter. En viktig aspekt var att se varje individ och dennes behov. De gav patienterna råd om hur de skulle förhålla sig till sin smärta och sina besvär orsakade av graviditeten samt regim angående vad personen skulle undvika och vad de med fördel skulle göra. Deltagarna beskriver sina råd på följande sätt: /.../därför är det jätteviktigt att de råd som passar den ena, att sitta ganska mycket, försök att inte vara ute och spring så mycket, den andra behöver att du måste komma ut och röra dig. Men generellt sett så är det såhär att leta upp det som, det som gör att du inte får ont om du har ont. Om du känner att om jag sitter på ett speciellt sätt då har jag mindre ont, använd det som en strategi för att inte ha ont...försök att leta i din vardag vad som ger, vad som ger stabila bäckenförhållanden. /.../ Det är liksom som våran grej, att prova dig fram, berätta för mig vad som känts bra. Deltagarna resonerar även kring de regim som finns gällande graviditet och postpartum. En av deltagarna tar upp ett exempel gällande hur personer med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär generellt borde förhålla sig till vanliga saker i vardagen. 12

16 Korta ner steglängd, trappgångarna, att kanske inte gå fot förbi fot om dom har riktigt besvärligt utan gå fot till fot, försöka att belasta höger vänster ben lika mycket vid stående och vid träning också om dom ska köra...typ ja vilken träning som helst ja att /.../ välja såna övningar där dom står 50/50 mellan benen och inte ta övningar som utfallssteg eller enbensövningar som sätter större belastning på det området. Sprida riktad teoretisk kunskap. I denna underkategori tyckte deltagarna att det viktigaste var att minska oro och att utbilda patienterna om de fysiologiska förändringarna som sker i kroppen under en graviditet. Detta för att patienterna lättare ska kunna förstå sina besvär samt förhålla sig till dessa. De ansågs även viktigt att sprida kunskap så att kvinnorna skulle kunna bli mer självständiga i sin rehabilitering. Deltagarna poängterade vikten av att alltid finnas där som en resurs för patienterna även om de inte kontinuerligt träffades för återbesök. Detta som en del i åtgärden att sprida riktad teoretisk kunskap hos patienterna vilket beskrivs nedan: Det svåra med att komma igång snabbt och ha en bra postpartum-plan det är ju att kvinnan kan ju av andra skäl välja någonting annat tillsammans med sin man, och med barn och familj att man som har en annan plan så jag tänker att typ som en sån grej som inte sjukgymnaster inte heller ska styra i för mycket men däremot vara en resurs. För att minska patienternas oro kring de förändringarna som sker i kroppen under en graviditet samt att de ska kunna förhålla sig till dessa förändringar användes också bland annat basal kroppskännedom som en del i behandling. Så här beskrivs användningen av detta: Jag tänker att de finns en hel del oro, man är i ett nytt skeende man känner inte igen vad som händer i kroppen så att jag tycker nog att över dom här trettio åren som jag jobbat har jag nog gett mycket undervisning för att lära ut till patienterna själv men sen så jobbar jag mycket utifrån det basala kroppskännedomstänket, jag söker ju hela tiden vägar för att dom ska själv hitta hur ska jag handskas med det här på bästa sätt. 13

17 Upplevt glapp mellan teoretisk och praktisk kunskap. Denna underkategori behandlar frågan om kompetens och erfarenhet angående graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär hos deltagarna. Deltagarna skiljer på kompetens och erfarenhet, där de anser att grundutbildningen har gett tillräcklig kompetens för att behandla denna typ av besvär men majoriteten av deltagarna anser sig inte ha tillräckligt med erfarenheter inom behandlingsområdet. Deltagarna menar att för att få mer erfarenhet krävs fler patientmöten inom detta behandlingsområde. Ja om man tittar på kompetens, ordet kompetens, så räcker ju min kompetens. Jag har ju grundutbildning där vi har lärt oss det som gäller runt processen att vara gravid och vad som händer vid graviditeten. Ja erfarenhet är ju sämre därför att hos oss så har vi ju förmån att vi delar upp patienter så vi försöker göra det vi är som mest inriktade på. /.../ Men så jag skulle säga att min erfarenhetsbas är ju sämre än kompetensen men det är inte så att jag inte tar emot alla patienter som vill så. Fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten I den tredje och sista kategorin belyses ämnet om hur kontakten mellan patient och fysioterapeut vanligtvis brukar gå till, där det undersöks huruvida patienten själv är den som söker kontakten eller om patienten blir hänvisad till fysioterapeut från någon annan aktör. Kategorin består av underkategorierna patienten som aktivt söker kontakt och patienten som passiv mottagare av kontakt. Vidare framkom det att deltagarna ansåg att det var främst tre olika anledningar till hur kvinnor aktivt eller passivt sökt sig till en fysioterapeut. Dessa var att kliniken i fråga hade ett gott rykte inom graviditetsrelaterad vård, patienterna hade blivit hänvisade från annan aktör så som annan vårdgivare samt att patienterna i fråga tidigare haft kontakt med fysioterapeut och redan skapat en etablerad kontakt. Vid frågan om i vilket stadie under graviditet kvinnorna tog aktiv eller passiv kontakt fanns det delade meningar då vissa deltagare upplevde att kvinnorna kom i ett tidigt stadie och andra tyckte att det var vanligare med dessa patientmöten i slutet eller efter graviditet. Slutligen framkom det att ett bättre samarbete mellan fysioterapeut och övriga vårdgivare vore önskvärt då fysioterapeuter har kompetens vid denna typ av besvär. 14

18 Patienten som aktivt söker kontakt. Underkategorin patienten som aktivt söker kontakt innefattar att patienterna med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär på eget initiativ söker sig till en fysioterapeut på grund av att denne eller kliniken har ett rykte om att vara kompetent inom området vilket på så vis inger en trygghetskänsla för patienten. Det är för att vi har jobbat här på kliniken med dom här besvären under väldigt lång tid. Vi har varit några stycken, några av mina kollegor har slutat men så att det finns liksom en tradition att vi är intresserade av det här på kliniken. Vidare diskuterades att en del patienter tidigare hade träffat en fysioterapeut på grund av andra besvär från rörelseapparaten och på så sätt redan skapat en etablerad kontakt. Deltagarna resonerade om att det då blev naturligt för dessa kvinnor att även vid de graviditetsrelaterade besvären söka sig till en fysioterapeut för att få hjälp. Eller så är det såna som tidigare haft ländryggsbesvär så faller det sig naturligt, eller besvär i rörelseapparaten och har haft kontakt med fysioterapeut Då blir det nog naturligt för dom att även nu då, söka fysioterapeuthjälp...så jag tror att antingen så har man haft nåt problem tidigare eller...nån kontakt med sjukgymnast så man vet vad vi kan göra. Patienten som passiv mottagare av kontakt. Denna underkategori beskriver hur de kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär, som inte aktivt tar kontakt själv, kommer i kontakt med en fysioterapeut. Samtliga deltagare menar att det är vanligt att många kvinnor inte har kunskap om vilken roll fysioterapeuter har vid denna typ av besvär och menar därför att dessa kvinnor istället tar upp sina besvär hos en barnmorska. Därifrån hänvisas eller skickas sedan kvinnorna till fysioterapeut, varav detta blir ett passivt sätt för kvinnorna att komma i kontakt med fysioterapeut. /.../ barnmorskan som...tipsar om att dom bör göra det. Det kan nog vara ibland att dom har träffat någon...läkare också i samband med sjukskrivning kanske å då tycker dom att man ska se om man kan göra något /.../ det var just det här att det är en trygghet att träffa barnmorskan, 15

19 dom etablerar en speciell kontakt som inte...fysioterapeuterna har för vi kan ju inte se hur barnet mår. Så jag tror det bygger på ett helt annat förtroende där så som spelar in. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva fysioterapeuters roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Resultatet visade att den vanligaste typen av behandling som användes var träning i olika former, både i ett stabiliserande- och smärtlindrande syfte som individanpassas. Deltagarna ansåg sig ha tillräcklig teoretisk kompetens för att behandla denna typ av besvär men tyckte att erfarenheten var bristfällig. I intervjuerna framkom även att ett bättre samarbete mellan fysioterapeut och övriga vårdgivare vore önskvärt då fysioterapeuternas kompetens vid denna typ av besvär ofta glöms bort. Fysioterapeuten som behandlare. Som resultaten visade var det i hög grad de fynd som hittats under fysioterapiprocessen samt patientens individuella behov och förutsättningar som framkom ur anamnesen som låg till grund för valet av behandling. De vanligaste behandlingsformerna var träning i olika former, smärtlindring samt hållningskorrigering vilket bekräftar de riktlinjer som Gutke et al. (2016) har tagit fram för graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggsbesvär. Med bakgrund av de resultat som framkommit i studien har deltagarna tillsynes korrekta tankar angående val av behandling för dessa besvär. Detta bekräftas också av de positiva behandlingsresultat som deltagarna upplevt hos de kvinnor som de behandlat. Deltagarna har även använt sig av individuella träningsprogram för att stabilisera bål och bäcken vilket Stuge et al. (2004) och Hides et al. (2001) menar är en av fysioterapeuternas uppgifter. Detta för att kunna kontrollera den ökade rörligheten som sker hos gravida kvinnor till följd av de hormonella förändringarna (Goldsmith & Weiss, 2009; Kaaja & Greer, 2005) samt att minska smärta. Enligt Mogren et al. (2010) ses akupunktur som en av de bästa smärtlindrande behandlingarna som en fysioterapeut kan använda sig av vid bäckenrelaterad smärta. Utifrån resultatet av intervjuerna kan det konstateras att deltagarna inte upplevde akupunktur som den främsta behandlingen för smärtlindring då de hellre använde sig av aktiva behandlingsmetoder så som 16

20 individanpassad träning. Enligt Mogren (2005) minskar risken för utvecklandet av bäcken- och ländryggsbesvär under graviditeten om kvinnan redan före graviditeten varit fysisk aktiv. Genom denna kännedom kan det antas att en kombination av dessa behandlingsformer för att lindra smärta är att föredra samt att träning under och efter graviditet kan antas även lindra besvär från bäcken och ländrygg. I intervjuerna framkom att samtliga deltagare framhöll att individuella behov och förutsättningar har legat till grund för behandlingen. Broberg och Lenné (2017) framhåller att fysioterapi handlar om att förstå kroppen, dess funktion och rörelse samt att beakta interaktionen med andra personer och med omgivande miljö. Det innebär att som fysioterapeut kunna se och bemöta de individuella behoven och förutsättningarna hos varje enskild patient. Deltagarna i studien bekräftar detta synsätt genom att poängtera vikten av att alltid utgå ifrån de individuella behov och förutsättningar patienten har samt vikten av att använda sig av bästa tillgängliga kunskap i undersökning och bedömning. Fysioterapeutens förhållande till teoretisk respektive praktisk kunskap. I resultatet framkom det att många av de kvinnor som kommer i kontakt med fysioterapeut, på grund av graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär, saknar kunskap om vad som sker i kroppen vid en graviditet samt besväras av oro angående dessa förändringar. Enligt tidigare forskning kan förändringarna i kroppen bero på individuella rörelsemönster och hormonella förändringar samt att tyngdpunkten förskjuts framåt (FYSS, 2015; Regberg Lundborg, 2017). Bastiaenen et al. (2006) har påvisat att gravida kvinnor upplever stor oro över etiologin och prognosen över de besvär som uppkommit i samband med graviditeten. De är rädda för att utföra felaktiga rörelser och indirekt rädda för att återgå till tidigare aktiviteter. Deltagarna i intervjuerna beskrev att en viktig del i behandlingen var att undervisa kvinnorna om kroppsliga förändringarna samt hur de ska förhålla sig till dessa för att på så vis minska oron. Intervjuerna med fysioterapeuterna gav en tydlig bild av att de tillämpar de riktlinjer som Gutke et al. (2016) har tagit fram. Enligt Broberg och Lenné (2017) handlar fysioterapi om att minska lidande, att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga eller rörelsebeteende vilket också kan uppnås genom att minska oron hos patienterna. Kompetensen för att ge råd och regim till denna patientgrupp ansåg samtliga deltagare sig besitta men samtidigt sade vissa deltagare att den praktiska erfarenheten saknades. Med bakgrund av 17

21 resultaten kan det diskuteras om det är svårt att individanpassa råd när erfarenhet saknas men samtidigt finns riktlinjer (Gutke et al., 2016) gällande denna patientgrupp. Samtliga deltagare ansåg att graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär låg inom deras ansvarsområde. Studien som gjordes av Bishop et al. (2016) visade att 88 procent av fysioterapeuterna ansåg att deras kompetens var tillräcklig för att behandla denna typ av besvär medan resterande tyckte att dessa patienter borde söka sig till specialiserade fysioterapeuter inom området för kvinnors hälsa. Med detta som utgångspunkt kan slutsatser dras att grundutbildningen inom fysioterapi tillför en grundläggande teoretisk kunskap om graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär och att klinisk erfarenhet krävs för att kunna ge dessa kvinnor optimal hjälp. Fysioterapeutens syn på patientens roll i kontakten. I studien beskrivs på vilka sätt patienten kommer i kontakt med fysioterapeut. Ett vanligt sätt var att kvinnor som inte har någon erfarenhet av fysioterapi eller kunskap om fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär blir hänvisade eller skickade till fysioterapeut från en annan profession, främst barnmorskor men också av läkare i samband med sjukskrivning. Deltagarna ansåg att det var vanligare att kvinnorna med graviditetsrelaterade besvär tog upp dessa i samband med besök hos barnmorska. Enligt Fridén (2012) finns ingen rutin för samverkan mellan fysioterapeut och barnmorska vilket hade kunnat vara ett sätt att främja gravidas hälsa samt att nyttja varandras kunskaper för att i sin tur förbättra vården för de kvinnorna med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Som en av deltagarna i studien nämnde är det troligt att kvinnan upplever att en barnmorska är mer förtroendeingivande då denne följer kvinnan och barnet från start. En kontakt med en fysioterapeut hade kunnat vara av värde för många kvinnor redan tidigt i graviditeten för att förebygga eventuella graviditetsrelaterade besvär, precis som Fridén (2012) nämner. En studie har gjorts om gravida kvinnors kännedom och efterfrågan om fysioterapi (Lund & Nordgren, 2016). I studien deltog 15 respondenter. Majoriteten av dessa hade kunskap om den hjälp en fysioterapeut kan erbjuda samt om remissfriheten till professionen (Lund & Nordgren, 2016) vilket är positivt. Deltagandet i studien är inte generaliserbart men påvisar att det finns en viss kännedom om professionen i samband med graviditetsrelaterade besvär. Dock hade det varit önskvärt med större kännedom angående detta. Fysioterapeuter är den tredje största professionen näst efter läkare och sjuksköterskor i västvärlden (Broberg och Lenné, 2017) vilket också styrker att fysioterapeuter, 18

22 med den kompetens de besitter, borde ha en större roll även vid graviditetsrelaterade besvär. Metoddiskussion Individuella intervjuer som analyserades med kvalitativ innehållsanalys valdes för att fördjupa förståelsen av hur fysioterapeuter upplevde sin yrkesroll i förhållande till graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Inklusion- och exklusionskriterierna valdes för att få deltagare med variation i ålder, kön samt kliniska erfarenheter. En av styrkorna med denna intervjustudie var att den tillförde ett inifrånperspektiv som lyfte deltagarnas upplevelser och erfarenheter inom området. En annan styrka var att analysen genomfördes på ett strukturerat sätt enligt Granheim och Lundman (2003) metod för en innehållsanalys. Under hela analysarbetet har författarna gått mellan analyserad text och originaltexten för att säkerställa att inget väsentligt gått förlorat under arbetet. Författarna har haft stöd av handledare kontinuerligt genom analysprocessen vilket stärker trovärdigheten i resultatet (Granheim & Lundman, 2003). Begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet beaktades genom hela analysprocessen. För att öka trovärdigheten har författarna analyserat all data och ingen data som är relevant för syftet har oavsiktligt eller systematiskt uteslutits. För att resultatet skulle bli så pålitligt som möjligt har exempel på hur meningsenheter kondenserats och kodats illustrerats i tabellform. Hela analysprocessen har beskrivits i metoddelen. Genom att en intervjuguide utformades säkerställdes att intervjuerna utförts på ett likartat sätt, vilket också påverkade pålitligheten av resultatet. För att öka trovärdigheten och överförbarheten har författarna gett en tydlig beskrivning av kontext och sammanhang, urval och egenskaper hos deltagarna, datainsamling samt analysprocess. Det har även gjorts en täckande presentation av resultatet med relevanta citat för även på så sätt öka trovärdigheten av resultatet. En svaghet i studien är att endast fyra personer deltog. Med fler deltagare kan det eventuellt ha kommit fram andra data. Det strategiska urvalet kan ses som både en styrka och en svaghet eftersom majoriteten av de intervjuade deltagarna hade lång erfarenhet av att arbeta inom primärvård. Om urvalet av deltagare hade skett genom ett slumpmässigt urval där erfarenheterna 19

23 inom primärvård varit betydligt lägre än genomsnittet för denna studie hade resultaten eventuellt sett annorlunda ut. Ytterligare en svaghet är att författarna inte utförde någon provintervju vilket hade kunnat vara gynnsamt då båda författarna var oerfarna intervjuare. En provintervju hade kunnat medföra att intervjuguiden hade sett annorlunda ut då författarna under den första intervjun kom upp med relevanta följdfrågor som sedan kompletterades in i intervjuguiden. Slutligen reserverar sig författarna för att det är deras egna tolkningar av intervjuerna som format resultatet och det hade kunnat se annorlunda ut om någon annan genomfört tolkningsarbetet. Resultatet är tänkt att ge en djupare förståelse för enskilda fysioterapeuters upplevelser av vården för kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Kliniska implikationer Genom denna studie har det framkommit att många av kvinnorna inte själva tar kontakt med fysioterapeut då de drabbas av graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. Oftast blir kvinnorna hänvisade av andra vårdprofessioner att ta den kontakten. Sett till den kompetens fysioterapeuterna har bör fysioterapeuterna ha en större roll inom graviditetsrelaterad vård och att ett bättre samarbete mellan olika vårdprofessioner borde upprättas för att detta skulle uppnås. De positiva resultat som deltagarna beskriver att de får vid behandling av graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär indikerar på att fysioterapeutisk behandling är att föredra vid denna typ av besvär. Konklusion Deltagarna uttryckte att den behandling och de råd som ges till kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär bör vara individanpassad och ger goda resultat. För att alla kvinnor med dessa besvär ska kunna få denna typ av vård behövs bättre samarbete mellan fysioterapeuter och andra vårdgivare för att kunna sprida kunskapen om fysioterapeutens roll vid graviditetsrelaterade bäcken- och ländryggsbesvär. 20

24 Referenser Akbari, A., Khorashadizadeh, S., & Abdi, G. (2008). The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: Randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 21, Anand, U. A., & Jenia, O. (2015). A study to analyze the effect of motor control exercises on pain and functional disability in patients with mechanical low back pain. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy 9(2), Artal, R., & O'Toole, M. (2003). Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Medicine 37(1), Bastiaenen, C. H. G., de Bie1, R. A., Wolters, P. M. J. C., Vlaeyen, J. W. S., Leffers P., Stelma, F., Bastiaanssen, J. M., Essed, G. G. M., & van den Brandt, P. A. (2006). Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders 7(19), Bishop, A., Holden, M. A., Ogollah, R. O., & Foster, N. E. (2016). Current management of pregnancy-related low back pain: a national cross-sectional survey of UK physiotherapists. Physiotherapy 102, Broberg, C., & Lenné, R. (2017). Fysioterapi, profession och vetenskap. Hämtad 25 september, 2017, från Fysioterapeuternas förbundsstyrelse, Carlsson, C. (2010). Grundläggande akupunktur. Lund: Studentlitteratur AB. 21

25 Clapp, J. F. (2002). Exercising through your pregnancy. Champaign, IL; Leeds: Human Kinetics. Costa, L. O. P., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Herbert, R. D., Refshauge, K. M., McAuley, J. H., & Jennings, M. D. (2009). Motor control exercise for chronic low back pain: A randomized placebo-controlled trial. Physical Therapy, 89(12), Cresswell, A. G., Grundström, H., & Thorstensson, A. (1992). Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiol Scand 144, Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Refshauge, K., Herbert, R. D., & Hodges, P. W. (2010). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicin, 44, Fridén, C. (2012). Fysisk träning och aktivitet under graviditet och postpartum. Hämtad 16 april, 2018, från Fysioterapi.se, FYSS. (2015). Rekommendationer om fysisk aktivitet vid graviditet. Hämtad 25 september, 2017, från FYSS, Girard, M. P., Marchand, A. A., Stuge, B., Ruchat, S. M., & Descarreaux, M. (2016). Crosscultural Adaptation of the Pelvic Girdle Questionnaire for the French-Canadian Population. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 39(7), Goldsmith, L. T., & Weiss, G. (2009). Relaxin in human pregnancy. Annals of the New York Academy of Science 1160, Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24,