Projekt Psykiatrisamordning mellan Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar och Landstiget i Uppsala län Handlingsplan

Transkript

1 Projekt Psykiatrisamordning mellan Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar och Landstiget i Uppsala län A.K. Handlingsplan Handlingsplan för vård och stödsamordning i Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar med Närpsykiatri HÄTÖ gällande personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning och behov av boendestöd Antaget av HÄTÖ den..november 2011 Handlingsplanen är formad utgående ifrån Överenskommelse om samarbete för framtagande av handlingsplaner (bilaga 1) Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 stöd för styrning och ledning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

2 2 Handlingsplan för vård och stödsamordning i Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar med Närpsykiatri HÄTÖ gällande personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning och behov av boendestöd Kommunerna Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar förkortas HÄTÖ. Generellt Definition av målgrupp personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa som är i behov av psykiatris vård och kommunalt boendestöd. Ansvarsfördelning Huvudmännen ansvarar, var och en för sig och gemensamt för att ge förebyggande och tidiga insatser Psykiatrins ansvar: psykiatrisk utredning och behandling på specialistnivå psykiatrisk rehabilitering som syftar till att förbereda för och stödja ett självständigt liv att samverka med och stödja kommunens personal i arbetet med personer som har en psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa. hälso och sjukvård enligt HSL, LPT och LRV uppmärksamma behovet av råd och stöd enligt LSS Primärvårdens ansvarar för: Primärvården har ett förstahandsansvar för såväl somatisk vård och behandling som psykiatrisk vård och behandling i enlighet med överenskommelsen mellan primärvården och psykiatridivisionen. Habiliteringen ansvarar för habilitering och rehabilitering till personer med utvecklingsstörning, rörelsehinder, autism, Aspergers syndrom, svår ADHD samt förvärvad hjärnskada. När personen har ett psykiskt funktionshinder samverkar habiliteringen med andra aktörer där habiliteringen bidrar med kunskap om funktionshinder. Att bidra till att öka kunskapen om funktionshinder till brukare, anhöriga, andra närstående och personal bland annat genom kursutbud och "Infoteket om funktionshinder" ett samarbete inom Centrum för funktionshinder. Att besluta om råd och stöd enligt LSS Kommunen ansvarar för: att utreda den enskildes behov och insatser enligt SoL och LSS att erbjuda och tillhandahålla insatser enligt SoL och LSS Att stimulera och skapa förutsättningar för sysselsättning, arbetsträning eller arbete Uppsökande verksamhet Aktivt deltagande i samhällsplaneringen Att erbjuda och tillhandahålla funktionen personligt ombud för psykiskt funktionshindrade Att tillhandahålla somatiska sjukvårdsinsatser upp till sjuksköterskenivå enligt HSL och Ädelöverenskommelsen

3 3 Följande gäller för Heby kommun: I Heby kommun gäller ett annat ansvarsförhållande enligt överenskommelse om hemsjukvård mellan landstinget och kommunen. Landstinget har åtagit sig att utföra den primärkommunala hensjukvården inklusive rehabilitering på uppdrag av Heby kommun, så länge som hensjukvårdsavtalet (daterat 31 maj 2006) gäller. Detta dokument beskriver samverkan mellan öppenvårdspsykiatrin och kommuners socialpsykiatri. Samverkan mellan kommun och andra vårdgivare ska beskrivas i kompletterande dokument. Övergripande samverkansformer Övergripande samverkan sker i de lokala närvårdsgrupperna och i samverkansmöten mellan psykiatri och kommunernas socialpsykiatri. I samverkansmöten initieras förbättringsarbeten utgående från konstaterade och prioriterade förbättringsbehov. Förbättringsarbetet dokumenteras. Samverkan kring enskilda individer Samordnad vård och stöd för personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning, definition av den gemensamma tjänsten Kommunerna Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar och Närpsykiatri HÄTÖ erbjuder tillsammans individuellt anpassad behandling, rehabilitering och stöd för personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning och boendestöd. Tjänsten utförs i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer för psykosocialt stöd för personer med schizofreni och liknande (=långvariga) tillstånd. Målet med tjänsten är att täcka personens alla vård och stödbehov inom hälsa, boende, familj, arbete eller sysselsättning, utbildning i den egna sjukdomen och integration i samhället. Tjänsten bygger på samordnad individuell planering, som uppmärksammar personens individuella önskningar, behov och styrkor. Planen har den enskilde i fokus, med målsättningar som är utvecklade och formulerade tillsammans med personen. Tjänsten utförs av ett multiprofessionellt team bestående av t.ex. psykiater, sjuksköterska, boendestödjare, rehabiliteringshandledare och psykolog. Två samordnare, en inom Närpsykiatri och en inom kommunen (t.ex. ansvarig boendestödjare), ansvarar för planering, genomförande och utvärdering av tjänsten tillsammans med personen. För personen viktiga personer (t.ex. familj, vänner, arbetsgivare, företrädare) inbjuds att fungera som resurspersoner. Samordnarna skall tillsammans med personen kartlägga dennes behov och problem. Personen formulerar sina personliga utvecklingsmål. Ett fåtal resurspersoner (lilla resursgruppen) och personen träffas kontinuerligt. Personen arbetar sedan enskilt med enskilda professionella med undervisning, färdighetsträning, arbetsböcker med övningar och hemuppgifter så att personen stegvis kan nå sina mål. Vid behov ingår även social färdighetsträning, som syftar till att träna kommunikation och samspel med andra och även upprätthålla ändamålsenliga kontakter med vården och stödfunktioner. Träningen har som mål att ge större möjligheter att leva ett självständigt liv, minska antalet återfall i akut sjukdom, öka förmågan och utbytet av att umgås med andra, öka kunskap om egna psykologiska reaktioner, minska kvarstående symtom och få en större förmåga till samarbete med vården. Träning enligt modellen Ett självständigt liv kan vid behov ingå. Tjänsten genomförs i stor utsträckning i personens vardagsmiljöer. Tjänsten baserar sig på personens behov. Regelbunden utvärdering utgör grunden för fortsatta insatser. Personen själv utvärderar hur nöjd han är med vården och stödet. Utvärdering sker 1 4 gånger per år.

4 4 Beskrivning av samverkansprocessen Samverkan kring den enskilde vid insatsen boendestöd Beskrivningen kommer att kompletteras med samverkan med primärvård, rehabilitering, sysselsättning, arbetsträning mm. Initiering av boendestöd Första kontakten sker genom att den enskilde, närstående, godman, Närpsykiatrin, primärvården, personliga ombudet, boendestödspersonal eller andra såsom allmänheten eller grannarna tar kontakt med kommunens uppsökande verksamhet. Vid utskrivning från slutenvård kan meddelandet komma via PRATOR systemet. Här kommer Närpsykiatrins koordinator inom kort att erbjuda hjälp. Socialtjänsten kan också konstatera behovet i samband med besök. Utredning Heby: Kommunens psykiatrisamordnare tar den första kontakten med den enskilde och kontaktar sedan handläggaren. Övriga kommuner: Kontakt med psykiatrin och ev. kontaktperson där utreds av handläggaren. Alla kommuner: Biståndshandläggaren gör hembesök, gör en utredning om boendestöd kan beviljas och fattar beslut, som delges brukaren per brev med utredningen som bilaga. Brukarens samtycke för kontakt med samarbetsparter för resursgruppen/nätverket efterfrågas. Biståndshandläggaren träffar brukaren gärna med utsedd vård och stödsamordnare och bedömer behovet. En ansökan görs muntligt eller skriftligt. Biståndshandläggaren formulerar beslutet. Boendestödjare utses. Boendestödjare gör nätverkskarta med brukaren. Boendestödjaren går tillsammans med brukaren igenom vad som står i beslutet och vad det innebär praktiskt i boendestödet. Den samordnade individuella planen (SIP) som underlag för utveckling av samordnad vård och stöd för personer med långvarig funktionsnedsättning En samordnad individuell plan erbjuds den som har behov av insatser både från hälso och sjukvården och från socialtjänsten om den enskilde, kommunen eller landstinget bedömer att det behövs för att behoven ska bli tillgodosedda. Detta gäller även för privata utförare. En sådan planering ska om det behövs göras inom några dagar. Av den samordnade individuella planen framgår vilket stöd den enskilde ska få från olika håll. Planen följs upp och utvärderas. Definitioner från Socialstyrelsens termbank Genomförandeplan: Vård och omsorgsplan inom socialtjänsten som beskriver hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras för den enskilde. Vårdplan: Vård och omsorgsplan som beskriver hälso och sjukvård för den enskilde. Samordnad individuell plan: Vård och omsorgsplan som beskriver insatser och åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso och sjukvård och socialtjänst och som tagit fram genom en samordnad vård och omsorgsplanering. Det fortlöpande stödet

5 5 Utifrån den samordnade individuella planen genomförs det fortlöpande boendestödet. Gemensamma rutiner i detta är bland annat en pärm med samordnad individuell plan, eventuell genomförandeplan för boendestöd, telefonnummer och medicinlistor etc. hos brukaren. En del brukare vill inte ha pärmen hemma hos sig och då förvaras samma material på boendestödskontoret. Boendestödjarna skriver in uppföljningar och avvikelser i genomförandeplanen. När man sedan träffas för uppföljning av SIP kan information om boendestöd komma med som en sammanfattning. Kontinuerlig utveckling av den samordnade tjänsten Allmänt Personalens kompetens jämförs kontinuerligt med de behov brukarens problem ger upphov till och personalutbildning arrangeras för att täcka de nya behoven. Behov av verksamhetsutveckling och personalutveckling diskuteras på personalmöten och förs vidare till respektive chef för bedömning, planering och finansiering av eventuella utvecklingsaktiviteter. Medarbetarsamtalen är ett annat forum att föra fram personalutvecklingsbehov. En ömsesidig kompetensöverföring sker med Närpsykiatri och HÄTÖ kommunerna med målet att kommunens och psykiatrins personal är insatta i varandras vård och stödstrategier. Nationella riktlinjer föranleder kontinuerlig kompetensutveckling och verksamhetsutveckling. Verksamheterna följer upp nya forskningsrön och implementerar ny kunskap i det dagliga arbetet. Systematisk förbättringsarbete bedrivs enligt enligt SOSFS 2011:9 Det samverkande teamet bedriver systematiskt och kontinuerligt förbättringsarbete på följande sätt: Riskerna för vårdskada eller dålig kvalitet analyseras fortlöpande i vårdteamen, vid arbetsplatsmöten och samverkansmöten. Detta sker genom att personalen identifierer riskerna och orsakerna bakom dem, uppskattar sannolikheten till att risk förverkligas till verklig händelse och analyserar konsekvenserna. Om konsekvensanalysen resulterar i förbättringsbehov vidtar ansvarig chef följande åtgärder. De i analysen konstaterade förbättringsbehoven prioriteras. Ansvarig chef (om det är fråga om samverkan en chef från alla samverkansparterna) formulerar ett förbättringsuppdrag, (personer, tid, metod, uppföljning). Ett genomfört förbättringsuppdrag beskrivs i en förbättringsberättelse. Processerna, aktiviteterna och rutinerna förbättras vid behov i samband med förbättringsarbetet och dokumentationen uppdateras. Detta säkerställs genom system för egenkontroll. Varje år 1 mars varje upprättas en berättelse som beskriver hur arbetet med att säkra och utveckla kvaliteten har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka kvaliteten i verksamheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för förbättringsarbetet, enhetscheferna ansvar för det praktiska genomförandet inom sin egen enhet och hela personalen deltar. Övergripande Kommunernas socialpsykiatriska enheter och närpsykiatri träffas fyra gånger per år (PSYKSAMmöten) för att kartlägga förbättringsbehov och initiera åtgärder, som dokumenteras förbättringsuppdrag och förbättringsberättelser. Dessa förbättringsuppdrag och förbättringsberättelser delges lokala närvårdschefsgrupper och politikergrupper, samt landstingets länsdelsberedningar i sammanfattande form. Åtgärderna dokumenteras och rapporteras i Närpsykiatrins kvalitetsutvecklingsberättelse och patientsäkerhetsberättelse och den kommunala socialpsykiatrins verksamhetsberättelse.

6 6 Lokala handlingsplaner Lokala handlingsplaner upprättas för följande: Uppföljningen, utvärdering och avslut av insatsen boendestöd. Sysselsättning och arbete Former för samverkan med anhöriga/närstående Former för samverkan med ideella organisationer Förebyggande och tidiga insatser Gemensam finansiering av framtagandet av handlingsplan Landstinget har finansierat 50% av projektets kostnader och kommunerna har delat på återstående 50%.

7 7 Underskrifter Denna handlingsplan överlämnas till den övergripande styrguppen HÄTÖ den.2011 Handlingsplanen har utarbetats av den projektanställda psykiatrisamordnaren Anja Kivimäki under tiden En styrgupp bestående av samverkansparternas representanter har lett arbetet. Therese Netzell och Anna Karin Eriksson har deltagit i arbetet som brukarrepresentanter. Uppsala Syrgruppen för projekt Psykiatrisamordning mellan Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammar och Landstiget i Uppsala län Britt Marie Svahn för Heby kommun Jan Åke Olsson för Älvkarleby kommun Kristina Kouva för Tierp s kommun Göran Lidström för Östhammar, kommun Lennart Hillberg för Tierps kommun Staffan Lundqvist för landstinget i Uppsala län Carola Jansson för Närpsykiatri AB Gun Engberg för landstinget i Uppsala län t.o.m Tinna Cars Björling för landstinget i Uppsala län Eva Smith för landstinget i Uppsala län från maj 2011

8 8 BILAGA 1 Överenskommelse om samarbete Landstinget i Uppsala län och Tierp, Östhammar, Heby och Älvkarleby kommuner har kommit överens om att ta fram handlingsplaner för vård och stöd av personer med psykisk ohälsa. Överenskommelsen innehåller även en princip om kontinuerlig utveckling av vården. Inledning och bakgrund. I slutbetänkandet av Nationell psykiatrisamordning ("Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder") förslås förändringar i lagstiftningen. Dessa förändringar innebär att landsting och kommuner blir skyldiga att ingå överenskommelser kring personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa. De tidigare överenskommelserna mellan landsting och Tierp, Östhammar och Älvkarleby kommuner upphörde vid årsskiftet 2007/2008. Heby kommun ingår i länet sedan januari Syfte Syftet med överenskommelsen är att landstinget och kommunerna genom tydlig samverkan och rollfördelning skall: - förbättra livssituationen för personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa genom att placera den enskilda i centrum - skapa förutsättningar för tidiga och förebyggande insatser - skapa förutsättningar för effektivare rehabilitering/habilitering - skapa samordningsvinster för den enskilde - skapa förutsägbarhet för brukare och personal - fördela kostnaderna mellan huvudmännen på ett rättvist sätt Målgrupp Översnkommelsen omfattar insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa som är i behov av stöd/insatser av båda huvudmännen. Överenskommelsen gäller alla åldersgrupper och deras närstående, med särskilt fokus på barn under 18 år. Mål Målet är att gemensamt utveckla former för stöd till förbättrad social funktion, psykisk och somatisk hälsa. Insatserna präglas av en helhetssyn och ges på ett sådant sätt att det leder till ett värdigt liv för individen upplevt välbefinnande och aktivt deltagande i samhället. De övergripande handikappolitiska målen skal gälla för insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa. Målet är att alla människor med varaktig psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa skall tillförsäkras: - bostad och det stöd i vardagen som de har behov av - arbete eller meningsfull sysselsättning - delaktighet och gemenskap i samhället - goda vård- och stödinsatser med återhämtnings- och upphämtningsinriktat arbetssätt. Värdegrund Huvudmännen överenskommer om följande värdegrund: Insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa skall planeras och utformas i samverkan med den enskilde och dennes företrädare. Det innebär att: - individens självbestämmande, behov och intressen är utgångspunkten - individens resurser och förutsättningar skall vara i fokus - medicnska, psykologiska och aociala insatser skall genom samordning komplettera varandra för att minimera individens funktionsnedsättning. Huvudmännens ansvar Huvudmännen ansvarar, var och en för sig och gemensamt för - att ge förebyggande och tidiga insatser Psykiatrins ansvar: - psykiatrisk utredning och behandling på specialistnivå - psykiatrisk rehabilitering som syftar till att förbereda för och stödja ett självständigt liv

9 9 - att samverka med och stödja kommunens personal i arbetet med personer som har en psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa. - hälso- och sjukvård enligt HSL, LPT och LRV - uppmärksamma behovet av råd och stöd enligt LSS Primärvårdens ansvarar för: - Primärvården har ett förstahandsansvar för såväl somatisk vård och behandling som psykiatrisk vård och behandling i enlighet med överenskommelsen mellan primärvården och psykiatridivisionen. Habiliteringen ansvarar för - habilitering och rehabilitering till personer med utvecklingsstörning, rörelsehinder, autism, Aspergers syndrom, svår ADHD samt förvärvad hjärnskada. - När personen har ett psykiskt funktionshinder sambverkar habiliteringen med andra aktörer där habiliteringen bidrar med kunskap om funktionshinder. - Att bidra till att öka kunskapen om funktionshinder till brukare, anhöriga, andra närstående och personal bland annat genom kursutbud och "Infoteket om funktionshinder" ett samarbete inom Centrum för funktionshinder. - Att besluta om råd och stöd enligt LSS Kommunen ansvarar för: - att utreda den enskildes behov och insatser enligt SoL och LSS - att erbjuda och tillhandahålla insatser enligt SoL och LSS - Att stimulera och skapa förutsättningar för sysselsättning, arbetsträning eller arbete - Uppsökande verksamhet - Aktivt deltagande i samhällsplaneringen - Att erbjuda och tillhandahålla funktionen personligt ombud för psykiskt funktionshindrade - Att tillhandahålla somatiska sjukvårdsinsatser upp till sjuksköterskenivå enligt HSL och Ädelöverenskommelsen Följande gäller för Heby kommun: I Heby kommun gäller ett annat ansvarsförhållande enligt överenskommelse om hemsjukvård mellan landstinget och kommunen. Landstinget har åtagit sig att utföra den primärkommunala hensjukvården inklusive rehabilitering på uppdrag av Heby kommun, så länge som hensjukvårdsavtalet (daterat 31 maj 2006) gäller. Individuella planer Båda huvudmännen har ett likalydande ansvar att erbjuda och upprätta en individuell plan och att samoirdna insatserna för den enskilde. Den som har den första kontakten med en person som har en psykisk funktionsnedsättning/psykisk ohälsa skall omedelbart inleda planeringen av vad som behöver göras och vid behov ta kontakt med andra berörda aktörer som har ansvar för vissa insatser som är nädvändiga för den enskilde. Sekretess En förutsättning för samverkan på individnivå är att individen skriftligen eller på annat lämpligt sätt samtycker till att efterge sekretessen mellan huvudmännen. Handlingsplaner Parterna är överens om att det utifrån överenskommelsens mål och intentioner skall upprättas handlingsplaner inom förljande områden: - Barn och ungdomar - Vuxna Handlingsplanerna skall innehålla följande rubriker/konkreta målsättningar och inkludera - definition av målgrupp - ansvarsfördelningen när det gäller den aktuella målgruppen - övergripande samverkansformer - former för samverkan kring enskilda individer - gemensamma informations- och utbildningsinsatser/former för kompetensöverföring - övriga utvecklingsområden - sysselsättning/arbete - Förebuggande och tidiga insatser - Former för samverkan med anhöriga/närstående - Former för samverkan med ideella oorganisatrioner - Uppföljning och utvärdering - Beslut om eventuell gemensam finansiering

10 10 Handlingsplanerna skall utarbetas av de lokala styrgrupperna/motsvarande vcerksamheter inom Kommunen och Landstinget samt med företrädare med berörda brukarföreningar HÄTÖ-gruppen är den övergripande styrgruppen för de lokala styrgrupperna. Den övergripande styrgruppen utgörs av HÄTÖ, som vid behov skall adjungera ansvarig från berörs verksamhet såväl från kommunerna som landstinget, till HÄTÖ-gruppen. De lokala styrgrupperna skall vara sammansatta av representater för kommunen och landstinget. Varje kommun var för sig utser en samordnare för styrgruppen. Kostnaderna för brukarföreningarnas deltagande skall i första hand finansieras av huvudmännen. Ekonomiska relationer Respektive huvudman svara för kostnader inom sitt område. Parterna kan överenskomma om gemensam finansiering av vissa verksamheter/insatser. Uppföljning - Utvärdering Styrgruppen har ansvar för att uppföljningen sker fortlöpande ach skall ge svar på om samarbetet fungerar i enlighet med detta avtal. Utvärderingen skall vara genomförs senast och ge svar på följande frågor: - samverkar huvudmännen på ett sätt som skapar en helhetssyn i insatserna för den enskilde individen? - Har brukaren bostad och det stöd i vardagen som han/hon har behov av? - Har brukaren arbete eller meningsfull sysselsättning? - Upplever brukaren delaktighet och gemenskap i samhället? - Har brukaren goda vård- och stödinsatser med återhämtnings- och upphämtningsinriktat arbetssätt? Giltighetstid och underskrifter Överenskommelsen om samarbete gäller fr.o.m t.o.m Efter ovannämnda utvärdering görs eventuell revidering inför beslut om förlängd giiltighetstid. För Landstiget i Uppsala län: Ismail Kamil, ordförande, Hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Tierps kommun Bengt-Olov Eriksson, finanskommunalråd För Östhammar kommun Kerstin Björk-Jansson, ordförande i Socialnämnden För Älvkarleby kommun Lars Öhman, ordförande i Socialnämnden För Heby kommun Leif Nilsson, ordförande Sociala Nämnden