Omvårdnadsåtgärder som stödjer patientens återhämning

Transkript

1 Omvårdnadsåtgärder som stödjer patientens återhämning En kvalitativ intervjustudie med intensivvårdssjuksköterskor Care measures which support the patients recovery A qualitative interview study with Intensive Care Nurses Cecilia Nikitin Ulrica Smeds Fakulteten för Hälsa, natur och teknikvetenskap Examensarbete i Omvårdnad/specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård Avancerad nivå/ 15 Hp Handledare: Mona Persenius Examinerande lärare: Anna Nordin

2 SAMMANFATTNING Titel: Omvårdnadsåtgärder som stödjer patientens återhämtning. Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap, Karlstad universitet. Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 poäng. Författare: Cecilia Nikitin och Ulrica Smeds. Handledare: Mona Persenius. Examinerande lärare: Anna Nordin Examinator: Marie-Louise Hall Lord Sidor: 34 Månad och år för examination: Svenska nyckelord: Intensivvårdsavdelning, Omvårdnad, Preventiva Omvårdnadsåtgärder ABSTRAKT Introduktion: Patientens upplevelser från intensivvårdsavdelningen kan ge upphov till stress som orsakas av flera faktorer. Detta kan påverka patienten lång tid efter utskrivningen. Det är därför viktigt att veta vilka omvårdnadsåtgärder på intensivvårdsavdelningen som stödjer patientens återhämtning. Syfte: Studiens syfte var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors uppfattningar av preventiva omvårdnadsåtgärder på intensivvårdsavdelningen som kan vara stödjande för patientens återhämtning. Metod: En kvalitativ metod valdes och datainsamling skedde i form av nio intervjuer med intensivvårdssjuksköterskor, med erfarenhet av uppföljningsarbete, på tre olika sjukhus. Analys av insamlat material, skedde med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman. Huvudresultat: I resultatet framkom fyra huvudkategorier som beskriver områden för preventiva omvårdnadsåtgärder: Skapa meningsfullhet, Förklara omvärlden, Skapa trygghet och Förbered framtiden. Konklusion: Studiens resultat visar att kunskap om patientens historia kan användas som grund för att knyta an till patientens vardagsliv. Struktur, förklaringar och råd från personalen har uppfattats stödja patientens omvärldsuppfattning på IVA. Trygghet och närhet från personal och anhöriga anses viktigt för patienten. Framförallt har stöd till patientens inre resurser och anpassande av miljön genom nedtrappad övervakning, uppfattats kunna bidra till att patienten återfår sin självständighet och bättre kan hantera framtiden.

3 ABSTRACT Title: Care measures which support the patient s recovery. Faculty: Faculty of health, science and technology, Karlstad University. Course: Degree project nursing, 15ECTS. Authors: Cecilia Nikitin and Ulrica Smeds. Supervisor: Mona Persenius. Examiner: Anna Nordin Examiner: Marie-Louise Hall Lord Pages: 34 Month and year for the examination: Keywords: Intensive Care Unit, Preventive Care Measures, Nursing Care Introduction: A patient s experiences during intensive care can lead to stress that is caused by several factors. This can affect the patient long after discharge. Therefore, it is essential to know which nursing interventions in the intensive care unit, that best support the patient's recovery. Aim: The aim of this study was to describe the intensive care nurses' perceptions of preventive care measures in the intensive care that can be supporting for the patient's recovery. Method: A qualitative method was chosen and the data collection was done by interviewing nine intensive care nurses with experience in monitoring work at three different hospitals. The collected material was analyzed in accordance with Graneheim and Lundman s qualitative content analysis. Main Results: The results revealed four main categories in which preventive care measures are especially useful: Creating meaning, Explaining the environment, Creating safety and Preparing for the Future. Conclusion: By gaining knowledge about what is relevant to each particular patient it is possible to adapt care measures based on this. It seems that structure, detailed explanations and advice provided by the staff will help the patient to better assess his/her situation. Being close to staff and family is comforting for the patient. It is a great importance to help the patient regain independence in order to manage the future. It was perceived that this can be done by gradually decreasing the use of technology and supporting the patient s inner strengths.

4 Innehåll INTRODUKTION... 5 Intensivvård... 5 Att vara intensivvårdspatient... 5 Hälsorelaterad livskvalitet... 6 Uppföljning efter intensivvården... 7 Intensivvårdssjuksköterskans ansvar... 9 Problemformulering SYFTE METOD Design Undersökningsgrupp Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Skapa meningsfullhet Förklara omvärlden Skapa trygghet Förbered framtiden DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Förslag till fortsatt forskning Betydelse för omvårdnaden KONKLUSION REFERENSER BILAGOR: 1. Intervjuguide 2. Informationsbrev till verksamhetschefer 3. Tillstånd för genomförande av examensarbete 4. Informationsbrev till avdelningschefer 5. Informationsbrev till informanter 6. Samtyckesblankett till informanter 7. Redogörelser av studenternas arbetsinsats

5 INTRODUKTION Hos den intensivvårdade patienten är fysiska och psykiska besvär något som kan kvarstå lång tid efter utskrivning. Det är viktigt att redan under vårdtiden urskilja vilka behov patienten har och anpassa omvårdnadsåtgärderna rätt för att kunna förebygga uppkomst av besvär efter utskrivningen. Intensivvård Svenska intensivvårdsregistret [SIR]definierar att intensivvård inte är en vårdplats, utan ska betraktas som en vårdnivå (SIR 2015 a). För att klassas till den vårdnivån, ska patienten riskera eller ha utvecklat en manifest svikt i vitala funktioner (Stubberud 2009 a). Vården på intensivvårdsavdelningen (IVA) präglas av fokus på högteknologisk, avancerad medicinteknisk utrustning, för att kunna övervaka, behandla och diagnostisera svårt sjuka och skadade vårdtagare. Valentin et al. (2011) beskriver också, likväl som Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [SFAI] gör, att den vård som bedrivs på IVA ska göras i enlighet med beprövad vetenskap och erfarenhet, utifrån gällande riktlinjer, samt ta hänsyn till både etiska och medicinska aspekter (SFAI 2015; Valentin et al. 2011). Den vårdnivå som bedrivs ställer krav på olika plan, eftersom intensivvården ska bedrivas på årets alla dagar, dygnet runt och vara av oförändrad kvalitet, oavsett tid. Eftersom vården som bedrivs är högteknologisk och specialiserad, behöver den personal som arbetar där ha en hög kompetens (Fröjd et al.2013; SFAI 2015; Valentin et al. 2011). Utifrån ett patogenetiskt synsätt avses att behandla, motverka och möta det sjukdomsalstrande. Med detta synsätt kan vården koncentrera sig på diagnoser. Ett salutogenetiskt synsätt får oss att tänka i termer som befrämjar en rörelse mot det friska och beror på olika faktorer. Det ena synsättet utesluter inte det andra, vilket förklaras genom Antovnovsky (2005) som med sin holistiska människosyn visar betydelsen av att se människan i ett totalt sammanhang. Att vara intensivvårdspatient Den akut, kritiskt sjuka patienten som är i behov av vård på intensivvårdsavdelningen, utsätts för en akut stress som inte bara är beroende av orsaken till vårdbehovet. Patientens stress kan även bero på den omgivning som finns på intensivvårdsavdelningen. Miljön är präglad av högteknologisk apparatur och medicinska interventioner vilket gör att patienten kan uppleva att personalen har ett större intresse av, än av själva patienten i sig (Stayt et al. 2015; Stubberud 2009 b). Stubberud (2009 c) beskriver att omvårdnaden ofta skjuts åt sidan på IVA då medicinsk teknik och rädda liv är i fokus i akutstadiet av förklarliga skäl. Den vårdkvalitet som kan uppnås på intensivvårdsavdelningen, bidrar också till den livskvalitet patienten får efter IVA. Intensivvårdssjuksköterskan har hela tiden en nära kontakt med patienten och omvårdnaden genomsyrar hela vårdtiden. Omvårdnad sker parallellt med livsuppehållande åtgärder som kräver medicinsk teknik. Intubation, sängläge, monitorering och sedering ger upplevelser hos patienten som kan vara obehagliga och ge behov av bearbetning. Inom intensivvården är stress en patogenetisk faktor eftersom den framkallar hormonella, inflammatoriska och neuroendokrina svar (Papathanassoglou 2010). Påfrestningar och flera stressfyllda situationer från behandlingen och miljön kan ge upphov till tillstånd där patienten upplever både maktlöshet och hopplöshet (Papathanassoglou 2010; Samuelsson et al. 2006; Stubberud 2009 c). Upplevelser av oro och rädsla, ibland även förekomst av delirium lindras med läkemedel och patienten behöver ibland sederas och medvetande- 5

6 graden påverkas. Till följd av detta kan minnessvårigheter uppstå i olika grader (Samuelsson et al. 2006; Svenningsen et al. 2014). Den upplevelse patienten har av sin intensivvårdstid, har visat sig vara starkt förknippad med efterföljande återhämtning. Minnen från vårdtiden varierar bland patienterna, men det har framkommit att de kommer ihåg människor som varit nära dom, speciellt anhöriga (Rattray et al. 2010). Känslomässiga och faktiska minnen har förekommit mer hos de patienter som haft lägre acute physiology and chronic health evaluation (apache), ett mått som används inom intensivvården för att beskriva sjukdomens svårighetsgrad och förväntad mortalitet (Glimelius Petersson et al. 2015). Overkliga minnen som gett vanföreställningar har visat sig vara vanligare hos de patienter som haft delirium (Svenningsen et al. 2014). Beroende på sakliga minnen eller overkliga minnen förekommer olika konsekvenser för patienten som kan ge kvarstående besvär med oro, rädsla, förvirring och panikkänslor (Glimelius Petersson et al. 2015; Svenningsen et al. 2014). Inklusive tidigare beskrivna känslor förekommer även mardrömmar, osäkerhet, övergivenhet samtidigt som fysiska problem ofta utgörs av muskelsvaghet som drabbar både andning, mobilisering, fysisk svaghet, inklusive nutritionsproblem hos patienten (Jones 2014; SIR 2015 b; Stubberud 2009 c). Till följd av de psykiska besvär som kan uppstå förekommer även posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) vilket kan förklaras som en ångeststörning, som påverkar en persons förmåga att klara av kvardröjande effekter av en traumatisk händelse. PTSD kan kvarstå långt efter att de fysiska effekterna av sjukdomen försvunnit. Delirium har visat sig vara en stark markör för att utveckla PTSD och risken har även visat sig vara högre då patienten haft ångest och psykiska besvär (Jones 2014; Papathanassoglou 2010). Stress ställer krav på patienten och för att kunna hantera situationen krävs resurser som involverar både psykiska och fysiska komponenter (Antonovsky 2005). Hur patienten upplever vårdtiden är individuellt, likaså sättet att hantera detta på vilket kan förklaras genom Antovnovsky (2005) som genom sin teori visar att känslan av sammanhang (KASAM) har betydelse. Beroende på vilken grad av KASAM människan värderar i en situation, desto bättre kan vederbörande hantera den. Graden av KASAM ger upphov till olika känslor och olika förutsättningar till motivation. För att en människa ska ha KA- SAM ska situationen vara begriplig, hanterbar och kännas meningsfull. Begripligheten är kärnan i KASAM och hänger samman med hur människan uppfattar verkligheten och kan förklara yttre och inre stimuli och förutses. Hanterbarhet beror på graden av hur människan känner att de omges av resurser, trots att det som händer är under hennes kontroll. Meningsfullhet hänger ihop med vikten av att uppleva delaktighet och är en motivationskomponent. Hög begriplighet i samband med hög hanterbarhet leder till ett starkt tryck mot förändring. I vilken riktning det går beror på meningsfullheten (Antonovsky 2005). Hälsorelaterad livskvalitet I studier och litteratur framkommer att faktorer som påverkar patientens psykiska hälsa på IVA även kan påverka patientens hälsorelaterade livskvalitet lång tid efter utskrivning (Jones 2014; Papathanassoglou 2010; Samuelsson et al. 2006; Stubberud 2009 c; Svenningsen et al. 2014). World Health Organisation [WHO] definierar livskvalitet som individens uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer, i förhållande till sina egna mål, 6

7 förväntningar, värderingar och intressen (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2016). Livskvalitet beskrivs även som en personlig upplevelse som varierar med tiden och påverkas av förändringar i livssituationen. Begreppet hälsorelaterad livskvalitet kan definieras med hur hälsan påverkar den enskildes värdering av livskvalitet och kan användas för att mäta vilken effekt vårdåtgärderna haft på patientens livskvalitet (SBU 2016). PROM (Patient Reported Outcome Measures) och PREM (Patient Reported Experience Measures) är data som används i vården där PREM ger ett mått på patientens upplevelser och tillfredsställelse, en värdering av vårdens processer och resultat medan PROM belyser patientens perspektiv och ger patientens beskrivning av sin hälsorelaterade livskvalité. och kan anses värdefullt eftersom det är patienten som vet vad som är viktigt just för dem (Register Centrum Sydost [RCSO] 2016). Uppföljning efter intensivvården Efter intensivvården kan patient och anhörig erbjudas stöd genom uppföljningsverksamhet. Den finns i olika varianter, men syftet är gemensamt, att stödja den vårdade och deras anhörig till en god hälsorelaterad livskvalitet genom samtal, realitetsorientera patienten och ge vägledning till andra insatser i rehabiliteringsfas som dietist, fysioterapeut eller samtalskontakt. Målsättningen inkluderar även att ge ökad kunskap till intensivvårdspersonalens om vilka behov som uppstår hos patienten efter IVA, vilka resurser som ska sättas in för att kunna ge individuellt anpassad vård och öka vårdkvalitén på den egna avdelningen (Lundin 2012; SIR 2015 c; Stubberud 2009 c). Intensivvårdssjuksköterskor har beskrivit att uppföljningen av patienten gav dem ökad förståelse för de konsekvenser som patienten kan ställas inför (Perier et al. 2013). Trots detta är det inte helt okomplicerat, eftersom det har visat sig att intensivvårdssjuksköterskan kan ha uppfattat patienten som adekvat under vårdtiden, men att det senare i uppföljningssamtalet har framkommit från patienten att de inte minns, att de haft svårare att ta beslut och hantera den information som getts på intensivvårdsavdelningen (Glimelius Petersson et al. 2015). Uppföljningen utförs oftast av en intensivvårdssjuksköterska men även andra personalkategorier kan inkluderas. Utformning och kriterier för vilka som följs upp, är varierande mellan olika intensivvårdsenheter och möjligheten erbjuds inte till alla patienter. Orsaker till att denna möjlighet inte erbjuds till flera, kan bero på bristande resurser, även ekonomisk och bristande evidens för effektivitet, men det finns ändå en växande förståelse för betydelsen av uppföljningen för dessa patienter. Det har också framkommit att det upplevs som värdefullt för både patienter och deras anhöriga, med denna möjlighet (Mydrokamien 2012; Williams & Leslie 2007). I en skandinavisk studie av Egerod et al. (2013) har uppföljningen av intensivvårdade patienter jämförts i Danmark, Norge och Sverige. Fyra olika modeller för uppföljning presenterades. I Modell 1, gjordes uppföljningen av en intensivvårdssjuksköterska med hjälp av patientdagbok och i fem olika varianter. Det kunde vara att träffa patienten på avdelningen vid dagboksöverlämnandet, uppföljning på intensiven efter utskrivning från sjukhuset, uppföljning på sjukhuset 2 3 månader efter utskrivning eller efter över 3 månader med frivilligt telefonsamtal efter 6 16 månader. Den sista varianten utgjordes av uppföljning av långtidsvårdade patienter med endast över 1 veckas vård på IVA. Modell 2, innebar att som i modell 1, att en intensivvårdssjuksköterska höll i uppföljningen, men utan dagbok, på sjukhuset vid 2 3 månader efter utskrivningen. Modell 3 har två varianter och är multidisciplinär, samt använder patientens dagbok. Det ena sättet, är att ha uppföljningen på sjukhuset efter utskrivningen och baseras på dagbok och anteckningar från 7

8 sjukhustiden. Andra sättet, var också uppföljning på sjukhuset, efter patienten skrivits ut och baserades på användning av validerade instrument. Den 4 och sista modellen är uppföljningen multidisciplinär, på sjukhuset 2 3 månader efter utskrivningen och använder inte dagboken. Det som framkom i studien var att Danmark och Sverige inkluderade patientens värdering för att kunna konsekvens bedöma hälsan, medan Norge var mera fokuserade på existentiella behov. Ingen i Skandinavien erbjöd någon fysisk rehabilitering, jämfört vad som kunnat se i Storbritannien. Det gemensamma för de skandinaviska länderna var fokus på framtiden och hade som primärt syfte att främja patientens välbefinnande och återhämtning. Resultat från Sverige visade också användande av validerade instrument, som t.ex. SF-36 och av sjukhusanteckningar (Egerod et al. 2013). I Sverige ser uppföljningen olika ut, dels beroende på olika stadier då patienten är mogen, därav görs flera mätningar. Bristande uppföljning kan bero på fysiska och psykosociala begränsningar hos patienten. Rekommendationen är att patienten får möjlighet att samtala och gå igenom sitt vårdförlopp. Kunskapen kan leda till bättre intensivvård och förbättra patientens situation. (SIR 2015). Av riktlinjerna för svensk intensivvård framgår hur viktig uppföljningen är, men trots detta har inte alla enheter uppföljning av sina intensivvårdade patienter (SIR 2015 c; SIR 2015 d). SIR (2015) använder RAND 36, tidigare SF-36 som det mätinstrument som avses mäta patientens hälsorelaterade livskvalitet. Behandlade data har som syfte att identifiera problem som är behandlingsbara. RAND 36 beskrivs i riktlinjerna och instrumentet baseras på två domäner, psykisk och fysisk hälsa. Dessa domäner finns kopplat till 8 områden som berör och ska ge en beskrivning av patientens fysiska funktion, rollfunktion, smärta, allmän hälsa, social funktion och psykiskt välbefinnande där faktorerna samverkar med varandra. Frågorna ska kort beskrivet kunna svara på vilken grad av begränsning patienten uppfattar sig inom de olika områdena (SIR 2015 d; SIR 2015 e). Under 2014 fanns det patienter som uppfyllde SIR:s kriterier för uppföljning. I Sverige rapporterade 49 av 75 intensivvårdsavdelningar in uppföljningsdata utifrån 2, 6 och 12 månader efter utskrivning vilket synliggörs i deras årsrapport. Fler mätningar är rekommenderade för att urskilja förändringar, men också av den orsaken att grundskattning saknas vid inskrivning (SIR 2015 e). Efter 2 månader visades en signifikant lägre skattad livskvalitet hos de som intensivvårdats jämfört med populationen i övrigt. Den största skillnaden mot populationen i övrigt berör den fysiska rollfunktionen. Skattning av den emotionella rollfunktionen innefattar frågor om psykiska problem som har hindrat patienten till aktiviteter vilket gör att det också skattas lägre än referensgruppen. Från SIR dras inga stora slutsatser med hänsyn till flera faktorers samverkan som kan påverka hur patienten skattar sin hälsorelaterade livskvalitet. Trots detta framgår att skattningen hos patienten förändras mest mellan 2-6 månader förutom i fysisk rollfunktion, där det framkommit att det finns en lite större förändring. Längre vårdtid påverkar den fysiska rollfunktionen negativt för patienten och gav lägre skattning av den psykiska funktionen vid uppföljning. Kortare tid i respiratorn visade högre skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Det har även visat sig att diagnos hänger samman med hur patienten skattar sin livskvalitet efter IVA. En patient som haft hjärtstopp och överlevt har en högre grad av livskvalitet än en patient som vårdats för lunginflammation. Oavsett vad patienten vårdats för kan den fysiska rollfunktionen påverkas (SIR 2015 e). 8

9 Intensivvårdssjuksköterskans ansvar Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), åligger det verksamhetschefen att rätt kompentens finns. Intensivvårdssjuksköterskans specialistkompetens regleras i patientsäkerhetsförordningen 2010:369. Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård har tillsammans med Svensk sjuksköterskeförening, arbetat fram en kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. I denna beskrivning framgår att kompetensen innebär flerdimensionella kompetenskrav som ska uppfyllas, genom de huvudgrupper som den utgörs av och de flertal delområden som hör till dessa (Medicinsk författningsbok 2015; Riksföreningen för anestesi och intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening 2012). Lakanamaa et al. (2012) kommer fram till att kompetenskravet är flerdimensionellt och kompetensbeskrivningen behöver vara sammanhängande och omfattande. De har också arbetat fram huvudgrupper med undergrupper, som innehåller de kompetenskrav som behövs, för professionen. Specialistkompetens inom intensivvård är ett grundkrav, eftersom professionen kräver bred kunskap på många områden i en högteknologisk miljö. Det ingår även att kunna följa upp patienten (Fröjd et al. 2013; Riksföreningen för anestesi och intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening 2012). SIR (2015 d) anger i sina riktlinjer att uppföljningen av intensivvårdspatienter ska ske, av personal som är väl förtrogen med intensivvård. Intensivvårdssjuksköterskans uppgift innefattar bland annat att urskilja behov, förebygga senare skador från den vård som ges, vilket även inkluderar psykiska besvär efter intensivvården (Stubberud 2009 b). Det är viktigt att personalen förstår risken för att utveckla PTSD och kan förhindra dess konsekvenser (Crabtree & Kautz 2012). Psykologiskt och känslomässigt stöd kräver engagemang och innefattas inom intensivvårdssjuksköterskans roll och kan ses som en förutsättning för patientens läkningsprocess. Stödåtgärder behöver prioriteras högt och bör ingå i planeringen av patienten på ett systematiskt sätt med kontinuitet genom individuellt anpassade åtgärder för att minska dess psykologiska konsekvenser (Papathanassoglou 2010). En förebyggande åtgärd är även att delta och stödja patienten i rehabiliteringsprocessen. För att realitetsorientera patienten används patientdagbok på flera ställen. Den kan underlätta minnet och öka förståelsen för patienten för vad den varit med om (Stubberud 2009 b). I uppföljningsbesöket försöker patienterna klargöra vad som har hänt och inte hänt, genom att fråga om upplevelsen av overkliga händelser och mardrömmar. Ljud kunde kännas igen från den medicintekniska utrustning som används under vårdtiden, när dessa visats på uppföljningsbesöket. Intensivvårdssjuksköterskorna kunde se ett värde i att använda dagbok tillsammans med fotografier från vårdtiden. Den sågs som ett viktigt verktyg för att hjälpa till att fylla i tiden av saknat minne, hos de tidigare intensivvårdade patienterna (Engström & Söderberg 2010). Dock har det visat sig att intensivvårdssjuksköterskor uppfattar olika svårigheter gällande att läsa och skriva i dagboken, när patientens kommunikationsförmåga är påverkad. Det innefattar då känslomässiga svårigheter av att läsa intima rader skrivna av anhöriga som kan handla om familjen och svårigheter av att kunna konstruera berättelser anpassade till patient och anhöriga (Perier et al. 2013). Trots detta har de fall där intensivvårdssjuksköterskan involverat patienten i dagboken redan på IVA, visat att rehabiliteringsprocessen underlättats på så vis att dagboken då lättare kunnat läsas (Glimelius Petersson et al. 2015). Dagboken kan ses som en källa till 9

10 information, en fungerande länk mellan patient och anhörig, samt som ett stöd i rehabiliteringsprocessen för bägge parter (Perier et al. 2013; Stubberud 2009 c) och även goda resultat för att förebygga PTSD och gynna den psykologiska läkningsprocessen (Crabtree & Kautz 2012). Efter vad Antonovsky (2005) menar, bör intensivvårdssjuksköterskan utgå från den salutogenetiska modellen och fokusera på faktorer som påverkar att upprätthålla och skapa kontinuitet mot den friskare poolen mellan ohälsa och hälsa, samt söka efter människans historia eftersom det påverkar graden av KASAM och patientens problemhantering och inte uteslutande tänka efter sjukdomens orsak. Genom användande av KASAM som en vägvisare i klinik hävdar Antonovsky (2005) att rätt omvårdnadsåtgärder ska kunna ge patienten rätt stöd till meningsfullhet och att hantera situationen. Litteratur har visat att personer med svag KASAM behöver mer stöd för att finna strategier för att kunna hantera situationen och om stödet minskade från vårdpersonal och anhöriga, minskade också hanterbarheten (Tamm 2002). Problemformulering Uppföljning av intensivvårdspatienter och utformande av individanpassade, förebyggande omvårdnadsåtgärder innefattas inom intensivvårdssjuksköterskans arbetsbeskrivning i hög grad. Framförallt för att förebygga skador som kan begränsa patientens återhämtning. Tidigare studier har visat att patientens upplevelser på IVA, minnen som kan vara verkliga eller overkliga kan ge upphov till stress som inte bara beror på den diagnos de blir inlagda för, utan även av omgivningen, miljön och behandlingen som ges. Stressfyllda situationer som kan ge bristande kontroll, störd verklighetsuppfattning och delirium ställer krav på patientens förmåga att finna strategier att hantera situationen. Hur detta hanteras av patienten är individuellt och kan visa sig på olika sätt beroende på vilka resurser/stöd som finns runt om. Känslor som oro, rädsla ångest, mardrömmar och förvirring ses som risker för att utveckla PTSD efter att ha vårdats på intensiven. Detta kan påverka patienten lång tid efter utskrivning och även begränsa den fysiska återhämtningen. Data från SIR visar att både fysiska och psykiska faktorer påverkar patienten i olika stadier. Forskning har visat att intensivvårdssjuksköterskan och anhöriga kan vara ett stort stöd för patienten både under vårdtid och efter IVA genom dagboksanvändande och emotionellt stöd på uppföljningsmottagningen. Genom användandet av dagbok får patienten hjälp att fylla minnesluckor, begreppsliggöra och verklighetsförankra händelser på IVA. Dock har det visats att på grund av psykosociala begränsningar som ibland även påverkar aktiviteten kan inte alla patienter medverka vid uppföljningar. Det finns också skillnader mellan hur intensivvårdssjuksköterskan uppfattar patienten på IVA och vad patienten beskrivit efter vårdtiden. Rätt stöd från omgivningen kan hjälpa patienten att hantera sin situation och är en grund för fortsatt motivation. Det finns behov av ökad kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder på IVA som bäst stödjer patienten och förebygger de konsekvenser som intensivvården kan ge på patientens psykiska välbefinnande och därmed också möjlighet till återhämtning. 10

11 SYFTE Studiens syfte var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors uppfattningar av preventiva omvårdnadsåtgärder på intensivvårdsavdelningen som kan vara stödjande för patientens återhämtning. METOD Inledningsvis diskuterades val av frågeställning mellan författarna, inför genomförande av studien. Det var känt att patienter som legat på intensivvårdsavdelningen påverkades i sin återhämtning i mer eller mindre grad. Den förkunskap som fanns inom området, bestod av båda författarnas erfarenhet som allmänsjuksköterskor under pågående utbildning inom specialistsjuksköterskeprogrammet mot intensivvård. Det kändes angeläget inför den kommande yrkesrollen som intensivvårdssjuksköterskor att inhämta mer kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som kunde stödja patientens återhämtning. Detta utgjorde grunden till syftet. Därefter påbörjades en inhämtning av den litteratur och forskning som fanns på området med hjälp av databaser, internet och facklitteratur. Teoretisk förankring vävdes in som en hjälp för att senare läggas åt sidan. Enligt Henricsson (2012) kan en teoretisk referensram vara till hjälp för att problematisera och argumentera för att ett problem ska studeras. Denna bakgrund utgjorde grunden till introduktionen. Genom planering av studiens genomförande och flertal diskussioner påbörjades arbetet med PM under handledning från universitetet i Karlstad. Design En kvalitativ induktiv ansats av deskriptiv form valdes med hänsyn till syftet, att beskriva intensivvårdssjuksköterskornas uppfattningar av de preventiva omvårdnadsåtgärder som kan vidtas på IVA för att stödja patientens återhämtning. Med induktiv ansats går forskaren ut förutsättningslöst och samlar in data för senare analys som baseras på de uppfattningar som forskaren tagit del av (Polit & Beck 2012). Den kvalitativa ansatsen ansågs lämpligast eftersom den används när det inte avses att beräkna, generalisera eller standardisera något, utan när forskaren vill skriva om uppfattningar, upplevelser, erfarenheter och tankar (Kristensson 2014; Polit & Beck 2012). Undersökningsgrupp Genom ett strategiskt urval, valdes informanter ut med erfarenhet av det som skulle studeras. Detta urval motiveras genom Polit & Beck (2012) eftersom det kan bidra med innehållsrik information till författarnas studieområde. Inklusionskriterierna för informanter var intensivvårdssjuksköterskor med erfarenhet av intensivvårdsuppföljning oavsett kön. Intensivvårdssjuksköterskor med ingen eller mindre än ett års erfarenhet av uppföljningsarbete, exkluderades från urvalet. Informationen inhämtades på allmänna intensivvårdsavdelningar med 6 8 vårdplatser från tre mellanstora sjukhus i mellersta Sverige. Totalt inkluderades 9 informanter till studien, som författarna med hjälp av berörda avdelningschefer fick ett urval av informanter som motsvarade önskemålen. Informanterna hade en medelålder på 45 år med varierad erfarenhet av att jobba som intensivvårdssjuksköterska från år. Erfarenhet från uppföljningsverksamhet var minst två år där 4 av de inkluderade jobbade aktivt med uppföljning under pågående studie och 5 av informanterna hade äldre erfarenhet upp till 5 6 år från uppföljningsverksamhet inom intensivvård. 11

12 Datainsamling Datainsamlingen ägde rum från december 2016 till januari Detta skedde med semistrukturerade intervjuer, med hjälp av en intervjuguide (bilaga 1). Innan studien påbörjades skickades ett informationsbrev bifogat med en tillståndsblankett till berörda enheters verksamhetschefer (bilaga 2,3). När tillstånd beviljats och mottagits via e-post och brevledes delgavs även avdelningschefer ett informationsbrev (bilaga 4). Informanter som valdes ut med hjälp av avdelningschef till att delta i studien erhöll informationsbrev och en samtyckesblankett för underskrift, samt att de innan intervjun fick övergripande intervjufrågor tilldelade via e-post (bilaga 1,5,6). Spridningen av informanter utföll i en intervju på ett sjukhus, två intervjuer på det andra sjukhuset samt sex intervjuer på det tredje sjukhuset. Via e-post skickades förslag på lämpliga tider till tillfrågade informanters arbetsmail där det ombads återkoppling för att stämma av tid för genomförande av intervju. Utvecklingen av intervjuguiden gjordes med hänsyn till studiens syfte. Enligt Henricsson (2012) har semistrukturerade intervjuguider de fördelarna att den är flexibel, forskaren kan anpassa sig efter vad som kommer upp under intervjun och frågor behöver inte tas i regelrätt ordning utan ger förutsättning för informanten att berätta fritt. En testintervju gjordes innan studiens början, för att se om utarbetad intervjuguide, svarade mot syftet. Det gav även tillfälle för författarna att öva intervjuteknik. Mindre justeringar gjordes i intervjuguiden efter testintervjun, i form av mer utvecklade stödfrågor till de övergripande frågorna. Testintervjun svarade bra mot syftet och inkluderades därför senare till resultatet efter godkännande från informant. Totalt nio intervjuer med testintervjun, ligger till grund för denna studie. Intervjuerna ägde rum på informanternas arbetsplats med båda författarna agerade i egenskap av en intervjuare och en observatör. Eriksson-Zetterquist & Ahrne (2013) beskriver en fördel med att bägge parter är närvarande under intervjun eftersom den som intervjuar kan ha fokus på att ställa frågorna under tiden som den andra parten kan ta anteckningar och fånga upp nyanser i intervjun, samt se till att intervjuaren håller sig inom ramen för det som ska studeras. Innan intervjuerna påbörjades informerades informanterna och tillfrågades om godkännande för inspelning av intervjun vilket ingen motsatte sig till. Inspelningarna skedde med iphone och diktafon för senare transkribering. Tidsåtgången för vardera intervjun var ca minuter och samtliga skedde i ett avskilt rum. Samma övergripande frågor ställdes till samtliga informanter och alla gavs möjlighet att berätta fritt och göra tillägg, med hjälp av stödfrågor under intervjun. Stödfrågorna uppmanade informanterna att beskriva och ge exempel, med intentionen att få fram djupare data (Kristensson 2014; Polit & Beck 2012). Dataanalys För att analysera insamlat material, har en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) valts. Detta med intentionen att framförallt presentera det manifesta innehållet i intensivvårdssjuksköterskors uppfattningar genom kategorier, men även ambitionen att försöka nå det latenta budskapet genom teman. Teman kan framställas som den röda tråden av mening som återkommer i kategori efter kategori. För att få fram tema, måste sammanhanget och den rådande kultur det sker i beaktas och att det har betydelse för det latenta budskapet (Graneheim & Lundman 2004; Lundman & Hällgren Graneheim 2015). 12

13 Under datainsamlingens gång turades författarna om att transkribera det inspelade materialet ordagrant efter att ha lyssnat igenom flertalet gånger. Graneheim & Lundman (2004) beskriver hur det inledande steget i analysprocessen är att få en grov struktur av materialet och indelning i domäner. Detta gjordes genom att analysenheten, som utgjordes av de transkriberade intervjuerna, lästes igenom av båda författarna upprepade gånger och diskuterades. Det som framträdde i materialet utgjorde den grova strukturen med domäner. Transkriberingen kan ge möjlighet för djupare tolkning eftersom suckningar, skratt, tystnad och eftertanke i de uttalandena kan ge en bild av den underliggande meningen (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2012; Whiting 2008). Uttalanden hos informanterna med tystnad och eftertanke har bevarats i citat och synliggjorts med punkter (.) i syfte att behålla det textnära i meningsenheterna. I de fall när informanterna beskrev en händelse och gav exempel på en person har detta synliggjorts med kryss (xxx). Uttalanden avsågs inte handla om riktiga personer utan var en hjälp för informanten att bättre beskriva händelsen. Efter analys som utförts både enskilt och tillsammans, har flertalet diskussioner förts författarna emellan. Analysen gick på så vis fram och tillbaka och författarna kunde identifiera meningsenheter från den grova strukturen. Dessa hörde ihop genom sitt innehåll och sammanhang, utan att vara för stora för att försvåra hanteringen av vidare abstraktion, samt var relevanta för studiens syfte. Medvetenhet fanns också om att meningsenheterna inte kunde plockas löst ur sitt sammanhang, eftersom det då skulle försvåra begripligheten och bearbetningen. Om fler tolkningar uppstod av samma meningsenhet fördes diskussioner mellan författarna för att slutligen enas. Därefter började en kondensering av meningsenheterna, för att kortas ned, men ändå bevara den centrala innebörden. Kondenseringen innebär att materialet blir mera lätthanterligt för vidare bearbetning. Analysen fortsatte med utökad abstraktion av de kondenserade meningsenheterna, med hänsyn till kontexten, för att kunna sätta koder. Detta för att sorteras efter likheter och olikheter, som kort beskrev kontexten med en kod. Koden ger beskrivning av vad meningsenheterna handlar om. De koder som arbetades fram och tolkades ha samma handling och innebörd, bildade subkategorier. 13

14 Efter att subkategorierna bildats fortsatte analysen vidare efter diskussion och reflektion av de båda författarna. På så sätt framträdde subkategoriernas innebörd. Det manifesta innehållet, det uppenbara, bildade i sin tur huvudkategorierna som anses som kärnan i innehållsanalysen. Kategorierna som bearbetats fram berättar för författarna vad det hela handlade om (Danielson 2012; Graneheim & Lundman 2004; Lundman & Hällgren Graneheim 2015). Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Huvudkategori Att man försöker Hjälpa dom ta tag Hjälp till att ta hjälpa dom så att i så mycket som dom själva ska ta möjligt själva så tag själva tag i så mycket som möjligt. vi att dom får sitt liv tillbaka är ju så snabba att hjälpa till, vi ska låta dom försöka Stödja Autonomiden så att de känner Förbered framti- att de får sitt liv tillbaka Eller att se det positiva kan vara en räddning i den situationen, att se sin dotter tex. Att se det positiva kan rädda situationen Ge hopp Tabell 1: Exempel på analysprocess 14

15 Forskningsetiska överväganden Författarna har i studien tagit hänsyn till de forskningsetiska riktlinjer som finns i relation mellan forskare och informant, med fokus på fyra särskilda krav, som uppfyllts. Informationskravet: information delgavs informanterna om föreliggande studie, om hur den skulle genomföras och med tydlighet om frivilligt deltagande. Informationen delgavs både muntligt och skriftligt. I informationen fanns beskrivning av bakgrund och syftet med studien, samt att resultatet kommer att presenteras vid Karlstads Universitet i ett examensarbete på avancerad nivå. Samtycke: informanternas samtycke till medverkan, inhämtades skriftligt och det var tydliggjort för samtliga deltagare att de kunde välja att avsluta sin medverkan när som de önskade, utan att behöva redogöra till orsaken. Konfidentialitet: informanterna garanterades att inga obehöriga skulle kunna ta del av det insamlade materialet och att det förvarades säkert. Det ska inte heller vara möjligt att kunna härleda informationen från vem som har lämnat uppgifter. De datauppgifter som samlats in från deltagande informanter, förvarades säkert inlåst hemma hos författarna och materialet var anonymt, genom avidentifiering av transkriberat material och försågs med en nummerkod. Så att utomstående inte skulle kunna identifiera enskilda människor. Nyttjandekravet: Innebär att materialet som samlats in inte får användas eller utlånas till annan icke-vetenskaplig forskning eller annat kommersiellt bruk. Den data som samlats in kommer därmed endast användas till det, studien var syftat till. Detta innebär att författarna till studien inte kommer använda det insamlade materialet, till annat än den aktuella studien (Northern Nurse Federation 2003; Polit & Beck 2012; Vetenskapsrådet 2011). I utformningen av examensarbete är det viktigt att uppsatsskrivarna visar hänsyn till de etiska principerna, för att människor som är involverade inte blir sårade, utnyttjade eller kommer till skada (Kjellström 2012). Därför har ett noggrant övervägande gjorts av vilka citat som har kunnat användas i bearbetat material, för att inte göra det möjligt att härleda vissa data till en enskild person. 15

16 RESULTAT Resultatet baseras på nio intervjuer med intensivvårdssjuksköterskor med erfarenhet av uppföljningsarbete inom intensivvård. Intervjuerna representerades av kvinnor med varierande arbetslivserfarenhet inom området. Utifrån deras uppfattningar framkom fyra huvudkategorier med nio subkategorier som kan vara stödjande för patientens återhämtning. Huvudkategorierna presenteras inom fyra områden vilka berör preventiva omvårdnadsåtgärder och benämns: Skapa meningsfullhet med subkategorierna; Patientens historia och Knyta an till det normala. Förklara omvärlden med subkategorierna; Verklighetsförankring och Orientering till tid och rum. Skapa trygghet med subkategorierna; Bekräfta, Närhet och Anhörigstöd och Förbered framtiden med subkategorierna; Stödja Autonomin och Förbereda efterföljande vård. Dessa synliggörs i nedanstående figur1. Patientens historia Knyta an till det normala Verklighetsförankring Orientering till tid och rum Skapa meningsfullhet Förklara omvärlden Skapa trygghet Förbered framtiden Bekräfta Närhet Anhörigstöd Stödja autonomin Förbereda efterföljande vård Figur 1: De fyra centrala delarna i cirkeln visar huvudkategorierna. Kvadranterna visar tillhörande subkategorier. Skapa meningsfullhet Huvudkategorin Skapa meningsfullhet består av två subkategorier: Patientens historia och Knyta an till det normala. Dessa innefattas av informanternas uppfattningar av vad som utgjort betydelse för patienten under sin vistelse på IVA, vad som inkluderas och uppfattats som ett stöd av informanterna. Patientens historia: Informanterna uppfattade att patientens historia var till god hjälp för att kunna knyta an till det som är normalt och vardagligt för patienten och användes som grund för att föra vardagliga samtal och utgöra underlag för individanpassning. Genom att få vetskap om patientens historia som exempelvis innehöll patientens intressen och vanor, kunde informanterna få en bild av patientens identitet. Det var ofta anhöriga 16

17 som kom med informationen om patientens normala tillstånd vilken dokumenterades för att kunna användas i praktiken. ta reda på vem det är som ligger där i sängen. xxx som jobbar som montör och som är jätteintresserad av hockey och som läser tidningen, lyssnar eller tittar på rapport varje dag på tv. (Intervju 6). Informanterna ansåg även att det var viktigt att känna till hur patientens relation till anhöriga såg ut och vem som stod för närmaste stödet hemifrån. ibland blir det ju lite konstiga situationer mellan patienter och anhöriga, det är inte säkert man har haft det så bra, det gäller att se saker för vad dom är, folk är olika (Intervju 3). Knyta an till det normala: Att kunna bidra till att det blir så normalt och vardagligt som möjligt uppfattades av informanterna betyda mycket för patienten. Flertalet informanter berättade att patienter i många fall efterfrågade vardagliga saker som hände hemma under vårdtiden. Det framhävdes som särskilt viktigt att patienten exempelvis, fick veta vem som släppt in katten, om någon ställt undan snöplogen, och var deras anhöriga befann sig. Informanterna delgav att de uppfattat glädje och motivation hos de patienter som fått följa sitt favoritprogram, eller exempelvis fått möjlighet att se en betydelsefull hockeymatch på TV. Vardagliga ting som gav uppskattning uppfattades vara stödjande för patienten. Informanterna gav även uppfattningen om att det även var bra att låta patienten komma ifrån sjukhusmiljön, genom att sätta vardaglig prägel på omvårdnadsåtgärderna. Det har också berättats att det var sådana händelser som patienter ofta kom ihåg som bra vid uppföljningssamtalen. Anhöriga uppfattades också vara en del av det normala. men jag tror ändå att anhöriga betyder mycket i det när dom får besök av anhöriga att dom eh att något som är det normala tror jag, anhöriga är duktiga i det. (Intervju 2). Förklara omvärlden Huvudkategorin Förklara omvärlden består av två subkategorier: Verklighetsförankring och Orientering av tid och rum. De innefattar informanternas uppfattningar avseende stöd gentemot den verklighet patienten befinner sig i och vilka uppfattningar som patienten får. Verklighetsförankring: Informanterna kunde beskriva att flera patienter som legat på IVA hade upplevt någon form av störd verklighetsuppfattning med otäcka skräckinjagande mardrömmar. Det fanns även de patienter som inte kom ihåg någonting från sin vårdtid. Informanterna kunde berätta om patientens upplevelse av att ha trott sig vara på en båt, varit förvandlad eller ha ingått i något forskningsprojekt. Vårdtiden har beskrivits som en mix av verklighet och overklighet. Informanterna uppfattade det som en bra åtgärd att tidigt efterfråga patientens verklighetsuppfattning. Detta för att kunna förklara orsaker till uppkommen förvirring och kunde göra patienterna lugnare. men sen är det ju mycket det här med hallucinationer och det är ju alla törs ju inte prata om det heller utan jag brukar fråga om dom liksom har hört eller sett nåt konstigt eller om dom liksom har upplevt nåt som (Intervju 3). Uppstart av dagboken uppfattades också som ett stöd med syfte att begreppsliggöra tillvaron under vårdtiden och uppfattades då kunnat bidra till ökad förståelse hos patienten. 17

18 Genom att personalen i ett tidigt stadium satte ord på händelser och fotograferade under vårdtiden kunde det framkomma på uppföljningsmottagningen att patienter med minnesförlust haft att lättare hantera vad som hänt vilket uppskattades mycket och dagboken hade av någon patient beskrivits som en bibel. Och då hade vi ju tagit kort på det här. Så det ville han se, han ville liksom se kortet. Så äntligen kan jag förstå, för jag har inte kunnat förstå (Intervju 4). En informant uppgav också värdet av dagboken redan under vårdtiden, då en patient som överflyttats till avdelning efterfrågat klargörande i vad som hänt och vad som inte hänt innan utskrivning från sjukhuset. Det var ju guld värt att vi skrivit i dagboken till henne. Vi fick gå dit med den och hon blev lugnare (Intervju 4). Orientering till tid och rum: Informanterna uttryckte vikten av att stödja patientens tid och rumsuppfattning, något som behövde göras vid upprepade tillfällen. Informanterna berättade om patientens förlust av tidsbegrepp under sin vistelse på IVA. Svårigheter hade framkommit att det var svårt att få grepp om klockan varit två på natten eller två på dagen på grund av analog klocka. Förenklande åtgärder som användande av digital klocka togs upp av flera informanter samt värdet av att tydliggöra dygnets timmar och även informera om årstid och dag. Informanterna ansåg att det var viktigt att tydliggöra skillnad mellan natt och dag och se till att patienten fick sova, för att förebygga IVA delirium och förvirringstillstånd hos patienten. Det framkom att det ansågs viktigt att sätta in läkemedel tills det funkade med sömnen och att hela teamet hjälptes åt. Genom att försöka skapa balans mellan aktivitet på dagen och vila på natten, kunde skillnaden tydliggöras genom att anpassa belysningen under dygnet och att det blev lugnt på rummet på natten. och att patienten förstår att det finns en dag som att vi liksom följer ett speciellt mönster. Vi tänker så här för dig i dag och så. (Intervju 4). Informanterna kunde även berätta att patienten ibland upplevt att det var jobbigt att aldrig få vara i fred på IVA. Problematiken uppfattades vara relaterat till sammanhang där omvårdnadsåtgärder och skötsel av patienten skulle utföras ofta under dygnets alla timmar. Det ansågs därav viktigt av informanterna att samordna omvårdnadsåtgärder för kontroller och vändningar för att inte störa patienten i onödan. Det uppfattades också att det ibland var svårt att planera för att detta skulle ske. Och lik förbaskat så kommer det in någon som inte ser att det står en skylt, stör ej patienten sover Eller så kommer röntgen, för att vi inte har planerat. (Intervju 4). Informanterna kunde berätta om patientens minnen av yttre intryck som ljud och pip från IVA. Det ansågs där av att vara viktigt att tydliggöra den fysiska närmiljön, genom att berätta vad pumpar och slangar var avsedda för och på så vis stödja patientens rumsuppfattning. Uppfattningen var också att det var viktigt att vara medveten och komma ihåg att inkludera och orientera patienter vid utförande av omvårdnadsåtgärder, trots att de var sederade. Alltså att man i alla fall inkluderar patienten i det som pågår (Intervju 7). Skapa trygghet Huvudkategorin Skapa trygghet består av tre subkategorier: Bekräfta, Närhet och Anhörigstöd. Informanterna kunde berätta att många patienter uppgivit att de känt sig trygga på IVA och värdesatt detta. Bekräftelse av patientens upplevelser och att finnas nära till 18

19 hands uppfattades av informanterna bidra till utvecklande av tillit mellan intensivvårdssjuköterskan och patienten. Detta uppfattades bidra till att patienten kände sig trygg i sin omvårdnad och även anhöriga uppfattades ha en viktig funktion att fylla. Bekräfta: Informanterna uppfattade det som viktigt att göra sitt yttersta för att bekräfta patientens upplevelser och ta dem på allvar. Detta ansågs bidra till en känsla av att bli lyssnad på och att personalen gjorde vad de kunde för att hjälpa. vi ser att du är jättesjuk och har jätteont och vi ska hjälpa dig med det här skapar en trygghet när man tar dom på allvar. (Intervju 2). Uppfattningarna var att bekräfta patienten på flera plan, som att ta hjälp av kuratorer vid ångest, att ge smärtlindring när patienten uttryckte smärta men även att säkerställa att patienten erhöll klara budskap. Flera patienter hade uttryckt att det var jobbigt med olika budskap från de olika kompetenserna i teamet och att det skapat en osäkerhet och frustration hos patienten. Informanterna ansåg att det var en stor uppgift att motverka detta. det är för många olika doktorer som dom får mycket information av, men vi får försöka ha dom här patientansvariga läkarna. (Intervju 5). Det ansågs vara bättre att begränsa antalet kompetenser som ger patienten information och sträva efter att ansvarig läkare hade förstahandskontakten med patienten. Närhet: Närheten till patienten på olika sätt, var något informanterna uppfattade som viktigt för att skapa trygghet för patienten. Uppfattningen gavs att det var viktigt att finnas där och vara bedside vid olika situationer, så att patienten fick positiva upplevelser av att bli hjälpt. Informanterna beskrev att det kunde vara i form av att bry sig om patienten genom att hålla deras hand och pyssla om dom litegrann. Det uppfattades också vara bra att personalen var närvarande under natten och inte var alldeles tysta hela tiden, eftersom det framkommit att det ingav trygghet hos patienten av att höra att någon fanns nära. många säger att det inte behöver vara tyst, det är en trygghet att höra några som sitter och pratar, då vet de att någon är nära. (Intervju 1). Informanterna lyfte också uppfattningen av vikten av att kunna bibehålla och förmedla närhet till patienten, även när anhöriga går hem. Anhörigas närhet hade upplevts som tryggt av patienten och oro kunde uppstå när anhöriga skulle gå. Patienten ville inte att hans fru skulle gå hem, då det var hans trygghet, då är det viktigt att vi som vårdpersonal, kan förmedla trygghet också. Nu är det vi som är här och vi kommer också vara nära dig (Intervju 1). Anhörigstöd: Uppfattningen hos informanterna var att anhörigas närhet var värdefullt för patienten, oavsett om de var vakna eller inte, vilket framkommit på uppföljningssamtal att de kommit ihåg detta. Därför ansåg informanterna att anhöriga är en viktig del för att främja patientens trygghet i vårdprocessen på intensivvårdsavdelningen. dom kom oftast inte ihåg något, men oftast sina anhörigas röster och att de varit där. Att dom känt trygghet i det (Intervju 8). Det ansågs vara bra att förmedla stöd till anhöriga till att vara där och det var viktigt att de kände sig välkomna och inte var i vägen. 19