LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN

Transkript

1 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN

2 Innehåll A B C D Förord 5 Njurfunktion och dosering av läkemedel 7 Långt QT-syndrom (LQTS) och läkemedel 9 Trafik, riskfyllt arbete och läkemedel 12 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar 14 A02 Medel vid syrarelaterade symtom 20 A04 Antiemetika 23 A06 Laxantia 25 Irritable bowel syndrome (IBS) 25 Förstoppning 25 C05 Hemorrojder 27 A07 Antidiarroika 27 A07 Medel vid intestinala inflammationer 28 Ulcerös proktit 28 A08 Antiobesitasmedel 28 A09 Digestionsmedel 30 A10 Diabetesmedel 30 A11 Vitaminer 43 A12 Mineralämnen 44 Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia 46 B03 Medel vid anemier 56 B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm 58 Hjärta och kretslopp C01, 02, 03, 07, 08, 09 Medel vid hjärtsjukdomar 62 Hjärtsvikt 63 Arytmi 65 Angina pectoris 67 Hypertoni 69 C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 73 Benartärsjukdom (claudicatio intermittens) 77 Hud D01 Antimykotika 79 D02 Mjukgörande medel 80 2

3 G H J M N D03 Medel vid sårvård 81 D04 Klådstillande medel 81 D05 Medel vid psoriasis 81 D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner 83 D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk 83 D08 Antiseptika och sårmedel 85 D10 Medel mot akne, seborroiskt eksem samt rosacea 86 D11 Övriga dermatologiska medel 90 Urin- och könsorgan G01 Medel vid genitala infektioner 91 G02 Obstetriska medel 93 G03 Könshormoner 93 G04 Urologiska medel 104 Hormoner, exkl könshormoner H01 Hypofyshormoner 109 H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 110 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 112 Infektionssjukdomar J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 116 J02 Antimykotika 128 J05 Virushämmande medel 129 J06 Immunglobuliner resp J07 Vacciner 130 Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 140 M03 Muskelavslappande medel 141 M04 Giktmedel 141 M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 143 Nervsystemet N02 Analgetika 148 Migrän 165 N03 Antiepileptika 168 N04 Medel vid parkinsonism 170 Medel vid tremor 173 N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS) 174 N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel 176 N06 Antidepressiva medel 183 N06 Medel vid demenssjukdomar 195 N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd 198 3

4 P R S Parasitsjukdomar 205 Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar 207 R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg 209 R03 Medel vid obstruktiva lungsjukdomar 210 R05 Hostmedel 226 R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 227 Ögon och öron S01 Medel vid ögonsjukdomar 230 S02 Medel vid öronsjukdomar 236 Läkemedel till barn 239 Läkemedel till äldre 274 Palliativ vård och vård i livets slut 284 Fysisk aktivitet och träning är både behandling och 287 komplement till läkemedel Anafylaxi 291 Biologiska läkemedel TNF-alfahämmare 293 Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare 296 Läkemedel och miljö 298 Läkemedelskommitté och expertgrupper 301 Läkemedelskommitténs reglemente 307 Bilagor 311 Register 328 Apotek i Örebro län 339 4

5 Förord Läkemedelskommittén och dess arbete är lagstadgad, vilket regleras i lagen om läkemedelskommittéer (1996/97:1157). Kommitténs övergripande mål är att, som expertorgan inom områdena läkemedel och läkemedelsterapi, verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv, där patientens och samhällets bästa beaktas. Läkemedelskommittén har en lång tradition och 1970 bildades den första kommittén i vårt län. Uppställning av rekommendationerna De preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil. Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval omnämns i texten med kursiv stil. Övriga preparat som omnämns i vanlig stil är inte rekommenderade av kommittén. Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har fått en varningssymbol bredvid preparatnamnet. I slutet av boken finns ett register som innehåller alla läkemedel som nämns i boken. Av registret framgår det om preparatet är rekommenderat eller ej. Läkemedel till barn har ursprungligen tagits fram i samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Kapitlet inleds med en egen innehållsförteckning. Preparaten/substanserna som rekommenderas i barnkapitlet ingår inte i registret i slutet av boken. Urvalskriterier för rekommenderade preparat är medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt säkerhet. Om dessa parametrar är jämförbara rekommenderas det preparat som är mest fördelaktigt ur kostnads- och miljöhänsyn. Rekommendationerna är insatta i ett textsammanhang, då vi tror att motiven för preparatvalen är väsentliga för att man rätt ska kunna använda rekommendationerna. Boken Rekommenderade läkemedel uppdateras vartannat år. Rekommenderade läkemedel finns också i en kort version, dvs en enkel lista över preparat som rekommenderas som första respektive andrahandsval. Kontinuerligt sker dock förändringar på läkemedelsmarknaden som ibland får oss att snabbt gå ut med ändrade rekommendationer. Den aktuella versionen av våra rekommendationer finns därför på vår hemsida, Rekommendationerna kan även nås under webblänkar på klinisk portal. 5

6 Nya kapitel är: Njurfunktion och dosering av läkemedel innehåller bl a information om njur- funktionsbestämning och vanliga läkemedel som måste doseras utifrån patien- tens njurfunktion. Långt QT-syndrom (LQTS) och läkemedel innehåller bl a information om läkemedel som kan förlänga QT c. Trafik, riskfyllt arbete och läkemedel innehåller information om läkarens res- pektive patientens ansvar vid medicinering med läkemedel som inverkar på va- kenhet och reaktionsförmåga. Biologiska läkemedel TNF-alfahämmare innehåller information av vikt för läkare som träffar patienter som behandlas med dessa preparat. Arbetet med revideringen sker huvudsakligen i de expertgrupper som sorterar under Läkemedelskommittén. Medlemmarna där och i kommittén finns angivna i slutet av boken. Örebro i februari 2018 Maria Palmetun Ekbäck 6

7 Njurfunktion och dosering av läkemedel Många läkemedel utsöndras via njurarna, och därför är det viktigt att vi tar hänsyn till patientens njurfunktion vid läkemedelsordination. Vanliga orsaker till försämrad njurfunktion är förutom ålder förekomst av ateroskleros, diabetes eller en annan njursjukdom exempelvis glomerulonefrit (njurinflammation). När det gäller ålder kan man räkna med att den glomerulära filtrationen (GFR) minskar med cirka 10 ml/10 årsperiod när en patient passerat år. Bestämning av patientens njurfunktion kan göras genom att antingen mäta patientens GFR eller utifrån kreatinin alternativt cystatin C beräkna/uppskatta patientens estimerade GFR (egfr). egfr uttrycks i ml/min och relateras ofta till kroppsyta på 1,73 m 2 (relativt egfr). För en normalviktig vuxen person överensstämmer ofta värdet som relateras till kroppsyta med det absoluta egfr-värdet. Det relativa egfr räcker därför oftast som underlag för att kunna utföra en läkemedelsordination. För konvertering från relativt till absolut egfr finns en formel på Uppskattat/beräknat egfr görs utifrån bestämning av p-kreatinin eller p-cystatin. För kreatinin används i Region Örebro län den s k Lund-Malmö-formeln som tagits fram på en svensk population. När man beställer ett p-kreatinin fås med automatik ett uppskattat värde på GFR, relativt egfr. Formeln tar då även hänsyn till kön och ålder. Man kan därför även använda sig av cystatin-c som inte påverkas av ålder, kön eller muskelmassa. För att få ytterligare säkerhet kan metoderna kreatininbaserat och cystatinbaserat egfr kombineras. Om det föreligger stor diskrepans mellan metoderna kan det bli aktuellt att beställa ett iohexolclearance. Det finns andra formler som kan användas. Gemensamt för alla dessa är att det finns risker för felskattning som kan bero på ålder, muskelmassa och nutritionsläge. Iohexolclearance är den metod som används i Region Örebro län för att mäta GFR. Undersökningen utförs på laboratoriet och är tidskrävande. Man bör ändå göra en mätning då det är viktigt att få ett mer exakt värde. Det gäller framför allt när det föreligger en osäkerhet kring värdet på ett beräknat/uppskattat GFR. Det kan exempelvis gälla vid dosering av vissa cancerläkemedel samt vid donationsutredningar. 7

8 Några vanliga läkemedel som utsöndras helt eller övervägande via njurarna: ACE-hämmare Aciklovir Antibiotika (flertal) Atenolol Dabigatran Digoxin Flukonazol Gabapentin Litium Metformin Metotrexat Morfin (den aktiva metaboliten) Pregabalin Sotalol Valaciklovir Det är förstås alltid viktigt att ha njurfunktionen i åtanke vid all läkemedelsordination. Vid osäkerhet gå in i FASS och läs under rubriken Doseringsanvisningar. Referenser: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Skattning av njurfunktion Helldén A och Rosenborg S, Läkemedelsbehandling vid njursjukdom. Aurell och Samuelsson, red (2014). Njurmedicin, Liber. s

9 Långt QT-syndrom (LQTS) och läkemedel Inledning Vissa läkemedel, såväl kardiella som icke-kardiella, kan utlösa en QT-förlängning, vilket ökar risken för arytmi, torsades de pointes (TdP), en polymorf ventrikeltakykardi, som ofta leder till synkope, men i sällsynta fall även plötslig död. Läkemedelsutlöst QT-förlängning anses ha så stor betydelse att alla nya läkemedel testas för dess effekt på QT c (obligatoriskt sedan 2005). Alla läkare bör därför vara observanta på QT-förlängning som orsak till yrsel eller synkope, men även vid förskrivning vara medveten om förlängning av QT orsakat av läkemedel. Varför påverkar vissa läkemedel QT-intervallet? Vissa läkemedel påverkar kaliumjonernas utgångsflöde under depolarisering av kardiocyterna genom blockering av en kaliumkanal (herg-kanalen), vilket leder till att återställning av elektrisk potential av cellmembranen tar längre tid och QT-intervallet förlängs. Detta kan i sin tur orsaka uppkomsten av tidiga efterpotentialer som leder till olika kammartakykardier. QT c -tid QT-tiden varierar med hjärtfrekvensen, varför korrigerad QT-tid, sk QT c -tid, är att föredra då QT-intervallet då kan bedömas oberoende av hjärtfrekvensen. QT c -tiden kan uträknas med hjälp av Bazetts formel korrigerad-qt-tid I de flesta fall uppmäts tillförlitliga QT c -tider automatiskt av EKG-apparat. QT c -tiden uppvisar en betydande variation beroende på kön (QT c längre hos kvinnor), ålder (QT c ökar med åldern), bakomliggande sjukdomar och naturlig genetisk variation. Tröskelvärdet för QT c (klinisk definition av LQTS) är 450 ms för män och 470 ms för kvinnor. Patienter med QT c > 500 ms, eller där QT c - tiden ökar > 60 ms under pågående medicinering, löper överhängande risk för livshotande ventrikulära arytmier. Man bör i dessa fall överväga byte av läkemedel. Riskfaktorer för QT c -förlängning Merparten av alla fall med riskabelt lång QT c och faktisk arytmi ses hos patienter med kända riskfaktorer; Icke modifierbara riskfaktorer ålder > 65 år; kvinnor; strukturell hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, vänsterkammarhypertrofi, hjärtsvikt); kända mutationer av KCNH2gen, genetisk polymorfism. Modifierbara riskfaktorer läkemedel (hög läkemedelskoncentration i blodet, snabbt given och hög dos iv); bradykardi; elektrolytrubbningar (hypo- 9

10 kalemi, hypomagnesemi, sällsynt även hypokalcemi); pågående diuretikabehandling där elektrolytrubbningar förväntas förekomma. Läkemedel och förlängd QT c Ett stort antal läkemedel, såväl kardiella (antiarytmika) som icke-kardiella, kan förlänga QT c. Mest kända bland icke-kardiella läkemedel är vissa antidepressiva och antipsykotiska läkemedel, men även läkemedel inom grupperna antibiotika, antihistaminer och malariamedel (se tabell 1 och Till synes oskyldiga och vanliga läkemedel kan således förlänga QT c och därmed öka risken för allvarlig arytmi, varför läkemedelsförskrivning noga måste övervägas, särskilt vid etablerad hjärtsjukdom eller lång QT-tid. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. Att kombinera två läkemedel som förlänger QT-intervallet bör undvikas (exempelvis är kombinationen av donepezil och citalopram en D-interaktion). Således måste noggrann monitorering med EKG och mätning av QT c -intervall göras, om samtidig behandling med två läkemedel som förlänger QT-intervallet inte kan undvikas. Vissa läkemedel har dragits in av tillverkaren sedan man konstaterat att medlen utlöst letala hjärtarytmier, exempel är cisaprid (Prepulsid) och tioridazin (Mallorol). För att kontrollera om ett läkemedel påverkar QT c läs i FASS! Inför start av behandling med ett QT c -förlängande läkemedel bör EKG kontrolleras, före och 1 2 veckor efter insatt behandling! Torsade de pointes kan uppträda i den initiala fasen av insättande, men också först efter 3 7 dygn. Även vid tillsvidare behandling bör EKG kontrolleras regelbundet. Patienten bör informeras om symtom såsom yrsel, låg puls, svimningskänsla eller synkope och uppmuntras till att kontakta sjukvården om dessa symtom uppträder. Vid behandling med QT c -förlängande läkemedel, är det viktigt att vara observant på sjukdomstillstånd och nya läkemedel som kan ge elektrolytrubbningar. Nyinsatta läkemedel kan också interagera med QT c -förlängande läkemedel. 10

11 Tabell 1. Exempel på läkemedelstyper/läkemedel som kan ge förlängd QT c. Mer fullständig lista finns på Det finns dock läkemedel som enligt FASS ger förlängd QT c, som inte är med på denna lista. Läkemedelstyp/indikation Antiarytmika (Klass IA och Klass III) Antibiotika (främst makrolider) Antipsykotika Antidepressiva Läkemedel vid Alzheimer demens Malariamedel Smärta Läkemedel Amiodaron (Cordarone) (Klass III) Disopyramid (Durbis) (Klass IA) Sotalol (Klass III) Erytromycin Klaritromycin Haloperidol Citalopram Escitalopram Donepezil Klorokinfosfat Metadon Läkemedelskommitténs expertgrupp Hjärta/kärl samt Áron Sztaniszláv, Peter Lindell Hjärt-Lungkliniken USÖ och Michael Holmér Geriatriska kliniken USÖ. 11

12 Trafik, riskfyllt arbete och läkemedel Inledning Trafik och riskfyllt arbete ställer stora krav på uppfattningsförmåga, intellekt och motoriska funktioner. Vissa läkemedel påverkar uppmärksamheten ogynnsamt. Äldre personer är särskilt känsliga för läkemedel. Detta gäller också biverkningarna av läkemedel, som ofta blir tydligare hos personer som kommit upp i årsåldern. Läkarens ansvar Läkaren har en ovillkorlig informationsskyldighet om läkemedels potentiella inverkan på trafiksäkerhet eller lämplighet att utföra precisions- eller riskfyllt arbete. Detta är reglerat i Läkemedelsverkets författningssamling LVFS 2009:13, 2 kap 15 ;»Vid förskrivning och utlämnande av läkemedel som kan påverka reaktionsförmågan och därmed förmågan att uppträda som trafikant eller utföra riskfyllt eller precisionskrävande arbete ska förskrivaren särskilt upplysa patienten om detta«observera att skrivningen»trafikant«innebär att informationsplikten inte bara gäller förare av körkortspliktiga fordon utan även mopedister, cyklister, gångtrafikanter samt förare av arbetsmaskiner och dylikt. Andra faktorer att beakta i läkarens bedömning av trafiksäkerheten är patientens grundsjukdom, alkohol, stress, dålig sömn etc. Äldre personer med polyfarmaci och multisjuklighet kan vara olämpliga att framföra fordon, särskilt vid samtidig kognitiv dysfunktion. Kognitiv bedömning bör genomföras och svårigheter med uppmärksamhet, nedsatt exekutiv funktion, nedsatt visuospatial funktion och ett sänkt psykomotoriskt tempo innebär hinder för att vara lämplig att framföra fordon. Om läkaren har bedömt att patienten inte kan framföra fordon säkert ska patienten informeras muntligen och skriftligen om detta. Informationen ska journalföras. Om patienten inte efterlever överenskommelsen att inte framföra fordon ska detta anmälas till Transportstyrelsen. Blankett för läkares anmälan till Transportstyrelsen finns på sök TSTRK1009 på webbplatsen. Patientens ansvar Patienten ansvarar själv för att uppmärksamma hur läkemedlet inverkar på vakenhet och reaktionsförmåga. Risken är störst i början av en ny behandling eller vid dosökningar. Patienten kan enligt trafikbrottslagen dömas för rattfylleri eller grovt rattfylleri även om ett läkemedel har intagits och inte alkohol. 12

13 Detta gäller om: Narkotikaklassade läkemedel intagits utan läkares ordination Narkotikaklassade läkemedel intagits enligt läkares ordination, men patienten är påverkad och kör trafikfarligt Ett läkemedel som inte är narkotikaklassat har intagits, men patienten är påver- kad och kör trafikfarligt Varningstriangeln trafikfarliga läkemedel Sedan 2005 har varningstriangeln i FASS och på läkemedelsförpackningen tagits bort. I bipacksedeln samt i FASS-texten finns ett avsnitt som betonar att det, liksom tidigare, vid bilkörning alltid är viktigt att själv bedöma sin körförmåga, oavsett vilket läkemedel man använder. Apoteket har också ansvar för att informera om riskerna. Patientinformation Information som kan ges till patienten om vad som gäller vid användning av läkemedel som kan försämra reaktionsförmågan finns på Vårdguiden 1177, under Fakta och råd/läkemedel/trafikfarliga läkemedel Mer information om trafik, riskfyllt arbete och läkemedel FASS Fakta för förskrivare/trafik och läkemedel ( Läkemedelsboken Läkemedelsanvändning/Trafik, Riskfyllt arbete och läkemedel ( Transportstyrelsen Publikationer/Äldre och bilkörning information och vägled- ning för närstående ( 13

14 A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar För tandvårdspersonal finns mer terapispecifika rekommendationer avseende läkemedelsanvändning inom tandvården i boken Tandvårdens läkemedel , som distribueras av Läkemedelskommittén till samtliga tandläkare och tandhygienister i Örebro län. Kariesprevention Fluor hämmar upplösningen av emalj genom att minska demineraliseringen av skadad emalj. Fluor minskar även syraproduktionen hos bakterier. Basprevention av karies Användning av fluortandkräm två gånger dagligen är den bästa baspreventionen. Tandborstning bör utföras två gånger dagligen efter frukost och på kvällen före sänggående. En del patienter kan behöva tilläggsbehandling av fluor med t ex: Daglig sköljning med fluorlösning (Dentan, Dentan mint). Högdos fluortandkräm (Duraphat). Duraphat är en specialtandkräm med hög dos fluor 5 mg/g. Den används i stället för vanlig tandkräm vid ökad kariesrisk, i de fall patienten inte kan använda fluorlösning. Ingår i läkemedelsförmånen. Bör ej användas till ungdomar under 16 år. Det är väsentligt att bedöma den aktuella kariesrisken för varje individ samt att i fall med hög kariesrisk/kariesaktivitet försöka utreda orsaken till denna. Kariesprevention Natriumfluorid Dentan, Dentan mint munsköljvätska 0,2 % Vuxna och (0,9 mg F/ml) barn över 12 år munsköljvätska 0,05 % Barn 6 12 år (0,2 mg F/ml) Duraphat tandkräm 5 mg/g Fludent sugtablett 0,25 mg F (receptfritt) (flera smaker) 14

15 Natriumfluorid Fluorette Mint tuggummi 0,25 mg F (pepparmintsmak) Kariesprofylax + Salivstimulerande Natriumfluorid Xerodent + buffrad äppelsyra sugtablett 0,25 mg F Proxident Munspray pepparmint pumpspray 50 ml 1 sprayning (0,2 ml) = 0,008 mg F (handelsvara) Saliversättningsmedel med fluor + xylitol Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02 % NaF spraybehållare 100 ml; 4 x 100 ml 1 sprayning = 0,05 mg F med solrosolja Mungel Munfuktning Proxident Munspray med solrosolja pumpspray 50 ml (handelsvara) Zendium Saliva gel tub 75 ml 1 cm gel = 1 dos = 0,01 mg F (handelsvara) Bioténe Oral Balance fuktgel 50 g (handelsvara) Antiseptika Klorhexidin Hexident munsköljvätska 1 mg/ml Corsodyl munhålegel 1 % (pepparmintsmak) (mentolsmak) 15

16 Lokalanestetikum Benzydamin Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml Lidokain Kortikosteroid Triamcinolon Xylocain kutan spray 100 mg/ml Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g Muntorrhet Muntorrhet påverkar det allmänna välbefinnandet och livskvaliteten. Nedsatt salivsekretion är den största enskilda anledningen till dålig munhälsa. Enskilda läkemedel kan ge muntorrhet och kombinationer av flera läkemedel ger ännu större risk för muntorrhet. Patienter som tar mer än fem läkemedel kontinuerligt har nästan alltid muntorrhet. Tillstånd som Sjögrens syndrom och andra reumatiska sjukdomar kan ge upphov till kraftigt minskad salivsekretion. Strålning mot huvud och hals ger ofta irreversibel minskning av salivsekretionen. Salivens viktigaste uppgifter är att skydda munnens slemhinnor mot mekanisk, kemisk och termisk retning och att underlätta tal och nedsväljning av föda. Behandling av muntorrhet sker genom salivstimulering och saliversättningsmedel. Om patienten har en fungerande körtelvävnad försöker man med hjälp av tuggning stimulera till en ökad sekretion med tuggummi eller syrliga sugtabletter som innehåller fluor. För patienter med kraftigt reducerad körtelfunktion finns olika saliversättningsmedel. Ett antal patientgrupper har rätt till tandvårdsstöd, beroende på sjukdomsgrad. Det finns fyra olika bidrag beroende på typ av besvär. Utförligare information finns på intranätet sök tandvårdsstöd. Patienter som använder SSRI-läkemedel, läkemedel med antikolinerga biverkningar samt äldre/sköra patienter med polyfarmaci informeras om att ta kontakt med tandvården för tätare kontroller av tänder och munhåla, på grund av muntorrhet och risk för dålig munhälsa. Dessa patienter bör ha tillläggsbehandling med exempelvis fluorsköljning. För att minska kariesrisken bör muntorra patienter undvika sockerhaltigt småätande samt söta och sura drycker mellan målen. God munhygien är väsentlig och en fluorhaltig tandkräm bör användas två gånger dagligen. Fluorlösning för munsköljning (Dentan, Dentan mint 0,2 % F) bör rekommenderas i första hand till 16

17 vuxna patienter på grund av bäst dokumenterad effekt. Alternativt kan fluorsugtabletter (Fludent) eller fluortuggummi (Fluorette Mint) användas i dos 0,25 mg x 6 till vuxna. Vid grav njurinsufficiens bör man använda fluorsköljning som spottas ut. Lokalt stimulerande fluorinnehållande sugtabletter (Fludent, Xerodent) ger salivstimulering och samtidigt kariesskydd (1 tabl 6 ggr dagligen). Salivin ger endast tuggstimulering av salivsekretionen och inget extra kariesskydd. Proxident Munspray pepparmint innehåller buffrad äppelsyra, som är salivstimulerande, samt fluor (maxdos 20 sprayningar/dag). Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % APL (maxdos 30 sprayningar/dag) kan användas för att ersätta saliven vid uttalad muntorrhet, t ex vid Sjögrens syndrom, eller efter strålbehandling mot huvud och hals. Proxident Munspray med solrosolja har också en smörjande komponent. Till natten har muntorra patienter ofta god effekt av munfuktningsgel Zendium Saliva (ej till mjölkallergiker) eller Bioténe Oral Balance, som smörjes på tunga och munslemhinnor. Under begränsade perioder då patienten inte kan sköta sin munhygien, t ex efter tandkirurgiska ingrepp eller vid omfattande afte, kan sköljning med klorhexidin, ett antiseptikum med brett verkningsspektrum användas (Hexident). Om patienten är oförmögen att skölja och/eller spotta ut kan Corsodyl munhålegel 1 % användas i liten mängd på tandborste och ge samma antiseptiska effekt. Kontinuerlig användning av klorhexidinsköljning rekommenderas inte, då den normala munhålefloran förändras. Klorhexidin kan ge en övergående missfärgning av tänder och tunga samt kortvariga smakförändringar. Paroex munskölj (klorhexidin 0,12 %) är en handelsvara och ett alternativ till Hexident. Paroex är alkoholfri. Vid lindriga måttliga slemhinnesmärtor under kortare tid rekommenderas Andolex munsköljvätska, Xylocain kutan spray eller Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 %. Afte Kortikosteroid Triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g Aftösa lesioner i munslemhinnan är vanligt förekommande (20 %). Orsaken är inte klarlagd. Upprepade aftösa lesioner kan förekomma hos patienter med systemiska sjukdomar (Mb Behçet, gastrointestinala sjukdomar, immunologiska defekter mm). 17

18 Triamcinolon APL munhålepasta kan prövas vid recidiverande aftös stomatit. Triamcinolon är en kortikosteroid, grupp II. För symtomlindring kan lokalt ytanestetikum ordineras: Lidokain munhålepasta 5 % APL (pastan appliceras på besvärsområdet). Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner munsköljvätska 5 mg/ml APL (Skölj med ml av lösningen, alternativt badda med en liten kompress). Patienterna bör rekommenderas en mild tandkräm utan natriumlaurylsulfat (t ex Zendium), de flesta tandkrämer innehåller detta lätt slemhinnetoxiska ämne som skumbildare. Sköljning med klorhexidin har också visat viss effekt. Klorhexidin kan ge en övergående missfärgning av tänder och tunga samt kortvariga smakförändringar. Infektioner i munhålan Mer detaljerad information om behandling av infektioner finns i Strama Riktlinjer, Orala svampinfektioner Nystatin Mikonazol + hydrokortison (grupp I-steroid) Nystimex oral suspension IE/ml (innehåller xylitol) Cortimyk kräm 20 mg/g + 10 mg/g Candida albicans svarar för huvuddelen av orala svampinfektioner och uppträder vanligen som följd av nedsatt resistens i vävnaden, lokalt eller generellt. Lokalt nedsatt resistens kan uppstå genom den belastning en tandprotes utgör i kombination med bristande munhygien och muntorrhet. Generella faktorer som kan ge upphov till svampinfektion är nedsatt allmäntillstånd, strålbehandling, långvariga infektioner med antibiotikabehandling, bristtillstånd samt sjukdomar som behandlas med cytostatika eller kortikosteroider. Vid Candida glabrata, Candida crusei och Candida dubliniensis ser man ofta en resistens mot flukonazol. Dessutom ger Candida glabrata och Candida crusei oftare mer symtom t ex sveda än vad Candida albicans gör. Lokalbehandling kan ges med nystatin (Nystimex oral suspension) vid symtom. Flukonazol (Fluconazol kapslar, Diflucan oral suspension) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe se avsnitt R02. 18

19 Vid terapisvikt kan odling och resistensbestämning göras. Svamp i munvinklarna kan behandlas med mikonazol + hydrokortison (Cortimyk kräm). Recidiv är vanligt om man inte samtidigt behandlar munhålan. Orala virusinfektioner För lokalbehandling av herpes labialis se avsnitt J05. Vid mycket täta recidiv och svåra besvär samt vid herpes zoster, som ibland primärt kan visa sig i munhålan, kan man tillgripa systemisk behandling med virushämmande medel se avsnitt J05. Antibiotikabehandling av dentogena bakteriella infektioner Antibiotika ska vanligtvis endast användas när patientens allmäntillstånd är påverkat eller om det finns risk för spridning av infektion. Så väl aeroba som anaeroba bakterier vilka ger infektioner i anslutning till tänderna är i allmänhet känsliga för vanligt penicillin. Förstahandspreparat vid behandling av dentogena bakteriella infektioner är penicillin V (Kåvepenin) som vid terapisvikt kompletteras med metronidazol (Flagyl). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Clindamycin, Dalacin) se avsnitt J01. Antibiotikaprofylax vid tandbehandling De flesta individer behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård. Profylax rekommenderas endast för särskilda riskpatienter och vid ett fåtal ingrepp t ex patienter med kraftigt nedsatt infektionsförsvar generellt eller lokalt, såsom högdosstrålat ben eller intravenös behandling med bisfosfonater. Antibiotikaprofylax kan övervägas vid inopererad klaffprotes eller tidigare genomgången endokardit. Se vidare Läkemedelsverkets Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Profylax vid dentogena ingrepp utgörs av amoxicillin 2 g till vuxna (50 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos 60 minuter före ingreppet. Alternativ vid dokumenterad penicillinallergi är klindamycin 600 mg till vuxna (15 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos en timme före ingreppet. Analgetikabehandling vid smärta i munhålan Se kapitel N02. 19

20 A02 Medel vid syrarelaterade symtom Antacida Antacida (Novaluzid) kan användas i egenvård vid syrarelaterade besvär. Histamin-2-receptorantagonister Ranitidin Ranitidin tabl 150; 300 mg H2-receptorantagonister (Ranitidin) hämmar magsäckens syrasekretion. Utsöndringen sker huvudsakligen via njurarna, vilket bör beaktas vid nedsatt njurfunktion. Ett flertal H2-receptorantagonister finns receptfritt i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär bör patienten hänvisas till egenvård. Det kan förekomma reboundfenomen vid utsättning men de är som regel kortvariga. Protonpumpshämmare (PPI) Omeprazol Omeprazol enterokaps 10; 20 mg Protonpumpshämmarna är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Omeprazol rekommenderas som förstahandspreparat. Om man befarar interaktion med andra läkemedel kan Pantoprazol vara att föredra. Utsättning eller byte av protonpumpshämmare (PPI) En betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI används på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas med PPI utan klarlagd indikation har symtomgivande gastroesofagal reflux. Detta bör verifieras, annars ska behandlingen trappas ned och avslutas. Vid beslut om fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt. Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika reboundfenomen. 20

21 Förslag på nedtrappningsschema: Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ 1 PPI Halv grunddos x 1 alternativt 4 veckor Omeprazol 10 mg x 1 hel grunddos varannan dag 2 PPI Halv grunddos varannan dag 4 veckor Omeprazol 10 mg alternativt hel grunddos varannan dag var 4:e dag 3 PPI Halv grunddos var 4:e dag 4 veckor Omeprazol 10 mg var 4:e dag 4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid Livsstilsförändringar är ett viktigt komplement. Steg 1 och 2 finns tillgänglig som receptfavorit Omeprazol 10 mg för nedtrappning från långtidsbehandling med 20 mg dagligen, magsyra. Läkemedelskommittén har tagit fram en patientbroschyr Information om omeprazol och andra protonpumpshämmare att sluta med behandlingen. Broschyren kan skrivas ut från under Publikationer/ dokument/patientinformation. Den kan även beställas från Läkemedelskommittén, lakemedelskommitten@regionorebrolan.se Det finns ett ökande antal rapporter om biverkningar efter långtidsanvändning av PPI (frakturer hos kvinnor, gastroenterit Clostridium difficile m fl). Senare epidemiologiska studier har visat misstänkta samband med akut njursjukdom, försämrad absorption av vitamin B 12, hjärtinfarkt och pneumoni. Behandling av ulcussjukdom orsakad av Helicobacter pylori Vid så gott som alla duodenalsår och majoriteten av ventrikelsår föreligger infektion med Helicobacter pylori (Hp). Provtagning med Hp-antigen i feces rekommenderas inför gastroskopi. Om duodenalsår någon gång har påvisats med endoskopi, kan man vid förnyade symtom ge eradikeringsbehandling om sådan inte tidigare har givits. Vid tidigare eradikeringsbehandling ska förnyad gastroskopi med provtagning för odling och resistensbestämning göras. Eradikeringskontroll kan enkelt göras med Hp-antigen i feces. Ventrikelsår ska undersökas med Hp-provtagning. Vid positivt fynd ska eradikeringsbehandling ges. Sådan behandling bör även alltid ges vid blödande ventrikelsår. Ventrikelsår, till skillnad från duodenalsår, följs endoskopiskt till läkning. Vid funktionell dyspepsi (icke-ulcusdyspepsi, NUD) är Hp-infektionens roll oklar. Vid gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) är betydelsen av Hp oklar, rutinmässig eradikering ska ej ges. 21

22 Indikation för Hp-eradikering föreligger således vid duodenalsår, blödande ventrikelsår samt Hp-positiva ventrikelsår. Eradikering av Hp före NSAID-behandling minskar risken för NSAID-gastropati. Trippelbehandling vid eradikering av Helicobacter pylori Nexium HP Innehåll: tabl Nexium 20 mg, 1 x 2 tabl Amimox 500 mg, 2 x 2 tabl Klacid 500 mg, 1 x 2 För en veckas behandling. För duodenalulcus räcker denna behandling, men vid sår i ventrikeln ges behandling med omeprazol 20 mg vanligtvis i ytterligare fyra veckor eller till endoskopisk läkning. Nexium HP rekommenderas på grund av att preparaten är sampackade. Vid Pc-allergi kan t ex kombinationsbehandling med tabl Omeprazol 20 mg 1 x 2, tabl Clarithromycin 500 mg 1 x 2 samt tabl Flagyl 400 mg 1 x 2 användas i en vecka. Profylax vid NSAID-behandling NSAID orsakar ofta slemhinneskador i ventrikel och duodenum. NSAID bör undvikas till äldre/sköra patienter. Om behandling ändå är aktuell bör profylaktisk behandling med omeprazol 20 mg alternativt pantoprazol 20 mg övervägas. Patienter med tidigare ulcussjukdom bör också ha profylaktisk behandling med PPI, se sid 152. Medel vid gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) Alginsyra Gaviscon + antacida oral suspension tuggtabl Gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) ger bröstbränna och sura uppstötningar och kan orsaka peptisk skada på esofagusslemhinnan. Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till receptfria medel som Gaviscon, Ranitidin eller Omeprazol. Vid svårare besvär och vid verifierad esofagit ges Omeprazol. Utläkning sker vanligtvis inom 4 8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker vid behovs - medicinering. Vid GERD handlar det ofta om längre tids behandling varvid prisskillnaderna mellan olika PPI är intressant. Vid esofagit är startdos 40 mg ome prazol per dygn, i senare fas kan 20 mg räcka för symtomlindring. 22

23 A04 Antiemetika Antihistamin Meklozin Postafen tabl 25 mg Övrig antiemetika Metoklopramid Primperan amp 5 mg/ml Metoclopramide tabl 10 mg Skopolamin Scopoderm depotplåster 1 mg/72 tim Nausea/emesis förekommer som symtom vid en lång rad tillstånd av högst skiftande karaktär. I princip skall man alltid eftersträva att behandla orsaken. Vid valet av antiemetika är det av betydelse att känna till genom vilken mekanism illamåendet utlöses i det enskilda fallet. Som antiemetika används huvudsakligen antihistaminer och metoklopramid. Metoklopramid (Metoclopramide/Primperan) har dels en indirekt effekt på kräkcentrum (ungefär som neuroleptika), men har också en lokal effekt på ventrikeln och duodenum genom att relaxera pylorus och stimulera motiliteten. Biverkningarna är de förväntade för respektive preparatgrupp. Särskilt bör man observera risken för extrapyramidala symtom vid behandling med Metoclopramide/Primperan. Detta gäller särskilt vid behandling av barn och yngre vuxna. Akatisi, dvs oförmåga att vara stilla förenat med ångest och rastlöshet, kan förekomma liksom akut dystoni. Den maximala rekommenderade behandlingstiden enligt FASS är 5 dagar. Antiemetika vid opioidbehandling respektive palliativ vård, se sid 156 respektive sid Graviditetsillamående I första hand används meklozin (Postafen) som tillhör kategori A. Vid otillräcklig effekt kan prometazin/efedrin/koffein (Lergigan comp) användas. I tredje hand kan Ondansetron tabl 4 mg x 3 vara ett alternativ. Se Mödrahälsovårdens information om Graviditetsillamående och hyperemesis gravidarum på intranätet sök graviditetsillamående. 23

24 Rörelsesjuka Hos vuxna och barn över 10 år ger skopolaminplåster (Scopoderm), som appliceras bakom örat, en effektiv profylax. Plåstret måste appliceras 5 6 timmar före resan och effekten varar i minst 72 timmar. Meklozin (Postafen) har effekt i 12 timmar och intas 1 timme före avresa. Rörelsesjuka hos barn, se sid 245. Antiemetika vid cytostatikabehandling Ondansetron Betametason Aprepitant Netupitant + palonosetron Ondansetron amp 2 mg/ml tabl 4; 8 mg Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg Emend kaps mg Akynzeo kaps 300 mg/0,5 mg Illamående och kräkningar är fortfarande en påtaglig och ibland svårbehandlad biverkan av cytostatikabehandling. Dessa besvär kan felaktigt behandlade kraftigt försämra patienternas livskvalitet och i vissa fall även förhindra genomförandet av en kurativt syftande behandling. Cytostatikaillamående delas in i akut (inom 24 timmar, oftast relaterat till serotonin), fördröjt (från 24 timmar till flera dygn, delvis relaterat till substans P) och s k förväntansillamående. Det akuta illamåendet kan som regel effektivt behandlas med en kombination av serotonin (5HT3)-receptorantagonister (Ondansetron) och steroider, betametason (Betapred). Samtliga preparat inom gruppen 5HT3-receptorantagonister får anses vara jämbördiga gällande effekt. Ondansetron finns som generika och rekommenderas ur kostnadssynpunkt. Palonosetron (Aloxi) har längst effektduration och ges alltid som en dos, men är betydligt dyrare än övriga 5HT3- recep torantagonister. Aloxi kan ges som intravenös injektion eller peroralt. Aloxi ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid högemetogen cytostatikabehandling (ofta innehållande cisplatin) rekommenderas även tillägg med aprepitant (Emend) för behandling av det akuta illamåendet. Aprepitant (Emend) är en selektiv antagonist med hög affinitet till humana 24

25 substans P-neurokinin-1 (NK1)-receptorer. Aprepitant finns endast i tablettform. För patienter som har svårt att ta tabletter kan man ersätta aprepitant med fosaprepitant (Ivemend) som ges intravenöst. Det fördröjda illamåendet är ofta mer svårbehandlat. Den bästa dokumentationen för behandling av fördröjt illamående har en kombination av aprepitant och steroider, betametason (Betapred). 5HT3-receptorantagonister har dålig dokumentation vid fördröjt illamående och medför ofta en besvärande förstoppning. Ett bra alternativ vid både hög- och medelemetogen cytostatikabehandling är kapsel Akynzeo. Akynzeo är en kombination av en 5HT3-receptorantagonist (palonosetron (0,5 mg) och en NK1-receptorantagonist (netupitant (300 mg). Den rekommenderade dosen för Akynzeo är en kapsel cirka en timme före start av varje cytostatikakur. A06 Laxantia Irritable bowel syndrome, IBS Vid IBS är grundläggande behandling information till patienten om tillståndets godartade natur samt livsstilsråd (regelbundna måltider, äta långsamt, regelbunden fysisk aktivitet). Kostråd kan ges via dietist, sk low FODMAP (fermentable oligo-, di-, monosacharides and polyols)-diet kan prövas. Visst stöd finns även för behandling med probiotika. Farmakologisk behandling kan vara aktuell vid mer uttalade symtom och behandlingen inriktas då mot dominerande symtom (obstipation ispaghula eller sterkuliagummi, diarré loperamid). SSRI kan prövas vid IBS. Vid dominerande smärtproblematik kan amitriptylin i låg dos till kvällen prövas. Linaklotid (Constella) kan prövas till patienter med IBS och uttalad förstoppning. Diarré är en vanlig biverkan som dock kan minska under behandlingens gång. Constella ingår endast i läkemedelsförmånen för patienter med svår colon irritabile med förstoppning som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida finns information om diagnostik och behandling av IBS. Förstoppning Utskrivning av laxermedel bör göras restriktivt med tanke på att kostfibrer och motion har god effekt. Allt från en avföring var tredje dag till tre avföringar dagligen är normalt! 25

26 Utredning av obstipationsbesvär bör inkludera anamnes på kost och livsföring. Kostregim med vetekli, fullkornsbröd och rotfrukter samt rikligt med dryck (vatten) kan ersätta bulkmedel och prövas i första hand. Om detta är otillräckligt kan osmotiskt aktiva läkemedel prövas. Tarmirriterande medel bör ges endast på särskild indikation och under begränsad tid. Osmotiskt aktiva medel Laktulos Laktulos oral lösning 670 mg/ml (även apelsinsmak) Makrogol Bulkmedel Sterkuliagummi Forlax pulver till oral lösning, dospåse Inolaxol oralt pulver oralt pulver, dospåse Tarmirriterande medel Natriumpikosulfat Cilaxoral orala droppar 7,5 mg/ml Klysma Microlax rektallösning Koldioxidutvecklande medel Relaxit supp Laktulos är ofta effektivt, men kan ge biverkningar i form av uppkördhet och spänningskänsla i buken. Microlax och Relaxit rekommenderas vid tillfällig förstoppning. Makrogol (Forlax) är ett osmotiskt aktivt medel som kan vara ett alternativ vid behandling av tillfällig svårare förstoppning och hos patienter med nedsatt tarmfunktion sekundärt till sjukdom och obstiperande läkemedel såsom opioider och antikolinergika. Forlax rekommenderas i första hand pga dess bättre smakegenskaper än Movicol. Inom åldringsvården kan Forlax vara särskilt lämpad som alternativ till Laktulos om besvärande biverkningar med gaser och bukobehag uppträder. Erfarenhets- 26

27 mässigt kan ofta underhållsbehandling ske varannan dag eller glesare. Bulkmedel t ex Inolaxol rekommenderas inte vid sväljsvårigheter eller till äldre pga förstoppningsrisk. Prukaloprid (Resolor) är en lokalt verkande 5HT4-agonist mot förstoppning. Preparatet är endast subventionerat för patienter som inte svarar på konventionell behandling. Då långtidsstudier saknas i dagsläget och priset är högt bör Resolor än så länge betecknas som ett specialistpreparat. Opioidorsakad förstoppning Forlax eller Laktulos eventuellt i kombination med Cilaxoral används till patienter som smärtbehandlas med opioider (t ex morfin), se avsnitt N02. Bulkmedel är hos dessa patienter olämpliga, då de kan ge en klistrig avföring. Naloxegol (Moventig) är en µ-receptorantagonist för behandling av opioidorsakad förstoppning hos patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. Den kliniska erfarenheten är ännu begränsad. Metylnaltrexon (Relistor) är ett injektionspreparat med samma verkningsmekanism. Hemorrojder Lokalanestetika Lidokain Xylocain salva 5 % Lokalanestetika + glukokortikoider Lidokain Xyloproct + hydrokortison rektalsalva supp Medel för behandling av smärtande kronisk analfissur Glyceryltrinitrat Rectogesic rektalsalva 4 mg/g Doloproct är ett alternativ vid mer uttalade besvär. Preparatet innehåller en starkare kortisonberedning vilket begränsar användningstiden till högst två veckor. A07 Antidiarroika Propulsionsdämpande medel Loperamid Loperamid kaps 2 mg 27

28 Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, mikroskopisk kolit samt vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga/slemmiga diarréer). Preparatet ska ej användas vid aktiv ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller allvarlig infektiös kolit. Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD Ulcerös kolit och Morbus Crohn är i stor utsträckning en specialistangelägenhet. IBD är kroniska sjukdomar med akuta skov som ofta kräver livslång underhållsbehandling. Diagnosen ställs koloskopiskt med biopsier. Hos patienter med blodig diarré eller diarré under mer än två veckor, som inte är infektiös, ska IBD misstänkas. Ulcerös proktit Mesalazin Prednisolon Pentasa supp 1 g Prednisolon APL supp 10; 20 mg (produktresumé finns på Remitteras till gastroenterolog. Vid påvisad proktit kan lokalbehandling med mesalazin (Pentasa supp) eller Prednisolon supp påbörjas i primärvården. A08 Antiobesitasmedel Fysisk aktivitet och träning vid övervikt och fetma Personer med övervikt och fetma bör rekommenderas både aerob fysisk aktivitet och kostomläggning för att gå ner i vikt med minst 5 procent. Fysisk aktivitet som enda viktreducerande åtgärd ger mycket liten viktpåverkan och kan inte rekommenderas för att nå kliniskt signifikant viktminskning. För att klara viktstabilitet efter betydande viktnedgång är aerob fysisk aktivitet enligt nedan avgörande för de flesta. Aerob träning bör bedrivas med måttlig intensitet 3 7 gånger/vecka i totalt minst 300 minuter alternativt med hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 150 minuter. En kombination av måttlig och hög intensitet i 180 minuter/vecka går också bra (t ex 60 minuter 3 gånger/vecka). Att kombinera aerob- och muskelstärkande fysisk aktivitet verkar inte öka viktnedgången. Muskelstärkande aktivitet i sig har en marginell effekt på vikten. Dock bör även muskelstärkande fysisk aktivitet rekommenderas enligt de allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet. 28

29 Det är viktigt att börja försiktigt och öka duration och intensitet långsamt för att förebygga skador och värk från leder och muskler. Den rekommenderade dosen av aerob fysisk aktivitet vid övervikt och fetma motsvarar även de allmänna rekommendationerna för att förebygga andra sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom. Övervikt definieras som BMI (Body Mass Index) 25 29,9 kg/m 2. Fetma definieras som BMI 30 kg/m 2. Icke farmakologisk behandling ska alltid erbjudas i första hand. Eventuell förskrivning av antiobesitasmedel ska alltid kombineras med livsstilsåtgärder. Orlistat (Xenical), en pankreaslipashämmare, är sedan slutet på 1990-talet godkänt läkemedel för behandling av patienter med obesitas. Xenical ger vid minst ett års behandling en viktnedgång på i genomsnitt knappt 3 kg mer än enbart livsstilsbehandling. Hos patienter med typ 2-diabetes och övervikt/fetma ses en modest viktnedgång i samma storleksordning som ovan. Xenical har visat sig minska diabetesincidensen hos personer med nedsatt glukostolerans prediabetes (IGT impaired glucose tolerance) och förbättra nivåerna av totalkolesterol och HDL. Det sänker även blodtrycket och minskar HbA1c med ca 4 mmol/mol, men har en del GI-biverkningar. Xenical är indicerat för behandling av personer med BMI 30 kg/m 2, samt till patienter med BMI 28 kg/m 2 med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad diet. Preparatet kan förskrivas med läkemedelsförmån till patienter som har typ 2-diabetes och ett BMI > 28 kg/m 2 eller övriga patienter med BMI > 35 kg/m 2 om man samtidigt vid förskrivning ger patienter kostråd och råd att förändra sin livsstil genom ett individuellt vårdprogram. Xenicalbehandling bör avbrytas efter 12 veckor om inte patienten gått ner minst 5 % av kroppsvikten som uppmättes innan behandlingen påbörjades. Liraglutid (Saxenda) är sedan våren 2015 godkänt för behandling av övervikt/ fetma, men ingår ej i läkemedelsförmånen. Substansen är välkänd och används som diabetesläkemedel sedan 10 år tillbaka. Saxenda är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI på 30 kg/m² eller 27 kg/m² till < 30 kg/m² vid förekomst av minst en viktrelaterad samsjuklighet såsom dysglykemi (prediabetes eller typ 2-diabetes), hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné. Behandling med 3,0 mg Saxenda dagligen ska avbrytas efter 12 veckor om patienten inte gått ner minst 5 % av sin initiala kroppsvikt. Bupropion/Naltrexon (Mysimba) är sedan hösten 2017 godkänt för övervikt/ fetma, men ingår ej i läkemedelsförmånen. Mysimba är avsett som tillägg till en 29

30 kalorireducerad kost och ökad fysisk aktivitet för vikthantering hos vuxna patienter ( 18 år) med ett initialt BMI på 30 kg/m 2 eller 27 kg/m 2 till < 30 kg/m 2 tillsammans med en eller flera viktrelaterade komorbiditeter (t ex typ 2-diabetes, dyslipidemi eller kontrollerad hypertoni). Behandling med Mysimba ska avbrytas efter 16 veckor om patienten inte gått ner minst 5 % av sin initiala kroppsvikt. A09 Digestionsmedel Digestionsenzymer Kombinationer Creon enterokaps Creon enterokaps Substitution med pankreasenzymer är indicerad vid pankreasinsufficiens med maldigestion och malabsorption. Innan behandling påbörjas tas prov på fekalt elastas. Patienter som har mindre än 100 µg/g fekalt elastas (definitivt patologiskt) ska behandlas. Vid behandlingsindikation inleder man med 2 enterokapslar Creon vid frukost, lunch och middag samt 1 enterokapsel vid fika/mellanmål. Enzymerna intas i början av måltid A10 Diabetesmedel Icke farmakologisk behandling Tobak Rökstopp minskar insulinresistens. Erbjud alltid rökslutarstöd, se avsnitt N07. Fysisk aktivitet och träning vid diabetes och prediabetes (nedsatt glukostolerans IGT - Impaired Glucose Tolerance, förhöjt fasteglukos IFG Impaired Fasting Glucose) Aerob fysisk aktivitet i måttlig intensitet 3 7 gånger per vecka i minst 150 minuter/vecka eller i hög intensitet 3 5 gånger per vecka i minst 75 minuter/ vecka rekommenderas vid diabetes. 30

31 Vid typ 2-diabetes rekommenderas även tillägg av muskelstärkande fysisk aktivitet i dosen 8 10 övningar (8 12 repetitioner minst en omgång) 2 3 gånger per vecka. Vid typ 1-diabetes kan fysisk aktivitet öka risken för hypoglykemi och därför kan insulindoser behöva justeras och kolhydratintaget behöva ökas. Kombinerad fysisk aktivitet (konditions- och styrketräning) ger en sänkning av HbA1c som är väl jämförbar med effekten av några glukossänkande läkemedel. Vid IGT kan utveckling till typ 2-diabetes fördröjas eller minskas med aktiv förändring av levnadsvanor, ökad fysisk aktivitet, ändrad kost och viktminskning med > 5 %. Ordination av fysisk aktivitet bör ske med FaR (fysisk aktivitet på recept). Kostvanor Alla patienter med nydiagnostiserad typ 2-diabetes eller IGT, skall erbjudas kostrådgivning. Kostrådgivning ges av dietist, diabetessjuksköterska samt i viss mån i samband med läkarbesök. Tandhälsa Det är viktigt att hälso- och sjukvården uppmärksammar att försämrad munhälsa har ett samband med glukoskontroll och att behandling av parodontit och förebyggande åtgärder kan ha en effekt på blodglukosnivån som är jämförbar med vissa läkemedel. DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Nätverket har tagit fram gemensamma rekommendationer inom diabetesområdet. Kunskaps- och beslutsunderlag för rekommendationerna finns på läkemedelskommitténs hemsida under Publikationer/dokument/DIAREG Insuliner vid typ 1-diabetes Snabbverkande insulinanalog Insulin lispro Insulin Lispro Sanofi amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar) 31

32 Långverkande insulinanalog Insulin glargin Abasaglar amp 100 E/ml amp 100 E/ml Toujeo amp 300 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) (Kwikpen) (Solostar) Patienter med typ 1-diabetes behandlas med flerdosregim, sk basalbolus, eller pump med syfte att efterlikna kroppens endogena insulininsöndring. Snabbverkande insulin injiceras före dagens måltider. Vid nyinsättning av snabbverkande insulin rekommenderas i första hand en insulinanalog. Ur effektsynpunkt är alla snabbverkande insuliner (Apidra, Insulin Lispro Sanofi, Humalog och NovoRapid) likvärdiga. Därför rekommenderas det billigaste alternativet som förnärvarande (våren 2018) är Insulin Lispro Sanofi. Prisbilden kan komma att ändras och skall beaktas vid såväl nyinsättning som receptförnyelse. Insulin Lispro Sanofi är en biosimilar till Humalog och kan därmed ur effektsynpunkt anses likvärdig med övriga snabbverkande insulinanaloger. Fiasp är det senaste tillskottet bland snabbverkande insuliner. Det har ett något snabbare tillslag och kortare duration än andra snabbverkande insuliner, men i jämförelse blir det bara marginella skillnader i effektparametrar. Som långverkande insulin till patienter med typ 1-diabetes rekommenderas i första hand glargin (Abasaglar) och (Toujeo 300 E/ml). Abasaglar är en biosimilar till Lantus och preparaten är likvärdiga terapeutiska alternativ med avseende på effekt och säkerhet, det billigaste preparatet väljs vid nyinsättning. Till patienter med återkommande problem med hypoglykemier kan insulin degludek (Tresiba) övervägas. Insuliner vid typ 2-diabetes Medellångverkande NPH-insulin Insulin human Insuman Basal amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar) Vid insulinbehandling av typ 2-diabetes är det ofta lämpligt att starta med ett medellångverkande insulin som ges som en sen kvällsdos för att uppnå uppsatt målvärde för fasteglukos. Det är viktigt att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målvärdet. Till patienter med typ 2-diabetes ska man i första hand välja ett NPH-insulin. Alla NPH-insulinerna är likvärdiga (Humulin NPH, Insulatard och Insuman Basal). Av kostnadsskäl rekommenderas det billigaste vid nyinsättning och receptförnyelse. Förnärvarande (våren 2018) är Insuman Basal det billigaste alternativet. 32

33 Insulin glargin (Abasaglar) är en långverkande insulinanalog som endast kan förskrivas med läkemedelsförmån efter att NPH-insulin prövats. Det gäller i första hand för patienter som inte uppnår målvärden för fasteglukos på grund av nattliga hypoglykemier. Abasaglar är en biosimilar till Lantus och preparaten är likvärdiga terapeutiska alternativ med avseende på effekt och säkerhet, det billigaste preparatet väljs vid nyinsättning. Av praktiska skäl används i en del fall insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner, framför allt vid påtaglig postprandiell glukosstegring. Mixinsuliner (NovoMix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50) lämpar sig inte till patienter med oregelbundet födointag. Vanligen kombineras insulinbehandlingen med metformin eller andra glukossänkande läkemedel. När diabetessjukdomen fortskrider kan tillägg med måltidsinsulin bli aktuellt. Dygnsdos av resp insulin Skriv på receptet (samt 4 uttag) x 5 x 3 ml E E E E E 5 Glukagon Glukagon Glucagon endosspruta, komb förp 1 mg Glukagon ges vid hypoglykemi hos patienter med insulinbehandlad diabetes, när glukostillförsel ej är möjlig. Tekniska hjälpmedel För att tillföra insulin finns både förfyllda insulinpennor och insulinampuller att sätta i en flergångspenna. Kanyler med olika längder finns till pennorna. Flergångspennor kan av ekonomiska och miljöskäl vara fördelaktiga. För egenmätning av blodglukos/blodketoner finns olika mätare med teststickor, och för uringlukos/urinketoner finns en teststicka. Information om aktuella upphandlade diabeteshjälpmedel finns på under Upphandlade läkemedel och hjälpmedel Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens behov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av riktade mätningar. Behovet av testning är inte kon- 33

34 stant utan ändras ofta över tiden. Utprovning och val av lämpliga hjälpmedel sker i samråd med diabetessjuksköterska, som bör följa upp och utvärdera användandet. Enligt Nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda: Systematisk egenmätning av blodglukos till alla personer med typ 1- eller typ 2- diabetes som behandlas med insulin (proritet 1). Riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom förändring i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Riktlinjerna för egenmätning av blodsocker framgår även av bilaga 1, sid 312. Målvärden I Socialstyrelsens senast uppdaterade nationella riktlinjer för diabetesvården från 2017 anger man ett målvärde för HbA1c för både typ 1- och typ 2-diabetes till < 52 mmol/mol. Man betonar också att målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärden i eller nära normalområdet. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. För de mest sjuka äldre är en rimlig HbA1c-nivå upp emot 70 mmol/mol, vilket motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l. Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendation om läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes från 2017 anger målområde för HbA1c i intervall för olika patientgrupper och är baserat på en sammantagen bedömning av effekten på mikro- och makrovaskulär sjukdom, se under Hälso- och sjukvård/behandlingsrekommendationer/humanläkemedel/diabetes typ 2. Behandling av högt blodsocker vid typ 2-diabetes Mål för HbA1c sätts individuellt. Varje regimändring skall följas upp aktivt. Vid bristfällig måluppfyllelse efter tre månader görs byte eller komplettering. Livsstilsoptimering ska alltid ingå. Metformin är förstahandsalternativ för alla. Vid njurfunktionsnedsättning krävs extra uppmärksamhet (egfr < 60 ml/min). Ge alltid muntlig och skriftlig information till patienten. Metformin behålls som basbehandling vid tillägg av andra diabetesläkemedel. 34

35 Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm Rökstopp och levnadsvanor Metformin Uttalad fetma (BMI 35 kg/m 2 ) Manifest kardiovaskulär sjukdom Hjärtsvikt Nedsatt njurfunktion (egfr < 30 ml/min)* Mest sjuka äldre Övriga t ex normalviktig utan komplex samsjuklighet Liraglutid (Victoza) Empagliflozin (Jardiance) Empagliflozin (Jardiance) Sitagliptin (Januvia) Sitagliptin (Januvia) Glimepirid (Glimepirid) Lixisenatid (Lyxumia) Kanagliflozin (Invokana) Kanagliflozin (Invokana) Linagliptin (Trajenta) Linagliptin (Trajenta) Glipizid (Mindiab) HbA1c-sänkning mmol/mol Viktnedgång 3 4 kg Låg hypoglykemirisk Gastrointestinala bieffekter Empagliflozin (Jardiance) Kanagliflozin (Invokana) HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol Viktnedgång 2 3 kg Låg hypoglykemirisk Risk för urogenital infektion, ketoacidos Kanagliflozin risk för amputation, benfraktur HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol Viktnedgång 2 3 kg Låg hypoglykemirisk Risk för urogenital infektion, ketoacidos Kanagliflozin risk för amputation, benfraktur Liraglutid (Victoza) HbA1c-sänkning mmol/mol Viktnedgång 3 4 kg Låg hypoglykemirisk Gastrointestinala bieffekter HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol Viktnedgång 2 3 kg Låg hypoglykemirisk Risk för urogenital infektion, ketoacidos Kanagliflozin risk för amputation, benfraktur HbA1c-sänkning 6 8 mmol/mol Viktneutralt Låg hypoglykemirisk Repaglinid (Repaglinid) Iakttag försiktighet, starta med låg dos (0,5 mg) till måltiderna (1-3 ggr/dag) och vid behov trappa upp dosen försiktigt. Risk för hypoglykemi och viktuppgång. Insulin human (Insuman Basal) Risk för hypoglykemi och viktuppgång HbA1c-sänkning 6 8 mmol/mol Viktneutralt Låg hypoglykemirisk Insulin human (Insuman Basal) Risk för hypoglykemi och viktuppgång Repaglinid (Repaglinid) Insulin human (Insuman Basal) Liraglutid (Victoza) Lixisenatid (Lyxumia) Empagliflozin (Jardiance) Kanagliflozin (Invokana) Sitagliptin (Januvia) Linagliptin (Trajenta) Pioglitazon (Pioglitazone) Akarbos (Glucobay) * Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 4:2017, tabell VII. Insulin ** Alla snabbverkande insuliner är likvärdiga och av kostnadsskäl väljs det billigaste alternativet vid nyinsättning och receptförnyelse. Basinsulin (Insuman Basal) Snabbverkande insulin (Insulin Lispro Sanofi)** 35

36 Biguanider Biguanider Metformin Metformin tabl 500; 850; 1000 mg Metformin är förstahandsmedel till patienter med typ 2-diabetes. Gastrointestinala biverkningar är vanliga och oftast dosrelaterade. Bättre gastrointestinal tolerans kan fås genom en låg startdos (500 mg dagligen), långsam dosökning samt intag av läkemedlet i direkt anslutning till måltid. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett linjärt dos-respons-förhållande upp till 2000 mg per dygn. Högre doser ger obetydlig metabol förbättring och större risk för bieffekter. Metformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern och ökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen. Vid otillräcklig effekt på metabol kontroll i monoterapi kan preparatet kombineras med insulin och/eller läkemedel ur någon annan av grupperna av perorala diabetesmedel. Hypoxi, lever- och njurinsufficiens, alkoholmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer för användning av metformin, då det föreligger stor risk för utveckling av livshotande laktatacidos. Denna risk ökar vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Patienten ska vid insättning av metformin informeras både skriftligt och muntligt om att göra uppehåll med metforminbehandling i situationer då det finns risk för intorkning t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag av någon orsak (se bilaga 2, sid 313). Patientinformationen finns för utskrift på Läkemedelskommitténs hemsida, under Läkemedelsrekommendationer/Publikationer/dokument/Patientinformation. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID. Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration (egfr) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst en gång per år. Metformin är kontraindicerad vid egfr < 30 ml/min, Vid måttligt nedsatt njurfunktion (egfr ml/min) ska dosen reduceras. Överväg att avstå nyinsättning av metformin vid egfr < 45 ml/min. Vid egfr ml/min bör behandling med Metformin fortsätta efter dosreducering, max 1000 mg x 2. Vid egfr ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter dosreducering, max 500 mg x 2. Vid egfr < 30 ml/min sätts Metformin ut. 36

37 En särskild riskgrupp utgörs av patienter med diabetes i eget boende med hemsjukvård eller i särskilda äldreboenden, där snabb anpassning till förändringar i samsjuklighet och monitorering av njurfunktion bör ske var tredje till sjätte månad. Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, något som dock mycket sällan leder till anemi och verkar ha liten klinisk betydelse. Dock rekommenderas att kontrollera serumkobalamin vid behandlingsstart samt vartannat år därefter för att förebygga utveckling av myelo- eller neuropati. Obs! Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient ska genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast. Oavsett njurfunktion sätts Metformin ut i samband med undersökningen. Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen och först sedan P-kreatinin kontrollerats. Se vidare Röntgenkontrastmedel på intranätet sök Röntgenkontrastmedel. Sulfonureider (SU)/Meglitinid Sulfonureider Glimepirid Glipizid Meglitinid Repaglinid Glimepirid tabl 1; 2; 3; 4 mg Mindiab tabl 2,5; 5 mg Repaglinid tabl 0,5; 1; 2 mg Meglitiniden Repaglinid är ett andrahandsalternativ vid behandling av typ 2-diabetes. Repaglind kan utgöra ett tilläggsalternativ till metformin för mer normalviktiga patienter eller äldre, med eller utan njurfunktionsnedsättning, med mindre komplex sjukdomsbild där enkelheten i behandlingen föredras. Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas till måltid. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. De viktigaste biverkningarna är viktuppgång och hypoglykemi, där risken för det senare dock är lägre än för SU-preparat. Repaglinid dosjusteras vid egfr < 30 ml/min. Sulfonureider, Glimepirid och glipizid (Mindiab), är ett andrahandsalternativ vid behandling av typ 2-diabetes. SU kan utgöra ett tilläggsalternativ till metformin för mer normalviktiga patienter eller äldre med mindre komplex sjukdomsbild där enkelheten i behandlingen föredras. 37

38 De verkar genom att stimulera sekretionen av insulin och de uppvisar en flack dos-respons-kurva. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. SU kan med fördel doseras en gång per dag. Den maximalt effektiva dosen uppnås vanligtvis redan vid drygt halva maxdosen, vilken för glimepirid är 4 mg och glipizid 10 mg. SU-preparatens viktigaste biverkan är hypoglykemier, som kan vara särskilt allvarliga hos äldre. Av de tre SU-preparaten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför ej användas. Under graviditet, vid sviktande lever- och njurfunktion och vid malnutrition används ej SU-preparat, utan behandlingen sker med insulin. Vid terapisvikt kan kombinationen SU-preparat och insulin prövas Inkretinhormoner Inkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i samband med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas inkretineffekten. Både GLP-1-receptoragonister (GLP-1-RA) och Dipeptidylpeptidas-4- hämmare (DPP-4-hämmare) är andrahandsalternativ vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. GLP-1-RA kan prövas till patienter med otillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma (BMI > 35 kg/m 2 ). DPP- 4-hämmare kan också prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, där injektionsbehandling ej är genomförbar. Då det finns patienter som inte svarar på behandling med GLP-1-RA är det viktigt att utvärdera dess effekt efter 3 6 månader och sätta ut läkemedlet vid utebliven effekt. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10 mmol/mol med GLP- 1-RA och 6 mmol/mol med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-RA bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart. Även om patienten inte svarat på DPP-4-hämmare kan det vara värt att prova GLP-1-RA. Läkemedlen bör dock inte kombineras eftersom de har likartad verkningsmekanism GLP-1-receptoragonister (GLP-1-RA) Liraglutid Victoza injektionsvätska i förfylld injektionspenna 6 mg/ml 38

39 Liraglutid (Victoza) rekommenderas i första hand när användning av GLP-1-RA är aktuell. På grund av sina viktminskande effekter kan GLP-1-RA vara särskilt lämpliga vid fetma. Behandling med liraglutid kan vara särskilt lämpligt till personer med typ 2-diabetes och manifest kardiovaskulär sjukdom. För att undvika besvär med gastrointestinala biverkningar bör dosen titreras upp långsamt och patienten ska informeras om att dessa biverkningar oftast är övergående. Lixisenatid (Lyxumia) är ett andrahandsalternativ och har i dagsläget (våren 2018) cirka 30 % lägre pris jämfört med Victoza. Lixisenatid (Lyxumia) subventioneras endast till patienter med samtidig insulinbehandling. GLP-1-RA kan ges som tillägg till andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin. Hittills genomförda kardiovaskulära säkerhetsstudier har, hos personer med tidigare genomgången kardiovaskulär händelse, utfallit med positivt resultat avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död för liraglutid, och neutralt resultat för lixisenatid samt exenatid-lar (veckoberedning). Godkända GLP-1-RA är exenatid (Byetta, Bydureon), liraglutid (Victoza), lixisenatid (Lyxumia) och dulaglutid (Trulicity). Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glukagonlik peptid 1) ett tarmhormon som insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag av mat och stimulerar insulinfrisättning enbart vid hyperglykemi. Det hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsättande effekt. Studier har visat att patienter med typ 2-diabetes har en störd frisättning av GLP-1 i samband med måltid. Läkemedlen ges som subkutana injektioner, Byetta två gånger dagligen och Victoza samt Lyxumia en gång dagligen. Exenatid finns även i en depåberedning (Bydureon), vilket är dulaglutids (Trulicity) enda beredningsform. Båda preparaten injiceras subkutant en gång per vecka. Xultophy innehåller en fast kombination av insulin degludek och GLP-1-RA liraglutid. Med läkemedlet uppnås bättre metabol kontroll än vad som uppnås med de enskilda komponenterna var för sig, genom att utnyttja de båda komponenternas kompletterande verkningsmekanismer. Xultophy subventioneras endast för patienter med typ 2-diabetes som inte har nått tillräcklig glykemisk kontroll genom metformin och långverkande insulinbehandling och när behandling med GLP-1-RA bedöms vara lämplig. Suliqua innehåller en fast kombination av insulin glargin och GLP-1-RA lixisenatid. Med Suliqua uppnås bättre metabol kontroll än vad som uppnås med de enskilda läkemedlen var för sig. Subliqua subventioneras endast för patienter med typ 2-diabetes som inte har nått tillräcklig glykemisk kontroll genom metformin och långverkande insulinbehandling och när behandling med GLP-1-RA bedöms vara lämplig. 39

40 DPP-4 (dipeptidyl-peptidas-4)-hämmare Sitagliptin Januvia tabl 25; 50; 100 mg Sitagliptin (Januvia) och linagliptin (Trajenta) rekommenderas när användning av DPP-4-hämmare är aktuell. DPP-4-hämmare kan vara särskilt lämpliga val av behandling hos patienter med nedsatt njurfunktion eller hos de mest sjuka äldre där en enkel regim förordas. För sitagliptin (Januvia) finns längst klinisk erfarenhet och linagliptin (Trajenta) kräver inte dosjustering vid nedsatt njurfunktion. De hittills publicerade kardiovaskulära säkerhetsstudierna (sitagliptin och saxagliptin) har visat neutral effekt. Behandling med saxagliptin var dock, jämfört med placebo, associerat med ökad risk för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Godkända DPP-4-hämmare är sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta). Dessa läkemedel hämmar enzymet DPP-4:s (dipeptidyl-peptidas-4) nedbrytande effekt av GLP-1, vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar. Läkemedlen ges i tablettform och doseras en (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin) respektive två (vildagliptin) gånger dagligen. DPP-4-hämmarna är godkända som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. De kan även ges som tillägg till metformin, SU eller tiazolidindioner. Preparaten är dessutom godkända i kombination med insulin hos patienter med eller utan metforminbehandling. En systematisk översikt och metaanalys visade att DPP-4-hämmare sänker HbA1c med cirka 0,7 procentenheter. Vikten kan gå upp 0,5 kg. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer nästan uteslutande i kombination med SU. Sällsynta fall av leverdysfunktion (inklusive hepatit) har rapporterats vid behandling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska och ej progressiva. SGLT-2-hämmare (Natrium-glukos-kotransportör-2-hämmare) Empagliflozin Jardiance tabl 10; 25 mg SGLT-2-hämmare är andrahandsalternativ vid behandling av typ 2-diabetes. Empagliflozin (Jardiance) rekommenderas i första hand när användning av SGLT- 2-hämmare är aktuell. Kanagliflozin (Invokana) är ett andrahandsalternativ. Behandling med empagliflozin eller kanagliflozin kan vara särskilt lämpligt till personer med typ 2-diabetes och manifest kardiovaskulär sjukdom. 40

41 Behandling med empagliflozin eller kanagliflozin kan vara särskilt lämpligt till personer med typ 2-diabetes och manifest kardiovaskulär sjukdom, hjärsvikt eller uttalad fetma. Diabetesketoacidos trots normala eller nära normala blodsockernivåer kan förekomma. Hos patienter där euglykemisk diabetesketoacidos (eudka) misstänks eller diagnostiseras ska behandling med SGLT-2-hämmare sättas ut. SGLT-2-hämmare kan, liksom vid behandling med metformin, behöva sättas ut vid tillstötande sjukdom som medför påverkat allmäntillstånd, dehydrering eller vid större kirurgiska ingrepp. Pågående diuretikabehandling kan behöva reduceras. Patienter som behandlas med SGLT-2-hämmare ska regelbundet följas upp avseende fotstatus och informeras om vikten av regelbunden, förebyggande fotvård. Om patienten drabbas av komplikationer som kan leda till amputation, såsom svårläkta fot- och bensår, sårinfektioner, osteomyelit eller gangrän, bör man överväga att avsluta behandling med SGLT-2-hämmare. Dapagliflozin (Forxiga), kanagliflozin (Invokana) och empagliflozin (Jardiance) är natrium-glukos-kotransportör-2 (SGLT-2)-hämmare och plasmaglukos förbättras genom att återabsorptionen av glukos i njurarna minskar, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. Läkemedlen är godkända som monoterapi och i kombination med andra diabetesläkemedel, inklusive insulin vid behandling av typ 2-diabetes. De kan dock bara förskrivas med läkemedelsförmån som tillägg till metformin. I monoterapi eller som tillägg till andra glukossänkande läkemedel minskar dessa läkemedel HbA1c med 5,2 7,3 mmol/mol och kroppsvikt med 1 2 kg jämfört med placebo samt ger en viss sänkning av blodtrycket. Hypoglykemier har rapporterats framför allt i kombination med SU eller insulin, varför en lägre dos av dessa läkemedel kan övervägas. Läkemedlens verkningsmekanism med glukosuri ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner. Preparaten ger ökad diures vilket ökar risken för biverkningar associerade med volymförlust. Läkemedlen rekommenderas därför inte till individer som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydrerade (t ex akut gastroenterit). Försiktighet bör iakttas för individer som kan vara extra känsliga för volymförlust, till patienter med läkemedelsbehandlad hypertoni och som tidigare drabbats av hypotoni samt till äldre > 75 år. Effekten av läkemedlen är beroende av njurfunktionen och de ska ej sättas in vid egfr < 60 ml/min. Med dosjustering kan de individer som har pågående behandling med Invokana eller Jardiance behålla denna till att egfr är 45 ml/min, men preparaten sättas ut om egfr < 45 ml/min. 41

42 Vid förskrivning av SGLT-2-hämmare bör uppföljning ske inom 3 6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på minst 6 mmol/mol uppnåtts bör behandlingen avslutas. Hos patienter med manifest kardiovaskulär sjukdom kan behandling med Invokana eller Jardiance övervägas fortgå trots att avsedd glukossänkning ej uppnåtts. Tiazolidindioner Pioglitazon (Pioglitazone) är ett möjligt andrahandsalternativ vid behandling av typ 2-diabetes. För patienter med behandlingssvikt på metformin och/eller SU där man överväger att gå över till insulin kan pioglitazon vara ett alternativ. Pioglitazon kan också utgöra ett tilläggsalternativ till metformin hos patienter med oproportionerligt höga insulindoser i förhållande till medformin. Pioglitazon (Pioglitazone) är en PPARγ-agonist (peroxisome proliferator activated receptor gamma) som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen framför allt i fettväven. Pioglitazon är godkänd i monoterapi, speciellt till överviktiga patienter, för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Det är också godkänt som tillägg till metformin och SU. Pioglitazon kan även ges i kombination med insulin. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med andra perorala glukossänkande läkemedel och inträder gradvis under fyra till åtta veckor. Pioglitazon i monoterapi ger inte hypoglykemi. Bieffekter utgörs av viktökning med 1 5 kg som till stor del beror på vätskeretention samt risk för hjärtsvikt framför allt hos patienter med nedsatt njurfunktion och hos äldre. Signifikant fler frakturer (bl a armar, handleder och händer) har rapporterats hos kvinnor behandlade med pioglitazon. Enstaka fall av reversibla makulaödem har rapporterats samt en liten riskökning för urinblåsecancer. Efter behandlingsstart med pioglitazon ska HbA1c kontrolleras efter 3 till 6 månader för att utvärdera att effekten av behandlingen är tillfredsställande HbA1csänkning med 6 10 mmol/mol. Hos patienter som inte svarar tillfredsställande ska behandlingen avslutas. Alfaglukosidashämmare Akarbos (Glucobay) är ett möjligt andrahandsalternativ vid behandling av typ 2-diabetes. Läkemedlet kan vara särskilt lämpligt val som tillägg till metformin hos patienter med uttalad fetma. Akarbos är en alfaglukosidashämmare som förlångsammar nedbrytningen av kolhydrater i tarmen och därmed leder till lägre glukosnivåer efter måltid. Tabletten ska alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet ger ingen påverkan på fasteblod- 42

43 socker och det föreligger ingen risk för hypoglykemi. Den glukossänkande effekten av akarbos är lägre än för övriga diabetesläkemedel. I monoterapi sänker akarbos HbA1c med 7 10 mmol/mol. Gastrointestinala biverkningar är vanliga. A11 Vitaminer Användande av vitaminpreparat intar många gånger en omotiverat stor plats. Behandling med vitaminer är endast indicerad vid manifesta bristtillstånd. Terapin bör bedömas individuellt beroende på kostintag, nutritionsstatus och eventuell sjukdom. I enstaka fall har vitaminer i höga doser en farmakologisk effekt, t ex vitamin B1 och vitamin D. I andra fall har en sådan förutsatts, men ej bevisats, t ex vitamin C och vitamin E. Någon allmänt välgörande eller stärkande effekt av supernormala doser av vitaminer har aldrig påvisats. B kombin forte N har avregistrerats och ersätts av Beviplex comp. Vitamin B1 (tiamin) ges parenteralt i högdos till patienter med alkoholabstinens efter längre tids missbruk för att förhindra neurologiska komplikationer, framför allt Wernicke-Korsakoffs syndrom. Tillförsel av tiamin ska alltid ske innan kolhydrater ges. Inj Betabion (vitamin B1) har avregistrerats och ersätts av inj Neurobion (vitamin B1, B6 och B12) som endast ges intramuskulärt. Neurobion kan vara olämpligt när högre doser av tiamin krävs på grund av att pyridoxin (vitamin B6) kan vara toxiskt i höga doser. I urakuta situationer ska tiamin ges intravenöst (Tiacur). Vitamin B12 och folsyra se avsnitt B03. Dagsbehov av olika vitaminer, se Läkemedelsboken, Kombinationspreparat B-komplex Beviplex comp tabl Vitamin B1 + B6 + B12 Enkelpreparat Vitamin B6 Vitamin D3 (kolekalciferol) Neurobion injektionsvätska Pyridoxin tabl 40 mg Benferol kaps 400; 800; 5600; ; IE 43

44 Vitamin K Konakion Novum amp 10 mg/ml Vid behandling av D-vitaminbrist och samtidigt hypokalcemi/lågt kalciumintag föreslås behandling med Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE 1 tabl x 1 2. Behandlingen kan även kombineras med preparat som enbart innehåller D-vitamin. Benferol kapslar är ett nytt rekommenderat vitamin D3-preparat som finns i flera olika styrkor. Vid uttalad D-vitaminbrist behövs i regel högre doser initialt IE D-vitamin dagligen. De flesta brukar dock svara på IE/ dag. D-vitamindosen kan ofta sänkas i senare skede av behandlingen och vid prevention av D-vitaminbrist. Till patienter som genomgått bariatrisk kirurgi finns nordiska rekommendationer om substitution med minst 500 mg kalcium i kombination med 800 IE D-vitamin (Kalcipos-D forte). Kalcium, PTH och vitamin D bör följas årligen för eventuell dosförändring. Samtliga vitamin D3-preparat bör användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Kontroll av P-kalcium korrigerat och P-kreatinin rekommenderas några veckor efter påbörjad behandling och kontroll av 25-OH vitamin D rekommenderas cirka tre månader efter påbörjad behandling. Observera att Konakion Novum injektionsvätska kan användas för peroral administrering till vuxna. För ytterligare information se preparatets FASS-text. Vitamin D-analoger Alfakalcidol Alfacalcidol kaps 0,25; 0,5 mikrog Vid brist på parathormon ges vanligen D-vitamin, alfakalcidol (Alfacalcidol). Patienterna måste instrueras om riskerna med överdosering av dessa preparat (hyperkalcemi, njurskada). P-kalcium och P-kreatinin måste kontrolleras flera gånger per år, helst också du-kalcium en gång per år. A12 Mineralämnen Kalciumkarbonat Kalcipos-D + vitamin D3 tabl 500 mg/400 IE tuggtabl 500 mg/400 IE 44

45 Kalciumkarbonat Kalcipos-D forte + vitamin D3 tabl 500 mg/800 IE tuggtabl 500 mg/800 IE Kalciumkarbonat Kalcidon tuggtabl 250; 500 mg För kommentar om behov av kalcium och D-vitamin vid osteoporos se avsnitt M05. 45

46 B Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia Behandling av venös tromboembolism (VTE) Faktor Xa-hämmare Apixaban Eliquis tabl 2,5; 5 mg Lågmolekylärt heparin (LMH) Dalteparin Fragmin inj fl 2.500; IE/ml endossprutor 2.500; 5.000; 7.500; ; ; ; IE/dos Fyra NOAK är godkända för behandling av venös tromboembolism (VTE). Dessa är faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa). Jämfört med Waran är behandlingseffekten likvärdig medan säkerheten är något bättre då det uppstår färre blödningskomplikationer. Behandling med NOAK kräver till skillnad från Waran ingen monitorering av PK(INR). En fördel med Eliquis och Xarelto jämfört med övriga preparat är att patienten slipper injektioner med lågmolekylärt heparin (LMH) i början av behandlingen. För mer detaljerad information kring utredning och behandling av VTE hänvisas till regionalt vårdprogram Vårdrutin djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) hos vuxna (som finns på intranätet, sök vårdrutin vte ). Apixaban (Eliquis) rekommenderas som förstahandsbehandling av VTE hos vuxna. Skälet är i första hand enkel dosering och den fördelaktiga blödningsprofilen. Det finns även praktiska fördelar då Eliquis är förstahandsmedel för trombosprofylax vid ortopedisk proteskirurgi. I vissa situationer (se nedan) är det aktuellt med behandling enbart med LMH. Förtrogenhet med styrkeangivelser och dosering spelar av patientsäkerhetsskäl stor roll, varför dalteparin (Fragmin) även i fortsättningen då rekommenderas. 46

47 7 dagar T Eliquis 5 mg 2x2 8 dagar 6 månader T Eliquis 5 mg 1x2 > 6 månader T Eliquis 2,5 mg 1x2 Rekommenderad dosering av Eliquis vid VTE följer en dostrappa enligt ovan med 5 mg 2 x 2 under 1 vecka och därefter 5 mg 1 x 2 i 3 6 månader. Om fortsatt långtidsförebyggande behandling ska ges därefter är den rekommenderade dosen 2,5 mg 1 x 2. Om det är angeläget med endosbehandling kan rivaroxaban (Xarelto) användas istället. Doseringen är då 15 mg 1 x 2 under 3 veckor och därefter 20 mg 1 x 1 i 3 6 månader. Om långtidsförebyggande behandling därefter ska ges kan dosen Xarelto sänkas till 10 mg 1 x 1. Graviditet NOAK liksom warfarin är kontraindicerat vid graviditet. Det är viktigt att alla kvinnor i fertil ålder som behandlas med antikoagulantia får information om detta och att preventivmedel används under behandlingstiden. Om trombos uppstår under pågående graviditet används LMH som ensam behandling. Cancer Patienter med cancersjukdom som drabbas av VTE ska behandlas med LMH framför warfarin. Tillräckliga data saknas ännu kring NOAK, varför de inte rekommenderas i dessa fall. Koagulationsrubbningar DVT eller lungemboli vid trombofili dvs koagulationsrubbning med ökad trombosbenägenhet behandlas på samma sätt som andra venösa tromboser. Det enda undantaget är vid konstaterat antifosfolipidsyndrom (APS) där det ännu råder osäkerhet kring om NOAK är lika effektiva som Waran. I första hand rekommenderas därför behandling med Waran till dessa patienter Dosering vid njursvikt Warfarin (Waran) behöver ej dosanpassas vid njursvikt. Eliquis ska inte användas vid terminal njursvikt (egfr < 15 ml/min) eller till patienter i dialys. Vi rekommenderar inte heller Eliquis till patienter med avancerad njursvikt (egfr < 30 ml/ min) även om undantag från regeln ibland kan göras om njurfunktionen verkar stabil. Xarelto ges vid egfr ml/min i normal dosering (15 mg 1 x 2 i 3 veckor, därefter 20 mg 1 x 1). Vid egfr ml/min och stor blödningsrisk kan dock underhållsdosen sänkas från 20 mg 1 x 1 till 15 mg 1 x 1. Preparatet bör inte användas vid egfr < 30 ml/min. Dosanpassning av dalteparin (Fragmin) 47

48 kan behövas vid avancerad njursvikt (egfr < 30 ml/min), särskilt vid längre tids behandling. Effektmonitorering via bestämning av P-Anti-faktor Xa kan vara av värde i sådana fall. AK-mottagningens roll vid VTE Patienter som behandlas med Waran eller NOAK för VTE måste informeras muntligt och skriftligt (förslagsvis med patientbroschyr). De bör utrustas med och rekommenderas bära AK-bricka. De bör följas upp på ett strukturerat sätt via behandlande läkare på sjukhuset eller i primärvården samt via AK-mottagningen. Använd Remiss för antikoagulantiabehandling (som finns på intranätet sök antikoagulantiabehandling remiss ) för att registrera patienten hos AK-mottagningen om patienten inte haft kontakt med trombosmottagningen. Eventuella allvarligare blödningar eller tromboemboliska recidiv ska rapporteras till AK-mottagningen av patientansvarig läkare. Byte från Waran till NOAK Vid byte från Waran till Eliquis eller Xarelto kontakta AK-mottagningen för råd. Postoperativ profylax Lågmolekylärt heparin (LMH) Dalteparin Fragmin endossprutor 2.500; IE/dos Faktor Xa-hämmare Apixaban Eliquis tabl 2,5 mg Efter olika typer av kirurgiska ingrepp finns ökad risk för utveckling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli. Störst är risken vid ortopediska ingrepp i nedre extremiteten. Man bör därför ge antitrombotiskt skydd i samband med större operationer. Lågmolekylära hepariner (LMH) är väldokumenterat effektiva som profylax mot tromboemboliska komplikationer efter kirurgi. Antidot vid överdosering är protamin. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) i form av faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) har godkänts för indikationen trombosprofylax efter höft- eller knäledsplastik. De har vid denna indikation visats vara likvärdiga eller något bättre än lågmolekylära hepariner. En övergång till peroral trombosprofylax efter höft- och knäledsplastiker har genomförts inom vår region. Rekommenderat preparat är apixaban (Eliquis) 2,5 mg 1 x 2 med första doseringstillfälle timmar efter operationen. Be- 48

49 handlingstidens längd efter utskrivning från sjukhuset är i normalfallet 10 dagar efter knäledsplastik och 30 dagar efter höftledsplastik. Fördelar med preparatet i jämförelser med andra NOAK är minst känslighet för njurfunktionen och låg frekvens blödningar. Viss dokumentation finns för möjlighet att avbryta effekter med protrombinkomplexkoncentrat. För övrig ortopedisk kirurgi rekommenderas dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1 subkutant i 10 dagar. Vid annan kirurgi ges 2500 E 5000 E x 1 subkutant i 7 10 dagar. Har patienten utöver operationstraumat ökad risk för trombos (malignitet, tidigare DVT mm) bör profylaxen pågå i 30 dagar. Profylaktisk behandling vid hjärt-kärlsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom Aktivering av trombocyterna anses spela en central roll vid uppkomsten av hjärtoch hjärninfarkt. Den profylaktiska behandlingen med acetylsalicylsyra (ASA) riktar sig mot bildningen av tromboxan A2 i trombocyterna, då tromboxan A2 verkar kraftigt trombocytaktiverande och kärlsammandragande. Med aktuell dokumentation är dosen av acetylsalicylsyra 75 mg x 1 vid: Stabil och instabil angina pectoris Hjärtinfarkt PCI / by-pass-operation TIA / cerebral infarkt Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande behandling Tromboxan A2-synteshämmare Acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg ADP-receptorhämmare Tikagrelor Brilique tabl 60; 90 mg Klopidogrel Clopidogrel tabl 75 mg Sekundärprofylaktisk behandling med ASA (Trombyl 75 mg x 1) bör ges till alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom som saknar kontraindikation. Livs- 49

50 lång behandling rekommenderas. Undantaget är patienter med stabil ischemisk hjärtsjukdom och samtidig behandling med orala antikoagulantia (Waran eller NOAK, se nedan). Vid ASA-intolerans rekommenderas klopidogrel (Clopidogrel) som alternativ. I samband med akut koronart syndrom eller efter perkutan koronar intervention (PCI) krävs en mer intensifierad trombocythämning, där ASA kombineras med tikagrelor (Brilique) eller med klopidogrel (Clopidogrel). Tikagrelor (Brilique) är en ADP-receptorhämmare som inte är beroende av metabolisering i levern och därmed ger en mer förutsägbar trombocythämmande effekt jämfört med klopidogrel. Möjliga biverkningar av tikagrelor är i första hand blödningsrelaterade men även dyspné förekommer (vanligen övergående). Tikagrelor ordineras i kombination med ASA vid akuta koronara syndrom. Behandling med tikagrelor påbörjas med en laddningsdos på 180 mg och ges därefter i dosen 90 mg x 2. Behandlingstiden är vanligen 12 månader. Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist. Förlängd behandling (> 1 år efter hjärtinfarkt) med dubbel trombocythämning (ASA + Tikagrelor 60 mg x 2) kan övervägas hos patienter med mycket hög risk för återkommande ischemiska händelser. Beslut om insättning av förlängd dubbel trombocythämning bör fattas av sjukhusspecialist efter noggrann sammanvägning av kardiovaskulär risk och blödningsrisk. Patienter med förhöjd blödningsrisk skall ej behandlas med förlängd dubbel trombocythämning. Till förhöjd blödningsrisk räknas patienter med genomgången hjärnblödning eller ischemisk stroke, patienter med oral antikoagulantiabehandling eller genomgången gastrointestinal blödning senaste 6 månaderna. Klopidogrel (Clopidogrel) ordineras i kombination med ASA efter PCI på indikation stabil angina och som alternativ till tikagrelor efter akut koronart syndrom vid intolerans mot tikagrelor eller vid samtidig behandling med orala antikoagulantia (Waran eller NOAK). Behandling med klopidogrel påbörjas med laddningsdos på 600 mg efterföljt av 75 mg dagligen. Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist och behandlingstiden varierar mellan 1 12 månader. Patienter med ischemisk hjärtsjukdom som samtidigt behandlas med orala antikoagulantia (warfarin eller NOAK) bör i första skedet (vanligen 1 12 månader) efter akut koronart syndrom eller PCI också behandlas med dubbel eller enkel trombocythämmande behandling (klopidogrel och/eller ASA). Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist efter noggrann sammanvägning av ischemisk risk och blödningsrisk. Under denna period gäller, särskilt för äldre patienter, särskild uppmärksamhet på blödningstecken. Undvik eller minska kombination med andra läkemedel som då ökar blödningsrisken (NSAID, SSRI, kortison). Överväg magskyddande behandling (PPI). Vid egfr < 30 ml/min kan 50

51 koncentrationen av ASA öka, vilket ökar risken för blödningsbiverkningar. Efter detta första skede sätts den trombocythämmande behandlingen ut. För patienter med stabil ischemisk hjärtsjukdom (> 12 månader efter akut koronart syndrom) är underhållsbehandling endast orala antikoagulantia. Antitrombotisk sekundärprofylax efter cerebral infarkt och TIA Acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg Som sekundärprofylaktisk behandling vid cerebrovaskulär sjukdom, enligt aktuella nationella riktlinjer, är acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) förstahandsalternativ. Några studier antyder att den profylaktiska effekten av klopidogrel (Clopidogrel) efter TIA/stroke är något bättre än av ASA. Man kan därför överväga klopidogrel som alternativ om man av någon anledning önskar en förstärkt trombocythämning. Klopidogrel rekommenderas vid ASA-överkänslighet eller andra allvarliga biverkningar som förhindrar behandling med ASA. Klopidogrel är dock inget alternativ till ASA hos patienter med magblödning, där istället omeprazol läggs till ASA. Kombinationen ASA och klopidogrel är inte indicerad som sekundärprofylax efter stroke. Strokeåterfall under pågående antitrombocytbehandling bör inte betraktas som terapisvikt utan är snarare ett uttryck för att tillgängliga sekundärprofylaktiska åtgärder har ganska svag effekt riskreduktionen som kan uppnås är endast ca %. Viktigare i denna situation är att ta ställning till ny eller utvidgad utredning beträffande etiologi. Är blodtryck och blodfetter adekvat behandlade? Föreligger t ex kardiell embolikälla? Tromboembolisk profylax vid förmaksflimmer Förmaksflimmer är en folksjukdom och förekomsten ökar med stigande ålder. Tillståndet ökar risken för stroke men effektiv förebyggande behandling med antikoagulantia finns tillgänglig i form av NOAK eller warfarin. En gedigen översikt finns i Läkemedelsverkets rekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer som publicerades Vid nyinsättning av antikoagulantia bör NOAK prioriteras framför Waran då effekten är minst lika bra och risken för hjärnblödning är lägre. I vissa fall kvarstår dock Waran som förstahandsalternativ. Trombyl saknar plats i behandlingen av förmaksflimmer då den proppförebyggande effekten är blygsam jämfört med blödningsrisken. 51

52 Medvetenheten inom sjukvården har ökat sista åren kring vikten av behandling med antikoagulantia men fortfarande finns en underbehandling. Det är därför viktigt att alla förskrivare som möter patienter med förmaksflimmer initierar antikoagulantiabehandling. Vid behov och i komplicerade fall kan kardiolog, internmedicinare eller neurolog konsulteras. För värdering av embolirisken bör CHA 2 DS 2 VASc score beräknas och dokumenteras. Summan av poängen korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Riskfaktor Poäng C = Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1 H = Hypertoni 1 A 2 = Ålder 75 år 2 D = Diabetes 1 S 2 = Tidigare stroke/tia/perifer emboli 2 V = Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom) 1 A = Ålder år 1 Sc = Kvinnligt kön 1 Vid 2 poäng rekommenderas behandling och vid 0 poäng ska man avstå. Vid enbart 1 poäng är nyttan med behandling sannolikt större än risken men detta får värderas i varje enskilt fall. Observera att enbart kvinnligt kön inte räcker som skäl för behandling. Värdera alltid blödningsrisken och försök att identifiera korrigerbara riskfaktorer för blödning, exempelvis dåligt reglerad hypertoni. NSAID bör om möjligt undvikas i kombination med antikoagulantia. Att kombinera antikoagulantia och trombocythämmare ökar blödningsrisken betydligt och är bara lämpligt i vissa situationer. Se avsnittet Ischemisk hjärtsjukdom angående när sådan kombinationsbehandling är befogad. Alla patienter som behandlas antingen med warfarin eller NOAK måste informeras muntligt och skriftligt, utrustas med och rekommenderas bära AK-bricka och följas upp på ett strukturerat sätt via behandlande läkare och Auricula-registret på AK-mottagningarna. Remiss för antikoagulantiabehandling (som finns på intranätet sök antikoagulantiabehandling remiss ) ska därför alltid skickas till AKmottagningen vid nyinsättning av warfarin eller NOAK. Se för praktiska detaljer de lokala dokumenten Rutiner för behandlande läkare och AK-mottagningarna vid behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) och Antikoagulantia, Waran behandlingsrutin (som finns på intranätet sök rutin noak respektive waran behandlingsrutin ). 52

53 Waran eller NOAK vilket ska man välja vid förmaksflimmer? NOAK bör ha företräde vid nyinsättning då de ger mindre risk för hjärnblödning jämfört med warfarinbehandling. I gengäld finns en ökad risk för gastrointestinala blödningar för dabigatran och rivaroxaban. Den strokeförebyggande effekten är troligen likvärdig för NOAK och välfungerande behandling med warfarin. Patienter med förmaksflimmer och som har mekanisk klaffprotes eller mitralisstenos (så kallat valvulärt förmaksflimmer) måste behandlas med warfarin även fortsättningsvis. Det gäller även patienter med avancerad njursvikt (egfr < 30 ml/min). Man kan utifrån tillgängliga data inte dra säkra slutsatser om skillnader mellan olika NOAK vad gäller effekt och säkerhet, därför bedöms alla NOAK-preparaten som likvärdiga vid nyinsättning. Det är viktigare att antikoagulantiabehandling inleds än vilket preparat som i slutänden väljs. Vissa farmakologiska skillnader finns dock mellan preparaten vilket beskrivs nedan. NOAK har färre problem med läkemedelsinteraktioner än warfarin, men de förekommer och interaktionerna skiljer sig åt mellan NOAK-preparaten. Mer information finns på Läkemedelsverkets rekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer eller databasen Janusmed interaktioner, Dikumarolgruppen Warfarin Waran tabl 2,5 mg Faktor Xa-hämmare Apixaban Eliquis tabl 2,5; 5 mg Edoxaban Rivaroxaban Lixiana tabl 30; 60 mg Xarelto tabl 15; 20 mg Direkt trombinhämmare Dabigatran Pradaxa kaps 110; 150 mg Warfarin (Waran) är ett välbeprövat, effektivt läkemedel som använts under lång tid på flera indikationer och där intensiteten i behandlingen styrs på individnivå med målvärde PK(INR) 2,0 3,0 för bästa balans mellan effekt och blödning. För 53

54 vissa patienter kan självtestning av PK(INR) med CoaguChek ( sök självtest pk ) och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt. För detta krävs att patienten genomgått särskild utbildning. Patienter med välfungerande warfarinbehandling behöver inte aktivt skiftas över till NOAK. Byte från warfarin till NOAK bör dock övervägas vid: Svängande PK(INR) trots god compliance. Praktiska svårigheter med PK(INR)-kontrollerna. Överkänslighet eller interaktionsproblem med warfarin. Önskemål från patienten. Patienter med förmaksflimmer där behandling med NOAK bör undvikas: Patienter med avancerad njursvikt (egfr < 30 ml/min). Patienter med dålig compliance pga missbruk eller annan orsak. Patienter med förmaksflimmer som inte ska behandlas med NOAK: Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos. Kvinnor i fertil ålder utan graviditetsprevention. Gravida och ammande. Barn och ungdomar under 18 år. Patienter med förmaksflimmer som inte ska behandlas med warfarin (Waran): Kvinnor i fertil ålder utan graviditetsprevention. Gravida. Skillnader mellan de olika NOAK-preparaten Dosering (endos eller tvådos) och graden av utsöndring via njurarna skiljer sig mellan olika NOAK. Dabigatran (Pradaxa) är kapslar som är fuktkänsliga och ska förvaras i originalförpackningen, varför veckodosett eller dispensering i Dos inte kan användas. Apixaban, edoxaban och rivaroxaban kan dosdispenseras eller vid behov krossas/slammas upp i vatten. Rivaroxaban måste till skillnad från övriga NOAK intas tillsammans med måltid. En fördel med apixaban är att det är minst beroende av njurfunktionen. Därför rekommenderas apixaban (Eliquis 5 mg x 2 eller 2,5 mg x 2, se FASS) som förstahandsmedel bland NOAK vid förmaksflimmer inom den äldre populationen, som ofta har nedsatt njurfunktion. För yngre patienter med normal njurfunktion kan dabigatran (Pradaxa 150 mg x 2) övervägas, då det finns god dokumentation. Om endosbehandling är angeläget för compliance kan rivaroxaban (Xarelto 20 mg x 1 eller 15 mg x 1, se FASS) eller edoxaban (Lixiana 60 mg x 1 eller 30 mg x 1, se FASS) vara att föredra. 54

55 Det finns en effektiv antidot mot dabigatran (idarucizumab Praxbind), vilket innebär en fördel vid allvarlig blödning eller behov av akut kirurgi. För övriga NOAK finns ännu ingen specifik antidot tillgänglig, men protrombinkomplexkoncentrat (PCC) kan prövas. Vid mindre allvarliga blödningar räcker det oftast att sätta ut NOAK och ge allmänt understödjande behandling eftersom halveringstiden för samtliga NOAK är relativt kort. På finns utförliga råd om behandling vid blödning och förberedelser inför kirurgi. Se för praktiska detaljer även de lokala dokumenten Rutiner för behandlande läkare och AK-mottagningarna vid behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) och Antikoagulantia, Waran behandlingsrutin (som finns på intranätet sök rutin noak respektive waran behandlingsrutin ). Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Warfarin Dosering 150 mg x mg x 2 övervägs om minst ett av följande: - ålder år - GFR ml/min - gastrit, esofa- - git, gastroeso- - fagal reflux - ökad blöd- - ningsrisk 20 mg x 1 5 mg x 2 60 mg x 1 Startdos tabletter (3-2-2 hos äldre) Därefter med ledning av PK(INR) Dosjustering GFR ml/min 110 mg x 2 om: - ålder > 80 år - samtidig - behandling - med verapamil Kontraindicerat 15 mg x 1 om: - GFR ml/min Rekommenderas inte 2,5 mg x 2 om minst två av följande: - ålder > 80 år - vikt < 60 kg - krea μmol/l 2,5 mg x 2 om: - GFR ml/min Rekommenderas inte 30 mg x 1 om minst ett av följande: - GFR ml/min - vikt 60 kg - samtidig an- - vändning av - ciklosporin, - dronedaron, - erytromycin el- - ler ketokonazol - Rekommenderas inte Ingen Lägre startdos, tätare PK(INR)- kontroller GFR < 15 ml/min Kontraindicerat Kontraindicerat Kontraindicerat Kontraindicerat Lägre startdos, tätare PK(INR)- kontroller Antidot Idarucizumab (Praxbind) Saknas, PCC kan prövas Saknas, PCC kan prövas Saknas, PCC kan prövas PCC samt K-vitamin Dosdispensering Ej möjligt (pga fuktkänslighet) Möjligt Möjligt Möjligt Ej möjligt Krossbart läkemedel Nej Ja Ja Ja Ja Tabellen modifierad från Läkemedelsverkets rekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 2017:28 55

56 NOAK vid nedsatt njur- eller leverfunktion Alla fyra NOAK kan behöva dosreduceras vid nedsatt njurfunktion (egfr lägre än 50 ml/min, se FASS). NOAK bör oftast inte förskrivas till patienter med egfr < 30 ml/min, även om apixaban, rivaroxaban och edoxaban efter dosreduktion kan användas ner till egfr ml/min (kontakta AK-mottagningen). Dabigatran är det alternativ vars eliminering är mest (80 %) och apixaban det som är minst (ca 25 %) njurfunktionsberoende. För patienter med signifikant leversjukdom är samtliga NOAK bristfälligt studerade och bör därför om möjligt undvikas. Elkonvertering av förmaksflimmer Samtliga NOAK kan användas vid elkonvertering av förmaksflimmer. Planerad konvertering kan ske tidigast efter 3 veckors behandling med NOAK eller warfarin med terapeutiskt PK(INR). B03 Medel vid anemier Medel vid järnbristanemier Ferrosulfat Duroferon depottabl 100 mg Fe 2+ (Duretter) Preparat innehållande tvåvärt järn (Duroferon) är att föredra, då tvåvärt järn absorberas bättre än trevärt. Niferex enterokapslar innehåller tvåvärt järn men är väsentligt dyrare än jämförbara preparat. Inga studier finns som visar högre effektivitet eller färre biverkningar än andra perorala järnpreparat. Preparatet kan därför inte rekommenderas allmänt men kan prövas till enskild patient vid intolerans mot Duroferon innan parenteral behandling övervägs. För patienter med sväljningssvårigheter och för barn finns Niferex orala droppar. Det finns i skrivande stund sex intravenösa järnpreparat godkända (Cosmofer, Diafer, Järnsackaros Rechon, Ferinject, Monofer, Venofer). I öppenvård kan doser betydligt över 200 mg ges vid ett och samma vårdbesök med Ferinject och Monofer. Maximal dos är däremot 200 mg för övriga intravenösa preparat, vilket medför att det krävs flera vårdbesök vid högre doser. Det som avgör val av intravenöst järnpreparat är, förutom själva läkemedelskostnaden, administreringskostnader och tidskostnader för patienten. Hittills har de flesta hemodialyspatienter fått Venofer, då mindre doser kan tillföras regelbundet vid dialysbehandlingarna, men Monofer kan nu ges som bolusinjektion på upp till 500 mg direkt i blodslangen 56

57 på vensidan av dialysatorn. Monofer/Ferinject rekommenderas till andra patienter i öppenvård pga att höga doser kan administreras vid ett vårdbesök. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har utfärdat rekommendationer för att hantera risken för allergiska reaktioner av intravenösa järnpreparat. Intravenösa järnpreparat kan orsaka allergiska reaktioner som kan vara livshotande om de inte behandlas omgående. Nyttan med dessa läkemedel är större än dess risker förutsatt att lämpliga åtgärder vidtas för att minska risken för allergiska reaktioner, se nedan. Eftersom allergiska reaktioner även kan inträffa hos patienter som inte reagerat på en testdos, så rekommenderas inte längre testdoser. Intravenösa järnpreparat ska endast ges när utbildad vårdpersonal och återupplivningsutrustning finns omedelbart tillgänglig. Patienten ska noggrant observeras under minst 30 minuter efter varje injektion. Risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi. Intravenösa järnpreparat bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Behandling bör begränsas till andra eller tredje trimestern, förutsatt att nyttan med behandlingen klart överväger de potentiellt allvarliga riskerna för fostret, som anoxi och hotande fosterasfyxi. Medel vid megaloblastanemier Vitamin B12 Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Folsyra Behepan tabl 1 mg Behepan amp 1 mg/ml Folacin tabl 1 mg Folsyra tabl 5 mg För de allra flesta patienter med B12-brist räcker det med tablettbehandling (Behepan). Samtidig behandling med B12 rekommenderas till patienter som får folsyrasubstitution. Folsyra (Folacin) 1 mg är oftast tillräcklig som daglig dos vid underhållsbehandling. För remissionsbehandling och profylax, se dosering i FASS. 57

58 B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm Syntetiska kolloider rekommenderas inte! (Macrodex, Rheomacrodex, Voluven m fl) och gelatinpreparat (Gelofusine m fl) är dåligt dokumenterat och ska inte heller användas. Vid behov av akut volymsubstitution rekommenderas Ringer-Acetat, se nedan. Albumin ska endast användas på strikt indikation t ex i samband med laparocentes vid leversvikt Kolhydrater Glukos Glucos infusionsvätska 50; 100 mg/ml Den basala kolhydrattillförseln bör vara ca 150 g glukos per dag. Denna mängd tillförs lämpligen i form av 2,5 10 % glukoslösningar med elektrolyttillsatser beroende på eventuell samtidig volymsubstitution. Mer koncentrerade glukoslösningar ska endast tillföras vid total parenteral nutrition med speciella krav och då i central infart. Elektrolyter Natriumklorid Ringer-Acetat + natriumacetat infusionsvätska Natriumklorid Natriumklorid infusionsvätska 9 mg/ml Ringer-Acetat är en fysiologisk, balanserad elektrolytlösning för ersättning av vätskeförlust. Acetatkomponenten förebygger uppkomst av metabol acidos genom metabolism till bikarbonat. Natriumklorid 9 mg/ml kan användas vid metabol alkalos. Natriumklorid ska endast undantagsvis ges vid dehydrering på grund av risk för acidos. Kolhydrater + elektrolyter Glukos 25 mg/ml buffrad infusionsvätska Glucose 100 mg/ml med Na 40 + K 20 infusionsvätska 58

59 Standardlösning vid tillförsel av basalbehovet av kolhydrater är Glucose 100 mg/ ml med natrium + kalium (40/20). Vid problem med kärlaccess eller hos sköra äldre patienter kan Glucos 50 mg/ml med Na 40 + K 20 användas. Glukos 25 mg/ ml buffrad används vid initial rehydrering och operationsunderhåll. Infusionskoncentrat Kaliumklorid Natriumklorid Magnesiumsulfat Addex-Kaliumklorid infusionskoncentrat 2 mmol/ml Addex-Natriumklorid infusionskoncentrat 4 mmol/ml Addex-Magnesium infusionskoncentrat 1 mmol/ml Parenteral nutrition Aminosyror, fett, kolhydrater och elektrolyter SmofKabiven infusionsvätska Enteral nutrition har många fördelar framför parenteral och bör därför väljas i första hand. När parenteral nutrition blir aktuell, underlättar färdigberedda lösningar såsom SmofKabiven, OLIMEL och Nutriflex Lipid. SmofKabiven, OLIMEL och Nutriflex Lipid innehåller en blandning av långkedjade och medellångkedjade triglycerider. Produkterna skiljer sig främst i vilka fetter som ingår. Det är idag inte klarlagt om någon av fettlösningarna är bättre än de andra. SmofKabiven bör användas i första hand. Många inneliggande patienter är malnutrierade. För identifiering av dessa patienter bör man använda en speciell nutritionsjournal. Med hjälp av den får man en god uppfattning om födointag och nutritionstillstånd. Journalen finns på intranätet, sök Nutritionsjournal. Dietisterna arbetar med nutritionsbehandling utifrån nutritionsvårdsprocessen vilket innebär utredning, diagnostik, behandling och uppföljning. För vidare information se intranätet sök dietister region örebro län. I klinisk praxis kan man för inneliggande patienter använda cirka 25 kcal/kg som en tumregel för kaloribehov. Är patienten normalnutrierad bör man vänta upp till en vecka innan parenteral nutrition startas. Det basala sockerbehovet måste däremot tillgodoses ( g/dygn). Är patienten malnutrierad bör risken för 59

60 refeeding syndrom beaktas och nutrition ska inledas med lågt kaloriintag och ökas långsamt. Om patienten har intakt gastrointestinal funktion blir första åtgärd kosttillägg och om detta inte är tillräckligt ges enteral nutrition (EN). EN ges ofta via en nasogastrisk sond eller via en gastrostomi (PEG). Då magtarmkanalen inte fungerar ges nutritionen intravenöst, parenteral nutrition (PN). Oftast ges PN via storpåsar som innehåller glukos, fett, protein och elektrolyter. Fett- och vattenlösliga vitaminer samt spårämnen ska alltid tillsättas (Soluvit, Vitalipid och Addaven). PN ges i perifer ven om behovet förväntas vara kortvarigt. Om man från början vet att behovet kommer att vara långvarigt (> 7 10 dagar), så bör man tidigt förse patienten med en central infart för att kunna ge PN i central ven. I dessa fall ska man kontrollera lever- och lipidstatus regelbundet. PN är kärlretande och det blir ofta problem med tromboflebiter när det ges perifert. Spårämnen Spårämnen Addaven infusionskoncentrat Peditrace infusionskoncentrat (till nyfödda och barn) Addaven täcker dygnsbehovet och ett lätt förhöjt behov av de flesta spårämnen, dock ej kalcium eller magnesium. Dessa senare bör tillföras separat om så krävs. Vitaminer Vattenlösliga Fettlösliga Soluvit torramp Vitalipid adult infusionskoncentrat Vitalipid infant infusionskoncentrat (till barn) Det basala vitaminbehovet bör tillgodoses vid all parenteral nutrition. Vattenlösliga vitaminer i intravenös infusion är ljuskänsliga och ska skyddas med färgad plastpåse (beställes från apoteket). 60

61 Spolvätskor Natriumklorid spolvätska Klorhexidin spolvätska 0,2 mg/ml Sterilt vatten spolvätska 61

62 C Hjärta och kretslopp Icke farmakologisk behandling vid kardiovaskulär sjukdom Tobak Identifiera tobaksbruk. Erbjud alltid rökslutarstöd, se avsnitt N07. Kostvanor Identifiera olämpliga kostvanor samt riskbruk av alkohol. Snarkning Identifiera snarkare med andningsuppehåll. Vid misstanke remittera för sömnapnéscreening till Hjärt-Lungkliniken. Stresshantering Fysisk aktivitet och träning vid kardiovaskulär sjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Individanpassad fysisk träning minuter/gång, 3 5 gånger/vecka med måttlig hög intensitet har bäst effekt. I tillägg rekommenderas muskelstärkande träning enligt de allmänna rekommendationerna. För specifik dosering för den enskilda patienten bör bedömning göras av fysioterapeut. Den fysiska träningen bör startas så snart som möjligt efter en akut kranskärlshändelse och initialt vara övervakad. Personer med stabil kranskärlssjukdom bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: minska kardiell mortalitet och sjukhusinläggning öka kondition och muskelstyrka reducera kardiovaskulära riskfaktorer såsom högt blodtryck och förbättra lipidbalansen. Stroke Dosen av fysisk aktivitet motsvarar de allmänna rekommendationerna vad gäller aerob och muskelstärkande träning, men i första hand bör aerob fysisk aktivitet utföras med måttlig intensitet. Om tillståndet tillåter kan hög intensitet användas. Den fysiska aktiviteten bör utformas och individanpassas av medicinskt utbildad personal i samråd med individen. Övervakad träning rekommenderas de första 4 6 veckorna. 62

63 Personer som haft en stroke bör rekommenderas aerob och muskelstärkande aktivitet för att: öka gångförmåga och minska funktionsnedsättning förbättra aktivitetsförmåga i dagliga livet öka kondition och muskelstyrka. Träning efter allmänna rekommendationer förebygger även livsstilssjukdomar sekundärt orsakade av grundsjukdomen. Hjärtsvikt Klinisk differentialdiagnostik vid hjärtsvikt är ofta svår, särskilt vid lindrig sådan. Inget enskilt symtom eller kliniskt fynd är specifikt för hjärtsvikt, varför diagnosen måste baseras på noggrann anamnes och analys av kliniska fynd. Hjärtsvikt är en symtomdiagnos. Etiologi bör alltid sökas. Vanligast förekommande är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Signifikant klaffel får ej förbises. En basal utredning innefattande klinisk undersökning, EKG samt laboratorieprover inkluderande NTproBNP/BNP skall utföras. Ett förhöjt NT-proBNP/BNP är ej säkert liktydigt med hjärtsvikt. För att säkerställa diagnosen hjärtsvikt krävs ett hjärteko. Fysisk aktivitet och träning vid hjärtsvikt Aerob träning kan bedrivas kontinuerligt eller i intervaller, minuter/ gång 3 5 gånger/vecka med måttlig hög intensitet, gärna i kombination med styrketräning. Vid mycket låg fysisk kapacitet bör perifer muskelträning initiera träningsperioden. Fysioterapeutbedömning av kondition och muskelstyrka bör göras för individanpassning av fysisk träning. Personer med hjärtsvikt bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: öka kondition, gångsträcka och muskelstyrka förbättra myokardfunktion förbättra hälsorelaterad livskvalitet minska sjukhusinläggning. Farmakologisk behandling ACE-hämmare Enalapril Ramipril Enalapril tabl 2,5; 5; 10; 20 mg Ramipril tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg 63

64 Beta-receptorblockerare Bisoprolol Bisoprolol tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg Karvedilol Metoprolol Carvedilol tabl 3,125; 6,25; 12,5; 25 mg Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg Angiotensin II-receptorblockerare (ARB) Kandesartan Candesartan tabl 4; 8; 16; 32 mg Loop-diuretika Furosemid Furix amp 10 mg/ml tabl 20; 40 mg Lasix Retard depotkaps 30; 60 mg Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) Spironolakton Spironolakton tabl 25; 50 mg Eplerenon Eplerenon tabl 25; 50 mg Vid hjärtsvikt består underhållsbehandlingen av beta-receptorblockerare och ACEhämmare. Beta-receptorblockerarna Bisoprolol, Carvedilol och Metoprolol är väldokumenterade vad gäller morbiditet och mortalitet. I första hand används Bisoprolol eller Metoprolol. Karvedilol som är bäst dokumenterad vid NYHA IV, övervägs vid svår hjärtsvikt och kan dessutom vara ett alternativ vid besvärande perifera bieffekter av konventionell betablockad. Vid val av ACE-hämmare rekommenderas Enalapril eller Ramipril. Vid överkänslighet eller biverkningar mot ACE-hämmare rekommenderas istället angiotensin II-receptorblockerare, ARB. Kandesartan (Candesartan) rekommenderas i första hand, eftersom det bedöms vara bäst dokumenterat. Som alternativ finns Losartan och Valsartan som också är godkända vid hjärtsvikt. Vid tecken till vätskeretention lägger man till loop-diuretika furosemid (Furix, Lasix Retard) och monitorering är mycket viktig. 64

65 Om denna behandling ej leder till symtomfrihet ska tillägg med mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA Spironolakton eller Eplerenon övervägas. Några direkta jämförelser mellan spironolakton och eplerenon är inte gjorda. Spironolakton har dokumenterad effekt vid måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), medan eplerenon har dokumenterad effekt vid lättare symtom (NYHA II) och efter hjärtinfarkt. Eplerenon har inte könshormonella bieffekter såsom spironolakton. Föreligger fortfarande symtom samt sinusrytm med frekvens 75/min och EF 35 % ska tillägg med sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas. Vid samma nivå på behandlingstrappan ska man överväga ett nytillkommet läkemedel angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (valsartan-sakubitril), Entresto. Detta ersätter då den ACE-hämmare eller ARB som patienten står på. Entresto får inte administreras förrän tidigast 36 timmar efter avbruten behandling med ACE-hämmare. Det är än så länge ett specialistpreparat. Digoxin, långverkande nitropreparat samt eventuellt tiaziddiuretikum kan bli aktuella som tillägg för ytterligare symtomlindring. Vid järnbrist, med eller utan anemi, kan man även överväga parenteral järnbehandling. Andra behandlingsmetoder Fullmedicinerad patient med kvarstående symtom och dokumenterad nedsatt vänsterkammarfunktion (EF 35 %) och breddökade komplex på EKG (QRS >120 ms) kan vara aktuell för resynkroniseringsbehandling med sk biventrikulär pacemaker. Remiss för kardiologbedömning. Arytmi Takyarytmier kan indelas i supraventrikulära respektive ventrikulära arytmier. Förmakstakykardier såsom förmaksflimmer och förmaksfladder utgör en speciell grupp av de supraventrikulära arytmierna och när man använder benämningen supraventrikulär takykardi, SVT, avser man normalt en förmaksutlöst takykardi som inte är förmaksflimmer eller förmaksfladder. Vid takyarytmier bör noggrann utredning göras och i dessa riktlinjer nämner vi endast medicinsk behandling som efter utredning och diagnostik kan ske av läkare utan kardiologisk inriktning. Förmaksflimmer och förmaksfladder Gällande behandling av förmaksflimmer eller förmaksfladder hänvisas till Förmaksflimmer handläggning av patienter med förmaksflimmer i primärvården (som finns på intranätet sök förmaksflimmer primärvård ). För reglering av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer används i första hand selektiva beta-receptorblockerande medel men t ex vid biverkningar av dessa kan kalciumantagonist såsom verapamil användas. Diltiazem liksom verapamil är olämpligt vid samtidig hjärtsvikt. I vissa fall kan digoxin vara ett alternativ eller användas som tillägg till annan frekvensreglering, men sker i samråd med kardiolog. 65

66 När man avser att bibehålla sinusrytm kan selektiva beta-receptorblockerande medel ha viss effekt men man behöver ofta använda mer potenta antiarytmika såsom dronedaron, amiodaron, flekainid, disopyramid, propafenon eller sotalol. Behandling med dessa antiarytmika bör ske via läkare med god erfarenhet av dessa mediciner, i första hand kardiologspecialist. Observera att vid förmaksflimmer och vid förmaksfladder skall alltid antikoagulantiabehandling övervägas, kap B sid 51. Selektiva beta-receptorblockerande medel Beta-receptorblockerare Bisoprolol Bisoprolol tabl 5; 10 mg Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg Selektiva beta-receptorblockerande medel (Metoprolol) används vid supraventrikulära arytmier, de har en mer tveksam effekt generellt vid ventrikulära arytmier, men vid samtidig ischemi kan de vara förstahandsmedel. Vid symtom av diagnostiserad supraventrikulär takykardi, SVT, kan man pröva behandling med selektiv beta-receptorblockerare. Beta-receptorblockerande medel kan frekvensreglera förmaksflimmer och förmaksfladder. Metoprolol eller Bisoprolol är förstahandsmedel som recidivprofylax efter elkonvertering av förmaksflimmer. Vid symtomgivande ventrikulära extraslag, VES, kan man möjligen prova selektiv beta-receptorblockerare för symtomatisk behandling. Beta-receptorblockerare försvårar AV-överledningen och skall därför ej ges till patienter med AV-block II III och med viss försiktighet vid AV-block I. Kalciumantagonister Kalciumantagonister Verapamil Isoptin tabl 40; 80; 120 mg Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg 66

67 Elektrofysiologiskt påverkar flertalet kalciumantagonister såväl impulsbildningen i sinusknutan som AV-överledningen. Normalisering av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer och omslag till sinusrytm vid supraventrikulära takyarytmier kan uppnås. Dokumentationen som antiarytmikum vid förmaksflimmer är däremot svag. Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) och diltiazem (Cardizem) har liknande elektrofysiologiska effekter, medan dihydropyridiner (t ex amlodipin, felodipin, nifedipin) ej har några elektrofysiologiska egenskaper i rekommenderade doser. Diltiazem är dock ej inregistrerat för behandling av arytmier i Sverige. Verapamil har kraftigt hämmande effekt på AV-noden och ska användas med försiktighet vid överledningsstörningar. Preparaten har varierande negativ inotrop effekt och stor försiktighet vid nedsatt vänsterkammarfunktion bör iakttagas. Detta gäller i synnerhet för verapamil men i viss mån även för diltiazem. Digoxin Digoxin Digoxin tabl 0,13; 0,25 mg Digoxin kan vid förmaksflimmer ge förbättrad kammarfrekvensreglering framför allt i vila och vid lindrigare ansträngning men har mindre effekt vid kraftigare ansträngning. Digoxin har ej någon negativ inotrop effekt, snarare viss positiv, vilket kan vara fördelaktigt speciellt vid nedsatt vänsterkammarfunktion. Digoxin kan användas som tillägg till selektiv beta-receptorblockerare för bättre frekvensreglering eller som alternativ när beta-receptorblockerare eller verapamil ej är lämpligt eller ger biverkningar. Vid användande av digoxin bör man vara uppmärksam på att ligga i rätt terapeutisk nivå (s-digoxin 0,6 1,0 nmol/l) för att undvika intoxikation. Angina pectoris Vid angina pectoris bör patienten ha trombocythämmande medicin, i de flesta fall Trombyl 75 mg, se ischemisk hjärtsjukdom sid 49. Man bör även se över patientens riskprofil för hjärt-kärlsjukdom, avseende blodtryck, rökning, motion etc. Lipidsänkande behandling är vanligen indicerat. Beta-receptorblockerare Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg 67

68 Kalciumantagonister Amlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg Diltiazem Cardizem tabl 60 mg Cardizem Retard depottabl 90; 120; 180 mg Cardizem Unotard depottabl 180; 240; 300 mg Nitrater Glycerylnitrat Nitroglycerin resoribletter 0,25; 0,5 mg Glytrin sublingualspray 0,4 mg/dos Suscard buckaltabl 2,5; 5 mg Isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat depottabl 60 mg Vid behandling av angina pectoris bör basterapin vara beta-receptorblockerare, Metoprolol, Atenolol (dosjustering vid sänkt njurfunktion) eller kalciumantagonister, diltiazem (Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard), Amlodipin alternativt verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) tillsammans med kortverkande nitroglycerinpreparat (resoribletter eller spray). Eventuellt kan det senare (Nitroglycerin, Glytrin, Suscard) tas i förebyggande syfte. Sprayformen har längre hållbarhet, vilket kan vara en fördel. Vid bristande terapisvar kan beta-receptorblockerare eller kalciumantagonister kombineras med varandra och/eller med långverkande nitrater. Isosorbidmononitrat i depåberedning (Isosorbidmononitrat 60 mg) med dosering 1 gång/dygn föredras, för att minska risken för toleransutveckling. För att undvika huvudvärk är lämplig startdos ½ tablett vid nyinsättning. Som kalciumantagonist i kombination med beta-receptorblockerare föredras Amlodipin eftersom det är en kalciumantagonist som inte påverkar hjärtfrekvensen. Diltiazem liksom verapamil är olämpligt vid samtidig hjärtsvikt. 68

69 Vid monoterapi och samtidig supraventrikulär takyarytmi är beta-receptorblockerare förstahandsmedel. Diltiazem alternativt verapamil kan vara andrahandsmedel. Hypertoni 1. Hypertoni förekommer ofta tillsammans med störningar inom lipid- och kolhydratmetabolismen, det sk metabola syndromet. Övervikt, särskilt bukfetma, är ett karaktäristikum. Störning i urinsyraomsättningen och ogynnsam effekt på koagulationssystemet kan ingå. Syndromet bör identifieras vid utredning av hypertonipatienter, så att behandlingen kan anpassas. Stor vikt bör läggas vid ickefarmakologisk behandling. 2. Diagnosen högt blodtryck ska sättas först efter det att blodtrycket mätts vid 3 6 tillfällen, beroende på blodtrycksnivå, med minst en veckas mellanrum mellan varje blodtrycksmätning. Här kan man också ha stor nytta av 24-timmars blodtrycksmätning eller hemblodtryck (med överarmsmanschett). 3. Behandlingsmålet för de flesta patienter är att komma under 140/90 mmhg. För patienter med diabetes bör målet vara under 140/85 mmhg. För patienter med njursjukdom och manifest proteinuri är målet att komma under 130/80 mmhg. Vilket blodtrycksmål som är optimalt är ständigt under diskussion. Det har kommit studier som stöder ett lägre blodtrycksmål än nuvarande men också studier som stöder nuvarande mål. Vi har därför valt att inte göra någon förändring. 4. Behandlingsindikationen skall baseras på en samlad riskfaktorbedömning (riskvärdering enligt modifierat European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) bilaga 3, sid 314). Tecken till organskada eller etablerad kärlsjukdom utgör stark indikation för behandling. Vid fastställd svår hypertoni, dvs blodtryck 180/ 110 mmhg påbörjas farmakologisk behandling direkt. 5. Överväg sekundär hypertoni, vars orsak kan behandlas. Det kan misstänkas vid terapiresistens, hastig debut, avsaknad av hereditet, vid hypokalemi, sömnapnésyndrom samt vid känd annan arterosklerotisk manifestation. Särskild observans krävs hos yngre patienter. 6. För de mest sjuka äldre med omfattande sjukvårds- och omvårdnadsbehov samt med en förväntad kort överlevnad kan ett högre målvärde för blodtryck accepteras. Mät blodtrycket även i stående. För ytterligare information se Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. 69

70 Fysisk aktivitet och träning vid högt blodtryck Aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet 3 7 gånger/vecka i totalt minst 150 minuter eller med hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter rekommenderas vid högt blodtryck. Man kan som tillägg rekommendera isometrisk (statisk) träning % av maxstyrka (se FYSS.se). Fysisk aktivitet har i studier sänkt blodtrycket med 9 15/4 5 mmhg. Regelbunden fysisk aktivitet minskar risken för både hjärtinfarkt och stroke. En hög maximal syreupptagningsförmåga är förenad med en lägre grad av dödlighet hos hypertoniker Farmakologisk behandling Antihypertensiva läkemedel vid behandling av okomplicerad hypertoni är ACEhämmare, tiaziddiuretika eller kalciumantagonister, för vilka förebyggande effekt mot stroke och hjärtinfarkt visats. Beta-receptorblockerare skall ses som ett andrahandsmedel. Hänsyn bör tas till de övriga effekter som kan förväntas och hur dessa kan påverka andra sjukdomstillstånd hos patienten. De flesta hypertoniker kan behöva kombinationsbehandling för att nå målblodtrycket. En mer svårbehandlad hypertoni innebär utvidgade krav på utredning och terapi. Terapiresistenta fall bör därför handläggas i samråd med medicinkliniken vid respektive sjukhus. Såväl ACE-hämmare som angiotensin II-receptorblockerare har dokumenterad effekt hos diabetiker. Förstahandsval för diabetiker och patienter med glomerulär njurskada bör vara ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare används vid besvärande biverkningar av ACE-hämmare. Kombination av ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare rekommenderas inte. ACE-hämmare Enalapril Ramipril Enalapril tabl 5; 10; 20 mg Ramipril tabl 2,5; 5; 10 mg ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme-inhibitor) har en antihypertensiv effekt som påtagligt kan förbättras av diuretika. ACE-hämmare, Enalapril eller Ramipril, är standardbehandling vid hypertoni med samtidig hjärtsvikt, diabetes eller glomerulär njursjukdom. 70

71 Angiotensin II-receptorblockerare (ARB) Losartan Losartan tabl 50; 100 mg ARB har likartat verkningssätt som ACE-hämmare. ARB rekommenderas då ACEhämmare anses olämpliga. De kan då användas när blockering av RAS (reninangiotensin-systemet) bedömts viktig, t ex vid samtidig hjärtsvikt, njursjukdom eller diabetes. I sådana fall rekommenderas Losartan. Diuretika Tiazider Bendroflumetiazid Hydroklortiazid Bendroflumetiazid tabl 2,5 mg Hydroklortiazid tabl 12,5; 25 mg Kaliumsparande diuretika Spironolakton Spironolakton tabl 25; 50; 100 mg Tiazider + kaliumsparande diuretika Hydroklortiazid (25 mg) Normorix mite + amilorid (2,5 mg) tabl En tiazid med medellång duration, Bendroflumetiazid eller Hydroklortiazid, rekommenderas. Den senare har mer modern dokumentation. Spironolakton eller hydoklortiazid 25 mg + amilorid 2,5 mg (Normorix mite) kan också vara ett alternativ. Spironolakton har visats ha extra bra effekt som tillägg vid terapiresistens. Loopdiuretikum (Lasix Retard, Furix) bör undvikas som hypertonimedel annat än vid njursvikt (egfr < 30 ml/min) eller hjärtsvikt på grund av sämre effekt och dokumentation. Kalciumantagonister Dihydropyridinderivat Amlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg 71

72 Kalciumantagonister kan användas ensamt eller som tilläggsbehandling för att nå målblodtrycket. Kalciumantagonister av dihydropyridintyp kan med fördel användas i kombination med beta-receptorblockerare och/eller ACE-hämmare. Amlodipin rekommenderas som förstahandsmedel på grund av bättre farmakokinetiska egenskaper, med en bättre 24-timmars täckning, samt med något mindre risk för biverkningar och interaktioner. Felodipin tablett 2,5 mg (Felodipin depottabl) rekommenderas då man önskar en lågdoserad kalciumblockad, t ex till särskilt känsliga och till äldre personer. Lerkanidipin kan vara ett alternativ om patienten får exempelvis ankelödem av amlodipin. Beta-receptorblockerare Metabola bieffekter av beta-receptorblockerare (sänkt glukostolerans) är små vid låg dos. De negativa metabola effekterna accentueras vid samtidig behandling med tiazider. Subventioneras för nyinsatt behandling vid okomplicerad hypertoni bara om patienten först provat andra läkemedelsklasser (enligt TLV). Vid nyinsättning väljs Metoprolol i första hand. Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt är Metoprolol att föredra pga bäst dokumentation med både mortalitetsoch morbiditetsvinster. Alfa 1-receptorblockerare Alfa 1-receptorblockerare (t ex Alfadil) sänker blodtrycket genom en dilaterande verkan på arterioli och även på kapacitanskärlen. Preparaten kan ha sin plats vid behandlingsrefraktära fall och bör endast användas i kombinationsbehandling. Kombinationspreparat Flera fasta kombinationer av ACE-hämmare/angiotensin II-receptorblockerare och tiazid har godkänts de senaste åren, liksom en fast kombination av kärlselektiv kalciumantagonist och selektiv beta-receptorblockerare samt kalciumantagonist och ARB. ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme-inhibitor) har en antihypertensiv effekt som påtagligt kan förbättras av tiaziddiuretika. 72

73 C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna Lipider som riskfaktorer Med lipidrubbningar avses förhöjda halter av totalkolesterol, LDL-kolesterol och/ eller triglycerider samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL. Ett direkt samband mellan kolesterolnivå, LDL-nivå och risk för att utveckla aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom har tydligt fastlagts i såväl epidemiologiska studier som interventionsstudier. Låga HDL-nivåer (< 1,0 mmol/l för män och < 1,3 mmol/l för kvinnor) ökar risken för kardiovaskulära händelser oavsett LDL-nivå. Höga triglycerider (> 1,7 mmol/l) kan vara kopplat till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom men där är sambandet något osäkert. Risken med lipidrubbningar är särskilt tydlig hos patienter med etablerad aterosklerossjukdom. Andra riskfaktorer som nedsatt njurfunktion, diabetes mellitus, rökning, högt blodtryck och familjär anhopning av tidig aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom förstärker kolesterolets riskökande effekt. Även faktorer som bukfetma, låg fysisk aktivitet och vissa psykosociala förhållanden verkar riskökande. Lipidrubbningar är vanliga i populationer med västerländsk livsstil. Det är viktigt att värdera om individens lipidrubbning ska behandlas med mediciner eller ej. Totalkolesterol, HDL och LDL behöver ej tas fastande. Triglycerider är ett fasteprov. Det är viktigt att ta lipidprover före, eller i direkt anslutning till, insättande av lipidsänkande behandling. Mycket höga kolesterolvärden har ofta en genetisk bakgrund och Familjär Hyperkolesterolemi kan misstänkas vid totalkolesterol 8 mmol/l. 73

74 När ska man misstänka Familjär Hyperkolesterolemi (FH)? A. Individen har Totalkolesterol 8 mmol/l eller LDL 6 mmol/l (vuxen) eller Totalkolesterol 6 mmol/l eller LDL 4 mmol/l (barn < 18 år) B. En förstagradssläkting har minst 1 av följande kriterier 1. Totalkolesterol 8 mmol/l (vuxen) eller Totalkolesterol 6 mmol/l (barn < 18 år) 2. Prematur* kranskärlssjukdom 3. Prematur* plötslig hjärtdöd 4. Senxantom * Prematur innebär ålder < 55 år hos män och < 60 år hos kvinnor. Skicka remiss för ställningstagande till FH-utredning om: A och B är uppfyllda A kraftigt uppfyllt och B nästan uppfyllt A är nästan uppfyllt och B kraftigt uppfyllt Riskvärdering för kardiovaskulär sjukdom Patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom eller grav njursvikt har alltid mycket hög risk. Patienter med diabetes kan riskskattas enligt Nationella Diabetesregistret, NDR ( Hos personer utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes kan en multifaktoriell riskvärdering göras, gärna med hjälp av SCORE som kalkylerar 10 års risk för att dö i kardiovaskulär sjukdom, se bilaga 4, sid 316 eller utgå från övriga riskfaktorbilden. Patienter med mycket hög risk är de med: Kardiovaskulär sjukdom Kronisk njursjukdom med GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta RISKSCORE: 10 % NDR: > 20 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse Patienter med hög risk är de med: Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer såsom totalkolesterol > 8 mmol/l, systoliskt blodtryck 180 mmhg och/eller diastoliskt blodtryck 110 mmhg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag antal år) Kronisk njursjukdom med GFR ml/min/1,73 m 2 kroppsyta RISKSCORE: 5 % < 10 % NDR: 8 20 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse 74

75 Patienter med måttlig risk är de med: RISKSCORE: 1 % < 5 % NDR: 2 7 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse Patienter med låg risk är de med: RISKSCORE: < 1 % Insättning av lipidsänkande läkemedel ska alltid övervägas hos patienter med hög och mycket hög risk. Behandlingsstrategier Läkemedelsbehandling bör vanligtvis övervägas som tillägg till råd om levnadsvanor (kost, motion och rökstopp) i grupperna mycket hög risk och hög risk. I gruppen måttlig risk rekommenderas i första hand råd om förbättrade levnadsvanor. Det kan bli aktuellt med farmakologisk behandling i gruppen med måttlig risk och för utvalda fall i gruppen med låg risk, då risken kan påverkas även av andra faktorer och markörer för risk för hjärt-kärlsjukdom. Tobak Identifiera tobaksbruk. Erbjud alltid rökslutarstöd, se avsnitt N07. Fysisk aktivitet och träning vid lipidrubbning Aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet 3 7 gånger/vecka i totalt minst 150 minuter eller med hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter förbättrar lipidbalansen med sänkning av triglycerider samt ökning av HDL. LDL och totalkolesterol påverkas ej. Vid behandling av blodfettsrubbning med fysisk aktivitet bör även kostomläggning ske. Medel som påverkar lipidnivåerna Statiner Atorvastatin Simvastatin Atorvastatin tabl 10; 20; 40; 80 mg Simvastatin tabl 20; 40 mg 75

76 Atorvastatin och Simvastatin är förstahandsval vid farmakologisk behandling av hyperkolesterolemi. Det är såväl väldokumenterat som kostnadseffektivt. Statiner är alltid förstahandsmedel för lipidsänkning. De allra flesta individer tolererar statinbehandling. Vid milda biverkningar bör man i första hand reducera dosen statin och därefter långsamt titrera till högsta tolererbara dos eller byta till annan statin. Rosuvastatin (Crestor) kan övervägas till patienter som inte kan behandlas adekvat med atorvastatin 80 mg och till patienter som har svårigheter att tolerera atorvastatin och simvastatin. Till patienter med mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom och vid akuta koronara syndrom bör behandlingen vara intensiv med höga doser av potenta statiner, i första hand Atorvastatin 80 mg. Behandlingsmål för dessa patienter är 1,8 mmol/l alternativt 50 % reduktion av LDL. Hos äldre (> år) kan lägre ingångsdos vara aktuell. Individer med hög risk bör behandlas med statin i standarddos, t ex Simvastatin mg eller Atorvastatin mg. Behandlingsmål för dessa patienter är 2,5 mmol/l. Viss förhöjning av leverenzymer kan ses vid statinbehandling, men det är ovanligt med kraftig leverpåverkan som kräver utsättning av läkemedlet. Leverprover tas vid misstanke om leverpåverkan. Ezetimib (Ezetrol) kan övervägas som tillägg om behandlingsmålet ej kan nås med enbart någon av statinerna i högsta tolerabla dos. Observera att Simvastatin 80 mg är förenat med stor risk för rabdomyolys och bör inte användas. Kombinationspreparat innehållande ezetimib och atorvastatin (Atozet 10/80 mg) eller ezetimib och simvastatin (Inegy 10/20 mg alternativt 10/40 mg) kan övervägas. PCSK-9 hämmare som evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) har subventionerad indikation (till och med ) som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Evolokumab kan även användas till patienter med homocygot familjär hyperkolesterolemi. På grund av det ordnade nationella införandet av PCSK-9 hämmare bör förskrivning endast ske vid specialistklinik. Fibrater som Gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid) kan ibland användas för sekundärprevention. Kombinationsbehandling med fibrat och simvastatin kan i enskilda fall vara motiverad, men är samtidigt förknippad med en tydligt ökad risk för muskelbiverkningar och bör ske med stor försiktighet. Fenofibrat (Lipanthyl) har något lägre risk för muskelrelaterade biverkningar. Fibrater är även indicerade vid mycket höga triglyceridnivåer (> 10 mmol/l) för att minska risken för pankreatit orsakad av hypertriglyceridemi. 76

77 Benartärsjukdom (claudicatio intermittens) Claudicatio intermittens (CI), även kallad fönstertittarsjuka, beror på nedsatt arteriell cirkulation i benen till följd av ocklusiva förändringar, oftast ateroskleros. Symtomen är smärtor vid ansträngning som går tillbaka i vila. Tillståndet skiljer sig från kritisk extremitetsischemi vid vilken patienten även har vilovärk och/ eller sårbildning. Prevalensen för symtomgivande CI ökar med åldern och är ca 10 % hos individer över 70 års ålder. Tillståndet är förenat med hög förekomst av aterosklerotisk sjukdom även i andra organ och därmed hög kardiovaskulär risk. Eftersom tobaksbruk, inte minst rökning, är en stark försämrande faktor är rökstopp ytterst angeläget för varje aktuell patient, men även diabetes, hypertoni och hyperlipidemi är riskfaktorer som behöver behandlas. Se för detaljerade anvisningar Kärlhälsans vårdprogram för sekundärprevention och rehabilitering (som finns på intranätet sök kärlhälsans vårdprogram ). Icke-farmakologisk behandling Identifiera tobaksbruk. Erbjud alltid rökslutarstöd, se avsnitt N07. Intensiv, regelbunden gångträning är mycket effektiv för att förlänga gångsträckan. Gångträning vid claudicatio intermittens Övervakad intermittent gångträning (som framkallar symtom) minuter minst 3 gånger/vecka under minst 3 6 månader rekommenderas. Gångträning ökar gångsträckan markant och övervakad träning är mer effektiv än icke övervakad. Även livskvalitet kan förbättras vid övervakad träning. Kallt väder kan förvärra symtomen. Kostråd ska alltid ges i samband med att lipidsänkare sätts in. Farmakologisk behandling (kardiovaskulär prevention) Trombocytaggregationshämning, i första hand acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1). En randomiserad studie (CAPRIE publicerad 1996, subgruppsanalys) angav bättre kardiovaskulär preventionseffekt av klopidogrel (Clopidogrel 75 mg x 1) än av ASA. Man kan därför överväga klopidogrel som alternativ om man önskar en förstärkt trombocythämning. Klopidogrel rekommenderas vid ASA-överkänslighet eller andra allvarliga biverkningar som förhindrar behandling med ASA. Klopidogrel är dock inget alternativ till ASA hos patienter med magblödning, där i stället omeprazol läggs till ASA. Kombination av ASA och klopidogrel är inte indicerad på indikationen benartärsjukdom. 77

78 Lipidsänkande behandling är oftast indicerad oavsett lipidvärden (som dock ska mätas och följas upp så att målvärden nås). I första hand rekommenderas Atorvastatin (80 mg x 1) om patienten tolererar detta. Ges i kombination med råd om kärlskyddande kost. Målvärde för behandlingen är LDL < 1,8 mmol/l. Statinbehandling har även setts öka gångsträckan efter 3 månaders behandling (med cirka 100 meter). Blodtrycksbehandling med mål < 140/90 mmhg, vid diabetes < 140/85 mmhg, vid njursjukdom och manifest proteinuri < 130/80 mmhg. Använd i första hand ACE-hämmare, där ramipril (Ramipril med måldos 5 10 mg x 1) i en randomiserad studie förutom effekterna på blodtrycket även visades minska claudicatiosymtomen och öka gångsträckan. Optimal behandling av eventuell diabetes. Beta-receptorblockerare är inte kontraindicerade vid CI, om indikation finns. Kontrollerade studier tyder inte på att gångsträckan minskas. Dosminskning eller utsättning får prövas om man ändå misstänker orsakssamband mellan betareceptorblockerare och försämrade symtom. Farmakologisk behandling (symtomlindring) Se föregående avsnitt beträffande statiner och ACE-hämmare! Behandling med Cilostazol kan måttligt förlänga maximal och smärtfri gångsträcka vid CI. Preparatet kan övervägas till patienter för vilka en förändrad livsstil (inklusive rökstopp och träningsprogram) och andra lämpliga åtgärder inte har kunnat förbättra symtomen tillräckligt. Preparatet är inte indicerat vid vilosmärtor eller tecken till perifer vävnadsnekros. Verkningsmekanismen anses vara en kombination av minskad trombocytaggregation och kärldilatation. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) rekommenderar att användningen av läkemedlet begränsas pga risk för hjärtbiverkningar och blödningar. Behandling med cilostazol bör endast påbörjas av läkare med erfarenhet av CI, och då till en mindre grupp patienter som bedöms ha nytta av behandlingen med beaktande av samtliga kontraindikationer. Behandlingen bör utvärderas efter tre månader och avbrytas om den inte visat effekt. Kärlkirurgisk utredning och behandling Bedömning av kärlkirurg angående eventuell invasiv behandling är ofta indicerad om patienten har besvärande nedsättning av gångsträckan. Avgörande för indikationen när det gäller invasiv behandling är kvarvarande symtom i över 6 månader och åtgärdbara kärlförändringar konstaterade vid non-invasiv utredning (oftast med artärduplex eller datortomografi). 78

79 D Hud D01 Antimykotika Medel vid hudmykoser Ekonazol Mikonazol + hydrokortison (grupp I-steroid) Ekonazol + triamcinolon (grupp II-steroid) Terbinafin Pevaryl kräm 1 % Cortimyk kräm 20 mg/g + 10 mg/g Pevisone kräm 10 mg/g + 1 mg/g Terbinafin kräm 10 mg/g tabl 250 mg Som inledning till lokalbehandling av kliande svampinfektion kan gärna ett kombinationspreparat med grupp I-steroid (Cortimyk) eller grupp II-steroid (Pevisone) användas i en veckas tid. Den rent antimykotiska behandlingen, som därefter följer, bör fortgå i 2 veckor efter det att klinisk utläkning erhållits (krävs dock ej för terbinafin som har fungicid effekt). Terbinafin och Itrakonazol kan används peroralt vid besvärande nagelsvamp eller andra dermatofytinfektioner som kräver systembehandling. Terbinafin peroralt är enbart verksamt vid dermatofytinfektioner (trådsvamp) och inte vid pityriasis versicolor (jästsvamp). Obs! Före insättande av peroral behandling krävs alltid mikroskopisk, molekylärbiologisk (PCR) eller odlingsverifierad svampinfektion. Vid ytligt svampangrepp på enstaka naglar kan man prova att behandla med medicinskt nagellack Onytec. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen. 79

80 D02 Mjukgörande medel Karbamid Glycerol Fetthalt Canoderm kräm 5 % 22 % kutan emulsion 5 % 20 % Miniderm kräm 20 % 24 % kutan emulsion 20 % 19 % Karbamid + Karbasal natriumklorid kräm 4 % + 4 % 18,5 % Propylenglykol Propyless kutan emulsion 200 mg/g 9 % Vid förskrivning av mjukgörande medel är APL-beredningar andrahandsval (högre läkemedelskostnad). Vid mjukgörande behandling är det viktigt med följsamhet (compliance). Ofta är det produktens kosmetiska egenskaper som styr användandet. Vid eksembehandling gör regelbunden och frekvent användning av mjukgörare att behovet av steroider minskar (steroidsparande effekt). Ett förstahandsval vid eksem är karbamid i krämbas (Canoderm). Vid behandling av atopiskt eksem hos vuxna har man visat att underhållsbehandling med Canoderm, minst 2 gånger dagligen, kan förlänga tiden till återfall. Till barn kan propylenglykol i lotion (Propyless) alternativt glycerol i krämbas (Miniderm) användas om karbamidinnehållande beredningar svider. Miniderm är lämpligt för små barn. För patienter som önskar propylenglykol i krämbas finns Propyderm. Karbamid- och mjölksyrainnehållande beredningar kan svida och bör därför inte ges till mindre barn. Karbasal kan vara ett alternativ till äldre med torrhetsklåda. Till patienter med rosacea där mjukgörande behandling i ansiktet behövs rekommenderas en lotion med lägre fetthalt. Kombinationen propylenglykol och mjölksyra i krämbas (Locobase LPL) används som avfjällande och mjukgörande behandling vid iktyos och andra lokaliserade hyperkeratotiska tillstånd samt vid mycket torr hud. 80

81 D03 Medel vid sårvård Vid bensår är det viktigt att ställa diagnos och behandla orsaken till såret. Man bör anpassa behandlingen efter aktuellt status. Förbandsutbudet har blivit alltmer komplext. Rekommenderade såromläggningsmaterial finns på aktuellt Sårbehandlingskort som uppdateras efter varje ny upphandling, se markera läkemedelsrekommendationer/broschyrer, kort D04 Klådstillande medel Klåda är ofta ett svårvärderat symtom och som ställer särskilda krav gällande anamnes och utredning. Behandlingen ska i första hand riktas mot orsaken. Vid akut och kronisk urtikaria ska icke sederande antihistaminer (Cetirizin, Loratadin, Desloratadin) användas i första hand. För handläggning i övrigt hänvisas till separata vårdprogram. Vid utvärtes behandling är Karbasal (karbamid, natriumklorid) ett förstahandsalternativ till äldre med torrhetsklåda. Utvärtes beredningar innehållande zink (Zinkpudervätska APL, Zinkliniment APL) verkar klådstillande. Zinkinnehållande beredningar ska ej användas under lång tid, då de är uttorkande och därmed kan förvärra klådan. Vid ospecifik klåda eller oklara klådtillstånd kan sederande antihistamin ges i klådstillande syfte, hydroxizin (Atarax)* alternativt klemastin (Tavegyl). Undvik Atarax till äldre och hjärtsjuka. D05 Medel vid psoriasis Avfjällande medel Salicylsyra Salsyvase 2 % salva * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 320. Salicylsyra 2 % resp 5 % i Decubal kräm (APL-produkt) kräm Salicylsyreolja 5 % (APL-produkt) kutan lösning 81

82 Kortikosteroider för utvärtes bruk Se avsnitt D07, sid 83 Betametason Diprosalic (grupp III-steroid) kutan lösning 0,5 mg/ml + 20 mg/ml + salicylsyra salva 0,5 mg/g + 30 mg/g Vitamin D-analog + kortikosteroid för utvärtes bruk Kalcipotriol + Daivobet betametason salva 50 mikrog/g + 0,5 mg/g (grupp III-steroid) gel 50 mikrog/g + 0,5 mg/g Enstilar kutant skum 50 mikrog/g + 0,5 mg/g Psoriasis behandlas i ambulant praxis med avfjällande medel vid behov, mjukgörande kräm och periodvis grupp II-III steroid i en nedtrappande regim eller kombinationen kalcipotriol + betametason (Daivobet salva, Enstilar kutant skum). Till hudveck och ansikte ordineras endast grupp I-steroid utanför dermatologisk specialistvård. Förstahandsval vid avgränsade, fläckvisa psoriasisförändringar på bål och extremiteter är mjukgörare samt en grupp II III steroid eller Daivobet. Den högre kostnaden för Daivobet relativt topikal steroid kan i vissa fall kompenseras och motiveras av bättre effekt och följsamhet till behandlingen. Kombinationen kalcipotriol + betametason finns även i beredning kutant skum (Enstilar) som ett alternativ till Daivobet salva. Lindrig hårbottenpsoriasis behandlas i första hand med lösning av grupp II III steroid periodvis och i en avtrappande regim. Till måttliga och svåra fall av psoriasis i hårbotten är kalcipotriol + betametason (Daivobet gel) en välfungerande behandling (läs behandlingsinstruktionen). Gelberedningen av Daivobet omfattas bara av läkemedelsförmånen på indikation hårbottenpsoriasis, men kan utan förmån även användas för behandling på andra delar av kroppen (ej hudveck). Kombinationen av potent steroid och avfjällande tillsats (Diprosalic) kan vara praktisk till hårbotten eller måttligt fjällande plaque. Kraftigt fjällande förändringar bör alltid avfjällas innan mer terapeutisk behandling appliceras. Avfjällning vid förändringar på kroppen: Dusch och regelbunden smörjning med mjukgörande eller avfjällande kräm. Avfjällning för hårbotten: Massera in t ex Salicylsyra 2 % eller 5 % i Decubal kräm i hårbotten. Låt verka över natten under duschmössa eller handduk. Tvätta ur. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

83 D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner Vid lokaliserad impetigo finns för närvarande få topikala behandlingsalternativ. I första hand prövas tvål och vatten, eventuellt komplettering med Klorhexidin lösning. Använd engångshandduk. Plocka gärna krustor. Var noga med handhygien (använd handsprit frikostigt). Kräm med väteperoxid (Microcid) kan prövas. Se även Läkemedel till barn, sid 248. På grund av risk för resistensproblematik bör fusidinsyra (Fucidin) användas restriktivt. Vid bullös impetigo är det olämpligt att använda fusidinsyra på grund av resistensproblematik. Vid utbredda infektioner bör systemiska antibiotika användas. Mupirocin (Bactroban) ska reserveras för behandling/eradikering av meticillin-resistenta Staphylococcus aureus (MRSA). För behandling av hud- och mjukdelsinfektioner inklusive labial herpes se avsnitt J05. D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk Milt verkande (Grupp I) Hydrokortison Hydrokortison kräm 1 % salva 1 % Mildison Lipid kräm 1 % Medelstarkt verkande (Grupp II) Klobetason Emovat kräm 0,05 % salva 0,05 % Hydrokortisonbutyrat Locoid kräm 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 % Locoid Lipid kräm 0,1 % Locoid Crelo kutan emulsion 0,1 % 83

84 Starkt verkande (Grupp III) Betametason Betnovat kräm 0,1 % kutan emulsion 1 mg/ml kutan lösning 1 mg/ml salva 0,1 % Mometason Betametason kräm 0,1 % Ovixan kräm 1 mg/g kutan lösning 1 mg/g Mometason kräm 1 mg/g salva 1 mg/g Lokala glukokortikoider kan indelas efter aktivitet i fyra grupper: Grupp I = Milda Grupp II = Medelstarka Grupp III = Starka Grupp IV = Extra starka bör ordineras av hudspecialist Vid inledning av steroidbehandling ska efter diagnos steroid av rätt styrka liksom rätt vehikel väljas. Akuta eksem och intertriginösa dermatiter behandlas med krämer, medan kroniska infiltrerade eksem kan behandlas med salvor. Av grupp III-steroiderna är betametason (Betnovat, Betametason) förstahandsval. Ovixan kräm upplevs av många mer kosmetiskt tilltalande jämfört med andra krämbaser. Daglig långtidsbehandling med potenta steroider kan orsaka lokala komplikationer (atrofi, striae, follikuliter etc). Vid längre tids terapi bör man därför successivt minska applikationsfrekvensen alternativt gå över till svagast möjliga steroid. Särskild försiktighet ska iakttas vid behandling av ansiktet och intertriginösa förändringar samt vid behandling av barn. Vid behandling av eksem (atopiskt eksem) har man visat att intermittent underhållsbehandling med steroid (1 2 gånger i veckan) kan förlänga tiden till recidiv. Vidare har man visat att vid eksembehandling med betametason räcker det med en applikation dagligen. Samtidig behandling med mjukgörare är grundläggande och minskar behovet av lokal steroid. En mjukgörare (Canoderm kräm) har visat sig förlänga tiden till recidiv hos vuxna med atopiskt eksem. Till hårbotten kan kutana emulsioner användas om patienten tycker att lösningar svider. För behandling av inflammatoriska tillstånd i hårbotten finns Clobex schampo (grupp IV-steroid). 84

85 D08 Antiseptika och sårmedel Handdesinfektion Rutinmässigt Etanol 70 % resp 75 % (Finns med olika Etanol gel 75 % resp 85 % produktnamn Isopropanol 60 % upphandlade av varuförsörjningen) Preoperativt (handtvätt och desinfektion) Preoperativt (föregås av handtvätt med flytande tvål, utom vid handskbyte) Hibiscrub (4 % klorhexidin) Sterillium (isopropanol, n-propanol med glycerol) Promanum Pure (etanol, isopropanol) Huddesinfektion Preoperativt och vid spinalanestesi, central/perifer venkateter, venprovtagning Descutan impregnerad svamp (4 % klorhexidin) hemtvättpack (4 % klorhexidin) Klorhexidinsprit kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad) (vid risk för klorhexidinallergi rekommenderas M-sprit) Slemhinnedesinfektion Desinfektion i Klorhexidin samband med kutan lösning 2 mg/ml förlossning, (alt till klorhexidintvål) operativt ingrepp Sårmedel Alsol + sprit Alsolsprit lösning 10 mg/ml 250 ml (etanol 100 mg/ml) OBS. Alsolsprit är inget desinfektionsmedel pga dess låga sprithalt (10 % etanol)! 85

86 Klorhexidin Klorhexidin kutan lösning 2 mg/ml 250 ml Ättiksyra Ättiksyra APL kutan lösning 5 mg/ml 250 ml (såromslag 20 minuter, kan spädas med lika delar vatten om uttalad sveda) Kaliumpermanganat Kaliumpermanganat APL kutan lösning 0,1 % (till baddning och såromslag) badtillsats 3 % (1 ml späds med 1 l vatten, till bad i 20 min) 50, 500 ml 50, 500 ml För information kring rekommenderade sårvårdsprodukter se aktuellt Sårbehandlingskort, markera läkemedelsrekommendationer/ broschyrer, kort D10 Medel mot akne, seborroiskt eksem samt rosacea Medel mot akne Adapalen Bensoylperoxid Adapalen + bensoylperoxid Differin gel 1 mg/g kräm 1 mg/g Basiron AC gel 5; 10 % Epiduo gel 1 mg/g + 25 mg/g Akne uppstår genom samverkan av talgkörtelproliferation, hyperkeratinisering av talgkörtelns utförsgång (uppkomst av komedoner), förekomst av Propionibacterium acnes samt inflammation. Akne är vanligast i tonåren och var tredje tonåring har behandlingskrävande besvär. 86

87 Kombinationsbehandling som motverkar flera faktorer i patogenesen är mer effektiv än monoterapi. Isotretinoin som endast kan förskrivas av hudläkare är den enda behandling med effekt mot samtliga faktorer. Basbehandling är preparat innehållande bensoylperoxid (Basiron AC) och/eller adapalen (Differin) med komedolytisk och antiinflammatorisk effekt. Vid uttalade lokala biverkningar kan azelainsyra prövas (kräm Skinoren eller gel Finacea). Om effekten ej är tillräcklig med utvärtes monoterapi kan något av kombinationspreparaten med bensoylperoxid och klindamycin (Duac), bensoylperoxid och adapalen (Epiduo) eller klindamycin och tretinoin (Acnatac) prövas. Kombinationspreparaten förefaller effektiva enligt studier och klinisk erfarenhet. Sannolikt underlättas även följsamhet till behandlingen. Av kombinationspreparaten ingår Epiduo och Acnatac i läkemedelsförmånen. Monoterapi med lokalt antibiotikum ska undvikas. Risken för resistensutveckling minskar med kombinationsbehandling. Antibiotika lokalt och systemiskt bör inte kombineras. Vid svårare akne kan långtidsbehandling med tetracyklin (Tetralysal) i fulldos krävas. Behandlingen bör, om möjligt, seponeras efter 3 månader och kan upprepas vid eventuellt recidiv. Vid återkommande behov av peroral tetracyklinbehandling övervägs remiss till dermatolog. Om ingen effekt noterats efter 3 månader avslutas behandlingen. Peroral antibiotikabehandling ska alltid kombineras med lokalbehandling, bensoylperoxid (Basiron AC) eller adapalen (Differin) eller kombinationspreparat (Epiduo) för bättre effekt. Vid ärrbildande (nodulocystisk) eller terapiresistent akne bör patienten remitteras till hudläkare. Behandlingsrekommendation vid akne enligt Läkemedelsverket Se sid

88 Komedoakne Papulopustulös akne Svår akne Brödtext Mild Medelsvår Papulopustulös Nodulocystisk Förstahands- Differin Monoterapi med: Epiduo Tetralysal (lymecyklin)* + Remiss till alternativ (adapalen) Basiron AC (bensoylperoxid) el (bensoylperoxid + adapalen) topikal behandling med: dermatolog Differin (adapalen) el Basiron AC (bensoylperoxid) el Skinoren (azelainsyra) Differin (adapalen) el Alternativt kombinationspreparat Epiduo (bensoylperoxid + Epiduo (bensoylperoxid adapalen) + adapalen) Andrahands- Duac Remiss till dermatolog alternativ (bensoylperoxid + klindamycin)** Alternativt Acnatac (tretinoin + klindamycin) Tredjehands- Tetralysal (lymecyklin)* + alternativ topikal behandling med: Basiron AC (bensoylperoxid) el Differin (adapalen) el Epiduo (bensoylperoxid + adapalen Alternativt Kombinerad hormonell metod*** + topikal behandling enl ovan Fjärdehands- Remiss till dermatolog alternativ * Behandling under högst två perioder à tre månader, sedan remiss till dermatolog. ** Kombinationsbehandling med bensoylperoxid och topikala antibiotika minskar risken för resistensutveckling hos P. acnes. *** Till kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar riskfaktorer för venös tromboembolism kan kombinerad hormonell preventivmetod innehållande etinylöstradiol och gestagen i form av drospirenon eller desogestrel förskrivas, se sid

89 Medel mot seborroiskt eksem Ketokonazol Mikonazol + hydrokortison (grupp I-steroid) Ketoconazol schampo 20 mg/g Cortimyk kräm 20 mg/g + 10 mg/g Vid seborroiskt eksem i hårbotten används i första hand svampdödande medel med Ketoconazol. Detta eliminerar jästsvamp (Malassezia sp.) som anses vara en bidragande orsak till seborroiskt eksem. Alternativ är svavelhaltigt schampo (Sevorex). Kombineras i svårare fall med lokal steroid för hårbottenbehandling. Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroider, ofta i kombination med antimykotikum (Cortimyk kräm). Observera grupp III IV-steroider är kontraindicerade till ansiktet, då de kan provocera fram en rosacea. Medel mot rosacea Azelainsyra Metronidazol Finacea gel 15 % Rozex gel 0,75 % kräm 0,75 % Vid lindrig till måttlig rosacea kan man inleda med lokalbehandling (Finacea alternativt Rozex). Vid måttlig svår rosacea eller om lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt rekommenderas peroral behandling med lymecyklin (Tetralysal) under 6 12 veckor i kombination med Finacea. Fortsätt med topikal underhållsbehandling när Tetralysalbehandlingen avslutats. Med indikationen papulopustulös rosacea finns även peroralt doxycyklin med modifierad frisättning (kapsel Oracea 40 mg). Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen. Ett andrahandsval vid topikal behandling är ivermektin i krämbas (Soolantra). Soolantra ingår i läkemedelsförmånen med begränsning (vid otillräcklig effekt av azelainsyra). För symtomatisk behandling av hudrodnad vid rosacea finns brimonidin (MIR- VASO) i gelberedning, en α2-adrenerg receptoragonist. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen. 89

90 D11 Övriga dermatologiska medel Medel mot aktiniska keratoser Aktiniska keratoser är vanligt förekommande och kan i många fall behandlas inom primärvården. Enstaka aktiniska keratoser hos äldre och sköra patienter kan lämnas utan åtgärd. Vid diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling. Kryokirurgi kan vara ett alternativ vid små avgränsade områden. Imikvimod Aldara kräm 5% Zyclara kräm 3,75% Ingenolmebutat Picato gel 150; 500 mikrog/g För lokalbehandling av aktiniska keratoser finns idag imikvimod (Aldara, Zyclara) och ingenolmebutat (Picato). Preparaten har dokumenterad och likvärdig effekt. De skiljer sig dock beträffande koncentration, behandlingsrutin och hur stort område som kan behandlas per omgång samt i viss mån biverkningsprofil. Preparatval görs med hänsyn till patient och behandlingsområdets storlek. Inför behandlingsstart är det mycket viktigt att informera patienten om förväntade och ibland kraftiga lokalreaktioner. Topikala immunmodulatorer (TIM) Takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är läkemedel som bör handhas av läkare med särskild kompetens eller erfarenhet av att behandla eksem. TIM används som alternativ vid behandling av atopiskt eksem när lokala steroider inte bedöms tillräckliga eller lämpliga. 90

91 G Urin- och könsorgan G01 Medel vid genitala infektioner Symtom som vaginal flytning, klåda och sveda kan vara tecken på nedre genital infektion. Denna kan orsakas av flera olika agens som kan förekomma samtidigt. Frikostighet med provtagning för klamydia/gonokocker rekommenderas. Vid terapisvikt rekommenderas allmän odling. Icke infektionsrelaterade differentialdiagnoser, t ex cervixdysplasier samt främmande kropp, bör beaktas. Bakteriell vaginos Metronidazol Zidoval vaginalgel 7,5 mg/g Behandling ges vid symtomgivande bakteriell vaginos. I första hand rekommenderas metronidazol vaginalgel (Zidoval), 1 dos dagligen i 5 dagar. Vid intolerans mot metronidazol används klindamycin i vagitorium (Dalacin), 100 mg till kvällen i 3 dagar. I andra hand rekommenderas metronidazol peroralt (Flagyl) i dosen 400 mg x 2 i 7 dagar. Tillståndet har hög recidivbenägenhet. Vid upprepade recidiv bör diagnosen verifieras med odling. Det finns inga studier som kan ge vägledning vid terapisvikt. Klinisk erfarenhet talar för att en behandlingskur med metronidazol kan ges en gång per månad i form av vaginal behandling (Zidoval) eller peroral behandling (Flagyl). Partnerbehandling rekommenderas ej men kan övervägas vid täta recidiv. Dekvalinium (Donaxyl vaginaltablett) är ett antiseptiskt medel som kan vara ett alternativ. Doseringen är 1 vaginaltablett till kvällen i 6 dagar. Graviditet: Gravida kvinnor bör erbjudas behandling vid fynd av bakteriell vaginos. Behandla i första hand med klindamycin (Dalacin vagitorium). Vid recidiv överväg vaginal allmänodlling. Candidakolpit Ekonazol Pevaryl kräm 1 % vag 150 mg vag 150 mg + kräm 1 % 91

92 Flukonazol Fluconazol kaps 150 mg Vulvovaginal candidos är ett vanligt tillstånd och särskilt den recidiverande formen. Diagnosen bör vid förstagångsinfektion säkerställas genom läkarundersökning. Behandlingseffekt bör ses inom 3 4 dagar. Vid ny infektion kan egenvårdsbehandling ges, dock högst vid två tillfällen. Vid besvär som återkommer oftare än två gånger per halvår bör diagnosen verifieras. Vid behandling av akut candidainfektion ges i första hand lokalbehandling med imidazolderivat vaginalt (Pevaryl). Vid vulvaengagemang ges även kräm/salva. Vid recidiv ges upprepad behandling. Vid eksemförändringar kan behandling med kombinationspreparat (Cortimyk, grupp I-steroid) eller (Pevisone, grupp II-steroid) övervägas. Ett allmänt råd är att undvika överdriven hygien och att använda mjukgörande medel, t ex barnolja. Vid upprepade skov ta vaginal jästsvampsodling för att verifiera infektion, behandla med Fluconazol kapsel 150 mg som engångsdos. Vid resistens mot Fluconazol ges Itrakonazol tabl 200 mg x 2 i ett dygn. Vid kronisk candidainfektion (mer än fyra verifierade skov per år) rekommenderas flukonazol kapslar (Fluconazol), 1 kapsel 150 mg två gånger per vecka i 6 veckor alternativt 1 kapsel 50 mg per dag i 1 6 månader. Partnerbehandling rekommenderas ej generellt, men behandling ges om partnern uppvisar lokala symtom. Graviditet: Vid behandling av candidakolpit under graviditet ges vaginal behandling med ekonazol eller klotrimazol. Dessa är likvärdiga och inte teratogena. Vid recidiv kan behandlingen upprepas, alternativt kan peroral behandling med flukonazol ges (dosering se ovan). Cervicit/endometrit/salpingit Etiologin är ofta sexuellt överförd klamydia, gonokocker, gramnegativa tarmbakterier. ß-hemolytiska streptokocker, stafylokocker och anaeroba bakterier kan också förekomma. Ta alltid prov för klamydia/gonorré och allmän genital odling. Det föreligger en ökad risk för infektion efter spiralinsättning och abort. Symtomen är ömhet i nedre del av buken vid palpation, ruckömhet över uterus, palpationsömhet av adnexa. Ofta förekommer även temperatur över 38 grader, purulent cervixflytning samt förhöjt CRP. Förstahandsval vid misstanke om salpingit med STI-agens är doxycyklin (tabl Doxycyklin 100 mg) 2 tabl x 1 i 10 dagar. Vid misstanke om anaerob superinfektion (> 35 år, spiralbärare, adnexresistens eller bakteriell vaginos) ska metronidazol läggas till (tabl Flagyl 400 mg) x 3 i 10 dagar. Om ingen förbättring ses efter cirka 3 dagar skrivs remiss till kvinnoklinik. 92

93 Vid misstänkt eller påvisad gonokockinfektion gäller annan behandlingsregim, varför samråd med venerolog rekommenderas. Graviditet: Behandling av klamydia- respektive mykoplasmainfektion under graviditeten se avsnitt J01. G02 Obstetriska medel Hypofysbaklobshormon Oxytocin Syntocinon nässpray 6,7 mikrog/dos Prolaktinhämmare Bromokriptin Pravidel/Parlodel tabl 2,5 mg Vid svårigheter att tömma brösten vid amning kan oxytocin sprayvätska (Syntocinon) användas. Bromokriptin (Pravidel, Parlodel) är en långverkande dopaminagonist med prolaktinhämmande egenskaper, som kan användas för avbrytande av laktation av medicinska skäl. Den europeiska läkemedelsmyndigheten har gjort en förnyad nytta-riskbedömning av bromokriptin. Pravidel tablett i styrkan 2,5 mg (1 tabl x 2 i 14 dagar) kan användas vid denna strikta indikation, men förskrivarna uppmanas att noggrant följa anvisningarna i FASS angående preparatets kontraindikationer. Kabergolin (Cabergoline/Dostinex) är en långverkande dopaminagonist med prolaktinhämmande egenskaper som kan ges som engångsdos för avbrytande av laktation inom 24 timmar postpartum. Graviditetsillamående Behandling av graviditetsillamående se avsnitt A04. G03 Könshormoner Antikonceptionella medel Antikonceptionell rådgivning bygger på noggrann allmän och gynekologisk anamnes och undersökning. Rådgivningen måste individualiseras och hänsyn tagas till den aktuella livssituationen. Vid hormonell antikonception måste flera enskilda faktorer vägas in i valet av preparat för att ge en god behandlingsföljsamhet. 93

94 LARC- (long-acting reversible contraception) metoderna är att föredra vid dålig compliance, till unga fertila kvinnor som har behov av ett långverkande effektivt preventivmedel. LARC-metoderna är kopparspiral, hormonspiral, p-stav, p-ring, p-plåster och p-spruta. Nedanstående kommentarer ska därför ses som vägledning. Beaktande vid val av preventivmetod Barnmorskor handlägger självständigt rådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor. Läkare ska ta ställning till antikonceptionsbehandling vid: Förekomst av sjukdom, medicinering eller riskfaktorer samt vid utskrivning på annan indikation än antikonception. Upprepade menstruationsstörningar. Primär amenorré och oligomenorré. Anamnes på tidigare tromboembolism, inflammatorisk tarmsjukdom, migrän med aura, epilepsi, fetmakirurgi, reumatisk sjukdom såsom SLE samt egen bröst- cancer. Vid förfrågan angående ärftlighet bör tromboembolism hos förstaleds- släkting (förälder, syskon) oavsett ålder ingå samt ärftlighet för hjärtinfarkt. Anamnes på rökning. För ytterligare information och rekommendation av lämplig preventivmetod vid dessa sjukdomar/riskfaktorer se vårdrutin Preventivmedel (som finns på intranätet sök preventivmedel ). Subvention av preventivmedel gäller i Region Örebro län för kvinnor folkbokförda i Örebro län fram till den dag kvinnan fyller 26 år. Subventionen omfattar preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen, samt de preparat utanför läkemedelsförmånen som Läkemedelscentrum Region Örebro län beslutat att inkludera. I dessa fall är preventivmedlet kostnadsfritt för kvinnan. En aktuell förteckning över alla preventivmedel och vilka som omfattas av subventionen finns på intranätet sök preventivmedel kostnad. Flera av de rekommenderade preparaten omfattas av läkemedelsförmånen. För några preparat finns generika och utbyte kan ske på apotek. Kombinerad hormonell antikonception Levonorgestrel Prionelle (monofasisk) + etinylöstradiol Prionelle 28 tabl Norgestimat Cilest 28 (monofasisk) + etinylöstradiol tabl 94

95 Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent hormon, i monofasisk (samma mängd hormon i varje enskild tablett) eller trifaskombination (hormonmängden i tabletterna varierar med menstruationscykeln i två varianter + hormonfria tabletter). Trionetta är ett preparat med trifaskombination. Kombinerade p-piller är säkra och effektiva preventivmedel. Behandling med kombinerade p-piller innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation. Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året. Riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid förskrivning av alla typer av kombinerade p-piller. Risken för venös tromboembolism är lägre för preparat med gestagenerna levonorgestrel (Prionelle) och norgestimat (Cilest), varför dessa monofasiska preparat rekommenderas i första hand vid nyförskrivning. Utifrån riskfaktorprofil och tolerans kan andra kombinerade hormonella preventivmedel väljas. För kombinerade hormonella preventivmedel, likväl som för alla preventivmedel, kan användningen påbörjas när som helst under menstruationscykeln, så kallad kvick-start. Säkerheten blir störst om man börjar i samband med en menstruation, i annat fall bör kondomanvändning rekommenderas i 7 dagar. För bättre compliance samt minskade besvär med dysmenorré och menorragi kan man rekommendera att monofasiska preparat används utan uppehåll. Om blödning uppstår kan fyra dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Hormonring etinylöstradiol/etonogestrel (Ornibel, NuvaRing) samt hormonplåster etinylöstradiol/norelgestromin (Evra) är dyrare alternativ men ger möjlighet till bättre säkerhet hos kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. Av miljöskäl får inte förbrukade ringar/plåster spolas ned i toaletten. Amning Nya studier visar att ammande kvinnor kan börja använda kombinerad preventivmetod redan 6 veckor efter förlossningen. Man bör vänta 6 veckor med tanke på trombosrisken som föreligger efter förlossning. Akne Alla kombinerade hormonella metoder förbättrar akne genom effekter av etinylöstradiol, medan vissa gestagener har en svag androgen aktivitet som kan vara negativ på akne. Till kvinnor med akne bör man därmed välja en kombinerad metod som innehåller ett gestagen med låg androgen påverkan såsom drospirenon (Rosal 28, Estrelen) eller desogestrel (Desolett, Mercilon), detta under förutsättning att kvinnan inte har riskfaktorer för trombos. Rosal innehåller 0,03 mg etinylöstradiol + 3 mg drosperinon och Estrelen 0,02 mg etinylöstradiol + 3 mg drosperinon. 95

96 PMS/PMDS (Premenstruellt syndrom/premenstruellt dysforiskt syndrom) Vid PMS/PMDS kan man använda en kombinerad hormonell metod och endast göra ett kort tablettuppehåll eller inget alls för att förbättra symtomen. Val av gestagen har inte visat sig ha någon större betydelse för dessa symtom. Gestagena metoder Levonorgestrel Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim Kyleena intrauterint inlägg 19,5 mg Jaydess intrauterint inlägg 13,5 mg Etonogestrel Desogestrel Nexplanon implantat 68 mg Gestrina tabl 75 mikrog Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alternativ för kvinnor över 35 år, för kvinnor som inte kan eller vill använda östrogeninnehållande p-piller samt för ammande kvinnor. Blödningsrubbningar, såväl tätare blödningar som oligo-amenorré är vanligt förekommande. Hormonspiralerna innehållande levonorgestrel (Mirena), (Kyleena) och (Jaydess) betraktas som lågdosregim. En konstant mängd av levonorgestrel frisätts intrauterint och ger huvudsakligen lokala gestagena effekter. Den kontraceptiva säkerheten är mycket hög. Mirena utsöndrar 20 mikrog levonorgestrel/dygn och har en godkänd användningstid på fem år. Kyleena (19,5 mg) utsöndrar 9 mikrog levonorgestrel/dygn och har en godkänd användningstid på 5 år. Spiralen är också mindre i storlek och kan därför vara lämpligare till kvinnor med liten livmoder eller trång livmoderhals. Jaydess (13,5 mg) utsöndrar 6 mikrog levonorgestrel/dygn under 3 år. Införingshylsan är densamma som för Mirena-spiralen, dvs lätt att använda men har mindre diameter. Spiralen är också mindre i storlek och kan därför vara lämpligare till kvinnor med liten livmoder eller trång livmoderhals. Nexplanon är ett subdermalt implantat som ger en kontinuerlig tillförsel av det gestagena hormonet etonogestrel under 3 år. Den kontraceptiva säkerheten är hög. 96

97 Preparatet lämpar sig för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. Oregelbundna blödningar är dock vanliga. Vid svårpalperad Nexplanon kan slätröntgen utföras för att detektera den. Ett preparat innehållande desogestrel 75 mikrog (Gestrina) ger ovulationshämning i 97 % och därmed högre säkerhet, sannolikt jämförbart med kombinerade p-piller. Andra minipiller såsom lynestrenol (Exlutena) och noretisteron (Mini-Pe) har något lägre antikonceptionell säkerhet. Intramuskulär injektion av medroxiprogesteron (Depo-Provera) administreras var 12:e vecka. Säkerheten är mycket god. Preparatet betraktas som en högdosregim och kan ge negativa effekter på benmassan, dock reversibla. Efter utsättning kan det ta lång tid (upp till ett år) innan ovulationer återkommer. Depo-Provera ska ej förskrivas till patienter med riskfaktorer för venös tromboembolism. Bara när alla andra metoder är olämpliga kan Depo-Provera förskrivas till unga kvinnor under 19 år eller till kvinnor över 45 år. Utglesning av injektionerna rekommenderas från 40 års ålder, se vårdrutin Preventivmedel (som finns på intranätet sök preventivmedel ). Postkoital antikonception (PCA) Gestagen Ulipristalacetat Ellaone tabl 30 mg Ulipristalacetat (Ellaone) tablett 30 mg som engångsdos kan ge skyddande effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag. Även om en kvinna söker hjälp först efter 72 timmar kan detta preparat väljas. Ulipristalacetat (Ellaone) rekommenderas i första hand på grund av att det är mer effektivt än levonorgestrel (NorLevo). Enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, kan akutpreventivmedlen levonorgestrel (NorLevo) och ulipristalacetat (Ellaone) användas för att förhindra graviditet hos kvinnor, oberoende av kroppsvikt. Enligt EMA finns det inte något säkert vetenskapligt stöd för att kroppsvikten påverkar effekten och för levonorgestrel är studieresultaten inte kongruenta. Alternativt kan insättning av kopparspiral inom 5 dygn efter oskyddat samlag övervägas, om detta bedöms vara en i övrigt lämplig preventivmetod. Menstruationsförskjutning Gestagener Medroxiprogesteron Provera tabl 5; 10 mg 97

98 I första hand används medroxiprogesteronacetat (Provera) 10 mg x 1 i dagar för menstruationsförskjutning. Behandlingen påbörjas 1 vecka före förväntad menstruation. I andra hand kan noretisteronacetat (Primolut-Nor) 5 mg x 2 i dagar användas om ej kända riskfaktorer för djup ventrombos föreligger, se FASS. Behandlingen påbörjas 3 dagar före förväntad menstruation. Preparaten har ingen nedre åldersgräns. Vid p-pilleranvändning förskjuts menstruationen genom att ny karta påbörjas direkt utan tablettuppehåll (21 tabl/karta) eller hoppa över de hormonfria tabletterna (28 tabl/karta). Vid trefas p-piller fortsätt med de piller som har den högsta gestagenhalten. Medel vid blödningsrubbning Gestagener Medroxiprogesteron Provera tabl 5; 10 mg Oregelbundna blödningar kan behandlas med gestagener cykliskt. I första hand rekommenderas medroxiprogesteronacetat (Provera) i dosen 5 10 mg i dagar per menscykel (dag 16 25). Vid långdragen blödning kan behandlingen påbörjas direkt. I andra hand kan noretisteronacetat (Primolut-Nor) 5 mg x 2 i dagar användas om ej kända riskfaktorer för djup ventrombos föreligger, se FASS. I den perimenopausala perioden är det inte ovanligt med blödningsrubbningar som ofta är av anovulatorisk typ. Vid samtidiga klimakteriella besvär kan man överväga kombinationsbehandling med sekventiella medelpotenta östrogen/gestagenpreparat (se nedan). Esmya (ulipristal) är ett läkemedel med indikationen behandling av myom för att åstadkomma blödningskontroll och symtomlindring. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har inlett en granskning efter några rapporter om allvarlig leverskada. Läkemedlet ska således endast användas när andra behandlingsalternativ har uteslutits och efter noggrant övervägande av gynekolog. Medel vid menorragi Tranexamsyra Levonorgestrel Cyklokapron tabl 500 mg Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim 98

99 Vid regelbundna men rikliga menstruationer med normala undersökningsfynd kan fibrinolyshämmare som tranexamsyra (Cyklokapron) ge en reduktion av blödningsmängden. Det finns för receptfritt bruk i mindre förpackning. En annan mycket effektiv behandling vid menorragi är hormonspiral (Mirena), som dessutom är ett effektivt antikonceptionsmedel. Mirena har en godkänd användningstid på fem år. P-pillret Qlaira innehåller östradiol och dienogest och är godkänt på indikationen behandling av rikliga menstruationsblödningar hos kvinnor som önskar oral antikonception. Preparatet kan prövas som ett andrahandsalternativ till unga kvinnor där hormonspiral inte är lämplig och om tidigare behandlig med annan sort av p-piller inte gett tillräckligt bra resultat. Viss blödningsminskning kan även ses av NSAID-preparat. Medel vid dysmenorré Naproxen Naproxen tabl 250 mg Vid primär dysmenorré erhålles oftast god smärtstillande effekt av NSAID-preparat, Naproxen. För receptfritt bruk finns ibuprofen-, naproxen- och diklofenakpreparat i mindre förpackning. Vid dysmenorré och menorragi kan man använda kombinerade p-piller av monofasisk typ utan uppehåll (hoppa över eventuella placebotabletter), se sid 94. Premenstruella symtom Citalopram Citalopram tabl 10; 20 mg Uttalade humörsymtom vid PMS/PMDD (Premenstrual syndrom/premenstrual Dysphoric Disorder) behandlas med lägsta doser av SSRI-preparat. Om inte full effekt nås vid intermittent (1 2 veckor innan mens) prövas kontinuerlig behandling. SSRI-preparat har i placebokontrollerade studier visat god effekt vid svåra besvär och alla SSRI-preparat förefaller likvärdiga avseende behandlingseffekt. Citalopram mg/dag är en rekommendation baserad på lång klinisk erfarenhet. Premalex (escitalopram) har indikationen premenstruellt dysforiskt syndrom. Det finns inga direkt jämförande studier mellan citalopram och escitalopram. Drospirenon/etinylöstradiol (Estrelen) är ett kombinerat p-piller som enligt studier har effekt vid PMS. Svullnadsproblematik kan behandlas med spironolakton. 99

100 Systemisk hormonbehandling av klimakteriella besvär Hormonbehandling i klimakteriet kan rekommenderas till kvinnor med symtom på östrogenbrist som påverkar livskvaliteten negativt. Bestämning av FSH perimenopausalt är svårbedömt och tillför ingen ytterligare information. Indikation Kvinnor med: värmevallningar och svettningar tidig menopaus (före 45 års ålder), även utan klimakteriebesvär, ska erbjudas substitution med östrogen till förväntad menopausålder (drygt 50 år). Kontraindikation Aktuell eller tidigare genomgången bröstcancer eller gynekologisk cancer. Genital blödning utan känd etiologi. Tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli. Kända trombofila sjukdomar (t ex protein C, protein S eller antitrombinbrist). Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke. Akut eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena ej normaliserats. Porfyri. Vid nyinsättning Bröstpalpation om patienten inte ingår i mammografiscreening. Gynekologisk undersökning rekommenderas, men ej obligatorisk. Blodtryck. Beakta differentialdiagnoser som t ex tyreoidearubbning och depression. Behandling perimenopausalt till kvinnor med kvarvarande uterus I första hand ges sekventiell behandling med fasta kombinationer av östrogen och gestagen. Östradiol 1 mg i 16 dagar Novofem (sekvensbehandling) + östradiol 1 mg i komb med tabl noretisteron 1 mg i 12 dagar Novofem tablett är förstahandsval och innehåller ett gestagen (noretisteron) som ger gott skydd mot endometriehyperplasi/cancer. En menstruationsliknande blödning uppkommer vanligtvis i början av en ny behandlingscykel. Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg östradiol genom att byta till (Femasekvens tablett), som också innehåller en fast kombination av östrogen och gestagen. 100

101 I andra hand ges individuellt anpassad kombination av östrogen och gestagen. Östrogen i form av tablett, plåster eller gel: Femanest tablett (östradiol 1 eller 2 mg) Estradot depotplåster (östradiol 25; 37,5; 50; 75 eller 100 mikrog/24 tim) Divigel gel (östradiol 0,5 eller 1 mg) Vid särskilda omständigheter (gastrointestinala absorptionsrubbningar, tidigare leversjukdom eller migränbenägenhet liksom hos storrökande kvinnor) eller vid icke optimalt fungerande behandling kan i det enskilda fallet finnas skäl att välja transdermal behandling. Transdermal behandling bör undvikas vid eksem och andra utbredda hudsjukdomar. Lenzetto transdermal spray 1,53 mg östradiol/spraydos är en ny beredningsform, som appliceras på underarmens eller lårets insida. Maximalt 3 spraydoser dagligen. Klinisk erfarenhet av preparatet saknas. Gestagentillägg i form av tablett eller spiral: Provera tablett (medroxiprogesteron 10 mg x 1) Mirena intrauterint inlägg (levonorgestrel 20 mikrog/24 tim) Primolut-Nor tablett (norestisteron 5 mg x 2). Noretisteron är i denna dosering kontraindicerad vid ärftlighet för trombos. Gestagen ges för att motverka endometriehyperplasi (endometriecancer) som östrogen kan åstadkomma. Tablett (Provera) alternativt (Primolut-Nor) ges under minst 12 dagar per cykel. Utglesad terapi med gestagenbehandling under 14 dagar var tredje månad kan prövas, dock med ökad risk för blödningstrassel. Hormonspiral (Mirena) ger ofta blödningsfrihet. Behandling postmenopausalt (1 år efter sista menstruation) till kvinnor med kvarvarande uterus Ge kontinuerlig behandling med östrogen och gestagen. Östradiol 0,5 mg Eviana (kontinuerlig behandling) + noretisteron 0,1 mg tabl Östradiol 1 mg Cliovelle (kontinuerlig behandling) + 0,5 mg noretisteron tabl Östradiol 1 mg Indivina (kontinuerlig behandling) + 2,5 mg medroxi- tabl progesteron 101

102 Något av ovanstående preparat Eviana, Cliovelle eller Indivina är förstahandsval. Vid blödningstrassel kan en högre gestagendos ges 5 mg medroxiprogestron + 1 mg östradiol (Indivina). Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg östradiol + 1 mg noretisteron (Femanor) alternativt 2 mg östradiol + 5 mg medroxiprogesteron (Indivina). Estalis plåster (östradiol + noretisteron) med kontinuerlig tillförsel av gestagen och östrogen kan ges vid önskemål om transdermal behandling. Behandling av hysterektomerad kvinna Enbart östrogenbehandling ges. Östradiol Femanest tabl 1 mg Femanest tablett 1 mg är förstahandsval och vid otillräcklig effekt kan man öka östrogendosen till 2 mg östradiol (Femanest). I andra hand kan plåsterbehandling med östradiol 25; 37,5; 50; 75 eller 100 mikrog/24 tim (Estradot) alternativt Divigel gel (östradiol 0,5 eller 1 mg) väljas. Lenzetto transdermal spray 1,53 mg östradiol/spraydos är en ny beredningsform, som appliceras på underarmens eller lårets insida. Maximalt 3 spraydoser dagligen. Klinisk erfarenhet av preparatet saknas. Kontroll efter insatt behandling Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning per telefon efter tidigast tre månader. Vid väl fungerande behandling rekommenderas receptförnyelse med 1 års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva östrogendos under begränsad tid. Bröstpalpation rekommenderas om patienten inte ingår i mammografiscreening och gynekologisk undersökning rekommenderas med 1 2 års intervall, men är ej obligatorisk. Blodtryckskontroll rekommenderas vartannat år. Biverkningar De vanligaste biverkningarna av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner då inom tre månader. Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim. Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandling. 102

103 Hälsoeffekter Behandling bör erbjudas till patienter med svåra besvär med vallningar, svettningar och sömnstörningar i nära anslutning till menopaus. Det är viktigt att behandlingen utvärderas och omprövas kontinuerligt i samråd med patienten. Behandlingen kan ofta avslutas inom cirka fem år men kan vid behov förlängas efter individuell riskbedömning och samråd med gynekolog. Att behandla kvinnor med tidigt klimakterium är särskilt viktigt, eftersom de har en ökad risk för osteoporos och hjärt-kärlsjukdom. För kvinnor i åldern år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med minskad risk för fraktur och koloncancer. I en Cochranegenomgång bedöms hjärt-kärlrisken vid östrogenbehandling. Om hormonbehandling påbörjades inom 10 år efter menopaus var mortalitetsrisken lägre i östrogengruppen och risken för hjärtinfarkt var också lägre. Östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir märkbar efter fem års behandling. Risken efter minst fem års användning är större vid kombinationsbehandling med östrogen + gestagen (relativ risk 1,3 1,7 i observationsstudier, 1,3 i randomiserade studier) jämfört med enbart östrogen (relativ risk 1,0 1,4 i observationsstudier, 0,8 i randomiserad studie). Urogenital atrofi (atrofisk vulvovaginit) Lokalbehandling med lågpotenta östrogener Östriol Östradiol Ovesterin vag 0,5 mg vagkräm 1 mg/g Oestring vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 tim Atrofiska slemhinnor kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär som svarar bra på lokalt administrerade lågpotenta östrogener. Vaginal behandling rekommenderas i första hand på grund av att en liten ökad risk för endometriecancer visats för peroral behandling. Vid vaginal behandling rekommenderas av kostnadsskäl i första hand östriolpreparat (Ovesterin vag, Ovesterin vaginalkräm), dessa är också receptfria. 103

104 Vid otillräcklig effekt eller icke välfungerande behandling kan vaginala östradiolpreparat användas (Oestring). Oestring är långverkande (bytes var tredje månad) och fördelaktigt ur compliancesynpunkt. Oestring kan med fördel användas tillsammans med prolapsring. Preparatet är ett bra alternativ ur integritetssynpunkt när man inte kan administrera vaginala läkemedel själv. Ett andrahandsval är östradiol (Vagifem), preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen. Vagifem är mer än dubbelt så dyrt jämfört med övriga nämnda preparat. Blissel vaginalgel innehåller 50 mikrogram östriol per gram och doseras med en underhållsdos på 50 mikrogam östriol två gånger per vecka. Estrokad vagitorium innehåller 30 mikrogram östriol per vagitorium och doseras med en underhållsdos på 1 vagitorium två gånger per vecka. Blissel alternativt Estrokad kan med fördel användas till kvinnor där en låg östrogendos är tillräcklig. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Replens är en hormonfri fuktgivande vaginalgel som kan förskrivas med förmån till kvinnor som behandlas med aromatashämmare (t ex anastrozol, letrozol) eller som av andra medicinska skäl inte bör behandlas med lokala östrogener. Peroral behandling Är vaginal behandling inte praktiskt möjligt, t ex för äldre kvinnor med påtagliga funktionshinder, får det anses vara rimligt att ge peroral behandling (Oestriol tabletter). Dosjustering kan däremot behöva göras för äldre kvinnor, 1 mg torde många gånger vara tillfyllest. Gestagentillägg ska ej ges, då det saknas kunskap om effekterna av detta vid lågpotent östrogenbehandling. G04 Urologiska medel Patienter med täta trängningar eller trängningsinkontinens kan behandlas farmakologiskt efter att blåsträning och bäckenbottenträning prövats. Vid utebliven effekt kan elstimulering övervägas. Före behandling bör eventuell bakomliggande infektion, urinblåsetumör, konkrement i urinvägarna eller hos kvinnor gynekologisk tumör ha uteslutits. Postmenopausala kvinnor har ofta atrofiska slemhinnor, vilket kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär. Dessa kvinnor bör behandlas med lågpotenta östrogener, i första hand lokalt administrerade se avsnitt G

105 Urologiska spasmolytika Antikolinergika har effekt vid trängningsinkontinens och vid överaktiv blåsa med täta trängningar och täta miktioner, men effekten är relativt måttlig och farmakologisk behandling bör kombineras med andra åtgärder, t ex blåsträning. Effekten bör också objektivt utvärderas, t ex med miktionslista före och en tid efter insatt behandling (4 veckor). Risken för antikolinerga biverkningar måste beaktas och dosen individualiseras. Vid nyinsättning är det därför lämpligt att skriva ut en startförpackning. Tolterodin* Tolterodin depotkaps 2; 4 mg Antikolinergika (muskarinreceptorblockerare) är förstahandsval vid urinträngningar. Dessa medel minskar symtomen genom att relaxera detrusormuskeln. De kan användas som korttids- eller underhållsbehandling. Dessa medel har kort anslagstid beroende på god absorption från mag-tarmkanalen. Biverkningsprofilen är densamma vid all antimuskarin terapi, nämligen muntorrhet, ackomodationsstörningar och urinretention. Hos patienter med känd prostatahyperplasi bör risken för urinretention med dessa medel beaktas (enklast genom resurinmätning). Biverkningsprofilen förefaller vara bättre för Tolterodin* och solifenacin (Vesicare)* än för oxybutynin, ett av de tidigaste preparaten i denna grupp. Tolterodin* rekommenderas på grund av priset som förstahandspreparat. Solifenacin har likvärdig effekt med Tolterodin och den kliniska erfarenheten är omfattande. Vesicare rekommenderas i andra hand då det är betydligt dyrare. Fesoterodin (Toviaz)* och darifenacin (Emselex)* är också preparat av slow release -typ, med likvärdig behandlingseffekt med de ovan nämnda preparaten och rekommenderas i tredje hand. Överväg preparatbyte om behandlingen ger effekt men med oacceptabla biverkningar. Långverkande oxybutyninplåster (Kentera)* kan ibland vara ett alternativ, särskilt om perorala alternativ inte kan fördras. Mirabegron (Betmiga) är en beta-3-receptoragonist som liksom noradrenalin stimulerar beta-receptorer i detrusormuskeln och åstadkommer en avslappning. Mirabegron har visat sig förlänga miktionsintervallet med ungefär samma effekt som ovanstående antikolinerga läkemedel, men med mindre risk för muntorrhet. Biverkningar av mirabegron är bl a huvudvärk och hypertoni (kontraindicerat till patienter med systoliskt blodtryck 180 mmhg och/eller diastoliskt blodtryck 110 * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

106 mmhg). Blodtrycket bör mätas vid behandlingsstart och kontrolleras regelbundet, särskilt hos patienter med hypertoni. Mirabegron är endast subventionerat till patienter som prövat men ej tolererar antikolinerga läkemedel. Hos patienter där farmakologisk behandling inte är tillräcklig kan behandling med botulinumtoxin (Botox) bli aktuell. Botulinumtoxin (Botox) injiceras i detrusormuskeln i lokalanestesi. Kvinnor med idiopatisk överaktiv urinblåsa behandlas med fördel på Kvinnokliniken. Män med idiopatisk överaktiv urinblåsa samt alla patienter med neurogen överaktiv urinblåsa behandlas på Urologiska kliniken. Duloxetin (Duloxetin/Yentreve) har en begränsad effekt vid ansträngningsinkontinens och många patienter avbryter behandlingen på grund av biverkningar, framför allt illamående och sömnstörningar. Observera att behandlingen ska kombineras med bäckenbottenträning för att uppnå bästa möjliga effekt. Medel mot prostatahyperplasi Alfa 1-receptorblockerare Alfuzosin Alfuzosin depottabl 10 mg Testosteron 5 alfa-reduktashämmare Finasterid Finasterid tabl 5 mg Farmakologisk behandling av benign prostatahyperplasi (BPH) innebär behandling med selektiva alfa 1-receptorblockerare och/eller 5 alfa-reduktashämmare. Den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, men enskilda patienter kan ha god nytta av dem. Långtidsstudier har visat att endast patienter med större grad av prostataförstoring (> 40 g) lämpar sig för behandling med 5 alfa-reduktashämmare. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3 6 månader. Vid mycket uttalade besvär kan tilläggsbehandling med alfa 1-receptorblockerare under en kortare period övervägas, då de senare har en snabbt insättande behandlingseffekt. Alfa 1-receptorblockerare bör användas för symtomlindring av patienter med mindre grad av prostatahyperplasi. Selektiva alfa 1-receptorblockerare förbättrar tömningssymtomen hos ca 75 % av patienterna och urinflödet hos %. I regel påverkas inte blodtrycket hos normotensiva patienter, medan en sänkning av systoliskt blodtryck med mmhg kan förväntas hos patienter med hypertoni. Upp till 20 % av patienterna som sätts på denna typ av behandling upphör med den pga besvärande biverkningar, främst 106

107 ortostatisk yrsel och trötthet. Rekommenderat preparat är Alfuzosin depottablett som kan ges i endosförfarande utan dostitrering. 5 alfa-reduktashämmaren finasterid hämmar omvandlingen (reduktion) av testosteron till den betydligt mer aktiva metaboliten dihydrotestosteron (DHT). Denna process sker intracellulärt i målvävnaderna, t ex prostata, sädesblåsor, bitestiklar och i huden. Den kliniska behandlingseffekten av 5 alfa-reduktashämmare är väldokumenterad vad gäller den krympande effekten på prostatavolymen (25 30 %), förbättring av urinflöde, symtomscore och man har också kunnat se en minskad risk för akut urinretention och behov av BPH-relaterad kirurgi. I två stora studier finns nu också belagt en minskad incidens prostatacancer i behandlingsgruppen jämfört med placebo. Biverkningarna är relativt få och i första hand relaterade till sexuell dysfunktion: minskad libido (5 %), ejakulationsstörning (1 %) och impotens (7 10 %) samt gynekomasti (1 %). Noteras bör att behandlingen med 5 alfareduktashämmare leder till en halvering av PSA-värdet. Finasterid är rekommenderat preparat. Medel mot impotens Fosfodiesteras typ 5 hämmare (PDE-5-hämmare) Tadalafil Cialis tabl 5; 10; 20 mg Vardenafil Sildenafil Levitra tabl 5; 10; 20 mg Viagra/Sildenafil tabl 25; 50; 100 mg Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och sildenafil (Viagra/Sildenafil) är tre selektiva hämmare av fosfodiesteras typ 5 (PDE-5-hämmare). Hämningen leder till högre nivåer av cykliskt GMP i penis glatta muskulatur. Preparaten i sig framkallar inte erektion, men vid sexuell stimulering anger ca 80 % förbättrad erektion. Tadalafil har en betydligt längre halveringstid än de båda övriga preparaten vilket medför att effekten kvarstår mer än 24 timmar och detta upplevs av somliga patienter som en stor fördel. Man kan låta patienten pröva olika preparat för att se vilket som passar honom bäst. Inga av dessa preparat är förmånsberättigade och fri prissättning gör att kostnaden kan variera betydligt mellan olika fabrikat och apotek. Preparaten är ej utbytbara på apotek på grund av de inte omfattas av läkemedelsförmånen. 107

108 Tadalafil (Cialis) 5 mg har fått godkännande för behandling av vattenkastningsbesvär hos patienter som också har erektil dysfunktion. Dock måste patienten upplysas om att tadalafil fortfarande inte är förmånsberättigat. OBS! En absolut kontraindikation för PDE-5-hämmare är behandling med nitrater. Man bör även vara försiktig vid grav hjärtsjukdom. Om tablettbehandling är olämplig eller inte fungerar, kan behandling med prostaglandin E1 prövas, intrakavernöst (Caverject), intrauretralt (Bondil) eller kräm som appliceras på glans och meatus (Vitaros). Preparaten är förmånsberättigade. Preparatet (Invicorp) för intrakavernös injektion innehåller aviptadil samt fentolamin och har i en jämförande studie visat likvärdig effekt med Caverject Dual. Preparatet har visat färre biverkningar, främst smärta, jämfört med Caverject. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen. Kateterinsättning Klorhexidin Klorhexidin kutan lösning 2 mg/ml (alternativ till klorhexidintvål) Lidokain Xylocain gel 2 %, tub gel 2 %, steril spruta (utan konserveringsmedel) Medel mot prostatacancer (skrivs vanligen ut på Urologiska kliniken) Antiandrogener Bicalutamid 50 mg (i kombination med ablatio eller GnRH-analog) Bicalutamid 150 mg som monoterapi GnRH-analog Här finns flera alternativ t ex Suprefact, Zoladex, Procren, Enanton och Pamorelin. I Region Örebro län är det upphandlade preparatet Leuprorelin Sandoz 5 mg som ges av distriktssköterska. Det finns en rutin med ett speciellt remissförfarande. Preparatet beställs på rekvisition och levereras till vårdcentral/distriktssköterskemottagning. 108

109 H Hormoner exklusive könshormoner H01 Hypofyshormoner Hypofysframlobens hormoner Kortikotropin (ACTH) Kortverkande syntetiskt tetrakosaktid (Synacthen) har användning vid diagnostik av primär binjurebarkinsufficiens och syntesdefekter i binjurebarken. Somatotropin (GH) Tillväxthormon förskrivs endast av endokrinolog. Hypofysbaklobens hormoner Vasopressin (Antidiuretiskt hormon) Desmopressin Minirin nässpray 0,025; 0,1 mg/ml frystorkad tabl 60; 120; 240 mikrog Vasopressin används som substitution vid central diabetes insipidus, symtomatiskt vid sängvätning och vid nattlig polyuri hos vuxna. För substitutionsbehandling används i första hand den syntetiska analogen desmopressin (Minirin). De perorala beredningsformerna av desmopressin ska användas vid symtomatisk behandling av sängvätning. Bakgrunden är risk för allvarliga biverkningar (hyponatremi, vattenintoxikation, kramper) på grund av större biotillgänglighet vid nasal jämfört med peroral tillförsel. Minsta dos ska användas som ger patienten lugn nattsömn och frihet från täta, stora miktioner dagtid. Överdosering medför farlig hypoosmolaritet. Behandlande läkare bör ha stor erfarenhet av preparaten. 109

110 H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk Mineralkortikoider Fludrokortison Florinef tabl 0,1 mg Syntetiskt fludrokortison (Florinef) används vid binjurebarkinsufficiens där substitution med enbart kortison är otillräcklig för normalisering av saltbalansen. Dosen ska inte överstiga 0,2 mg/dygn. Överdosering medför natrium- och vätskeretention, ödem, blodtrycksförhöjning, hypokalemi, alkalos och störning av nerv-muskel-funktionen. Glukokortikoider Hydrokortison (kortisol) Hydrokortison tabl 10; 20 mg Hydrokortison Solu-Cortef (kortisol), amp 100 mg (komb förp) vattenlösligt Prednisolon Metylprednisolon Betametason Prednisolon tabl 2,5; 5; 10 mg Depo-Medrol förfylld spruta 40 mg/ml inj fl 40 mg/ml Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg Substitutionsbehandling Oftast används Hydrokortison, den naturliga glukokortikoiden kortisol. Underhållsdosen ska motsvara normal endogen insöndring: mg/dygn för vuxna, fördelat på två tre doser dagligen. Morgondosen intages tidigt för att motsvara normal dygnsvariation och kan gärna vara större än de andra doserna. Vid stresstillstånd (t ex infektion och skador) ska dosen ökas. Vid måttlig infektion kan 110

111 dubblering av dosen rekommenderas. Dosen kan behöva ökas betydligt mer. På kort sikt (dagar veckor) finns ingen risk med överdosering. Vid diarré/kräkning bör patienten uppsöka akutmottagning för injektion av kortisol. Informera patienten om ovanstående risker. Akut binjurebarkinsufficiens Vid akut binjurebarkinsufficiens rekommenderas 100 mg Solu-Cortef i intravenös injektion följt av 100 mg i 1 liter fysiologisk koksaltlösning under de följande 3 4 timmarna. Parallellt ges 1 liter 5 %-ig glukoslösning snabbt intravenöst. Akut binjurebarkinsufficiens är ett livshotande tillstånd och patienter ska transporteras med ambulans till närmaste akutsjukhus. Symtomatisk behandling När kortikosteroider används för symtomatisk behandling (exempelvis astma, inflammatoriska sjukdomar och allergiska reaktioner) bör ett syntetiskt derivat med låg mineralkortikoid effekt användas (Prednisolon, Betapred). Lägsta möjliga dos med bibehållen effekt eftersträvas. Kortisonbiverkningarna är relaterade till dosstorlek och behandlingstidens längd. Osteoporotiska skelettskador är irreversibla, medan de flesta andra biverkningar går tillbaka efter utsättande. Som osteoporosprofylax övervägs tillförsel av kalcium + D-vitamin och eventuellt ges även tillägg med bisfosfonat, se avsnitt M05. Utsättande av behandling ska ske långsamt (utom efter behandling mindre än 2 3 veckor). En del patienter löper risk för latent binjurebarkinsufficiens under upp till 1 års tid. Vid utsättande ska särskild försiktighet iakttas hos äldre. (ur Läkemedelsboken, Antiinflamma- Mineralkorti- Ekvivalent torisk effekt koid effekt glukokortikoiddos Hydrokortison 1 Ja * 20 mg Kortisonacetat 0,8 Ja * 25 mg Prednisolon 3 Ja * 5 mg Betametason 25 Nej 0,6 mg Dexametason 25 Nej 0,75 mg Metylprednisolon 5 Ja * 4 mg * Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad 111

112 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreoideahormoner Levotyroxin Levaxin tabl 25; 50; 75; 100; 125; 150; 175; 200 mikrog Hypotyreos, oberoende av orsak, behandlas med tyroxin som i kroppen dejoderas till det mer metabolt aktiva hormonet trijodtyronin. Vid substitution ska doseringsanvisningarna i FASS följas. Dosen anpassas så, att ett TSH-värde inom normalområdet uppnås. Vid graviditet bör dosen av levotyroxin ökas, se riktlinje Tyreoideasjukdom i samband med graviditet på intranätet sök tyreoideasjukdom graviditet. Euthyrox är ett alternativ och finns i styrkorna 25, 50 och 100 mikrogram. Tyreostatika Tiamazol Thacapzol tabl 5 mg Tyreostatika hämmar bildningen av hormon i tyreoidea och har även immunsuppressiv effekt. Propyltiouracil (Tiotil) minskar dessutom den perifera konverteringen av tyroxin till trijodtyronin. Det används främst då allergi mot tiamazol föreligger. Vid autoimmun tyreotoxikos kan tyreostatika användas som enda behandling, men kompletteras oftast med tyroxin då patienten är eutyroid. Tyreostatika ges även preoperativt och ibland före radiojodbehandling av tyreotoxikos. Dosberoende biverkningar från hud och mag-tarmkanal kan förekomma. Dosreduktion eller byte till annat tyreostatikum görs då. En allvarlig biverkan är agranulocytos. Patienter, som ställts på tyreostatika, ska upplysas om att vid hög feber eller andra infektionssymtom omedelbart söka läkarvård. Beta-receptorblockerande medel minskar de tyreotoxiska symtomen. 112

113 J Infektionssjukdomar Vårdprogram för antibiotikabehandling Riktlinjer för antibiotikabehandling i Region Örebro län är sammanställda av Strama Region Örebro län och finns på internet, samt är nedladdningsbara i app -format (från App Store respektive Google Play). Riktlinjerna är mycket användbara i det kliniska arbetet och finns för öppen vård, sluten vård, tandvård, kirurgisk antibiotikaprofylax samt medicinsk profylax. Man söker sig sedan fram efter infektionens lokalisation såsom luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hud- och mjukdelsinfektioner. Det finns särskilda kapitel kring antibiotikaval till barn, antibiotikadosering till barn, antibiotika vid graviditet och amning, samt vid penicillinallergi. Här i Rekommenderade läkemedel är läkemedlen sorterade efter ATC-kod och inte diagnos. Riktlinjer för handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni finns som bilaga i denna bok, se bilaga 5, sid 318. Våra vanligaste bakteriologiska odlingsfynd Kunskap om bakteriologisk diagnos (laboratorieverifierad diagnos eller etiologisk sannolikhetsdiagnos) samt om infektionshärdens lokalisation är de viktigaste förutsättningarna för ett rationellt val av antibiotikum, dosering och administrationsväg. Nedanstående tabell visar de bakterier som är någorlunda vanliga fynd i odlingsprover insända till Mikrobiologiska avdelningen, USÖ. Notera att odlingsfynd ensamma sällan kan ligga till grund för ställningstagande till antibiotikaterapi. I det enskilda fallet måste underliggande sjukdomar, symtom, statusfynd, övriga laboratoriedata mm också beaktas. Tabellens behandlingsrekommendationer utgör därför bara grova riktlinjer. Notera också att laboratoriets enda information om patienten är det som står på remissen. Ett resistensbesked på odlingssvaret innebär därför inget ställningstagande till antibiotikabehandling. Tabellen riktar sig till öppenvården i första hand. Det innebär att vi bara tar upp perorala antibiotika samt sjukdomar och odlingsfynd som kan handläggas polikliniskt. Odlingsfynd från blod och djupa infektioner ingår därför ej och behandlingsriktlinjerna gäller ej för dylika fynd. 113

114 N fl = ingår i normalflora I den tredje kolumnen anges bakteriernas vanligaste fyndlokaler. Siffrorna innebär: 1 = Bör alltid behandlas med antibiotika. 2 = Bör ofta behandlas med antibiotika. 3 = Bör ibland behandlas med antibiotika. 4 = Behöver vanligen ej behandlas med antibiotika. I den fjärde kolumnen anges antibiotika som brukar vara lämpliga för de olika infektionerna. I det enskilda fallet kan dock resistens föreligga, så glöm ej att titta på resistensbeskedet (Res) om dylikt föreligger. Antibiotikaförkortningar (parentes anger andrahandspreparat): Am = Amoxicillin/Amimox He = Flukloxacillin/Heracillin Ce = Cefadroxil My = Mycostatin Ci = Ciprofloxacin/Ciproxin Pc = Kåvepenin Da = Clindamycin/Dalacin Pe = Pevaryl Dif = Fluconazol/Diflucan Se = Selexid Do = Doxycyklin Sp = Spektramox/Amoxicillin Clavulanic acid Er = Ery-Max Tr = Idotrim/Trimetoprim Fl = Flagyl/Metronidazol TS = Eusaprim Fu = Furadantin Va = Vancocin Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum Acinetobacter Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 4. Se Res Alfa-hemolytiska N fl slemhinnor Sår 4. streptokocker Anaeroba bakterier N fl munhåla, luftvägar, Sår 3. Da, Fl mag-tarm, gyn, hud Bacillus species Omgivningsbakterie Sår 4. Bacillus cereus Omgivningsbakterie Sår 3. Ci Bacteroides N fl munhåla, mag-tarm, Sår 3. Da, Fl gyn. Anaerob Bordetella pertussis Kikhosta. Behandling i Nasofarynx 3. Er tidig fas eller mot smittsamhet Campylobacter Tarminfektioner Faeces

115 Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum Candida Svamp. N fl slemhinnor. Slemhinnor 3. Dif, My, Kan ge slemhinneinfektion Pe, mm vid antibiotikaterapi och/eller vid immunsuppression Citrobacter Se coliforma bakterier Clostridium difficile Antibiotikautlöst diarré Faeces 2. Fl (Va) (toxinpositiva) Clostridium species N fl tarm Sår 4. Coliforma bakterier N fl tarm Urin 2. Sår 4. Fu,Se,Tr (endast UVI) Luftvägar 4. (Ci) (kontrollera med Res) Difteroida stavar N fl hud, slemhinnor Sår 4. E. coli Se coliforma bakterier Enterobacter Se coliforma bakterier Enterokocker N fl tarm Urin 3. Sår 4. Am, Tr (endast UVI) Gonokocker Gonorré Remiss STD Haemophilus Luftvägsinfektioner. Luftvägar Am (Do, Sp, influenzae Barn ofta koloniserade vuxna 3, barn 3. TS, Ci) Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 3. Sår 2 Pc (Da, Ce) streptokocker gr A tioner (impetigo 3). Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 3. Sår 2. Pc (Da, Ce) streptokocker tioner gr C och G Hemolytiska strepto- Kan kolonisera gyn- Urin 3. Sår 3. Pc (Da) kocker gr B tractus. Kan drabba nyfödda Klebsiella Se coliforma bakterier Moraxella catarrhalis Luftvägsinfektioner. Luftvägar Er (Sp); Oftast Barn ofta koloniserade vuxna 3, barn 3. betalaktamasproducerande Pasteurella multocida Efter hund- och kattbett Sår 2. Pc, (Am, Do, Ci); Om även stafylokocktäckning önskas: Sp Pneumokocker Luftvägsinfektioner. Luftvägar Pc (Er) Barn ofta koloniserade vuxna 3, barn 3. Proteus Se coliforma bakterier 115

116 Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum Pseudomonas Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 3. Ci aeruginosa Pseudomonas species Vanligen mindre Sår 4. virulenta än aeruginosa Salmonella Tarminfektioner Faeces 4. Shigella Tarminfektioner Faeces 3. Ci, TS Staphylococcus aureus N fl hud Sår 2. He (Da) Koagulasnegativa N fl hud och slemhinnor. Sår 4. stafylokocker Vanligen harmlös men kan ha betydelse i anslutning till främmande material Staphylococcus UVI hos unga kvinnor Urin 2. Fu, Pc, Tr saprophyticus Yersinia enterocolitica Tarminfektioner Faeces 4. J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk Tetracykliner Doxycyklin Doxycyklin tabl 100 mg Doxycyklin är förstahandspreparat vid Mykoplasma pneumoniae- och klamydiainfektioner. Det är ett alternativ vid behandling av luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae. Doxycyklin är förstahandspreparat för behandling av neuroborrelios. Vid prostatit är det ett andrahandsalternativ. I övrigt andra-tredjehandspreparat t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer. Observera att tetracykliner interagerar med vissa metalljoner som kalcium, aluminium, magnesium (antacida) och järn. Fototoxiska biverkningar kan förekomma. Tetracykliner har hittills undvikits till barn under 8 år och till gravida under andra och tredje trimestern, pga risk för missfärgning av tänder. Studier har dock visat att detta inte sker vid behandling av barn med doxycyklin, varför det nu anses säkert att behandla även mindre barn med neuroborrelios med doxycyklin. Tigecyklin (Tygacil) är ett antibiotikum för intravenöst bruk med brett spektrum. Det är ett specialistpreparat som kan övervägas vid komplicerade infektioner med resistenta bakterier. 116

117 Antibakteriella betalaktamer Penicilliner med utvidgat spektrum Amoxicillin Amoxicillin tabl 500; 750 mg granulat till oral suspension 100 mg/ml Amimox granulat till oral suspension 50 mg/ml Pivmecillinam Selexid tabl 200 mg Amoxicillin (Amoxicillin/Amimox) är förstahandsmedel vid luftvägsinfektioner där Haemophilus influenzae misstänks. Det rekommenderas även vid urinvägsinfektioner orsakade av enterokocker. Tandläkare rekommenderas att använda Amoxicillin i endos som profylax till vissa riskpatienter. Ampicillin (Doktacillin) är ett intravenöst antibiotikum som används vid septikemi och endokardit orsakade av enterokocker och vid meningitbehandling för att täcka Listeria monocytogenes. Selexid är ett förstahandsmedel vid nedre och okomplicerade urinvägsinfektioner. Preparatet har låg biverkningsfrekvens, men har sämre effekt på Staphylococcus saprophyticus. Betalaktamaskänsliga penicilliner Fenoximetylpenicillin Kåvepenin (penicillin V) granulat till orala droppar 250 mg/ml granulat till oral suspension 100 mg/ml tabl 250; 500; 800 mg; 1 g Kåvepenin Frukt granulat till oral suspension 50 mg/ml Bensylpenicillin (penicillin G) Bensylpenicillin torramp 1; 3 g Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) har god effekt på pneumokocker och streptokocker och är förstahandsmedel vid peroral behandling av de flesta bakteriella luftvägsinfektioner. Likaså är det förstahandspreparat vid erysipelas och vid erytema 117

118 migrans. Preparatet har god effekt mot Pasteurella multocida och Capnocytophaga canimorsus och rekommenderas därför vid katt- och hundbett då profylaktisk behandling är indicerad. Penicilliner har kort halveringstid och bör i allmänhet doseras minst tre gånger per dygn. Bensylpenicillin ges på samma indikationer som Kåvepenin, då intravenös behandling är indicerad. Även vid lunginflammation där man misstänker hemofilus kan Bensylpenicillin ges, men då i högre dos. Bensylpenicillin används vid allvarliga infektioner orsakade av känsliga bakterier, såsom alfastreptokockendokardit och meningokockmeningit. Preparatet kan administreras intramuskulärt upp till 1 g, men koncentrationer över 0,12 g/ml smärtar. Betalaktamasresistenta penicilliner Flukloxacillin Kloxacillin Flucloxacillin tabl 500; 750 mg; 1 g Heracillin tabl 125 mg pulver till oral suspension 50 mg/ml Cloxacillin torramp 1; 2 g Preparaten används framför allt vid infektion orsakade av Staphylococcus aureus men täcker vanligtvis även streptokocker, och är därmed förstahandsval vid hudoch mjukdelsinfektioner. För att uppnå tillräckliga koncentrationer bör Flucloxacillin inte doseras i lägre dos än 1 g x 3. Cloxacillin är förstahandspreparat vid parenteral behandling. Vid septikemi med stafylokocker, liksom vid misstanke på djupare infektion såsom septisk artrit, spondylit eller endokardit, ska alltid intravenös behandling ges. Penicilliner i kombination med betalaktamashämmare Piperacillin + tazobaktam Piperacillin/Tazobactam torramp 2 g/0,25 g; 4 g/0,5 g Piperacillin/Tazobactam är ett parenteralt preparat med mycket brett spektrum omfattande grampositiva och gramnegativa aeroba och anaeroba bakterier (även pseudomonas). Det kan användas till svårt sjuka patienter som behöver en bred antibiotikabehandling. Amoxicillin + klavulansyra (Spektramox/Amoxicillin Clavulanic acid) kan användas som andrahandspreparat vid luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasbildande 118

119 hemofilus- och moraxellabakterier. Preparatet används vid mediaotit hos barn med rör i trumhinnan. Cefalosporiner Cefotaxim Cefotaxim torramp 0,5; 1; 2 g Okritisk eller ensidig användning av cefalosporiner ger ökad risk för resistensutveckling genom induktion av beta-laktamaser t ex ESBL (extended spectrum betalactamases). Cefotaxim har bättre effekt på enterobakterier än cefuroxim och är därför att föredra om man vill behandla buk- eller urinvägsinfektioner med cefalosporin parenteralt. Ceftazidim (Ceftazidim/Fortum) har, liksom cefotaxim, god effekt på enterobakterier och dessutom på Pseudomonas aeruginosa, men sämre effekt på stafylokocker. Det bör reserveras för de särskilda tillfällen, då resistensbesked eller misstanke om pseudomonasinfektion ger anledning att använda detta preparat. Av övriga parenterala cefalosporiner kan Ceftriaxon vara av värde i vissa situationer. Det har samma antibakteriella spektrum som cefotaxim, men så lång halveringstid att det räcker med en dos/dygn. Preparatet har därför en plats, då parenteral terapi är nödvändig men patienten ej behöver sjukhusvård i övrigt. Cefadroxil, numera den enda perorala cefalosporinen, kan användas som andrahandspreparat vid luftvägsinfektioner, exempelvis vid recidiverande streptokocktonsilliter. Vid peroral behandling av övre urinvägsinfektioner hos barn och gravida kvinnor är ceftibuten förstahandsval. Flera licenspreparat finns att tillgå, bl a Isocef kapsel 400 mg (Recordati SpA, Italien), Cedax kapsel 400 mg eller oral suspension 36 mg/ml (Pernix Therpeutics, LLC, USA). Ta kontakt med Infektionskliniken, USÖ. Ceftarolinfosamil (Zinforo) är en ny parenteral cefalosporin som till skillnad mot övriga betalaktamantibiotika även har effekt på MRSA. Ceftazidim/avibaktam (Zavicefta) och ceftolozan/tazobaktam (Zerbaxa) är nya parenterala kombinationspreparat innehållande cefalosporin/betalaktamashämmare som båda kan användas vid komplicerade infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier. Dessa tre antibiotika är samtliga specialistpreparat. 119

120 Karbapenemer Imipenem Imipenem/Cilastatin + cilastatin torramp 500 mg/500 mg Meropenem Meropenem torramp 500 mg; 1 g Imipenem/Cilastatin och Meropenem är parenterala antibiotika med mycket bred effekt på både aeroba och anaeroba bakterier. De ska endast användas på svårt sjuka patienter vid exempelvis nosokomiala infektioner, feber hos neutropena, intraabdominella infektioner och vid infektion med ESBL-producerande bakterier. Vid behandling av CNS-infektioner ska Meropenem väljas då Imipenem/ Cilastatin sänker kramptröskeln. Ertapenem (Invanz) är en karbapenem med smalare spektrum som ges en gång per dygn. Trimetoprim Trimetoprim Idotrim tabl 100; 160 mg Trimetoprim oral suspension 10 mg/ml Trimetoprim (Idotrim/Trimetoprim) har fått stor användning vid behandling av nedre UVI. Det svarar för en stor del av trimetoprim-sulfabiverkningarna. De farliga biverkningarna (agranulocytos, epidermal nekrolys) beror dock framför allt på sulfadelen. Andelen resistenta bakterier ligger förhållandevis högt jämfört med Furadantin och Selexid, men preparatet kan fortfarande användas som ett förstahandspreparat vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion vid kända resistensförhållanden. Om man gett initial intravenös behandling med cefalosporin eller dylikt vid pyelonefrit kan trimetoprim användas som uppföljande peroral behandling, förutsatt att bakterien är känslig. Trimetoprim + sulfa Trimetoprim Eusaprim + sulfametoxazol amp 16 mg/ml + 80 mg/ml oral suspension 8 mg/ml + 40 mg/ml Eusaprim forte tabl 160 mg mg 120

121 Trimetoprim + sulfametoxazol (Eusaprim, Eusaprim forte) har effekt på både grampositiva och gramnegativa bakterier. Biverkningsproblematiken är mindre hos barn och kan användas som andrahandsalternativ vid bakteriella luftvägsinfektioner hos barn. Preparatet kan vara användbart vid behandling av pnuvi. Preparatet är ett alternativ vid febril UVI, men endast efter odlingssvar, pga risk för resistens. Det ska undvikas under graviditetens första och sista trimester, men kan ges under andra trimestern. Det kan även användas som andrahandspreparat vid buk- och tarminfektioner. Trimetoprim/sulfa + metronidazol är ett förstahandsval som antibiotikaprofylax vid nedre tarmkirurgi och kan då ges peroralt. Trimetoprim/sulfa används som profylax och behandling av Pneumocystis jiroveci-infektion. Makrolider Erytromycin Ery-Max enterokaps 250 mg granulat till oral suspension 100 mg/ml Erytromycin (Ery-Max) är förstahandspreparat vid infektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae hos barn < 8 år. Det är även förstahandspreparat vid pertussis och campylobakterenterit, om man överhuvudtaget ska behandla. I övrigt är det andra-tredjehandspreparat. Lämpligt t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer. Parenteralt erytromycin, Abboticin, kan ges tillsammans med betalaktamantibiotika vid svår pneumoni för att täcka atypiska agens, framför allt legionella. Observera att erytromycin och övriga makrolider bör undvikas under första trimestern av graviditeten. Azithromycin och klaritromycin (Clarithromycin) är andra makrolider med sannolikt något lägre biverkningsfrekvens. Klaritromycin (Klacid) ingår i behandlingsarsenalen vid eradikering av Helicobacter pylori. Azitromycin har lång halveringstid och används vid STD orsakat av Mycoplasma genitalium och i vissa fall vid klamydia. Fidaxomicin (Dificlir) är ett lokalt verkande smalspektrumantibiotikum av makrolidtyp för behandling av Clostridium difficile-infektioner. Det används vid ökad risk för recidiv, t ex hos immunsupprimerade eller vid njurinsufficiens, och har i nya riktlinjer fått en mer framträdande roll i behandlingen. På grund av dess höga pris är det ett specialistpreparat. Linkosamider Klindamycin Clindamycin kaps 150; 300 mg Dalacin amp 150 mg/ml granulat till oral suspension 15 mg/ml 121

122 Klindamycin (Clindamycin/Dalacin) är ett bra alternativ (vid t ex pc-allergi) vid streptokockinfektioner (inklusive pneumokocker) och stafylokockinfektioner. Det har även effekt på anaeroba bakterier. Risk för Clostridium difficile-diarré föreligger vid användning. Aminoglykosider Gentamicin Gensumycin amp 40 mg/ml Aminoglykosider är parenterala antibiotika som har ett brett spektrum med effekt på Gramnegativer inklusive Pseudomonas, men även stafylokocker. De har en snabb dosberoende baktericid effekt och verkar synergistiskt med betalaktamantibiotika. De ges vanligen som kombinationsbehandling med annat antibiotikum. Aminoglykosider doseras i regel en gång/dygn, och doseringen görs med hänsyn till vikt och njurfunktion. Enstaka stötdoser med aminoglykosider kan ges även vid sänkt njurfunktion. Vid fortlöpande behandling krävs serumkoncentrationsbestämningar. Kombination stötdos Gensumycin (5 7 mg/kg) och betalaktamantibiotika ges vid svår sepsis och septisk chock. Även vid behandling av mindre allvarliga infektioner kan en kombination med stötdos Gensumycin (ca 4 mg/kg) vara värdefull, framför allt för att täcka urinvägspatogener. Exempel på sådana kombinationer är tillsammans med Bensylpenicillin vid pnuvi och med peroralt Ciprofloxacin vid övre urinvägsinfektion. Andra användningsområden är i kombination med betalaktamantibiotika vid endokardit, pseudomonasinfektioner och infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier. Tobramycin (Nebcina) är den aminoglykosid som är mest effektiv mot Pseudomonas. Amikacin (Biklin) används ibland vid behandling av tuberkulos. Vid upprepade doser med aminoglykosid ska terapin styras med serumkoncentrationsbestämningar. Vid dosering en gång/dygn tas prov 8 timmar efter dos (gäller tobramycin och gentamicin) och koncentrationen ska då vara 1,5 4 mg/l. I vissa fall tas även dalkoncentration, som bör ligga < 1 mg/l för att ej ge upphov till njurtoxicitet. Kinoloner Ciprofloxacin Ciprofloxacin tabl 250; 500; 750 mg infusionsvätska 2 mg/ml Ciproxin granulat till oral suspension 50; 100 mg/ml 122

123 Ciprofloxacin (Ciprofloxacin/Ciproxin) har bred effekt framför allt på aeroba, gramnegativa stavbakterier. Ciprofloxacin har effekt mot Pseudomonas, men vid behandling brukar resistens snabbt utvecklas. Ciprofloxacin är förstahandspreparat vid övre urinvägsinfektioner och prostatit. Det kan användas som andrahandspreparat mot Hemofilus i luftvägarna. Levofloxacin (Tavanic) har antytt bättre effekt än Ciprofloxacin på grampositiva bakterier. Moxifloxacin (Avelox) har ytterligare bättre grampositiv effekt på bekostnad av den gramnegativa. Medlen används huvudsakligen vid svårare atypiska pneumonier inklusive Legionella. Kinoloner bör tills vidare ej ges under graviditet och vanligen ej till barn under 12 års ålder. Observera att kinoloner interagerar med exempelvis antacida, järn, kalcium, zink och warfarin. Glykopeptider Parenteralt Vancomycin används främst vid infektioner orsakade av koagulasnegativa stafylokocker (ofta främmandekroppinfektioner) och infektioner orsakade av MRSA. Behandlingen ska styras med serumkoncentrationsbestämningar och dalvärde (prov taget strax före dos) ska vara mg/l. Vancomycin kapslar absorberas ej och ska endast användas för behandling av Clostridium difficile-enterit. Flagyl är förstahandsmedel och Vancomycin rekommenderas först vid recidiv samt vid svåra infektioner. Parenteralt vankomycin ger låga antibiotikakoncentrationer i tarmen och kan ej användas för behandling av Clostridium difficile-enterit. Teikoplanin har liknande antibakteriellt spektrum som Vancomycin, och används i sällsynta fall som alternativ till detta. Imidazolderivat Metronidazol Flagyl oral suspension 40 mg/ml tabl 200; 400 mg Metronidazole infusionsvätska 5 mg/ml Metronidazol (Flagyl) har antibakteriell effekt endast mot strikt anaeroba bakterier (t ex Bacteroides fragilis och Clostridium difficile). Flagyl tabletter absorberas fullständigt och ger serumkoncentrationer, som ligger nära dem som erhålls vid parenteral administrering av motsvarande dos. Patienter med god tarmfunktion kan därför med fördel behandlas peroralt (avsevärd kostnadsbesparing). 123

124 Metronidazol (Flagyl) är förstahandspreparat vid behandling av Clostridium difficile-enterit (ej vid svår infektion). Det används även vid vissa parasitinfektioner. Metronidazol vid gynekologisk indikation se avsnitt G01. Nitrofuranderivat Nitrofurantoin Furadantin tabl 5; 50 mg Furadantin är ett förstahandsmedel vid nedre och okomplicerade urinvägsinfektioner. Furadantin är kontraindicerat vid amning av barn yngre än en månad enligt riktlinjer från Läkemedelsverket. Förskrivning till kvinnor som ammar barn äldre än 1 månad ska ske endast efter särskilt övervägande, liksom behandling omedelbart innan förlossning. Furadantin är ett billigt preparat med låg resistensutveckling och god fördragbarhet. Det kan därför rekommenderas vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Notera dock att god njurfunktion (clearance > 40 ml/ min) krävs för att terapeutiska urinkoncentrationer ska uppnås. Detta gör preparatet mindre lämpligt för de riktigt gamla patienterna. Av biverkningsskäl bör det ej ges som långtidsprofylax till patienter över ca 45 års ålder. Ge följande information till patienten vid förskrivning av Furadantin: vid feber avsluta behandlingen och kontakta läkare. Antibakteriella steroider Fusidinsyra (Fucidin) har god effekt framför allt på stafylokocker, men det föreligger stor risk för resistensutveckling. Profylax vid recidiverande urinvägsinfektion Metenamin Hiprex tabl 1 g Vid täta recidiv av urinvägsinfektioner överväger man ibland långtidsprofylax med antibiotika. Härvid kan det vara värt att först försöka med metenamin (Hiprex) för att slippa resistensproblemen som antibiotika kan medföra. Hiprex är dock inte meningsfyllt till KAD-bärare. Äldre kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner kan vara betjänta av lokal behandling med östrogener, se avsnitt G03. Övriga antibiotika Nedanstående preparat bör användas endast av eller i samarbete med infektionsspecialist. Rifampicin (Rimactan) är i första hand ett medel mot tuberkulos men har även en god grampositiv effekt, och används vid främmandekroppsinfektioner orsakade 124

125 av bland annat stafylokocker. Då resistens utvecklas snabbt bör preparatet alltid kombineras med annat antibiotikum. Kolistin (Tadim) och Fosfomycin är äldre parenterala antibiotikum som registrerats på nytt för behandling av svåra infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier, exempelvis Enterobacteriaceae med produktion av betalaktamas med utvidgat spektrum (ESBL) inklusive produktion av karbapenemas. Fosfomycin finns som licenspreparat i oral beredning (Monuril). Linezolid (Zyvoxid) och nyare tedizolid (Sivextro) finns i oral och intravenös beredningsform och tillhör antibiotikagruppen oxazolidinoner. Båda läkemedlen används vid skelett-, hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av resistenta grampositiva bakterier (t ex meticillinresistenta stafylokocker, MRSA/MRSE och vankomycinresistenta enterokocker, VRE). Daptomycin (Cubicin) är en parenteral cyklisk lipopeptid som används vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner, ledprotesinfektioner och protesendokarditer orsakade av meticillinresistenta stafylokocker. Medel vid sexuellt överförbara sjukdomar (STD) Klamydiainfektion Doxycyklin Doxycyklin tabl 100 mg Preparat inom tetracyklingruppen är förstahandsval, t ex Doxycyklin 200 mg första dagen och 100 mg följande 8 dagar. Sommartid är lymecyklin (Tetralysal) kapslar 300 mg, 1 x 2 i 10 dagar att föredra då fotosensibilisering inte förekommer lika ofta som vid doxycyklinbehandling, där det är en uppenbar risk. Azitromycin 1 g som engångsdos kan ej rekommenderas som förstahandsbehandling vid klamydia. Orsaken till detta är att det finns en stor risk för resistensutveckling hos den också mycket vanliga och ibland samtidigt förekommande bakterien Mycoplasma genitalium då man ger azitromycin i engångsdos. Preparatet kan i undantagsfall bli aktuellt vid klamydiabehandling om man misstänker bristande compliance med Doxycyklin. Fast partner till klamydiainfekterad person ska alltid provtagas och behandlas (även om klamydiaprovet är negativt). Tidigare fast partner och tillfälliga partners bör undersökas och provtagas samt behandlas vid eventuell infektion. Samlag bör undvikas tills såväl patient som partner fullföljt sin kur. Klamydia ska anmälas enligt smittskyddslagen. 125

126 Hos gravida kan behandling med Azithromycin ges efter graviditetsvecka 14, som 1 g i engångsdos. Vid tidig graviditet, dvs före graviditetsvecka 14 är erytromycin kontraindicerat pga risk för hjärtmissbildning hos fostret, och man undviker därför även den närbesläktade substansen azitromycin. Alternativen är då antingen tetracyklinbehandling (som är kontraindicerad efter graviditetsvecka 14) eller eventuellt amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i en vecka. Behandlingskontroll bör alltid utföras vid klamydia hos gravida kvinnor. Mycoplasma genitalium Azitromycin Azithromycin tabl 250; 500 mg Mycoplasma genitalium är sexuellt överförd och den kan orsaka uretrit och epididymit hos män. Man har även visat att den kan orsaka uretrit/cervicit, uppåtstigande infektion samt tubarinfertilitet hos kvinnor. Vid diagnostiserad Mycoplasma genitalium infektion är Azithromycin, 500 mg första dagen och 250 mg följande fyra dagar, förstahandsval. Partner bör undersökas och behandlas. Samlag bör undvikas tills båda parter är behandlade. Gravida kan behandlas med azitromycin efter graviditetsvecka 14. Före graviditetsvecka 14 finns inget bra behandlingsalternativ, varför man förslagsvis ska ta ett nytt prov efter graviditetsvecka 14 och vid kvarstående positivt test mot Mycoplasma genitalium kan man då ge azitromycin. Mycoplasma genitalium är inte införlivad i smittskyddslagen. Antibiotikaresistens är mycket vanlig vid tetracyklinbehandling. Resistens mot azitromycin är ett växande problem. År 2009 var bara ett fåtal procent av Mycoplasma genitalium resistenta mot azitromycin. Nu räknar man med en resistens på % i Sverige och ännu högre i övriga nordiska länder. Vid misstanke om azitromycinresistent Mycoplasma genitalium, tag kontakt med STD-läkare. Behandlingskontroll bör erbjudas 3 4 veckor efter avslutad behandling. Var uppmärksam på interaktionsrisk mellan azitromycin och andra vanligt förekommande läkemedel (exempelvis Atarax, Citalopram, Escitalopram och Flukonazol), pga risk för QT c -förlängning. Gonorré Gonorréinfektioner har ökat de senaste åren i Sverige. Speciell kunskap om resistensförhållanden krävs. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottagning för handläggning. Syfilis Syfilis har under senare år ökat, särskilt i gruppen män som har sex med män. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottagningen för handläggning. 126

127 Genital herpes Valaciklovir Aciklovir Lidokain Valaciclovir tabl 500 mg Aciclovir tabl 400 mg Xylocain salva 5 % Primärinfektionen är oftast långvarig (upp till tre veckor) oavsett om HSV1 eller HSV2 är orsaken. Det bör behandlas om patienten söker inom en vecka efter symtomdebut och även senare om färska vesikler alternativt öppna sår finns. Vid recidiverande herpes kan skovbehandling med Valaciclovir 500 mg x 2 i 3( 5) dagar ges. Det är viktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i prodromalstadiet. Vid tätt upprepade eller svåra skov av herpes kan patienten erbjudas suppressionsbehandling med Valaciclovir 500 mg x 1, alternativt Aciclovir 400 mg x 2. Suppressionsbehandling ges 1/2 1 år och kan förlängas om behov kvarstår. Diagnosen bör vara säkerställd. Lokalbehandling med antivirala medel har inte någon påvisad effekt. Lokalbehandling med Xylocain salva kan dock lindra de subjektiva besvären. Kondylom Podofyllotoxin Condyline kutan lösning 5 mg/ml Wartec kutan lösning 5 mg/ml kräm 0,15 % Väl synliga, yttre, acuminata kondylom kan behandlas av patienten med podofyllotoxinlösning (Condyline, Wartec). Om kondylom kvarstår, trots tre behandlingsomgångar à tre dagar, bör patienten remitteras till t ex STD-mottagning för annan behandling. Podofyllotoxin får inte användas under graviditet. Podofyllotoxin finns också som kräm (Wartec kräm) och kan vara lämpligare än lösning vid t ex perianala kondylom, men är något mindre effektiv. Man ska ej använda podofyllotoxin i urinrörsmynningen och vara försiktig med podofyllotoxin i slidmynningen (introitus). Imiquimod (Aldara) kräm är ett preparat som bör förskrivas enbart av läkare med stor erfarenhet av kondylombehandling och då som ett alternativ när annan behandling inte fungerat. 127

128 J02 Antimykotika Svampinfektioner inom dermatologi, gynekologi och otologi kommenteras under resp avsnitt D01, G01, R02 och S02. Flukonazol Fluconazol kaps 50; 150; 200 mg infusionsvätska 2 mg/ml Diflucan oral suspension 10; 40 mg/ml Svåra sjukdomstillstånd kan kompliceras av systemiska svampinfektioner. Candida är den vanligaste orsaken. Förstahandsmedel vid dessa infektioner är oftast Fluconazol. Peroralt Fluconazol används även som profylax mot invasiv candida vid långvarig neutropeni efter cytostatikabehandling vid hematologiska maligniteter. Flukonazolresistenta jästsvampsinfektioner (bl a Candida glabrata) ökar i frekvens. Echinocandiner har bredare antifungalt spektrum och fungicid effekt, men är betydligt dyrare. Vid svår sjukdom och misstanke om candida, rekommenderas insättande av en echinocandin i första hand. Effektmässigt är echinocandinerna micafungin (Mycamine), caspofungin (Cancidas), anidulafungin (Ecalta) likvärdiga. När patienten har stabiliserats eller då man har svar på odling och resistensbestämning, byts behandlingen till Fluconazol. Dessa beslut bör tas i samråd med läkare med specialkunskap i ämnet. Vorikonazol (Vfend) används vid misstanke om invasiv aspergillusinfektion. Detta preparat, liksom ytterligare svamppreparat för andra indikationer och svamparter, bör skötas av specialist. J04 Tuberkulosmedel Dessa medel bör insättas i samråd med infektionsklinik/barnklinik, och behandlingen skötas av läkare med specialkunskap. Tuberkulosbehandling är kostnadsfri enligt Smittskyddslagen. 128

129 J05 Virushämmande medel Valaciklovir Aciklovir Valaciclovir tabl 250; 500 mg Aciclovir infusionskonc 25 mg/ml Oral herpes simplex Symtomen vid oral herpes simplex är ofta lindriga och kräver vanligen ingen behandling. Behandling med Valaciclovir kan förkorta läkningstiden med 1 2 dygn vid akut skov av herpes. För att läkemedlet ska ha effekt är det viktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i prodromalstadiet. Lokalbehandling med kräm aciklovir (Anti, Zovirax), eller penciklovir (Vectavir) förkortar läkningstiden med ca ett halvt dygn. De patienter som upplever en god effekt av dessa krämer hänvisas i första hand till egenvård. Varicella zostervirus Tidigt insättande (inom 3 dygn från blåsdebuten) av Valaciclovir kan förkorta besvären något vid bältros hos patienter över 50 år. Vid herpes zoster oftalmicus och oticus bör antiviral behandling alltid sättas in, om patienten söker inom 3 dygn. Vid misstanke om engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag kontakt med ögonkliniken. Vid vattkoppor hos vuxen person bör antiviral terapi övervägas om den kan initieras inom ett dygn från blåsdebut. Preparatval och dosering är samma som vid bältros. Parenteral behandling Vid behov av parenteral terapi rekommenderas Aciclovir. Parenteral behandling ges vid misstänkt herpesencefalit, herpesmeningit och svåra former av Varicella zoster-infektioner (hos immunsupprimerade patienter). Influensa A och B Zanamivir (Relenza inhalationspulver, Diskhaler) respektive oseltamivir (Tamiflu kapslar) ersätter ej influensavaccination. Dessa medel förkortar sjukdomsförloppet något vid influensa A och B. Preparaten ska endast tillhandahållas nedsatta patienter, vilka bedöms löpa mycket hög risk vid influensasjukdom. De måste ges snabbt efter insjuknandet, i alla händelser inom 48 timmar. Tamiflu, som tas peroralt, kan vara lättare att administrera. Både Relenza och Tamiflu har också använts som profylax, tex till exponerad riskperson som ej vaccinerats. En Cochranegenomgång 2013 kunde dock inte påvisa skyddande effekt i denna situation, samtidigt som man ifrågasatte om biverkningarna kan vara mer uttalade än vad som redovisats. HIV samt hepatit B och C Läkemedel mot HIV samt hepatit B och C sköts enbart av infektions- och barnläkare. 129

130 J06 Immunglobuliner resp J07 Vacciner Vacciner Vaccin mot stelkramp Tetanusvaccin (för grundimmunisering) (licenspreparat) Vaccin mot polio Imovax Polio (grundimmunisering förfylld spruta och booster) Vaccin mot difteri, ditekibooster (påfyllnadsdos i stelkramp och pulver och vätska elevhälsans program kikhosta till injektionsvätska och till vuxna) Vaccin mot difteri, stel- Boostrix Polio (för booster till vuxna) kramp, kikhosta och polio förfylld spruta Tetravac/Tetrazim (boostervaccinering förfylld spruta av barn) Vaccin mot difteri, Infanrix hexa (primär- och boosterstelkramp, kikhosta, pulver och vätska vaccinering av spädbarn polio, Hib och hepatit B till injektionsvätska och småbarn) Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund Vaccin mot tuberkulos Priorix förfylld spruta BCG-vaccin AJVaccines BCG Vaccin Japan (licenspreparat) pulver och vätska till injektionsvätska Vaccin mot Vaqta hepatit A 25 E (1-17 år) 50 E förfylld spruta Havrix Paediatric (1-15 år) förfylld spruta 0,5 ml = 720 ELISA-enheter Havrix förfylld spruta 1 ml = 1440 ELISA-enheter 130

131 Vaccin mot Engerix-B hepatit B 10 mikrogram (0-15 år) 20 mikrogram förfylld spruta Vaccin mot Twinrix Paediatric (1-15 år) hepatit A + B förfylld spruta Twinrix Vuxen förfylld spruta Vaccin mot Synflorix (konjugerat vaccin för barn pneumokocker förfylld spruta 6 veckor 5 år, ingår i barnvaccinationsprogrammet) Pneumovax inj fl Prevenar 13 förfylld spruta (polysackaridvaccin) (konjugerat vaccin) Vaccin mot influensa Vaccin mot TBE Aktuellt preparat beroende på central upphandling och tillgång FSME-IMMUN Junior (1-15 år) förfylld spruta Encepur Barn förfylld spruta (1-11 år) FSME-IMMUN Vuxen förfylld spruta Encepur förfylld spruta Vaccin mot Gardasil HPV Gardasil 9 Cervarix förfylld spruta Vaccin mot Rotavirus Rotarix oral suspension 131

132 Vaccination av barn Vaccinationsprogram allmän del Barn födda 2002 och senare, utom HPV som gäller flickor födda 1999 och senare BARNHÄLSOVÅRD ELEVHÄLSA Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 6-8 år år år Årskurs Difteri I II III IV V Stelkramp Kikhosta Polio Hib Pneumokocker Mässling I II Påssjuka Röda hund HPV I+II Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn, HSLF-FS 2016:51. Dos I III för vaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och pneumokocker får ges två veckor före den i programmet rekommenderade åldern, dock med minst sex veckors intervall mellan dos I och II och sex månaders intervall mellan dos II och III. Dos I för vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund får ges från tolv månaders ålder. Om intervallen mellan doserna i en vaccinserie råkar bli något längre än den rekommenderade, leder detta som regel inte till ett försämrat anslag. Man behöver således vanligen inte börja om serien från början. Däremot bör inte intervallen mellan de olika vaccindoserna bli kortare än de rekommenderade på grund av risk för sämre anslag. Regeringen har beslutat att införa allmän vaccination mot Rotavirusinfektion under Vaccination med 2-dos vaccin ges vid 6 8 veckor respektive 3 månaders ålder. 132

133 Övriga vaccinationer och vaccination av vuxna Flertalet vacciner ska ges intramuskulärt och kan ges oberoende om patienten behandlas med antikoagulantia (Waran/NOAK). Efter barnvaccinationsprogrammet sker i vuxen ålder återstimulering (booster) av tidigare givna grundvaccinationer. Inför utlandsresor görs dessutom specifik immunisering beroende på resmål och tidigare skydd. Råd kan även erhållas från Infektionskliniken. Polio Vaccinationsschemat bör innehålla minst fyra doser, varav minst två primärdoser och minst två boosterdoser. Oberoende av antalet perorala doser ska det vara minst en dos avdödat vaccin (IPV). Vid resa till länder med pågående poliosmitta kan ytterligare vaccindos krävas. Några allvarliga biverkningar till följd av för många poliovaccinationer har inte rapporterats. Difteri, stelkramp och kikhosta Den som är grundvaccinerad med tre sprutor som spädbarn har skydd mot stelkramp/difteri till och med boosterdos i barnvaccinationsprogrammet. Efter boosterdos/boosterdoser (en boosterdos vid 10 år om född 2001 eller tidigare, eller två boosterdoser vid 5 6 år respektive år om född 2002 eller senare) har man säkert skydd mot stelkramp/difteri i ytterligare 20 år. Vaccin mot tetanus, tetanusvaccin (T) 1,0 ml, bör användas för grundvaccinering av ovaccinerade vuxna, men har på senare år varit svåra att få tag i. I händelse av vaccinbrist kan grundimmunisering ske med smalast tillgängliga barnvaccin (t ex Tetravac/Tetrazim, Infanrix Hexa). Separat vaccin för grundimmunisering mot difteri saknas. ditekibooster eller alternativt Boostrix (dtp) 0,5 ml används vid boostring. Kikhosta sprids fortfarande trots barnvaccination i vårt land och naturlig sjukdom liksom vaccination har visat sig ge en förhållandevis kort immunitet (fåtal år). Med en ökad användning av ditekibooster eller motsvarande preparat, framför tidigare rekommenderade ditebooster, förväntas immuniteten mot kikhosta i befolkningen öka och spridningen förhoppningsvis minska. Strävan bör vara att fortsätta boostra med kombinationen DTP ungefär vart 20:e år. Boostrix Polio kan användas som alternativ vid påfyllnad om man samtidigt önskar förbättra skyddet mot polio. Detta är speciellt lämpligt vid utlandsresor där de flesta grundvacciner ligger långt tillbaka i tiden. Akuta åtgärder mot stelkramp vid sårskada: 1. Ovaccinerad 1 ml Tetanusvaccin im (I) och Immunoglobulin mot tetanus 250 IE im licenspreparatet (Tetagam) i olika extremiteter. Kontakta Infektionskliniken, USÖ. 133

134 2. Den skadade tidigare fått en eller två doser 1 ml Tetanusvaccin im (II III). Vid starkt förorenat sår som ej kan exideras ges även Immunoglobulin licenspreparatet(tetagam). 3. Den skadade tidigare fått tre doser (dvs är fullgott grundvaccinerad) 0,5 ml ditekibooster im (IV) om mer än 10 år sedan dos tre. 4. Den skadade tidigare fått fyra eller fler doser 0,5 ml ditekibooster im om mer än 20 år sedan sista dos. Observera att vid grundvaccination (punkt 1 2) på USÖ skickas kopia av journalblad till Vaccinationsmottagningen, Läkargruppen för uppföljning av vaccinering. Information om tidigare svenska vaccinationsprogram finns på Folkhälsomyndighetens hemsida, sök tidigare vaccinationsprogram. Influensa Vaccination mot influensa rekommenderas till: 1. personer oavsett ålder med svåra kroniska sjukdomar såsom hjärt- och lungsjuk- 1. domar, instabil diabetes, lever- eller njursvikt, extrem fetma, svår astma/kol, 1. neuromuskulära sjukdomar eller immunsuppression 2. personer fr o m 65 års ålder oberoende av hälsotillstånd 3. gravida kvinnor i 2:a och 3:e trimestern då dessa löper ökad risk för allvarlig 1. sjukdom 4. barn med flerfunktionshinder 5. all sjukvårdspersonal med vårdkontakt med dessa riskgrupper Influensavaccination är kostnadsfri för dessa grupper. Influensavaccination sker varje år eftersom skyddet endast varar 6 8 månader och virusstammarna förändrar sig varje år. Pneumokocker Vaccination mot pneumokocker (Pneumovax) rekommenderas till: personer med svåra kroniska sjukdomar framför allt hjärt- och lungsjukdomar personer över 65 år oberoende av hälsotillstånd personer som tidigare har haft pneumokockpneumoni Vaccination kan med fördel erbjudas och ges i samband med influensavaccination. Följande patientgrupper löper särskilt stor risk för svår pneumokocksjukdom och/ eller kan förväntas svara otillräckligt på vaccination med polysackaridvaccin: tidigare genomgången pneumokocksepsis eller -meningit 134

135 anatomisk eller funktionell avsaknad av mjälte. Vid planerad splenektomi re- kommenderas vaccination senast 2 veckor före ingreppet. Om detta inte är möj- ligt ska vaccination ges tidigast 2 veckor efter splenektomin. nedsatt immunförsvar pga immunsuppressiv behandling, en genetisk defekt, sickle-cell anemi, HIV-infektion, maligniteter, nefrotiskt syndrom, mm. Dessa individer rekommenderas i stället vaccination med konjugatvaccin (Prevenar 13). Man kan överväga att ge en extra dos Pneumovax efter tidigast 2 månader för att uppnå bredare täckning. Prevenar 13 är sedan september 2015 subventionerat för patienter med nedsatt immunförsvar, samt till de patienter över 65 år med svåra kroniska sjukdomar, som löper moderat eller hög risk att drabbas av allvarliga pneumokocksjukdomar. Vaccinering av personer i högriskgrupper ska övervägas på individuell basis och förses med recept på vaccinet. Vaccination sker på vårdcentral eller egen mottagning. Påfyllnad (boostring) med Pneumovax kan ske efter 5 7 år. Evidens för ytterligare vaccination saknas då så kallad hyporespons är typisk efter upprepad vaccination med polysackaridvaccin. Behov av boostring med Prevenar 13 är inte klarlagt. Vaccination med konjugerat vaccin (Synflorix) erbjuds utan kostnad på BVC vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Denna vaccination ersätter inte användning av det 23-valenta polysackaridvaccinet till riskgrupper bland barn över 2 års ålder och vuxna. Hepatit A Vid resor till länder där Hepatit A förekommer endemiskt finns risk för att bli smittad genom intag av förorenad mat och vatten. Även om barn sällan får en allvarlig sjukdom förekommer smittspridning på bl a dagis, varför vaccination bör erbjudas barn > 1 år som reser till endemiskt land. Individer uppvuxna i Afrika och Central/Sydamerika har troligen immunitet efter genomgången sjukdom, men långt ifrån alla uppvuxna i Sydostasien och Mellanöstern har immunitet. Vid osäkerhet bör serologi kontrolleras. Primärvaccination (Vaqta) alternativt (Havrix), ger ett gott skydd under minst ett år. Efter boosterdosen som ges efter 6 12 månader kvarstår skyddet i minst 30 år. Vid missad booster behöver man inte börja om med primärvaccination trots att flera år förflutit. Det går bra att ge boosterdos med Havrix eller Vaqta även om primärvaccinationen skett med annat hepatit A-vaccin. Hepatit B Vaccination erbjuds sedan 2012 gratis till alla barn i Region Örebro län och rekommenderas av Folkhälsomyndigheten. Vaccination sker vid 3, 5 och 12 må- 135

136 naders ålder (Infanrix hexa). Nyfödda med HBsAg-positiva mödrar vaccineras direkt efter födseln med Engerix-B och beroende på hur smittsam modern bedöms vara ges eventuellt hepatit B-immunglobulin. Grundvaccinering av vuxna med riskexposition, såsom sjukvårdsarbete med blodhantering samt för längre utlandsvistelse i högendemiska länder, kan rekommenderas men får i regel bekostas av personen själv. Rekommenderat doseringsschema för Engerix-B är vid 0, 1 och 6 12 månader. Om längre tid förflutit mellan doserna behöver man inte börja om. Patienter med sänkt immunförsvar (sämre vaccinationssvar kan förväntas) och patienter med hög risk för smitta kan erbjudas titerbestämning (s-anti-hbs) 3 månader efter tredje dosen. Detta för att avgöra om man svarat på vaccinationen och i och med detta kan anses ha livslång immunitet. Personer som hamnat i en situation med risk att smittas med hepatit B kan få vaccination (Engerix-B) gratis. Det gäller: sexualpartner till patient med smittsam hepatit B familjemedlemmar till kroniskt smittsamma personer personer med intravenöst missbruk män som har sex med män Om ovaccinerad person utsatts för säkerställd eller starkt misstänkt hepatit B ska postexpositionsprofylax ges så snart som möjligt i form av Hepatit B-immunglobulin. Den ska ges inom 48 timmar (kontakta Infektionskliniken, USÖ). Påbörja samtidigt hepatit B-vaccination (ges ej i samma arm som immunglobulinet). Den eventuella smittkällan ska om möjligt identifieras och prov tas för smittsamhetsbedömning. Handläggningen bör ske vid, eller i samråd med, Infektionskliniken. Regionanställd personal som exponerats för smitta i tjänsten erhåller gratis postexpositionsprofylax. Förskrivning av immunglobulin och vaccin mot hepatit B på regionens bekostnad får dock endast ske av: regionens företagshälsovård infektionsläkare vid USÖ smittskyddsenheten eller sjukhushygieniker För icke regionanställd personal, som smittats i tjänsten, bör vederbörande arbetsgivare stå för kostnaden. Privatpersoner som utsatts för smitta kan få postexpositionsprofylax gratis efter ordination av infektionsspecialist eller smittskyddsenheten. Twinrix är ett kombinerat vaccin mot hepatit A och hepatit B. Det är ett bra alternativ om även hepatit A-skydd önskas inför kommande utlandsresor. Dos 1 och 2 ska ges med minst 4 veckors intervall. Härefter har man ett gott skydd under 1 år. Efter 3:e dosen som ges efter 6 12 månader förväntas man ha motsvarande skydd som efter full vaccination med de enskilda vaccinerna. 136

137 OBS! Hinner man inte ge 2 doser Twinrix före resa bör separat hepatit A och B- vaccin väljas, då en enkel dos Twinrix inte ger ett tillräckligt skydd för hepatit A. Tuberkulos BCG-vaccin AJVaccines/(BCG Vaccin Japan) ges sc 0,05 ml till barn under 1 år och 0,1 ml till övriga. Före BCG-vaccination bör tuberkulintest (tuberculin skin test, TST) utföras, se nedan! Vid positiv reaktion får BCG-vaccin inte ges. Tidigare BCG-vaccinerad person kan ha en negativ TST-reaktion, men detta är inte ett uttryck för avsaknad av immunitet. Upprepad BCG-vaccination är därför aldrig indicerad oavsett TSTreaktion. Vaccination rekommenderas numera inte till vuxna eftersom effekten av BCG-vaccination inte är tillräckligt god hos dem. BCG-vaccination rekommenderas till barn som enligt följande kriterier löper ökad risk att utsättas för smitta: Aktuell tuberkulos hos en nära anhörig eller hushållskontakt (samråd med den behandlande läkaren när det gäller eventuell kemoterapi och tidpunkten för BCG). Den ena eller båda föräldrarna/vårdnadshavarna eller annan hushållsmedlem kommer från ett land med ökad tuberkulosförekomst ( 25 fall per invånare och år*). Nyfödda med ursprung från ett land med särskild hög tuberkulosförekomst ( 300 fall per invånare och år*) eller nyfödda barn i asylsökande familj erbjuds vaccination på BB. Övrig vaccination erbjuds vid 6 månaders ålder på BVC. Planerad vistelse i ett land eller område med hög tuberkulosförekomst ( 100 fall per invånare och år*) om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen. * Se tabell: Riskländer avseende tuberkulos och hepatit B. * Källa: Folkhälsomyndigheten, Utländska adoptivbarn bör tuberkulinprövas. Tuberkulinprövning BCG-vaccination ska föregås av tuberkulintestprövning (tuberculin skin test, TST). Denna utförs med en dos 2 TU/0,1 ml av Tuberculin PPD RT 23 AJ Vaccines på underarmens dorsalsida. Testet bör sättas och läsas av erfaren personal. Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn kan göras utan föregående TST upp till 18 månaders ålder, under förutsättning att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse (Folkhälsomyndigheten (FoHM),»Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, artikelnr «). Om TST utförts rekommenderas endast vaccination om reaktio- 137

138 nen är helt negativ, dvs 0 mm. Observera att upprepade tuberkulinprövningar bör undvikas, då de kan ge upphov till boostereffekt med falskt positiv reaktion. TBE Den fästingöverförda hjärnhinneinflammationen förekommer i Österrike, Tjeckien, Slovakien, Sydtyskland, Vitryssland, Baltikum, södra Finland inklusive Åland samt i Sverige framför allt i östra och centrala Mälardalen och längs Östersjökusten från Roslagen och söder ut inklusive Gotland och Öland. På senare år har en fläckvis spridning även noterats i kust- och sjönära områden kring Vänern, Vättern, i Skåne, Blekinge och Bohuslän. Under samma tidsperiod har antalet fall i Örebro län ökat. Indikationen för TBE-vaccination i Örebro län har därför ökat. Fästingsäsongen börjar när temperaturen stiger över 4 5 C, dvs vanligtvis från mars/april till okt/november, men varma vintrar kan fästingarna vara aktiva nästan året om. TBE-vaccination rekommenderas till vuxna och barn > 1 år: fast boende och sommarboende samt personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk resenärer som vistas mycket i skog och mark på Åland, i Baltikum och i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa Encepur och FSME-IMMUN betraktas som likvärdiga och det går bra att använda olika vaccin vid de olika vaccinationstillfällena. Grundvaccination sker med tre doser (2 doser med minst en månad emellan under första säsongen följt av 1 dos i början av nästa säsong. Om längre tid har förflutit mellan doserna behöver grundvaccinationen ej startas om. Skydd finns först efter andra vaccindosen. Vid grundvaccination av person över 60 år och till immunsupprimerade rekommenderas i stället tre doser första säsongen (dag 1, 4 veckor, 8 veckor) följt av en fjärde dos andra säsongen). Om fortsatt risk föreligger ges boosterdos efter 3 år och därefter var 5:e år. Rotavirus Regeringen har beslutat att införa allmän vaccination mot Rotavirusinfektion under Vaccination med 2-dos vaccin ges vid 6 8 veckor respektive 3 månaders ålder. Humant papillomvirus (HPV) Gardasil/Gardasil 9 och Cervarix är vaccin mot humant papillomvirus (HPV) för prevention av höggradig cervixdysplasi och cervixcancer. Gardasil/Gardasil 9 skyddar också mot genitala vårtor (condyloma acuminata). Flickor och unga kvinnor före sexualdebut utgör den primära målpopulationen för vaccination. 138

139 Från 2010 ingår vaccination med HPV-vaccin (Gardasil) i det allmänna programmet (HSLF-FS 2015:6) för flickor år. Vaccination sker med två doser upp till 13 år. Hos personer över 13 år ges tre doser. Vaccination av kvinnor födda 1992 och äldre utförs på Läkargruppens vaccinationsmottagning eller på länets vårdcentraler och kvinnokliniker. Vårdtagaren får själv stå för kostnaden. Bältros Zostavax är ett vaccin mot bältros. Det ingår inte längre i läkemedelsförmånen. Vaccinet kan ges till individer över 60 år som inte tidigare haft bältros, men ska inte ges till patienter med nedsatt immunförsvar till följd av sjukdom eller behandling. Eftersom den förväntade nyttan av vaccinet för den enskilda individen är ganska liten i relation till kostnaden, rekommenderas Zostavax inte av Läkemedelskommittén. Meningokocker Meningokocker kan orsaka bakteriell hjärnhinneinflammation och svår sepsis. Idag finns två likvärdiga vaccin (Menveo och Nimenrix) som skyddar mot serogrupperna ACWY, samt ett vaccin (Bexsero) som skyddar mot serogrupp B. Det är inte klarlagt om boosterdoser behöver ges. I många länder ingår meningokockvaccin i barnvaccinationsprogrammet. I Sverige drabbas ca 70 personer per år av invasiv sjukdom varav ca 10 är under 20 år. Serogrupp B och C står för ca hälften av fallen vardera i de yngre åldrarna, medan serogrupp Y dominerar hos äldre. Meningokockvaccination ingår inte i det svenska vaccinationsprogrammet. Däremot kan det vara aktuellt med vaccination vid ökad risk t ex i samband med resor eller vid pågående utbrott. Vaccination rekommenderas även till patienter som saknar mjälte (se PM Vaccination av vuxna med splenektomi, som finns på intranätet sök vaccination av vuxna splenektomi ). 139

140 M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska M01 medel Fysisk aktivitet och träning vid artros Personer med artros bör rekommenderas: Aerob fysisk aktivitet minuter 2 3 gånger/vecka Muskelstärkande fysisk aktivitet 2 3 gånger/vecka (8 12 repetitioner minst en omgång) Ledspecifik funktionell träning minuter 2 3 gånger/vecka Handledd träning av fysioterapeut som inledning 2 gånger i veckan under 6 8 veckor, därefter träning på egen hand med uppföljning. Träningen ska vara målinriktad, individanpassad och successivt stegrad för bästa effekt. Vid artros ger fysisk aktivitet och träning, oberoende av artrosgrad, minskad smärta och förbättrad fysisk funktion. I Region Örebro län finns Artrosskola som leds av fysioterapeuter på vårdcentralerna. Patienter ska genomgå artrosskola som förstahandsåtgärd vid artros i knä och höft. Grundbehandlingen vid artros är information, råd om anpassad fysisk aktivitet/träning samt viktminskning vid behov. Icke-steroida antiinflammatoriska medel och acetylsalicylsyra (se avsnitt N02) är symtomatiska medel vid akut och kronisk smärta i rörelseorganen, särskilt artrit och artros. Specifika antireumatiska medel Till specifika antireumatiska medel hör antimalariamedel (hydroxiklorokin och klorokinfosfat), sulfasalazin, guld, ciklosporin A, leflunomid, apremilast samt metotrexat och andra cytostatika. Insättande av dessa medel ska ske av specialist i reumatologi. De biologiska läkemedlen för behandling av reumatoid artrit och andra reumatiska inflammatoriska sjukdomar ska endast sättas in av reumatologspecialist. Den vanligaste verkningsmekanismen är TNF-alfa-blockad, men det finns andra biologiska medel som hämmar andra cytokiner eller påverkar T-celler eller B-celler. Se även kapitlet Biologiska läkemedel TNF-alfahämmare, sid

141 Biologiska läkemedel är immunsupprimerande. De allvarligaste fastlagda biverkningarna är generellt ökad infektionsrisk, både bakterie- och virusorsakade, samt reaktivering av tuberkulos. Patienter under pågående behandling har minskad förmåga att svara med adekvat CRP-stegring och feber vid infektion. Patienter som drabbas av infektion bör övervakas och temporärt utsättande av den immunsupprimerande behandlingen rekommenderas. Intraartikulärt natriumhyalurat och peroralt glukosamin rekommenderas inte vid artros. Dessa ämnen har inte påvisat bättre effekt på smärta och funktion än träning och smärtstillande läkemedel. M03 Muskelavslappande medel Centralt verkande Gruppen omfattar olika substanser, ensamma eller i kombination med analgetika. De förskrivs huvudsakligen vid tillstånd med smärtsam kontraktion av skelettmuskulaturen, såsom torticollis och lumbago. Effekten av centralt verkande muskelrelaxantia är bristfälligt dokumenterad. Den symtomlindrande effekten är troligen att hänföra till medlens sederande och ångestreducerande egenskaper. Små doser diazepam (Stesolid)* har visats ha jämförbar effekt på muskeltonus. Med diazepam finns risk för utveckling av beroende. Vid ovan nämnda tillstånd rekommenderas i första hand analgetika i fulldos helst kombinerat med fysikalisk behandling som värme, mjukdelsmobilisering, avslappningsträning och liknande. Små doser diazepam kan också användas. Till gruppen centralt verkande medel hör även Baklofen på indikationen neurologiskt betingad spasticitet. M04 Giktmedel Akut behandling Naproxen* Naproxen tabl 250; 500 mg Prednisolon Prednisolon tabl 5; 10 mg * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

142 Kolkicin Colrefuz tabl 500 mikrogram Förebyggande behandling Allopurinol Allopurinol tabl 100; 300 mg Behandling av akut giktattack Vid behandling av akut gikt är NSAID (Naproxen*), kortison (Prednisolon) och kolkicin (Colrefuz) effektmässigt likvärdiga. Val av behandling styrs av patientens ålder, njurfunktion, eventuell annan sjukdom samt övrig medicinering. Naproxen* är ett av förstahandsalternativen, men är ett riskläkemedel hos äldre. NSAID/COX-2-hämmmare är riskläkemedel vid hjärt- och/eller njursvikt, nedsatt leverfunktion, AK/NOAK-behandling, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, ulcus och astma. NSAID ges i högsta rekommenderade dos under 3 5 dagar, överväg därefter dossänkning utifrån klinisk status och vid behov kan behandlingstiden utsträckas till 1 2 veckor. Prednisolon är förstahandsval vid nedsatt njurfunktion. Korttidsbehandling med kortison har få biverkningar, men kan leda till stegrade glukosnivåer vid diabetes. Förslagsvis ges 30 mg på morgonen i 3 5 dagar. Alla är inte symtomfria efter 5 dagar, då kan behandlingstiden förlängas genom dosminskning med 5 mg varannan dag. Kolkicin (Colrefuz) ges med en uppladdningsdos på 1000 mikrogram följt av 500 mikrogram en timme senare. Efter ett behandlingsuppehåll på 12 timmar ges 500 mikrogram var 8:e timme tills den akuta attacken upphört. Den totala dosen bör i normalfallet inte överskrida 6000 mikrogram (12 tabletter). Kolkicin har tveksam effekt vid giktattack som varat mer än ca 2 dagar. Vid sviktande kognitiv funktion bör kolkicin undvikas på grund av toxicitetsrisk vid överdosering. Vid måttligt nedsatt njur- eller leverfunktion rekommenderas tät klinisk monitorering och dosreduktion. Vid svår lever- eller njursvikt respektive benmärgspåverkan är kolkicin kontraindicerat. Observera att kolkicin interagerar med ett flertal läkemedel som kan leda till allvarlig toxicitet. Förebyggande behandling Livsstilsförändringar bör alltid tas upp med patienten. Alkoholintaget bör minimeras, särskilt intaget av öl. Överviktiga patienter bör stimuleras till att gå ner i * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

143 vikt. Se över patientens läkemedelslista och sätt om möjligt ut urathöjande läkemedel (t ex tiazider). Patienter med upprepade giktattacker eller kronisk gikt med tofi bör ha förebyggande behandling med Allopurinol. Behandlingen påbörjas lämpligen i ett lugnt skede. Den rekommenderade doseringen vid normal njurfunktion är initialt 100 mg. Dosen ökas med 100 mg i taget. Uratsänkande behandling ska vara målstyrd, med sikte på att sänka p-urat < 360 mikromol/l eller, om tofi finns till < 300 mikromol/l. Sätt inte ut Allopurinol om en akut giktattack inträffar. Varning! Allopurinol motverkar inaktiveringen av azatioprin och merkaptopurin (Purinethol). Dosen av dessa preparat måste reduceras för att inte irreversibel benmärgshämning ska uppstå. Febuxostat (Adenuric) kan vara ett alternativ när allopurinol är kontraindicerad eller inte tolereras. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar Osteoporos Målet med utredning och behandling av osteoporos är att minska antalet frakturer och förstärka benmassan. För att insättande av läkemedelsbehandling vid osteoporos eller i vissa fall nedsatt bentäthet ska vara indicerad bör någon eller några riskfaktorer för lågenergiutlösta frakturer föreligga. Vårdprogram för osteoporos se Insättande av behandling vid osteoporos bör föregås av utredning för att bland annat utesluta sekundära orsaker till osteoporos såsom malabsorption, hyperparatyreoidism med mera. Vid sekundär osteoporos bör grundsjukdomen behandlas optimalt och riskfaktorer minimeras. Vid t ex celiaki kan detta vara tillräckligt för att bentätheten ska kunna normaliseras. Allmänna råd vid osteoporos Allsidig kost med adekvat kaloriintag Adekvat kalcium- och D-vitaminintag Utevistelse för stimulering av D-vitaminsyntes under sommarhalvåret Rökstopp Åtgärda fallrisker i hemmet: undvik lösa mattor, sladdar och säkerställ god belysning Beakta fallrisk vid användande av sedativa, hypnotika och blodtryckssän- kande preparat Höftskydd bör övervägas vid hög fallrisk 143

144 Fysisk aktivitet och träning vid osteoporos Muskelstärkande fysisk aktivitet med 8 10 övningar som upprepas 8 12 gånger 2 3 gånger per vecka i kombination med annan aktivitet som belastar skelettet som raska promenader eller om möjligt löpning, rekommenderas personer med osteoporos. Vid fallbenägenhet rekommenderas även balansträning. För att förebygga andra sjukdomar bör även de allmänna rekommendationerna om aerob fysisk aktivitet ges. Beräkning av frakturrisk FRAX FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, är ett internetbaserat verktyg för att räkna ut 10-års risken för att drabbas av en osteoporosrelaterad lågenergiutlöst fraktur i under-, överarm, höft eller kota alternativt 10-års risken för att enbart drabbas av en höftfraktur. Syftet med FRAX är att förbättra beslutsunderlaget för läkemedelsbehandling, undvika onödig bentäthetsmätning och läkemedelsbehandling vid låg frakturrisk. Remiss för bentäthetsmätning är indicerad vid FRAX > 15 %. Bisfosfonater Alendronsyra Alendronat Veckotablett tabl 70 mg Alendronsyra Tridepos (kalenderförpackning) Kalciumkarbonat + tabl 70 mg + vitamin D3 tabl 500 mg/800 IE Zoledronsyra Zoledronsyra (aktuellt upphandlat infusionsvätska 5 mg preparat)* Bisfosfonater hämmar osteoklasternas benresorption, lagras i skelettet under flera år och utgör förstahandspreparat vid behandling av osteoporos. Av bisfosfonaterna rekommenderas i första hand Alendronat veckotablett 70 mg eller Zoledronsyra (aktuellt upphandlat preparat)*. * Zoledronsyra är ett rekvisitionsläkemedel inom Region Örebro län eftersom det kräver sjukvårdens resurser för att kunna administreras. Detta innebär att zoledronsyra inte skall skrivas ut på recept utan tillhandahållas av sjukvården. 144

145 En tandundersökning med lämplig förebyggande tandvård bör övervägas innan behandling med bisfosfonater påbörjas hos patienter med dålig tandstatus. Alendronat har en god frakturpreventiv effekt när det gäller kotfrakturer och perifera frakturer vid postmenopausal osteoporos. Effekten är inte lika tydligt visad när det gäller höftfrakturer. Tridepos är en ny kombinationsförpackning med veckotablett alendronsyra 70 mg och tabl kalciumkarbonat + vitamin D3 500 mg/800 IE avsedd att underlätta för patienten att ta läkemedlen korrekt. Förpackningen innehåller veckokartor med tydliga anvisningar hur tabletterna ska tas. Dag 1 tas Alendronat veckotabl 70 mg, dag 2 7 tas tabl Kalicium 500 mg + vitamin D3 800 IE. Läkemedelsverket har bedömt att dosering 6 dagar per vecka av kalcium/d-vitamin är acceptabel förutsatt att hänsyn tas till det individuella behovet av kalciumtillskott vid förskrivning. Initialt rekommenderas en behandlingstid med alendronat på 4 6 år. Därefter görs ny utvärdering om fortsatt behandling eller ej. Utsättning bör ske under förutsättning att BMD (bentätheten) varit stabil och att fler frakturer ej har uppstått under pågående behandling. Hos äldre kvinnor med hög frakturrisk kan behandlingen behöva förlängas och vid systemisk behandling med steroider bör bisfosfonatbehandlingen i regel fortgå så länge steroidbehandlingen pågår, förutsatt att benmassan fortfarande är nedsatt (T-score < -1,0). Vid utsättande av bisfosfonat har man påvisat frakturförebyggande effekt i rörben under minst fem år. Absorptionen efter peroralt intag av bisfosfonat är mycket låg och minskar påtagligt vid samtidigt intag av dryck (förutom vatten), mat och andra läkemedel. Tabletten måste därför intas på fastande mage tillsammans med enbart ett glas vatten, minst en halvtimme, för äldre en timme före frukost, i upprätt position. Det sistnämnda är viktigt för undvikande av biverkningar såsom esofaguserosioner med mera. Det är därför viktigt att patienten informeras noggrant om hur läkemedlet bör tas och följer den medföljande läkemedelsinstruktionen. I annat fall blir behandlingen verkningslös. Zoledronsyra (aktuellt upphandlat preparat, se sid 144)* rekommenderas också och ges som infusion 5 mg en gång per år, under minst 3-års tid. Zoledronsyra har god frakturpreventiv effekt för kot-, höft- och perifera frakturer. Preparatet bör ersätta alendronsyra vid esofagit, sväljningssvårigheter eller vid svårigheter att fullfölja peroral behandling. Obs. Zoledronsyra bör ej ges vid kreatininclearance < 35 ml/min! Det är angeläget att patienterna är väl hydrerade vid infusionsbehandlingen varför de bör dricka 1 2 glas vatten i samband med densamma. Biverkningar i form av övergående influensaliknande symtom; led-, muskel- och huvudvärk, kan uppstå efter första infusionen. Tillförsel av paracetamol rekommenderas ifall biverkningar uppstår. Vid efterföljande infusioner är biverkningarna mindre vanligt förekommande. 145

146 Kalcium och D-vitamin All benspecifik behandling vid osteoporos/nedsatt bentäthet bör kombineras med kalcium och D-vitamin förutsatt att några kontraindikationer ej föreligger. Detta inte minst för att kompensera en negativ kalciumbalans vid åldrandet och motverka sekundär hyperparatyreoidism resulterande i ökad benresorption. Vid insättande av peroral steroidbehandling bör kalcium och D-vitamin insättas i tidigt skede ifall steroidbehandlingen planeras fortgå under flera veckor. Kalcium och D-vitamin ska endast ges tillsammans med benspecifik behandling samt vid långvarig kortisonbehandling. Kalciumdosen bör anpassas efter kostintag bestående av helst 700 mg/dag. Ett glas mjölk/fil innehåller ca 200 mg kalcium och en ostskiva ca 60 mg. Behandling med kalcium mg och D-vitamin 800 IE/dag (motsvarande 20 mikrog) rekommenderas i normalfallet och bör föregås av kontroll av kalcium och kreatinin. För att underlätta compliance kan behandling med Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE x 1 övervägas. Preparatet är prisvärt jämfört med övriga kalcium-d-vitaminpreparat i två doser. För komplett förteckning över rekommenderade preparat se avsnitt A12. Denosumab monoklonal antikropp Denosumab (Prolia) är en human monoklonal IgG2-antikropp vilken binds till RANK-ligand (RANKL) varvid utmognad, aktivering och överlevnad av osteoklaster hämmas. Genom blockering av RANKL med denosumab minskar resorptionen av ben, benmassan ökar och risken för fraktur minskar. Denosumab ges som subkutan injektion var 6:e månad. Preparatet rekommenderas i tredje hand vid postmenopausal osteoporos vid ökad risk för fraktur, när varken behandling med alendronsyra eller zoledronsyra är lämplig. Prolia är numera även godkänt för behandling av män med osteoporos och ökad frakturrisk enligt ovan. Vid njursvikt (GFR < 35 ml/min) ersätter preparatet bisfosfonat när indikation för benspecifik behandling föreligger. Någon dosjustering krävs ej vid nedsatt njurfunktion. Personer med uttalad nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/ min) eller som erhåller dialys löper ökad risk att drabbas av hypokalcemi. I en stor placebokontrollerad studie vid behandling av postmenopausal osteoporos med denosumab under tre år noterades följande: 68 % relativ minskning för ny kotfraktur, 40 % relativ minskning för höftfraktur och 20 % relativ minskning för icke vertebral fraktur. Omfattningen av den relativa riskreduktionen av vertebrala frakturer med denosumab motsvarar den som finns rapporterad vid infusionsbehandling med zoledronsyra. När det gäller icke vertebrala frakturer har liknande relativ riskreduktion rapporterats vid behandling med bland annat alendronsyra, zoledronsyra som för denosumab. 146

147 Behandling med denosumab bör fortsätta under längre tid eftersom bentätheten efter avslutad behandling klingar av snabbare jämfört med bisfosfonat. I dagsläget finns data upp till 10-års behandling. Denosumab är även godkänd för behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling vid prostatacancer hos män som löper ökad risk för frakturer. Behandlingen bör kombineras med kalcium och D-vitamin. Teriparatid Teriparatid (Forsteo) är det aktiva fragmentet av endogent humant parathormon och ökar bentätheten genom att stimulera de benbildande osteoblasterna till ökad syntes och hämmar inte benresorptionen vid behandling av osteoporos till skillnad från bisfosfonater. Preparatet resulterar i en påtaglig ökad benbildning framför allt i trabekulärt ben och har en tydlig frakturreducerande effekt främst när det gäller kotkompressioner. Teriparatid har dokumenterad effekt på perifera frakturer. Läkemedlet ges som dagliga subkutana injektioner under 18 månader och bör följas av antiresorptiv behandling för att bevara benmassan. PTH-behandling är dyr och behandlingen bör förbehållas specialister med stor vana att behandla osteoporos samt bör endast ges vid uttalad osteoporos. Biverkning i form av lindrig hyperkalcemi har rapporterats. Teriparatid (Forsteo) ingår i läkemedelsförmånen med begränsning enligt Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket TLV), se Fass-text för fullständig information. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen för högst 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter. Förstahandsbehandling endast för: Patienter med T-score < -3,0 och som har haft minst två kliniska kotfrakturer + mycket hög risk för ny kotfraktur. Patienter med T-score < -2,5 som har haft minst en klinisk kotfraktur + kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg Prednisolon per dygn. Med klinisk kotfraktur menas symtomgivande fraktur som verifierats radiologiskt. 147

148 N Nervsystemet N02 Analgetika All smärtbehandling bör relateras till smärtans patofysiologiska uppkomstmekanismer och inte som hittills varit vanligt till diagnos (t ex malign, icke malign) och tidsförhållanden (akut, långvarig). Principerna för smärtbehandling kan beskrivas under tre rubriker: eliminera eller minska det som utlöser den perifera retningen av nociceptorn förändra den centrala perceptionen av smärtan förändra eller blockera transmissionen av smärtimpulsen från periferin till det centrala nervsystemet Smärtan kan uppstå perifert genom retning av de s k nociceptorerna, nociceptiv smärta. Nociceptorerna utgör fritt liggande nervändslut. Smärtimpulsen leds därefter genom olika nervtrådar via bakhornet i ryggmärgen till centrala nervsystemet. Först när impulsen nått cortex uppstår den medvetna förnimmelsen av smärta. Impulsen påverkas även från emotionella centra i hjärnan. Smärta kan även uppstå primärt i ett skadat nervsystem på olika nivåer, s k neuropatisk smärta. IASP (International Association for the Study of Pain) har fastställt en definition av smärta: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. I analysen bör ingå en smärtteckning, noggrann anamnes samt klinisk undersökning innefattande en bedömning av eventuell sensorisk påverkan inom det smärtande området. De vanligaste tecknen på neuropatisk smärta är allodyni och/eller hyperalgesi. För att smärtbehandlingen ska ge önskat resultat måste man följa en bestämd strategi. I denna strategi ingår analys av smärtans patofysiologi, uppskattning av förväntad behandlingslängd, val av behandling samt utvärdering av given behandling. Det är även viktigt att klargöra patientens förväntningar på behandlingen. All opioidbehandling medför ett bestående uppföljningsbehov. Om uppföljning ej är möjlig bör opioidbehandling uteslutas. Starka opioider är morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl, hydromorfon, metadon, buprenorfin och tapentadol. Svaga opioider är kodein och tramadol. Opioider verkar genom att interagera med receptorer dels i centrala nervsystemet, dels perifert. Dessa receptorer kan aktiveras vid en inflammatorisk reaktion. Perifert 148

149 verkande analgetika är bland annat acetylsalicylsyra, NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs). NSAID och acetylsalicylsyra har effekt genom hämning av prostaglandinsyntesen. Paracetamol har en central effekt på cannabinoidreceptorer. Opioider används vid akuta svårare smärttillstånd samt smärta vid cancersjukdom. Vid långvarig icke malign smärta bör opioider om möjligt undvikas. Nociceptiv smärta Med nociceptiv smärta (vävnadsskadande, hot om vävnadsskada) avses smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriska reaktionen frisättes prostaglandin E2 och syntetiseras leukotriener. Den akuta nociceptiva smärtan behandlas i första hand med paracetamol eller NSAID*. Om dessa preparat inte längre ger smärtlindring, kan man lägga till någon av de s k svaga opioiderna, tramadol eller kodein. Ofta kan man inom palliativ vård hoppa över detta steg och gå direkt till starka opioider. Det är viktigt att behålla tidigare preparat som fungerat bra mot smärtan. Prostaglandinhämmare har ofta mycket god effekt på smärta från skelettmetastaser. Vid smärtgenombrott eller otillräcklig effekt vid smärta orsakad av lokal, icke bakteriell inflammation kan tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan och kort duration användas, t ex ibuprofen (Brufen)*. Lätta analgetika och antipyretika Paracetamol Alvedon brustabl 500 mg munsönderfallande tabl 250; 500 mg oral lösning 24 mg/ml supp 60; 125; 250; 500 mg tabl 500 mg Paracetamol supp 1 g Paracetamol (Alvedon/Paracetamol) är förstahandsmedel. Paracetamol har en svag antiinflammatorisk effekt. Paracetamol kan vara hepatotoxisk redan vid en lätt överdosering, men kan i normaldos ges även till patienter med t ex utbredd levermetastasering. Patienter bör informeras att inte överskrida 4 g/dygn. Paracetamol i underhållsdos på minst 1,5 g/dag i 5 dagar kan ge förstärkt warfarin-effekt. Alvedon tablett med modifierad frisättning 665 mg rekommenderas inte längre. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

150 Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) säkerhetskommitté har avslutat en granskning av Alvedon tablett med modifierad frisättning 665 mg och rekommenderar att prepratet ska dras tillbaka från marknaden. Skälet är svårigheten att minimera risker vid förgiftning med denna långverkande beredningsform. Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) Naproxen* Ibuprofen* Naproxen tabl 250; 500 mg Brufen oral suspension 20 mg/ml tabl 200; 400; 600 mg Brufen Retard depottabl 800 mg Diklofenak Voltaren amp 25 mg/ml De olika NSAID-preparaten får i klinisk praxis anses ha ungefär likvärdig effekt mot inflammatorisk smärta och stelhet men har visat sig ha olika kardiovaskulär risk. Betydande interindividuella skillnader föreligger dock i effekt och duration, varför man kan få pröva sig fram till det för den enskilde patienten mest lämpade medlet. Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma potentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration, vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare magsårssjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt och annan kardiovaskulär sjuklighet. Generellt bör kombinationen NSAID och warfarin/nya orala antikoagulantia (NOAK) undvikas pga att NSAID påverkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken. För ytterligare information angående interaktioner mellan NSAID/acetylsalicylsyra och Waran/NOAK se sid 50, 53. Analgetikabehandling i form av kombinationer med ASA och NSAIDs bör undvikas på grund av ökad biverkningsrisk. Undantag är vid kombination av peroral dos på dagen och stolpiller till natten. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

151 Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av NSAID-typ kontraindicerade. NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och bör därför användas med största försiktighet till patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken för försämring av hypertoni, hjärtsvikt och arytmier är lika stor för COX-2-selektiva NSAID som för konventionella NSAID. NSAID och COX-2-hämmare är även kontraindicerade vid svår leversvikt och njursvikt (GFR < 30 ml/min). Flera studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, ibuprofen och naproxen. Diklofenak har i dessa studier kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar i synnerhet vid höga doser ( 100 mg/dygn). Naproxen ( 500 mg/dygn) och ibuprofen ( 1200 mg/dygn) synes ha en lägre risk, varför Naproxen* rekommenderas som förstahandsmedel och ibuprofen (Brufen)* i andra hand. COX-2-selektiva NSAID har minst lika hög risk. Nabumeton (Relifex)* är en långverkande NSAID, som levern omvandlar till en aktiv metabolit. Effektmässigt skiljer sig nabumeton inte från övriga läkemedel i samma grupp. På grund av den långa halveringstiden doseras nabumeton en gång per dygn och kan vara ett alternativ till patienter med reumatoid artrit, artros eller annan inflammatorisk sjukdom. Suppositorier kan vara ett alternativ till tabletter mot morgonstelhet, naproxen (Pronaxen suppositorier)*. Vid otillräcklig effekt eller GI-biverkningar såsom dyspepsi, magsmärtor och illamående kan man prova ett annat NSAID-preparat. Vid svåra stensmärtor används diklofenak i intramuskulär injektion (Voltaren). Diklofenak suppositorier kan där prövas trots bristande dokumentation. NSAID finns även i gelberedning för perkutan administrering, ibuprofen (Ibumetin, Ipren), ketoprofen (Orudis, Siduro) och diklofenak (Diklofenak, Voltaren). Gelen får inte användas under ocklusion. Direkt solljus eller solarium ska undvikas under behandlingen och minst två veckor därefter. Acetylsalicylsyra är en perifert verkande cyklooxygenashämmare (Bamyl brustabletter). ASA förlänger blödningstiden och interagerar med perorala antikoagulantia. Hos patienter med astma finns en överrepresentation för salicylatöverkänslighet (4 11 %). * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

152 Ge NSAID endast till patienter som inte svarar på paracetamol i fulldos. Undvik långtidsbehandling med NSAID. Om möjligt undvik NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet eller njursvikt. Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder, 75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor. Välj naproxen i lägsta möjliga dos om NSAID behöver användas. NSAID kan kombineras med lågdos ASA med bibehållen trombosprofylaktisk effekt, om NSAID ges 2 timmar efter ASA, gäller framför allt ibuprofen. Magslemhinneskydd och NSAID Riskgrupper för allvarlig GI-biverkan av NSAID respektive ökad risk för allvarliga komplikationer vid blödning är: patienter äldre än 75 år patienter med samtidigt bruk av SSRI, kortison och/eller ASA/Trombyl patienter med ulcus eller gastrointestinal blödning i anamnesen Om NSAID-behandling ändå bedöms vara viktig ges alltid profylax med protonpumpshämmare t ex omeprazol i dosen 20 mg. Vid NSAID-behandling i kombination med perorala steroider bör profylax med protonpumpshämmare ges. Opioider Läkaren bör utvärdera att smärtan är opioidkänslig innan långvarig behandling inleds. Vid all långtidsbehandling med opioidpreparat sker en toleransutveckling, vilket innebär att dosen successivt behöver ökas för att erhålla samma analgetiska effekt. Därmed ökar risken för ett läkemedelsberoende. Individuell riskvärdering för substansbrukssyndrom ska alltid göras (se sid 163). Vårdplan/kontrakt vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska upprättas (se sid 163). Opioidberoende är ett stort samhällsproblem. Behandling av icke malign smärta även med svaga opioider (kodein, tramadol) kräver samma försiktighet som vid behandling med starka opioider och bensodiazepiner. 152

153 Det är av stor vikt att inför förskrivning identifiera tidigare substansberoende eller skadligt bruk av läkemedel. Det kan vara till hjälp att kontrollera patientens uthämtade läkemedel från Läkemedelsförteckningen via Mina vårdkontakter alternativt via Pascal. Vid kortare behandlingstid bör man i rimlig mån även ta del av tidigare sjukhistoria. Vid nyinsättning av ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel bör patienten informeras om risken. Som förskrivare är det viktigt att planera förväntad behandlingstid samt regelbunden uppföljning innan förskrivning påbörjas. Risken för beroendeutveckling minskar vid kort behandlingstid. Behandlingstid, indikation samt planerad uppföljning ska vara tydligt dokumenterad. Den dagliga dosen bör inte överstiga 100 mg orala morfinekvivalenter vid behandling av långvarig icke malign smärta. Svaga opioider Paracetamol Paracetamol/Kodein + kodein* brustabl 500 mg/30 mg tabl 500 mg/30 mg Citodon forte supp 1 g/60 mg Paracetamol kan vid behov kombineras med kodein. Paracetamol/Kodein* tablett innehåller 500 mg paracetamol och 30 mg kodein och lämpar sig enbart för korttidsbehandling. Kodein rekommenderas inte till barn. Kodein kräver metabolisering i levern till morfin för att ge analgetisk effekt. Omkring 1 % av nordeuropeisk befolkning är s k ultrasnabba metaboliserare av kodein. Dessa individer får förhöjda koncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Å andra sidan saknar ca 7 % av befolkningen förmågan att metabolisera kodein till morfin. Maxdosen för Paracetamol/Kodein begränsas av paracetamols maxdos (4 g per dygn). * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

154 Tramadol* Tramadol Retard depottabl 100; 150; 200 mg Tramadol (Tramadol, Tramadol Retard)* är en opioid av morfinliknande typ. Förutom att det verkar som en agonist på µ- och κ-receptorn (opioidreceptorer), är det en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupptag. Tramadol metaboliseras huvudsakligen i levern. Om opioidbehandling överväges kan tramadol prövas. Indikationen är måttlig till svår smärta. Vanliga biverkningar är illamående och yrsel. Försiktighet rekommenderas vid grav nedsättning av lever- eller njurfunktion. Äldre är känsligare för biverkningarna och det är inte ovanligt att tramadol utlöser konfusion, därför bör tramadol aldrig användas till äldre. Tramadol bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering. Problem med utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende med kodein och tramadol är lika vanliga som vid användning av starka opioider. Det förefaller dock ta längre tid att utveckla ett beroende med dessa svaga opioider jämfört med starka opioider. Alla opioider kan ge andningsdepression. Risken ökar om de kombineras med alkohol. Starka opioider Morfin Morfin amp 10 mg/ml oral lösning 2; 5 mg/ml tabl 10; 20 mg supp 5; 10 mg (ex tempore) 10 st Dolcontin depotgranulat till oral suspension 20 mg (dospåsar) depottabl 5; 10; 30; 60; 100 mg Peroralt Morfin elimineras till stor del i levern genom den s k första-passageeffekten. Morfin har låg biologisk tillgänglighet (20 40 %). Vid peroral behandling måste därför morfin ges i högre dos än vid parenteral. En peroral dos av 5 10 mg * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

155 morfin kan prövas initialt på patienter utan tidigare behandling med morfinanalgetika. Vid nedsatt njurfunktion kan i första hand dosintervallet förlängas. När man väljer att ge en stark opioid är Morfin förstahandspreparat och bör om möjligt användas peroralt. Alla opioider är beroendeframkallande, men oxikodon, fentanyl och ketobemidon har utmärkt sig genom att ge en snabb beroendeutveckling i många fall. Smärtinställning kan göras direkt med långverkande morfin, ofta lämpligt att börja med Dolcontin 5 10 mg x 2. Dosen kan vid behov trappas upp i 5 mgsteg efter ett par dagar. Om smärtgenombrott uppkommer innan nästa dos kan dosering tre gånger per dygn med samma dygnsdos prövas innan dygnsdosen höjs. Hos den äldre patienten med behov av smärtlindring endast vid vissa aktiviteter (t ex vid längre promenader hos patient med artrossmärta) kan vid behovsmedicinering vara ett alternativ med startdos Morfin tabl 10 mg, ½ tabl x 1 vid behov, 60 minuter före aktivitet. Vid t ex postoperativ smärtbehandling eller benign svår smärta (t ex kotkompressioner) kan man välja att börja direkt med långverkande morfin i lägre dos, t ex Dolcontin 5 10 mg x 2. Obstipation Samtidigt med att morfin sätts in kontinuerligt ska alltid obstipationsprofylax ges. Detta ges med Forlax eventuellt i kombination med motorikstimulerande medel, t ex Cilaxoral. Även Laktulos kan prövas som ett alternativ till Forlax, se avsnitt A06. Fiberbaserade bulklaxativ i fast form bedöms som kontraindicerade i den här situationen. Det beror framför allt på att morfin ger en motilitetsminskning i mag-tarmkanalen. Metylnaltrexon (Relistor inj) är en µ-receptorantagonist, med indikationen opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behandling), då effekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Relistor har inte studerats i kliniska studier längre än 4 månader och då endast på ett fåtal patienter. Oxikodon/naloxon (Oxycodone/Naloxone) är ett kombinationspreparat, där opioidantagonisten naloxon avses motverka opioidinducerad förstoppning hos patienter som redan behandlas med opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Dokumentationen visar att behovet av laxermedel kvarstår hos många patienter. Hos patienter som står på långtidsbehandling med höga doser opioider kan bytet till Oxycodone/Naloxone utlösa abstinenssymtom i början av behandlingen. Sådana patienter kan kräva särskild uppmärksamhet. Naloxegol (Moventig) är en µ-receptorantagonist för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. Den kliniska erfarenheten är ännu begränsad. 155

156 Illamående Ibland ger morfin initialt illamående. Meklozin (Postafen) 25 mg x 2, metoklopramid* (Metoclopramide/Primperan) tablett eller injektion rekommenderas då i första hand. Ondansetron tablett eller injektion rekommenderas i andra hand. Observera att ondansetron kan ge förstoppning, tarmatoni även vid normal dosering. Vanligen utvecklas en tolerans mot det initiala illamåendet och man kan därför pröva att sätta ut medlet efter ca 2 veckor. Andra alternativ är haloperidol (Haldol) och betametason (Betapred). Vid behov kan dessa behöva kombineras. Konfusion Ibland ger morfin konfusionstillstånd eller hallucinationer av plågsam typ. Försiktighet rekommenderas vid behandling av äldre och opioidnaiva patienter. Detta behandlas i första hand med dosreduktion, utsättning eller preparatbyte. Behandling med neuroleptika kan därefter prövas, t ex Risperidon 0,5 mg 1 mg x 1 2. Hos en del patienter kan metoklopramid (Metoclopramide/Primperan) och haloperidol (Haldol) (för behandling av illamående) i sig orsaka konfusionstillstånd. Smärtgenombrott Man måste komma ihåg att inte all smärta är opioidkänslig. Vid smärtgenombrott kan kortverkande morfin prövas. Det är viktigt att öka vid behovsdosen, när dygnsdosen ökas. Vid smärtgenombrott bör ges en dos som är ca 1/6 av dygnsdosen. Om patienten ofta (> 3 4 gånger/dygn) behöver extradoser, bör dygnsdosen långverkande morfin ökas till det verkliga behovet. Ett tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan kan med fördel kombineras med kortverkande morfin. Det finns inte något tak för dosen morfin, man kan ge så mycket som behövs. Det är ovanligt att en patient, som använt morfin en tid, får andningsdepression ens vid höga doser. Vid övergång från peroral till parenteral tillförsel måste mängden morfin minskas med ca 50 %, eftersom den biologiska tillgängligheten för peroralt tillfört morfin endast är %. Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en fördel att byta till hydromorfon (Palladon). 1,5 mg hydromorfon är ekvipotent med 10 mg morfin. Palladon finns även i peroral form, bl a som depotkapslar. Övriga starka opioider Alla starka opioider har olika verkningsprofiler. Det kan därför vara värt att pröva en annan stark opioid om man inte får tillfredsställande effekt med morfin i adekvat dos. *) Den maximala rekommenderade behandlingstiden enligt FASS är 5 dagar. 156

157 Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njurinsufficiens i första hand dosen morfin minskas till lägsta effektiva dos alternativt förlänga doseringsintervallet. Oxikodon kapsel och depottablett kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Observera förväxlingsrisk då oxikodon finns som kortverkande och långverkande beredningsform med samma namn. Klargör därför i doseringsanvisningen på patientens recept hur läkemedlet ska användas. Buprenorfin (Buprenorphine) har både opioidagonistisk och opioidantagonistisk effekt. Detta gör att kombinationsbehandling med en ren µ-agonist är svårstyrd, t ex vid smärtgenombrott. Buprenorfin är inte lämpligt för behandling av akuta smärttillstånd. Preparatet finns som veckoplåster, där full effekt uppnås efter 3 dagar. Samma aktiva substans ingår i Temgesic och Suboxone. Studier är gjorda på icke cancerrelaterade smärttillstånd, t ex rygg- och artrossmärtor, där effekten visar sig vara i nivå med tramadol eller kombinationen paracetamol/kodein. Vid all perkutan administrering förekommer allergiska reaktioner vars risk ökar över tid, dessutom kan effekten variera vid olika hudtyper. Tapentadol (Palexia, Palexia depot) är en µ-receptoragonist och har noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Behandlingen bör initieras av specialist inom smärtbehandling. Observera att abstinenssymtom kan uppstå när byte till tapentadol görs hos en sedan tidigare opioidbehandlad patient. Orsaken är att tapentadol har en ytterst svag bindning till µ-receptorn. Vid dålig effekt av hittills nämnda opioider eller vid långvarig opioidbehandling kan metadon prövas, s k opioidrotation. Behandling med metadon ska initieras i sluten vård av specialist inom smärtområdet. Ketobemidon har liknande effekt men är starkt beroendeframkallande på grund av det snabba tillslaget, den korta halveringstiden och den starkt stämningshöjande effekten. Palliativ vård Vid t ex palliativ vård är sväljsvårigheter ofta ett problem. Fentanyl i form av depotplåster kan då vara ett alternativ och ska enbart användas inom palliativ vård. Det används framför allt som ersättning för kontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och ger något mindre illamående och förstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Till opioidnaiva patienter bör startdosen 12 µg/tim användas (jämförbart med 30 mg peroralt morfin per dygn). Fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering. Därför bör man vid övergång från peroralt morfin fortsätta denna behandling med oförändrad dos under de första 12 timmarna efter bytet. Under de följande 12 timmarna 157

158 ges morfin vid behov. Serumkoncentrationen når steady-state först vid den andra plåsterappliceringen, dvs efter 72 timmar. Den kliniska erfarenheten visar att förmågan att absorbera läkemedel transdermalt varierar stort, varför initialt svar noggrant måste följas. En försämrad cirkulation (t ex storrökare/nikotinanvändning) eller en låg grad underhudsfett kan försämra absorptionen. Vid genombrottssmärta måste en kortverkande opioid ges, t ex Morfin tabl/inj eller Oxikodon tabl/inj. Andra alternativ som endast bör insättas inom slutenvården är sublingualt fentanyl (Abstral) eller nasalt fentanyl (Instanyl). Observera att Abstral och Instanyl måste titreras individuellt vid genombrottssmärta. Tumörsmärta utlöst av t ex skelettmetastaser är ofta en blandning av nociceptiv och neuropatisk smärta. Behandlingen ska riktas mot samtliga smärtkomponenter. Smärta utlöst av skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium. Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Bisfosfonater har också visat sig ha en smärtdämpande effekt på skelettmetastaser, förutom sin kalciumsänkande effekt. Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 324. Övriga medel vid smärtbehandling Glukokortikoider, se avsnitt H02, kan vara mycket värdefulla som komplement till övrig smärtbehandling främst inom palliativ vård. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem, t ex vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärtstimulerande faktorer. Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hos patienten. Överväg alltid de långsiktiga negativa effekterna av glukokortikoider. Klonidin i form av tablett, injektion och plåster kan potentiera den analgetiska effekten och har också en bra effekt på abstinensbesvär. Catapresan tablett och Catapres-TTS plåster är licenspreparat. Ketamin (Ketamin, Ketalar, Ketanest), ett anestesimedel för parenteral injektion/ infusion, är en NMDA-receptorantagonist, som har smärtlindrande effekt i subanestetiska doser (inledande dosering parenteral injektion 0,1 mg/kg, infusion 0,05 0,1 mg/kg/timme). Ketamin kan användas av smärtspecialist/anestesiolog, som tillägg vid svåra behandlingsrefraktära smärtor och vid OIH (opioidinducerad hyperalgesi). Risken för psykiska biverkningar kan minskas genom att kombinera med en bensodiazepin, t ex Midazolam eller diazepam (Stesolid). Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta orsakas av en skada eller sjukdom i nervsystemet som påverkar det somatosensoriska systemet. Smärtan kan vara spontan och/eller stimulusutlöst och är oftast ständigt närvarande, men den kan ha stimulusutlösta toppar framkallade av allodyni (smärta vid normalt ej smärtsam retning). 158

159 Amitriptylin* Duloxetin Gabapentin Amitriptylin tabl 10; 25; 50 mg Duloxetin/Duloxetine enterokaps 30; 60 mg Gabapentin kaps 100; 300; 400; 600; 800 mg Den neuropatiska smärtan är betydligt svårare att behandla, eftersom den som regel svarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Samtliga medel vid neuropatisk smärta erfordrar en försiktig dosupptrappning, för att minska risken för behandlingsavbrott på grund av biverkningar. Täta kontakter med patienten krävs för utvärdering av effekt och biverkningar. Vid ihållande neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva, antiepileptika och SNRI-preparat användas. Antidepressiva medel som påverkar både serotonin- och noradrenalinomsättningen i CNS kan ha effekt, t ex Amitriptylin*. Doseringen är initialt 10 mg/ dygn och kan trappas upp med 10 mg per vecka till mg/dygn. Hela dosen ges till kvällen före kl 18 för att undvika morgontrötthet. Alternativt används Klomipramin*, doseras som amitriptylin. Vid sömnstörning kopplad till långvarig smärta kan 10 mg Amitriptylin ha god effekt. Viktigt att det tas före kl 21 för att minimera morgontrötthet. Bland antiepileptika är Gabapentin förstahandsalternativet. Godkända indikationer är diabetesneuropati och postherpetisk smärta. Gabapentin har en modulerande effekt på GABA-systemet. Doseringen är initialt 100 mg till natten med upptrappning i steg av 100 mg/dygn till den initiala måldosen 1200 mg/dygn, fördelat på tre dostillfällen för att få effekt över dygnet. Biotillgängligheten minskar vid doser över 1800 mg/dygn. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor med uppnådd måldos ska preparatet trappas ut. Den totala dygnsdosen får dock inte överstiga 3600 mg. Om ackomodationsstörning uppträder som biverkan vid Gabapentinmedicinering bör det trappas ut. Pregabalin kan då prövas, börja med låg dos 25 mg till natten med upptrappning i steg av 25 mg/dygn till den initiala måldosen 150 mg/dygn, fördelat på två tre dostillfällen. Maximal dygnsdos är 600 mg. Utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns rapporterade för pregabalin. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

160 Både gabapentin och pregabalin ger en betydande frekvens biverkningar, bl a yrsel och somnolens som dock kan minska över tid. Dygnsdosen av både gabapentin och pregabalin måste ändras vid försämrad njurfunktion. I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare), dvs duloxetin (Duloxetin/Duloxetine). Duloxetin är indicerat vid diabetesneuropati. Preparatet bör ges i tvådosförfarande för att få effekt under hela dygnet. Venlafaxin kan vara ett alternativ. Lokalbehandling med lidokain plåster (Versatis) kan i primärvården prövas på postherpetisk neuralgi (neuropati). Det är viktigt att hela smärtområdet täcks, därför kan man behöva klippa plåstret för att anpassa storleken. Högst fyra plåster får användas samtidigt. Capsaicin plåster (Qutenza) kan användas för intermittent applikation mot perifer neuropatisk smärta. Behandlingen utförs av sjukvårdspersonal med kunskap om hur preparatet appliceras och utvärderas. I gynnsamma fall kan smärtlindring i upp till tre månader uppnås varefter behandlingen kan upprepas. Qutenza är tillsvidare ett specialistpreparat. Karbamazepin (Tegretol) är förstahandsmedel vid trigeminus- och glossopharyngeusneuralgi. Lamotrigin kan prövas vid centralt utlöst smärta (post stroke). Opioider, t ex tramadol kan prövas som tilläggsmedicinering vid neuropatiska smärttillstånd och doseras enligt vanliga rekommendationer, se avsnitt Opioider. Dock skall läkemedel som har kliniskt beprövad effekt på neuropatisk smärta alltid prövas i första hand. Metadon och ketobemidon (Ketogan Novum) kan ha en viss blockerande effekt på NMDA-receptorn, som är aktiverad vid neuropatiska smärttillstånd. Metadonbehandling ska initieras av smärtspecialist. I dagsläget finns ej evidens för att Cannabis är verksamt vid neuropatisk smärta. Långvarig icke malign smärta Huvudbudskap Vid all långvarig smärta (> 3 månader) sker en central sensitisering. Sjukdomar där central sensitisering spelar roll för smärtutvecklingen är t ex reumatoid artrit, artros, postoperativ smärta, smärta efter stroke, migrän, neuropatisk smärta och IBS. Fibromyalgi är en form av central sensitisering. Behandling av långvarig smärta kräver läkarkontinuitet och först och främst insatser av icke farmakologisk karaktär, såsom fysisk aktivitet, multimodal rehabilitering och KBT-inriktad terapi. 160

161 Att informera patienten om det långvariga smärttillståndet och de bakomliggande patofysiologiska mekanismerna (broschyr finns)* har i sig smärtlindrande effekter. Farmakologisk behandling ska endast komplettera annan behandling. Opioidbehandling har i de flesta fall ingen plats vid långvarig smärta och rekommenderas ej. Opioidbehandling leder hos många patienter till påtaglig försämrad livskvalitet med på sikt ökad smärta och risk för beroende. Definitionen på långvarig smärta är smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Ungefär 40 % av befolkningen har långvarig eller återkommande smärta i någon grad och en fjärdedel av dessa har så stora besvär att det leder till påverkan på livssituationen. Mekanismer som tros ligga bakom långvarig smärta är central och perifer sensitisering. Central sensitisering beskriver den ökade känsligheten på spinal nivå som kan innebära ökad känslighet i även icke skadad vävnad. Wind-up är också ett begrepp som står för den ökade känsligheten på spinal nivå. Med perifer sensitisering menas att den smärtande vävnaden har ökad känslighet. En nedreglering av centrala smärthämmande mekanismer, vilka utgår från kärnor i hjärnstammen, kan också bidra till en långvarig smärta, så kallad disinhibition. Detta leder till en långvarig sensitisering i det nociceptiva systemet som kvarstår efter det att det nociceptiva inflödet har slutat och skadan läkt. Man skulle kunna säga att smärtsystemet överreagerar och blir onormalt känsligt. Antinociceptiva neuroner i hjärnstam och ryggmärg spelar en viktig roll vid smärtinhibition (smärtbroms) med hjälp av frisättning av noradrenalin och serotonin (i nedåtgående banor) samt GABA. Psykosociala faktorer kan genom en stressreaktion inducera neuroendokrina förändringar som på sikt medför en ändrad smärttolerans. Detta kan innebära att en bristande smärthämning av ett i sig lågt afferent impulsflöde leder till en långvarig smärta. I det biopsykosociala mekanismbaserade synsättet ingår även individens tankevärld och interaktioner med omgivningen och de beteendeförändringar som ofta blir en följd av smärtan. Hög grad av sårbarhet, låg hanteringsförmåga, katastrofisering har samband med ökad förekomst av långvarig smärta. Ekonomi, socialt stöd, arbetssituation och kulturella förhållanden spelar en viktig roll för upplevelsen av smärttillståndet. Tidigare traumatiska upplevelser, såsom misshandel och sexuella övergrepp, har också visat sig vara av betydelse vid långvarig smärta. * Broschyren Information om långvarig smärta kan skrivas ut från under Publikationer/dokument/patientinformation. Den kan även beställas från Läkemedelskommittén, lakemedelskommitten@regionorebrolan.se 161

162 Smärtgenerator Ålder, livsfas Ärftlighet Personliga faktorer Sensitisering: Nervsystemet förändras Arbetsfaktorer Ekonomi Relationer - Stöd Smärtupplevelse Utredning Diagnos Information Störd sömn Stress/utmattning Nedstämdhet Oro kring smärtan Kontrollförlust Tolkar smärta = skada Undvikande av rörelser Minskad aktivitet Berg- och dalbana Vid farmakologisk behandling av långvarig smärta bör alltid långtidseffekterna av medicinering beaktas (beroende, smärtsensitisering) innan behandlingen initieras. Framför allt då behandlingen sällan botar tillståndet och kvarstår under lång tid, Do no harm. Paracetamol (Alvedon) vid behov är förstahandsval. Opioidbehandling rekommenderas ej vid behandling av långvarig smärta. Effektiviteten av opioidbehandling vid långvarig smärta är mycket liten. Om långvarig opioidbehandling bedöms nödvändig bör man före insättande ha i åtanke att det alltid sker en dos toleransutveckling och att opioidberoende tillkommer efterhand. Individuell riskvärdering för substansbrukssyndrom ska alltid göras (se sid 163). Vårdplan/kontrakt vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska upprättas (se sid 163). 162

163 Riskgruppering för substansbrukssyndrom Låg risk Ålder > 45 år Ingen anamnes eller hereditet för beroende Ingen psykiatrisk samsjuklighet Stabil social situation Medelhög risk Ålder < 45 år Tidigare behandlad depression Hereditet för beroendesjukdom Tidigare beroendesjukdom Hög risk Äldre tonåringar/unga vuxna Pågående beroendesjukdom Instabil och otillräckligt behand- lad psykiatrisk sjukdom Obehandlat neuropsykiatriskt tillstånd Instabil och antisocial personlig- hetsstörning Utsatt psykosocial situationöverens Överenskommelse vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel Läkares ansvar Genomgång av sjukhistoria samt journalhandlingar Begära tillgång till Uthämtade läkemedel Informera om risk för toleransökning och beroende Journalföra en behandlingsplan med uppföljning Erbjuda nedtrappning om beroende förekommer Avbryta behandling om missbruk, hot eller våld förekommer Patientens ansvar Att inte höja dosen utan kontakt med förskrivare Att ge din läkare tillgång till Uthämtade läkemedel Att lämna blodprover och övervakat urinprov om din läkare begär det Vid problematisk förbrukning rekommenderas Läkarbesök med drog-, alkoholscreening, ev TSH Patienten fyller i 1 2 veckors läkemedelsdagbok Sök efter samsjuklighet, hjälpmedel: Skattningsformulär AUDIT, DUDIT, PHQ-9/MARDS/M.I.N.I Då farmakologisk behandling i princip aldrig botar en långvarig smärta bör alltid beteendepåverkande behandlingsstrategier övervägas. För att detta ska vara möjligt krävs en noggrann utredning/bedömning av smärttillståndet så att diagnos-/behandlingsmöjligheter är förankrat både hos patient samt övriga vårdgivare för att minimera både patientens lidande och en kostnadsdrivande rundgång i systemet. Behandling av långvarig smärta sker huvudsakligen i primärvården. S k multimodal smärtrehabilitering (MMR) har en evidensbaserad effekt framför allt vad gäller funktionsnivå hos dessa patienter. Fokus och målet är ej primärt att minska smärta utan att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan. Långtidsuppföljning är nödvändig, annars kan uppnådda beteendeförändringar sällan bibehållas. Detta kan ske i primärvården (MMR1) eller när ett komplett team och rehabiliteringsmedicinsk kompetens bedöms nödvändig på specialistenheter t ex Rehabiliteringsmedicinska kliniker (MMR2). För definition av MMR 1 och 2 se, se sök Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Patienter med långvariga smärttillstånd, oavsett om de är generella såsom vid fibromyalgi eller lokaliserade som vid lumbago, nack- och skuldersyndrom eller huvudvärk, kan de vara mycket känsliga för all form av medicinering. Man bör inleda med en låg dos och titrera upp efter effekt och biverkningar. Det bör betonas att den farmakologiska delen av behandlingen har en begränsad roll vid långvarig smärta i flertalet fall. 163

164 Det är mycket viktigt att förklara verkningsmekanismen, liksom de biverkningar som kan uppkomma och att dessa ofta minskar efter en tid. Informera också om vilken behandlingstid som krävs innan eventuell effekt kan förväntas. Behandla sömnstörningar som ofta ses sekundärt till smärttillståndet. Rekommendera åtgärd mot muntorrhet, vilket är en vanlig biverkning för många preparat. Preparat exempel Startdos Titrering Maxdos Biverkningar Tricykliska Amitriptylin 10 mg Titrera upp Sällan över Muntorrhet antidepressiva dagligen 10 mg/vecka 75 mg/dag SNRI Duloxetin/ 30 mg Sikta på 60 mg x 2 Illamående, kan Duloxetine dagligen maxdos undvikas om inom tabletten tas 1 månad tillsammans med mat. Yrsel. Ca α2-δ Gabapentin 100 mg Med upp- Ej mer än Yrsel, dåsighet, antagonist till natten trappning 1800 mg/dag viktökning, kog- Antiepileptika i steg av delad på tre nitiv påverkan, 100 mg/steg doserings- ackomodationstillfällen störning Ca α2-δ Pregabalin 25 mg Ökas Maxdos Yrsel, dåsighet, antagonist till natten varje vecka 600 mg viktökning, kog- Antiepileptika delad nitiv påverkan på 2-3 doserings- Bör undvikas till tillfällen patienter med känd missbruksproblematik Hos äldre behövs ofta dosjusteringar på grund av ökad känslighet för biverkningar, förändrade farmakodynamiska och farmakokinetiska egenskaper och polyfarmaci med ökad risk för läkemedelsinteraktioner. Amitriptylin, Duloxetin/Duloxetine och Gabapentin är alternativa förstahandsmedel. Pregabalin kan prövas i andra hand. 164

165 Fysisk aktivitet och träning vid långvarig smärta Det är viktigt att motverka rörelserädsla hos patienter med långvarig smärta. Behandlingen syftar till att ge ökad tilltro till den egna förmågan att hantera smärta och dess konsekvenser. Personer med svårare smärta, trötthet och/eller funktionsnedsättningar rekommenderas inleda träningen på en lätt och individanpassad nivå. Målet är att öka träningstoleransen genom att successivt öka dosen av fysisk aktivitet. Medel vid migrän Analgetika Paracetamol Alvedon (se sid 149) Acetylsalicylsyra NSAID Diklofenak Naproxen Bamyl brustabl 500 mg Diklofenak T tabl 25; 50 mg Naproxen tabl 250; 500 mg 5-HT1-receptoragonist Sumatriptan Sumatriptan tabl 50; 100 mg Motilitetsstimulerande medel Metoklopramid Metoclopramide tabl 10 mg Behandling vid migrän Anfallsbehandling Vid migrän föreslås som anfallskuperande medel i första hand paracetamol (Alvedon) eller till vuxna acetylsalicylsyra (Bamyl brustablett), eventuellt kombinerat 165

166 med koffein. Det finns dock ingen anledning att addera koffein till behandlingen hos barn. Alternativt kan också NSAID-preparat användas både Naproxen och Diklofenak T har indikationen migrän. Metoclopramide kan användas i kombination med analgetika för att påskynda ventrikeltömningen och därmed analgetikaresorbtionen samt för att motverka illamående och kräkning. Om förstahandsmedlen ej har tillfredsställande effekt rekommenderas ett triptanpreparat. Flera alternativ finns, t ex Sumatriptan, Rizatriptan och Zolmitriptan. Inga stora skillnader föreligger mellan preparaten vad beträffar effekt och bieffekter, men på individnivå kan skillnader ses både vad beträffar effekt och tolerabilitet. Sumatriptan och Rizatriptan finns som generiska alternativ till de betydligt dyrare originalpreparaten. Rizatriptan och Zolmitriptan finns även i munlöslig beredning. Zomig Nasal är ändamålsenligt för patienter med kräkningar. Båda nässprayerna Imigran och Zomig är godkända för behandling av barn över 12 år, övriga triptaner är ännu så länge bara godkända för patienter över 18 år. Preparaten reserveras därför för barnläkare eller barnneurolog, när det gäller barn. OBS! Icke farmakologisk behandling, såsom eliminering av triggerfaktorer samt regelbundna levnadsvanor och vila, är viktig och kan reducera besvären med ca 50 %. Risken för svårbehandlad tabletthuvudvärk vid hög ergotaminkonsumtion (Anervan Novum) är betydande. Likartade problem ses även vid hög kon- sumtion av analgetika eller triptaner. Triptaner får aldrig användas tillsammans med ergotaminhaltiga preparat. Profylaktisk behandling Beta-receptorblockerare Propranolol Inderal tabl 10; 40 mg Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg För patienter med frekventa (> 2 anfall/månad) och/eller svåra anfall rekommenderas profylaktisk behandling med i första hand beta-receptorblockerare, propranolol (Inderal) eller metoprolol (Metoprolol depotablett). Epilepsiläkemedlet Topiramat kan användas som alternativ om beta-receptorblockerare ej fungerat. 166

167 Effekten är dock ej säkert bättre än befintliga väl beprövade behandlingsalternativ. Biverkningsprofilen och risken för teratogena effekter bör beaktas. Preparatet skall ej användas under graviditet! Profylax till barn reserveras för barnläkare eller barnneurolog. Behandling vid Hortons huvudvärk Anfallsbehandling 5-HT1-receptoragonist Sumatriptan Sumatriptan injektionsvätska 12 mg/ml Vid Hortons huvudvärk är attackerna oftast så kortvariga och frekventa att flertalet farmaka ej hinner verka. Som anfallsbehandling rekommenderas i första hand syrgas på mask eller ett snabbverkande triptanpreparat. Sumatriptan i subkutan injektionsform är det mest effektiva alternativet. Nässpray zolmitriptan (Zomig Nasal) kan också användas vid anfall av Hortons huvudvärk. Som alternativ kan, under en begränsad period på högst 2 3 veckor, ergotamin (Anervan Novum) 1 2 mg till natten eller 1 mg 3 gånger dagligen användas. Observera dock att kombinationen ergotamin och sumatriptan är strikt kontraindicerad. Vid svåra Hortonperioder kan lindring erhållas med en 2 3 veckor lång steroidkur. Detta ges som regel i samråd med neurolog. Profylaktisk behandling Kalciumantagonist Verapamil Isoptin tabl 40; 80;120 mg Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg Som profylax mot Hortons huvudvärk rekommenderas verapamil (Isoptin, Isoptin Retard). Det är lämpligt att handlägga patienter med Hortons huvudvärk i samråd med neurolog. Behandling vid trigeminusneuralgi Vid det neurogena smärttillståndet trigeminusneuralgi är karbamazepin (Tegretol) förstahandsval. Preparatet bör för att undvika besvärande CNS-biverkningar insättas i låg initialdos och dosen höjs sedan successivt tills tillfredsställande effekt eller intolerabla bieffekter uppstår. Vid otillfredsställande behandlingseffekt bör neurolog konsulteras. 167

168 N03 Antiepileptika Medel vid epilepsi hos vuxna Karbamazepin Tegretol oral suspension 20 mg/ml tabl 100; 200; 400 mg Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg Oxkarbazepin Natriumvalproat Trileptal tabl 150; 300; 600 mg oral suspension 60 mg/ml Absenor enterotabl 100; 300; 500 mg orala droppar 200 mg/ml oral lösning 60 mg/ml Ergenyl Retard depottabl 300; 500 mg Lamotrigin Levetiracetam Diazepam Lamotrigin tabl 25; 50; 100; 200 mg Levetiracetam tabl 250; 500; 750; 1000 mg oral lösning 100 mg/ml Stesolid novum amp 5 mg/ml Stesolid rektallösning 5; 10 mg Stesolid Rektal Prefill rektallösning 5 mg/ml Midazolam Buccolam munhålelösning 2,5; 5; 7,5; 10 mg 168

169 Vid läkemedelsbehandling av epilepsi bör som regel monoterapi eftersträvas. Läkemedelsbehandlingen inleds gärna av eller i samråd med neurolog, särskilt då det gäller epilepsi utan känd genes. Förstahandsmedel vid den vanligaste typen av epilepsi hos vuxna, partiell epilepsi med eller utan sekundär generalisering, är karbamazepin (Tegretol, Tegretol Retard), oxkarbazepin (Trileptal), valproat (Absenor, Ergenyl Retard), Lamotrigin och Levetiracetam. Oxkarbazepin är ett alternativ till karbamazepin, något dyrare men med dokumenterat mer gynnsam biverkningsprofil, dock är hyponatremi en vanlig bieffekt. Vid valproatbehandling av yngre kvinnor bör man ha skärpt uppmärksamhet på hormonella bieffekter, särskilt menstruationsrubbningar och kraftig viktuppgång. Lamotrigin kan vara ett mer lättolererat förstahandsalternativ för äldre och kognitivt påverkade patienter, t ex vid postapoplektisk epilepsi och epilepsi vid demenssjukdom. Preparatet bör smygas in långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar. Levetiracetam kan förorsaka besvärande psykisk påverkan med emotionell labilitet och ibland aggressivitet. Man bör också beakta risken för teratogena effekter vid all antiepileptisk medicinering av fertila kvinnor. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarliga fosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika. Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysisk utveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet. Kvinnor i fertil ålder utan säker antikonception skall över huvud taget ej behandlas med valproat. Fenytoin (Fenantoin) används fortfarande men bör numera betraktas som andrahandsmedel pga dess biverkningsprofil samt dess problematiska s k dosberoende kinetik. Vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen kan kombinationsbehandling bli aktuell, men sådan bör som regel skötas av neurolog. Utöver ovan nämnda preparat finns ytterligare ett antal moderna antiepileptika som har dokumenterad effekt vid tilläggsbehandling; Topiramat, zonisamid (Zonegran/Zonisamide), lakosamid (Vimpat), eslikarbazepin (Zebinix) och perampanel (Fycompa). Vid primärt generaliserad epilepsi t ex primärgeneraliserad tonisk-klonisk epilepsi, absensepilepsi/petit mal och juvenil myoklon epilepsi är valproat (Absenor, Ergenyl Retard), Lamotrigin och Levetiracetam förstahandsmedel. Vid absensepilepsi är även etosuximid (Suxinutin) ett alternativ. Vid status epilepticus är det av största vikt att både allmänt understödjande åtgärder och läkemedelsbehandling påbörjas utan dröjsmål. I första hand ges diazepam (Stesolid) intravenöst eller, om detta ej är praktiskt möjligt, rektalt. Om ej anfallet hävs, fortsätter man läkemedelsbehandlingen med fosfenytoin (Pro-Epanutin) intravenöst. Fosfenytoin kan i nödfall även tillföras intramuskulärt. Intravenös 169

170 behandling med levetiracetam (Levetiracetam/Keppra) är ett alternativ vid status epilepticus, särskilt av partiell typ. Patienter med status epilepticus ska behandlas i intensivvårdsmiljö. Medel vid epilepsi hos barn Behandlingsprincipen är i stort sett densamma vid behandling av epilepsi hos barn som hos vuxna. Tablettbehandling bör eftersträvas framför behandling med mixtur för optimal effekt. Till barn som behandlas med valproat kan (Orfiril long) användas då depotkapseln går att öppna. Vid absensepilepsi är etosuximid (Suxinutin) ett möjligt alternativ. Man måste vid behandling av barn vara extra uppmärksam på biverkningar av kognitiv art och hormonell påverkan. Lamotrigin kan vara ett förstahandsalternativ vid primär generaliserad epilepsi hos flickor nära puberteten med tanke på valproats hormonella biverkningar. Till kvinnor i fertil ålder måste man beakta att valproat har dokumenterat skadliga effekter på fostret. Vissa antiepileptika såsom fenytoin används allt mer sparsamt i barn- och ungdomsåren, men fosfenytoin (Pro-Epanutin) är fortfarande aktuellt vid behandling av status epilepticus hos barn från två års ålder. På grund av stor variation av anfallstyper, där flera kan förekomma samtidigt, ska utredning och behandling av barn med epilepsi ske i nära samarbete med erfaren barnläkare och/eller barnneurolog. Som akutbehandling vid cerebrala krampanfall (feberkramper, epilepsi) kan med fördel diazepam klysma (Stesolid) ges rektalt (0,5 1,0 mg/kg) i hemmet. Midazolam munhålelösning (Buccolam) som ges buckalt (2,5 10 mg beroende på ålder) är ett alternativ till barn från 6 månaders ålder vid diagnostiserad epilepsi. På sjukhus bör intravenös behandling ges, vilken både är snabbare och har säkrare effekt. Se också Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid epilepsi, sök epilepsi i sökfältet webbplats N04 Medel vid parkinsonism Levodopa Levodopa Madopark Quick mite + benserazid tabl (50 mg levodopa) Madopark Quick tabl (100 mg levodopa)

171 Levodopa Madopark + benserazid tabl (100 mg levodopa) Madopark Depot depotkaps (100 mg levodopa) Dopaminagonist Pramipexol Pramipexol/Sifrol tabl 0,18; 0,35; 0,7 mg Pramipexole/Sifrol Depot depottabl 0,26; 0,52; 1,05; 2,1 mg Ropinirol Requip tabl 0,25; 1; 2; 5 mg Ropinirol/Requip Depot depottabl 2; 4; 8 mg MAO-B-hämmare Selegilin Rasagilin COMT-hämmare Entakapon Selegilin/Eldepryl tabl 5; 10 mg Rasagiline tabl 1 mg Entacapone/Comtess tabl 200 mg Kombinationspreparat Levodopa Levodopa/Carbidopa/Entacapone alt Stalevo + karbidopa tabl 50 mg/12,5 mg/200 mg + entakapon tabl 75 mg/18,75 mg/200 mg tabl 100 mg/25 mg/200 mg tabl 125 mg/31,25 mg/200 mg tabl 150 mg/37,5 mg/200 mg tabl 175 mg/43,75 mg/200 mg tabl 200 mg/50 mg/200 mg All läkemedelsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är symtomatisk. Läkemedelsbehandling blir därför aktuell först då sjukdomsgraden medför besvärande symtom eller relevant funktionshinder för patienten. 171

172 Fysisk aktivitet och träning vid Parkinsons sjukdom Specifik fysisk träning med två eller flera fokus som gång, balans, styrka och rörlighet rekommenderas personer med Parkinson. Denna träning bör med fördel ledas av fysioterapeut. Den specifika träningen bör ske i on-fas, det vill säga då personen har gynnsam effekt av läkemedelsbehandlingen. Enligt de få studier som finns bör detta ske regelbundet (3 gånger/vecka, 45 minuter per tillfälle under minst 8 veckor). De bör även rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet enligt de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet. Personer med Parkinson bör rekommenderas specifik fysisk träning för att: förbättra gånghastighet, balans och motoriska symtom Personer med Parkinson bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: förbättra motoriska symtom öka kondition öka muskelstyrka Förstahandsmedlet är l-dopa (Madopark) kombinerat med dekarboxylashämmare. Behandling med l-dopa ger i de flesta fall snabbare och bättre symtomlindring än något annat behandlingsalternativ. Behandlingen bör insättas successivt och ges i lägsta effektiva dos. Det finns idag två originalpreparat med l-dopa Madopark och Sinemet. De är väsentligen likvärdiga vad beträffar effekt och bieffekter men innehåller olika dekarboxylashämmande substanser. Madopark Depot och Levocar depottablett (generiskt Sinemet depot) är s k controlled release-beredningar med L-dopa vilka kan vara ändamålsenliga, då en något längre effektduration eftersträvas, t ex vid nattliga parkinsonsymtom. Madopark Quick, Madopark Quick mite tabletter kan lätt upplösas i vatten och absorberas då snabbare från gastrointestinalkanalen, vilket kan vara fördelaktigt för patienter med motoriska fluktuationer, särskilt vid s k off-perioder. Alternativa behandlingsstrategier är att starta behandlingen med en dopaminagonist (Requip tabl), (Ropinirol depottabl/requip Depot), (Pramipexol/ Sifrol tabl) eller (Pramipexole depottabl/sifrol Depot) eller en MAO-B-hämmare selegilin (Selegilin/Eldepryl) eller rasagilin (Rasagiline), och först då symtomkontrollen blir otillräcklig, komplettera med l-dopa. Observera att neuroleptikaframkallad parkinsonism ej ska behandlas med l-dopa, se rekommendationer sid 179. Antikolinergika kan användas i lindriga fall av Parkinsons sjukdom, men 172

173 effekten är ofta svag och biverkningsprofilen ogynnsam, varför användningen av dessa medel numera är och bör vara mycket begränsad. Vid behandling med dopaminagonist bör i första hand ropinirol (Requip tabl), (Ropinirol depottabl/requip Depot) eller pramipexol (Pramipexol/Sifrol tabl), (Pramipexole depottabl/sifrol Depot) väljas. De är till skillnad från bromokriptin (Pravidel) icke ergolinderivat, och detta innebär fördelar ur biverkningssynpunkt. Vid otillräcklig behandlingseffekt av enbart l-dopa eller vid begynnande komplikationsfas av sjukdomen (då hyperkinesier och dosglapp börjar uppträda) bör tillläggsbehandling med dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller COMT-hämmare övervägas. För patienter där tablettbehandling inte är lämplig, kan dopaminagonisten rotigotin (Neupro depotplåster) vara ett bra alternativ med jämn effekt under ett helt dygn. Patienter i detta sjukdomsstadium bör skötas av neurolog eller annan läkare med speciellt intresse för Parkinsons sjukdom. COMT-hämmaren entakapon (Entacapone/Comtess) är ett värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen, särskilt för patienter med begynnande motoriska fluktuationer. Preparatet användes endast tillsammans med l-dopa. Entakapon ingår också i Stalevo, som även finns generiskt med preparatnamnet (Levodopa/Carbidopa/ Entacapone). Detta kan vara ett praktiskt alternativ för patienter med en stabil medicinering och är billigare än behandling med ingående komponenter var för sig. Det har på senare år tillkommit ett antal generiska alternativ till ovan nämnda preparat. Överväg generiskt alternativ vid nyinsättning om prisskillnaden är påtaglig. Vissa patienter med problematiska motoriska komplikationer som ej kunnat behandlas tillfredsställande med peroral medicinering kan vara aktuella för s k avancerad parkinsonbehandling, dvs läkemedelsbehandling via pump eller DBS (djupelektrodstimulering i hjärnan). Medel vid tremor Tremor är ett mycket vanligt neurologiskt symtom med många olika bakgrundsorsaker. Hos oss alla förekommer s k fysiologisk tremor vilken ibland kan förstärkas och ge besvär, t ex av ångest och anspänning, adrenerga läkemedel, koffein och nikotin. Den vanligaste patologiska tremorformen är essentiell tremor (ET). Den förekommer hos ca 0,5 % av befolkningen och är ofta ärftligt betingad (familjär tremor). ET karakteriseras vanligen av en huvudsakligen symmetrisk, postural tremor som uppträder under motorisk aktivitet men ej i vila, s k aktionstremor. Ibland förekommer dessutom huvudtremor och rösttremor vid ET. Besvärsgraden kan ofta 173

174 medföra behov av symtomatisk behandling och förstahandsmedel är propranolol mg/dygn. Metoprolol är ett alternativ som erfarenhetsmässigt också kan fungera, även om detta preparat inte har ET som indiktion. Alternativ behandling är primidon (Liskantin, licenspreparat) i låg dos. Vid invalidiserande besvär kan stereotaktisk neurokirurgi med stimuleringselektroder i thalamuskärnan s k DBS (Deep Brain Stimulation)-behandling övervägas. Läkemedelsorsakad tremor Det är också viktigt att komma ihåg att tremor är en relativt vanlig biverkan av ett flertal olika läkemedel, t ex astmaläkemedel innehållande beta-receptorstimulerare, det antiepileptiska preparatet valproat som också används på psykiatrisk indikation, litium, neuroleptika, antidepressiva medel av både TCA-, SSRI- och SNRItyp och det immunsuppressiva medlet ciklosporin. N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS) RLS delas in i en primär och en sekundär form, se nedan. I de primära fallen hittar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med RLS. Icke farmakologisk behandling Lindriga symtom kan behandlas med icke-farmakologisk terapi som isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande metoder som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar symtomen. Att duscha benen iskallt före sänggåendet upplevs positivt av de flesta. RLS-symtomen förvärras om sömnen försämras av andra orsaker. Det är därför viktigt med god sömnhygien och att utesluta andra sömnstörande faktorer. Farmakologisk behandling vid primär RLS Dopaminagonist Pramipexol Sifrol tabl 0,18; 0,35 mg Den första artikeln om L-dopa vid behandling av RLS publicerades Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har merparten av patienterna utvecklat s k augmentation, dvs en förstärkning av symtomen efter en tids behandling. L-dopa (Madopark) har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Doseringen är mg till natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS. 174

175 På senare år har man mer och mer gått över till behandling med dopaminagonister och hittills har dessa ej visat sig orsaka augmentation i samma höga omfattning. Såväl pramipexol som ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår till svår RLS. Den kliniska erfarenheten är att Sifrol har ett bredare terapeutiskt fönster, är lättare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytterligare upptitrering. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medicinering. Vid behov av högre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekommenderad maximal dos på 0,54 mg. Denna dos ska ej överskridas på grund av ökad risk för augmentation. Tabletterna tas 2 3 timmar före sänggåendet eller vid uppträdande av svåra kvällssymtom. Om patienten inte längre har effekt vid maxdos av Sifrol rekommenderas tillägg med Pregabalin i lågdos (25 50 mg till natten). Glöm inte bort att utesluta andra bakomliggande orsaker, t ex sömnapnésyndrom eller sekundära former av RLS. Sifrol depottablett har ej indikationen RLS och rekommenderas ej på grund av sin långa och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal plasmakoncentration. Studier med Sifrol depottablett saknas. Sifrol Startdos 0,09 0,18 mg x 1 Vid behov ökas dosen under 0,54 mg x veckor till maxdos Behandling med (Ropinirol) kräver oftast en successiv upptrappning under 2 4 veckor för undvikande av gastrointestinala biverkningar och yrsel. Rekommenderad dosering är 0,25 4 mg med intag vid besvärande symtom kvällstid, upp till 3 timmar före sänggåendet. Samtidigt födointag rekommenderas för minskning av biverkningar. Vid byte från annan dopaminagonist eller från levodopa, t ex på grund av augmentation, kan rotigotin (Neupro) vara ett alternativ efter kontakt med neurolog, framför allt hos patienter med uttalade symtom stor del av dygnet. Plåstret appliceras en gång per dygn och har bibehållen effekt i något mer än 24 timmar. Läkemedlet saknar subvention för diagnosen RLS. Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma hos parkinsonpatienter som behandlats med dopaminagonister. Detta har ej noterats hos RLS-patienter men man bör uppmärksamma patienterna på denna risk. Kabergolin (Cabaser/Cabergoline) kan användas vid svåra besvär och efter kontakt med neurolog. Kabergolin är inte godkänd på indikationen RLS. 175

176 Vid RLS med framträdande smärtkomponenter kan gabapentin eller pregabalin användas, ensamt eller i kombination med dopaminagonist. Opioid såsom kodein, oxikodon eller oxikodon/naloxon är även ett alternativ här. I dessa fall bör man först rådgöra med neurolog kring eventuell differentialdiagnostisk utredning. Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS. Sekundär RLS Järnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritinnivåerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anledning, hög risk för RLS. Brist av vitamin B12, folsyra och D-vitamin har också relaterats till RLS men sambandet är oklart. Läkemedelsorsakad RLS Ett flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som försämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer, Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekommenderas att denna intas på morgonen. N05 Neuroleptika, lugnande medel N05 och sömnmedel Neuroleptika Antipsykotiska preparat är en heterogen grupp. En gemensam egenskap hos dessa preparat är en blockad av dopamin (D2)-receptorer i hjärnan, vilket sannolikt bidrar till effekten mot vissa symtom vid psykoser. De ska användas primärt vid schizofreni och liknande psykoser samt kan användas vid affektiva sjukdomar. Första generationens antipsykotika, t ex haloperidol (Haldol) utgör en relativt enhetlig grupp av substanser med gemensamma biverkningar i form av framför allt extrapyramidalmotoriska störningar, prolaktinerga och sederande biverkningar. 176

177 Andra generationens antipsykotiska läkemedel är däremot en mycket heterogen grupp. Läkemedel ur denna grupp ger vid vanliga terapeutiska doser mindre extrapyramidala biverkningar jämfört med första generationens antipsykotika. Patienterna upplever sig ofta mindre psykiskt och kognitivt påverkade. Risperidon, olanzapin och aripiprazol bör ses som förstahandsmedel vid nyinsjuknande i schizofrena psykoser. Risperidon och olanzapin bör ses som förstahandsmedel vid behandling av icke-affektiva kroniska psykoser. Användning av antipsykotika utanför dessa indikationer (schizofrena och liknande psykoser och affektiva sjukdomar) ska ske med stor återhållsamhet, då risk-nyttarelationen är okänd. Neuroleptika Risperidon Olanzapin Risperidon oral lösning 1 mg/ml tabl 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4 mg Olanzapin tabl 2,5; 5; 7,5;10; 20 mg munsönderfallande tablett 5; 10; 15; 20 mg Behandling av icke affektiv psykos inleds med t ex Risperidon 0,5 2 mg. Dosen titreras upp försiktigt och en vanlig underhållsdos är 2 4 mg dagligen. Hos patienter som är 75 år och däröver rekommenderas inte doser över 1,5 mg dagligen. Det är viktigt med sömnbefrämjande och lugnande medel för att bl a hjälpa patienten att sova, vilket vid akuta psykoser kan vara avgörande. Risperidon ger en ökad risk för extrapyramidala störningar, hyperprolaktinemi och amenorré. Risken för metabol biverkan är måttlig. Risperidon kan användas vid monosymtomatisk psykos, t ex parasitofobi. Behandling av icke affektiv psykos med Olanzapin inleds beroende på tillståndet med olika doser. I ett icke akut läge kan behandlingen startas direkt med den förväntade måldosen som i regel ligger mellan 10 och 15 mg dagligen. Olanzapin har en lugnande och sederande effekt, vilket gör att behovet av ytterligare lugnande substanser oftast är lägre. Olanzapin ger hos en del patienter en kraftig metabol påverkan och viktuppgång. Risken för extrapyramidala biverkningar är låg, medan den för prolaktinerga biverkningar är måttlig. För äldre patienter ökar olanzapin risken för kardiovaskulära händelser. Olanzapin används dessutom vid affektiva psykoser. Aripiprazol är ett preparat med en avvikande effekt på D2-receptorn, substansen verkar i synapsen både som agonist och antagonist (så kallad partiell agonist). Risken för parkinsonistiska biverkningar är låg (men inte helt obefintlig) och för 177

178 metabola biverkningar är den mycket låg. Aripiprazol ges med fördel på morgonen. Substansen har i regel få eller inga sederande egenskaper. Eventuellt föreligger behov av sömnbefrämjande eller ångestdämpande medel. Quetiapin är ett atypiskt preparat som framför allt används i samband med affektiva sjukdomar och vid psykossymtom i samband med Morbus Parkinson eller Lewy body demens. Quetiapin har en lugnande och ångestdämpande effekt. Substansen har en låg affinitet till D2-receptorn och ger i princip inga parkinsonistiska biverkningar. I låga doser överväger den antihistaminerga effekten, vilket ger sedering. Risken för metabola biverkningar har bedömts som måttlig. Det förekommer en del off label-förskrivning i lägre doser för sömnstörningar. Det bör ske med återhållsamhet på grund av risk för metabola biverkningar. Risknytta-relationen är okänd på lång sikt. Klozapin (Clozapine) är det mest effektiva antipsykotiska läkemedlet och det enda som har effekt mot negativa symtom. Substansen har dock sällsynta, men allvarliga biverkningar, bl a neutropeni/agranulocytos. Klozapin kan vid utsättning leda till snabba och ofta dramatiska återinsjuknanden. Klozapin är således ett preparat som ska sättas in och följas upp inom psykiatrin. Det är viktigt att klozapin inte sätts ut utan kommunikation med behandlande psykiater. Haloperidol (Haldol) är ett äldre och beprövat preparat, dock behäftat med en rad biverkningar som kan vara besvärande och försvåra rehabiliteringen. Det är mer tröttande, samt har mer psykiska (emotionell och kognitiv seghet) och neurologiska biverkningar (parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi) än nyare medel, varför preparatet inte rekommenderas. Haloperidol klassas som substans med Known Risk of Torsades de pointes (TdP), dvs att substansen förlänger QT-intervallet och är associerad med en känd ökad risk för TdP, även om man tar den som rekommenderat. De vanligaste manifestationerna vid schizofreni är positiva symtom såsom hallucinationer och vanföreställningar samt negativa symtom såsom apati och viljestörning. Personer med schizofreni har en hög överdödlighet och har bland annat en ökad förekomst av annan samtidig sjuklighet som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mm. Alla antipsykosmedel är på gruppnivå (i olika utsträckning) effektiva när det gäller lindring av positiva symtom och återfallsskydd. Förutom blockad av dopaminreceptorer påverkar flera av de antipsykotiska läkemedlen också andra signalsubstanser, vilket gör att biverkningsprofilen skiljer sig åt mellan olika antipsykotika. Insättning av antipsykosmedel bör i regel ske inom psykiatrisk specialistvård och därifrån bör också riktlinjer för uppföljning ges om patienten överförs till primärvården. Den grundläggande behandlingsprincipen är monoterapi och kontinuerligt ställningstagande till dossänkning. Det är även viktigt att individualisera val av läkemedel och dos utifrån effekter, bieffekter och patientens preferenser. 178

179 Förebyggande av metabola biverkningar vid antipsykotisk medicinering Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med neuroleptika. Vid behandling med neuroleptika bör blodsocker, lipider, blodtryck och vikt kontrolleras regelbundet. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna ska preparatbyte övervägas om det går. Tidig viktuppgång vid neuroleptikamedicinering är ofta det första tecknet på metabol biverkan. För att minska utveckling av hjärt-kärlsjukdom och diabetes bör program implementeras för att förändra riskbeteenden som rökning, beroende av alkohol och droger samt låg fysisk aktivitet och ensidig kost hos personer med schizofreni. En viktig bidragande faktor för både överdödlighet och utveckling av hjärtkärlsjukdomar är även stigmatisering av patienterna; om patienter med en psykiatrisk historia söker somatisk vård är det därför extra viktigt, att symtomen, som ibland kan presenteras annorlunda, inte för fort förklaras med läkemedelsbiverkan eller som tecken på den psykiatriska symtomatiken. Insättning av neuroleptika utan uppföljning och råd kring livsstilsfaktorer bör ej ske, framför allt ej hos unga individer. Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på Det är viktigt att hålla neuroleptikadosen så låg som möjligt med tanke på biverkningarna. Riskfaktorer för tidiga neurologiska biverkningar (akatisi, parkinsonism, akut dystoni) är dosen och substansens affinitet till D2-receptorn. Riskfaktorer för sena neurologiska biverkningar (tardiv dystoni/dyskinesi) är hög livstidsdos, tillägg av antikolinergika, ålder, manifest hjärnskada, utvecklingsstörning, affektiva symtom och alkoholberoende. Riskfaktorer för metabolt syndrom är övervikt, känd hereditet och substansens affinitet till histamin-h1-receptorn. Vid parkinsonistiska biverkningar bör man överväga minskning av neuroleptikadosen, vilket i regel löser problemet. Om detta inte är möjligt rekommenderas byte av preparat. Antikolinergika, biperiden (Akineton) kan ges tillfälligt under tiden. Behandling med antikolinergika under lång tid bör undvikas. Akut dystoni är en obehaglig akut biverkan där muskler i tungan och på halsen spänns. Akineton bör ges intramuskulärt och behandlingen optimeras enligt ovanstående. Även en akatisi, en biverkan med obehaglig upplevelse av motorisk oro, förbättras i regel av att dosen sänks. Antikolinergika har på gruppnivå ingen gynnsam effekt på akatisi, däremot betareceptorblockerare i låg dos. 179

180 Tardiv dyskinesi (långsamma, ofrivilliga, framför allt orofaciala rörelser) kan uppträda som regel efter längre tids medicinering med antipsykotika. En dosminskning leder i regel först till förvärrade symtom. Behandling ska ske av eller i nära samarbete med psykiatrisk specialistvård. Vid underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos (se ekvipotenstabell nedan). Dosreduktion bör ske försiktigt och stegvis för att undvika återinsjuknande. Minskningen sker med hänsyn till preparatets farmakokinetik, anledningen till dossänkningen och patientens tillstånd. Kombinationsbehandling med SSRI-preparat, framför allt fluoxetin och paroxetin, kan ge klart förhöjda halter av vissa antipsykosmedel. Kombination med fluvoxamin ger förhöjda koncentrationer av klozapin och olanzapin. Andra kombinationer av antidepressiva medel och antipsykosmedel kan ge förhöjda halter av endera medlet. För mer information om framför allt farmakokinetiska interaktioner se databasen Janusmed interaktioner, Ekvipotenstabell för antipsykotiska medel risperidon (Risperidon) olanzapin (Olanzapin) aripiprazol (Aripiprazol) quetiapin (Quetiapin) klozapin (Clozapine) haloperidol (Haldol) Ekvipotent dos 1 mg 3 mg 3 mg 100 mg 75 mg 1 mg Vid beteendestörningar i samband med utvecklingsstörningar och autism används ofta antipsykotika. Evidensen för denna typ av behandling (såvida det inte finns en psykossymtomatik) är mycket svag och behandlingen är förknippad med negativa effekter och biverkningar. När beteendestörningen är uttryck för stress i samband med smärta, infektion eller förändringar i boendet som patienten inte klarar av, så har dessa personer ofta svårt att kommunicera det. Om antipsykotika måste användas på denna indikation så bör i första hand risperidon i låga doser (0,5 mg) användas. Behandling med neuroleptika vid beteendemässiga och psykiska symtom i samband med demenssjukdom, se Läkemedel och äldre sid 277. Sömnmedel Sömnrubbning kan vara sekundär till somatisk eller psykiatrisk sjukdom. Adekvat diagnostik är viktig innan behandling insätts. Det är väsentligt att inte bara fråga om nattsömnen utan att också få funktionen under dagtid belyst. Sömndagbok 180

181 under minst 1 2 veckor bör ingå som en del av utredningen av kroniska sömnbesvär. I utvalda fall kan somnografi ge värdefull tilläggsinformation framför allt vid långvariga sömnsvårigheter utan klar orsak och där man inte lyckats med behandlingen. Man bör kartlägga följande faktorer: Typ av sömnstörning (insomningsproblem, avbruten sömn, tidigt morgonupp- vaknande eller kombinationer av dessa, förskjuten dygnsrytm, hypersomni) Sömnstörningens inverkan på dagfunktion Frekvens/varaktighet Sömnhygieniska förhållanden Förekomst av underliggande sjukdom Icke farmakologiska behandlingsmetoder Vid långvarig sömnstörning bör man i första hand pröva icke farmakologiska metoder. Sömnhygieniska råd (ta tillvara uppbyggt sömnbehov, bevara god dygnsrytm, reducera aktiveringen om kvällen och natten, undvik alkohol) Stimuluskontroll (korrigera olämpliga sömnvanor) Sömnrestriktion (reducera tiden i sängen till den tid patienten i realiteten sover) Avslappning För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren Sov gott. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschyren visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Broschyren kan beställas från Läkemedelskommittén. Psykologiska behandlingsmetoder i form av bl a kognitiv beteendeterapi (KBT) leder till att patienten somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre. Farmakologisk behandling Insomningsmedel Zopiklon Zolpidem* Zopiklon tabl 5; 7,5 mg Zolpidem tabl 5; 10 mg Övriga sömnmedel Propiomazin* Propavan tabl 25 mg * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

182 Till äldre med sömnbesvär, se kapitel Läkemedel till äldre, sid 277. Zopiklon och Zolpidem* är bensodiazepinliknande preparat och verkar via GABAreceptorerna. De är snabbt verkande insomningsmedel som samtidigt minskar risken för spontant uppvaknande och förlänger sömntiden, utan påverkan på REM-sömnen. Båda medlen har kort halveringstid, zopiklon 4 6 timmar och zolpidem 1 3 timmar. Den ångestdämpande och muskelrelaxerande effekten är mindre utpräglad än för bensodiazepiner. Amnesi har rapporterats. Tillsammans med alkohol ökar sederingen. Rekommenderad dos är 5 7,5 mg zopiklon respektive 5 10 mg zolpidem. Läkemedlen bör intas i direkt anslutning till sänggåendet. Zolpidem ökar risken för nattlig konfusion/agitation hos äldre. Risken för missbruk och beroende ska beaktas, varför läkemedel ur denna grupp bör förskrivas med samma försiktighet som bensodiazepiner. Dessa medel är narkotikaklassade och intermittent behandling rekommenderas. Observera att läkemedlen endast är studerade för korttidsbruk. Den som sätter in dessa preparat bör ansvara för att utsättning sker och informera patienten att preparatet endast är avsett för tillfälligt bruk. Patienter som har utvecklat ett bensodiazepinberoende har en högre toleransnivå för dessa preparat och är därför inte lämpade för dem. Propiomazin (Propavan)* är ett alternativ. Det föreligger ingen risk för beroendeutveckling. Propiomazin är ett fentiazinderivat med central dämpande effekt och kan ge extrapyramidala biverkningar. Halveringstiden är ca 8 timmar, med risk för hang-over. Läkemedlet har långsammare insättande effekt än zopiklon och zolpidem. Preparatet bör därför intas minuter före sänggåendet. Ett observandum är att det föreligger viss antikolinerg effekt samt risk för restless legs, varför preparatet inte rekommenderas till äldre. Melatonin är ett hormon som utsöndras från tallkottkörteln och hjälper till att upprätthålla dygnsrytmen. Tillförsel av melatonin till natten kan normalisera såväl dygnsrytm som sömn. Någon beroendeutveckling har ännu ej rapporterats. Alimemazin (Theralen) är ett fentiazinderivat med sederande effekter. Preparatet används framför allt inom missbruksvården. Alimemazin har antihistaminerg verkan och antikolinerga biverkningar. Alimemazin ges 1 2 timmar före sänggående. Preparatet har en relativt långvarig effekt med risk för hang-over. Prometazin (Lergigan) är ett fentiazinderivat med antihistaminerga och antikolinerga effekter. Effekterna på sömnmönstret har inte undersökts. Halveringstiden är ca 13 timmar och den långvariga effekten medför dagtrötthet efterföljande dag. Preparatet bör därför endast användas undantagsvis. Tolerans vid upprepad dosering finns beskriven. Klometiazol (Heminevrin) har god hypnotisk effekt och kan användas vid svåra sömnstörningar i seniet, dock huvudsakligen i sluten vård och i särskilda boen- * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

183 deformer. Preparatet är starkt tillvänjande och den terapeutiska bredden är smal. Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel bör kraftigt begränsas. Flunitrazepam* har pga sin snabba effekt, kick-effekt, blivit mycket begärlig i missbrukskretsar och klassas därför som så kallat tungt narkotikum. Dessutom finns indikationer på att flunitrazepam ensamt ger en fientlig/aggressiv inställning och minnesförlust. Detta gör det begärligt för personer som sysslar med kriminell verksamhet. Flunitrazepam potentierar den sedativa effekten av alkohol, men kan också i kombination ge ett okontrollerbart beteende. Rekommendationen är att inte använda flunitrazepam. N06 Antidepressiva medel Indikationer för antidepressiva är egentlig depression med eller utan melankoli, profylax mot depressiva recidiv samt ångestsyndrom. Depression De flesta patienter med depression behandlas i primärvården. Även depressioner utlösta av yttre händelser kan behöva farmakoterapi som tillägg till psykologiskt stöd. Många patienter söker för kroppsliga besvär som smärtor, trötthet eller oklara magbesvär, och det krävs kunskap och lyhördhet för att upptäcka patientens underliggande depression. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Det föreligger också en ökad risk att insjukna i depression vid många kroppsliga tillstånd. Depression är här en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och ökad dödlighetsrisk. Andra somatiska sjukdomar som visat samband med depression är bl a diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke, neurologiska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom samt psoriasis och andra kroniska hudsjukdomar. Intervjuformulär t ex MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) kan vara ett stöd för att ställa diagnos vid förstämningssyndrom och för att detektera samsjuklighet. Vid bipolär sjukdom har tidigare manier/hypomanier förekommit vilket kan vara svåra att värdera. Det ingår i kriterierna att tillståndet skall vara skilt från patientens normala tillstånd och observerbart för omgivningen. Anhöriganamnes kan därför vara värdefullt. Finns misstanke om att mani tidigare förekommit bör patienten handläggas i samråd med psykiatrin. En symtomskattningsskala kan vara en hjälp för att följa sjukdomsförloppet och ge viss vägledning gällande sjukdomens svårighetsgrad, t ex MADRS som även finns i en variant för självskattning, MADRS-S. Vid mindre än 20 poäng på MADRS-S brukar värdet av att initiera läkemedelsbehandling vara litet. Vid mer än poäng kan svår depression föreligga. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

184 Innan antidepressiva skrivs ut, bör en bedömning av suicidrisken göras. Tidigare suicidförsök och aktuella suicidplaner utgör riskfaktorer för suicid som bör efterfrågas. Patienter med suicidrisk ska behandlas inom den psykiatriska vården. Vid psykotiska symtom eller uttalad hämning kan suicidrisken vara svårbedömd och inläggning på sjukhus blir ofta nödvändigt. KBT är liksom antidepressiva förstahandsalternativ vid lindrig eller medelsvår depression. Läkemedelsbehandling kan med fördel kombineras med KBT eller internet-kbt med behandlarstöd. Aktivering inklusive ökad fysisk aktivitet kan vara en del av KBT vid depression. Fysisk aktivitet kan också minska riskerna för kroppsliga sjukdomar. Fysisk aktivitet och träning vid depression Personer med depression bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med successiv ökning för att minska depressiva symtom. Effekt syns vid måttlig aerob aktivitet som utförs 3 7 gånger/vecka i totalt minst 150 minuter eller vid hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter och muskelstärkande träning 2 3 gånger/vecka. Den viktigaste rekommendationen ur ett hälsoperspektiv är att vara regelbundet fysiskt aktiv i vardagen och att undvika långa stillasittande perioder. Regelbunden fysisk aktivitet är mycket viktigt vid depression i syfte att förebygga metabola störningar och minska risken för utveckling av hjärt-kärlsjukdom, diabetes och fetma. Fortsatt fysisk aktivitet kan användas för att minska risken för återfall i depression. Antidepressiva medel Escitalopram Sertralin Escitalopram tabl 10; 20 mg Sertralin tabl 50; 100 mg Antidepressiva läkemedel har på gruppnivå likvärdig effekt vid lindriga och medelsvåra depressioner. På individnivå förekommer emellertid att patienter kan svara olika på olika preparat. Läkemedelsvalet bör individualiseras utifrån depressionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan förväntas vara mer eller mindre känslig för. Om läkemedelsbehandling väljs vid lindrig till medelsvår depression används i första hand läkemedel av typ selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, Escitalopram eller Sertralin. 184

185 Dosen måste individualiseras och ökas stegvis. Vid depression kan man i regel inleda med 10 mg escitalopram eller 50 mg sertralin. Hos äldre och vid ångestsyndrom ska en lägre startdos övervägas. Tempot på dosökningen avgörs bl a av de initiala biverkningarna. Då säker klinisk förbättring inte kan förväntas förrän efter 2 4 veckor, bör eventuell ökning av dosen ske med 2 4 veckors intervall. Hos vissa patienter kan en säker klinisk förbättring noteras först efter 4 8 veckor. Om man ej erhåller förväntad effekt och efter kontroll av compliance ska första åtgärden vara en dosökning. Det är viktigt att dosen för den individuella patienten titreras upp till en adekvat nivå innan man överväger preparatbyte. Optimal dos för escitalopram är ofta 20 mg, som också är maxdos. Sertralin ökas upp till 200 mg. Dessa maxdoser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilda patientens tolerans. Plasmakoncentrationsbestämning kan vara en hjälp vid otillräcklig effekt eller biverkningar för att värdera och optimera behandlingen med justerad dos. Flera antidepressiva läkemedel bl a citalopram och escitalopram kan i synnerhet vid höga doser ge QT-förlängning som kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Rekommenderad dos för äldre och patienter med nedsatt leverfunktion är därför 10 mg av escitalopram respektive 20 mg av citalopram per dygn. Högre dos kan ges, men EKG bör då kontrolleras. SSRI-preparaten kan ge relativt hög frekvens av illamående, huvudvärk och sömnstörningar, framför allt initialt. Fallrisken är ökad hos framför allt äldre. Sexuella biverkningar är vanliga, blir ofta kvarstående och bör därför efterfrågas. Dosminskning eller fosfodiesteras typ 5-hämmare kan prövas för att hantera sexuella biverkningar. Byte till preparat med annan biverkningsprofil (mirtazapin eller bupropion) är ett annat alternativ vid intolerabla biverkningar. För såväl SSRI som SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare) förekommer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet, speciellt hos äldre, somatiskt sjuka och vid samtidig behandling med diuretika. För både SSRI och SNRI har ökad blödningsbenägenhet rapporterats vilket särskilt bör beaktas vid samtidig behandling med andra läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t ex antikoagulantia och NSAID, samt hos patienter med känd blödningsbenägenhet. Vid svår depression som behandlas i öppen vård eller vid bristande effekt av SSRI rekommenderas Venlafaxin depotkapsel eller Mirtazapin. Vid svårare depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus har de tricykliska preparaten klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI-preparaten. SSRI-preparaten är mindre toxiska vid överdos och har mindre besvärande biverkningar jämfört med tricyklika, vilket leder till bättre compliance. SSRI är också enklare att dosera. Klomipramin* och Amitriptylin* är två exempel på tricyklika som kan användas. Samtliga tricyklika har antikolinerga och kardiovaskulära * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

186 effekter och sänker kramptröskeln. Patienter i långtidsbehandling ska uppmanas till noggrann munhygien, då hyposalivation medför ökad risk för karies. Venlafaxin depotkapsel liknar tricyklika såtillvida att det hämmar återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin. I låga doser (75 mg/dygn) dominerar serotoninåterupptagshämningen. Vid ökande doser tilltar den noradrenerga effekten med säkerställd noradrenerg effekt först vid >150 mg/dygn. Venlafaxin tolereras emellertid bättre än tricyklika och har en biverkningsprofil som liknar SSRI, men kan även ha hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, postural hypotoni och takykardi. Svettningar förekommer också. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjukdom och okontrollerad hypertoni är kontraindikationer. En dosrelaterad, reversibel blodtrycksstegring föranleder kontroll framför allt vid högre dosering. En vanlig startdos är 75 mg/dag och doseringen kan ökas med 75 mg var eller varannan vecka. Måldos brukar vara mg. Mirtazapin anses utöva sin effekt genom att öka framför allt noradrenalin men även serotoninfrisättningen. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Det har även sederande egenskaper framför allt under de första veckorna. Mirtazapin har till skillnad från mer serotonergt aktiva medel inga sexuella biverkningar. En vanlig startdos är 30 mg som vid behov kan ökas till 45 mg. Behandlingstiden med antidepressiva bör vara 6 12 månader vid positivt behandlingssvar för att minimera risken för återfall. Långtidsprofylax bör övervägas om två eller fler depressionsperioder förelegat. I första hand väljs samma doser vid profylax som vid akutbehandling. Behandlingen är i vissa fall livslång. Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande. Utsättningsbesvär kan utvecklas om den antidepressiva behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. Problemen kan ses redan efter någon dags glömd medicinering. Symtomen kan likna de symtom som ursprungligen motiverade behandlingen, men är ofta annorlunda med yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppen och allmän sjukdomskänsla. Risken för utsättningssymtom motiverar att man trappar ut ett antidepressivt medel långsamt. Problemet uppstår framför allt vid behandling med läkemedel med kort halveringstid som paroxetin och venlafaxin. Uttrappningen bör pågå under flera veckor och måste anpassas till hur patienten reagerar. Ångestförstärkning i början av behandling kan förekomma hos en mindre andel av patienterna. Atarax* kan då användas och bensodiazepiner bör undvikas. Om man behöver minska den additiva effekten på QT-tid kan man välja sertralin istället för escitalopram eller citalopram, eller pantoprazol framför omeprazol om samtidig syrahämmande behandling krävs. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

187 Escitalopram, citalopram och sertralin, är de säkraste antidepressiva medlen ur farmakokinetisk interaktionssynpunkt. Kombinationer av antidepressiva och tramadol eller MAO-hämmare medför risk för serotonergt syndrom. Vid kvarstående symtom trots 4 8 veckor med maxdos av ett antidepressivt läkemedel är det vanligt att förändra behandlingen. Man kan byta mellan SSRI/SNRI direkt, med undantag för fluoxetin som har lång halveringstid. Andra alternativ vid behandlingssvikt kan vara att kombinera SSRI/SNRI med mirtazapin eller bupropion. Litium, vilket är ett specialistpreparat, kan också användas för att förstärka effekten av antidepressiva läkemedel. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) används vanligen vid svår eller psykotisk depression och har särskilt gynnsam effekt hos äldre patienter. Behandlingen kan också användas i utvalda fall vid medelsvår depression efter att läkemedelsbehandling inte haft avsedd effekt. Minnesstörning förekommer som biverkan, särskilt hos yngre kvinnor. Tillägg av repetitiv magnetstimulering (TMS) till läkemedel är ett annat alternativ vid medelsvår till svår depression. TMS har svagare effekt än ECT men orsakar inte minnesstörning. Patienter i behov av TMS behöver remitteras utanför Region Örebro län för behandling. Ytterligare ett alternativ är att kombinera ett antidepressivt läkemedel med quetiapin. Quetiapin används i dosen 150 mg per dygn, med största delen av dygnsdosen till kvällen eftersom den huvudsakliga effekten är sedering. Man bör då beakta riskerna för dagtrötthet, övervikt, diabetes, metabolt syndrom, yrsel och blodtrycksfall. Nyttan av symtomlindring behöver kontinuerligt vägas mot de långsiktiga metabola riskerna. Svenska psykiatriska föreningen har gett ut kliniska riktlinjer för monitorering av de metabola effekterna som bland annat inkluderar regelbundna kontroller av vikt, blodtryck, lipider och blodsocker. Ytterligare antidepressiva som marknadsförs är Duloxetin, Bupropion/Voxra, Valdoxan och Brintellix. Bupropion (Bupropion/Voxra) är en återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin. Risk för krampanfall föreligger särskilt hos predisponerade personer eller vid samtidig annan kramptröskelsänkande behandling. Hypertoni förekommer också som biverkan. Bupropion kombineras med fördel med t ex SSRI och kan användas i monoterapi då sexuella biverkningar är ett stort problem. Duloxetin är ett läkemedel med en verkningsmekanism och biverkningsprofil som liknar venlafaxins. Duloxetin har emellertid i lägre doser en mer noradrenerg effekt jämfört med venlafaxin. Medlet ska användas med försiktighet hos patienter vilkas tillstånd kan äventyras av ökad hjärtfrekvens eller förhöjt blodtryck. Risk kan finnas för urinretention. 187

188 Agomelatin (Valdoxan) är en melatoninreceptoragonist och antagonist på en av serotoninreceptorerna. Allvarlig leverskada förekommer som sällsynt biverkan och leverenzymer behöver därför monitoreras. I övrigt är biverkningarna milda eller måttliga, men erfarenheten av medlet är begränsad. Vortioxetin (Brintellix) är ett nytt SSRI som också binder till flera olika serotoninreceptorer. Effekterna och biverkningarna liknar dem som ses vid övriga SSRI, men direkt jämförande studier mellan vortioxetin och andra SSRI saknas. Det kliniska intrycket är att illamående förefaller vara en vanlig biverkan. Priset är högre och säkerheten är sämre dokumenterad, t ex för kvinnor i reproduktiv ålder, om man jämför vortioxetin med övriga SSRI. Stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom Litium (Lithionit) är ett specialistpreparat. Det har en förebyggande effekt mot återkommande perioder av mani och depression vid bipolär sjukdom och är suicidförebyggande. Medlet har en snäv terapeutisk bredd. Terapeutisk nivå vid underhållsbehandling är 0,5 0,8 mmol/l. För vissa patienter kan högre nivåer accepteras (upp till ca 1,2 mmol/l) under 4 6 veckor vid akut fullminant mani. Serumlitiumkoncentration kontrolleras regelbundet under behandlingen och tätare koncentrationsmätning erfordras i situationer där risk för toxiska värden föreligger (främst uttorkning, interaktion vid nyinsättning av andra läkemedel och även kirurgiska ingrepp). Litium ska ej kombineras med NSAID utan samråd med behandlande psykiater. Täta kontroller av litiumkoncentration rekommenderas vid samtidig behandling med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare. Vanliga biverkningar är ökad urinmängd, ökad törst, ödem, viktökning, darrhänthet, muskeltrötthet, diarré, illamående och magont, akneliknande utslag, påverkan på sköldkörtel- och bisköldkörtelfunktion samt EKG-förändringar. Symtom vid litiumintoxikation är: Förvirring Metallsmak Buksmärtor, diarré Darrningar och skakningar Myoklonier; gelékänsla i benen Vid litiumbehandling undersöks bl a nivån av litium i blodet samt njurarnas och sköldkörtelns funktion. De epilepsiläkemedel som har visat sig vara effektiva som återfallsförebyggande behandling och används som stämningsstabiliserande är valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril), Lamotrigin och karbamazepin (Tegretol). Även oxkarbazepin (Trileptal) och topiramat (Topimax) kan användas. 188

189 Valproat har effekt mot akut mani, men svagare vetenskaplig dokumentation som profylaktikum. Det ska inte användas som stämningsstabiliserande av kvinnor i fertil ålder utan samråd med psykiater. Riskerna för polycystiska ovarier (PCO) och allvarliga fosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika. Hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet föreligger en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysisk utveckling. Vanliga biverkningar är trötthet, illamående, menstruationsrubbningar, viktuppgång och övergående håravfall. Vid behandling med valproat undersöks bl a leverfunktion och blodvärden samt koncentrationen av valproat i blodet. Observera att valproat hämmar nedbrytningen av många läkemedel. Lamotrigin har en förebyggande effekt mot depression men förefaller inte ha någon större förebyggande effekt mot mani. Långsam upptrappning av dosen krävs för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar. Läkemedlet är relativt väl tolererat. Ångestsyndrom Ångest har i grunden en överlevnadsfunktion. Normalt är den mild, kortvarig och lätt att uppfatta som ändamålsenlig. När en patient söker hjälp finns det ofta svår ängslan och oro, fruktan och panik. Ibland tillkommer kroppsliga symtom av autonom överaktivitet och muskulär anspänning. När ångest förekommer som ett delsymtom vid psykos, depression, missbruk eller vid somatisk sjukdom såsom hjärtsvikt bör givetvis grundsjukdomen behandlas i första hand. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med viss varaktighet. Till ångestsyndromen räknas paniksyndrom (med eller utan agorafobi), social fobi, generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi. Vid tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom är ångest också ett framträdande symtom. Patienter med ångestsyndrom har en hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd t ex missbruk och depression, men även med somatiska tillstånd såsom astma och hjärtbesvär. Tillståndet kan även medföra ökad risk för självmord och insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom. Risken är särskilt hög vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk. Som stöd vid diagnossättning kan MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) användas. Effekten av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttlig med undantag för specifika fobier där kognitiv beteendeterapi har god effekt. De bäst dokumenterade psykologiska interventionerna vid ångestsyndrom är beteendeterapeutiska och kognitiva metoder, ofta i kombination. Vid specifika fobier har inga läkemedel dokumenterad effekt. 189

190 Fysisk aktivitet och träning vid panikångest För akut ångestreduktion krävs minst 15 minuters aerob fysisk aktivitet med hög intensitet. Ett enstaka aerobt träningspass kan ha effekt. För varaktig ångestreduktion krävs att behandlingen med fysisk aktivitet pågår i minst 10 veckor. Måttlig och hög intensitet kombinerat 3 5 gånger/vecka i totalt minst 90 minuter (minst 20 minuter/tillfälle) eller hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter rekommenderas. Tänk på att: Många personer upplever ångest när de börjar träna. Det har sin förklaring i att det sympatiska nervsystemet ger samma symtom (hög puls, hjärtklappning, svettning och ökad andning) som vid panikångest. Om man informerar om detta i förväg behöver inte symtomen upplevas lika skrämmande och många kan då genomföra fysisk aktivitet med goda resultat. Fysisk aktivitet enligt dessa rekommendationer minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och depression vilka är vanliga vid ångestsyndrom. Antidepressiva medel vid ångestsyndrom Escitalopram Sertralin Escitalopram tabl 10; 20 mg Sertralin tabl 50; 100 mg Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SSRI. Alla SSRI-preparat är inte dokumenterade och registrerade på samtliga ångestsyndrom, men terapigruppen rekommenderar i första hand Escitalopram och Sertralin. Om man inte får någon effekt av ett SSRI-preparat, bör man pröva ytterligare ett SSRI alternativt ett preparat som även har noradrenerg effekt (SNRI) såsom Venlafaxin depotkapsel eller Klomipramin*. Doseringen bör vara låg initialt och höjas långsamt för att minska biverkningarna. Behandlingseffekten utvärderas efter 4 5 veckor. Om ingen tendens till förbättring ses bör dosen ökas. Det kan dröja upp till 12 veckor för att erhålla full effekt av behandlingen. Den minsta effektiva underhållsdosen utprovas. Ångestsyndromen har ett fluktuerande förlopp. Förbättring, men inte bot är därför ett realistiskt behandlingsmål. Behandlingstiderna blir ofta långa. Om tillståndet stabiliserats * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

191 kan det vara indicerat att reducera dosen försiktigt, men om symtomen återkommer bör dosen höjas igen. Substans Dosintervall (mg/dygn) Escitalopram Sertralin Venlafaxin 37,5 225 Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi är ofta en låg dosering av SSRI tillräcklig. Om samtidig depression föreligger krävs en högre dos. Initialt kan 1/10 patienter ha en paradoxal ångestförstärkning och som lindring kan då hydroxizin (Atarax)* prövas. För att minska risken för additiv effekt på QT-tid kan man välja sertralin istället för escitalopram eller citalopram. Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som är svåra att få bort. För att minska (neutralisera) dessa utförs tvångshandlingar. Vid tvångssyndrom krävs ofta en högre dosering av SSRI än vid paniksyndrom. Klomipramin* kan vara ett alternativ, men har svårare biverkningar och är mer toxiskt. Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) har patienten ofta en ängslig läggning och en tendens att ta ut oro i förskott. Målet med behandlingen är att lindra symtomen. Även här är SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) förstahandsval när det gäller läkemedel. Venlafaxin depotkapsel är ett altenativ till SSRI vid terapisvikt, men ger ofta mer biverkningar. Dokumentationen av Buspiron vid generaliserat ångestsyndrom är svag varför läkemedlet inte rekommenderas. Vid social fobi finns en rädsla för att dra till sig uppmärksamhet i olika situationer. Symtomen domineras framför allt av tremor och rodnad som är situationsbetingad. SSRI-preparat (Escitalopram) är förstahandsmedel. Alternativ är Sertralin (SSRI) eller Venlafaxin depotkapsel (SNRI) och kan prövas om man ej får effekt av Escitalopram. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppstår efter svåra psykiska eller fysiska traumata t ex tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Syndromet kan även uppstå med fördröjning, i extrema fall efter flera decennier. Symtom som ingår är påträngande återupplevelser, undvikanden samt patofysiologiska symtom såsom sömnproblem och irritabilitet. SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) är förstahandsalternativ. Pregabalin har liten effekt jämfört med placebo, måttligt starkt vetenskapligt underlag och ogynnsam biverkningsprofil. Därtill finns risk för beroendeutveckling. Därför rekommenderas pregabalin inte som förstahandsmedel. Preparatet bör vid * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

192 GAD förskrivas endast av eller i samråd med psykiater. Pregabalin finns i dag tillgängligt som generikum, men utbyte på apotek sker inte. Bensodiazepiner såsom oxazepam (Oxascand, Sobril) är i regel kontraindicerade för långtidsbehandling vid ångestsyndrom. Bensodiazepiner visar effekt endast i korttidsstudier, men medför en risk för beroendeutveckling, nedsatta kognitiva funktioner och en ökad fallrisk för äldre. Substansgruppen ska därför inte användas, då effektivare behandling finns tillgänglig. Tillfällig ångestbehandling Generellt ska ångest i möjligaste mån behandlas med icke farmakologiska åtgärder. I de flesta fall är psykologiska metoder eller empatiskt bemötande bättre lämpade, ger bättre resultat i längden, minskar risken för återfall och stärker individens känsla av att kunna påverka sitt öde själv. I undantagsfall kan farmakologisk behandling av tillfällig ångest vara indicerad, ju mindre kännedom man har om patienten desto högre bör tröskeln vara att använda sig av farmakologisk behandling i dessa fall. Vid behov av en tillfällig farmakologisk behandling med lugnande medel rekommenderas alimemazin (Theralen, Alimemazin)* eller hydroxizin (Atarax)*. Alimemazin och hydroxizin är olämpliga läkemedel till äldre. Preparaten har ingen risk för beroende, utan utövar sin effekt via en antihistaminerg verkan. Dessa preparat har dock tydliga antikolinerga biverkningar, vilket bör beaktas, och kan sänka kramptröskeln. För hydroxizin finns dessutom risk för förlängning av QTtid. Bensodiazepiner såsom oxazepam (Oxascand, Sobril) är inte indicerade för behandling av ångestsyndrom. Substanser ur denna grupp har använts för behandling av tillfälliga ångesttillstånd, vilket i många fall har lett till långvarig förskrivning och iatrogent beroende. Missbruk av alkohol, farmaka eller narkotika kan utgöra en kontraindikation för bensodiazepiner (med undantag för abstinenstillstånd, se nedan). Vid livskriser kan bensodiazepiner hindra nödvändig bearbetning och bör undvikas. Man ska planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner och den som sätter in bensodiazepiner ska ansvara för att de sätts ut igen. Endast små förpackningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om iterering ej görs, men om detta är nödvändigt bör intervall anges. Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av bensodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminskning. Bensodiazepiner med snabb elimination ger i regel kraftigare abstinensbesvär. Bensodiazepiner med snabbt insättande effekt har en större beroendepotential. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

193 Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 år Psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar är huvudsakligen en angelägenhet för specialister och bör utföras inom verksamhet som har kunskap både om psykofarmakologisk behandling och psykosocial intervention hos barn och ungdomar med psykiska/psykiatriska störningar. Behandlingsriktlinjer grundade på empiriska evidens eller strikta kliniska konsensus ska följas. Föräldrarna har en viktig roll att hjälpa till med medicineringen genom att förbättra barnets följsamhet och observera biverkningar. Läkemedel vid depression Vid medelsvår svår depression hos barn över 8 år och ungdomar erbjuder man inledningsvis psykologisk behandling. Efter några veckor utan förbättring bör man erbjuda läkemedelsbehandling samtidigt med psykosociala interventioner. Om psykologisk behandling ej ger effekt inom 6 8 veckor bör läkemedelsbehandling övervägas. Inom SSRI-gruppen finns de bäst dokumenterade läkemedlen. Det finns gott stöd för att fluoxetin men även sertralin och citalopram har effekt vid depression. Biverkningarna är oftast lindriga och övergående t ex illamående, magont, trötthet och huvudvärk. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. Man bör vara observant på att självmordsrisken kan öka framför allt i början av behandlingen, även om det är i låg frekvens. Självmordsrisk vid depression kan kvarstå tills betydande remission uppnås. Det är viktigt med noggrann uppföljning samt att behandlande läkare är lättillgänglig. Behandlingen bör drivas till fullständig remission inom tre månader. Om effekt uteblir ompröva diagnosen. Läkemedel vid ångestsyndrom Det finns starkt stöd för effekt av läkemedel och psykologiska metoder vid behandling av barn och ungdomar med ångestsyndrom. Det finns gott stöd för att SSRI-preparat är effektiva vid olika ångesttillstånd. För behandling av tvångssyndrom är sertralin godkänd från 6 år och fluvoxamin från 8 år. Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör man erbjuda barn och ungdomar KBT, i vissa fall kombinationsbehandling med KBT och antidepressiva läkemedel (SSRI). Vid medelsvårt tvångssyndrom bör man i första hand erbjuda KBT, i vissa fall antidepressiva (SSRI, TCA). Läkemedel vid sömnstörningar Icke farmakologisk behandling är alltid förstahandsalternativ, detta innebär insatser inriktade på sömnhygieniska sömnvanor och sömnbeteendet. Om sömnhygieniska råd och KBT inte givit effekt kan farmakologisk behandling övervägas. Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel rekommenderas ej. 193

194 Sömnstörningar är vanligt förekommande hos barn med neuropsykiatrisk/psykiatrisk problematik samt hos barn med flerfunktionshinder. Det finns stöd för melatoninbehandling av kronisk insomni eller svår sömnstörning hos barn med neuropsykiatrisk störning. Det förekommer förskrivning av antihistaminer/lågpotenta neuroleptika i sömnbefrämjande syfte hos barn. För dessa läkemedel (t ex alimemazin, hydroxizin) har biverkningar såsom QT-påverkan samt malignt neuroleptikasyndrom beskrivits. Detta påverkar användbarheten av denna grupp av läkemedel för behandling av sömnstörning hos barn. Läkemedel vid ADHD När endast psykosociala och pedagogiska stödinsatser visar sig vara otillräckliga, kan det vara rimligt att överväga farmakologisk behandling som delinsats för barn och ungdomar med ADHD. Följande preparat visar bra effekt: - Centralstimulerande metylfenidat (Methylphenidate/Concerta, Ritalin, Medi- - kinet, Equasym) - Centralt verkande sympatomimetika lisdexamfetamin (Elvanse) - Centralt verkande sympatomimetika dexamfetamin (Attentin) - Noradrenerga återupptagshämmaren atomoxetin (Strattera) Vid behandling av okomplicerad ADHD är centralstimulantia förstahandsmedel. Vanligt förekommande biverkningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och aptitförlust. Det är kontroversiellt om centralstimulantia hämmar längdtillväxten på sikt. Atomoxetin kan vara indicerat även för barn med ADHD som har komorbiditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hos patienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är minskad aptit och buksmärtor. Guanfacin (Intuniv) är en alfa 2-receptoragonist som kan användas till ADHD-patienter med komplicerad problematik. Preparatet är ett uttalat specialistpreparat. Nära samarbete mellan ansvarig läkare, patient, föräldrar och skolverksamhet är angeläget. Neuroleptika I första hand används andra generationens antipsykotiska läkemedel (t ex risperidon, quetiapin, olanzapin, aripiprazol, ziprasidon). Indikationer för neuroleptikabehandling är psykos, mani, svåra tics, SSRI-refraktära tvångssymtom samt allvarliga utagerande beteendestörningar hos barn och ungdomar med mental retardation eller autism. Utöver biverkningar som t ex trötthet, illamående, blodtryckssänkning förekommer ofta även viktökning, metabola störningar (lipider, glukos) och prolaktinstegring. Dosberoende motoriska biverkningar kan också uppträda. 194

195 Läkemedel vid bipolär sjukdom Litium, antikonvulsiva medel (framför allt valproat och lamotrigin) samt andra generationens antipsykotiska läkemedel används som monoterapi eller i kombination såväl i akut skede som vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar. Utöver litiums välkända biverkningar är det viktigt att tänka på att akne och psoriasis kan förvärras. Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång och håravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska man tänka på att valproat kan ge biverkningar i form av mensrubbning samt polycystiska ovarier. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarliga fosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika. Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysisk utveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet. Kvinnor i fertil ålder utan säker antikonception skall över huvud taget ej behandlas med valproat. N06 Medel vid demenssjukdomar Patienter med kognitiv störning ska utredas. Vårdprogrammet Basal demensutredning inom Region Örebro län finns på intranätet, sök basal demensutredning. Att få korrekt diagnos och information om sjukdomen möjliggör för patienten och anhöriga att få stöd till en konstruktiv anpassning till situationen. Kommunen ska erbjuda särskilt anhörigstöd, behovsanpassad dagverksamhet för demenssjuka och korttidsboende för att underlätta kvarboende i hemmet. Vid lätt/måttlig demens är det viktigt att uppmuntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn. Patienter med diagnostiserad Alzheimer demens (AD) bör erbjudas behandling. Det finns två typer av läkemedel kolinesterashämmare och NMDA-receptorblockerare som är godkända för behandling av kognitiva symtom vid Alzheimers sjukdom. Kolinesterashämmare är avsedda för behandling vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom och memantin framför allt för behandling vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Blandformer (Mixed demens) mellan AD och vaskulär demens är vanliga och Alzheimerkomponenten är behandlingsbar med specifik behandling. Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer för att minska fortsatt försämring är viktig vid Mixed demens och vid ren vaskulär demens. Behandlingen är symtomatisk och kan förbättra kognitiva och beteendepsykiatriska symtom (BPSD), samt förbättra patienten funktionellt och globalt. Effekten avse- 195

196 ende minnesfunktionen är i allmänhet blygsam. Observationsstudier visar att tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD. Innan behandling initieras ska patient och anhöriga informeras om effekter och bieffekter. Långtidsstudier talar för effekt även hos patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration, och behandlingen kan fortgå så länge patienten har utbyte av omgivningen. I normalfallet utreder och behandlar distriktsläkare patienter med Alzheimer demens. Fysisk aktivitet vid demens Fysisk aktivitet och en aktiv livsstil kan fungera som primärt förebyggande åtgärd mot utveckling av demens och sekundärt för att förhindra funktionsnedsättning hos personer som redan har utvecklat demens. De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet kan följas, men ofta kan den dementa behöva hjälp med sin träning, t ex genom gruppaktivitet eller anhörig. Behandling Acetylkolinesterashämmare (AchEI) Donepezil Donepezil tabl 5; 10 mg munsönderfallande tabl 5; 10 mg Det finns tre acetylkolinesterashämmare (AchEI) registrerade för behandling av mild till medelsvår Alzheimers sjukdom (AD). Det finns längst klinisk erfarenhet med Donepezil, men de tre preparaten (Donepezil, Rivastigmin och Galantamin) är, trots något olika verkningsmekanismer, likvärdiga avseende effekt. Donepezil är mer behäftad med kända D-interaktioner. Observationsstudier talar dock för att behandla med så hög dos som möjligt. För donepezil startar man med 5 mg och om patienten tolererar läkemedlet ökas dosen till 10 mg efter en månad. Vid besvärande gastrointestinala biverkningar kan plåster rivastigmin (Orivast depotplåster) prövas. Vid behov av SSRI till patienter som behandlas med donepezil rekommenderas utifrån nuvarande kunskapsläge sertralin. Biverkningar Biverkningar av främst kolinerg natur förekommer, främst gastrointestinala. EKG ska alltid föregå behandlingen. Försiktighet bör iakttas vid överledningsrubbningar och vid förlängt QT-intervall. Försiktighet bör också iakttas vid behandling med betablockad eller bradykardi av annan orsak. Blödande ulcus och ulcerös kolit i 196

197 anamnesen liksom astma är ett observandum men ingen absolut kontraindikation. I dessa fall kan memantin (Memantine) prövas. Utvärdering och utsättning En individuell utvärdering av behandlingseffekten måste göras. Efter en månads behandling bör kontroll av dos och biverkningar göras och efter 6 12 månader en effektutvärdering. Vid effektutvärderingen görs en ny kognitiv bedömning med MMSE-SR, patientens och anhörigas uppfattning och en egen global bedömning. Förväntade effekter på kognitiva funktioner är måttliga, men ofta kan förbättring av uppmärksamhet, initiativförmåga, stämningsläge och social interaktion göra att en förbättrad livskvalitet uppnås och som ökar möjligheten att bo kvar hemma. Effekten avseende minnesfunktionen är i allmänhet blygsam. Behandlingen bör omprövas fortlöpande en gång årligen. Pågående behandling bör inte sättas ut i omedelbar anslutning till stora förändringar, t ex flytt till gruppboende. Som effekt räknas förbättring men också utebliven förväntad försämring. Om tveksamhet råder kring behandlingseffekt kan läkemedlet sättas ut med uppföljning inom tre veckor. Om patientens kognitiva funktion markant försämrats under denna tid ska kolinesterashämmare återinsättas. Den som sätter in preparaten bör därför följa patienten. Sederande läkemedel, opioider, antipsykotika och sömnmedel kan försämra kognitiv förmåga. Antikolinergt verkande läkemedel bör undvikas vid AD. NMDA-receptorblockerare Memantin är registrerat för behandling av måttlig till svår AD. Verkningsmekanismen skiljer sig helt från AchEI. Vid AD föreligger en dysfunktion av glutamaterg neurotransmission, i synnerhet vid NMDA-receptorer. Detta anses bland annat kunna leda till neurondöd. Memantin blockerar glutamats aktivering av NMDAreceptorn. Memantin (Memantine) kan användas som monoterapi när AchEI har prövats eller inte är lämpligt. Memantin kan också användas i kombination med AchEI för att motverka försämring. Studier och klinisk praxis talar för att memantin har effekt på globala och kognitiva funktioner, men även effekt på BPSD-symtom, exempelvis aggressivitet. Vanliga biverkningar är yrsel och huvudvärk. Vid biverkningar halveras dosen ett par månader för att sedan långsamt trappas upp till maxdos. Dosen halveras vid egfr < 30 ml/min. Efter en månads behandling bör en kontroll av dos och biverkningar göras. Den kliniska effekten ska utvärderas 6 12 månader efter uppnådd fulldos. Vid långt framskriden AD kan utsättning övervägas. Vid epilepsi bör läkemedlet användas med stor försiktighet eller undvikas. 197

198 N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd Medel vid nikotinberoende Det finns sannolikt inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Varannan rökare dör på grund av sitt tobaksbruk och svenskar per år dör i förtid på grund av rökning. Rökstopp förlänger livet, även hos ålderspensionärer. Rökning bör betraktas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och om önskan att sluta röka. En erfarenhet är att frågan Har du någonsin använt tobak? fungerar bra som screening om tobaksvanor. Man får t ex fram om patienten är ex-rökare och kan uppmuntra till fortsatt rökstopp. Den fungerar bra även på den som röker för närvarande. En individanpassad behandling utformas som normalt inkluderar läkemedel och beteendestöd Medel vid nikotinberoende Nikotin Nicorette medicinskt tuggummi 2; 4 mg sugtabl 2; 4 mg munhålespray 1 mg/spray (äv fruktmint, mentolmint, pepparmint) (pepparmint) (pepparmint) Nicorette Novum depotplåster 10; 15; 25 mg/16 tim Nicorette Microtab resoriblett 2 mg Nicorette Inhalator inhalationsånga/vätska 10 mg Vareniklin Bupropion Champix tabl 0,5; 1 mg Zyban depottabl 150 mg Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt vareniklin (Champix) eller bupropion (Zyban) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stöd bör alltid ges. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det blir en starkare signal till rökaren. Nikotinläkemedlen ingår inte i läkemedelsförmånen. 198

199 Nikotinläkemedel Nikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Idag finns många olika administrationsformer: tuggummi, plåster, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Munhålespray och munhålepulver i portionspåse har tillkommit. Alla administrationsformer är receptfria. Nicorette rekommenderas som förstahandsmedel på grund av brett sortiment och terapitradition. Nicotinell och NiQuitin är alternativa preparat. Effekten är likartad i regel upp emot en fördubbling av utsikten att lyckas och ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Biverkningarna är få och kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är betydligt lägre än från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och preparaten kan kombineras för effektivare substitution. I så fall är det lämpligt att ett långsamt verkande nikotinpreparat (plåster) kombineras med ett snabbverkande läkemedel, t ex tuggummi eller spray. Vareniklin Vareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredsställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos. Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska efter ca 10 dagar (när rökningen upphört). Födointag innan dämpar eventuellt illamående. Vareniklin är omkring 2 3 gånger effektivare än placebo. Vareniklin är också något mer effektivt än bupropion. Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humörpåverkan/ försämring av underliggande psykisk sjukdom. Psykisk sjukdom är ingen kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentrerade i samband med rökstopp och Champixbehandling. Detta är sannolikt i första hand betingat av nikotinabstinens. Bupropion Bupropion (Zyban) verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum, vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens. Effekten av bupropion är minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (dock sällan nödvändigt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/ dag i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Inte sällan är 150 mg/dag tillräcklig dos. Rökaren kan fortsätta att röka under 7 10 dagar, då steady state för bupropion har uppnåtts, och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorrhet och insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock minst 8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln och skall ej 199

200 skrivas ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma eller bulimi anorexi. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning. Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte heller kombineras med MAO-hämmare. Vid pågående farmakologisk behandling med antidepressiva medel kan bupropion användas, men det är då ofta lämpligt att halvera dosen av tidigare antidepressiv behandling. Tobaksprevention under graviditet Vid graviditet är grundregeln att helt avstå från nikotinanvändning. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kan dock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare eller barnmorska. Kortare behandlingstid eftersträvas och övrigt stöd måste självfallet vara optimalt. Nikotinläkemedel för avvänjning finns i olika beredningsformer men är inte fullständigt utvärderade under graviditet. Fostercirkulationen påverkas och det finns en viss ökad risk för plötslig spädbarnsdöd. Nikotintuggummi har en obetydlig effekt på barnets hjärtfrekvens, men inga långtidsstudier finns tillgängliga. Riskerna måste dock vägas mot riskerna om kvinnan inte klarar av att sluta röka. Enligt Läkemedelsverket kan man i så fall överväga nikotinläkemedel. Man bör välja korttidsverkande och lågdoserade preparat. Användningstiden bör om möjligt begränsas. Zyban och Champix ska ej ges vid graviditet. Hjälp patienten att utforma en personlig sluta röka-plan Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal hos tobaksavvänjare till patienter som röker. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tar upp hur hälso- och sjukvården genom särskilda metoder bör stödja patienter att förändra en ohälsosam levnadsvana. Planera ett stoppdatum inom 2 veckor. Diskutera förväntade problem med rökstoppet, särskilt abstinenssymtom (fokusera på vinsterna med rökfriheten). Poängtera vikten av total abstinens. Försök tillsammans förutse problem som kan uppkomma. Ge rådet att avstå eller begränsa alkoholintag eftersom det orsakar många återfall. Erbjud skriftlig information. Fortsatt stöd! Återbesök eller telefonkontakt ca en vecka efter stoppdatum är en första viktig insats. Uppmuntra patienten att skaffa ytterligare stöd, erbjud kontakt med tobaksavvänjare (se nedan) samt sluta rökalinjen Fortsatt stöd vid motgång, gratulera framgång! Samtliga vårdcentraler har fått utbildning och har en särskild resursperson för tobaksprevention. Det finns utbildade rökavvänjningsspecialister även på sjukhusen i Lindesberg och Karlskoga. Patienter som ska genomgå ett planerat kirurgiskt ingrepp bör i god tid 200

201 innan informeras om de stora medicinska vinsterna med att sluta röka innan operation, samt erbjudas ett adekvat stöd att sluta. Processen bör påbörjas inom primärvården. Remiss till elektiv kirurgi bör ge besked om patientens rökstatus (exempel: aldrig rökt, exrökare sedan x år, rökare) och påbörjade insatser. Tobaksavvänjning i Örebro län Tobaksavvänjning erbjuds hos tobakspreventiva enheten (USÖ) och tobakspreventiva mottagningen (Karlskoga lasarett) samt hos primärvården och företagshälsovården. Även beroende av nikotinpreparat kan behandlas. Remiss via vårdgivare är att föredra (t ex läkare, tandläkare, sjuksköterska). Patienten kan själv ta kontakt via e-tjänster, telefon eller blankett. Individinriktad behandling är vanligast. Tobakspreventiva enheten vid Hjärt- Lungkliniken, USÖ erbjuder också gruppbehandling. Material kan beställas kostnadsfritt via intranätet sök trycksaker hälsofrämjande eller maila vaktmasteri.kansli@regionorebrolan.se Läkemedelsboken innehåller ett nyskrivet och informativt kapitel Tobaksberoende, Alkoholberoende Många patienter söker läkare för symtom eller sjukdomar som kan vara utlösta av en hög alkoholkonsumtion. Några vanliga hälsoproblem som kan vara alkoholrelaterade är hypertoni, dyspepsi, hjärtarytmi, ångest, sömnstörningar och upprepade kroppskador. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor och är därför viktig att utreda. Basen i diagnostiken är en god anamnes, där ett hjälpmedel vid bedömningen kan vara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:s AUDIT. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kan uppnås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med patienten. Alkoholabstinensbehandling i öppen vård I ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkoholanvändning under det att man förebygger och/eller behandlar abstinenskomplikationer. Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppen vård. En tät stödjande kontakt är liksom medicinering som förhindrar krampanfall och vitamin B-brist den viktigaste behandlingen. 201

202 Bensodiazepiner ska inte i öppen vård förskrivas till personer med missbruksproblematik. Vid behov av bensodiazepinbehandling rekommenderas sluten vård där behandling med bensodiazepiner är basbehandling vid avgiftning. 5 dagars schema för alkoholabstinensbehandling i öppen vård Tabl Propavan 25 mg 1 2 tabl till natten Brustabl Antabus 400 mg Dag 1 5: 2 x 1 Tabl Tegretol 200 mg Dag 1 5: 1 x 2 Tabl Beviplex forte Dag 1 5: 2 x 2 Om alkohol > 3 veckor/nedgången patient ges: Inj Vitamin B1 (Tiacur) 200 mg x 1 i 5 dagar, intramuskulärt Behandlingsschemat avser patienter som har 0 promille, CIWA-Ar < 15 poäng (abstinensskattningsskala), inga tecken på hypokalemi, pneumoni mm samt ingen ökad risk för abstinenskramper. Antihistaminer (t ex Atarax) och neuroleptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedelsgrupperna är dessutom förknippade med kramptröskelsänkande effekt och risker att utlösa abstinenskrampar med komplicerande förlopp. Karbamazepin (Tegretol) ingår i behandlingsschemat och har i några studier visat sig ha samma effekt på symtomlindring som bensodiazepiner. Abstinenskramper kommer ofta 1 2:a dygnet efter alkoholstopp, vid denna tidpunkt har man sannolikt ej full krampskyddande effekt av Tegretol i behandlingsschemats dosering. Patienter med kraftig abstinens eller hög risk för abstinenskramper bör därför behandlas i sluten vård. Återfallsförebyggande medel Disulfiram Akamprosat Naltrexon Antabus brustabl 200; 400 mg Campral enterotabl 333 mg Naltrexon tabl 50 mg Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha en plats i terapin. Flera aktuella studier har visat att man erhåller samma effekt av läkemedelsbehandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd och stöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården. 202

203 Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig vara säker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektförstärkning. Läkemedlen är effektiva och det föreligger en betydande underanvändning av akamprosat (Campral) och Naltrexon i klinisk praxis. En uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2 3 månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6 12 månader. Evidens för längre behandlingstid saknas. Disulfiram Disulfiram (Antabus) är ett beprövat läkemedel vid behandling av patienter som är välmotiverade att helt avhålla sig från alkoholintag, men som behöver stöd. Disulfiram bör administreras på ett kontrollerat sätt, t ex under tillsyn av sjukvårdspersonal och patienten ska ges utförlig information om behandlingen. Disulfiram hindrar drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamående. Reaktionen kan uppträda redan inom 5 10 minuter och kan även uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram. De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom. Allvarliga biverkningar (leverskada, polyneuropati, opticusneurit) är sällsynta. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Bestämning av koagulationsfaktorer (PK), transaminaser och alkaliska fosfataser bör göras innan behandlingen påbörjas. Risken för leverpåverkan är störst under de första en till tre månaderna av behandlingen, varför kontroll av leverstatus rekommenderas varannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. Antabusbehandling ska inte ges om transaminaserna överstiger 3 gånger övre referensvärdet. Akamprosat Akamprosat (Campral) minskar suget efter alkohol och har en begränsad men väldokumenterad effekt. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Preparatet har visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtion 203

204 samt öka antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad som betecknas som utdragen abstinens. Behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall. Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största delen oförändrat via njurarna, varför akamprosat inte ska ges till patienter med nedsatt njurfunktion. Rekommenderad dos 2 tabletter 3 gånger dagligen eller 3 tabletter 2 gånger dagligen. Naltrexon Naltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsumtion. Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparatet anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid den första alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stöd för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk pga risken för akuta abstinenssymtom. Preparatet ska inte heller användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel. Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och nervositet. Inled behandlingen med 25 mg x 1 under 1 2 veckor för att minimera initiala gastrointestinala biverkningar. Preparatet ska inte ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion. Leverfunktionstest bör göras före och under behandling. Försiktighet krävs vid levervärden som överstiger 3 gånger normalnivån. Nalmefen (Selincro) är ett Naltrexonliknande läkemedel som ska tas vid behov, för att minska planerat alkoholintag. Det ska liksom Naltrexon inte kombineras med bruk av opioider. TLV anser inte att Selincro har några fördelar jämfört med Naltrexon och medlet är inte subventionerat. 204

205 P Parasitsjukdomar Medel mot springmask Pyrvin Vanquin tabl 50 mg (receptfritt) Medel mot spol- och springmask Mebendazol Vermox oral suspension 20 mg/ml tabl 100 mg Medel mot flatlöss Disulfiram + bensylbensoat Medel mot huvudlöss Dimetikon Medel mot skabb Disulfiram + bensylbensoat Tenutex kutan emulsion 20 mg/g mg/g Medicintekniska produkter (CE-märkta) luskam Tenutex kutan emulsion 20 mg/g mg/g För behandling av springmask är mebendazol (Vermox) och pyrvin (Vanquin) likvärdiga. Vermox doseras 100 mg som engångsdos och är säkert att ge från ett års ålder trots varning i FASS. Vanquin doseras 50 mg per 10 kg kroppsvikt som engångsdos. För båda preparaten upprepas behandlingen efter 2 3 veckor för att undvika reinfektion. Tillgången på effektiva lusmedel är mycket begränsad. Förstahandsmedel vid behandling av huvudlöss är medicintekniska produkter (CE-märkta) innehållande dimetikon som är en silikonolja som appliceras i hårbotten (t ex Hedrin eller Nyda). Vid behandlingsmisslyckande rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Det är viktigt att noggrant följa den information som finns på förpackning/bipacksedel. Kamma håret varje dag med luskam under behandlingstiden samt 2 veckor efter avslutad behandling med lusmedlet. Endast den eller de lusdrabbade behandlas vid löss och helst samtidigt. 205

206 Vid flatlöss används disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Vid skabb rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Diagnosen bör alltid verifieras genom påvisande av skabbdjur innan behandling ges. Vid skabb behandlas även partner och övrig familj. 206

207 R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar Glukokortikoid och antibakteriella medel Hydrokortison Terracortril med Polymyxin B oxitetracyklin + öronsalva polymyxin B Avsvällande medel adrenergika Oximetazolin Nezeril endospipetter 0,25; 0,5 mg/ml nässpray 0,25; 0,5 mg/ml Antiallergika Natriumkromoglikat Lomudal Nasal nässpray 5,2 mg/dos Levokabastin Glukokortikoider Budesonid Mometason Livostin nässpray 50 mikrog/dos Desonix nässpray 32; 64 mikrog/dos Mometasone nässpray 50 mikrog/dos Antihistamin och glukokortikoid Azelastin + Dymista flutikason nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/dos Antikolinergika Ipratropium Atrovent Nasal nässpray 42 mikrog/dos Infektioner i näsöppningar och vestibulum nasi är ofta stafylokockbetingade. Vid nasal vestibulit med framför allt klåda kan kombinationspreparatet Terracortril 207

208 med Polymyxin B salva prövas. Fusidinsyra (Fucidin salva) bör på grund av resistensproblematik hos vissa stafylokockstammar användas restriktivt. Vid mer utbredda infektioner hänvisas till kapitlet om hudinfektioner, se avsnitt D06. Behandlingen kan kompletteras med mjukgöraren fenazon (Fenazon APL 5 % nässalva). Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. Oxymetazolin (Nezeril) har flest beredningsformer. En överanvändning av dessa preparat förekommer. Man bör därför vara noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid. Nästäppa utan pågående akut rinit ska utredas och ej behandlas med avsvällande medel adrenergika. Vid akut sinuit kan en avsvällande effekt på nässlemhinnan förväntas ha en dräneringsbefrämjande effekt på bihålorna. I första hand rekommenderas avsvällande medel adrenergika. Behandlingstiden bör begränsas till maximalt 10 dagar. Vid akuta och recidiverande sinuiter hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor kan de lokala steroiderna budesonid (Desonix) eller mometason (Mometasone) prövas. Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer, se avsnitt R06. Alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin nässpray (Livostin) eller natriumkromoglikat nässpray (Lomudal Nasal). Om besvären är mer uttalade och/eller långvariga (mer än 2 månader), rekommenderas lokala nasala steroider som också har en god effekt på nästäppan. Budesonid (Desonix) har väldokumenterad effekt och få biverkningar. Budesonid (Rhinocort Turbuhaler) är ett pulveralternativ utan konserveringsmedel. Bland lokala steroider finns en individuell känslighet, varför man vid dålig effekt kan pröva att byta preparat. Mometason (Mometasone) och flutikason (Flutikason nässpray) kan här vara ett alternativ. Vid allergisk rinit som inte svarat på lokala steroider kan kombinationspreparatet innehållande antihistamin (azelastin) + glukokortikoid (flutikason) (Dymista) prövas. Dymista har visat bättre effekt jämfört med monoterapibehandling. Lokala steroider kan vid behov kombineras med perorala antihistaminer, se avsnitt R06. Vid kvarvarande ögonbesvär lägger man lämpligen till ögondroppar se avsnitt S01, allergisk konjunktivit. Vasomotorisk rinit lokalbehandlas med steroider. Vid uttalad vattnig snuva, särskilt där lokal steroid ej haft effekt, kan man pröva ipratropium nässpray (Atrovent Nasal), som är ett rent antikolinergikum. Försiktighet vid samtidig förekomst av glaukom eller prostataförstoring Vid samtidig allergisk rinit och astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten Montelukast. 208

209 Näspolyper behandlas i första hand med lokala nasala steroidsprayer enligt ovan. Vid mer uttalad nästäppa kan nasala steroider i form av droppar (Flutide Nasal, endospipetter) prövas i veckor. Vid utebliven effekt remiss till öronspecialist för bedömning. Vid samtidig näspolypos och astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten Montelukast. Återkommande nästäppa och näsblödningar kan orsakas av torra slemhinnor med krustabildning. Dessa kan förebyggas och behandlas lokalt med koksaltsköljningar och/eller olja, t ex sesamolja (Nozoil, handelsvara ingen läkemedelsrabatt). Vid akut mediaotit och otosalpingit finns inga bevis för att perorala adrenergika har någon klinisk effekt. Nässpray med avsvällande medel adrenergika bör endast användas vid samtidig förkylningsnästäppa och då under maximalt 10 dagar. R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg Benzydamin Lidokain Triamcinolon Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml Xylocain kutan spray 100 mg/ml Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g Nystatin Flukonazol Nystimex oral suspension IE/ml (innehåller xylitol) Fluconazol kapslar 50; 100; 150; 200 mg Diflucan pulver till oral suspension 10; 40 mg/ml (ca 0,6 g socker per ml) Smärta från slemhinnor i munhåla svalg kan lindras med lokalanestetika, som tillförs i form av lösning för munsköljning benzydamin (Andolex) eller vid svårare smärtor lidokain (Xylocain spray). Triamcinolon (Triamcinolon APL) munhålepasta kan prövas vid recidiverande aftös stomatit, se kap A01 sid

210 Svampinfektion i munhålan, vanligen Candida albicans, behandlas med nystatin mixtur (Nystimex). Flukonazol (Fluconazol, Diflucan) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe. Medel vid larynxsjukdomar Den akuta laryngiten är ofta virusbetingad och har som främsta symtom heshet. Antibiotika bör ej ges, men däremot kan hosthämmande medel prövas, se avsnitt R05. R03 Medel vid obstruktiva lungsjukdomar Läkemedelsbehandling vid obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsbehandling, varför undervisning och kontroll av inhalationsteknik är väsentlig för framgångsrik behandling. Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden. Var och en har fördelar och nackdelar vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang är patientpreferens. En annan faktor att ta hänsyn till är prisskillnaden mellan olika preparat där det i vissa lägen finns betydande besparingspotential för både patient och samhälle. Till patienter som har problem att hantera pulverinhalatorer eller inhalationsaerosoler kan ibland behandling behöva ges via nebulisering. Nebuliseringsapparaten prövas då ut av sjukgymnast enligt lokalt vårdprogram. Ett annat alternativ är att använda olika spacers. Vortex och Optichamber är två spacers som passar marknadens alla inhalationssprayer (ej till inhalationsvätska i inhalatorn Respimat) och de kan användas med eller utan mask. På hemsidan finns korta filmer med användarinstruktioner för inhalatorer samlade. Astma Målsättningen med astmabehandling är symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, normal lungfunktion och inga störande läkemedelsbiverkningar av medicinen. Behandling av akut astma hos vuxna Kortverkande adrenergika Salbutamol Airomir lösning för nebulisator 1; 2 mg/ml (endosbehållare 2,5 ml) Ventoline lösning för nebulisator 5 mg/ml (flaska) 210

211 Antikolinergika Ipratropium Atrovent lösning för nebulisator 0,25 mg/ml (endosbehållare 2 ml) lösning för nebulisator 0,5 mg/ml (endosbehållare 1 ml) Vid akut astma utgör basen i behandlingen beta-2-receptorstimulerare i högdos via nebulisator kombinerat med ipratropiumbromid, vilket ökar den bronkdilaterande effekten utan att öka systembiverkningarna. Beträffande peroral steroidbehandling, se punkt 1 5 vid underhållsbehandling av astma, sid 212. Ibland kan injektion av terbutalin (Bricanyl) behöva ges subkutant, framför allt om det föreligger problem med att genomföra inhalationsbehandling. Underhållsbehandling av astma hos vuxna Rekommenderad strategi och vårdnivåer för underhållsbehandling av vuxna astmapatienter med olika svårighetsgrad framgår av nedanstående figur. Astma är dock en komplex sjukdom varför det ibland inte är möjligt att följa schemat utan behandlingen måste anpassas individuellt. Figur 2. Underhållsbehandling av astma. Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling + OCS Steg 5 Steg 4 Steg 3 + LTRA + tiotropium + Anti-IgE + IL-5-hämmare Steg 2 Låg/medelhög dos ICS + LTRA Hög dos ICS + LABA eller + TLA Steg 1 Medelhög dos ICS initialt eller periodvis Lågdos ICS Låg/medelhög dos ICS + LABA Medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination SABA = snabbverkande beta-2-receptorstimulerare, ICS = inhalationskortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-receptorstimulerare, LTRA = leukotrienreceptorantagonist, OCS = orala kortikosteroider, TLA = temperaturreglerat laminärt luftflöde 211

212 1. Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med snabbverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA) att använda vid behov. 2. Vid astmasymtom > 2 gånger/vecka sätts inhalationskortikosteroider (ICS) in. I regel krävs endast låg dos, men initialt kan ibland en medelhög dos krävas. Man bör efter hand eftersträva lägsta möjliga underhållsdos som håller patienten symtomfri. Dosen av ICS kan tillfälligt ökas utan tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulerare, t ex vid ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion. Till patienter med säsongsastma kan man pröva att ge behandling endast under pollensäsongen om de är besvärsfria under övriga året. 3. Vid otillräcklig effekt av låg/medelhög dos av ICS ges tilläggsläkemedel, i första hand långverkande beta-2-receptorstimulerare (LABA). Alternativt kan leukotrienreceptorantagonist (LTRA) ges som tillägg. I vissa fall kan tillägg med både LABA och LTRA behövas. 4. Om låg/medelhög dos av ICS i kombination med tilläggsläkemedel är otillräckligt för astmakontroll prövas ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel. Tillägg av tiotropium kan övervägas framför allt till patienter med upprepade exacerbationer. 5. Om otillräcklig astmakontroll av ovanstående ska remiss skickas till specialistklinik för ställningstagande till anti-ige, IL-5-hämmare, temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) eller underhållsdos med orala kortikosteroider (OCS) På alla nivåer kan extra steroid behöva ges i samband med exacerbationer. Vid svårare besvär ges peroralt kortison, t ex Prednisolon tablett mg/dag uppdelat på en eller två doser eller Betapred tablett 3 4 mg/dag i engångsdos under 7 10 dagar. Dosnedtrappning är normalt inte nödvändigt vid så kort behandlingstid. Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas: - Korrekt diagnos? - Korrekt inhalationsteknik? - Följsamhet till given ordination? 212

213 Glukokortikoider för inhalation (ICS) dygnsdoser till vuxna Aktiv substans Låg dos Medelhög dos Hög dos Beklometason-HFA µg > µg > 400 µg Budesonid µg > µg > 800 µg Ciklesonid µg > µg > 320 µg Flutikasonfuroat 2 92 µg 184 µg Flutikasonpropionat µg > µg > 500 µg Mometason µg > µg > 400 µg 1 HFA = hydrofluoroalkan (drivgas). 2 Endast tillgänglig i fast kombination med vilanterol. Fasta kombinationer och olika behandlingskoncept Det finns från steg 3 i astmatrappan (se sid 211) möjlighet att ge kombinationspreparat och det finns då två behandlingskoncept: fast respektive variabel dosering. Med fast dosering menas att optimal dos (avser inhalationskortikosteroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras och att denna dos sedan behålls. Snabbverkande beta-2-receptorstimulerare ges vid behov. Såväl kombinationen flutikasonfuroat-vilanterol (Relvar), budesonid-formoterol (DuoResp, Symbicort) och beklometason-formoterol (Innovair) kan användas för denna typ av behandling. Om högre dos av inhalationskortikosteroiden behövs vid till exempel exacerbation lägger man till separat inhalationskortikosteroid om Relvar används, medan dosen kan ökas om DuoResp, Symbicort eller Innovair används. Med variabel dosering menas att underhållsdosen titreras ut så att astmakontroll uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. DuoResp, Symbicort och Innovair kan användas för denna modell men ej Relvar. Anledningen är att DuoResp, Symbicort och Innovair innehåller formoterol som har en både snabbverkande och långverkande effekt. Relvar innehåller vilanterol som enbart är långverkande. Båda modellerna fungerar bra i jämförande studier. Det viktigaste är troligen att i samråd med den enskilde patienten välja den behandlingsmodell som passar bäst. DuoResp, Symbicort och Innovair är även godkända att kunna användas för såväl underhållsbehandling som vid behovsmedicinering. Detta innebär att den fasta kombinationen ges som regelbunden underhållsbehandling men även som tillägg, vid behov, i stället för snabbverkande beta-2-receptorstimulerare. Denna behandlingsprincip kan vara av värde vid behandling av exacerbationsbenägna patienter. 213

214 Astma och graviditet Astmaläkemedel kan användas som hos icke-gravida. Risken för påverkan på barnet av en inadekvat behandling överväger eventuella mindre risker med läkemedlen. Akuta exacerbationer ska behandlas kraftfullt med samma läkemedel som till icke gravida. En stor och välgjord undersökning har visat att det vid behandling med Pulmicort under graviditet inte föreligger någon ökad risk för missbildningar. Budesonid (Pulmicort, Novopulmon) är i FASS-texten under rubriken Graviditet klassad som Kategori A. Detta gäller för närvarande inte övriga inhalationskortikosteroider men det rör sig med största sannolikhet om en klasseffekt varför även övriga inhalationskortikosteroider kan ges under graviditet. Adrenergika Kortverkande beta-2-receptorstimulerare Salbutamol Ventoline Diskus inhalationspulver 0,2 mg/dos Ventilastin Novolizer inhalationspulver 100 mikrog/dos Terbutalin Bricanyl Turbuhaler inhalationspulver 0,25; 0,5 mg/dos Långverkande beta-2-recpetorstimulerare Formoterol Oxis Turbuhaler inhalationspulver 4,5; 9 mikrog/dos Formatris Novolizer inhalationspulver 6; 12 mikrog/dos Beta-2-receptorstimulerare utgör basmedicinering och ska användas som vid behovsmedicinering vid bronkialastma. En hög konsumtion av beta-2-receptorstimulerare talar för dålig symtomkontroll och bör leda till terapijustering. Pulverinhalatorer salbutamol (Ventoline Diskus, Ventilastin Novolizer) alternativt terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) bör användas i första hand. Inhalationsaerosol salbutamol (Ventoline Evohaler) bör endast ges till patienter, som ej på ett tillfredsställande sätt kan behandlas med andra beredningsformer för inhalation. 214

215 Långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform, formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) kan ges som tillägg till inhalationskortikosteroider enligt behandlingstrappan. Patienter som behandlas med långverkande beta-2-receptorstimulerare ska också alltid behandlas med en inhalationskortikosteroid. Långverkande beta-2-receptorstimulerare ska ej ges som enda preparat. Den kliniska erfarenheten hittills visar att det hos ett antal patienter sker en symtomförbättring, trots tidigare adekvat behandling med inhalationskortikosteroider. Detta gäller framför allt hos patienter med nattliga besvär och med uttalad känslighet för kyla och ansträngning. Formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) är både en snabbverkande och långverkande beta-2-receptorstimulerare. Fördelen jämfört med salmeterol (Serevent Diskus) är framför allt den snabba tillslagstiden och att preparaten därför även kan ges vid behov enligt FASS-text. Glukokortikoider Budesonid Pulmicort Turbuhaler inhalationspulver 100; 200; 400 mikrog/dos Novopulmon Novolizer inhalationspulver 200; 400 mikrog/dos Budesonide suspension för nebulisator 0,125; 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare 2 ml) Flutikasonpropionat Flutide Diskus inhalationspulver 50; 100; 250; 500 mikrog/dos Se även avsnitt H02. Steroider bör i första hand användas i inhalationsform och då som pulver budesonid (Pulmicort Turbuhaler, Novopulmon Novolizer) alternativt flutikason (Flutide Diskus). Inhalationskortikosteroiderna har antiinflammatorisk effekt och behandlar den bakomliggande orsaken till sjukdomen, men de har ingen effekt mot akuta besvär. Preparaten måste tas regelbundet, ej vid behov, och ges i regel morgon och kväll. Lägsta effektiva dos för symtomkontroll ska alltid eftersträvas. För inhalationskortikosteroider gäller att dosresponskurvan är flack vid höga doser. Detta innebär vanligtvis att den terapeutiska vinsten med doser över 1000 mikrog per dygn är liten, medan risken för systemeffekter ökar över denna nivå. 215

216 Vid akut astmaexacerbation kan försöksvis inhalationskortikosteroiddosen fyrdubblas. Denna åtgärd gäller dock inte för patienter som står på hög underhållsdos. Ciklesonid (Alvesco) är en inhalationskortikosteroid i sprayform som tycks vara jämförbar effektmässigt med andra inhalationskortikosteroider. Preparatet kan dock ha fördelar genom att det medför lägre risk för biverkningar i mun och svalg såsom heshet och svampinfektion och kan då prövas som alternativ till patienter med denna problematik. Kombinationer Budesonid + formoterol DuoResp Spiromax, Symbicort Turbuhaler inhalationspulver 160 mikrog + 4,5 mikrog/dos* DuoResp Spiromax, Symbicort forte Turbuhaler inhalationspulver 320 mikrog + 9 mikrog/dos* Symbicort mite Turbuhaler inhalationspulver 80 mikrog + 4,5 mikrog/dos* Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray 100 mikrog + 6 mikrog/dos Flutikasonfuroat + vilanterol Relvar Ellipta inhalationspulver 92 mikrog + 22 mikrog/dos inhalationspulver 184 mikrog + 22 mikrog/dos Ipratropium + salbutamol Ipratropium/Salbutamol lösning för nebulisator 0,5 mg/2,5 mg per 2,5 ml (endosbehållare 2,5 ml) * För Symbicort Turbuhaler och Oxis Turbuhaler anges mängden aktiv substans per avgiven * dos. För Pulmicort Turbuhaler anges däremot uppmätt dos. Därför får man olika siffer- * värden för samma mängd substans. 80/160/320 mikrogram budesonid per avgiven dos = * 100/200/400 mikrogram budesonid per uppmätt dos. 216

217 DuoResp Spiromax, Symbicort Turbuhaler innehåller inhalationskortikosteroid och en långverkande beta-2-receptorstimulerare, budesonid + formoterol liksom Innovair, beklometason + formoterol. Formoterol jämfört med salmeterol har en snabbare tillslagstid med samtidigt lika lång effektduration. Effekten av DuoResp och Symbicort har behömts vara likvärdig. DuoResp är i nuläget billigare än Symbicort och bör då vara förstahandsalternativ vid nyinsättning samt vid iterering om man bedömer att det inte påverkar compliance. Innovair är en kombinationsspray, med inhalationskortikosteroid och en långverkande beta-2-receptorstimulerare, beklometason + formoterol, som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifer deponering, mindre orofaryngeala biverkningar och lägre total läkemedelsdos. Läkemedlet har för vuxna samma indikationsområde som Symbicort där dock Symbicort är mer väldokumenterat gällande långtidseffekter och säkerhet. Innovair finns bara i en styrka (100/6 mikrogram/dos) och kan ses som ett alternativ till Symbicort. Relvar Ellipta är ett kombinationspreparat av långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationskortikosteroid, vilanterol + flutikasonfuroat som doseras en gång dagligen, vilket kan vara en fördel. Indikationen att ge läkemedlet vid behov och som variabel dosering finns inte. Vid nydiagnostiserad astma bör man först utvärdera behandlingen med enbart inhalationskortikosteroider och sedan när behov föreligger ge steroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare var för sig eller i kombination. Patienter som behandlas med kombinationspreparat behöver utrustas med en kortverkande beta- 2-receptorstimulerare eller formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer), att använda som anfallskuperare. För DuoResp/Symbicort och Innovair gäller dock att dessa kombinationspreparat även kan ges som anfallskuperare vid behov, se sid 213. Ipratropium/Salbutamol lösning för nebulisator är ett preparat som i en endosbehållare innehåller ipratropiumbromid 0,5 mg och salbutamol 2,5 mg. Preparatet ska nebuliseras och i första hand användas vid underhållsbehandling vid astma/kol och ej i akutsammanhang, då det vanligtvis krävs högre doser av salbutamol för optimal effekt. Antikolinergika Tiotropium Spiriva Respimat inhalationsvätska 2,5 mikrog På steg fyra i astmatrappan (se sid 211) kan tillägg av tiotropium (Spiriva Respimat) övervägas framför allt till patienter med upprepade exacerbationer. 217

218 Teofyllin Teofyllinderivat (Theo-Dur) är framför allt bronkdilaterande men ej lika effektivt som beta-2-receptorstimulerare. Det har inte gått att visa någon klinisk relevant effekt av underhållsbehandling med teofyllin och medlet har en ogynnsam biverkningsprofil. Det kan prövas i enstaka fall från steg fyra i astmatrappan (se sid 211) inom specialistvården. Leukotrienreceptorantagonister Montelukast är ett oralt antiinflammatoriskt och luftrörsvidgande medel vid astma. Montelukast bör ses som tilläggsterapi från steg tre i astmatrappan (se sid 211), när inhalationskortikosteroid i kombination med långverkande beta-2-receptorstimulerare inte givit tillfredsställande resultat. Någon dokumentation på denna nivå i behandlingstrappan finns dock inte ännu, men klinisk erfarenhet har visat att det finns responders på denna nivå. Preparatet kan även prövas vid ansträngningsutlöst astma, hos patienter med samtidig säsongsbunden allergisk rinit och patienter med NSAID-intolerant astma. Behandlingen bör utvärderas relativt snart efter insättning. Omalizumab Omalizumab (Xolair) är en human anti-ige antikropp som binds till fritt cirkulerande IgE. Preparatet ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreparat. Mepolizumab Mepolizumab (Nucala) är en monoklonal antikropp som hämmar IL-5-signalering, vilket minskar produktion och överlevnad av eosinofiler. Preparatet ges som subkutan injektion var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår refraktär eosinofil astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreprat. Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt Symtombedömning med frågeformuläret ACT (Asthma control test) ökar möjligheten att kunna bedöma och kontrollera symtom. Formuläret för personer över 12 år består av 5 frågor, 218

219 Fysisk aktivitet och träning vid astma Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet kan tillämpas. Premedicinering med beta-2-receptorstimulerare 15 minuter före ansträngning samt lång uppvärmning (20 minuter), gärna i intervall, rekommenderas. Värmeväxlare kan användas vid träning i kall väderlek. Fysisk träning har visats öka den kardiopulmonella funktionen utan negativa effekter på obstruktiviteten, samt ge viss förbättring av hälsorelaterad livskvalitet. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk lung/luftrörssjukdom som karaktäriseras av ihållande luftvägssymtom och kronisk luftrörsobstruktion. Obstruktionen orsakas av bronkiolit och emfysem i varierande proportioner, och manifesteras i form av sänkt FEV 1 /FVC-kvot vid spirometri. Enligt de senaste riktlinjerna från Läkemedelsverket har man anpassat sig till den internationella definitionen av obstruktivitet; FEV 1 /FVC < 0,7. Eftersom lungfunktionen normalt sjunker med åldern är detta en ganska grov definition som innebär risk för underdiagnostik hos yngre och överdiagnostik hos äldre, men man har valt att se fördelarna med en enda enkel och enhetlig tumregel där man inte heller behöver ta hänsyn till problematiken med flera olika normalmaterial. Signifikant reversibilitet utesluter inte KOL, men lungfunktionen normaliseras aldrig helt. Den vanligaste orsaken är mångårig tobaksrökning. Det största kliniska problemet är exacerbationer, dvs försämringsepisoder med ökade symtom utöver den dagliga variationen. De tre viktigaste hörnstenarna vid behandling av KOL är rökavvänjning, fysisk träning/rehabilitering och farmakologisk behandling. Den enda kausalbehandlingen, som också har störst betydelse över tid, är rökstopp. Åtgärden har högsta prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från För närmare råd kring detta, se avsnitt N07. Enligt de internationella rekommendationerna GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) bör värdering av sjukdomens svårighetsgrad numera innefatta inte bara lungfunktionsgrad utan även hälsostatus/symtom och huruvida patienten haft tidigare frekventa exacerbationer. Värdering av hälsostatus/symtom görs med fördel med instrumentet COPD Assessment Test (CAT) bestående av endast 8 frågor. Som ännu enklare alternativ kan MRC-skalan användas. Båda dessa dokument finns tillgängliga exempelvis via Luftvägsregistrets hemsida Frekventa exacerbationer definierades som minst två exacerbationer eller minst en sjukhusvårdad exacerbation senaste året. 219

220 Tidigare vägdes lungfunktion, symtom och exacerbationsfrekvens samman till ett rutmönster med tre axlar, men i de senaste GOLD-rekommendationerna från 2017 har man valt att särskilja å ena sidan lungfunktionsnedsättningen (grad 1 4) och å andra sidan gradering i grupp ABCD utifrån endast symtom och exacerbationer. Lungfunktionen baseras på FEV 1 % pred, medan grupp A innebär låg symtomnivå och icke frekventa exacerbationer, grupp B hög symtomnivå och icke frekventa exacerbationer, grupp C låg symtomnivå och frekventa exacerbationer och grupp D hög symtomnivå och frekventa exacerbationer. Alla patienter får således såväl en grad (1 4) baserat på lungfunktion FEV 1 % pred och en grupp (A D) utifrån symtomnivå och exacerbationsfrekvens. Värdering av svårighetsgrad enligt GOLD 2017 Diagnos bekräftad med spirometri Lungfunktionsnedsättning Värdering av symtom/ exacerbationsrisk Exacerbationsanamnes FEV 1 /FVC < 0,7 FEV 1 (% predicted) GOLD 1 80 GOLD GOLD GOLD 4 < 30 2 eller 1 sjukhusvårdad exacerbation 0 eller 1 ej sjukhusvårdad exacerbation C A D B mmrc 0-1 CAT < 10 Symtom mmrc 2 CAT 10 Läkemedelsbehandling vid KOL Läkemedelsbehandling vid KOL ges i två syften; att minska symtom/förbättra hälsorelaterad livskvalitet samt att minska risk för progress, exacerbationer och mortalitet. Den tidigare välkända behandlingstrappan som grundar sig på KOL-stadium utifrån lungfunktionsnedsättning och eventuell hypoxi ersattes i 2015 års riktlinjer från Läkemedelsverket av ett mer integrerat tänkande där behandlingen ska styras utifrån aktuell sjukdomssituation och skräddarsys efter symtomgrad, exacerbationsbenägenhet och spirometrisk lungfunktionsnedsättning. Behandlingsalgoritmen nedan kan läsas som ett flödesschema från topp till tå. Eftersom Läkemedelsverkets rekommendationer inte har uppdaterats efter GOLD 2017 återges dock fortfarande den gamla ABCD-grupperingen i algoritmen nedan. Som framgår finns ofta ett flertal behandlingsalternativ, samt att det i specifika fall kan vara aktuellt med tilläggsbehandlingar. 220

221 KOL Anamnes och spirometri (FEV 1 /FVC < 0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, identifiera och behandla samsjuklighet Ej exacerbationer Lindriga eller sporadiska symtom CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mmrc* < 2 Betydande symtom CAT 10 eller CCQ 1,0 eller mmrc* 2 FEV 1 50 % pred Eventuellt kortverkande bronkodilaterare vid behov FEV 1 < 50 % pred LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA FEV 1 50 % pred LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA FEV 1 < 50 % pred LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA alternativt ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA (GOLD A) (GOLD C) (GOLD B) (GOLD D) Exacerbationer** 2 behandlade i öppenvård eller 1 sjukhusvårdad ICS + LABA ICS + LABA + LAMA (GOLD D) Symtom och exacerbationsproblematik Vid kronisk bronkit och FEV 1 < 50 % pred: Tillägg av roflumilast LAMA Övervägande symtomproblematik LABA + LAMA Förkortningar: ICS: inhalationsbehandling med glukokortikoider; LABA: långverkande beta-2-stimulerare; LAMA: långverkande antikolinergika; % pred: procent av förväntat normalvärde * mmrc är i första hand ett komplement till CAT eller CCQ. ** Avser det senaste året. Referens: Läkemedelsverket 2015 De senaste åren har dels antalet läkemedelsgrupper och undergrupper för behandling av KOL utökats, och dels har flera både enskilda preparat och fasta kombinationer lanserats. Det finns inga data som talar starkt emot klasseffekter, men fortfarande är långtidsdokumentationen ofullständig för många av de nyare läkemedlen. De aktuella rekommendationerna är en avvägning mellan både välbeprövade preparat och nya produkter som bedöms vara viktiga nytillskott i behandlingsarsenalen. 221

222 Fysisk aktivitet och träning vid KOL Aerob fysisk aktivitet i måttlig intensitet 3 7 gånger/vecka i totalt minst 150 minuter eller i hög intensitet 3 5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter rekommenderas personer med stabil KOL, FEV 1 < 80 % av förväntat värde med nedsatt fysisk kapacitet. De allmänna rekommendationerna kan följas avseende muskelstärkande träning. Patienter med svår dyspné kan initialt rekommenderas att träna endast styrka och rörlighet. Individanpassad träning i samråd med fysioterapeut bör erbjudas denna patientgrupp. Bedömning av kondition (ofta med 6 minuters gångtest) och muskelstyrka bör föregå träningsperioden. Sluten läppandning under aktivitet rekommenderas. Personer med stabil KOL, FEV 1 < 80 % av förväntat värde med nedsatt fysisk kapacitet bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: förbättra hälsorelaterad livskvalitet, öka fysisk kapacitet (kondition, styrka och gångsträcka) samt minska andnöd, ångest och depression. Personer med KOL, FEV 1 < 80 % av förväntat värde med akut exacerbation bör rekommenderas ledarledd aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet tidigt i återhämtningsfasen för att: förbättra hälsorelaterad livskvalitet och öka fysisk kapacitet minska risken för inläggning på sjukhus och mortalitet. Vid behovsbehandling Kortverkande beta-2-receptorstimulerare Salbutamol Ventoline Diskus inhalationspulver 0,2 mg/dos Ventilastin Novolizer inhalationspulver 100 mikrog/dos Terbutalin Bricanyl Turbuhaler inhalationspulver 0,25; 0,5 mg/dos Långverkande beta-2-receptorstimulerare med snabb tillslagstid (LABA) Formoterol Oxis Turbuhaler inhalationspulver 4,5; 9 mikrog/dos Formatris Novolizer inhalationspulver 6; 12 mikrog/dos Vid behovsmedicinering ges som enda behandling vid lindriga eller sporadiska symtom, frånvaro av frekventa exacerbationer och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde, eller annars som komplement till underhållsbehandling. 222

223 Kortverkande beta-2-receptorstimulerare salbutamol (Ventoline,Ventilastin) eller terbutalin (Bricanyl) rekommenderas i första hand för behandling vid behov. Ett alternativ är LABA med snabb tillslagstid; formoterol (Oxis, Formatris). Kortverkande antikolinergikum ipratropium (Atrovent spray) är ett alternativ till patienter som ej behandlas med långverkande antikolinergikum (LAMA). Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum (LAMA) Tiotropium Braltus inhalationspulver 10 mikrog (med inhalator Zonda) Spiriva inhalationspulver 18 mikrog (med inhalator HandiHaler) Spiriva Respimat inhalationsvätska 2,5 mikrog Långverkande beta-2-receptorstimulerare (LABA) Indakaterol Onbrez Breezhaler inhalationspulver 150; 300 mikrog Kombination långverkande beta-2-receptorstimulerare och långverkande antikolinergikum (LABA + LAMA) Indakaterol + Ultibro Breezhaler glykopyrron inhalationspulver 85 mikrog + 43 mikrog Olodaterol + tiotropium Spiolto Respimat inhalationsvätska 2,5 mikrog + 2,5 mikrog Kombination inhalationskortikosteroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare (ICS + LABA) Budesonid + DuoResp Spiromax, formoterol Symbicort forte Turbuhaler inhalationspulver 320 mikrog + 9 mikrog/dos Beklometason + formoterol Flutikasonfuroat + vilanterol Innovair inhalationsspray 100 mikrog + 6 mikrog/dos Relvar Ellipta inhalationspulver 92 mikrog + 22 mikrog/dos 223

224 Kombination inhalationskortikosteroid, långverkande beta- 2-receptorstimulerare och långverkande antikolinergikum (ICS + LABA + LAMA) Beklometason + formo- Trimbow terol + glykopyrron inhalationsspray 87 mikrog + 5 mikrog + 9 mikrog/dos Tilläggsbehandling Roflumilast Daxas tabl 500 mikrog Palliativ behandling av dyspné Morfin Dolcontin depottabl 5; 10 mg Morfin tabl 10 mg Vid betydande symtomnivå utan exacerbationsanamnes bör man börja med en ensam långverkande bronkdilaterare (LABA eller LAMA) och byta till dubbel bronkdilatation (LABA + LAMA) vid otillräcklig effekt. Vid övervägande exacerbationsanamnes eller låg lungfunktion utan uttalade symtom förordas antikolinergikum (LAMA). Vid hög symtomnivå och frekventa exacerbationer talar nytillkommen dokumentation för att man bör välja dubbel bronkdilatation (LABA + LAMA) framför alternativet klassisk kombination av inhalationskortikosteroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare (ICS + LABA). Vid både hög symtomnivå och frekventa exacerbationer med otillräcklig effekt av dubbel bronkdilatation är det rimligt att prova tillägg med inhalationskortikosteroid (ICS + LABA + LAMA). Det finns dock fortfarande behov av fler studier för att bättre fastställa vilken typ av patienter som är bäst hjälpta av trippelbehandling. För behandling med långverkande antikolinergikum rekommenderas i första hand tiotropium (Braltus, Spiriva), som funnits längst på marknaden och har bäst dokumentation avseende exacerbationer och hälsorelaterad livskvalitet. Innehållet i Braltus Zonda och Spiriva Handihaler är likvärdigt. Braltus är i dagsläget billigare än Spiriva och bör då vara förstahandsalternativ vid nyinsättning samt vid iterering om man bedömer att det inte påverkar compliance. Vid val av långverkande beta-2-receptorstimulerare (LABA) rekommenderas i första hand indakaterol (Onbrez). Indakaterol har i ett flertal studier visat positiv effekt framför allt på symtom (dyspné) och livskvalitet, men även viss effekt på exacerbationer. Vid behov av dubbel bronkdilatation (LABA + LAMA) rekommenderas en fast kombination av indakaterol och glykopyrron (Ultibro). Preparatet har doku- 224

225 menterad tilläggseffekt på dyspné och exacerbationer jämfört med monokomponenterna. Om behandling med inhalationsspray föredras rekommenderas en fast kombination av olodaterol och tiotropium (Spiolto Respimat). För behandling med kombination av inhalationskortikosteroid och beta-2-receptorstimulerare (ICS + LABA) rekommenderas budesonid + formoterol (DuoResp, Symbicort), beklometason + formoterol (Innovair) eller flutikasonfuroat + vilanterol (Relvar). Effekten av DuoResp och Symbicort har bedömts vara likvärdig. DuoResp är i dagsläget billigare än Symbicort och bör då vara förstahandsalternativ vid nyinsättning samt vid iterering om man bedömer att det inte påverkar compliance. Relvar skiljer sig genom att det doseras en gång per dag. Till patienter med behov av trippelbehandling finns nu även en fast kombination av inhalationskortikosteroid, långverkande beta-2-receptorstimulerare och långverkande antikolinergikum (ICS + LABA + LAMA), beklometason + formoterol + glykopyrron (Trimbow). Preparatet ingår i läkemedelsförmånen. Jämfört med placebo och långverkande beta-2-receptorstimulerare givet som monoterapi ger behandling med inhalationskortikosteroider en ökad risk för pneumoni. Vid ökad slemproduktion (kronisk bronkit), frekventa exacerbationer och FEV 1 < 50 % av förväntat värde ges tilläggsbehandling med roflumilast (Daxas) i exacerbationsförebyggande syfte. Det är viktigt att preparatet endast ges på denna indikation. Daxas saknar symtomlindrande effekt. Syrgas ges vid hypoxi, alltid som kontinuerlig terapi minst 16 timmar/dygn. Syftet med behandlingen är att förebygga sekundär organpåverkan och för att förlänga överlevnaden, medan graden av dyspné har mycket svag koppling till hypoxi. Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL och sådan behandling bör undvikas på grund av risk för allvarliga biverkningar. Erfarenhetsmässigt kan dock, hos en liten grupp svårt sjuka KOLpatienter, en låg dos perorala steroider leda till en förbättring som kan förhindra täta vårdkrävande försämringsskov. Vid grav KOL med uttalad dyspnéproblematik finns god dokumentation för symtomlindring av behandling med opioid i låg dos, upp till 30 morfinekvivalenter per dygn, utan samtidigt ökad mortalitet. Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt Som underlag för läkarens bedömning av symtomlindrande effekt bör nedanstående områden penetreras och dokumenteras i samband med behandlingsstart. Ett bra sätt är att använda CAT. 225

226 Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag Obehag av dyspné Störning av sömnkvalitet Vitalitet (ork, energi och kraft) Förmåga att hantera sjukdomen (coping) Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet R05 Hostmedel Hosta är ett symtom, där i första hand bakomliggande orsak ska behandlas. Kortvarig hosta kräver varken utredning eller läkemedelsbehandling. Vid långdragna besvär (> 1 2 mån) kan orsaken till hostan behöva utredas. Om orsaken hittas ges kausal behandling. Trots omfattande utredningar kan bakomliggande orsak ibland inte påvisas. I dessa fall kan symtomatisk behandling behöva ges, framför allt om besvärlig, nattlig rethosta föreligger. Behandling mot torrhosta Det saknas modern dokumentation för hostmedel varför en del värderingar är baserade på klinisk erfarenhet eller på äldre studier av främst opiatderivat. Nyligen har dock effekt av morfin vid kronisk hosta visats i en dubbel-blind och placebokontrollerad studie. Behandling med etylmorfin (Cocillana-Etyfin) kan vid svår hosta övervägas även om det inte finns någon vetenskaplig dokumentation men däremot föreligger en omfattande klinisk erfarenhet. Risk för missbruk kan föreligga. Kodein har tidigare varit klassisk gold standard för behandling av hosta då äldre studier visat effekt. Behandlingen avrådes dock ifrån på grund av missbruksrisk och då senare studier även ifrågasatt effekten. Kombinationen Lepheton-Desentol har ingen dokumentation och effekten uppnås sannolikt av att patienterna som ofta är barn sederas kraftigt. Mollipect och efedrin ska inte heller ges då dessa främst är svaga bronkvidgare utan vetenskapligt visad effekt på hosta. Den mest effektiva behandlingen är lokalanestesi men behandlingen kan endast ges i nebuliseringsform och har då kortvarig effekt. Den bör endast ges av specialist med erfarenhet av behandlingen. I mycket besvärliga fall kan låg dos morfin övervägas men detta måste då vägas mot riskerna för missbruk. Behandling bör ske i samråd med läkare med specialkunskap inom området. 226

227 Slemhosta Det saknas vetenskapligt stöd för farmakologisk slemlösande behandling. Peroralt acetylcystein har inte någon klinisk relevant slemlösande effekt. Befintliga studier av underhållsbehandling har endast visat en diskret exacerbationsförebyggande effekt. Acetylcystein ska inte användas vid akut hosta och med mycket stor tvekan vid KOL. Vid slemhosta är det allmänna råd som gäller t ex rikligt med framför allt varm vätska. Antibiotika är inte indicerat annat än vid misstanke om klinisk betydelsefull infektion. Patienter med slemhosta och kronisk bronkit, bronkiektasier eller KOL kan med fördel instrueras i slemmobiliseringsteknik av fysioterapeut. Om det är svårt med slemmobilisering kan inhalation av hyperton koksalt eller acetylcystein provas. Dessa patienter är specialistfall. Sammanfattningsvis ska behandling av hosta inriktas mot bakomliggande orsak. Undvik slemlösande medel. Behandla med centralt verkande opiater vid nattlig, besvärlig rethosta. Undvik olika former av kombinationer med antihistamin, slemlösande eller bronkvidgande medel. R06 Antihistaminer för systemiskt bruk Cetirizin Desloratadin Cetirizin tabl 10 mg Desloratadin tabl 5 mg Stora variationer föreligger vad gäller upplevd effekt och biverkningar mellan de olika antihistaminerna. Detta kan motivera dosjusteringar och eventuellt preparatbyte. Cetirizin och Desloratadin är väldokumenterade preparat som rekommenderas i första hand. Cetirizin kan i enstaka fall ge sedation. Desloratadin är en metabolit till loratadin och har i vissa studier visat sig också minska nästäppan vid allergisk rinit. Munsönderfallande tablett desloratadin (Aerius) är väsentligen dyrare, men har en plats vid akuta allergiska tillstånd då 227

228 det ges i dubbel dos, se kapitel Anafylaxi. Vid behov av flytande beredning finns desloratadin (Aerius oral lösning). Ebastin i dosen 20 mg/dygn rekommenderas i andra hand och har visat god effekt vid allergisk rinokonjunktivit. Rupatadin (Pafinur) är en andra generationens icke sederande antihistamin som är indicerat för behandling av allergisk rinit och kronisk urtikaria hos vuxna och barn äldre än 2 år. Pafinur har en verkningsmekanism som innebär en blockering av PAF (platelet activating factor). PAF är en av flera immunokomponenter som är delaktiga i inflammatoriska och allergiska tillstånd framför allt vid luftvägssjukdomar som astma och allergisk rinit. Pafinur oral lösning ingår i läkemedelsförmånen för barn som väger under 25 kg och till barn över 25 kg endast om munsönderfallande tablett inte kan ges. Pafinur tabletter omfattas inte av läkemedelsförmånen. Preparatet kan prövas om sedvanliga antihistaminer ej haft effekt. Vid samtidig allergisk rinit och behov av tilläggsbehandling till steroidbehandlad astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten Montelukast, som också har effekt på den allergiska riniten. Antihistamin som antiemetika, se avsnitt A04. Peroral steroidbehandling vid allergi Vid akuta allergiska tillstånd eller vid svår säsongsbunden allergi kan peroral steroidbehandling bli aktuell. Peroral steroidbehandling är dock aldrig indicerad för långtidsbruk. Prednisolon Betametason Prednisolon tabl 5 mg Betapred tabl 0,5 mg Undvik helst injektion av depotkortisonspruta då detta medför en högre dos än vad som krävs. Allergireaktionerna varierar i tid och svårighetsgrad vilket gör en standardinjektion mindre passande. Egenvård i form av kortisontabletter när det behövs är ofta uppskattat av patienten. Vid måttlig allergi: 1 2 tabletter på morgonen i 1 4 dagar. Vid svår allergi: 5 tabletter på morgonen i 5 dagar. Eventuellt 1 tablett dagligen i ytterligare 1 2 veckor. 228

229 Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) är indicerad vid IgE-medierad luftburen allergi såsom allergisk rinokonjunktivit med lång säsong, otillräcklig effekt trots optimal behandling eller begynnande astma samt vid bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Allergenextraktet ges på specialistmottagning med subkutan injektion (SCIT) i stigande dos varvid en immunologisk tolerans mot allergenet induceras. Behandlingen pågår i minst 3 år. Mot gräs- och kvalsterallergi kan ASIT även ges med tabletter sublingualt (SLIT). Grazax (timotej) och Acarizax (kvalster) innehåller frystorkat allergen. En tablett läggs under tungan dagligen. Grazax är godkänt för vuxna och barn över 5 år medan Acarizax är godkänt för ungdomar och vuxna år. Rekommenderad behandlingstid är 3 år. Indikationen är densamma som för SCIT. Behandlingen bör skötas av läkare med god erfarenhet av ASIT. Grazax och Acarizax är specialistpreparat och första tabletten ska intas på mottagningen under övervakning av eventuella omedelbara biverkningar. Medel vid otogen yrsel Meklozin Cinnarizin + dimenhydrinat Postafen tabl 25 mg Arlevert tabl 20 mg/40 mg Yrsel kan ha många orsaker. Förutom kausal terapi, då sådan kan komma ifråga, ges vid akuta besvär ofta symtomatisk behandling i form av antiemetika. Vid måttliga yrselbesvär rekommenderas meklozin (Postafen) peroralt. Vid samtidigt illamående kan (Metoclopramide) tablett ges. Detta preparat kan dock ge extrapyramidala biverkningar och bör användas med försiktighet. Den maximala rekommenderade behandlingstiden är 5 dagar. Arlevert innehåller cinnarizin + dimenhydrinat och är ett alternativ till Postafen vid behandling av yrsel och illamående, framför allt vid Morbus Menière. Vertisan tablett innehåller betahistin och är ett yrselförebyggande preparat som kan användas i andra hand vid Mb Menière. Doseringen är 8 16 mg x

230 S Ögon och öron S01 Medel vid ögonsjukdomar Blefarit Mjukgörande salva Vaselin + Oculentum simplex APL paraffin ögonsalva 5 g (utan konserveringsmedel) (ex tempore) Kronisk inflammation i ögonlockskanterna, seborroisk och/eller infektiös, behandlas i första hand med noggrann rengöring av ögonlockskanten. Mjukgörande salva med vaselin + paraffin (Oculentum simplex APL) bör inmasseras i huden vid ögonlockskanterna åtminstone till natten. Vid infektionstecken kompletteras med antibiotikasalva. Vid ögonlockseksem kan hydrokortison (Ficortril ögonsalva 0,5 %) användas på huden i korta perioder. Den är tillräckligt svag för att användas i ögonregionen. Vårdprogram Blefarit handläggning i primärvården finns tillgängligt på intranätet sök blefarit. Konjunktiviter Infektiös konjunktivit Antiinfektiva medel Fusidinsyra Fucithalmic ögonsalva 1 % Kloramfenikol Kloramfenikol ögonsalva 10 mg/g ögondroppar 5 mg/ml (innehåller konserveringsmedel) (utan konserveringsmedel) (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Bibrokatol Noviform ögonsalva 5 % (utan konserveringsmedel) 230

231 Vid viruskonjunktivit i samband med förkylning rekommenderas patienten att hålla ögat rent från sekretion med yttre tvättning. Om eksem uppträder på ögonlockshuden pga av frekvent tårflöde eller varig sekretion kan man avsluta varje tvätttillfälle med att stryka på ett tunt lager Oculentum simplex på eksematös, irriterad ögonlockshud. Vid lindriga fall av bakteriella konjunktiviter, tillämpas egenvård som vid viruskonjunktivit, alternativt bibrokatol (Noviform salva). Om antibiotikabehandling bedöms indicerad, väljes bredspektrumantibiotikum med minsta risk för sensibilisering. I första hand rekommenderas kloramfenikol (Kloramfenikol), som har mycket god penetrationsförmåga och som dessutom sällan ger sensibilisering, eller fusidinsyra (Fucithalmic). Salvberedning av det antibakteriella medlet ger en smörjande effekt som verkar symtomlindrande på sveda/främmande kropp-känsla. Därför väljs denna beredningsform även vid antibakteriell profylax efter borttagande av främmande kropp från ögat. Vissa patienter som inte trivs med den tjockare salvberedningen kan förskrivas antibiotika i droppberedning. Vid behandling av bakteriella konjunktiviter hos barn kan azitromycin (Azyter) vara ett alternativ. Azyter finns som endosbehållare och doseras 1 droppe 2 gånger dagligen i 3 dagar med kvarstående behandlingseffekt i 7 dagar. Den kliniska erfarenheten är i nuläget begränsad och man kan inte bortse från risken för resistensutveckling. Andra antibiotika till exempel ciprofloxacin (Ciloxan) och levofloxacin (Oftaquix) kan vara värdefulla men reserveras för speciella fall efter bakteriologisk diagnos och resistensbestämning. Så kallad kronisk konjunktivit har blandad etiologi. Många patienter har egentligen tårfilmsdysfunktion eller torra ögon även om ögat rinner och dessa behöver tillägg av tårsubstitut. I övrigt är tillståndet ofarligt om än besvärande. Det är ofta bäst att ge så lite droppar eller salvor som möjligt. Natriumkromoglikat (Lecrolyn) kan ha viss effekt. Allergisk konjunktivit Antiallergika Levokabastin Livostin ögondroppar 0,5 mg/ml (innehåller konserveringsmedel) Natriumkromoglikat Lecrolyn ögondroppar 40 mg/ml ögondroppar 40 mg/ml 231 (innehåller konserveringsmedel) (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

232 Allergiska manifestationer behandlas symtomatiskt, om orsakande allergen ej kan elimineras. Antihistaminet levokabastin (Livostin) såväl som natriumkromoglikat (Lecrolyn) har ofta god effekt vid allergisk konjunktivit. Vid instillationssveda eller utebliven effekt kan olopatadin (Opatanol) eller ketotifen (Zaditen) prövas. Båda preparaten ges 2 gånger dagligen. Preparaten finns som droppflaska, medan Zaditen även finns som endosbehållare utan konserveringsmedel. Även perorala antihistaminpreparat kan ha god effekt, se avsnitt R06. Keratiter Vid herpes zoster oftalmicus sätts valaciklovir tabletter alltid in, om patienten söker inom 3 dagar efter blåsdebut. Vid engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag kontakt med ögonkliniken. Antiviral peroral terapi efter 3 dygns duration sker efter klinisk bedömning av sjukdomsaktivitet och grad. Bakteriella keratiter remitteras akut till ögonspecialist, efter telefonkontakt med ögonkliniken, och utan föregående antibiotikabehandling. Bakteriologisk diagnos och resistensbestämning försvåras om behandling sätts in primärt. Iriter Iriter behandlas av ögonspecialist. Behandling med ögondroppar innehållande steroider reserveras för ögonspecialist, bl a för att hornhinnans resistens nedsättes och på grund av ökad risk för steroidinducerat högt ögontryck/glaukom. Medel vid glaukom Mydriasis är en vanligt beskriven biverkan för många systemiska läkemedel. Ögontryckstegring på grund av detta har endast relevans hos patienter med den i Sverige ovanliga formen trångvinkelglaukom. I ögonjournalen framgår vilken form av glaukom patienten har. Vid tveksamheter kontakta ansvarig ögonläkare. Nedan presenteras tillgängliga trycksänkande preparatgrupper för lokal behandling av glaukom. Compliance vid lokal ögonterapi är låg. En enkel terapiregim med så få dropptillfällen per dag och så få olika flaskor/pipetter som möjligt, med minsta möjliga obehag och biverkningar tros öka följsamheten till läkarens ordination. Det finns idag kombinationspreparat som gör det möjligt att ge patienten upp till fyra olika farmaka i enbart två flaskor. Lokala biverkningar är de som överväger vid ögonrodnad/irritation och eksem på ögonlock/under ögat bör man först utesluta att biverkan orsakats av konserveringsmedlet bensalkonklorid. Det finns idag bensalkonkloridfria droppar både i endospipett och i flaska. Systemiska biverkningar är ovanliga, (frekvens enligt FASS är mindre vanligt eller sällsynt ) eftersom dosen är liten och mängden aktiv substans som når systemkretsloppet är låg. Undantag är alfareceptorstimulerare där trötthet och muntorrhet förekommer relativt ofta. Grundregeln bör vara att andra orsaker till nytillkomna besvär bör uteslutas innan ögondroppen sätts ut hos patient som 232

233 under längre tid tolererat behandlingen. Om utsättningsförsök görs bör patientens besvär gå helt i regress, då systemiska biverkningar av ögondroppar bedöms vara reversibla. Recept på trycksänkande ögondroppar förskrivs och förlängs idag inom Region Örebro län enbart av ögonläkare. Prostaglandinanaloger Prostaglandinanaloger sänker trycket med ca % och trycksänkningen tros till stor del bero på en ökning av det uveosklerala utflödet av kammarvatten. Biverkningarna är framförallt lokala såsom ögonrodnad/irritation, punktatkeratit, ögonfranstillväxt samt ökad pigmentering av iris och periorbital hud. Några vanliga preparat är: latanoprost (Latanoprost, Monoprost, Xalatan), travoprost (Travoprost, Travatan) bimatoprost (Bimatoprost, Lumigan) och tafluprost (Taflotan). Betareceptorblockerare Betareceptorblockerare sänker trycket med ca % och verkar genom att minska produktionen av kammarvatten. De kan ge lokala biverkningar i form av ögonirritation, dimsyn och systemiska biverkningar såsom bradykardi, andningsbesvär och sömnbesvär. Kontraindikationer är astma eller svår kronisk obstruktiv lungsjukdom samt vissa former av oregelbunden eller långsam hjärtrytm och inkompenserad hjärtsvikt. Risken för systemeffekt, framförallt vid nedsatt lungfunktion, är mindre uttalad med den kardioselektiva betareceptorblockeraren betaxolol. Betaloxol har dock en något mindre trycksänkande effekt än de icke-selektiva betareceptorblockerarna. Icke-selektiv betareceptorblockerare är: timolol (Timosan, Optimol). Kardioselektiv betareceptorblockerare är: betaxolol (Betoptic). Karbanhydrashämmare Karbanhydrashämmare minskar produktionen av kammarvatten. De finns som ögondroppar samt tabletter och ger en trycksänkning på % respektive %. Dropparna kan ge lokala biverkningar såsom brännande och stickande känsla i ögat, dimsyn, klåda i ögonen, ökat tårflöde samt ögonlocksirritation. Systemiska biverkningar är huvudvärk, trötthet, illamående och bitter smak i munnen. Tabletterna kan ge biverkningar i form av metabolisk acidos, trötthet, aptitförlust, yrsel samt smakförändring vid samtidigt intag av kolsyrade drycker. Kontraindikationer är bl a sulfa-allergi och njurstensbesvär främst vid peroral behandling. Om peroral behandling pågår längre tid än 2 månader bör återkommande kontroller av blod- och/eller syra/basstatus övervägas. Några vanliga preparat är: brinzolamid (Brinzolamid, Azopt) och dorzolamid (Dorzolamid, Trusopt). Tablettbehandling: acetazolamid (Diamox). Alfareceptorstimulerare (alfa 2-agonist) Alfareceptorstimulerare sänker trycket % och verkar genom att minska 233

234 produktionen av kammarvatten och öka avflödet. Lokala biverkningar är relativt vanliga såsom konjunktival hyperemi, dimsyn, främmande kropp -känsla, konjunktivitis follikularis, allergiska reaktioner och klåda. Systemiska biverkningar såsom muntorrhet, huvudvärk, trötthet är vanligt förekommande. Kontraindikationer är behandling med MAO-hämmare och/eller antidepressiva som påverkar den noradrenerga transmissionen. Är det enda ögontrycksänkande preparatet som är kontraindicerat till barn på grund av hög prevalens av somnolens. Några vanliga preprat är: brimonidin (Brimonidin, Alphagan) och apraklonidin (Idiophine). Kolinerga agonister Pilokarpin används i dag sällan som monoterapi. Det sänker trycket % och effekten fås via ökat avflöde genom trabekelverket. Behandling med pilokarpin kan vara aktuell hos äldre som inte tål betareceptorblockerare, framförallt de som är kataraktopererade och inte störs så mycket av miosen. En annan behandlingsindikation är trångvinkelglaukom hos patienter som inte genomgått iridotomi eller iridektomi. Behandlingen är då normalt endast temporär. Lokala biverkningar såsom myopi och konjunktivalirritation kan förekomma. Systemiska biverkningar såsom huvudvärk är oftast övergående inom några dagar till en vecka. Medel vid ögonundersökning Mydriatika och cykloplegika Tropikamid Tropikamid ögondroppar 0,5 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Antikolinergika ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackomodationsförlamning). Det kortverkande Tropikamid används för att underlätta ögonbotteninspektion. Vid glaukom med trång kammarvinkel är mydriatika kontraindicerade, medan den mydriatiska verkan oftast är utan betydelse för trycket vid öppen kammarvinkel. Mindre än 1 % av befolkningen har trång kammarvinkel. Lokalanestetika Tetrakain Tetrakain ögondroppar 1 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Ytanestesi är nödvändig för vissa ögonundersökningar och ingrepp. 234

235 Vitalfärgning och applanationstryckmätning Fluoresceinnatrium I-DEW FLO ophthalmic strips strips Lidokain + Lidokain-fluorescein fluoresceinnatrium ögondroppar 4 % (endosbehållare, + 0,25 % utan konserveringsmedel) Fluoresceinnatrium används diagnostiskt för vitalfärgning av epitelskador på hornhinnan. Tänk på att kontrollera för en eventuell ljusväg i främre kammaren före färgning, då färgen i sig sedan ger en ljusväg. Fluoresceinstrips (I-DEW FLO ophthalmic strips, artikelnummer 90010, 100 st), vilka är enkla att hantera. De kan beställas från Medilens Nordic AB, tel , e-post order@medilensnordic.com En kombination av fluorescein och lidokain (Lidokain-fluorescein) finns för färgning av tårvätskan och anestesi vid applanationstonometri. Preparatet bör undvikas om syftet enbart är vitalfärgning. Tårsubstitut och övriga medel Vid lätta besvär Polyvinylalkohol Sincon ögondroppar (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Vid lätta medelsvåra besvär Povidon Oculac ögondroppar 50 mg/ml (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta Karbomer Viscotears ögongel 2 mg/g (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Tårsubstitut på recept bör förbehållas patienter med diagnostiserad keratokonjunktivitis sicca, eller torrhet sekundär till annan system- eller ögonsjukdom såsom exempelvis facialispares, reumatologisk sjukdom, Graft Versus Host Disease (GVHD) och korneal sjukdom. 235

236 Det finns ett stort sortiment av tårsubstitut, i första hand rekommenderas ovan nämnda preparat. Bion Tears och Artelac är alternativ vid lätta/medelsvåra besvär. Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta kan Oftagel vara ett alternativ. Vidare finns droppar med hyaluronsyra t ex Hylo-comod, Oxyal m fl som handelsvara på apotek. Dessa anses ge god effekt men är dyra. Hos optiker finns också olika typer av tårsubstitut. En förteckning över receptfria tårersättningsmedel som kan lämnas till patienter med torra ögon finns på intranätet sök torra ögon patientinformation. Många patienter med torra ögon har tillfälliga eller lindriga besvär. Dessa kan hänvisas till egenvård med receptfria preparat från apoteket. Vid misstanke om keratokonjunktivitis sicca, se samverkansavtal med primärvården som finns på intranätet sök ögonsjukdomar. När patienten påbörjar behandling med tårsubstitut, är det viktigt att man droppar tillräckligt frekvent. Det är ofta nödvändigt med 6 8 gånger dagligen de första veckorna (gel 4 gånger dagligen). Om man droppar mer än 4 gånger per dag bör man välja en beredning utan konserveringsmedel. Effekten bör inte bedömas förrän efter en månads behandling. Att droppa mindre än 4 gånger dagligen är endast att rekommendera för patienter med sporadiska besvär. Ögondroppar med konserveringsmedel innehåller vanligen bensalkonklorid. Detta har flera negativa effekter på kornea och kan dessutom missfärga mjuka kontaktlinser. Preparat utan konserveringsmedel ska användas om frekventa applikationer krävs eller vid behandling under lång tid. S02 Medel vid öronsjukdomar Vaxpropp Ytaktiva ämnen Revaxör örondroppar 10 ml (handelsvara ingen läkemedelsförmån) Vaxproppar kan upplösas med ytaktiva ämnen (Revaxör). Gummibollspruta tillhörande Revaxör bör undvikas pga risk för trumhinneskada. Alternativa preparat är olivolja i sprayform (Vaxol, Wax off) handelsvaror ingen läkemedelsförmån. 236

237 Extern otit Avsvällande medel sprithaltiga lösningar Alsol + sprit Alsolsprit lösning 1 % + 10 % 250 ml (handelsvara ingen läkemedelsförmån) Antiseptikum Aluminiumacetat + aluminiumacetotartrat + ättiksyra Otinova öronspray (medicinteknisk produkt ingen läkemedelsförmån) Glukokortikoider och antibakteriella medel Hydrokortison + Terracortril med Polymyxin B oxitetracyklin + örondroppar polymyxin B Glukokortikoider Hydrokortison- Locoid butyrat kutan lösning 0,1 % Betametason Diprotit örondroppar 0,05 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel) Glukokortikoider, antibakteriella och antimykotiska medel Flumetason + Locacorten-Vioform kliokinol örondroppar 0,2 mg/ml + 10 mg/ml Antibakteriella medel Ciprofloxacin Ciloxan örondroppar 3 mg/ml Cetraxal örondroppar 2 mg/ml (endosbehållare, utan konserveringsmedel) 237

238 Extern otit Extern otit är ett inflammationstillstånd i hörselgångshuden och ytterörat med symtom som svullnad, klåda, sekretion och smärta. Rengöring är en väsentlig del i behandlingen. Uttalad hörselgångssvullnad behandlas med alsolsprittamponad, som hålls fuktig med alsolsprit 3 4 gånger dagligen. Tamponaden bytes regelbundet tills svullnaden lagt sig. Otinova öronspray är ett alternativ vid lindrig-måttlig extern otit. Otinova verkar antibakteriellt, antimykotiskt och adstringerande och är en modern variant av Burows lösning. Otinova är en medicinteknisk produkt som säljs på apotek och kan inte förskrivas på recept med läkemedelsförmån. Vid extern otit och öppen hörselgång får man ofta snabbt resultat genom behandling med kombinationspreparatet (Terracortril med Polymyxin B örondroppar). Alternativ är hydrokortisonbutyrat (Locoid lösning). Ytterligare ett alternativ är betametason (Diprotit örondroppar) i endosbehållare (ej långtidsbehandling). Diprotit är kontraindicerat vid trumhinneperforation. Svampinfektioner i hörselgången förekommer och behandlas med antimykotika i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). Ättiksyralösning 2 % (ex tempore) kan också prövas vid svampinfektioner. Vid terapisvikt på grund av pseudomonas kan ciprofloxacindroppar (Ciloxan) prövas. Preparatet (Cetraxal), ciprofloxacin örondroppar 2 mg/ml finns som endosbehållare utan konserveringsmedel. Cetraxal Comp droppar som innehåller ciprofloxacin och en grupp III-steroid är ett alternativ vid bakteriell extern otit med odlingsverifierad eller stark misstanke om Pseudomonas eller andra ciprofloxacinkänsliga mikroorganismer. Mediaotit hos barn med transmyringeala rör (plaströr) Förstahandsmedel vid infektion i mellanörat hos barn med plaströr är Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Cetraxal Comp är ett andrahandsalternativ för barn från 6 månaders ålder vid mediaotit hos patienter med transmyringeala rör (plaströr). Doseringen är 6 8 droppar x 2 i 7 dagar. Kronisk otit bör behandlas i samråd med ÖNH-specialist. 238

239 Läkemedel till barn Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dosordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är densamma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om handläggning, se Till barn kan ibland behövas andra läkemedel, styrkor eller beredningsformer än vad som finns i FASS. Här kan apotekstillverkade läkemedel (ATL) vara värdefulla. Dessa förskrivs som andra läkemedel och ingår i läkemedelsförmånen. För preparat som saknas i varuförteckningen anges Extempore e-förskrivning. I doseringsfältet anges då komposition, förpackningsstorlek, antal förpackningar, dosering och användningssätt/indikation. Produktmonografier över de mest använda beredningarna finns tillgängliga på (kräver inloggning) och kan också beställas från lokala apotek eller Apotek Produktion & Laboratorier AB. För läkemedel med rikslicens finns produktmonografier godkända av Läkemedelsverket. Rekommendationerna för läkemedelsbehandling av barn har tagits fram inom ramen för ett samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Rekommendationerna har därefter granskats och i vissa delar modifierats för att anpassas till lokala behandlingsriktlinjer i Örebro län och för att harmonisera med övriga kapitel i Rekommenderade läkemedel. Utförligare bakgrundsmaterial med motiveringar till läkemedelsval och referenser, se sök rekommenderade läkemedel för barn Fysisk aktivitet och träning hos barn Alla barn och ungdomar mellan 6 och 17 år rekommenderas minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet av främst aerob karaktär. Muskelstärkande och skelettstärkande aktiviteter bör ingå tre gånger i veckan. Hos barn från 0 5 år ska daglig fysisk aktivitet uppmuntras och underlättas. Fysisk aktivitet ger fysiska och mentala hälsovinster hos barn och ungdomar. 239

240 Innehåll A Mag- & tarmsjukdomar 242 Gastroesofagal reflux 242 Förstoppning 242 Rörelsesjuka 245 Springmask 245 B Blodsjukdomar 246 Anemi 246 D Hudsjukdomar 246 Svampinfektion 246 Dermatofyter (trådsvamp) ej tinea capitis 246 Dermatofyter (trådsvamp) tinea capitis 247 Nagelsvamp 247 Candidainfektion 247 Oral candidainfektion 247 Skorv 248 Seborroiskt eksem 248 Blöjeksem 248 Impetigo 248 Atopiskt eksem 249 Akne 251 Huvudlöss 251 Skabb 251 Urtikaria 251 G Urologi och Gynekologi 252 Primär enures/inkontinens 252 Dysmenorré 253 J Infektioner 253 Inledande synpunkter 253 Antibiotikaresistens 253 Överkänslighet mot antibiotika 254 Hosta 254 Tonsillit 254 Sinuit 255 Infektiös rinit 255 Otit

241 Pneumoni 258 Erysipelas 259 Perianal streptokockinfektion (stjärtfluss) 259 Sårinfektioner 260 Hund- och kattbett 260 Herpes simplex och Varicella zoster 261 Urinvägsinfektioner 261 Kutan borrelia 262 N Nervsystemet 263 Febernedsättande och smärtstillande medel 263 Lätt-måttligt smärtsamma procedurer 264 Feberkramp 265 Migrän 266 Psykiatriska tillstånd och sömnrubbningar 266 R Allergi & andningsorganen 267 Anafylaxi 267 Astma 267 Allergisk konjunktivit 271 Allergisk rinit 271 Krupp (pseudokrupp, falsk krupp) 272 S Ögon & öron 273 Bakteriell konjunktivit 273 Traumatiska hornhinnesår 273 Extern otit

242 A Mag- & tarmsjukdomar Gastroesofagal reflux Barn < 12 år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare. Ge allmänna råd om livsstil och kost. Överväg mjölkfri diet hos de yngsta barnen. Förstahandsval omeprazol enterotablett, enterokapsel generika Om tablettformulering är olämplig esomeprazol Nexium, enterogranulat till oral suspension lansoprazol Lanzo, munsönderfallande tablett generika Andrahandsval ranitidin tablett, brustablett generika Ålder Dosering omeprazol 1 år 10 mg x 1 (kan vb ökas till 20 mg x 1) 2 år 20 mg x 1 (kan vb ökas till 40 mg x 1) Ålder Dosering esomeprazol 1-11 år 10 mg x 1 12 år 20 mg x 1 Vikt Dosering lansoprazol 30 kg mg x 1 Ålder Dosering ranitidin 3 år 150 mg x 2 Behandling med syrahämmande läkemedel hos barn är ofullständigt studerad. Baserad på klinisk erfarenhet kan sådan behandling vara indicerad vid gastroesofagal reflux hos prematura barn, hos barn med neurologiska handikapp, vid motilitetsstörningar och efter mag-tarmkirurgi. Barn < 12 år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare pga möjligheten till annan bakomliggande sjukdom. Större barn och tonåringar med gastritsymtom, kan erbjudas en kortare tids behandling. Kvarstår besvär efter fyra veckor bör man remittera till barnspecialist. Förstoppning Förstoppning är en mycket vanlig orsak till att ett barn har ont i magen och även i fall där barnet har daglig avföring av normal eller lös konsistens bör förstoppning uteslutas. Avföringsinkontinens (enkopres), urininkontinens, och upprepade urinvägsinfektioner har ofta sin förklaring i förstoppning. 242

243 Allmänna råd Allmänna råd vid förstoppning är adekvat fiber- och vattenintag, fysisk aktivitet och ökat intag av frukt. Mycket viktigt är att upplysa om fysiologin och vikten av regelbundna toalettvanor, samt att gå på toaletten vid trängning även vid vistelse i skola eller förskola Initial behandling vid förstoppning natriumdokusat + sorbitol Klyx även receptfritt Ålder Dos 0-5 mån ml x mån 60 ml x år 120 ml x 1 > 5 år ml x 1 Behandling av förstoppning inleds med Klyx som engångsdos, vilket kan upprepas efter ett dygn vid behov. Överväg administrering med hjälp av kateter i synnerhet till spädbarn. Underhållsbehandling vid förstoppning makrogol Movicol Junior Neutral eller generika Forlax, Omnilax Movicol Junior Neutral och motsvarande generiska produkter har en något salt smak. Forlax och Forlax junior smakar sött och citrus och föredras av vissa, men Forlax junior är inte förmånsberättigat. Forlax eller Omnilax motsvarar 2,5 dospåsar Forlax Junior. Movicol motsvarar 2 dospåsar Movicol junior. Dosering styrs efter effekt: avföringen ska vara daglig och mjuk. Ett likvärdigt alternativ till att öka doseringen enligt nedan är att börja med en högre dos och sedan minska beroende på effekt. Effektiv dos av makrogol är vanligen 0,7-1,5 g/ kg/dag vid funktionell obstipation. Ålder Dosering Movicol Junior Neutral (1 dospåse = 6,6 g makrogol) < 1 år ½ 1 dospåse/dag 1-6 år 1 dospåse/dag, kan ökas successivt till 4 dospåsar/dag 7-11 år 2 dospåsar/dag, kan ökas successivt till 4-6 dospåsar/dag 12 år Använd Movicol för vuxna, se FASS. Observera att Movicol Junior är godkänt för ålder 2-11 år (max 4 dospåsar/dag) ange OBS! på recept. 243

244 Ålder Dosering Forlax/Omnilax (1 dospåse = 10 g makrogol) < 1 år ½ dospåse/dag 1-6 år ½ dospåse/dag, kan ökas successivt till 2½ dospåsar/dag 7-11 år 1 dospåse/dag, kan ökas successivt till 2½-4 dospåsar/dag 12 år Som dosering för vuxna, se FASS. Observera att Forlax/Omnilax är godkända från 8 år (max 2 dospåsar/dag) ange OBS! på recept. laktulos oral lösning generika, även receptfritt laktitol oralt pulver Importal Ex-Lax, även receptfritt Alternativen ovan är likvärdiga. Effektiv dos av laktulos är vanligen 0,75-1,3 g/kg/dag vid funktionell obstipation. Ekvivalent dos av laktitol är densamma eller något lägre. Ålder Dosering Laktulos oral lösning (670 mg/ml) 1 mån-1 år 2,5-10 ml/dag eller 0,5-1 ml/100 ml modersmjölksersättning 1-6 år 5-20 ml/dag 7-11 år ml/dag 12 år Som för vuxna, se FASS. Observera att godkänd maxdos för laktulos vid obstipation är 5 ml hos barn < 1 år, samt 15 ml hos patienter 1 år ange OBS! på recept Ålder Dosering Importal Ex-Lax (1 dospåse = 10 g laktitol) < 1 år Använd laktulos oral lösning pga säkrare doseringsmöjligheter 1-6 år 2,5-10 g/dag 7-11 år 5-20 g/dag 12 år Som för vuxna, se FASS. Observera att godkänd maxdos vid obstipation är 5 g hos barn 1 6 år, samt 10 g hos barn 7 12 år ange OBS! på recept Både makrogol och laktulos kan övervägas som underhållsbehandling. Det finns belägg för bättre effekt av makrogol, men priset är betydligt högre. När regelbundna avföringsvanor har etablerats, vilket kan ta månader och i vissa fall år, kan behandlingen gradvis avslutas under några veckors tid. Laktitol kan strös på mat och är ett alternativ om det är svårt med följsamhet till flytande beredning. Analfissur vid förstoppning lidokain gel/salva Xylocain, salva receptfritt lidokain + hydrokortison salva Xyloproct vid samtidig lokal irritation/klåda, även receptfritt 244

245 Analfissur är oftast en följd av förstoppningen och läker ut då denna försvinner. Lokalbehandling med lidokain med eller utan hydrokortison (Xylocain/Xyloproct) kan påskynda läkningen. Vid kvarstående analfissur som underhåller förstoppningen bör patienten remitteras till barnkirurg. Xyloproct är ej förmånsberättigat. Rörelsesjuka Rörelsesjuka är vanligast hos barn mellan 2 och 12 år. Förekomsten är låg under 2 år. Allmänna råd Försök att vara utvilad inför resan. Besvären kan mildras om man stannar och tar pauser. Frisk luft kan göra att man känner sig bättre. Undvik att äta stora måltider precis före eller under resan. Under resans gång är det bra att istället äta lite och ofta. Att åka med näsan i färdriktningen och sitta längst fram i fordonet kan minska besvären, men kan av trafiksäkerhetsskäl inte rekommenderas före 4 års ålder. Försök att fästa blicken mot horisonten. Att läsa och titta i böcker under resan kan förvärra illamåendet. Vid båtresor är det bäst att sitta mitt i båten, där det gungar minst. En del perso- ner tycker att det känns bättre att sitta längst fram och se ut. Det bästa är att vara utomhus, om vädret tillåter. Om man ligger ner, slappnar av och blundar kan illamåendet minska. Det blir oftast bättre om man sover eftersom balansorganen då blir mindre känsliga. Läkemedelsbehandling meklozin tablett Postafen, även receptfritt Ålder Tablett Postafen 25 mg 2-5 år ¼ tablett var 12:e timme 6-12 år ½ tablett var 12:e timme 12 år 1 tablett var 12:e timme Läkemedlet ska intas 1-2 timmar före avresa. Observera att behandling är godkänd endast från 6 års ålder enligt FASS. Ange OBS! på recept. Springmask mebendazol tablett 100 mg som engångsdos Vermox oral suspension (oral suspension ej förmån) 245

246 pyrvin tablett 50 mg per 10 kg Vanquin, även kroppsvikt som receptfritt engångsdos. (ej förmån) Vid vikt 5-9 kg ges 25 mg som engångsdos Behandlingarna ovan är likvärdiga. Båda behandlingarna upprepas efter 2-3 veckor för att undvika reinfektion. Vanligen behandlas alla familjemedlemmar samtidigt för att förhindra reinfektion. Vermox kan användas hos barn från 1 års ålder trots varning i FASS. I dagsläget finns ingen lämplig behandling hos barn < 1 år, men behandling är sällan aktuell i denna åldersgrupp. B Blodsjukdomar Anemi Anemi hos barn är inte särskilt vanligt och har delvis andra orsaker än hos vuxna. Förutom gruppen tonårsflickor med järnbristanemi på basen av rikliga menstruationer (som behandlas på samma sätt som vuxna, se kap B 03, sid 56) bör anemi hos barn och ungdom handläggas av eller i samråd med barnläkare. D Hudsjukdomar Svampinfektion Dermatofyter (trådsvamp) ej tinea capitis terbinafin kräm, gel Lamisil (gel), generika (kräm), även receptfritt (gel ej förmån) mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison vid initial stark klåda Överväg diagnostik med svampodling eller PCR vid många och utbredda lesioner, komplicerade fall med uttalade hudförändringar, plantar/palmar tinea av mockasintyp, eller vid terapiresistens. 246

247 Dermatofyter (trådsvamp) tinea capitis Barn med tinea capitis ska behandlas och följas upp av dermatolog. Ta alltid svampodling eller prov för PCR vid misstanke om tinea capitis. Peroral behandling med terbinafin ges tills läkning skett, vilket kan ta en till tre månader. Som tillägg kan behandling med ketokonazolschampo ges. Nagelsvamp Nagelsvamp är ovanligt hos barn. Misstänk annan åkomma och remittera frikostigt till dermatolog. Candidainfektion Candida i hud och slemhinnor förekommer främst hos blöjbarn och hos flickor från puberteten. Det ses hos andra barn främst efter antibiotikabehandling, med brett spektrum eller under lång tid. ekonazol kräm Pevaryl, även receptfritt mikonazol kräm Daktar, även receptfritt terbinafin kräm, gel Lamisil (gel), generika (kräm), även receptfritt (gel ej förmån) Alternativen ovan är likvärdiga. mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison vid initial stark klåda Diagnostiken baseras på klinik samt på odlingsprov vid atypisk klinisk bild. Oral candidainfektion Måttlig oral candidainfektion hos ett friskt barn går som regel tillbaka av sig självt och behöver vanligen ingen särskild behandling. Baserat på klinisk erfarenhet kan självbehandling med Vichyvatten (hög halt av natriumvätekarbonat) ha viss effekt. Efter amningsperioden är oral candidainfektion ovanligt och bör bedömas av barnläkare. Vid uttalade eller långdragna förändringar som påverkar barnets födointag eller välbefinnande är behandling med nystatin indicerad. nystatin oral suspension IE/ml, 1 ml 4 ggr/dag Nystimex Behandling ges till symtomen försvunnit och några dagar till, vilket ofta innebär en behandlingstid på 2 6 veckor. 247

248 Skorv Hårbotten spädbarn glycerol kräm Miniderm, även receptfritt salicylsyra kräm t ex Salicylsyra i Essex kräm 2 % Hårbottnen smörjs in med uppmjukande preparat på kvällen och man tvättar håret med milt schampo på morgonen. Fjällen kammas bort med tät kam. Detta upprepas flera gånger. Har barnet skorv som sitter fast är ett alternativ uppmjukande preparat med tillsats av salicylsyra. Seborroiskt eksem Hårbotten barn i tonåren ketokonazol schampo generika, även receptfritt Övriga lokaler mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison Diagnosen är klinisk. Odlingsprov ger ingen vägledning. Komplicerade fall hänvisas till barn- eller hudspecialist. Vid seborroiskt eksem i hårbotten används i första hand svampdödande medel med ketokonazol. Detta eliminerar jästsvamp (Malassezia sp.) som anses vara en bidragande orsak till seborroiskt eksem. Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroid i kombination med antimykotikum. Blöjeksem Håll huden torr och skyddad genom täta blöjbyten och blöjfria intervall om möjligt. Tygblöjor bör undvikas. Dagliga bad i ljummet vatten rekommenderas. Som hudskyddande medel kan fet salva innehållande zinkoxid (Inotyol m fl receptfritt och Zinksalva APL inom förmånen) användas. Aktiva eksem behandlas enligt samma princip som beskrivs i kapitlet Atopiskt eksem. För behandling av bakteriell infektion och svampinfektion, se kapitlen Perianal streptokockinfektion ( stjärtfluss ) och Svampinfektion. Impetigo Topikal användning av fusidinsyra vid hudinfektioner bör användas restriktivt pga risk för resistensutveckling. Vid återkommande besvär med hudinfektioner är förklaringen många gånger ett underbehandlat eksem som ger en försämrad hudbarriär. En förbättrad eksemkontroll är då viktig för att förebygga framtida infektioner. 248

249 Förstahandsval Tvål och vatten, ev komplettering med Klorhexidin lösning. Använd engångshandduk. Plocka gärna krustor. Var noga med handhygien (använd handsprit frikostigt). Kräm med väteperoxid, Microcid kan prövas. Peroral behandling med antibiotika ges vid utbredd och/eller progredierande impetigo, samt impetigo i ansikte/skalp som inte svarat på lokalbehandling. Förstahandsval för barn är då flukloxacillin mg/kg x 3 i 7 dagar. Ett alternativ för barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras är cefadroxil mg/kg x 2 i 7 dagar. Cefadroxil medför dock sannolikt en högre risk för selektion av resistenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Vid penicillinallergi ges klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Atopiskt eksem Mjukgörande medel glycerol Miniderm (fetthalt kräm 24 %), även receptfritt karbamid+krämbas Karbamid i Essex, 2% (fetthalt kräm 30%), även receptfritt propylenglykol Propyless, även receptfritt Mjukgörande utgör grunden i behandlingen. Vid lindrigt eksem och torrsprickor är detta ofta tillräckligt. Man bör smörja ofta och använda rikligt med kräm och massera in den i huden. Karbamidhalten i mjukgörande medel bör hos små barn vara högst 2 % (Apotekstillverkade läkemedel) av följsamhetsskäl, eftersom vissa upplever att de svider. Propylenglykol i lotion (Propyless) alternativt glycerol i krämbas (Miniderm) kan användas om karbamidinnehållande beredningar svider. Mängd preparat (gram) som behövs för att genomföra behandling två gånger dagligen i en vecka Ålder Hela kroppen Bålen Armar och ben 6 mån år år år Vuxen (70 kg)

250 Lokala glukokortikoider hydrokortison grupp I generika, även receptfritt klobetason grupp II Emovat mometason grupp III Ovixan och generika Steroider behövs vid rodnad och klåda. Hydrokortison kan användas kontinuerligt över stora hudpartier, även i ansiktet och runt ögonen, utan att huden påverkas negativt eller att steroid mätbart tas upp systemiskt. Det är viktigt att upplysa föräldrar om detta. Ficortril ögonsalva 0,5 % är lämplig för behandling av ögonlockseksem. Vid svårare eksem ges starkare steroid. Initialt väljs en tillräckligt hög styrka för att snabbt dämpa eksemet, varpå man antingen glesar ut behandlingen eller övergår till ett preparat med lägre styrka. Det är i regel enklast att behålla samma preparat och glesa ut behandlingen för att sedan övergå till hydrokortison som underhållsbehandling, enligt förslag nedan. Vid recidiv återinsätts behandlingen och det kan då räcka med kortare tids behandling (2 4 dagar). Daglig smörjning med starkare steroid bör hos barn inte överstiga två veckor, men är då säker att använda. Om starkare steroid övervägs i ansiktet bör patienten remitteras till dermatolog/barnläkare. Undvik lokalbehandling med antibiotika vid sekundärinfekterat eksem. Förslag på doseringsschema med topikal grupp II-III kortikosteroid när behandling initieras. Vecka Antal smörjningar 1 1 gång/dag 2 1 gång varannan dag 3 2 gånger/vecka 4 1 gång/vecka 5 Övergå till hydrokortison Allmänna synpunkter Ett centralt begrepp vid atopiskt eksem är den onda klådcirkeln vilket innebär att eksemet kliar och barnet river upp huden, ofta i sömnen. Den skadade huden ökar klåda och förvärrar eksemet. Det är av yttersta vikt att förhindra uppkomst av klådcirkeln. Detta åstadkoms genom att instruera föräldrarna att vara aktiva och vid försämring smörja med den starkaste steroid man har bedömt att barnet behöver. Atopiskt eksem är vanligt under de första levnadsåren. I många fall förbättras eller försvinner eksemet när barnet blir äldre. Det är viktigt att poängtera för föräldrarna att det inte finns någon botande behandling. Målet är att hålla barnet 250

251 symtomfritt. Vid otillräcklig effekt av behandlingen rekommenderas remiss till barnläkare/dermatolog. Akne Se kapitel D 10 sid 86. Huvudlöss Förstahandsval Medicintekniska produkter t ex Hedrin, Nyda, Paranix, Linicin dimetikon (ej förmån) Förstahandsmedel vid behandling av huvudlöss är dimetikon som är en silikonolja som appliceras i hårbotten Andrahandsval disulfiram + bensylbensoat Tenutex även receptfritt (ej förmån) Vid behandlingsmisslyckande rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Vid behandling av huvudlöss är det viktigt att noggrant följa den information som finns på förpackning/bipacksedel. Kamma håret varje dag med luskam under behandlingstiden samt 2 veckor efter avslutad behandling med lusmedlet. Behandla alla som har löss i en familj eller grupp samtidigt för att minska risken på återsmitta. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets rekommendation. För allmänna råd, se Skabb disulfiram + bensylbensoat Tenutex även receptfritt (ej förmån) Vid skabb rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Diagnosen bör alltid verifieras genom påvisande av skabbdjur innan behandling ges. Vid skabb behandlas även övriga familjemedlemmar. Urtikaria cetirizin tablett generika, även receptfritt, 6 år desloratadin tablett generika, även receptfritt, 12 år 251

252 desloratadin munsönder- Aerius, om vanliga tabletter inte kan tas, 6 år fallande tablett desloratadin mixtur Aerius, kan ges till barn < 1 år i dos 1 mg (2 ml), även om detta inte är godkänt enligt FASS. Ange OBS! på recept Ovanstående icke-sederande antihistaminer är likvärdiga alternativ och används vid urtikaria som inte snabbt går över. Vid otillräcklig effekt kan man behöva ge högre doser än vad som omnämns i FASS snarare än byta till annat preparat. Ange OBS! på recept. Vid svår klåda kan man ge sederande antihistamin (hydroxizin, Atarax), även till barn under ett år. Cirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en infektion eller bero på exponering för ett allergen. Clarityn sirap (loratadin) är ett receptfritt alternativ om tabletter inte kan tas, men är inte förmånsberättigat. G Urologi och Gynekologi Primär enures/inkontinens icke farmakologisk behandling Enureslarm desmopressin munsönderfallande tablett Minirin desmopressin tablett generika Alternativen ovan är likvärdiga. Vid enures och/eller daginkontinens hos barn utesluts infektion, anatomiska avvikelser samt förstoppning och vid nytillkomna besvär även diabetes. Behandling av enures utgörs av enureslarm eller peroralt desmopressin. Vilket behandlingsalternativ man väljer i första hand beror på familjens och barnets preferenser. Nasal beredning (spray och droppar) av desmopressin ska inte användas på grund av en högre risk för allvarliga biverkningar (hyponatremi och vattenintoxikation) jämfört med oral beredningsform. Vid daginkontinens görs försök att etablera regelbundna blåstömningsrutiner. Upprättande av ett schema rekommenderas. Förstoppning ska uteslutas även om barnet har daglig avföring. Behandling med antikolinergika bör handläggas av barnspecialist. 252

253 Dysmenorré ibuprofen generika även receptfritt naproxen generika även receptfritt Alternativen ovan är likvärdiga. Diklofenak bör undvikas pga hög risk för negativa miljöeffekter. Om behandling med NSAID är otillräcklig bör ställningstagande till behandling med p-piller ske på ungdomsmottagning eller motsvarande. J Infektioner Inledande synpunkter Dessa rekommendationer avser i första hand handläggningen av patienter utan allvarlig underliggande sjukdom i öppenvård. Rekommendationerna är avsedda som beslutsstöd till sjukvården och behandlande läkare, men ersätter inte den kliniska bedömningen av en individuell patient. Antibiotikabehandling ska ske på strikta indikationer och alla former av behandling för säkerhets skull måste undvikas. Barnet ska inte i onödan exponeras för antibiotika. Vid osäkerhet välj istället täta kontakter för uppföljning av sjukdomsförloppet. Enklare bakterieinfektioner läker oftast av sig själva. Notera också att friska barn i förskoleåldern i hög utsträckning är koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatogenerna; Pneumokocker, Haemophilus och Moraxella. Att antibiotikabehandla enbart på grund av förekomst av bakterier i nasofarynxodling är direkt felaktigt. Informera föräldrarna om att barn i förskoleåldern normalt kan ha över tio infektioner om året. Barn som har friska perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som de ska, och inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas. Antibiotikaresistens Antibiotikaresistens är ett växande problem kopplat till ökad sjuklighet och dödlighet. För att minska spridning av resistenta bakterier krävs koordinerade insatser. Åtgärder som visats ha effekt är bland annat rationell och restriktiv antibiotikaanvändning, goda hygienrutiner i sjukvården och i samhället och vaccination av riskgrupper mot influensa och pneumokocker. Läs mer om antibiotikaresistens och det nationella arbetet i denna fråga på Folkhälsomyndighetens hemsida. 253

254 Överkänslighet mot antibiotika Det är av stor vikt att inte i onödan diskvalificera viktiga antibiotika. Ofarliga reaktioner under antibiotikabehandling, oftast icke-kliande utslag mot slutet av kuren, är relativt vanligt. Detta utgör inte någon kontraindikation mot framtida användning. Farliga typ I-reaktioner mot perorala antibiotika är ovanliga. Om misstanke uppstår, undvik att ange överkänslighet i journalen utan remittera istället till barnspecialist eller barnallergimottagning för bedömning och eventuell provokation. I de flesta fall visar det sig att det går bra att använda preparatet. Hosta Evidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läkemedel har effekt vid förkylningshosta eller krupp och bör därför undvikas. Honung har visats ha en viss hostdämpande effekt vid övre luftvägsinfektion och kan prövas vid besvärande hosta. Barn < 1 år bör dock inte ges honung pga den ökade risken för botulism i denna åldersgrupp. Tonsillit Förstahandsval fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, t ex Kåvepenin Vid recidiv inom 30 dagar eller vid pc-allergi med makulopapulöst exantem med klåda cefadroxil 15 mg/kg 2 ggr/dag 10 dagar generika klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin Alternativen ovan är likvärdiga. Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin Halsont och samtidig snuva, hosta eller heshet är sannolikt viros. Provtagning för streptokocker är då onödig och bör undvikas. Hos barn 3 år utreds halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet utifrån de fyra s.k. Centorkriterierna (feber 38,5 C; ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna; beläggningar på tonsillerna eller hos barn 3-6 år rodnade, svullna tonsiller; frånvaro av hosta). För varje patient görs alltid också en helhetsbedömning av symtomens svårighetsgrad, vilket också bör påverka ställningstagandet till antibiotikabehandling. Remittering till sjukhus görs vid septiska symtom och andra tecken på allvarlig infektion såsom andningssvårigheter, svårigheter att svälja saliv, diarré och kräkningar. 254

255 0 2 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär: Trolig virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika. 3 4 Centorkriterier: Möjlig infektion med streptokocker grupp A. Där fördelarna med antibiotikabehandling bedöms överväga nackdelarna tas snabbtest. Vid positivt test, ge antibiotikabehandling. Uppmana patienten att återkomma om symtomen förvärras eller om ingen förbättring har skett inom tre dagar, oavsett om patienten har fått behandling med antibiotika eller inte. Överväg svalgodling, snabbtest om det inte redan är taget, och eventuell ytterligare utredning vid försämring eller utebliven förbättring efter initial bedömning. Fusobakterier förekommer från högre skolålder och bör föranleda kontakt med barn- eller infektionsklinik. Hos barn < 3 år är tonsillit ovanligt. Andra infektionsdiagnoser bör uteslutas innan diagnosen tonsillit ställs hos denna patientgrupp. Den vanligaste orsaken till recidiv av tonsillit är att barnet har återsmittats. Snabbtest kan vara positiv upp till 6 veckor efter infektion överväg svalgodling. Vid > 2 recidiv inom en familj överväg provtagning av familjemedlemmarna och behandling av asymtomatiska bärare. Observera att CRP inte kan skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit. Vid upprepade tonsilliter (tre till fyra per år) kan tonsillektomi övervägas. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Sinuit Maxillarsinus utvecklas successivt under uppväxten och maxillarsinuit är ovanligt hos små barn. Barn med okomplicerad maxillarsinuit har inte nytta av antibiotikabehandling. Akut debut med svår värk, periorbital svullnad, hög feber, allmänpåverkan inklusive slöhet, föranleder misstanke om etmoidit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och remiss till barn/ ÖNH-specialist. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Infektiös rinit Även friska barn i förskoleåldern är i hög utsträckning koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatogenerna Pneumokocker, Hemofilus och Moraxella. Odlingar från näsan är därför nästan alltid positiva och bör inte göras hos opåverkade barn. Enbart förekomst av missfärgad snuva utan allmänpåverkan eller feber är inget skäl till antibiotikabehandling, även om det finns positiva odlingar. Barn i förskoleåldern kan ha över tio övre luftvägsinfektioner om året. De som har friska 255

256 perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som förväntat, inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas. Kraftig ensidig snuva bör föra tankarna till främmande kropp. Vid behov kan slemhinneavsvällande behandling eller näsdroppar med koksaltlösning användas. Koksaltlösning, näsdroppar/nässpray flera preparat, alla åldrar Avsvällande näsdroppar/nässpray xylometazolin*, barn > 1 år: 0,5 mg/ml generika, t ex Nasoferm, nässpray barn > 10 år: 1 mg/ml Otrivin, Teppix, receptfritt oximetazolin*, barn > 2 år: 0,25 mg/ml Nasin, Nezeril, receptfritt nässpray, näsdroppar barn > 10 år: 0,5 mg/ml * Bör användas högst 10 dagar i följd pga risken för läkemedelsinducerad rinit. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Otit Vid allmänpåverkan (t ex slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet) eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patienten undersökas snarast och remitteras akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik. Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 5 dagar generika, t ex penicillin Kåvepenin Vid recidiv inom 30 dagar fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, t ex penicillin Kåvepenin amoxicillin 20 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika Alternativen ovan är likvärdiga. Vid terapisvikt med fenoximetylpenicillin amoxicillin 20 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika Gör nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. 256

257 Vid pc-allergi typ 1 erytromycin 10 mg/kg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral suspension erytromycin 20 mg/kg 2 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral suspension Till barn > 35 kg kan kapslar ges (250 mg x 4 alt 500 mg x 2 i 7 dagar). trimetoprim 120 mg mg 2 ggr/dag 7 dagar 6 v 5 mån + sulfa- 140 mg mg 2 ggr/dag 7 dagar 6 mån 5 år metoxazol 180 mg mg 2 ggr/dag 7 dagar 6 12 år Eusaprim/ 160 mg mg 2 ggr/dag 7 dagar > 12 år Bactrim Antibiotikabehandling rekommenderas för följande patientgrupper: Barn < 1 år eller > 12 år med säkerställd akut mediaotit. Barn < 2 år med bilateral akut mediaotit. Alla patienter med akut mediaotit och perforerad trumhinna oavsett ålder. Barn i åldern 1 12 år med akut mediaotit och komplicerande faktorer*. För barn i åldern 1 12 år med akut mediaotit utan komplicerande faktorer liksom vid osäker diagnos utan komplicerande faktorer, rekommenderas aktiv exspektans. I omkring hälften av fallen av akut mediaotit kan ingen bakteriell genes påvisas. Vid osäker diagnos med komplicerande faktorer* görs i första hand ytterligare diagnostik eller remittering till specialist. Rekommendera nytt läkarbesök efter 2 3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Vid recidiverande akut mediaotit (minst tre episoder under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år) bör remittering till ÖNH-specialist göras. Rinnande rörotit behandlas med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) under 5 7 dagar (2 3 droppar 2 3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. * Svår värk trots adekvat analgetikabehandling; infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling; missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra; tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur; cochleaimplantat; känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr); känd sensorineural hörselnedsättning. 257

258 Pneumoni Alla fall som bedöms ha lunginflammation bör behandlas med antibiotika. Vanliga symtom och fynd vid pneumoni hos barn är feber, takypné (andningsfrekvens > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär hos äldre barn) och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg behandling med erytromycin. Vid oklar nedre luftvägsinfektion hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. CRP > klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika. CRP < 20 efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika. Förstahandsval vid behov av mixtur (< ca 5 år) fenoximetyl- 20 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin amoxicillin* 15 mg/kg 3 ggr/dag 5 dagar generika Förstahandsval när tabletter kan tas (från ca 5 år) fenoximetyl- 12,5 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin Vid misstanke om atypisk pneumoni samt vid pc-allergi typ 1 Erytromycin** 10 mg/kg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral susp, till barn < 35 kg Erytromycin** 250 mg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, enterokapslar, till barn > 35 kg doxycyklin 4 mg/kg dag dagar Vibranord sedan 2 mg/kg/dag oral susp, barn 8-11 år doxycyklin 200 mg dag dagar generika, sedan 100 mg/dag t ex Doxycyklin, barn > 11 år. * Amoxicillin är ett alternativ till fenoximetylpenicillin hos de yngsta barnen då tillräckligt * hög serumkoncentration kan uppnås lättare. Amoxicillin har bättre smak än fenoximetyl- * penicillin, längre halveringstid, högre absorption och lägre proteinbindningsgrad. Det har * också bättre effekt mot H influenzae. Nackdelen är större selektion av penicillinresistenta * bakterier, och amoxicillin bör därför användas sparsamt. 258

259 ** Erytromycin har otillräcklig effekt på H influenzae. Resistens hos pneumokocker förekommer. Doxycyklin kan vara ett alternativ från 8 års ålder. Pneumoni hos barn är inte särskilt vanligt. Efter den andra konstaterade pneumonin bör man remittera till barnläkare för utredning kring eventuell underliggande orsak. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Erysipelas Förstahandsval fenoximetyl- 16,5 25 mg/kg 3 ggr/dag dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin Vid misstanke om samtidig infektion med S. aureus flukloxacillin 16,5 25 mg/kg 3 ggr/dag dagar Heracillin cefadroxil 12,5 15 mg/kg 2 ggr/dag dagar generika Flukloxacillin bör väljas före cefadroxil pga den sannolikt lägre risken för selektion av resistenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Cefadroxil är ett alternativ till barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras. Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 10 mg/kg 3 ggr/dag dagar Dalacin Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Perianal streptokockinfektion ( stjärtfluss ) Förstahandsval fenoximetyl- 16,5 25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin Vid terapisvikt eller tidigt recidiv cefadroxil 12,5 15 mg/kg 2 ggr/dag 10 dagar generika Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin 259

260 Sårinfektioner Antibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion som erysipelas, cellulit eller då djupare vävnader är involverade. Feberfria och opåverkade patienter med abscesser, inflammerade aterom och paronykier behandlas kirurgiskt och med lokal sårvård. Förstahandsval flukloxacillin 16,5 25 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar Heracillin Andrahandsval cefadroxil 12,5 15 mg/kg 2 ggr/dag 7 dagar generika, suspension Cefamox, löslig tablett Flukloxacillin bör väljas före cefadroxil pga den sannolikt lägre risken för selektion av resistenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Cefadroxil är ett alternativ till barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras. Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar Dalacin, oral lösning Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Hund- och kattbett Antibiotikabehandling rekommenderas vid tecken på infektion såsom rodnad mer än två centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion. Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på djupare infektion såsom svårighet att röra en led. Primärprofylax med fenoximetylpenicillin i tre dagar kan övervägas vid djupa bett i ansikte, händer samt i anslutning till led eller vid nedsatt immunförsvar om < 24 timmar från bettillfället. Kattbett leder oftare till infektion. Det är särskilt viktigt att infektion efter kattbett i händer, underarmar eller fötter handläggs snabbt. Infekterade kattbett Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, penicillin dagar t ex Kåvepenin 260

261 Vid insjuknande > 2 dygn från bettet eller lednära infektion amoxicillin + 20 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, klavulansyra dagar t ex Spektramox Infekterade hundbett amoxicillin + 20 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, klavulansyra dagar t ex Spektramox Pc-allergi typ 1 vid infekterade katt- och hundbett trimetoprim + 3,2 mg/kg + 2 ggr/dag 7(-10) Eusaprim/ sulfametoxazol 16 mg/kg dagar Bactrim Vid artrit förlängs ovan angivna behandlingstider till 6 veckor, och vid osteit 6-12 veckor. Observera att varken klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner eller flukloxacillin är verksamma mot den vanligaste patogenen, Pasteurella multocida. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer. Herpes simplex och Varicella zoster aciklovir Zovirax oral suspension Okomplicerade infektioner behöver sällan behandlas med antivirala läkemedel. Urinvägsinfektioner Riskerna med urinvägsinfektion hos barn är både under- och överbehandling. Ha pyelonefrit i åtanke vid oklar feber hos barn. Det är lätt att missa denna diagnos, vilket leder till underbehandling. Överbehandling kan orsakas av att man får föroreningar vid urinprovtagning. Därför är det av yttersta vikt att urinprovet är rätt taget. På barn yngre än månader görs i första hand blåspunktion. Hos äldre barn eller när blåspunktion inte givit utbyte tas kastat (mittstråle-) prov. Påsprov är en nödlösning som ger otillförlitliga urinodlingsresultat och bör undvikas. Utrusta istället föräldrarna med provtagningskärl för att fånga upp urinen när barnet kissar. Spädbarn kissar ofta vid uppvaknandet vilket kan utnyttjas. Barn 3 år behandlas av eller i samråd med barnläkare. 261

262 Nedre urinvägsinfektion (cystit) Samtliga nedanstående alternativ är likvärdiga förstahandsval. Behandlingstid 5 dagar. Växla mellan preparaten. nitrofurantoin* 1,5 mg/kg 2 ggr/dag pivmecillinam** 200 mg 3 ggr/dag från 5 års ålder trimetoprim 3 mg/kg 2 ggr/dag * Nitrofurantoin kontraindicerat vid ålder 1 mån eller njurfunktionsnedsättning. ** Man har på senare år noterat en ökande resistensutveckling hos E. coli som år 2014 upp- ** gick till ca 5 %. Flickor får lättare nedre urinvägsinfektion än pojkar. Flickor informeras senast efter tredje infektionen om kissrutiner, vikten av att tömma blåsan regelbundet och fullständigt. Uteslut förstoppning. Pojkar ska remitteras redan efter första infektionen. Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) Barn > 3 år, som ej behöver intravenös behandling ceftibuten 9 mg/kg (max 400 mg) 1 gång/dag 10 dagar licenspreparat Alternativ till ceftibuten efter resistensbestämning trimetoprim + 3 mg/kg + 2 ggr/dag 10 dagar Eusaprim/ sulfametoxazol 15 mg/kg Bactrim Cedax (ceftibuten) har utgått från den svenska marknaden. Flera licenspreparat finns att tillgå, bl a Isocef kapsel 400 mg (Recordati SpA, Italien), Cedax kapsel 400 mg eller oral suspension 36 mg/ml (Pernix Therapeutics, LLC, USA). Licenspreparat innehållande cefixim är ett alternativ, bl a Suprax tabletter 400 mg eller oral suspension 20 mg/ml (Sanofi-Aventis Canada Inc, Kanada); laddningsdos 8 mg/kg, sedan 4 mg/kg x 2 Alla patienter med övre urinvägsinfektion remitteras till barnklinik för uppföljning. Kutan borrelia Solitärt erytema migrans (förutom i huvud-halsregionen) Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin 262

263 Vid pc-allergi typ 1 azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, 5 dagar generika, alt sedan 5 mg/kg x 1 Azitromax oral suspension dag 2 5 Vid tecken på systeminfektion såsom multipla erytem, feber, influensakänsla, huvudvärk, radikulitsmärtor, facialispares, artrit remiss till barnläkare. Erytema migrans med feber, multipla erytema migrans eller erytema migrans i huvud-halsregionen Vid ålder 8 år doxycyklin 4 mg/kg 1 gång/dag 14 dagar Vibranord oral suspension Vid ålder < 8 år amoxicillin 15 mg/kg 3 ggr/dag 14 dagar generika Vid pc-allergi typ 1 hos barn < 8 år azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, 5 dagar generika, alt Azitromax sedan 5 mg/kg x 1 oral suspension dag 2 5 För läkemedelsval och behandlingsregim vid andra manifestationer av borrelia än ovan (t ex neuroborrelios och borreliaartrit), se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation; i regel remiss till barnläkare. N Nervsystemet Febernedsättande och smärtstillande medel Feber är en normal del i kroppens reaktion på infektioner och har sannolikt betydelse för läkning. Febernedsättande medel ska bara ges om barnet mår märkbart dåligt av febern, har ont eller svårt att dricka. paracetamol mg/kg x 4 (max 1g x 4) > 3 mån, generika, även receptfritt ibuprofen* 5-10 mg/kg x 3-4 > 6 mån, generika (max 30 mg/kg/dygn eller även receptfritt 400 mg x 3) Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga. * Ibuprofen, liksom övriga NSAID, bör undvikas i samband med vattkoppor pga den möjligt * ökade risken för allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner. 263

264 Observera att det kan ta 1 2 timmar innan effekt av behandlingen inträder. Det primära är att utvärdera barnets allmäntillstånd och orsaken till febern. Kombinationsbehandling med paracetamol och ibuprofen kan ha en viss tilläggseffekt och kan övervägas efter läkarordination. Ibuprofen kan i normalfallet användas även till barn med astma, eftersom ASA/- NSAID-överkänslighet i praktiken inte förekommer hos små barn och är extremt ovanligt hos ungdomar. För barn som inte kan ta tabletter finns oral lösning av paracetamol och ibuprofen. Alvedon finns dessutom som munsönderfallande tablett på 250 mg för barn. Både paracetamol och ibuprofen finns också som suppositorier. Tramadol ska inte användas till barn och ungdomar. Kodein har tidigare använts men bör enligt nya rekommendationer inte användas alls hos barn 12 år, och endast i undantagsfall hos barn > 12 år pga risken för allvarliga biverkningar, bl a andningsdepression. Både kodein och tramadol är associerade med en risk för missbruk och beroende Lätt måttligt smärtsamma procedurer Smärtskattningsskala är ett viktigt hjälpmedel för att utvärdera behandlingseffekt. Från 5 6 års ålder kan man oftast använda en självskattningsskala (t ex NRS, Numeric Rating Scale). En observationsskala är annars ett bra alternativ (t ex FLACC, Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Förstahandsval Icke-farmakologisk behandling/topikal anestesi Förberedelse och planering vårdnadshavare närvarande, förklara proceduren för barnet och vårdnadshavare, amning/matning innan proceduren Söta lösningar till barn upp till 12 månaders ålder. Från 3-6 mån ålder överväg kombinationsbehandling med annan smärtlindring. 0,5 ml 30 % glukoslösning ges per os ca två minuter före ingreppet och 0,5 ml delas upp i mindre portioner. Totaldosen på 1 ml kan upprepas 1-2 gånger. Topikal anestesi lidokain-prilokain (generika, plåster/kräm). På intakt, begränsat hudområde, såsom vid nålsättning, hudbiopsi, punktion etc. Hos barn < 1 år på begränsat område och med begränsad behandlingstid pga risk för toxicitet (se FASS). 264

265 Om behandling enligt ovan är otillräcklig Distraktion och Hud mot hud, kyla, värme eller massage, videoklipp fysikaliska metoder Lokalanestetika lidokain (generika, infiltration/indränkta kompresser)*, maxdos 4 mg/kg lidokain gel (ytanestesi av slemhinnor) Tilläggsbehandling om kvarstående smärta förväntas paracetamol peroralt, rektalt, intravenöst generika ibuprofen peroralt generika rektalt Ipren 60 mg * Buffring av lidokain minskar smärtan vid injektion och förkortar anslagstiden. Man * blandar då 10 ml lidokain (oavsett styrka) med 2 ml natriumbikarbonat (0,6 M). På öppna * sårytor kan kompresser med buffrad lidokain appliceras minst 15 min innan såret behandlas. Beträffande kodein, se kapitel Febernedsättande och smärtstillande läkemedel. Tramadol ska inte användas till barn och ungdomar. Sederande läkemedel till barn ska bara användas vid smärtsamma procedurer på verksamheter med tillräcklig kompetens att hantera möjliga komplikationer. Rekommendationen baseras på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Feberkramp diazepam rektallösning generika Vid förstagångskramp bör patienten bedömas på närmaste akutmottagning. Patient som tidigare har haft feberkramp behöver inte läkarbedömas; råd om egenvård är tillräckligt. Vid kramp som överstiger 2 3 minuter kan diazepam rektallösning ges. Sådan behandling har ringa vetenskapligt stöd, men kan ha ett värde i att ge föräldrarna en ökad trygghet. Feberkramp kan inte förebyggas med febernedsättande läkemedel. 265

266 Migrän Förstahandsval paracetamol initial dos upp till 30 mg/kg generika, även receptfritt (max 1 g) därefter mg/kg x 4 (max 1 g x 4) ibuprofen initial dos upp till 15 mg/kg generika, även receptfritt (max 400 mg), därefter 5-10 mg/kg x 3-4 (max 30 mg/kg/dygn eller 400 mg x 3) Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga. Andrahandsval sumatriptan 10 mg intranasalt Imigran nässpray (> 12 år) (max 10 mg x 2 per 24 timmar). Om en första dos inte har effekt ska en andra dos inte ges. Om en första dos har effekt, men symtomen återkommer, kan en andra dos ges inom 24 timmar. Minst 2 timmar ska ha gått mellan doserna. Vid svårare fall eller bristfällig effekt av ovanstående, remittera till barnläkare. Vid mer än 2 anfall per månad trots icke farmakologisk behandling kan betareceptorblockeraren propranolol övervägas som profylax. Psykiatriska tillstånd och sömnrubbningar Läkemedelsbehandling av psykiatriska tillstånd och sömnrubbningar hos barn initieras av eller i nära samarbete med specialist i barn- och ungdomspsykiatri eller i barnneurologi och habilitering. För översikt, se Kapitel N, Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 år, sid

267 R Allergi & andningsorganen Anafylaxi För behandling, se bilaga Åtgärder vid anafylaxi, sid 325. Barn som har haft anafylaktiska reaktioner bör följas upp av barnspecialist. Astma Många barn med astma kan skötas i primärvård. Vid symtom mellan infektioner eller vid samtidig allergi ska utredning göras av eller i samråd med barnläkare. Selektiva kortverkande β2-stimulerare salbutamol spray Airomir inhalationsspray, Airsalb inhalationsspray, Ventoline Evohaler pulver Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer, Ventoline Diskus oral lösning Ventoline 0,4 mg/ml: 0,25 ml/kg (0,1 mg/kg) x 3-4/d; maxdos 10 ml 40 kg Vikt (kg) Dosering Ventoline Vikt (kg) Dosering Ventoline oral lösning 0,4 mg/ml oral lösning 0,4 mg/ml 4 1 ml x ,5 ml x ,5 ml x ml x ml x ,5 ml x ,5 ml x ml x ml x ml x 3-4 Selektiva långverkande β2-stimulerare formoterol pulver Formatris Novolizer Glukokortikoider för inhalation budesonid pulver Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer flutikason pulver Flutide Diskus flutikason spray Flutide Evohaler Kombinationer budesonid + formoterol flutikason + salmeterol pulver Bufomix Easyhaler* pulver Seretide Diskus, Seretide Diskus mite * Bufomix Easyhaler 80 µg/4,5 µg bör undvikas pga för lågt steroidinnehåll. 267

268 Olika pulverinhalatorer skiljer sig åt avseende handhavande och partikelstorlek. Vid bristande astmakontroll kan ibland byte till annan pulverinhalator eller till spray ge bättre effekt vid samma nominella dos. Antileukotriener montelukast generika Vid lindrig intermittent astma hos små barn kan det räcka med enbart Ventoline oral lösning. Vid svårare eller mer kronisk astma behöver man få till stånd en fungerande inhalationsbehandling. Från 5 6 års ålder kan barnet som regel klara en pulverinhalator. Innan dess ges behandling med spray via spacer. Spray till små barn ska alltid användas med spacer (andningsbehållare). Det finns flera fabrikat som kan förskrivas som hjälpmedel. Optichamber diamond rekommenderas i första hand. Det är viktigt att patienten noggrant instrueras i användandet. På hemsidan finns korta filmer kring användning respektive rengöring av Optichamber. Kortisonpreparat som inhaleras utgör grundstenen i all underhållsbehandling av astma hos barn. Begränsas behandlingen till motsvarande högst 400 µg budesonid per dygn är biverkningar mycket ovanliga, även om de inte är uteslutna. När regelbunden behandling med inhalationssteroid (motsvarande 400 µg budesonid) ger ofullständig kontroll adderas i första hand långverkande β2-stimulerare eller montelukast (se behandlingsöversikt). Vid behandling med glukokortikoid och långverkande β2-stimulerare används i första hand de separata produkterna, men vid stabilt behov ges den fasta kombinationen. Regelbundet behov av högre doser inhalationskortison än motsvarande 400 µg budesonid, trots kombinationsbehandling med långverkande β2-stimulerare, bör föranleda remiss till barnspecialist eller barnallergimottagningen. Läkemedel Låg dos (µg/dag) Medelhög dos (µg/dag) Hög dos (µg/dag) beklometason > 200 > 400 budesonid > 200 > 400 ciklesonid > 160 > 320 flutikason 100 > 100 > 200 mometason Uppskattade ekvivalenta doser beträffande effekt av olika inhalerade glukokortikoider hos barn (från Global Initiative for Asthma, GINA, 2011 och Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, 2012). Värdena är ungefärliga. Exakta angivelser är inte möjliga att ge bl a eftersom olika inhalatorer har olika egenskaper. 268

269 0-5 år Steg 1a Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner Steg 1b Återkommande infektionsutlöst astma Steg 2 Besvär antingen: - mellan infektionsutlösta episoder eller - infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån eller - i form av svåra anfall Steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2 Bör remitteras till barnläkare i öppenvård Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Snabbverkande β2-agonist Vid behovsbehandling i inhalation eller mixtur (helst inhalation) Inhalationssteroid Nej Periodisk behandling med hög dos i ca 3 dagar, som sedan trappas ned. Totalt ca 10 dagar. Kontinuerlig låg-medelhög dos, som ökas (minst dubbleras) vid infektion eller försämringar. Som tillägg vid infektion eller försämring hos de som behandlas med leukotrienantagonister. Kontinuerlig lågmedelhög dos, som ökas (minst dubbleras) vid infektion eller försämringar. Leukotrienantagonist Nej Periodisk behandling i ca 10 dagar som alternativ till inhalationssteroid. Kontinuerlig behandling som alternativ till inhalationssteroid (vid lindrig astma). Kontinuerlig behandling Långverkande β2-agonist Nej Nej Nej Kontinuerlig behandling som alternativ till leukotrienantagonist (till barn 4 år). Steg 4 Bristande astmakontroll trots steg 3 Skall remitteras till barnläkare i öppenvård Kontinuerlig hög dos Kontinuerlig behandling Kontinuerlig behandling (till barn 4 år). 269

270 6 år Steg 1 Enbart sporadiska, lindriga besvär Steg 2 Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av β2-agonist > 2 ggr/vecka Steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2 Steg 4 Bristande astmakontroll trots steg 3. Skall remitteras till barnläkare i öppenvård Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Snabbverkande β2-agonist Vid behovsbehandling i inhalation Inhalationssteroid Nej Kontinuerlig låg-medelhög dos Kontinuerlig lågmedelhög dos Kontinuerlig hög dos Långverkande β2-agonist Nej Nej Kontinuerlig behandling Kontinuerlig behandling Leukotrienantagonist Nej Kontinuerlig behandling som alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Som alternativ eller komplement till långverkande β2-agonist. Kontinuerlig behandling Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar (Barnallergisektionen, 2012 och Global Initiative for Asthma (GINA),

271 Allergisk konjunktivit Förstahandsval levokabastin natriumkromoglikat Livostin, även receptfritt Lecrolyn 40 mg/ml, Lomudal 40 mg/ml, även receptfritt Andrahandsval vid svårare besvär olopatadin Opatanol Nasala steroider har en viss tilläggseffekt även vid ögonbesvär. Vid svårare besvär där ovanstående behandling är otillräcklig remiss till ögonläkare/barnspecialist. Allergisk rinit Antihistaminer lokalt levokabastin nässpray Livostin, även receptfritt Antihistamin peroralt cetirizin tablett generika, även receptfritt, 6 år desloratadin tablett generika, även receptfritt, 12 år desloratadin munsönder- Aerius, om vanliga tabletter fallande tablett inte kan tas, 6 år desloratadin mixtur Aerius, om tabletter inte kan tas, 1 år Alternativen ovan är likvärdiga. Barn < 1 år kan behandlas med Aerius mixtur i lägre dos (1 mg = 2 ml) även om detta inte är godkänt enligt FASS. Ange OBS! på recept. Clarityn sirap (loratadin) är ett receptfritt alternativ om tabletter inte kan tas, men är inte förmånsberättigat. Glukokortikoider lokalt mometason nässpray generika, t ex Nasonex, även receptfritt flutikason- nässpray Avamys furoat 271

272 Krupp (pseudokrupp, falsk krupp) Rekommendationen nedan gäller behandling på mottagning/sjukhus Barnet förbättras ofta om det får sitta upp, gärna i famnen på förälder, så att oron stillas och andningen blir lugnare. Barnet kan bli bättre om det får andas in frisk luft genom öppet fönster eller utomhus i förälders famn. Om ingen förbättring ses eller vid uttalade andningssvårigheter ges adrenalin som inhalation. Om besvären kvarstår trots detta kan behandling med kortikosteroid läggas till. Inhalation med adrenalin adrenalin 1 2 mg Adrenalin Mylan, injektionsvätska i nebulisator Ges som 1 2 ml adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml som späds med natriumklorid 9 mg/ml till slutvolymen 2 ml. Kortikosteroid dexametason 0,15 mg/kg Dexametason Rosemont, oral lösning betametason 0,5 mg/kg Betapred, tablett löst i vatten, maxdos 5 mg Alternativen ovan är likvärdiga. Dexametason är bäst studerat bland kortikosteroider vid krupp, medan det finns en omfattande klinisk erfarenhet av betametason. Ett andrahandsalternativ, i synnerhet vid kräkning, är budesonid 2 mg, inhalationsvätska i nebulisator. Avsvällande näsdroppar/nässpray xylometazolin, barn > 1 år: 0,5 mg/ml generika, t ex Nasoferm, nässpray barn > 10 år: 1 mg/ml Otrivin, Teppix, receptfritt oximetazolin, barn > 2 år: 0,25 mg/ml Nasin, Nezeril, receptfritt nässpray, barn > 10 år: 0,5 mg/ml näsdroppar Evidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läkemedel har effekt vid krupp. 272

273 S Ögon & öron Bakteriell konjunktivit Självläkning sker i mycket hög utsträckning, varför man kan avvakta med antibiotikabehandling. Ögonlockskanterna tvättas flera gånger dagligen med kranvatten. God handhygien pga smittsamhet. Byt örngott och använd engångshanddukar. Om ingen förbättring ses efter 1 vecka påbörjas behandling med antibiotika enligt nedan. kloramfenikol Andrahandsalternativ azitromycin Kloramfenikol (ögonsalva) Azyter (ögondroppar) Alternativen ovan är medicinskt likvärdiga, men ur ekologisk synpunkt föredras kloramfenikol. Tänk dock på att bakteriell konjunktivit före 1 månads ålder kan orsakas av STD. Symtomdebut från en veckas till en månads ålder kan tyda på klamydia och bör bedömas akut av eller i samråd med barn- eller ögonläkare. Traumatiska hornhinnesår kloramfenikol Kloramfenikol (ögonsalva) Extern otit hydrokortison + antiinfektiva Terracortril med Polymyxin B 273

274 Läkemedel till äldre Läkemedelsstudier på patienter äldre än 75 år är få. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp. Problem med förändrad läkemedelsomsättning, ökad känslighet för läkemedel samt polyfarmaci är mer påtagliga högre upp i åldrarna. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Flera olika läkemedel gör det svårare att identifiera eventuella biverkningar, men också svårare att förutsäga och relatera effekterna av läkemedelsbehandlingen till enskilt läkemedel. Såväl risken för läkemedelsinteraktioner som bristande följsamhet till ordination är andra faktorer som ökar vid polyfarmaci. Läkemedelsrelaterad ohälsa är möjlig att förebygga! Fortlöpande omprövning av pågående läkemedelsbehandling är nödvändig. Pröva att sätta ut ett läkemedel i taget och utvärdera resultatet. Hos de mest sjuka äldre (75 år och äldre med både omfattande omvårdnads- och sjukvårdsbehov) är målsättningen att förbättra livskvaliteten, vilket innebär att sekundärprofylaktisk behandling kan behöva sättas ut. Biologisk versus kronologisk ålder Det biologiska åldrandet innebär ökande funktionella skillnader hos äldre personer varför kronologisk ålder ofta är missvisande. I en och samma kohort kan organfunktionen därför variera, varför ett individualiserat förhållningssätt är nödvändigt vid ställningstagande till medicinering. Åldrandet med tillhörande fysiologiska förändringar påverkar farmakokinetik och farmakodynamik. Några av de mer betydelsefulla förändringarna är: 1. Sänkt njurfunktion, som vid 80 års ålder kan vara halverad. Vissa läkemedel riskerar att få förlängd verkan eller att ytterligare försämra njurfunktionen. Sänkt njurfunktion har särskilt stor betydelse för vattenlösliga läkemedel (särskilt för läkemedel med smal terapevtisk bredd som digoxin), som utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern. Serumkreatinin är inte tillförlitligt för att värdera njurfunktionsvärde hos gamla. Det är därför viktigt att alltid beräkna ett absolut estimerat njurfunktionsvärde (egfr). Konvertering från relativ egfr (ml/min per 1,73 m 2 ) till absolut egfr (ml/min), se 274

275 2. Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre i kroppen. Psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel kan därigenom få förlängd och förstärkt verkan. 3. Vissa av de leverenzymer som metaboliserar läkemedel får också en lägre kapacitet. Det är dock så stora skillnader mellan individer pga den ärftliga variationen i detta avseende att det rent generellt är svårt att dra några slutsatser om dosjusteringar till just äldre. Äldre personer kan visa en ökad känslighet för vissa centralt verkande medel, bland annat sömnmedel och lugnande medel samt centralt verkande analgetika. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för neuroleptika och läkemedel med antikolinerga egenskaper (se kortet Äldre och läkemedel, röda sidan). Ett flertal läkemedel kan framkalla alltifrån lättare kognitiv påverkan till konfusion, se tabell nedan. Regleringen av blodtrycket påverkas genom att baroreceptorer får en minskad känslighet och därmed utlöses lättare en ortostastisk reaktion. Blodtryck ska därför alltid tas i liggande/sittande och stående på äldre patienter. Kortet Äldre och läkemedel innehåller specifik information om läkemedel som ska förskrivas restriktivt samt läkemedel som har ökad risk för att ge biverkningar hos äldre, se bilaga 6, sid 320. Det finns även ett kort Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre, se bilaga 7, sid 322. Läkemedel med starkt samband med kognitiva störningar Läkemedel med antikolinerga effekter Bensodiazepiner Glukokortikoider (högre doser) Opioider Medel vid parkinsonism (dopaminerga) Antipsykotiska läkemedel Antiepileptika Utvärdera läkemedelsbehandling För att säkerställa en effektiv och säker läkemedelsbehandling bör en läkemedelsgenomgång av en patients ordinationer ske kontinuerligt. I Örebro län har en modell för en läkemedelsgenomgång utarbetats. I modellen beskrivs vilka delar som ingår i en genomgång. För ytterligare information se Läkemedelskommitténs hemsida Läkemedelskommittén i Västerbotten har försökt samla kunskap och erfarenhet om att utvärdera läkemedelsbehandlingar. Detta finns samlat i boken FAS UT 3, december 2010, författare Claes Lundgren. Läkemedelskommittén prenumererar på boken i digital form för förskrivare inom Region Örebro län. Maila till 275

276 Läkemedelskommittén om du önskar få tillgång till nätversionen. Läkemedel och fallrisk Läkemedel, inte minst multimedicinering, har stor betydelse för fallrisk hos äldre (se tabell nedan). Läkemedel kan öka fallrisken utan att detta är specifikt associerat med ortostatism. Användning av exempelvis antidepressiva respektive opioider ger 60 % ökad fallrisk, medan sedativa och hypnotika är förenade med liten riskökning. Kombinationer kan öka risken ytterligare. Läkemedel som kan öka risken för fall Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar (nitrater) Antihypertensiva medel Diuretika Betareceptorblockerande medel Kalciumantagonister Medel som påverkar reninangiotensinsystemet Medel vid benign prostatahyperplasi, alfa-1-receptorblockerare Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel Antipsykotiska medel Antidepressiva medel Opioider Sömnmedel och lugnande medel Fysisk aktivitet och träning för äldre För äldre personer rekommenderas individuellt utformad träning för ökad hälsa och fysisk funktion. Fysisk träning förbättrar styrka, balans- och gångförmåga och har även visats reducera risken för fall. Det är aldrig för sent att börja träna och få vinster av det. Alla äldre rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet av såväl aerob som muskelstärkande karaktär, speciellt i nedre extremiteterna och träning av balans. Den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet ska följas och vid måttlig intensitet är risken för muskuloskeletala skador och kardiovaskulära komplikationer låg och de hälsofrämjande vinsterna större än riskerna. Med åldern ökar ofta tiden för stillasittande/dygn. En allmän rekommendation att minska denna tid är grundläggande. Även kortare stunder med aktivitet har god effekt. Fysisk aktivitet kan förebygga många åldersrelaterade sjukdomar, men också spela en avgörande roll som behandling. 276

277 Sömn Icke farmakologiska metoder bl a dryck och smörgås kan prövas. Dessa kan räcka för att en patient med nedsatt kognitiv funktion ska komma i rätt balans inför sömnen. För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren Sov gott. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. Sömnmedel bör endast användas vid behov och under en begränsad tid. Om sömnmedel krävs rekommenderas Zopiklon i dosen 5 mg som insomningstablett. Klinisk erfarenhet tyder på fler fall av nattlig konfusion med Zolpidem*. Klometiazol (Heminevrin) kan tillfälligt användas till en orolig patient med sömnstörningar i dosen en två kapslar à 300 mg. I andra hand kan oxazepam (Oxascand) 10 mg ges till natten. Behandling av oro/sömnstörningar hos en dement patient, se BPSD-avsnittet nedan. BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Basal demensutredning är ett vårdprogram för Region Örebro län som bla tar upp BPSD. Vårdprogrammet finns på intranätet, sök Basal demensutredning. 1. Vid symtom uteslut nytillkommen somatisk orsak t ex urinretention, förstopp- 1. ning, fraktur, smärta eller feber. Patienter med kognitiv dysfunktion kan inte all- 1. tid förmedla symtom och blir istället oroliga, aggressiva, psykotiska. 2. Uteslut farmakologiska orsaker till beteendestörningen. 3. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att icke farmakologiska åtgärder har effekt. 1. Det är viktigt att se över boendemiljö och bemötande samt att erbjuda patien- 1. ten möjlighet till fysisk aktivitet, t ex promenader. Om otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder: 4. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro kan SSRI, förslagsvis Sertra- 4. lin prövas. Första utvärderingen av effekten görs efter ca 3 veckor. Vid sam- 4. tidiga sömnbesvär behandla istället med 15 mg Mirtazapin till natten. Tillfäl- 4. lig agitation/oro/ångest kan behandlas med oxazepam (Oxascand) i dosen 5 10 mg. 4. Om återkommande oro uppträder sen eftermiddag, ges 5 10 mg oxazepam 4. (Oxascand) ett par timmar innan BPSD uppträder för att undvika eskalerande oro 4. under kväll och natt. Vid konfusion kan klometiazol (Heminevrin) i dosen 300 mg mg tillfälligt användas till natten. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid

278 5. Vid agitation/aggressivitet, hos patient med Alzheimer demens (AD) eller Mixed 4. Demens, kan Memantine prövas. Begränsad evidens finns för att memantin kan 4. påverka BPSD positivt, men preparatet kan medföra ökad risk för konfusion. 4. Om egfr < 50 ml/min ska dosen halveras. Första utvärdering av effekten görs 4. efter ca 1 månad. 6. Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande eller fara för pa- 4. tienten och/eller för andra kan Risperidon upp till 1,5 mg/dygn prövas. OBS! Många studier av neuroleptika på demenssjuka med BPSD-problematik visar allvarliga biverkningar: ökad morbiditet (främst CVL) och mortalitet. Därför ska behandlingen utvärderas inom ett par dagar. Det är viktigt att behandlingen inte kvarstår under längre tid och att behovet omprövas regelbundet. En genomgående belysning av behandling och bemötande vid BPSD finns i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Smärtbehandling hos äldre Smärta är ett vanligt tillstånd hos den gamla människan. Man bör alltid stimulera till ökad fysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdomstillstånd, som Parkinson, depression mm. Eftersom de flesta analgetika också har biverkningar är det alltid en bedömningsfråga om läkemedelsbehandling skall ges, om nytta (smärtstillning) överväger risk för biverkningar (trötthet, förstoppning, förvirring mm). Man bör ha ett samtal med patienten om andra möjliga förhållningssätt gentemot smärta, såsom att leva med smärtan som den är, eller finna andra icke farmakologiska behandlingar (värme, rörelse, massage osv) som kan lindra smärtan och förbättra situationen. För ytterligare information kring analgetika hänvisas till kapitel N02 samt M01 i denna bok. Lätta analgetika Paracetamol Paracetamol är väldokumenterat. Det bör finnas som bas i smärtlindringen i de flesta fall, även hos äldre. Brustabletter, suppositorier eller munsönderfallande tabletter kan vara ett alternativ vid sväljsvårigheter. Biverkningarna är få, men kan bli allvarliga vid överdosering. Man behöver sällan beakta detta vid doser upp till 3 g/dygn. OBS! Paracetamol i dosen 1,5 g/dygn under mer än 4 5 dygn har visat sig höja INR-värdet hos Waran-behandlade. 278

279 NSAID Som huvudprincip bör NSAID ej användas hos äldre, sköra patienter. Samtliga perorala NSAID-preparat medför risk för njurpåverkan, vätskeretention och konfusion. NSAID-preparat ska inte ges till patienter med hjärt- eller njursvikt. Samtliga NSAID ger också risk för slemhinnepåverkan i ventrikel och tunntarm. Hos en gammal/skör patient bör profylaktisk behandling med protonpumpshämmare övervägas om man bedömer att NSAID-preparat är nödvändigt, behandla då med naproxen i lägsta möjliga dos under 1 2 veckor. Svaga Opioider Tramadol bör inte ordineras till äldre, på grund av ökad risk för illamående och centralnervösa biverkningar som yrsel, förvirring och hallucinationer. Kodein bör inte ordineras till äldre, på grund av risk för yrsel, konfusion och illamående. Därför rekommenderas i stället ett långverkande opioidpreparat i låg dos. Kodein ingår i kombinationspreparat (Paracetamol/Kodein, Citodon) tillsammans med paracetamol. Paracetamol har en utbredd egenvårdsanvändning. Det finns därför en risk för att patienten medicinerar med både Paracetamol/Kodein eller Citodon och receptfritt paracetamolpreparat. Starka Opioider Om man börjar med en försiktig dos är det möjligt att behandla en gammal människa med benigna eller maligna morfinkänsliga smärtor med starka opioider. Morfin När det gäller den benigna smärtan kan det bästa vara att börja direkt med långverkande preparat, Dolcontin 5 mg x 2. Vid malign smärta rekommenderas fortfarande att titrera upp dosen med kortverkande preparat. Obstipationsprofylax måste alltid ges. Detta kan ges i form av Forlax eventuellt i kombination med Cilaxoral. Morfin har en aktiv metabolit som utsöndras via njurarna och därför kan man vid nedsatt njurfunktion (egfr < ml/min) överväga oxikodon som behandlingsalternativ. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 324. Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandling av samtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos. 279

280 Vitamin B 12, folsyra och vitamin D Vitaminer, mineraler och spårämnen är nödvändiga för metabolism, homeostas och biokemiska processer. Dessa ämnen måste tillföras med kosten, eller som tillskott, men vitamin D, K och niacin kan under vissa villkor bildas i kroppen. Många sjukdomar, men även behandlingen av dessa (läkemedel, kirurgi eller strålbehandling) kan öka risken för bristtillstånd. Äldre patienter karaktäriseras i allmänhet av lägre energiomsättning, lägre fysisk aktivitet och drabbas i högre utsträckning av multisjuklighet, polyfarmaci och malnutrition. Sammantaget leder detta till att äldre lättare riskerar brist på vitaminer, mineraler och spårämnen. Brist på vitamin B 12 är vanligt hos äldre (20 %) trots adekvat intag, och gamla multisjuka som ej solexponeras riskerar låga nivåer av 25-OH-vitamin D. Ytterligare en riskgrupp är äldre personer med excessiv konsumtion av alkohol, där bristtillstånd på B-vitaminer, främst tiamin (ej vit B 12 ) riskeras. Vitamin B 12 och folsyra Vitamin B 12 -brist uppkommer framför allt vid malabsorption, mer sällan vid malnutrition. Den vanligaste orsaken till att många äldre, trots adekvat födointag, har en B 12 -brist är sjunkande saltsyrasekretion vilket minskar förmågan att tillgodogöra sig vitamin B 12 från födan. Prevalensen atrofisk gastrit är högre hos äldre, vilket innebär att den redan nedsatta B 12 -absorptionen förvärras av minskad produktion av intrinsic factor, IF. Övriga riskgrupper är patienter med långvarig behandling med PPI, ventrikelresektion/gastric by-pass och resektion av tunntarm. Man får också vara observant vid situationer med ökad cellproliferation (t ex ökad hematopoes och vid behandling av annan anemi) samt vid ökat behov av metylgrupper (medicinering vid Mb Parkinson). Metforminbehandling riskerar medföra sänkning av vitamin B 12 i storleksordningen 20 %, varför mätning av vitamin B 12 rekommenderas varannat år. De vanligaste orsakerna till äldres folatbrist är malnutrition (inte minst otillräckligt intag av grönsaker), malabsorption (särskilt vid celiaki), hemolytiska anemier, myeloproliferativa tillstånd, kroniska inflammationer, B 12 -brist (hämning av enzym i folatomsättningen) och läkemedelsbehandling t ex fenytoin, metotrexat och trimetoprim. B 12 - och folatbrist kan uppträda som anemi, men brist utan anemi är betydligt vanligare (10 15 % hos den äldre befolkningen). Exempel på bristsymtom, utöver anemi (makrocytär), är slemhinnepåverkan och neurologiska symtom (främst B 12 ). Det finns inget stöd i kontrollerade studier att pyridoxin, folsyra eller vitamin B 12 förebygger hjärtinfarkt, stroke eller demens. 280

281 Utredning Se Utredning och behandling vid vitamin B 12 och/eller folatbrist, Västra Götalandsregionen, juni 2014, och vård/vårdgivarwebben/läkemedel/ Regionala medicinska riktlinjer-läkemedel. Misstanke om B 12 - och folsyrabrist ska bekräftas eller uteslutas med biokemisk analys och etiologisk diagnos eftersträvas. Vid oklarhet om det föreligger brist på B 12 och/eller folsyra, så ger behandling med ett vitamin i taget diagnostisk information. Behandling med vitamin B 12 Vitamin B 12 Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Behepan tabl 1 mg Behepan amp 1 mg/ml Behandling med B 12 inleds vid konstaterad brist. Parenteral tillförsel av B 12 är indicerad vid konstaterad otillfredsställande effekt av peroral behandling. Sjunkande S-Hcy eller S-MMA bevisar inte brist, då dessa sjunker hos alla som behandlas med farmakologiska doser av B-vitamin. Dock, om man ger B 12 till en patient med obehandlad folatbrist, kan S-Hcy stiga. Ibland kan samtidig behandling med B 12 vara att rekommendera till patienter som får folsyrasubstitution, eftersom folsyra kan maskera hematologiska tecken på B 12 -brist. Vid samtidig brist på B 12 och folsyra ska B 12 -bristen korrigeras först, då folsyrabehandlingen riskerar utlösa/förvärra neurologiska symtom (främst neuropatier). Laddningsdos B 12 vid nyupptäckt brist: Cyanokobalamin (Behepan) peroralt 2 mg x 2 i en månad, därefter 1 mg x 1 som underhållsdos. Vid parenteral behandling: Laddningsdos inj Hydroxokobalamin (Behepan) 1 mg sc varje varannan dag i 7 14 dagar, därefter underhållsbehandling 1 mg sc varje var tredje månad. Man kan prova att sätta ut behandlingen om bristsjukdom ej kan bekräftas, och förslagsvis följa patienten halvårsvis med kontroller av S-B 12 och S-Hcy. En del patienter utvecklar inte brist förrän flera år efter utsatt behandling. 281

282 Behandling med folsyra Folsyra Folsyra Folacin tabl 1 mg Folsyra tabl 5 mg Folsyra ska bara ges vid konstaterad brist. Samtidig B 12 -brist måste uteslutas innan behandling med folsyra inleds. Brist på vitamin B 12 kan ge ett falskt normalt folatvärde trots att brist föreligger, varför det finns anledning att kontrollera ett folatvärde när B 12 -bristen åtgärdats. Laddningsdos vid nyupptäckt brist är Folsyra tablett 5 mg x 1 i 2 veckor, därefter Folacin tablett 1 mg x 1 dagligen alternativt Folsyra tablett 5 mg två dagar per vecka. Uppföljning och utvärdering av behandling med B 12 och/eller folsyra Kliniska bristtecken såsom anemi och symtom från slemhinnor tar 3 månader att restituera, medan neurologiska symtom kan restitueras efter ½ 3 år. Uteslut eller bekräfta/behandla järnbrist efter 2 månaders behandling och då också klinisk kontroll med provtagning (Hb, MCV, järnstatus och P-Hcy). Behandlingens längd avgörs om orsaken till bristen är påverkbar, men i gruppen mest sjuka äldre blir oftast behandlingen livslång. Vitamin D Långvarig och uttalad D-vitaminbrist kan leda till osteomalaci, med symtom i form av symmetrisk muskeloskeletal värk och svaghet som leder till gångsvårigheter. Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2012 rekommenderar ett dagligt intag av 20 µg till alla över 60 år med bristande solexposition, och till alla över 75 år. Då kostintaget är lågt (genomsnitt 4 6 µg/dag) krävs vitamintillskott i dessa grupper. Halter S-25-OH-vit D < 25 nmol/l anses spegla svår brist, medan halter > 50 nmol/l anges som gräns för acceptabelt D-vitaminstatus. Nivåerna har en årstidsvariation, med lägst nivå i april. De flesta äldre får i sig tillräckligt med kalcium genom kosten. Behandling med kombination kalcium och D-vitamin bör endast ges vid dokumenterad brist. Medicinering med kalcium är behäftad med biverkningar/risker (magtarmbesvär, njursten, njursvikt samt hjärtkärlsjukdom), och en ökad mortalitet ses vid höga 282

283 nivåer av kalcium. Kvinnor > 80 år och som ej vistas ute i solen bör få kombination kalcium och D-vitamin (prioritet 5 i nationella riktlinjer). Provtagning S-OH-25-vitamin D, joniserat och total S-kalcium, PTH, kreatinin och ALP. Behandling med D-vitamin Vitamin D 3 (kolekalciferol) Benferol kaps 400; 800; 5600; ; IE D-vitamin ska ges som kolekalciferol (vitamin D 3 ) vid uppmätt brist eller behandlingskrävande insufficiens. Målnivå bör vara över 50 nmol/l, men behöver inte överstiga 75 nmol/l. Behandla enligt formel: Målnivå (nmol/l) uppmätt nivå (nmol/l) = behandlingsdos (i µg) t ex 50 nmol/l (målnivå) 15 nmol/l (uppmätt nivå) = 35 µg/dag (1 400 IE) (behandlingsdos). Vid symtomgivande brist rekommenderas dock högre doser: kolekalciferol µg ( IE) dagligen i 3 6 månader, därefter µg ( IE) dagligen. Nivåerna av S-25(OH)-D-vitamin bör kontrolleras med ny mätning efter 3 4 månader (5 halveringstider i plasma) efter insatt behandling för att se om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs. 283

284 Palliativ vård och vård i livets slut Syfte och mål med vård i livets slut/palliativ vård: Jag och mina närstående är informerade om min situation. är smärtlindrad. är lindrad från andra övriga symtom. är ordinerad läkemedel som kan ges vid behov. vårdas där jag vill dö. behöver inte dö ensam. vet att mina närstående får stöd under min sjukdom och efter min död. Centrala begrepp Obotlig sjukdomsfas (tidig palliativ fas) palliativa insatser för att lindra symtom, förbättra livskvalitet samt livsförlängande åtgärder kan förekomma under flera månader. Övergångsfas (brytpunktsprocess) övergång till livets slutskede. Livets slutskede (sen palliativ fas) enbart symtomlindrande behandling och närståendestöd bör ges, livsförlängande åtgärder har ingen effekt och gagnar inte patienten. Kirurgi och cytostatika kontraindicerade. Strålbehandling (en dos vid ett tillfälle) kan övervägas vid t ex smärtande skelettmetastaser. Längre behandlingar är kontraindicerade. Palliativ sedering behandlingen förutsätter att patientens förväntade överlevnad är mycket kort, vanligen högst en till två veckor. Avsikten med palliativ sedering är varken att förkorta eller förlänga dödsprocessen. Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede finns på Svenska Läkaresällskapets hemsida, För patient i obotlig sjukdomsfas (tidig palliativ fas) När en patient vårdas med palliativ vård i tidig fas och fortfarande kan ta läkemedel i peroral form kan det vara en fördel att läkemedel finns ordinerade att ge vid behov mot olika symtom. Läkemedel som rekommenderas oavsett diagnos: Mot smärta: T Morfin 10 mg 0,5 1 tablett alternativt K OxyNorm 5 mg 1 kapsel vid behov. Om patienten står på långtidsverkande smärtlindring skall vid be- hovsdosen motsvara 1/6 av dygnsdosen. Lägre dos ges vid nedsatt njurfunktion. 284

285 Mot illamående: T Metoclopramide 10 mg 1 tablett vid behov maxdos 30 mg/dygn alternativt T Haldol 1 mg 1 tablett vid behov alternativt T Postafen 25 mg 1 tablett vid behov max 2 gånger per dygn. Mot oro: T Oxascand 5 mg 1 2 tabletter vid behov. Mot dyspné: Om möjligt orsaksbehandling! T Furosemid 40 mg 0,5 1 tablett vid behov, Inh Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/ dos 1 2 inhalationer alternativt Inh Ventoline Evohaler via spacer, T Morfin 10 mg 0,5 1 tablett vid behov, T Oxascand 5 mg 1 2 tabletter vid behov. När patienten bedöms vara i livets slutskede Information till patienten och närstående om förväntat förlopp, att målet med behandlingen är symtomlindring och att livsförlängande behandlingar inte längre är möjlig eller till nytta för patienten. Brytpunktssamtal dokumenteras i journal. Informera berörd vårdpersonal. Se över läkemedelslistan ha endast kvar de läkemedel som patienten har nytta av just nu. Tillför nödvändiga läkemedel parenteralt för säkert upptag. Ordinera vid behovsläkemedel mot smärta ångest illamående rosslighet andnöd Ordinera läkemedel för övriga symtom efter behov, var förutseende. Omvärdera nyttan av andra åtgärder t ex nutrition, vätska, blodtransfusion och trycksårsprofylax. Intensifiera munvård. Överväg KAD. Regelbunden utvärdering av smärta och andra besvärande symtom med NRS (Numerical Rating Scale) eller VAS (Visuell Analog Skala). Ett annat skattningsverktyg är Abbey pain scale som lämpar sig för att utvärdera smärta hos dementa som inte själva kan uttrycka sig. Mer information finns på Svenska Palliativregistrets hemsida, 285

286 Vid behovs ordination av läkemedel Läkemedel som rekommenderas för alla patienter i livets slut oavsett diagnos: Mot smärta till opioidnaiva: inj Morfin 10 mg/ml 2,5 5 mg (0,25 0,5 ml) sub- kutant vid behov. I andra hand kan inj oxikodon (OxyNorm) 10 mg/ml 2,5 5 mg (0,25 0,5 ml) ges subkutant vid behov. Lägre dos ges till äldre patienter på grund av sämre njurfunktion. Vid genombrottssmärta till patienter med stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen Morfin alternativt ges annan opioid subkutant vid behov. Illamående: inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml 1 2,5 mg (0,2 0,5 ml) subkutant vid behov högst 2 gånger per dygn alternativt inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml 10 mg (2 ml) subkutant vid behov högst 3 gånger per dygn. Ångest: inj Midazolam 5 mg/ml 2,5 5 mg (0,5 1 ml) subkutant vid behov. Rosslighet: inj glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml 0,2 0,4 mg (1 2 ml) subku- tant vid behov eller inj Morfin-Skopolamin 10+0,4 mg/ml 0,5 1ml subkutant vid behov. Mot andnöd: i 1:a hand inj Morfin och i 2:a hand inj Midazolam, doser enligt ovan. Inj furosemid (Furix) 10 mg/ml mg (2 4 ml) intravenöst eller in- tramuskulärt kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. Om symtomlindring ej kan erhållas ta kontakt med specialist i palliativ vård eller smärtenhet. I vissa fall kan palliativ sedering bli aktuell. Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8 sid 324. Ytterligare information finns på Svenska Palliativregistrets hemsida, Nationellt vårdprogram i palliativ vård, 286

287 Fysisk aktivitet och träning är både behandling och komplement till läkemedel Inledning Hur kan vi bidra till förändrade levnadsvanor och ökad fysisk aktivitet? Enligt WHO kan goda levnadsvanor förebygga 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke samt 30 % av all cancer. Stillasittande är en oberoende riskfaktor och är en allt större hälsofara. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Det kräver en alltmer aktiv hållning av professionerna och i patientundersökningar önskar 90 % av patienter som söker hälso- och sjukvården stöd i att förändra sina levnadsvanor. Fysisk aktivitet minskar risken för: förtida död, oavsett orsak hjärt-kärlsjukdom, till exempel högt blodtryck, kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke metabola sjukdomar, till exempel typ 2-diabetes, fetma, metabola syndromet cancer, till exempel tjocktarms- och bröstcancer fall och benbrott, till exempel höftfraktur psykisk ohälsa, till exempel demens, depression. Även om regelbunden fysisk aktivitet förebygger kronisk sjukdom så kan skador uppstå, framför allt muskuloskeletala men även kardiovaskulära. Generellt kan dock sägas att: vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna fysisk aktivitet av måttlig intensitet är förenad med mycket små risker gradvis ökning av tid och eller intensitet minskar riskerna. För flera sjukdomstillstånd är fysisk aktivitet och träning dessutom en viktig behandlingsform som kan reducera behov av läkemedelsbehandling, reducera risk för återinsjuknande eller mortalitet. Definitioner och nivåer Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som innebär energiförbrukning utöver viloförbrukningen. Grunden i alla rekommendationer för fysisk aktivitet är att minska den stillasittande tiden och öka vardagsaktiviteten. För sekundärprevention eller behandling vid sjukdomar krävs utöver detta fysisk träning. 287

288 Stillasittande: Definieras som tid där man sitter eller ligger stilla, utan aktivitet, till exempel tid framför TV eller dator eller tid när man ligger. Vardagsaktivitet: För att få kroppen att fungera optimalt krävs att man är vardagligt aktiv motsvarande ca 7000 steg per dag. Detta innefattar att stå och gå, förflytta sig mellan aktiviteter, vardagsliv, hushållsgöromål etc. Fysisk träning är strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla specifik fysisk funktion såsom kondition, balans, koordination och styrka. Fysisk aktivitet som behandlingsmetod har ofta påverkan på flera riskfaktorer. För att minimera risken för belastningsskador hos en tidigare inaktiv person bör aktiviteten individanpassas. Rekommendationer om fysisk aktivitet och träning för vuxna Fysisk aktivitet kan innefatta fritidsaktiviteter såsom friluftsliv, motion/fysisk träning, idrott och trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet i form av till exempel promenader och cykling. För att främja hälsa, minska risk för kroniska sjukdomar, förebygga förtida död samt för att bevara eller förbättra fysisk kapacitet rekommenderas att: Alla vuxna från 18 år och uppåt, rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sam- manlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av vec- kans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Aktiviteten ska vara av aerob karaktär, där måttlig intensitet ger en ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och and- ning. Exempel på fysisk aktivitet som uppfyller denna rekommendation är 30 minu- ters rask promenad 5 dagar per vecka, minuters löpning 3 dagar per vecka eller en kombination av dessa. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om man utöver detta ökar mängden fysisk aktivitet. Detta kan ske genom att öka intensiteten eller antal minuter per vecka eller bådadera. Muskelstärkande fysisk aktivitet bör utföras minst 2 gånger per vecka för flerta- let av kroppens stora muskelgrupper. Äldre, det vill säga vuxna över 65 år, bör även träna balans. 288

289 Äldre eller individer med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan, bör vara så aktiva som tillstån- det medger. Gravida rekommenderas att vara regelbundet fysiskt aktiva, men valet av aktiviteter kan behöva anpassas till tillståndet. I dessa fall kan specifika rekommendationer erhållas i FYSS ( en handbok om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser ( bensträc- kare ) med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan. Praktiska anvisningar om ordination av fysisk aktivitet Grunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att, utifrån patientens förutsättningar, individuellt dosera relevanta nivåer av fysisk aktivitet. FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling är en handledning för förskrivare av FaR, Fysisk aktivitet på recept. I dokumentet sammanfattas kunskapsläget om hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. I dokumentet ges även praktiska råd om lämplig typ av fysisk aktivitet vid en rad olika åkommor. En reviderad version finns nu i elektronisk form via FaR är ett systematiskt arbetssätt, som inkluderar skriftlig ordination om fysisk aktivitet, motiverande samtal och planerad uppföljning. Lathund för FaR Bedöm patientens nuvarande aktivitetsnivå stillasittande, vardagsaktivitet och fysisk träning. Bedöm patientens beredskap/motivation till förändring motiverande sam- tal. Formulera individuellt doserad ordination hellre börja i liten skala, använd gärna aktivitetsdagbok eller annat tillägg. Planera för uppföljning dokumentera. Den största effekten på hälsa får man då man går från att vara fysiskt inaktiv till att bli något aktiv, därför kan det vara viktigast att ge råd till dem som är helt inaktiva, och då ge råd på rätt nivå. 289

290 I Region Örebro län finns det på intranätet utmärkt praktisk information om Hälsofrämjande hälso- och sjukvård och även tillvägagångssätt för förskrivning av FaR. Effekt av rådgivning om fysisk aktivitet Det finns en SBU-rapport med titeln Metoder för att främja fysisk aktivitet. Kortfattat kan man sammanfatta slutsatserna från rapporten med att rådgivning leder till att patienter ökar sin fysiska aktivitet med % under minst 6 månader efter rådgivningstillfället. En ökad frekvens och intensitet av rådgivningen genom upprepad kontakt förstärker effekten samt att rådgivning kompletterad med t ex recept på fysisk aktivitet (FaR), dagbok eller informationsbroschyr leder till ytterligare % ökning av aktivitetsnivån. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor stöd för styrning och ledning är en sammanställning av kunskapsläget för sjukdomsförebyggande åtgärder för personer med ohälsosamma levnadsvanor. Implementering av dessa riktlinjer sker för närvarande inom hälso- och sjukvården. Du som förskrivare har en viktig roll och kan göra skillnad. Riktlinjerna kan nås på: ( Nationella riktlinjer/sjukdomsförebyggande metoder. 290

291 Anafylaxi Medel vid anafylaxi Adrenalin Emerade lösning i förfylld injektionspenna 150 mikrog Emerade lösning i förfylld injektionspenna 300 mikrog Emerade lösning i förfylld injektionspenna 500 mikrog Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml Betametason Desloratadin Betapred tabl 0,5 mg Aerius munsönderfallande tabl 2,5; 5 mg När det gäller behandling av anafylaxi i övrigt hänvisas till behandlingsrekommendationer som följer SFFA:s rekommendationer, se bilaga 9, sid 325. Adrenalin vid anafylaxi skall ges intramuskulärt i låret för snabbt systemiskt upptag. Alla patienter ska observeras på sjukhus även om adrenalin givits i hemmet. Adrenalinpenna ska endast förskrivas till patienter där indikation föreligger, dvs där tidigare anafylaxi eller svår astma förekommit eller starkt misstänks kunna uppstå efter t ex insektsstick eller födoämnesintag. I dessa fall ska alltid två adrenalinpennor förskrivas då en andra dos kan behöva ges efter 5 15 minuter om symtomen inte förbättras, förvärras eller återvänder. Patienten bör också under överinseende själv få ge sig en injektion av adrenalinpennan för att våga ta den vid skarpt läge. På hemsidan finns korta filmer med användarinstruktioner för adrenalinpennor. 291

292 Emerade har en nållängd på 25 mm för styrkorna 300 mikrog och 500 mikrog. För 150 mikrog är nållängden 16 mm. Emerade har längre nålar vilket vid ökat subkutant fettlager kan vara gynnsamt för att nå fram intramuskulärt. Hållbarheten för Emerade i samtliga styrkor är 18 månader från tillverkningsdatum. Emerade rekommenderas som ett förstahandsalternativ för att pennan är mycket användarvänlig. EpiPen har en nållängd på ca 15 mm. Pennan skall slås mot låret vilket kan upplevas obehagligt av vissa. Hållbarheten för Epipen Jr är 19 månader och för Epipen 20 månader från tillverkningsdatum. Förskrivs lämpligen till vuxna och kan vara ett alternativ för de som har tidigare vana med handhavandet av pennan. Jext är en vidareutveckling av EpiPen. Den kan tryckas i stället för att slås in mot låret. Nållängden för Jext 150 mikrog är 13 mm och för Jext 300 mikrog 15 mm. Hållbarheten för Jext i båda styrkorna är 18 månader från tillverkningsdatum. Jext kan vara ett alternativ för de som har tidigare vana med handhavandet av pennan. Adrenalin injektionsvätska 1mg/ml användes framför allt inom sjukvården. För ytterligare information se bilagan Åtgärder vid anafylaxi, sid 325. Aerius munsönderfallande tablett 5 mg, 2 tabletter ges till vuxna som profylax i risksituationer eller efter att adrenalindosen givits. Aerius munsönderfallande tablett 2,5 mg ges till barn < 6 år och 5 mg till barn 6 år. Kortison ges för att blockera sen effekt av en allergisk reaktion (ev anafylaxi), anslagstid på ca 2 timmar. Betapred tabl 0,5 mg, till vuxna intas 10 tabletter peroralt (till barn < 6 år 6 tabletter, och 6 år 10 tabletter). Patientinformation En handlingsplan för akuta allergiska reaktioner kan skrivas ut och ges till patienten. Handlingsplanen finns på under Dokument/Anafylaxi (sist i dokumentet). 292

293 Biologiska läkemedel TNF-alfahämmare Biologiska läkemedel är preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Molekylstrukturen hos biologiska läkemedel är känslig för förändringar i tillverkningsmetoden. Små strukturskillnader kan vara svåra att detektera, och därför är en beskrivning av processen och processkontroller en viktig del för att säkerställa produktens kvalitet. Viss variabilitet mellan olika batcher förekommer och är oundvikligt. Biologiska läkemedel är proteiner som påverkar inflammationskaskaden på olika nivåer. Det är detta som ger den önskvärda antiinflammatoriska effekten men också de bekymmer som man bör beakta. Medicinsk indikation ska väga tyngst vid val av läkemedel och verkningsmekanism och behandlande läkare har därför möjlighet att välja det läkemedel som medicinskt har störst sannolikhet att fungera effektivt och säkert för varje individ. Godkännandeprocedur och säkerhet Ansökan om godkännande sker på central nivå hos den europeiska myndigheten EMA. Godkännandet gäller då i alla EU-länder. Biosimilarer Motsvarigheten till generiska läkemedel när det gäller biologiska läkemedel kallas biosimilarer. Biosimilaritet visas genom direkt jämförande prekliniska och kliniska studier. De prekliniska studierna tittar på likheter i proteinstrukturen och de kliniska studierna ska visa att den nya produkten effektmässigt beter sig på samma sätt som referensprodukten. Däremot behövs inte fullständiga kliniska studier som styrker den nya produktens effekt inom alla indikationsområden. Om man visar likvärdighet i kliniska studier på huvudindikationen finns möjlighet att extrapolera till övriga indikationer. Kraven är hårda för ett godkännande av en biosimilar och måste ligga inom tydligt definierade gränser när det gäller effekt, den får inte ha sämre effekt, men den får inte heller ha bättre effekt, då blir den en sk. bio-better. Företagen som producerar biologiska läkemedel såväl originalprodukt som biosimilar har omfattande krav på att följa upp och hantera säkerhetsdata efter godkännandet ( Risk Management Plan ). 293

294 Utbytbarhet Läkemedelsverket i Sverige har bestämt att utbyte på apotek av biologiska läkemedel ej får ske automatiskt. I Norden finns nu god erfarenhet av switch till en biosimilar för substanserna etanercept och infliximab. Vid byte (switch) från originalpreparat till en biosimilar tillhörande samma originalpreparat rekommenderas att patienten som behandlats är stabilt lågaktiv i sin sjukdom eller är i stabil remission. Om tidigare behandlingsförsök med originalsubstans fått avbrytas pga biverkan eller bristande effekt tillråds inte ett behandlingsförsök med en biosimilar till samma originalpreparat. Viktiga medicinska aspekter vid behandling med TNFalfahämmare Infektionskänslighet Patienter med TNF-alfahämmare är immunsupprimerade, och infektioner, ibland med opportunistiskt agens, bör misstänkas vid symtom. Patienter under pågående behandling med TNF-alfahämmare har minskad förmåga att svara med adekvat CRP-stegring och feber vid infektion. Temporärt bör behandlingen med TNFalfahämmare sättas ut vid infektion. Snabbt insatt antibiotikabehandling under pågående utredning enligt ordinarie vårdriktlinjer är viktig samt noggrann uppföljning och utvärdering av behandlingseffekten. Patienter som söker med infektionssymtom kan ha stått på ett biologiskt läkemedel sedan länge och därmed glömma att berätta detta. Tänk på att aktivt fråga om biologiska läkemedel vid anamnestagande. Behandla aldrig med antibiotika utan att ha odlat först. Graviditet och amning Generellt sett kan TNF-alfahämmare behållas under första och andra trimestern. Det rekommenderas inte att behandla under sista trimestern eftersom dessa läkemedel då passerar placenta. Ordinerande läkare bör diskutera läkemedelsbehandlingen med patienten. Amning får diskuteras med ordinerande läkare. Screening Före insättande av TNF-alfahämmare ska TBC samt hepatit B och C uteslutas genom screening och en sammanvägd riskbedömning för infektioner hos den aktuella patienten göras. 294

295 Ett fungerande cellmedierat immunsvar är avgörande för att kontrollera en latent infektion med Mycobacterium tuberculosis. Vid behandling med TNFalfahämmare rubbas balansen mellan immunförsvar och patogen med en ökad risk för reaktivering av en latent tuberkulosinfektion. På grund av denna ökade risk rekommenderas därför screening både för aktiv och latent tuberkulos innan behandling med TNF-alfahämmare påbörjas. Vaccination av vuxna patienter TNF-alfahämmare kombineras ofta med andra läkemedel som påverkar immunförsvaret. Patienter ska vaccineras mot pneumokocker och patienter under 26 år bör även vaccineras mot HPV. Patienterna kan vaccinera sig med icke levande vacciner utan risk och med sannolikt tillräcklig effekt. Patienter som behandlas med TNF-alfahämmare utgör en riskgrupp och ska ha årlig gratis influensavaccination via sin vårdcentral. Malignitet En ökad cancerrisk har inte påvisats vid behandling med TNF-alfahämmare, men underlaget är för litet för att konklusivt kunna avfärda en riskökning. Hos patienter med hudpsoriasis har en ökad risk för non melanoma skin cancer observerats. Dessa patienter kan dock även ha andra riskfaktorer.vid konstaterad eller stark misstanke om malignitet, skall behandlingen med TNF-alfahämmare avbrytas. Kirurgiska ingrepp hos patienter som behandlas med TNF-alfahämmare Inför kirurgi är det viktigt att ta ställning till patientens läkemedelsbehandling. Vi rekommenderar kontakt mellan kirurg och behandlande läkare för individuell bedömning. 295

296 Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare För alla förskrivare av läkemedel gäller att kritiskt värdera information som ges om olika behandlingar. Då kan olika aspekter inom EBM vara till hjälp. Läkemedelsföretag presenterar ofta data på ett sätt som framställer deras preparat som bättre än behandlingen man jämför med. I sådana fall används olika statistiska jämförelser som inte alltid är lätta att värdera i kliniken. Första steget är att formulera en tydlig frågeställning inför ett kliniskt problem. Man kan då använda sig av PICO (Population, Intervention, Control, Outcome) efter begynnelsebokstäverna i frågans delar: För patientgruppen P (i en viss ålderskategori, med en viss diagnos av en viss allvarlighetsgrad och så vidare), är interventionen I (med viss intensitet och under viss tid) bättre, sämre eller lika bra/dålig som kontrollinterventionen C, med avseende på utfallsmåttet O (till exempel dödlighet, sjuklighet, livskvalitet)? Hjälp med detta kan fås genom CAMTÖ, se deras hemsida. När frågeställningen är klar kan man söka svar genom litteratursökning t ex i PubMeds Clinical queries. God hjälp finns att få på Medicinska bibliotekets hemsida eller av bibliotekarierna direkt. För läkemedelsstudier är randomiserade kontrollerade studier (RCT) gold standard för att bedöma effekten av en given behandling. För att bedöma studiens kvalitet och därmed dess resultat finns granskningsmallar till hjälp, se Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården En handbok, på SBUs hemsida, markera Vår metod. Systematiska översikter av RCT har högst bevisvärde. Dessa kan även granskas med mall. Ett tips är att söka information i databaser med systematiska översikter, t ex Cochrane Library. Detta är fritt sökbart eller kan nås via Medicinska bibliotekets hemsida där även andra EBM-databaser finns. Vid litteratursökning ska man lägga stor vikt vid patientrelaterade effektmått såsom död i sjukdom, allvarliga händelser och livskvalitet till skillnad från surrogatmått t ex laboratorievärden eller andra mätningar som bara indirekt kan relateras till patientens välbefinnande eller behandlingens effekt. Absoluta riskskillnader eller vinster är mer betydelsefulla än den relativa risken som ofta presenteras. Absolut riskskillnad är lika med risk för händelse i kontrollgruppen minus risk för händelse i behandlingsgruppen. Utifrån den absoluta riskskillnaden räknar man enkelt ut numbers needed to treat, NNT = 1/absolut riskskillnad, som anger det antal patienter man behöver behandla för att skydda en 296

297 person från en händelse. Enkla hjälpmedel för att räkna ut dessa siffror finns på nätet. Man kan även bedöma biverkningar på liknande sätt genom att räkna ut numbers needed to harm, NNH. En ny effektiv behandling kanske inte alltid ska införas på grund av dess biverkningar. Utifrån de effektmått man studerat och de resultat som erhållits kan man bedöma om effekten av en behandling är kliniskt signifikant. En statistiskt signifikant skillnad behöver inte betyda att skillnaden är betydelsefull för patienten. Här behöver man använda sitt kliniska omdöme och ibland även väga in ekonomiska aspekter. Slutligen ska man bedöma om resultaten från en studie är relevanta för de patienter man möter i sin kliniska vardag. Studier görs ofta på selekterade patientgrupper och kan därför inte alltid generaliseras. Fördjupade kunskaper inom detta område finns lättillgängligt i broschyren Liten grundkurs i EBM för läkemedelsförskrivare. Den innehåller sex avsnitt som tar upp begrepp såsom validitet, effektmått, absoluta och relativa riskskillnader, numbers needed to treat, generaliserbarhet och den systematiska översikten. Broschyren kan beställas från Läkemedelskommittén, Universitetssjukhuset, Örebro. Den kan också hämtas från Läkemedelskommitténs hemsida, 297

298 Läkemedel och miljö Moderna läkemedel är ofta designade för att stå emot nedbrytning i mag-tarmkanalen och att redan vid låga koncentrationer kunna påverka kroppens fysiologiska processer. Dessvärre medverkar dessa egenskaper även till att läkemedlen riskerar att nå den yttre miljön och i förlängningen påverka de naturliga ekosystemen. Utsöndring via urin och faeces Läkemedel och läkemedelsrester hamnar i miljön främst via utsöndring genom urin och faeces men även genom att läkemedelsrester spolas ned i våra avlopp. De största mängderna av läkemedel som når miljön kommer från hushållen och en mindre del kommer från punktkällor som sjukhus. Läkemedel kan också komma ut i miljön i samband med läkemedelsproduktionen. Tillverkning av aktiva läkemedelssubstanser sker till stor del utomlands och i vissa länder har extremt höga utsläpp av t ex antibiotika kunnat påvisas. Läkemedel renas dåligt i reningsverk Dagens avloppsreningsverk är inte anpassade för att rena läkemedelsrester, vilket gör att vissa läkemedelssubstanser och nedbrytningsprodukter återfinns i sjöar, hav och bottenslam. Nya metoder för rening av läkemedelsrester är under utveckling. Ozonering och aktivt kol har visat sig vara effektivt för att bryta ned och minska halterna av läkemedelsrester i det renade avloppsvattnet. Läkemedel påverkar vår miljö Att vissa läkemedel har en påverkan på miljön är känt sedan många år. Antibiotika och könshormoner är exempel på läkemedel med stor miljöbelastning. Antibiotika riskerar att bidra till en ökad antibiotikaresistens hos bakterier. Hormoner kan redan vid låga halter påverka könsdifferentiering och fertilitet hos vattenlevande organismer, såsom fiskar och grodor. Andra läkemedel med känd miljöpåverkan är sömnmedel, lugnande medel, antidepressiva läkemedel och NSAID. Mycket låga halter av läkemedelsrester har påvisats även i svenskt dricksvatten. I dagsläget anses inte dessa läkemedelsrester utgöra någon direkt hälsorisk för människor, men vilken effekt dessa halter kan ha i samverkan med övrig kemikalieexponering är okänt. Halter av läkemedel övervakas i miljön Inom EU bevakas förekomsten av östradiol, etinylöstradiol, diklofenak, klaritromycin, erytromycin och azitromycin i vattenmiljöer. Substanserna misstänks kunna förekomma i halter som skulle kunna ge en betydande påverkan på miljön. 298

299 I Sverige är östradiol, etinylöstradiol och diklofenak även utpekade som särskilt farliga ämnen avseende ytvatten. Förekomsten av dessa läkemedel bevakas i syfte att skydda viktiga vattenmiljöer. Miljöklassning av läkemedel PBT-index är ett miljöklassificeringssystem som används för att värdera miljöfara, grundat på ämnets inneboende egenskaper. Modellen har utarbetats av Stockholms läns landsting och Apoteket AB. PBT-index innefattar: P = Persistens Persistens beskriver hur svårnedbrytbart och långlivat ett ämne är i naturen. Många läkemedel är svårnedbrytbara. Det är en egenskap som krävs för att läkemedlet inte ska brytas ned i gastrointestinalkanalen. B = Bioackumulation Bioackumulation anger om läkemedlet ansamlas i fettvävnad hos vattenle- vande organismer och därmed kan föras vidare i näringskedjan. T = Toxicitet Anger ämnets toxicitet eller i detta fall ekotoxicitet, dvs hur giftigt det är för vår natur. Var och en av dessa egenskaper ges ett siffervärde (0 3). Summan av värdena utgör PBT-index för substansen och PBT-index kan maximalt vara 9. Miljörisken tar hänsyn till ämnets giftighet och förbrukning Miljörisk uttrycker toxisk risk för vattenmiljön och är kvoten mellan den förväntade miljökoncentrationen av läkemedlet (grundad på aktuell förbrukning) och den koncentration som inte har skadlig effekt på miljön. Miljörisken delas upp i fyra klasser: försumbar (riskkvot 0,1), låg (> 0,1-1), medelhög (> 1-10) och hög (> 10). Du kan göra skillnad Vi kan inte neka våra patienter bästa möjliga behandling, trots kända risker för miljöpåverkan från vissa läkemedelssubstanser. Det finns dock generella åtgärder som du som förskrivare kan vidta för att minska läkemedels påverkan på miljön. I de fall när det finns ett val mellan likvärdiga läkemedel så ska miljöriskerna alltid beaktas. 299

300 Åtgärder för minskad miljöpåverkan från läkemedel: Använd de preparat som läkemedelskommittén rekommenderar. Vid val av rekommenderade preparat har om möjligt även risken för negativ miljöpåverkan redan beaktats. Följ Stramas riktlinjer för antibiotikaförskrivning. Följ rekommendationerna gällande icke farmakologiska metoder. Förändrade levnadsvanor och fysisk aktivitet kan vid vissa diagnoser utgöra effektiva alternativ/komplement till farmakologisk behandling. Be patienten hämta ut den minsta förpackningen som går vid första uttaget på apoteket. Läkemedelsgenomgångar. Det är vanligen lättare att sätta in än att sätta ut läkemedel. Genom att uppdatera patientens läkemedelslista regelbundet kan vi minska den onödiga läkemedelsanvändningen, vilket är positivt både ur patientoch miljöperspektiv. Informera patienten om att överblivna läkemedel ska lämnas till apotek. Detta gäller även förbrukade läkemedelsplåster, inhalatorer och hormonringar, då dessa även efter användning kan innehålla läkemedelsrester. Följ gällande rutin för säker kassation av läkemedel inom den egna verksamheten. Mer information om läkemedels miljöpåverkan Region Örebro läns webb-utbildning om läkemedel och miljö på intranätet skriv webbaserad miljöutbildning i sökfältet. Janusinfo (Stockholms läns landsting) Miljö och läkemedel ( FASS Fakta för förskrivare/miljöinformation/läkemedel och miljö ( Läkemedelsverket Miljöarbete på Läkemedelsverket ( Läkemedelsboken Läkemedel i miljön ( MistraPharma ( 300

301 Läkemedelskommittén Kommittén utses av regionstyrelsen och består av: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck, ordf Överläkare Mårten Prag, vice ordf Apotekare Birgitta Lernhage, sekreterare Distriktsläkare Eva Ackefelt Frick, Skebäcks vårdcentral, Örebro Distriktsläkare Heiko Botman, Nora vårdcentral Överläkare Zoltan Fülep, Lindesbergs lasarett (adjungerad) Överläkare Ahmed Hamza, Karlskoga lasarett Överläkare Michael Holmér, USÖ (adjungerad) Chefsöverläkare Spyridon Kilaidakis, Beroendecentrum (adjungerad) ST-läkare Martin Larsson, Lindesbergs lasarett Distriktsläkare Jens Lindqvist, Skebäcks vårdcentral, Örebro (adjungerad) Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Lundberg, Örebro kommun Chefsöverläkare Emese Molnar, BUV Förvaltningsövergripande chefläkare Inger Nordin Olsson, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (adjungerad) Apotekare Magnus Olsson (adjungerad) Informationsläkare Ulf Rothelius (adjungerad) Privatläkare Emma Sist, Läkargruppen Distriktsläkare Sofia Varsami, Lekebergs vårdcentral Vakant Sjuksköterska Region Örebro län slutenvård Vakant Distriktsläkare västra länsdelen, Region Örebro län 301

302 Läkemedelskommitténs expertgrupper Läkemedel och Öl Christer Lundin (Lindesbergs lasarett) njurfunktion Läkemedel och trafik Grupp A01 Mun- och tandsjukdomar Grupp A04 Antiemetika Öl Michael Holmér (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Dl Ulf Rothelius (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Övertandläkare Jenny Wiik (USÖ) Övertandläkare Jesper Zakrisson (Parodontologi/ implantat, Folktandvården) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Öl Kenneth Villman (USÖ) Apotekare Stefan Wallén (Läkemedelscentrum) Grupp A*, Mag- Öl Johan Bohr (USÖ) C05 tarmkanalen Öl Ingemar Bolin (USÖ) Öl Michiel van Nieuwenhoven (USÖ) Öl Karin Nyborg (Karlskoga lasarett) Dl Jens Lindqvist (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Stefan Wallén (Läkemedelscentrum) Grupp B* Blod, anti- Öl Lars Breimer (USÖ) koagulantia Öl Peter Appelros (USÖ) Öl Fredrik Calais (USÖ) Öl Espen Fengsrud (USÖ) ST-läk Anders Joelsson (USÖ) ST-läk Martin Johansson (Lindesbergs lasarett) Öl Julio Loayza (Karlskoga lasarett) Dl Lars Hellbacher (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Stefan Wallén (Läkemedelscentrum) Grupp B05 Infusionsvätskor Öl Lars Berggren (USÖ) Öl Bayar Baban (USÖ) Öl Dhiaa Saleh (Karlskoga lasarett) Öl Nils-Gunnar Levein (Lindesbergs lasarett) Öl Anna Wickbom (USÖ) Apotekare Stefan Wallén (Läkemedelscentrum) 302

303 Grupp C* Hjärta/kärl Öl Christer Lundin (Lindesbergs lasarett) Öl Ahmed Hamza (Karlskoga lasarett) Öl Thomas Kronvall (USÖ) Öl Nabeel Mansour Maarouf (Lindesbergs lasarett) Spec-läk Anna Nordenskjöld (USÖ) Dl Johan Riström (Tybble vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedelscentrum) Grupp D, P* Hud Spec-läk Christian Steczko Nilsson (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Spec-läk Helena Pellrud (USÖ) Dl Åsa Vidlund (Mikaeli vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp G* Gynekologi MHV-Öl Ann-Christine Nilsson (USÖ) Öl Summer Ishaq (USÖ) Öl Karin Franzén (USÖ) Dl Susanne Falk (Mikaeli vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp G04 Urologi Spec-läk Beata Grabowska (USÖ) Öl Summer Ishaq (USÖ) Dl Eva Ackefelt Frick (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp H, Diabetes, Dl Stefan Jansson (Brickebackens vårdcentral, A08-12*, endokrinologi, Örebro) M05 fetma, Öl Martin Ferletta (Karlskoga lasarett) vitaminer, Vakant (Lindesbergs lasarett) osteoporos Öl Erik Schvarcz (USÖ) ST-läk Jacques Shebehe (Lindesbergs vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp J, P* Infektionssjukdomar Spec-läk Ingrid Ziegler (USÖ) Öl Leif Ekholm (USÖ) Öl My Falk (USÖ) Öl Mårten Prag (USÖ) Öl Anja Rosdahl (USÖ) Dl Folke Lagerström (Vivalla vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedelscentrum) 303

304 Grupp M*, Rörelse- Öl Anette Holmfred (USÖ) N02 apparaten, Öl Awat Jalal (USÖ) analgetika ST-läk Anders Joelsson (USÖ) Öl Patrick Ugge (USÖ) Dl Heiko Botman (Nora vårdcentral) Dl Zbigniew Dzialanski (Kumla vårdcentral) Dl Björn Strandell (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp N* Neurologi Öl Bo Ekstedt (USÖ) Öl Eric Stenninger (USÖ) Dl Martin Lundvall (Lekebergs vårdcentral) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedelscentrum) Grupp N* Restless legs Öl Lena Leissner (USÖ) syndrom Apotekare Magnus Olsson (Läkemedelscentrum) Grupp N05- Psykiatri Öl Michael Andresen (Läkemedelscentrum) 07* Öl Georgios Alexopoulos (PIVA) Öl Vakant (BUV) Öl Ahmo Gerin (Rättspsykiatrin) Öl Maher Khaldi (Psykiatrisk akut- och heldygnsvård) Chöl Spyridon Kilaidakis (Beroendecentrum) Öl Axel Nordenskjöld (Allmänpsykiatrin) Dl Ulf Rothelius (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Dl Gunilla Stenninger (Pilgårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Erik Fredholm (Läkemedelscentrum) Grupp N06D Demens Läkemedel och äldre Grupp N07* Nikotinberoende Öl Michael Holmér (USÖ) Dl Heiko Botman (Nora vårdcentral) Dl Ulf Rothelius (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Jan Gustafsson (Läkemedelscentrum) Öl Matz Larsson (USÖ) Dl Åsa Athlin (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) 304

305 Grupp R*, Öron, Öl Svante Hugosson (USÖ) S02 övre Öl Zahir Esa (Lindesbergs lasarett) luftvägar Spec-läk Amanj Saber (Karlskoga lasarett) Dl Niklas Sjölander (Nora vårdcentral) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Grupp R03, Nedre Öl Lennart Nilholm (USÖ) 05 luftvägar Öl Josefin Sundh (USÖ) Dl Åsa Athlin (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Dsk Ann-Britt Zakrisson (Laxå vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Grupp S01 Ögon Spec-läk Susanna Sagerfors (USÖ) Dl Wanda Wardak (Kumla vårdcentral) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Anafylaxi Läkemedel och barn Fysisk aktivitet Evidensbaserad medicin Öl Svante Hugosson (USÖ) Öl Jan Hallén (USÖ) Öl Östen Jonsson (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Ssk Jenny Murstam (USÖ) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedelscentrum) Spec-läk Simon Jarrick (USÖ) Dl Johanna Westring (Nora vårdcentral) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Fysioterapeut Kerstin L Angergård (USÖ) Dl Björn Strandell (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Sjukgymnast Jenny Forsberg (Karla vårdcentral, Örebro) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Öl Lars Berggren (CAMTÖ) Öl Lars Breimer (CAMTÖ) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) 305

306 Palliativ Öl Ann Dalius Isenberg (USÖ) medicin Öl Mats Breiwald (Karlskoga lasarett) Öl Paula Wallmon (Lindesbergs lasarett) Dl Ulrika Gustavsson (Laxå vårdcentral) Dl Maria Nyström (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Jan Gustafsson (Läkemedelscentrum) Läkemedel och miljö Miljöcontroller Erika Andersson (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen) Öl Mårten Prag (USÖ) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Övriga expertgrupper Biologiska läkemedel Läkemedelshantering Öl Maria Palmetun Ekbäck (Läkemedelscentrum) Öl Johan Ahlgren (USÖ) Öl Johan Bohr (USÖ) Öl Sara Magnusson Bucher (USÖ) Öl Lars Breimer (USÖ) Öl Ingela Flytström (USÖ) Apotekare Erik Fredholm (Läkemedelscentrum) Öl Martin Gunnarsson (USÖ) Öl Olof Hultgren (USÖ) Öl Olle Linder (USÖ) Öl Nils Nyhlin (USÖ) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedelscentrum) Apotekare Sara Fors (Läkemedelscentrum) Sjuksköterska Maria Hallén (HS Utveckling) Receptarie Anna Thörn (Läkemedelscentrum) Sjuksköterska vakant Läkare vakant *ej hela fet stil = sammankallande 306

307 Läkemedelskommitténs reglemente 1 Enligt lag (1996/97:1157) om läkemedelskommittéer ska inom varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna. I Region Örebro län ska finnas en läkemedelskommitté (kommittéen). Kommitténs arbetsområde omfattar såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård inom länet. Kommittéen utses av regionstyrelsen. 2 Övergripande mål Kommitténs övergripande mål är att, som expertorgan inom områdena läkemedel och läkemedelsterapi, verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv, där patientens och samhällets bästa beaktas. 3 Uppgifter Kommittéens uppgift är att övergripande arbeta med kunskapsstyrning inom läkemedelsområdet, genom: a t t upprätta övergripande riktlinjer och styrande dokument inom läkemedelsområdet, a t t initiera och stödja att lokala rekommendationer för läkemedelsbehandling fortlöpande utarbetas och förankras, varvid nyttan av icke farmakologisk behandling beaktas, a t t kontinuerligt värdera nya och gamla läkemedel, samt deras plats i terapin och att i denna värdering väga in ett ålders-, genus- och miljöperspektiv samt att följa upp och utvärdera resultaten, a t t följa utfall av framtagna läkemedelsrekommendationer och ge förskrivarna återkoppling avseende förskrivningsmönster inklusive medicinska och ekonomiska konsekvenser, 307

308 a t t göra de påpekanden som behövs om kommittén finner brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna, a t t medverka till att förskrivare och övrig sjukvårdspersonal vidareutbildas i läkemedelsfrågor, a t t utgöra remissorgan för övergripande vårdriktlinjer inom Region Örebro län som innefattar läkemedelsbehandling, a t t initiera utarbetandet av riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen, a t t stimulera rapportering av läkemedelsbiverkningar, a t t initiera uppföljning av patienternas användning av läkemedel, a t t verka för att god patientinformation utarbetas, a t t informera allmänheten om läkemedels för- och nackdelar, a t t ha en öppen men obunden relation till läkemedelsindustrin. 4 Kommitténs sammansättning Regionstyrelsen utser 13 ledamöter, varav en utses till ordförande, med överlappande mandatperiod om normalt fyra år. Fyra allmänläkare representerar länets närsjukvårdsområden och fyra sjukhusläkare de tre sjukhusen. Av de övriga ska en vara apotekare, en psykiater, en privatläkare, en sjuksköterska från Region Örebro län slutenvård samt en sjuksköterska representerande länets primärkommuner. Ersättare för ledamot utses ej. Kommittén utser inom sig vice ordförande och sekreterare. Ordföranden bör vara kliniskt verksam läkare med intresse för läkemedelsfrågor. Kommittén har rätt att till sitt arbete adjungera personer med särskild kompetens. Nominering till kommittén bereds av regiondirektören, som, i samråd med kommittén upprättar förslag. 5 Sammanträde med kommittén Kommittén ska årligen fastställa en plan för sina ordinarie sammanträden och sammanträder därutöver på kallelse av ordföranden. 308

309 Ordföranden får ändra tidpunkt för, eller inställa sammanträde. Skriftlig kallelse, föredragningslista och till ärende hörande handlingar, ska senast 7 dagar före sammanträde utsändas till kommitténs ledamöter. Vid sammanträde med kommittén ska föras protokoll, vilket ska justeras av ordföranden. Fullständigt protokoll ska delges kommitténs ledamöter, regiondirektören och hälso- och sjukvårdsdirektören. 6 Särskilda grupper under kommittén För utarbetande av terapirekommendationer, utvecklingsbevakning, förändringsinitiativ samt informations- och utbildningsaktiviteter, bör kommittén inom varje terapiområde inrätta expertgrupper. För varje expertgrupp har kommittén att svara för sammansättning, uppdrag, tidsram och uppföljning. I syfte att effektivisera läkemedelsanvändningen ankommer det på kommittén att svara för erforderliga informations-/utbildningsinsatser och att arbeta med utvecklingsfrågor inom området. Härför kan kommittén inrätta de grupper, som erfordras med de uppgifter och sammansättning som kommittén bestämmer. 7 Arvode Ledamot, anställd inom Region Örebro län, eller inom respektive primärkommun, ska ges möjlighet att inom sin befattning verka inom läkemedelskommittén, varför särskilt arvode ej utgår. Arvode till företrädare för privatläkare ska regleras i överenskommelse mellan regiondirektören och Örebro läns Privatläkareförening, alternativt aktuell ledamot. 309

310 310

311 Bilagor 1. Rekommendation för egenmätning av blodsocker Till Dig som medicinerar med Metformin (Glucophage) 313 Patientinformation 3. Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade europeiska 314 riktlinjer, European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) 4. SCORE Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med 318 samhällsförvärvad pneumoni 6. Äldre och läkemedel Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre Konverteringstabell för starka opioider Åtgärder vid anafylaxi 325 sid 311

312 Trio Tryck AB, Örebro REKOMMENDATION FÖR EGENMÄTNING AV BLODSOCKER Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens behov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Gör upp en plan för egenmätning tillsammans med patienten och var förvissad om att patienten kan tolka resultatet och ev vidta åtgärder. Inför uppföljande rutinbesök bör en förenklad dygnskurva (4-punktskurva) göras under 2-3 dagar som ett komplement till HbA1c. Behandling med kost, metformin, glitazon, inkretin, SGLT-2-hämmare Inget absolut behov av egenmätning föreligger, men det finns vinster med pedagogisk mätning initialt och under perioder då värdena inte ligger optimalt. Långverkande insulin Vid insättning och dosökning av insulin bör fp-glukos kontrolleras dagligen för att snabbt nå uppsatt målvärde. Vid stabilt läge föreslås fp-glukos 1-2 gånger/vecka. Insulinfrisättande tabletter samt behandling med en- eller tvådos mixinsulin Vid insättning och intensifiering av behandlingen föreslås mätning före och 2 timmar efter huvudmålen samt till natten en till flera gånger/vecka. Vid stabilt läge föreslås dygnskurva 1 gång/månad. Insulinbehandling med flerdos vid typ 1- och 2-diabetes Egenmätning av glukos beror på individens behov. Exempel på situationer som kräver tätare testning är nyinsättning och dosjusteringar, svängande värden, graviditet, fysisk aktivitet, akut sjukdom, kortisonbehandling eller inför bilkörning. Äldre Individuell bedömning och målsättning för behandlingen av diabetes är av stor betydelse för hur ofta och när mätning av glukos skall utföras. Äldre har svaga och ospecifika symtom på hypoglykemi. Vissa patienter kan ha begränsad möjlighet att ge uttryck för sina symtom och förändringar i sitt allmäntillstånd och där kan glukosmätning ge viktig information. Om patienten inte står på insulin eller insulinfrisättande tabletter kan HbA1c 2 gånger/år vara ett alternativ. Att förskriva rätt mängd Antal mätningar/månad: 1-15 = 1 förpackning med ett till fyra uttag = 1-2 förpackningar med två till fyra uttag Faktagranskare: Samordnande diabetessjuksköterska Eva Heed

313 Till Dig som medicinerar med Metformin (eller Glucophage) Metformin är det diabetesläkemedel som används som förstahandspreparat vid typ 2-diabetes. Metformin har en god blodsockersänkande effekt och har en bra bevisad effekt när det gäller att förebygga komplikationer till diabetes. För Dig som medicinerar med Metformin är det viktigt att känna till följande: Det finns en liten risk för en allvarlig biverkan (en speciell typ av syraförgiftning ) vid tillstånd med vätskebrist. Denna risk ökar vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion. Detta kan ske vid - vätskeförluster, ex. vid kräkningar och diarréer, feber, stark värme - bristande vätskeintag. I situationer då vätskebrist kan föreligga bör du därför göra uppehåll med Metformin! Vid tveksamheter kontakta Din diabetesmottagning eller sjukvårdsrådgivningen. I samband med röntgenundersökning med kontrast skall Metformin sättas ut. Kontakta den läkare som skrivit remissen, om du ej fått instruktioner. Patientinformationen kan skrivas ut från Läkemedelskommitténs hemsida, Vid risksituation enligt ovan - Gör ett tillfälligt uppehåll med Metformin - Ring din diabetesmottagning/sjukvårdsrådgivningen vid behov eller nästkommande vardag Tel... Trio Tryck AB, Örebro

314 Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade europeiska riktlinjer (ESC/ESH*) Andra riskfaktorer, organskada eller sjd Högt normalt SBP eller DBP Grad 1 HT SBP eller DBP Grad 2 HT SBP eller DBP Grad 3 HT SBP > 180 eller DBP > 110 Inga andra riskfaktorer Ingen blodtrycksintervention Livsstilsförändringar några månader, därefter medicinsk terapi om ej under kontroll Livsstilsförändringar några månader, därefter medicinsk terapi om ej under kontroll Livsstilsförändringar + omedelbart insättande av medicinsk terapi 1 2 riskfaktorer Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar några veckor, därefter medicinsk terapi om ej under kontroll Livsstilsförändringar några veckor, därefter medicinsk terapi om ej under kontroll Livsstilsförändringar + omedelbart insättande av medicinsk terapi >3 riskfaktorer, metabolt syndrom eller organskada Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar + medicinsk terapi Livsstilsförändringar + medicinsk terapi Livsstilsförändringar + omedelbar medicinsk terapi Diabetes mellitus Livsstilsförändringar + överväg medicinsk terapi vid organskada Livsstilsförändringar + medicinsk terapi Livsstilsförändringar + medicinsk terapi Livsstilsförändringar + omedelbar medicinsk terapi Etablerad arteriosklerotisk sjd eller njursjd Livsstilsförändringar + överväg medicinsk terapi Livsstilsförändringar + omedelbar medicinsk terapi Livsstilsförändringar + omedelbar medicinsk terapi Livsstilsförändringar + omedelbar medicinsk terapi SBP = systoliskt blodtryck, DBP = diastoliskt blodtryck Normal risk lätt ökad risk medelhög risk hög risk mycket hög risk * European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) (modifierat efter ESH 2013). 314

315 Trio Tryck AB, Örebro Omfattningen av riskfaktorbedömningen får avgöras utifrån lokala förutsättningar Riskfaktorer utöver förhöjt blodtryck Män över 55 år, kvinnor över 65 år Rökning Blodfettsrubbning (totalkolesterol > 5,0 mmol/l, LDL-kolesterol > 3,0 HDL-kolesterol < 1,0 för män och < 1,2 för kvinnor, triglycerider > 1,7) F-P-glukos (5,6 6,9 eller patologiskt glukostoleranstest) Bukfetma (midjemått män > 102 cm, kvinnor > 88 cm) Obesitas (BMI > 30 kg/m 2 ) Hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom Subklinisk organskada exempel Vänsterkammarhypertrofi (EKG, ekokardiografi) Karotisväggförtjockning (IMT > 0,9 mm) eller plaque Ankel/arm blodtryckskvot < 0,9 Njursvikt med estimerat GFR ml/min/1,73 m 2 Mikroalbuminuri Ref: 2013 ESH and ESC Guidelines, Journal of Hypertension 2013;31:

316 Riskvärdering för kardiovaskulär sjukdom Patienter med mycket hög risk är de med: Kardiovaskulär sjukdom Kronisk njursjukdom med GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta RISKSCORE : 10 % NDR: > 20 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse Patienter med hög risk är de med: Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer såsom totalkolesterol > 8 mmol/l, systoliskt blodtryck 180 mmhg och/eller diastoliskt blodtryck 110 mmhg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag antal år) Kronisk njursjukdom med GFR ml/min/1,73 m 2 kroppsyta RISKSCORE: 5 % < 10 % NDR: 8 20 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse Patienter med måttlig risk är de med: RISKSCORE: 1 % < 5 % NDR: 2 7 % 5-årsrisk för hjärt-kärlhändelse Patienter med låg risk är de med: RISKSCORE: < 1 % Insättning av lipidsänkande läkemedel ska alltid övervägas hos patienter med hög och mycket hög risk

317 SCORE 2015 Systoliskt blodtryck (mmhg) Icke- Rökare Kvinnor Rökare Ålder Icke- Rökare Män Rökare Total kolesterol (mmol/l) 10 års riskskala för att dö i kardiovaskulär sjukdom (%) Källa: Mats Eliasson, Joep Perk et al, Läkartidningen 2017; 114: EFMC. Publicerad med tillstånd från Sage Publication Ltd. Personer utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes kan riskskattas med hjälp av SCORE. Personer med diabetes kan riskskattas enligt Nationella Diabetesregistret, Trio Tryck AB, Örebro

318 Handläggning på sjukhusav vuxna patientermed samhällsförvärvad pneumoni Trio Tryck AB, Örebro CRB -65 poäng Vårdnivå Allvarlighetsbedömning av pneumoni med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör Hemmabehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård, alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård, överväg IVA-vård Från Svenska Infektionsläkarföreningens Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni, Hela vårdprogrammet finns online:

319 Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni Frågeställning Åtgärd Resultat Infektionens svårighetsgrad Mikrobiologiska undersökningar CRB-65: Bedöm medvetandegrad/konfusion, andningsfrekvens, blodtryck och ålder (se baksidan) A. Alla patienter (CRB ): Odling från blod, sputum och/eller nasofarynx Pneumokockantigen i urin B. Misstänkt atypisk etiologi: Förutom A, även PCR på sputum/nasofarynxsekret för mykoplasma och chlamydophila Överväg legionellaantigen i urin C. Allvarlig pneumoni (CRB ): Förutom A och B, även PCR för influensa inför och under influensasäsong. Legionellaantigen i urin Överväg bronkoskopi Beslutsstöd för lämplig vårdnivå, provtagning och initial antibiotika Anpassning av antibiotika till etiologisk diagnos senare under vårdförloppet Initialt antibiotikaval Icke allvarlig pneumoni (CRB ): Bensylpenicillin alternativt penicillin V Misstänkt atypisk etiologi: makrolid eller doxycyklin Allvarlig pneumoni (CRB-65 2): Bensylpenicillin Cefotaxim vid insjuknande efter influensasymtom Piperacillin/tazobactam vid allvarlig kronisk lungsjukdom Misstänkt atypisk etiologi: tillägg av makrolid eller doxycyklin Överväg antiviral terapi under influensasäsong Justera antibiotika när en etiologi har identifierats Övergå till peroral terapi när patienten är kliniskt förbättrad och feberfri (< 38 C) Initiala observationer (minst 2 ggr/dygn) Utebliven förbättring (efter timmar) Mycket allvarlig pneumoni (CRB ): Bensylpenicillin + kinolon, alternativt: Cefotaxim + makrolid Piperacillin/tazobactam + kinolon/makrolid vid allvarlig kronisk lungsjukdom Antiviral terapi under influensasäsong Överväg intensivvård. Vid misstanke om resistenta bakterier alltid kontakt med infektionskliniken Andningsfrekvens, SaO2, blodtryck, mentalt status, kroppstemperatur, vätskebalans Förnyad anamnes och status Utvidgad/förnyad kemisk blodprovstagning och mikrobiologiska undersökningar enligt ovan Ny lungröntgen, CT thorax, ultraljud hjärta Överväg bronkoskopi Diskussion med infektions- och lungspecialist Tidig upptäckt av sviktande respiration och cirkulation Differentialdiagnostik: Lungembolism, lungödem, malignitet, lungblödning, vaskulit m fl Komplikationer: Empyem, abscess, ARDS, septiska embolier Ovanlig etiologi: Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosis, Francisella tularensis, virus m fl Antibiotikaval omprövas Uppföljning Okomplicerat förlopp (framför allt yngre): Sjukskrivning ca 2 3 veckor. Telefonkontakt efter 3 4 veckor. Övriga patienter: Sjukskrivning efter behov. Klinisk kontroll efter 6 8 veckor. Röntgenkontroll vid komplicerat förlopp, recidiv, risk för tbc, kronisk lungsjukdom, rökare > 40 år, fd rökare > 50 år samt vid kvarstående symtom. Övrigt: Behandlingstid 7 dagar (normalt) alternativt 10 dagar (legionella). Pneumokockvaccination vid invasiv pneumoni eller riskfaktor enligt riktlinjer. Rökavvänjning. Säkerställa utläkning Ytterligare utredning vid behov (CT thorax och/eller bronkoskopi) Förebygga sjukdom 319

320 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL En liten hjälp för alla inom vården för att minska ogynnsamma eff ekter av läkemedel hos äldre. Preparat som bör förskrivas restriktivt Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. Substans Preparatexempel Kommentar Långverkande bensodiazepiner diazepam nitrazepam flunitrazepam Stesolid Nitrazepam, Mogadon Flunitrazepam Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar. Läkemedel med antikolinerg effekt tolterodin darifenacin fesoterodin oxybutynin solifenacin levomepromazin klomipramin amitriptylin hydroxizin prometazin alimemazin Läkemedel vid smärta/sömnsvårigheter Detrusitol, To lterodin Emselex To viaz Oxybutynin, Ditropan, Kentera Vesicare Levomepromazine, Nozinan (kan fungera i låg dos) Anafranil, Klomipramin Amitriptylin, Saroten (kan fungera i låg dos) Atarax, Hydroxyzine Lergigan Theralen Risk fö r kognitiv påverkan, konfusion, urinretention muntorrhet och obstipation. Den antikolinerga (bi)effekten kan komma med fördröjning om 2-3 veckor. kodein tramadol NSAID (även COX-2-hämmare) propiomazin Paracetamol/Ko dein,citodon, Panocod,Treo comp T ramadol, T iparol, T radolan, Nobligan Propavan Risk fö r yrsel, konfusion och illamående. Endast kort kur. Beakta ulcusanamnes. Ej till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Viss antikolinerg eff ekt samt risk fö r restless legs. zolpidem Zolpidem, Stilnoct Hög risk för nattlig konfusion. 320

321 Trio Tryck AB, Örebro Tänkvärt och Tänk efter! Va nligt förekommande läkemedelsgrupper hos äldre som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Behandlingen bör fortlöpande omprövas. Läkemedel Kommentar Gabapentin Lyrica/Pregabalin Risk för konfusion, trötthet. Startdos 100 mg gabapentin respektive 25 mg pregabalin till natten. Långsam upptitrering. Undvik höga doser. OBS! Njurf unktion Neuroleptika Utvärdera eff ekten inom ett par dagar. Kan dosen minskas? Trappa ut så fort det går! Risk för extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Ökad mortalitet hos dementa. Digoxin Njurfunktionen minskar drastiskt hos äldre. Minska dosen hos äldre. Kontroll av s-digoxin 3 veckor efter insättning eller dosändring. Te rapeutiskt interv all (s-digoxin 0,6-1,0 nmol/l) Loopdiuretika Risk för dehydrering hos äldre. Risk för ortostatism. Överväg dosminskning. SSRI Föreligger fortfa fa rande indikation? Hyponatremirisk. Fallrisk. Protonpumpshämmare (PPI) Omvärdera och behandla inte slentrianmässigt under lång tid. Metformin Behandlingsuppehåll vid kräkning, diarré. Utsättes vid egfr < 30 ml/min. ACE-hämmare, ARB, Behandlingsuppehåll vid kräkning, diarré. Spironolakton, Eplerenon/Inspra SU-preparat H y p o g l y k e m i r i s k. Glibenklamid ska inte användas! Alfa-1-receptorblockerare Stor risk för ortostatism. Doxazosin rekommenderas ej. Preparat som kräver speciell dosering Dygnsdoser som fö r äldre medfö r betydande risk fö r biverkningar. risperidon Risperidon > 1,5 mg haloperidol Haldol > 2 mg o xazepam Oxascand, Sobril > 30 mg

322 FÖRSLAG TILL BEHA NDLING VID VA NLIGA SYMTOM HOS ÄLDRE Att tänka på vid läkemedelsbehandling hos äldre Ompröva pågående läkemedelsbehandling Patientens aktuella njurfunktion räkna ut egfr Aktuellt blodtryck stående Klarar patienten medicineringen sj älv? Indikation för dosdispensering? Medicinskt behov, stabil och regelbunden medicinering Symtom Behandling Kommentar Akut smärta Paracetamol i första hand 1 g x 3. Högst 3 g per dygn. Vid behov tillägg av Morfin, startdos T illägg av Forlax dospåse x 1 eventuellt 5 mg x 1-4 alternativt Oxikodon vid i kombination med Cilaxoral. nedsatt njurfunktion. Långvarig smärta Överväg alltid icke-farmakologisk behandling. Undvik långtidsbehandling med opioider. Nocicepti v Paracetamol i första hand upp till 1 g x 3. Högst 3 g per dygn. I andra hand tillägg av ett långverkande Tillägg av Forlax dospåse x 1 eventuellt morf inpreparat. Börj a med lägsta dos och i kombination med Cilaxoral. titrera upp långsamt. Neuro pati is k Gabapentin 100 mg till natten. Trötthet är vanligaste biverkan. Titrera upp dosen mycket långsamt. Undvik höga doser. OBS! Njurf unktion Amitriptylin 10 mg till natten, upp till högst Muntorrhet, konfusion och urinretention 30 mg. Titrera upp dosen mycket långsamt. är de vanligaste biverkningarna. 322

323 Symtom Behandling Kommentar Oro dagtid Oxazepam 5-10 mg högst Tänk på bakomliggande orsak, exem- 3 gånger dagligen. pelvis urinretention, förstoppning, smärta, depression. Läkemedelsbiverkan? Sömnsvårigheter Icke-farmakologisk behandling i första hand, exempelvis mat/dryck. Zopiklon 5 mg till natten vid behov i första hand. Oxazepam 10 mg till natten vid behov i andra hand. Läkemedel endast för korttidsbehandling. Äldre kan behöva bara 5-6 timmars sömn. Tänk på eventuell bakomliggande orsak. Vid behandling varj e kväll avtar eff ekten av sömnmedel inom ett par månader. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom, BPSD Börj a med omvårdnadsåtgärder. Uteslut farmakologisk/somatisk orsak till beteendestörningen. Vid depressiva symtom, irritabilitet, Första uppföljning inom 3 veckor. agitation/oro pröva SSRI. Vid samtidiga sömnbesvär välj i stället 15 mg mirtazapin till natten. Vid oro är oxazepam 5-10 mg bästa alternativet. Klometiazol i dosen mg kan användas till natten. Vid hallucinos kan risperidon Utvärdera eff ekten inom ett par dagar. (högst 1,5 mg/dygn) prövas. Vid svårare fall konsultera en geriatriker. Substans Preparatexempel Substans Preparatexempel Trio Tryck AB, Örebro amitriptylin Amitriptylin, Saroten oxikodon OxyNorm, OxyContin, Oxikodon, Oxycodone klometiazol Heminevrin paracetamol Alvedon morf in Morf in, Dolcontin zopiklon Imovane, Zopiklon oxazepam Oxascand, Sobril

324 KONVERTERINGSTABELL FÖR STARKA OPIOIDER Är under revidering. 324