Hur uppnår man en lokal samverkan mellan frivården, kommun och landsting? Råd för framtiden, Norrköping 26 oktober

Transkript

1 Hur uppnår man en lokal samverkan mellan frivården, kommun och landsting? Råd för framtiden, Norrköping 26 oktober

2 SJUKSKÖTERSKA KURATOR SKÖTARE ARBETSTERAP SJUKGYMNAST Somatisk vård DISTRSKÖT SSK AVGIFTNING SUBUTEX METADON Psykiatrisk vård Beroendevård ALKOHOLTERAPEUT BEHHEM SOCIONOM Missbruksvård LÄKARE PSYKOTERAPEUT PSYKOLOG LÄKARE BOENDESTÖD POLIS RFHL POLIS ÅKLAGARE RSMH Kriminalvård Personer med missbruk Social liv & sammanhang Familj & Sociala nätverk SOC BARN/UNGA PO VÅRDARE BUP KURATOR GOD MAN ADVOKAT HANDLÄGG FK Försörjning KRONFOGDE DOMARE BISTÅNDSBEDÖM SJUKSKÖT FÖRVALTARE BOSTADSFÖRETAG Boende SKULDSANERARE SOCIONOM IFO ARBETSFÖRMEDLARE BOENDESTÖD SKÖT BOENDE BEHHEM HEMTJÄNST HANDLED SYSS OSA-HANDLED Sysselsättning/ arbete SYOKONSULENT ARBETSVÄGLED KOMVUX YRKESUTBILDNING Utbildning GRUNDVUX

3 Kärt barn har många namn Hon/han/hen/klient/patient/denförsäkrade/gäst/elev/boen de/brukare/intagen/aspirant Behov av insatser från psykiatri, beroendevård, socialtjänst missbruk, socialtjänst försörjningsstöd, arbetsförmedling, primärvård, infektionsklinik, frivård, häkte, anstalt, försäkringskassan, jobbtorg

4 Samverkan, uttjatat eller fungerande verklighet Kaffe och Mazarinmöten Överenskommelser Samordnade individuella vårdplaner Multikompetenta samlokaliserade team med personal från olika huvudmän

5 Samverkan ger resultat

6 Regionala och lokala strukturer för samverkan missbruk, psykiatri, primärvård, kriminalvård Regionalt samråd Bakgrund, representanter Uppdrag Stöd till lokala nivån lokala samråd, 25 st. Regional uppföljningar Initiera kunskaps- och kompetensutveckling Initiera strukturerat brukarinflytande på länsnivå ANDT (styrgrupp med även tull o polis)

7 Uppföljning av individuella planer mellan kommun och landsting i Stockholms län Bakgrund Bestämmelser i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (2010) om individuell plan Syfte Tydligt och tryggt (vilka, vad, hur, när, följas upp) Den enskildes behov och önskemål ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Policyn. Vid behov av insatser från flera aktörer ska finnas en gemensam vårdplan Regionala samrådet - uppföljning Urval, metod 10 integrerade beroendemottagningar Intervjuer med personal beroendevården och missbruksenhet inom socialtjänsten. Frågeformulär

8 Intervjuguide Typ av enhet (ex samordnad - behandling/utredning, kommun/landsting) Hur många patienter/klienter var aktuella vid er enhet den 5 december Hur många av de aktuella patienterna/klienterna hade den 5 december 2011 insatser från både kommun och landsting. Hur många av dessa patienter/klienter (se fråga 4) hade en samordnad individuell vårdplan (där både landstinget och kommunen varit delaktiga)? Vilka enheter/verksamheter i kommunen och landstinget har undertecknat den samordnade individuella vårdplanen? Hur många av de klienter/patienter som har en samordnad individuell vårdplan, har själva varit delaktiga i upprättandet av planen? Om inte alla, vet ni varför? Finns det en samordningsansvarig för den samordnade individuella vårdplanen? Vem i så fall (verksamhet/arbetsroll)? Finns det fler patienter/klienter som skulle behöva en individuell vårdplan gemensamt upprättad av kommun och landsting? Om ja, hur tolkar ni att en sådan inte upprättats? Finns det någon ytterligare fråga som vi borde tagit med? Något som ni vill tillägga?

9 Exempel på variation Hur många av de aktuella patienterna/klienterna hade den 5 december 2011 insatser från både kommun och landsting? Beroendevården: 10% till 57 % Socialtjänsten: 18% till 69% Hur många av dessa patienter/klienter hade en individuellplan? Beroendevården: 7 % till 100 % Socialtjänsten: 10% till 73%

10 Olika mallar: Exempel kommun/beroendemottagning Beroendevård Kommun (myndighet) Hur många av de aktuella patienterna/klienterna hade den 5 december 2011 insatser från både kommun och landsting. 17 (50%) 13 (18%) 17 (100%) 3 (23%) Hur många av dessa patienter/klienter hade en samordnad individuell vårdplan (där både landstinget och kommunen varit delaktiga)? (enligt egen mall, inte samma personer som i BC: samordnad planer)

11 Enheter som undertecknat den individuella planen Kommunen Främst psykiatrin och beroendevården. Därefter rättspsykiatrin och metadonprogram eller TUB. Övriga är interna verksamheter ( vuxenhet, ekonomienhet, boendeenhet ), Kriminalvården samt primärvård. Landstinget Främst psykiatrin och kommunens vuxenhet och öppenvård. Därefter ekonomienheten, socialpsykiatrin, boendeenheten Övriga t ex metadonprogram och TUB samt kriminalvården. Samordningsansvariga för den individuella planen Oftast den som kallat till mötet Alt bestäms på plats Vissa planer saknar samordningsansvarig vilket är en varningssignal

12 Några observationer Begreppsförvirring om olika planer vårdplan individuell plan enl. LSS plan genomförandeplan vård- och omsorgsplan habiliteringsplan rehabiliteringsplan samordnad individuell plan samordnad plan enl LPT o LRV samordnad plan vid utskrivning Skillnader - när i tiden en individuell plan skrivs Socialtjänsten- först utredning, sen beslut om insatser Hälso- o sjukvård vårdplan efter 2-3 besöket. Stor variation i kunskap om lagen

13 Reflektioner och goda exempel Hur kända är de för den enskilde? - exempel brukarrevision Vilka former för planering passar den enskilde bäst? Systemen Ex) Samordnad individuell plan i landstingets Journalsystem (Take Care.) Rutiner och förutsättningar på arbetsplatsen

14 Motivation och tid: Behöver förstå syftet och se en effekt för att få motivation att göra det. Målformulering och uppföljning se att det skett en förändring för klienten/patienten Arbete pågår, flera nivåer

15 Uppdrag via lokala samrådet - Bromma/Ekerö/Kungsholmen Utvärdering Studera effekterna av samordnad vårdplanering för personer med samsjuklighet Klienten/patientens upplevda vårdbehov, kvalitet och effektivitet av de erbjudna insatserna Har behov av stöd och hjälp minskat över tid, och kan denna minskning kopplas till samordnade individuella planen? Utveckla en utvärderingsmodell vad gäller måluppfyllelse för de olika parterna. Mats Ekendahl, Patrik Karlsson. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

16 Samverkan Rätt insats för individen utifrån den situation individen befinner sig i

17 Normaliseringsprincipen Kriminalvårdens klienter ska ha samma rättigheter och möjligheter till t. ex arbete, sjukvård och bostad som befolkningen i allmänhet har 1973 års kriminalvårdsreform Justitieutskottets betänkande (1982/83:JuU26)

18 Normaliseringsprincipen Kriminalvårdens klienter i en speciell situation Positiv särbehandling av kriminalvårdens klienter Samhällets olika vårdinstitutioner ska samarbeta RiR 2004:5

19 Beroendecentrum Stockholm Lokala mottagningar Akut och slutenvård Högspecialiserade program och specialist enheter 70 enheter 680 anställda

20 Kriminalvården Region Stockholm 3 Frivårdskontor 10 anstalter 4 häkten

21 Varför samverkan? En grupp patienter med svårigheter att tillgodogöra sig behandling eller som vi inte når från landstinget En grupp klienter som inte fick tillgång till behandling

22 Starten 2010 Ledningsgrupperna möts Vilka är vi? Vilka vill ni ha vår hjälp med?

23 Målgrupperna Grovt rattfylleri Våld i nära relation Samverkan med lokal beroendemottagning ADHD och missbruk

24 Strukturen Administrativ styrgrupp och samverkansspecifika styrgrupper Områdesansvariga chefer Samordnande administrativ koordinator Arbetsgrupper

25 Samverkan kring grovt rattfylleri Beroendepsykiatrisk bedömning i samband med personutredning Remissblankett Gemensam vårdplan inför förhandling i domstol Program via frivården Behandling och uppföljning via Beroendecentrum Tre utsedda mottagningar

26 Utredningen 1. Begäran om PU inkl stämningsansökan inkommer till frivården från domstolen. 2. Frinsp kallar klienten per brev för personligt besök. Även kallelse per telefon vid korta tider 3. Utredningen påbörjas av frinsp. Klienten genomför AUDIT/DUDIT (och ASI) 4. Finns skäl för att utreda KV bokar frinsp tid för PFL bedömning och besök hos ssk på LBM. 8. Läkarbesök, beroendepsykiatrisk bedömning och diagnostik sammanfattas i utlåtande. 7. Ssk bokar tid hos läkare, en vecka senare för att provsvar ska ha inkommit 6. Klient besöker ssk på LBM för preliminär bedömning och provtagning 5. PFL bedömning hos programledare. Bedömning kommuniceras med frinsp 9. Ssk kommunicerar vårdbehovsutredningen med frinsp 10. Frinsp slutför personutredning och upprättar behandlingsplan 12. Behandlingsplanen undertecknas av frinsp, ssk och klient. 13. Frivården expedierar yttrande och behandlingsplan till domstolen 14. Frivården ansvarar för bevakning av domen

27 Relationsvåldsdömda män Missbruket vanligt förekommande Ofta förnekande attityd till såväl missbruk som våld Svårt att få struktur på behandlingsinsatser från ordinarie beroendevård Trovärdig påföljd? Salespitchen En välordnad klientgrupp

28 RVDM-mottagningen som blev Stadshagsmottagningen Beroendepsykiatrisk vård Läkare, sjuksköterska och psykolog Frivårdskoordinator under uppbyggnadsfas för att underlätta remitteringen Fokus på beroendet och en enklare psykiatrisk problematik Kriminalvården fokuserar på våldet i IDAP

29 Relationsvåldsdömda klienter som patienter i beroendepsykiatrin Gravt missbruk av alkohol och narkotika Hög grad av psykiatrisk samsjuklighet, främst ångest och nedstämdhetsproblematik samt personlighetsstörningar Neuropsykiatriska funktionshinder Fluktuerande motivation och social belastning I vissa fall hotfulla

30 Lösningarna Agera som multikompetent team Mer tillsammans Permanentad koordinatorsfunktion Mer frivårdsnärvaro Samboskap med frivården

31 Samverkan med lokal beroendemottagning Strukturbyggande Fokus på en gemensam utredning Rutinbeskrivning Implementering på samtliga mottagningar Remisser Samordnad individuell vårdplan

32 Neuropsykiatriska funktionshinder i kombination med missbruk Svårigheter att utreda vissa patientkategorier då de ej söker vård och när de söker har de svårt att fullfölja utredningen SLSO satsat stort på möjliggöra fler utredningar, vårdprogram

33 ITOK NPF Kriminalvården screenar för NPF Beroendevården utreder NPF på anstalt Frivården sköter vårdplanering i samråd med socialtjänst och anstalt Vårdplan minst ett år efter villkorlig frigivning Fortsatt behandling på ITOK NPF

34 Multikompetent team Läkare Psykologer Sjuksköterskor Arbetsterapeut Frivårdsinspektör Samlokaliserade

35 Insatser Behandling för det neuropsykiatriska funktionshindret Återfallsprevention Behandlingsinsatser för missbruk Program inom frivården Hjälpmedel Brukarorganisationer

36 Lärdomarna kring samverkan Förankrat på ledningsnivå Nytta på klinisk nivå Förtroende Kompromissa Detaljerade rutiner/checklistor Ansvarig för helhetssynen

37 Samverkan i Sthlmregionen RPÖV Rättspsykiatriska öppenvården ITOK Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter ITOK NPF Neuropsykiatriska funktionshinder Samverkan kring grovt rattfylleri Samverkan kring våld i nära relation Samverkan med lokal beroendemottagning

38 Tack!