Vad fungerar i smärtrehabilitering? - evidens Björn Gerdle

Transkript

1 Vad fungerar i smärtrehabilitering? - evidens Björn Gerdle Sid 1 Linköping University

2 Finns det evidens för de använda interventionerna inom ramen för det multimodala rehabiliteringsprogrammet? För varje identifierad intervention Systematiska litteratursökningar Forskare + kliniker Smärt och rehabiliteri ngscentru m, US Linköping

3 Smärtfysiologiskt inriktad undervisning (eng: Pain neurophysiology education, Neuroscience education etc) Positiva effekter på smärta och fysisk funktion vid intermediär uppföljning måttlig evidens Sid 3 Linköping University

4 Bemötande vid kroniska smärtor Vårdpersonals uppfattningar om ryggsmärta är förknippade med uppfattningar man finner hos patienterna (stark evidens) Vårdpersonals attityder och föreställningar är förknippat med den utbildning som patienterna erbjuds (måttlig evidens) Höga nivåer av fear-avoidance hos vårdpersonal: är förknippat med detsamma hos patienter (måttlig evidens) oftare innebär rekommendation om sängläge/sjukskrivning vid akut lumbago (måttlig evidens) mer sannolikt råder patienterna med akut eller kronisk ländryggssmärta att begränsa arbete och fysisk aktivitet (måttlig evidens) sjukskriver mer vid akut och kronisk ländryggssmärta (Stark till måttlig evidens) följer guidelines sämre (måttlig evidens) Vårdpersonal med en biomedicinsk orientering mer sannolikt råder patienterna med akut eller kronisk ländryggssmärta att begränsa arbete och fysisk aktivitet (måttlig evidens) följer guidelines sämre (måttlig evidens) Referenser två översikter Identifierades: Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. (2012). The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain 16,3-17. Werner EL, Cote P, Fullen BM, Hayden JA. (2011). Physicians' Determinants for Sick-listing LBP Patients: A Systematic Review. Clin J Pain.

5 Arbetsterapeutiska interventioner - övergripande Otillräckligt vetenskapligt underlag Referenser Snodgrass J. (2011). Effective occupational therapy interventions in the rehabilitation of individuals with work-related low back injuries and illnesses: a systematic review. Am J Occup Ther 65, von der Heyde RL. (2011). Occupational therapy interventions for shoulder conditions: a systematic review. Am J Occup Ther 65,16-23.

6 Arbetsterapeutiska interventioner forts Empowerment Lära genom egen tillämpning Samspel med fysisk och psykosocialmiljö Vardagsrevidering Vi fann inga relevanta studier. Otillräckligt vetenskapligt underlag Sid 6 Linköping University

7 Arbetsplatsinterventioner vid kroniska smärtor Vid ryggsmärta är interventioner som innefattar arbetsplatsen effektivare än de som ej gör detta: Klinisk rehabilitering + arbetsplatsåtgärder Tidig arbetsåtergång/modifierade arbetsuppgifter Ergonomiska interventioner Interventioner där intressenterna (arbetsgivare, patient och FHV) konsulteras och uppnår konsensus följt av modifieringar på arbetet måttlig evidens Referenser Aas RW, Tuntland H, Holte KA, Roe C, Lund T, Marklund S, Moller A. (2011). Workplace interventions for neck pain in workers. Cochrane Database Syst Rev,CD Carroll C, Rick J, Pilgrim H, Cameron J, Hillage J. (2010). Workplace involvement improves return to work rates among employees with back pain on long-term sick leave: a systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of interventions. Disabil Rehabil 32, Williams RM, Westmorland MG, Lin CA, Schmuck G, Creen M. (2007). Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work-related low back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 29,

8 Helt sjukskrivna med rygg och nack/skuldersmärta och generaliserade smärtor En RCT (Arnetz et al., 2003) med högt bevisvärde som visade att arbetsplatsinterventioner på kort (6 månader) och lång (12 månader) sikt minskade antalet sjukdagar hos personer med långvariga smärtor. Otillräckligt vetenskapligt underlag Def arbetsplatsintervention: genomförs på arbetsplatsen med syfte att ändra hur arbetet utförs och/eller arbetsmiljön avseende såväl fysiska som psykosociala faktorer. Exkluderades fysisk träning på arbetsplatsen, eftersom det i första hand avser påverka arbetstagaren. Arbetsplatsinterventionen skulle vara utvärderad separat Sid 8 Linköping University

9 Helt eller delvis sjukskrivna p.g.a långvariga smärtor och där interventionen på arbetsplatsen syftade till att förändra arbetsuppgift, miljö eller person. Arbetsplatsinterventioner är mer effektivt än sedvanliga åtgärder när det gäller återgång i arbete; exempel på effektiva interventioner är: a) modifiering av arbetsplats eller utrustning b) förändringar avseende arbetets utförande, organisation, arbetsmiljö eller förutsättningar där åtminstone patient och arbetsledare involveras c) participatory ergonomics d) att arbeta utifrån en koordinerad arbetsrehabiliteringsplan. Måttlig evidens för att arbetsplatsinterventioner bidrar till lägre smärta och bättre funktionellt status Sid 9 Linköping University

10 Avspänning Otillräckligt vetenskapligt underlag Referenser Donaldsson S, Romney D, Donaldsson M, Skubick D. (1994). Randomized study of the application of single motor unit feedback training to chronic low back pain. Journal of Occupational Rehabilitation 4, Gunther V, Mur E, Kinigadner U, Miller C. (1994). Fibromyalgia--the effect of relaxation and hydrogalvanic bath therapy on the subjective pain experience. Clin Rheumatol 13, Turner JA. (1982). Comparison of group progressive-relaxation training and cognitivebehavioral group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 50,

11 Basal Kroppskännedom Två RCT identifierades (Eriksson et al., 2007; Kendall et al., 2000). Båda studierna hade lågt bevisvärde. Otillräckligt vetenskapligt underlag Referenser Eriksson EM, Moller IE, Soderberg RH, Eriksson HT, Kurlberg GK. (2007). Body awareness therapy: a new strategy for relief of symptoms in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 13, Kendall SA, Brolin-Magnusson K, Soren B, Gerdle B, Henriksson KG. (2000). A pilot study of body awareness programs in the treatment of fibromyalgia syndrome. Arthritis Care and Research 13,

12 Fysisk träning Stark evidens för att fysisk träning: Ger små men signifikanta kort och långsiktiga effekter på smärta, fysisk funktion, psykologisk funktion och allmän hälsa vid olika former av långvariga smärttillstånd Vid fibromyalgi ses enbart kortsiktiga effekter på smärta. Sjukgymnastiskt ledd fysisk träning i kombination med beteendemedicinsk intervention förstärker möjligen effekterna av fysisk träning. Val av träning spelar mindre roll, däremot ses en tendens att antalet träningstillfällen och/eller intensitet påverkar effektstorlekarna. Det ses även en tendens att specifik muskelstärkande träning bör ingå i kombination med generell aerob träning. Vid ländryggssmärta ger motorkontroll träning en mycket liten/viss effekt på smärtintensitet och funktion jämfört med annan träning.

13 Web-baserade KBT interventioner Web-baserade KBT interventioner har små akuta effekter på smärta och psykiskt mående samt medelstora effekter på funktion. Effekterna tycks kvarstå vid långtidsuppföljning. starkt vetenskapligt underlag Sid 13 Linköping University

14 KBT och mindfulness vid Fibromyalgi KBT har effekter på smärta, psykiskt mående och fysisk funktion vid fibromyalgi starkt vetenskapligt underlag Mindfulness-baserade interventioner ofullständigt vetenskapligt underlag Sid 14 Linköping University

15 Kronisk ryggsmärta/ländryggsmärta KBT har långtidseffekter på psykiskt mående, fysisk funktion och smärta vid långtidsuppföljning jämfört med behandling som vanligt eller rådgivning starkt vetenskapligt underlag Avslappningsträning tycks ha akuta effekter på funktion och smärta begränsat vetenskapligt underlag Mindfulness-baserade interventioner ofullständigt vetenskapligt underlag Sid 15 Linköping University

16 ACT blandade diagnosgrupper av kronisk smärta ACT har långtidseffekter på psykiskt mående samt smärtacceptans begränsat vetenskapligt underlag ACT är inte sämre än KBT eller avslappningsträning begränsat vetenskapligt underlag Sid 16 Linköping University

17 Yoga Vid ländryggssmärtor har yoga små korttids- och långtidseffekter på smärta medan korttidseffekterna på funktion är medelstarka och långtidseffekterna små stark evidens Vid fibromyalgi har endast korttidseffekter studerats Sid 17 Linköping University

18 Förändra rehabiliteringsprogrammet så det stämmer med evidensen Ytterst styr de tillgängliga resurserna vad vi kan erbjuda En intervention utan evidens eller En intervention med god evidens Utgångspunkter Inte hänvisa till diffusa synergieffekter Större sannolikhet att individuellt verksamma interventioner uppvisar synergi effekter än icke verksamma interventioner Smärt och rehabiliteringscentrum, US Linköping

19 Exempel från Linköping Undervisning och utbildning Uppstarts - veckan Utredning Psykolog SG AT Fysisk träning KBT(inkl ACT, Mindfulness) Undervisning och träning inför arbete/studier eller socialt liv Arbetsplatsåtgärder Socialt liv Studier Arbete m.a.o 4 delkomponenter

20 Ett kontinuerligt arbete inom kliniken sedan Smärt och rehabiliteringscentrum, US Linköping

21 Austin Bradford Hill At its best a trial shows what can be accomplished with a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably be observed when the medicine passes into general use. (1984) Sid 21 Linköping University

22 Björn Gerdle

23

24 Ohälsobidrag samkörning med FK (n=7342) Smärt och rehabiliteri ngscentru m, US Linköping