Förslag till samverkan kring dubbeldiagnoser i KFVregionen

Transkript

1 FÖRSLAG 1 (9) VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Jan Nilsson, utredare Förslag till samverkan kring dubbeldiagnoser i KFVregionen 1. BAKGRUND Ett av Milton-projekten i Katrineholm har haft som uppdrag att genom samverkan utveckla ett gemensamt synsätt och handlingsplan kring gruppen psykiskt funktionshindrade med dubbeldiagnoser (missbruk) och LRV-patienter 1 i kommunen. Avsikten är att åstadkomma ett kvalitativt bättre stöd till denna grupp i form av en sammanhängande vårdkedja. Även kunskapspåfyllnad kan behövas för berörd personal. I Flen beviljades Milton-medel för en gemensam utbildningsinsats för personal inom kommunen och psykiatrin samt berörda intresseorganisationer. Syftet var att lägga grunden för ett ökat samarbete och därigenom tillse att aktuella personer får en samlad bedömning och en samlad insats. Under arbetets gång i både Katrineholm och Flen konstaterades många beröringspunkter i respektive projekt och med Socialstyrelsens godkännande fördes projekten ihop. Något senare i processen erbjöds Vingåker delta i arbetet med att utveckla en samverkan kring den aktuella målgruppen. En arbetsgrupp med representanter från kommunerna och psykiatriverksamheten har arbetat fram ett förslag till organisering av arbetet kring dubbeldiagnosgruppen. Denna grupp avslutade sitt arbete i februari 2007 med en slutredovisning till den ledningsgrupp som följt arbetet. I ledningsgruppen har förvaltnings- och verksamhetschefer från respektive verksamhet ingått. Ledningsgruppen har nu tagit över arbetet och utvecklar nedan en uppdragsbeskrivning för det fortsatta arbetet. 2. MÅLGRUPP I detta avsnitt redovisas närmare den målgrupp som är aktuell för samlade insatser från kommunerna och landstinget. 2.1 En generell beskrivning Nedan följer en beskrivning hämtad Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2 Det är väl visat i befolkningsstudier att personer som har alkohol- och/eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar. Mer än dubbelt så många jämfört med befolkningen i övrigt har någon gång under 1 LRV = Lagen om Rättpsykiatrisk Vård 2 Publicerad av Socialstyrelsen 2007 dubbeldiagnos.doc

2 FÖRSLAG 2 (9) livet haft en psykiatrisk diagnos. Det omvända sambandet gäller också. Det är således vanligare att personer som någon gång haft en psykiatrisk diagnos också haft alkoholproblem jämfört med befolkningen i övrigt. Liknande eller starkare samband finns också för missbruk eller beroende av narkotika. Om en individ har två diagnoser samtidigt är det troligt att problemen förstärker varandra så att både det psykiska problemet och missbruket eller beroendet upplevs som svårare än om de förekommit ensamma. Dessutom behöver klienten eller patienten naturligtvis hjälp med båda tillstånden. Bland patienter som söker hjälp inom hälso- och sjukvården för psykiatriska tillstånd bedöms cirka en femtedel samtidigt ha ett missbruks- eller beroendeproblem, vanligast av alkohol. Dessa klienter och patienter återfinns också inom kriminalvården, frivården och rättspsykiatrins slutenvård. Även bland hemlösa rapporteras att samsjuklighet är vanligt förekommande. Personer med samsjuklighet utgör en heterogen grupp, från individer med svår psykisk sjukdom med varierande svårighetsgrad av missbruket eller beroendet, till personer med svårt missbruk eller beroende som även har psykiska sjukdomar med varierande svårighetsgrad. Individer med svåra problem kring ett eller båda tillstånden kan också samtidigt ha andra problem och därmed behov av ytterligare stöd och insatser från socialtjänst och/eller kroppssjukvård. Alla har således det gemensamma behovet av vård och behandling för båda eller flera av sina tillstånd och inte sällan också för andra problem, och därför berörs flera myndigheter och behandlingsverksamheter. 2.2 Målgruppen i kommunerna I Katrineholm genomfördes 2004 en inventering av målgruppen. 3 Trettio personer kunde bedömas ha dubbeldiagnos. Följande psykiska störningar tillsammans med alkoholmissbruk förekom: Svåra affektiva tillstånd Psykoser/schizofreni Personlighetsstörningar I Flen bedöms åtta personer och i Vingåker fempersoner tillhöra dubbeldiagnosgruppen. Målgruppen från de tre kommunerna har av arbetsgruppen identifierats och definierats inom socialpsykiatrin, missbruksvården samt landstingets öppna och slutna psykiatri samt beroendevård. Klienterna har en mycket komplex behovsbild som inte enbart handlar om missbruksvård, beroendevård och psykiatrisk vård utan som också i högsta grad förutsätter insatser kring boende, sysselsättning och försörjning. I nedanstående skiss beskrivs det omfattande samhällsstöd som klienter med dubbeldiagnos är i behov av. 3 Bedömning gjord 2005 i Katrineholms kommun av IFO-förvaltningen, VOF-förvaltningen och landstingets psykiatriverksamhet

3 FÖRSLAG 3 (9) SJUKSKÖTERSKA KURATOR SKÖTARE ARBETSTERAP SJUKGYMNAST Somatisk vård DISTRSKÖT SSK AVGIFTNING LÄKARE Psykiatrisk vård LÄKARE PSYKOLOG PSYKOTERAPEUT GOD MAN HANDLÄGG FK Försörjning KRONFOGDE BISTÅNDSBEDÖM SJUKSKÖT FÖRVALTARE BOSTADSFÖRETAG Boende SOCIONOM IFO ARBETSFÖRMEDLARE HEMTJÄNST SKULDSANERARE BOENDESTÖD SKÖT BOENDE BEHHEM HANDLED SYSS ALKOHOLTERAPEUT BEHHEM SOCIONOM Personer med dubbeldiagons Beroendevård Missbruksvård BOENDESTÖD IFS Social liv & sammanhang Familj & Sociala nätverk SOC BARN/UNGA PO RSMH BUP HEMMA-HOSARE POLIS OSA-HANDLED Sysselsättning ARBETSVÄGLED SYOKONSULENT I botten på detta ligger för målgruppen i projektet varaktigt svårt psykiskt sjukdomsstillstånd eller funktionshinder i kombination med svårt och långvarigt missbruk. 3. ARBETSGRUPPENS FÖRSLAG I detta avsnitt redovisas arbetsgruppens förslag till arbete kring dubbeldiagnosgruppen. Huvudidén är att i KFV-regionen under en pilotfas (2 år) bygga upp en gemensam verksamhet mellan landstinget och kommunerna och utveckla en metodik i begränsad skala som ska utvärderas för att därefter ligga till grund för ett ställningstagande angående en eventuell mer fullskalig verksamhet. I de nationella riktlinjerna 4 framhålls att det finns empirisk 5 t stöd för att samordna behandlingarna för båda tillstånden. Att samordna behandlingen inom samma verksamhet har ännu inte visats vara bättre än att samordna behandlingen mellan flera verksamheter. Det avgörande är att samordningen utgår från den enskilde klientens eller patientens behov. 4 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen Empirism = erfarenhetsmässig kunskap

4 FÖRSLAG 4 (9) Bedömningen i riktlinjerna är att samordnad behandling är mer kostnadseffektiv än behandling som inte är samordnad. Den verkar också vara ekonomiskt försvarbar med minskade kostnader för bl.a. hälso- och sjukvård, socialtjänst och rättsväsende. 3.1 Uppdrag i stort och bärande principer Uppdraget är att under en försöksperiod pröva möjligheten att i ett gemensamt team bedriva behandling av personer med så kallad dubbeldiagnos i de tre kommunerna Vingåker, Flen och Katrineholm utifrån följande principer det permanenta teamet - som arbetar utifrån en gemensam arbetsplats och gemensam grundsyn och metodik. med en hög grad av rörlighet (mobila team tanken) och arbetar både från en mottagning och i klienternas bostäder en hållande och uppsökande funktion med ett harm reductionperspektiv ett integrerat team bemannat med personal från både landsting och kommunerna som via nätverksarbete har tillgång till kompetens inom beroendevård, psykiatri, boendefrågor, sysselsättning och ekonomiskt bistånd. Multikompetenta teamtanken som ett konkret uttryck för helhetssyn med både kommun och landsting som uppdragsgivare/ledningsgrupp och arbetet reglerat i ett samverkansavtal teamet ska arbeta i nära samverkan med andra aktörer. I all synnerhet med landstingets beroendeteam nätverkstanke med en väldefinierad målgrupp målgrupp. teamet bemannas av landstinget och de tre KFV-kommunerna. 3.2 Syfte och mål Syfte i denna pilotfas är att under en tvåårsperiod arbeta med målgruppen och uppnå gynnsamma resultat för denna (reducerat missbruk och mindre psykisk belastning/minskade psykiatriska symtom/förbättrad psykisk hälsa) med utgångspunkt i evidensbaserad kunskap utveckla, pröva och dokumentera metodik och konkreta arbetsredskap förankra och sprida kunskap om målgruppen och dess behov samt teamet och dess arbetsmodell upprätta systematiska nätverk och samverka med andra aktörer för att nå resultat på sikt sänka kostnaderna för målgruppen, i all synnerhet externa institutionsplaceringar föreslå kommande steg efter denna inledande pilotfas. 3.3 Metodik Följande metodik ska prägla arbetet Klienter med en symptombild som bedöms vara dubbeldiagnoser får en gemensam bedömning, utredning och diagnos av ett blandat/gemensamt multikompetent team eller av andra aktörer i teamets nätverk därefter upprättar detta team gemensamt en vård och rehabiliteringsplan som teamet gemensamt tar ansvar för att upprätta det gemensamma teamet tar ansvar för att vårdplanen genomförs och följs upp/revideras. För att detta ska fungera krävs att detta team har gemensam orga-

5 FÖRSLAG 5 (9) nisation, gemensam arbetsplats och gemensam ledning samt arbetar med en gemensam metodik insatserna som genomförs är både av vård- och behandlingsnatur samt tillgodoser andra rehabiliteringsbehov. För detta senare krävs i dessa kommuner sannolikt att resurser tillförs för boende och sysselsättning som är de svaga länkarna. SYMPTOM ARBETSGÅNG Gemensam Utredning & diagnos Gemensam Vård & rehabplan Gemensamt Genomförande (Case management FÖRUT- SÄTTNINGAR Gemensamt Synsätt Metodik Utbildning Gemensam Organisation Arbetsplats Ledning Resurser VÅRDINSATSER Psyk Somatik Beroende missbruk ANDRA REHAB INSATSER Boende Försörjning Sysselsättning Socialt liv Teamet ska arbeta rörligt både på mottagning och vid behov hemma hos klienten och utgå från det som idag kan kallas etablerad Case-mangement metodik. Detta sätt att arbeta bygger på modern evidensbaserad behandlingsforskning och förordas bl.a. av såväl regeringens psykiatrisamordnare som regeringens narkotikasamordnare som olika utvärderingar kring reformen med personligt ombud för personer med psykiska funktionshinder. All samlad erfarenhet visar att andra, mindre löst sammanhållna samverkansformer kring denna målgrupp har sämre förutsättningar att lyckas. Arbetsmodellen är mycket arbetsintensiv med få klienter per behandlare (3-5 klienter per behandlare). 4. DET FORTSATTA ARBETET I den ledningsgrupp, som har övertagit arbetet med att föra processen vidare kring dubbeldiagnosupplägget, har en diskussion förts om det fortsatta arbetet. Ledningsgruppen instämmer i arbetsgruppens förslag till upplägg av arbetet med de bärande principer som presenterats. Det föreligger även en samstämmighet i både behovet och önskvärdheten av en gemensam lösning i KFV-regionen. Utifrån både ekonomiska och praktiska skäl bedömer ledningsgruppen det inte som möjligt för närvarande att införa det föreslagna arbetssättet i alla tre kommunerna. Ledningsgruppen har därför landat i följande ställningstagande:

6 FÖRSLAG 6 (9) Katrineholms kommun och landstingets psykiatriverksamhet bildar ett gemensamt dubbeldiagnosteam enligt intentionerna i avsnitt 3. Se vidare nedan Flens och Vingåkers kommuner samverkar med landstingets psykiatriverksamhet och dess beroendecentrum kring dubbeldiagnoserna samt tar del av den kunskapsoch erfarenhetsutveckling som sker i det gemensamma dubbeldiagnosteamet. Ett avtal bör upprättas mellan kommunerna där det regleras närmare hur samverkan skall ske och i vilka former. Se vidare nedan. Möjlighet skall finnas för både Flens och Vingåkers kommuner att senare ansluta sig till dubbeldiagnosteamets verksamhet. 5. DUBBELDIAGNOSTEAMET I detta avsnitt redovisas närmare detaljer kring dubbeldiagnosteamet som ledning och bemanning. 5.1 Ledning Teamet leds operativt av en arbetsledare med följande uppdrag - vara arbetsledare och planera (verksamhetsplan och budget) och leda arbetet med personalgruppen - ha ansvar för metod- och kompetensutveckling samt dokumentera denna - marknadsföra och förankra teamet - ta uppdrag från, föra dialog med och avrapportera till ledningsgruppen Verksamheten styrs på följande vis - verksamhetens leds externt av en gemensam ledningsgrupp. I ledningsgruppen ingår chefer representerande landstinget och Flens, Katrineholms och Vingåkers kommuner. Ordförande i ledningsgruppen är inledningsvis Katrineholms kommun. Verksamhetens uppdrag regleras i ett uppdragsdokument Den gemensamma ledningsgruppen har uppföljnings- och utvärderingsansvar 5.2 Resurser och budget Teamet föreslås bli bemannat på följande sätt: - landstinget: resurs motsvarande 1 anställd + läkartid - Katrineholms kommun: resurs motsvarande 2 anställda. Under första året tillskjuter handikappomsorgens socialpsykiatri 0,5 tjänst och socialförvaltningen 0,5 tjänst. År 2 tillskjuter respektive part varsin 0,5 tjänst så att kommunen når upp till 2 heltidstjänster. Teamet ska samlat ha kompetens inom psykiatri, socialpsykiatri, missbruksvård och andra IFO-frågor (t.ex. försörjningsstöd). Respektive myndighet behåller arbetsgivaransvar för sin personal Gemensam driftbudget för gemensamma kostnader (lokaler, fordon, utbildning, andra OH-kostnader). Varje part tillskjuter bidrag till denna kostnad i proportion till bemanningen av teamet

7 FÖRSLAG 7 (9) Budgetförslag Årlig kostnad, tusen kronor år 1 år 2 summa teambildande lokalkostnader fordon övriga OH-kostnader summa Detta skulle innebära följande kostnadsfördelning för tvåårsperioden, där landstinget står för en tredjedel och Katrineholm för två tredjedelar. Landstinget Katrineholm När det gäller Katrineholms andel förutsätts det att Socialförvaltningen och Vård- och omsorgsförvaltningen delar lika på denna kostnad. Dessutom bör medel avsättas för uppföljning av verksamheten efter ett år och utvärdering efter det andra året. uppföljning år 1 utvärdering år 2 Kvarvarande Milton-medel kan användas för finansiering av uppföljning och utvärdering av verksamheten. Ledningsgruppen beslutar om uppföjnings- och utvärderingsinsatser samt hur kvarvarande Milton-medel skall fördelas på dessa insatser. 6. SAMVERKANSPLATTFORMEN I detta avsnitt redovisas exempel på frågeställningar kring samverkan mellan Flen, Vingåker och landstingets psykiatriverksamhet som måste bli föremål för diskusssion: Vilken målgrupp skall samverkan avse? Vad skall samverkan avse? Hur skall samverkan ske? Vilka former skall samverkan ha? Hur skall samspelet ske mot dubbeldiagnos-teamet? Hur skall plattformen och dubbeldiagnos-teamet ta del av varandras erfarenheter och kunskaper? Behov av avtal för att reglera arbetet i samverkansplattformen. Hur skall uppföljning och utvärdering ske av plattformen. 7. GEMENSAMT FÖR DE TVÅ PROJEKTEN Nedan redovisas gemensamma aktiviteter för de två projekten. Meningen med de gemensamma aktiviteterna är att de fungerar som en brygga mellan de två projekten (dubbeldiagnosteamet och samverkansplattformen). 7.1 Uppföljning och utvärdering Ansvaret för att följa upp och utvärdera verksamheten ligger hos den externa ledningsgruppen. Utvärdering skall även omfatta den samverkansmodell som Flen och Vingåker väljer att ha tillsammans med landstinget. Detta består av två steg:

8 FÖRSLAG 8 (9) Steg 1 en enkel uppföljning efter ett år för att se om planen håller, metoden fungerar och om det finns anledning att i någon mer övergripande mening göra kurskorrigering av teamet och dess arbete. Steg 2 en mer omfattande utvärdering efter det andra verksamhetsåret syftande till att skapa underlag för att ta ställning till beslut om teamets fortsatta arbete. 7.2 Tidsplanering Nedan redovisas den tidsplan som bör gälla för införandet av teamet och samverkansorganisationen (skall ses som en inriktning) Detaljförslag försommaren 2007 Försommaren 2007 tas ett detaljbeslut fram gällande både teamet och samverkansplattformen (Flen och Vingåker) - ansvarig person för sjösättningsarbetet och genomförandefasen utses (kostnad kan tillkomma för projektledare) - samverkansavtal tas fram (gällande både teamet och samverkansplattformen) - uppdragsdokument preciseras och fastställs - bemanning beslutas - lokalfrågor m.m. och andra praktiska frågor beslutas - precisering av målgrupp - driftskalkyl för verksamheten - man tar ställning till uppföljning och utvärdering Detaljbeslut september samverkansavtal undertecknas - budget fastställs - lokalkontrakt undertecknas - intern personalrekrytering inleds - kontakt tas med framtida utvärderare Sjösättningsfas hösten detaljbesluten verkställs - teamledare inleder sitt arbete - rekryteringsbeslut tas Igångsättande och driftstart årsskiftet 2007/ projektstart 1/1 för team och samverkansplattform - inflyttning, iordningställande av lokaler m.m. - teambuilding och utveckling av samverkansplattform - kompetensutveckling inleds (både för team och samverkansplattform) - teamet och samverkansplattformen träffar ledningsgruppen i en uppdragsdialog 7.3 Samverkansavtal Två samverkansavtal bör upprättas (ett avseende teamet, ett avseende samverkansplattformen) och skriftligt reglera följande förhållanden ett gemensamt uppdrag utifrån uppdragsdokumentet avsiktsförklaring om det långsiktiga utvecklingsperspektivet likvärdiga parter

9 FÖRSLAG 9 (9) parternas bidrag i personal, ekonomi och andra resurser den gemensamma ledningen gemensam metod- och kompetensutveckling i teamet och samverkansplattformen uppföljning efter ett år och utvärdering efter två år spänner över två år ett års uppsägning sanktioner om avtalet brytes i förtid. Avtalet undertecknas av ansvariga chefer med beslutsmandat kring verksamhetsinnehåll och ekonomi och som dessutom bör vara personer som sitter i den gemensamma ledningsgruppen. I ovanstående ingår även en förankring mot respektive parts politiska nämnd. Kristina Ekstrand Per Enarsson Jan Nilsson Vård- och omsorgschef Handikappomsorgschef Utredare