Evidens för multimodal rehabilitering vad vet vi utifrån systematiska översikter. Indikation för multimodal rehabilitering

Transkript

1 Evidens för multimodal rehabilitering vad vet vi utifrån systematiska översikter Indikation för multimodal rehabilitering Björn Gerdle Smärt- och rehabiliteringsmedicin, Linköpings Universitet och Smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping

2 Innehåll Evidens för multimodal rehabilitering (MMR) Indikation för MMR Sid 2 Linköping University

3 Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does. (McCaffery 1972) Målningar utförda av patienter med kronisk smärta Smärt- och rehabiliteringscentrum, US, Linköping Sid 3 Linköping University

4 Långvarig smärta är ofta komplicerat!!! Smärta Andra symtom Funktion fritid och arbete Beteende Tankar Rädsla Självförtroende Medicinering Coping - smärthantering Hälsa och livskvalitet

5 Medmänniskor med långvarig smärta Ständig smärta Nedstämdhet o andra symtom Minskad del i socialt liv Sjukskrivning Låg livskvalitet Dålig hälsa Komplex situation!!! Breda och samordnade åtgärder Det finns en tendens att göra alltför begränsade initiala analyser; dvs en underskattning av smärtproblemets omfattning och konsekvenser för individen.

6 En biopsykosocial syn på smärta (Tracey & Mantyh 2007) (Edwards et al 2016) Linköping University

7 Hur det hänger ihop.

8 Många och komplicerade definitioner av rehabilitering... Uppslagsbok för Stafning och Böjning af Svenska Språkets ordförråd: återge någon hans förra ställning eller rättighet (Morén 1903) The whole man must be rehabilitated, the patient being dealt with as an individual with a distinctive constitutional make-up, with his own emotional life and moral values, and with a particular upbringing and social and economical background. In this sense every aspect of medical care is a part of rehabilitation (British Medical Association på 1950-talet) alla medicinska och andra åtgärder som krävs för att en handikappad person skall kunna så långt det är möjligt psykiskt, fysiskt och arbetsmässigt återvinna sin funktionsförmåga och leva ett aktivt liv. (SOU 1964:50) The use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration (WHO) tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter som innebär att medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen (Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Sv kommunförbundet, 1993)

9 Rehabiliteringens allmänna mål Patient Valent Latin: patior Lida Uthärda Tåla Vara underkastad Latin: valeo Må väl Ha hälsa Förmå Vara stark Sid 9 Linköping University

10 Rehabilitering (Gerdle & Elert 1999) Tre olika rehabiliteringsnivåer utifrån behov och mängd av insatta åtgärder Unimodal rehabilitering en enstaka åtgärd insätts Intermediär rehabilitering mer omfattande åtgärder av olika professioner Multimodal rehabilitering ett antal välplanerade och samordnade åtgärder under en period personalen arbetar i team och består av flera professioner

11 Vanliga övergripande mål Minskad smärta och psykologisk belastning Ökat deltagande i arbete och samhällsliv Bättre hälsa och livskvalitet På individnivå - hänsyn till patientens förutsättningar och mål i livet

12 Exempel från Linköping Undervisning och utbildning Uppstarts - veckan Utredning Psykolog SG AT Fysisk träning KBT(inkl ACT, Mindfulness) Undervisning och träning inför arbete/studier eller socialt liv Arbetsplatsåtgärder Socialt liv Studier Arbete m.a.o 4 delkomponenter

13 Multimodal rehabilitering är en komplex intervention Rehabilitering arketypen för en komplex intervention (Wade 2005) intervention på multipla nivåer fysiologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga. Multimodal rehabilitering har värderats som särskilt komplex kunskaper och färdigheter från olika professioner (Campbell, Fitzpatrick et al. 2000) Varje profession (t.ex. arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog) genomför en komplex intervention (MRC 2000; Creek 2009) Sid 13 Linköping University

14 Vetenskap och beprövad erfarenhet klinik forskning Vetenskap Evidens från vetenskapliga studier Prövats i praktiken och fungerat (kvalitetsregister) klinik forskning Beprövad erfarenhet Socialstyrelsens vetenskapliga råd Större consensus-dokument Kliniska guidelines dvs inte vad jag brukar göra

15 SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER Linköping University

16 Exempel på systematiska sammanställningar SBU rapporter Cochrane rapporter I olika vetenskapliga tidskrifter tex Pain Eur J Pain Clin J Pain Vad är en systematisk sammanställning??? Ej förlita sig på enstaka studier Sid 16 Linköpings universitet

17 Bestäm frågeställning! Förutbestämda inklusions och exklusionskriterier Heltäckande och dokumenterad sökrutin i databaser (tex Pubmed) Scannar abstract (ofta flera tusen; minst 2 personer) Beställer relevanta artiklar i fulltext Tabellering av studier Kvalitetsbedömning av varje inkluderad studie Sammanvägning av de ingående studiernas resultat Hänsyn till studiedesign (RCT, Cohortstudie, fallbeskrivning) Studiernas kvalitet Sid 17 Linköpings universitet

18 Bestämning av evidensgraden (Systematisk sammanställning) Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag. Begränsat vetenskapligt underlag. Otillräckligt vetenskapligt underlag. Metaanalyser Gör även statistiska analyser baserat på data från studierna och inkluderar ofta systematiska reviews Sid 18 Linköpings universitet

19 År 2006 och 2010 SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER AV MULTIMODAL REHABILITERING Sid 19 Linköping University

20 Kronisk smärta alla anatomiska regioner (SBU 2006) Multimodal rehabilitering är mer effektivt än kontroll/mindre intensiva interventioner (Stark evidens) Linköping University

21 Kronisk ryggsmärta (dvs. Nacke-skuldror och rygg) Majoriteten av utfallsmåtten (>50%) signifikant bättre än kontroll/jämförelse situationen Utfallsmåtten Antal patienter Antal RCT Resultat >50% sign bättre RCT: + 3 RCT: 0 Konklusion Multimodal rehabilitering är mer effektivt än kontroll/mindre intensiva interventioner (Måttligt stark evidens) Sid 21 Linköping University

22 Fibromyalgi (SBU 2006 och 2010) Multimodal rehabilitering är mer effektivt än kontroll/mindre intensiva interventioner (Måttligt stark evidens) Linköping University

23 Effekter på arbete/sjukskrivning Multimodal rehabilitering är mer effektivt än kontroll/mindre intensiva interventioner (Måttligt stark evidens (SBU 2010)) (Stark evidens (SBU 2006)) Liknande slutsatser: Norlund et al J Rehabil Med 41: Hoefsmit et al J Occup Rehabil 22: Vingård et al. Arbete & Hälsa Sid 23 Linköping University

24 35 RCTs with >3 months follow-up Multimodal rehabilitation > TAU/WLC (Strong evidence) Low back pain (Moderate evidence) Fibromyalgia (Moderate evidence) Key message: Multidisciplinary pain programs represent the state of the art of the management of complex, chronic, non-malignant pain patients Sid 24 Linköping University

25 Conclusions Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation interventions were more effective than usual care (moderate quality evidence) and physical treatments (low quality evidence) in decreasing pain and disability in people with chronic low back pain. For work outcomes, multidisciplinary rehabilitation seems to be more effective than physical treatment but not more effective than usual care Linköping University Sid 25

26 Multimodal rehabilitering (MMR) vid kroniska smärtor systematiska översikter Systematiska översikter SBU: Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt., vol. 177/1+2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU. (2010) Rehabilitering vid långvarig smärta.en systematisk litteraturöversikt. Partiell uppdatering och fördjupning av SBUrapport nr 177/1+2. (Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering). Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. (2008). Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 47, Hauser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbacher M, Schiltenwolf M. (2009). Efficacy of multicomponent treatmentin fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis Rheum 61, Schaafsma F, Schonstein E, Ojajarvi A, Verbeek J. (2011). Physical conditioning programs for improving work outcomes among workers with back pain. Scand J Work Environ Health 37,1-5. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. (2011). A systematic review on the effectivenessof physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 20, Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K: Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med 2009, 41(3): Holm L, Torgén M, Hansson A-S, Roma Runeson R, Josephson M, Helgesson M, Vingård E: Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa en systematisk kunskapssammanställning om effekten av interventioner, rehabilitering och exponeringar på arbetet. Arbete och Hälsa 2010, 44(3): Hoefsmit N, Houkes I, Nijhuis F: Intervention characteristics that facilitate return to work after sickness absence: a systematic literature review. J Occup Rehabil (4):

27 Funktionell restoration (SBU 2006 och 2010) Ger bättre resultat än fysisk träning på lägre intensitet tillsammans med psykologiska insatser/ryggskola (Måttligt stark evidens ) Funktionell restoration: intensiva program inspirerade av idrottsmedicinska principer inriktade mot ländryggsproblematik med omfattande fysisk träning och psykosocialt stöd med syftet att förbättra funktion och där smärtan i princip ignoreras (Teasell Harth 1996) Linköping University

28 Även om det finns evidens. Alla patienter blir inte bättre av multimodal rehabilitering Vilka blir bättre? Vilka har ej effekt? Utveckla nya behandlingsinterventioner

29 Vem ska erbjudas multimodal rehabilitering (MMR)?

30

31 Algoritmer och variabler för bedömning 8 steg

32 Svår smärta I. Har patienten långvarig smärta (minst 3 månaders duration) eller ofta återkommande smärta som påtagligt stör patientens liv i vid bemärkelse (t.ex. sömn, arbetsförmåga, fritid, livskvalitet)? Nej Om Nej, ej aktuell för multimodal rehabilitering Ja Om Ja, gå vidare nedan!

33 Allvarlig sjukdom II. Har röda flaggor uteslutits? Nej Om nej, utred! Ja Om Ja, gå vidare nedan!

34 Anamnes Smärta Smärtans karaktär Smärtans utbredning Smärtans tidsförlopp Dygnsvariation En eller flera olika smärtor? Intensitet när smärtan är som bäst resp. sämst (VAS skala (0-10) Provocerande och lindrande faktorer Pågående farmakologisk behandling Pågående och tidigare provad behandling och rehabilitering Förväntningar på smärtfrihet Förväntningar på framtida vård och behandling av smärttillståndet Co-morbiditet Coping och hanteringsstrategier ADL Familjesituation Fritid Arbete Ekonomi och försäkringssituation

35 Klinisk undersökning varierar beroende på smärttillstånd allmänt status psykiskt, hjärta, lungor, blodtryck - samt enklare neurologiskt status riktad undersökning

36 Farmakologisk behandling? III. Är patienten optimalt medicinerad enligt evidens/riktlinjer alternativt har prövat utan framgång? Nej Om nej, justera medicineringen! Gå till nästa fråga! Ja Om Ja, gå till nästa fråga.

37 Unimodal behandling? IV. Har patienten erbjudits och genomgått unimodal ickefarmakologisk behandling? Nej Om nej, pröva detta om rimlig chans till förbättring föreligger! Ja med uttalat positiva resultat erbjud fortsatt insatt behandling Ja men utan påtagliga resultat gå vidare till punkt V.

38 Screening av psykologisk belastning V. Screening av gula flaggor enligt Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire < 90 troligen ej aktuell för MMR följs upp kan vara aktuell efter utredning (enligt VI nedan) eller i senare skede >105 utred ytterligare (enligt VI nedan)

39 Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton och medarbetare) olika aspekter av smärta inkl psykosociala faktorer tar 5-10 min att besvara resultaten kan användas för: riskklassificering en diskussion tillsammans med patienten om lämpliga åtgärder OBS finns nu i en version om 10 frågor

40 Fördjupad utredning av psykologiska symptom VI. Ytterligare utredning Utredning av ångestsymtom (klinisk värdering inkl ångestskalan av HAD) Utredning av depressionssymtom (klinisk värdering inkl depr-sskalan av HAD) Utredning av katastroftankar (klinisk värdering inkl PCS) Utredning av undvikande beteende (klinisk värdering inkl FABQ) Hospital Anxiety and Depression Scale; HAD Pain Catastrophizing Scale;PCS Fear-avoidance Beliefs Questionnaire;FABQ

41 MMR1 eller MMR2? Indikation för MMR1 föreligger vid låga till måttliga nivåer av: negativ affekt (nedstämdhet, oro/ångest) eller rädsla undvikande-tankar eller -beteende (katastroftankar; undvikande) Gå vidare till nästa fråga (VII)! Indikation för MMR2 föreligger vid starkt förhöjda nivåer av: negativ affekt (nedstämdhet, oro/ångest) eller rädsla undvikande (rädsla, undvikande beteende) Gå vidare till nästa fråga (VII)! Kommentar: Om extremt höga värden på Va-d: överväg psykiatrisk behandling/remittering om resultatet överensstämmer med den kliniska bilden.

42 Avslutningsvis... VII. Har patienten fått information om vad den aktuella multimodal rehabilitering nivån (MMR1 eller MMR2) innebär och samtyckt till detta? Nej Om nej, erbjud andra behandlingsalternativ! Ja Om Ja, gå till nästa fråga VIII. Har patienten potential för förändringsarbete Nej Om nej, erbjud andra behandlingsalternativ! Ja Om Ja, skriv remiss till MMR1 eller MMR2

43 Datorbaserat stöd för indikation och selektion till MMR Läkare Har patienten svår smärta? Röda flaggor uteslutits? Farmakologisk behandling optimerad? Genomgått unimodal ickefarmakologisk behandling? Klinisk värdering Motiverad patient? Patienten fått information om MMR Patient + dator Screening av gula flaggor (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) Ytterligare utredning Hospital Anxiety and Depression Scale Pain Catastrophizing Scale Fear-avoidance Beliefs Questionnaire (Patienten matar in sina svar på dator/webbenförslag på tolkning till läkare ) MMR1 MMR2 (svårare psykologisk belastning)

44