Denna bok är utgiven av Bayer Healthcare Pharmaceuticals Primary Care Tel L.SCAN

Transkript

1 Handbok om POJKAR

2 Denna bok är utgiven av Bayer Healthcare Pharmaceuticals Primary Care Tel L.SCAN

3 FÖRORD Denna broschyr vill öka kunskapen om den hormonella utvecklingen av POJKAR till MÄN. Testosteron och östradiol är viktiga hormoner för både den kroppsliga och den psykiska utvecklingen för pojkar och flickor. Kunskapsnivån om hormonerna skiljer sig dock markant mellan dessa grupper. Vad betyder testosteron för pojkarna i tonåren och vad gör egentligen testiklarna för nytta? I litteratur och på nätet hittar man information om testosteron, oftast i samband med spermieproduktion eller som dopningsmedel. Behöver man då inte testiklarna till något annat? Denna folder kan hjälpa dig som möter pojkar med frågor och funderingar om vad som är normalt och vad som är avvikande. Du får uppslag i ämnen kring hormoner, normal pubertetsutveckling liksom hur du kan närma dig den unge mannen både i samtalet som i själva undersökningssituationen. Du kan även få hjälp med vilka som bör remitteras vidare. Ta hand om pojkarna och ge dem den kunskap de behöver för att ta hand om sin kropp och sin hälsa! Bayer forskar och marknadsför läkemedel för både kvinnor och män. Denna skrift gör vi för att öka kunskapen om pojkars naturliga hormonella utveckling. I samband med vårt arbete med att sprida information möter vi ofta förutfattade meningar om hormoner som har sitt ursprung i missbruk och gamla myter. Pojkar likväl som flickor, behöver sina hormoner, de behöver också ha kunskap om vad det innebär för deras välmående. Har man kunskap om hur det bör vara när det är normalt, reagerar man också när saker inte är som de ska vara. Bayer har mot bakgrund av detta bett författarna att skriva denna broschyr för att bidra till ökad kunskap. Författarna har lång och gedigen erfarenhet av omhändertagande av pojkar från sina olika specialområden. Hoppas att du som läser finner broschyren intressant och nyttig. /Bayer AB HANDBOK OM POJKAR 1

4 Vad är normalt vid manlig pubertetsutveckling och hur skall man undersöka det? Puberteten är den tid då pojken utvecklas till man. Då sker stora förändringar i kroppen på många sätt. Både pojkarna själva och många i omgivningen frågar sig ofta vad som är normalt under denna tid. Den här skriften vill hjälpa till att förklara vad som sker under puberteten, vad man har att förvänta sig, hur man kan undersöka det, vad man ska vara observant på och vad som bör utredas och följas upp. Mycket av det som sker beror på det manliga könshormonet testosteron, som är mycket betydelsefullt under puberteten och hela mannens liv. Det som sker under puberteten kan ha stor betydelse för pojken senare i livet. Detta gör det speciellt viktigt att på alla sätt hjälpa den pojke som undrar över något i sin utveckling. Pubertetsutvecklingen Efter födelsen sker hormonellt sett en relativt lugn utveckling fram till puberteten. Pojken växer och utvecklas kroppsligt och socialt. Alla organ, bl. a. testiklar, finns, men bildar inga aktiva hormonmängder. Puberteten startar vanligtvis kring 11-årsåldern genom att hjärnan aktiverar hypofysen att insöndra hormoner (LH och FSH) från hjärnan till testiklarna som i sin tur bildar manligt könshormon, testosteron. Detta är början på den utveckling som gör pojken till man. Man vet inte exakt vad som startar puberteten, som anses påbörjad då testikelvolymen ökat till 4 ml medan volymen under hela barndomen endast varit 1 2 ml. Ärftliga faktorer har stor betydelse för tiden för pubertetsstarten. Testosteron påverkar först pungen som växer och får mörkare färg. Något senare sker tillväxt av penis och könsbe- håring. Pubertetens längdspurt brukar bli tydlig först då testikelvolymen ökat till 7 10 ml. Pubertetsutvecklingen kan hos olika individer ske vid ganska olika åldrar. Om man vill definiera graden av pubertetsutveckling brukar man särskilt bedöma tillväxtkurvan, testikelstorleken samt könsbehåringen. Dessa mätningar ger den bästa informationen om var i utvecklingen pojken befinner sig. Trender i längdtillväxt och pubertetsutveckling Historiskt sett har människorna blivit längre och fått tidigare pubertet i takt med förbättrade socioekonomiska förhållanden. Detta brukar tillskrivas det förbättrade näringsintaget och hälsotillståndet. I Sverige har denna trend så gott som avstannat på en genomsnittlig ålder för pubertetsstart vid cirka 11,5 år. 2 HANDBOK OM POJKAR

5 HANDBOK OM POJKAR 3

6 Hur förändras de olika organen under puberteten? För att man skall ha möjlighet att bedöma om en pubertetsutveckling sker på förväntat sätt måste man ha objektiva kriterier att relatera till. De mest använda kriterierna har tagits fram av James Tanner. I dessa beskrivs genitalias utseende och pubesbehåring i fem utvecklingsstadier. Bild 1. Genitalutvecklingen enligt Tanners klassificering. Denna pågår vanligen mellan 11,5 och 18 års-åldern. I bilden visas även genomsnittlig testikelstorlek i ml samt testikelns längd i cm. De fem stadierna som visas kan beskrivas som: I. Helt prepubertala genitalia. Ingen könsbehåring. II. Tillväxt av testiklar och pung vars hud blivit något tunnare men ingen penistillväxt. Könsbehåring; glest, raka, lätt pigmenterade hårstrån. III. Tillväxt av pung, testiklar och penis. Könsbehåring; glest, krulligare, något mörkare hårstrån. IV. Fortsatt penistillväxt i längd och bredd och ökad pigmentering av pungens hud. Könsbehåring i stort sett som vuxen men ej i utbredning. V. Ökad tillväxt och behåring på lårens insida och upp mot naveln. PENIS. Penistillväxten är mycket måttlig under barndomen och fram till pubertetsstarten då den tar fart och längden fördubblas under puberteten. Tillväxten sker både på längden och bredden. TESTIKLAR. Tillväxten av testiklarna avspeglar stimuleringen från hypofy- Bild 1. Illustration: Michal Komorniczak, Polen sens hormoner (LH och FSH). Tillväxten startar före penistillväxten och könsbehåringen. Prepubertala pojkar har en volym som är mindre än 4 ml. Under puberteten sker en tillväxt till minst 15 ml. Tillväxten av testiklarna betyder att spermiebildningen har påbörjats. Tillväxten av testiklarna kan upplevas som snabb och vuxenstorleken (>15 ml) nås vanligen vid års ålder. KROPPSLÄNGD. Under hela tiden före puberteten sker en viss längdtillväxt 4 HANDBOK OM POJKAR

7 men den accelereras under puberteten för att avslutas i övre tonåren. Tillväxtkurvorna som förs inom skolhälsovården kan på ett säkert sätt hjälpa till vid bedömningen av pubertetsutvecklingen. MUSKLER. Under puberteten växer musklerna både i styrka och omfång framför allt beroende på testosteronpåverkan. Även under resten av livet har testosteron betydelse för musklernas funktion. FETT. Kroppens fettfördelning påverkas av könshormonerna. Hos pojkar kommer mindre fett att fördelas på bålen. BRÖST. Under puberteten sker en tillväxt av bröstmuskulaturen. Eftersom en del av testosteronet omvandlas till östrogen får minst en tredjedel av alla pojkar svullna bröstkörtlar (gynekomasti) under den mest intensiva puberteten. Ibland är bara ena sidan påverkad. Hos cirka 10 % av alla pojkar kvarstår någon grad av svullnad efter puberteten. Hos de allra flesta går dock svullnaden helt tillbaka mot slutet av puberteten. Om bröstutvecklingen är besvärande finns det anledning att söka läkare. Man kan vid kvardröjande gynekomasti överväga remiss till plastikkirurg. Överviktiga pojkar har ofta fettansamling i detta område (lipomasti) utan att själva bröstkörtlarna behöver vara förstorade. RÖSTEN. Även struphuvudet påverkas av testosteronet. Under puberteten växer det till, vilket medför att stämbanden blir längre och att pojkar får en djupare röst än flickor. Denna röstförändring (målbrottet) kan pågå under kortare eller längre tid. Under denna tid kan en del pojkar lida av att rösten inte styr. I dessa fall kan pojken behöva få råd och stöd. BEHÅRING OCH SKÄGGVÄXT. Testosteron påverkar kroppens behåring och framkallar skäggväxt. Hur mycket kroppsbehåring som utvecklas beror på ärftliga anlag. Den maskulina behåringen och framför allt skäggväxten utvecklas ofta sent i puberteten. HUDEN TALG- OCH SVETTKÖRTLAR. Redan i 7 8-årsåldern kan ibland en lätt oljighet av huden samt vuxen svettdoft märkas, vilket är normalt och beror på testosteronliknande hormoner från binjurarna. Under puberteten förstärks dessa effekter av testosteron som mer tydligt aktiverar talgkörtlar och vuxensvettkörtlar. Pormaskar och akne blir därför vanligt under full pubertetsutveckling. Man kan, om problem finns, ge information om de effektiva aknebehandlingar som finns idag. PSYKOSOCIALA INTRESSEN. Under denna tid förändras intresseinriktningen på ett mer eller mindre genomgripande sätt. Detta kan av pojken och omgivningen upplevas som upproriskt och innebära sociala prövningar. HANDBOK OM POJKAR 5

8 Design registered; Copyright 2005 Growup Research AB. All rights reserved. Bild 2. Pojkars fysiska utveckling. Bilden visar ett tillväxtdiagram där de olika kurvorna visar längdtillväxt, viktökning samt även testikelstorlek. Kurvorna visar den genomsnittliga längden, vikten och testikelstorleken vid en viss ålder. En pojke kan av olika anledningar följa en viss kurva men även avvika från denna. Bifogad kurva får ej användas för klinisk användning utan då hänvisas till de kurvor som finns tillgängliga i journalsystem alternativt i pappersformat via SKL Kommentus ( 6 HANDBOK OM POJKAR

9 Hur kan man undersöka om allt är som förväntat? En undersökning kan omfatta pojkens berättelse om problemen och hur de uppkommit (anamnes), kroppsundersökning, blodprov och specialundersökningar. Av detta är anamnesen och kroppsundersökningen grunden och det viktigaste. Vid mötet med ungdomar är det bra att ställa sig själv frågan Hur tänkte och kände jag när jag var i den åldern?. Många gånger behöver pojken samla mod till att låta sig bli kroppsundersökt. Det kan ha gått lång tid från första symptomet eller då han började fundera över sitt besvär tills han beställer en tid. Att möta en pojke i undersökningssituationen kräver både lyhördhet och smidighet. Det är inte ovanligt att den verkliga orsaken till besöket kryper fram först efter det att anamnes och undersökning genomförts och besöket håller på att avslutas med frågan var det något annat?. Kroppsundersökningen är ju inte annorlunda än liknande kroppsundersökning hos en flicka/ung kvinna. Undersökning föregås av anamnes i besöksstol. Bäst undersöks pojken liggande på britsen. Byxor och kalsonger dras helt ned och undersökaren beskriver under tiden som undersökning sker normalfynd liksom eventuella avvikelsers karaktär med ett normaliserande synsätt (t. ex. ena testikeln större än den andra, penila papler). Undersökaren betonar under undersökningen varför en man själv ska undersöka sina testiklar (lära känna sin kropp på samma sätt som kvinnor och bröstpalpation, i tid notera eventuella avvikelser). Avslutande samtal i besöksstol sammanfattar undersökningsfynd och åtgärder med betoning på normalisering av normala avvikelser, liksom eventuell utrednings/behandlingsplan. I det avslutande samtalet bör även en öppen fråga om det var något annat den unge undrade över ställas, liksom, om det kan vara aktuellt, kondominformation/instruktion genomföras. HANDBOK OM POJKAR 7

10 Vem, när, vad och hur skall man undersöka? Hur mötet och undersökningen bäst sker måste bero på varför pojken söker. Nedanstående riktlinjer måste därför anpassas till varje situation. LÄNGD skall mätas utan skor. Undersökning av testikelvolym tillsammans med gradering av genitalutvecklingen samt pubesbehåring enligt Tanner definierar pubertetsutvecklingen. VIKT utan skor och i tunna kläder skall registreras. PUNGEN (skrotum). Testiklarna skall normalt vara i botten på pungen, men den s.k. kremasterreflexen som drar testiklarna uppåt är lättutlöst hos yngre pojkar och kan medföra att man felaktigt misstänker att testiklarna inte är ordentligt nedvandrade. Testiklarna storlek som anges i ml undersöks lättast med en orkidometer (attrapper i olika storlekar med angiven volym, se bild 3) i ena handen som man jämför med testiklarnas storlek som palperas med den andra. Det vanligaste misstaget är att överskatta testikelvolymen. Man bör därför vid palpationen omfatta testikeln med fingrarna så fullständigt som möjligt, så att form och grad av fasthet (mjuk, fast, spänd) kan noteras. Bitestikeln skall inte inkluderas i volymbestämningen. Förekomst av vidgade blodkärl (varicocele) är inte ovanligt och skall noteras. Båda testiklarna skall identifieras till volym och läge. Om den ena är retraktil, d.v.s. belägen högt upp i pungen eller i ljumsken, skall man kontrollera att den går att föra ned i pungen. Om man inte kan föra ned en testikel i pungen eller om man inte kan återfinna någon av testiklarna (retentio testis) skall remiss till barnkirurg (om < 15 år) eller till urologkirurg skrivas. 8 HANDBOK OM POJKAR

11 Man kan även låta pojken själv bedöma testikelvolymen med hjälp av en orkidometer. Det är inte ovanligt och helt normalt att den ena testikeln är något större än den andra. Bedömning med ultraljud ger helt andra (mindre) volymer än vid användning av orkidometer. Man kan därför inte blanda dessa två undersökningstekniker. KÖNSBEHÅRINGEN bedöms genom jämförelse med bilder enligt Tanners skala. Att raka sig på och runt könsorganet är idag relativt vanligt. Det kan se olika ut hur mycket behåring som rakas/ trimmas bort. Vissa rakar bort all behåring medan andra enbart använder en trimmer och tar bort en del. Det är även vanligt att raka sig i ansiktet, under armarna, på benen, på mage och på lår. Råd hur rakning kan ske finns exempelvis på RFSU:s hemsida. PENIS kan lätt undersökas men enbart mätning av penislängden ger otillräcklig information om utvecklingen. Om undersökning sker noterar man om urinrörsmynningen är normalt belägen eller om mynningen ligger längre ned. Detta (glandulär hypospadi) förbises ofta och kan ge besvär, bl.a. ökad infektionsrisk. Notera runt glans eventuella penila papler. Notera utslag, knottror eller kondylom. Man bör även fråga om pojken har förhudsbesvär vid erektion. Överviktiga pojkar har ofta en fettansamling över blygdbenet så att penis Bild 3. Orkidometer Testikelliknande attrapper i olika storlekar med angiven volym. Testikelns volym bedöms genom att testikeln palperas med den ena handen medan den andra söker upp den attrapp som bäst motsvarar volymen. ibland kan vara nästan helt inbäddad i denna. Man kan då för pojken demonstrera penisstorleken genom att trycka tillbaka fettväven. Det är annars vanligt att penis uppfattas som dåligt utvecklad (mikropenis) då den i själva verket bara är dold av fettvävnaden. BLODPROVER skall endast tas för att besvara en speciell fråga eller misstanke. Morgon- eller tidiga förmiddagsnivåer av S-testosteron, S-LH och S-FSH kan vara av värde för att få ett objektivt mått på puberteten och i vissa fall för att bestämma om ett fel finns i testiklar eller hypofys-hypothalamus. Natt- och tidiga morgonnivåer av testosteron är, speciellt under tidig pubertet, avsevärt högre än dagnivåerna. HANDBOK OM POJKAR 9

12 Den vuxne mannens hormonella reglering Bild 4. Anatomin hos en vuxen man sedd i genomskärning. Bild från Andrologi Den hormonella regleringen hos en man är ett komplext samspel. I hjärnan sammanstrålar information bl.a. om det hormonella läget, testosteronnivåer i blodet samt testiklarnas könscellsaktivitet. Som svar på dessa signaler bildas och insöndras hormonet GnRH i nedre delen av hjärnan (hypotalamus) och stimulerar hypofysen till insöndring av LH och FSH som via blodet stimulerar testikelaktiviteten. LH styr bildandet av manligt könshormon (testosteron) medan FSH styr spermiebildningen. Testosteron förs sedan från testiklarna med blodet och påverkar på olika sätt kroppens alla celler. Testosteron är nödvändigt för att en normal manlig utveckling skall ske, men effekten modifieras av andra ämnen. I bilden nr 5 skisserat påverkan på struphuvud, hud, muskler, yttre könsorgan, blodbildning och prostata. Testosteron omvandlas även till dihydrotestosteron och i viss utsträckning till östradiol (kvinnligt könshormon) som båda har specifika effekter i vissa organ. Östradiol är bl.a. nödvändigt för att skelettet skall bli tillräckligt stabilt. För att testosteronnivåerna i blodet skall hållas relativt stabila hos den fullpuberterade mannen (normala vuxennivåer varierar mellan 12 och 30 nm beroende på individ) finns en reglermekanism i hjärnan som känner av då nivåerna sjunker och därvid ökar insöndringen av GnRH till hypofysen och därmed LH/FSH-nivåerna i blodet. Om nivåer av testosteron eller ämnen med testosteronliknande egenskaper (anabola steroider) är kroniskt höga, som vid doping, minskar LH/FSHnivåerna så att stimulationen till könscellerna avstannar. Testiklarna kan då bli mjuka och efter en tid minska i storlek som ett resultat av den upphörda könscellsproduktionen. 10 HANDBOK OM POJKAR

13 Vad kan påverka utvecklingen? Utvecklingen av pojken till man kan störas dels av medfödda anlag, men även av sjukdomar och levnadsbetingelser. Mycket av det som en pojke oroas över är normala varianter. Det är dock viktigt att man när man som sjukvårdspersonal tillfrågas, har kunskap om när något inte är som förväntat, så att man kan ta medicinskt ansvar. För att få meningsfull information är det viktigt att skapa en förtroendefull situation. Medicinska skäl som kan påverka utvecklingen Avvikande pubertetsutveckling Vid för tidig eller försenad pubertetsutveckling skall alltid en noggrann bedömning göras, dels för att det kan finnas bakomliggande sjukdomar och dels för att den åldersmässiga pubertetsavvikelsen kan påverka pojken socialt. Hos pojkar är sen pubertet vanligare medan för tidig pubertet är ovanligt. För tidig pubertetsutveckling (Pubertas praecox) Om pubertetstecken utvecklas före 9-årsåldern skall detta utredas. Man finner då oftast en medicinsk orsak. Denna kan vara att hjärnan har aktiverats i förtid (central pubertas praecox) varvid testiklarna aktiveras och tillväxer. Orsaken kan även vara att testosteronliknande hormoner bildas i binjurebarken och ger pubertetstecken utan att testiklarna tillväxer (perifer pubertas praecox). I båda fallen krävs snar specialistvård. Bild Å. Pousette Bild 5. Schematisk skiss av den hormonella regleringen som beskrivs i texten här intill. Överst syns hjärnan som utsöndrar GnRH som når hypofysen som utsöndrar LH som med blodet förs till testikeln som utsöndrar testosteron som påverkar de flesta vävnader i kroppen. Testosteron omvandlas även till dihydrotestosteron och östradiol. För sen pubertetsutveckling (Pubertas tarda) Åldern för pubertetsstart är starkt ärftlig. Om en pojkes pubertet inte har påbörjats vid 14 års ålder (testiklar fortfarande < 4 ml) skall detta utredas. Detta dels p.g.a. att medicinska orsaker kan finnas och dels av psykosociala skäl eftersom sen pubertet på flera sätt kan påverka pojkens vidare utveckling. HANDBOK OM POJKAR 11

14 Hormonstörning orsakad av bristande stimulation från hjärnan (sekundär hypogonadism) Om hjärnan inte utsöndrar GnRH eller LH och FSH kommer pojken inte att genomgå en normal pubertet. Han kommer att växa till men hela tiden ha ett mycket ungdomligt utseende. Testiklar liksom penis kommer att vara mindre än normalt. En variant är Kallmans syndrom där pojken även saknar eller har nedsatt luktsinne. Fyra varianter med olika genetisk bakgrund (Kal 1 4) har definierats. Även andra genetiska faktorer har kartlagts som kan ge ofullständig eller försenad pubertet; t. ex. Prader-Willis syndrom (PWS) och Noonans syndrom. PWS (ca 1 på pojkar) uppvisar en rad hypothalamiska störningar. Pubertetsstarten kan ske i normal tid men utvecklingen avstannar ofta under puberteten. Vid Noonans syndrom (ca 1 på pojkar) är det vanligt med försenad pubertet och nedsatt fertilitet i vuxen ålder. Hormonstörning orsakad av fel i testiklarna (primär hypogonadism) Den vanligaste orsaken till primär hypogonadism är Klinefelters syndrom. Detta syndrom som förekommer hos cirka 1 av 600 pojkar beror på förekomst av en eller flera X-kromosomer. De flesta (ca 90%) har karyotypen 47 XXY. Detta medför att testiklarna inte fungerar normalt och framför allt att de inte kan producera könsceller. Pubertetsstarten sker i normal tid och testosteronproduktionen räcker vanligen till att pubertetsutvecklingen blir normal. På grund av sviktande könscellsproduktion växer inte testiklarna mer än till 4 6 ml för att sedan krympa till en volym av 2 3 ml hos den vuxne mannen. Så småningom, under sena tonåren, sviktar även testosteronproduktionen och substitution behöver då ges. Andra drag som kan förekomma är viss långvuxenhet (ca 10 cm över beräknad längd) språkliga svårigheter och bristande social kommunikation. Ca 25 % av det beräknade antalet med detta syndrom har diagnosticerats. Små testiklar hos en till synes fullpuberterad pojke är alltid onormalt och skall utredas med tanke på Klinefelters syndrom. LH-, och speciellt FSH-nivåerna, är då höga och diagnosen kan bekräftas med kromosomanalys. Normalt har en fullpuberterad pojke testiklar som är större än 15 ml. Allmänna sjukdomar Flera sjukdomar som under uppväxten drabbar pojken kan även fördröja puberteten. Dit hör bl.a. inflammatoriska tarmsjukdomar men även reumatiska åkommor. 12 HANDBOK OM POJKAR

15 Livsstilen kan påverka utvecklingen Under tonåren läggs grunden till en god livsstil. Även om inte påverkan på kroppen alltid syns direkt är det ändå viktigt att uppmuntra till ett sunt liv som ger goda förutsättningar senare i livet. NÄRING. Då kroppen växer och utvecklas är det viktigt att det finns näring för att detta skall kunna ske. En normal kost ger oftast detta. Historiskt sett och fortfarande i vissa utvecklingsländer begränsar dock näringsintaget utvecklingen. ÖVERVIKT. Under de senaste decennierna har det skett en generell viktökning bland västvärldens befolkning, även hos ungdomar. Man anser att detta är en stor fara på sikt och att man därför bör sträva efter att på olika sätt motverka detta. För den enskilda individen påverkar övervikt bl.a. det sociala livet. DOPING. Androgena dopingpreparat är ämnen som liknar och har testosteronliknande effekter. De påverkar oftast kroppens celler starkare än testosteron och man kan därför bygga muskler snabbare än vad som annars skulle vara möjligt. Nackdelen är att detta sätter kroppens reglering ur spel. Man får en kraftig hämning av GnRH- och LHproduktionen vilket gör att testiklarna så småningom krymper i storlek. Det finns stora risker med att använda dessa preparat som kan ge fysiska och psykiska men. DROGER. Flera nya droger har kommit i bruk under de senaste åren. Ofta känner vi inte till vilka skadeverkningar de kan ge och man måste därför kraftfullt uppmana ungdomar att undvika alla droger. Vissa droger kan ge en initial sexuell lustökning men biverkningarna förtar denna kortvariga effekt. RÖKNING. Man ser sällan en direkt påverkan av rökning under pubertetsutvecklingen, men eftersom man vet att rökning är en stor riskfaktor för sjukdomsutveckling senare i livet, skall man naturligtvis på alla sätt få ungdomar att inte röka. SPORT. Ett normalt sportande påverkar inte pubertetsutvecklingen och bör uppmuntras för att ge en god vana. HANDBOK OM POJKAR 13

16 Hur kan man hjälpa den unge mannen senare under livet och vart vänder man sig? All sjukvårdspersonal som träffar pojkar under puberteten har möjlighet att påverka dem för resten av deras liv. Det är därför viktigt att möta dem som vi själva vill bli bemötta. Vi har även ett medicinskt ansvar att berätta vad som är förväntat och när något inte är som det skall vara. Det är därför viktigt att ha tillräcklig kunskap och initiativförmåga för att hjälpa pojken till adekvat omhändertagande. Om man själv är osäker är det aldrig fel att fråga kollegor. 14 HANDBOK OM POJKAR

17 Författare: Åke Pousette, Professor, Leg. Läkare, Stockholm Håkan Nevall, Sjuksköterska RFSU och ungdomsmottagningar i Stockholm Nils Lundin, Ungdomshälsovårdsöverläkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg Stefan Laack, Sjuksköterska, Verksamhetsutvecklare, Hivprevention Västra Götaland, Göteborg Lars Hagenäs, Docent, Barnendokrinologiska Enheten, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm HANDBOK OM POJKAR 15

18 Grafisk form och original (ej illustrationer, utom Påverka ): Adekvat Form, Tollered,

19

20