Avhandlingen är baserad på fyra delarbeten:

Transkript

1 Musculoskeletal pain in primary health care: A biopsychosocial perspective for assessment and treatment Anders Westman Centrum för klinisk forskning, Västerås Hälsoakademin, Örebro universitet Huvudhandledare: Professor Steven Linton, Örebro universitet Bihandledare: Professor Töres Theorell, Stressforskningsinstitutet, Stockholm Professor Jerzy Leppert, Centrum för klinisk forskning, Västerås Avhandlingen är baserad på fyra delarbeten: I. Westman A, Linton S J, Theorell T, Öhrvik J, Wahlén P, Leppert J. Quality of life and maintenance of improvements after early multimodal rehabilitation: A 5-year follow-up. Disabil Rehabil, 6. 8(7): II. Westman A, Linton S J, Öhrvik J, Wahlén P, Leppert J. Do psychosocial factors predict disability and health at a 3-year follow-up for patients with non-acute musculoskeletal pain? A validation of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Eur J Pain, 8. (): III. Westman A, Linton S J, Theorell T, Öhrvik J, Wahlén P, Leppert J. Controlled 3-year follow-up of a multidisciplinary pain rehabilitation program in primary health care. Disabil Rehabil,. 3(4): IV. Westman A, Boersma K, Leppert J, Linton S J. Avoidance beliefs, catastrophizing and distress a longitudinal subgroup analysis on patients with musculoskeletal pain (MSP). Submitted to the Clinical Journal of Pain. Utredning och behandling av långvariga och ofta återkommande smärttillstånd är bland de svåraste områdena inom medicinen Det finns få områden där en holistisk ansats är så viktig som när det gäller att hjälpa människor med långvarig smärta Socialstyrelsen, 994 En stor grupp patienter som söker primärvården bär diagnoser där det föreligger en multifaktoriell bakomliggande problematik. Många cirkulerar i vården och löper stor risk för överbehandling och iatrogena skador. Detta innebär ofta ett ökat lidande för patienten och stora kostnader för samhället. Muskelsmärta Prevalens i Sverige % - 4 % av besöken hos distriktsläkare utgörs av smärtpatienter 4 % av patienterna med långvarig smärta har besökt distriktsläkare senaste 3 månaderna 3 - % utvecklar långvariga besvär. Denna grupp tar % av vårdresurserna i anspråk Forskningsrådets rapport 95:8, Hälsa och existentiella frågor

2 Biomedicinsk modell Den totala kostnaden i Sverige för långvarig smärta enligt SBU 6 är 87.5 miljarder kronor per år René Descartes Det psykosomatiska perspektivet innebär att en persons biologiska och psykologiska karaktär, hennes livshistoria och sociala sammanhang är alla faktorer som påverkar etiologin och förloppet vid en sjukdom. Ekipaget Mats Rothman

3 Biopsykosocial modell Några förgrundspersoner: Modell för de biopsykosociala interaktiva processerna vid hälsa och sjuklighet BIO PSYCHO SOCIAL Biological Cognitive Melzack & Wall, 965 Somatic Affective George L Engel, 977 Efferent Feedback Afferent Feedback John D Loeser, 98 Autonomic Endocrine Immune Systems J. Gatchel, 4 Modell för smärtrelaterad rädsla och undvikande Vlayen & Linton, Delstudie I Quality of life and maintenance of improvements after early multimodal rehabilitation: 5-year follow-up Disability and Rehabilitation, April 6.8 (7): Syfte Utvärdera långtidseffekten av ett multimodalt rehabiliteringsprogram Belysa variabler som predicerar återgång i arbete. Deltagare Exkluderade n=9 Drop-outs n=8 Remitterade n= Inkluderade n=9 Uppföljning mån n=83 Drop-outs n= Uppföljning 5 år n=7 3

4 Inklusion Exklusion Metod Muskeloskeletal värk och dysfunktion Sjukskrivning: 3-9 dagar (3-8) Anställd eller arbetssökande Behov av ortopedisk kirurgi Psykiatriska tillstånd Missbruk/beroende Bristande kunskaper i svenska språket Multiprofessionell utredning Team diskussion Multidisciplinärt rehabiliteringsprogram (8 v grupp + individuell behandling) Arbetsplatsutredning Smärtintensitet (VAS) vid baslinje, och 5 år Disability Rating Index (DRI) vid baslinje, och 5 år Medelvärde 95% CI 4 3 N = 64 Baslinje Smärtintensitet 64 månader 64 5 år = p<.5 = p<. =p<. Medelvärde 95% CI 4 3 N = DRI 65 Baslinje 65 månader 65 5 år = p<.5 Quality of life (QL) vid baslinje, och 5 år 6, Distribution i procent av negativa hälsofaktorer ( risk ) vid baslinje, och 5 år. ( =p<.5, =p<., =p<.) 5, Medelvärde 95% CI 4, 3,,, Baslinje år 5 år N = 66 Baslinje 66 månader 66 5 år QL = p<.5 Brist på motion Bristfällig kost Symptom Stress Ensamhet Dålig hälsa Hög läkemedels- konsumtion 4

5 Prediktion för återgång i arbete Patienternas tillfredsställelse Upplevd hälsa OR 3. (95% CI,.-9.) Utbildningsnivå OR.3 (95% CI.-4.3) Projektet varit till hjälp : 8% Nöjd med omhändertagandet : 97% Rekommendera till vän : 9% Konklusion Konklusion Förbättringen efter år avseende smärta, självupplevd hälsa och psykosomatiska symptom kvarstod vid 5-årsuppföljningen. 8 % var tillbaka i arbete helt eller delvis efter år. Motsvarande siffra efter 5 år var 58 %. Det fanns signifikanta skillnader mellan den arbetande och den icke arbetande gruppen avseende de flesta psykosociala och hälsorelaterade variabler efter 5 år. Självupplevd hälsa och utbildningsnivå var viktiga prognostiska faktorer..muskuloskeletal smärta är vanlig bland primärvårdspatienter.de flesta tillfrisknar utan behov av större behandlingsinsatser.en mindre grupp utvecklar långvariga besvär hur kan vi fånga upp dessa i ett tidigt skede? Delstudie II Do psychosocial factors predict disability and health at a 3-year follow up for patients with non-acute musculoskeletal pain? A validation of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire European Journal of Pain, (8)

6 Syfte Validering av frågeformuläret Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) jämfört med andra relevanta formulär för icke akuta smärtpatienter (-6 månaders sjukskrivning) Funktion Smärta Distress Faktoranalys Rädsla / undvikande Förväntad arbetsåtergång Coping Resultat Sjukskrivning Funktion och Smärta var de bästa prediktorerna av sjukskrivning efter 3 år (p=. och.37) Mental hälsa Distress predestinerade självupplevd mental hälsa bäst (p<.) Fysisk hälsa Funktion och Smärta predestinerade självupplevd fysisk hälsa bäst (p=<. respektive p=.6) Konklusion Psykosociala faktorer mätt med ÖMPSQ är relaterade till nedsatt arbetsförmåga och självupplevd hälsa efter 3 år ÖMPSQ var en bra prediktor för utfallet avseende denna patientgrupp Delstudie III Syfte Controlled 3-year follow-up of a multidisciplinary pain rehabilitation program in primary health care Utvärdera effekterna av ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram jämfört med ett traditionellt omhändertagande för patienter i primärvården med muskuloskeletala besvär Disability and Rehabilitation, ; 3 (4):

7 Metod och material 58 patienter (8-65 år) Sjukskrivning -6 mån och/eller sökt familjeläkare minst 3 ggr för samma besvär senaste månaderna Experiment Två familjeläkarmottagningar 89 patienter Multidisciplinärt team (läkare, psykolog, sjukgymnast) Handledning Utbildning i samtalsmetodik och psykosomatik Kontroll Fyra familjeläkarmottagningar 69 patienter Traditionellt omhändertagande Multidisciplinär utredning Läkarundersökning, Psykologbedömning, Sjukgymnastbedömning Frågeformulär, Funktionstest Trepart- samtal Patient/läkare/psykolog Gruppbehandling Fysisk träning, kropps- kännedom, skapande aktiviteter, smärt- och stresshantering, livsstil, existentiella frågor Individuellt program Sjukgymnastik, psykoterapi (korttids), arbetsplatsutredning Det förelåg en allmän förbättring i både experiment- och kontrollgruppen efter 3 år Ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende Livskvalitet Coping Katastroftänkande Rörelserädsla Sjukskrivning Smärta Arbetsförhållande Resultat Resultat Patienterna i experimentgruppen har signifikant lägre sjukvårdskonsumtion mätt i form av besök hos familjeläkare och besök hos naprapat/ kiropraktor efter 3 år jämfört med kontrollgruppen Antal besök hos sjukgymnast efter 3 år är lägre i experimentgruppen men skillnaden är inte signifikant Resultat Analgetikakonsumtionen minskar i båda grupperna, mer hos experimentgruppen men skillnaden är inte signifikant. Risken att bli högkonsument efter 3 år avseende analgetika- konsumtion är 7 % högre i kontrollgruppen (OR =.7) Experimentgruppen har en något ökad återgång i arbete samt förbättrad självupplevd hälsa vid 3-årsuppföljningen jämfört med kontrollgruppen men skillnaderna är inte signifikanta inte alla smärtpatienter verkar tillgodogöra sig behandlingsprogrammen lika bra finns det subgrupper av patienter med psykologiska profiler av betydelse? 7

8 Delstudie IV Avoidance beliefs, catastrophizing and distress: A longitudinal subgroup analysis on patients with musculoskeletal pain Syfte Beskriva psykologiska subgruppsprofiler i form av katastroftänkade, rörelserädsla och distress hos smärtpatienter i primärvården samt att analysera dessa profilers stabilitet över tid Belysa eventuella samband för dessa variabler gentemot smärta, funktion och sjukskrivning efter 3 år Submitted to the Clinical Journal of Pain, December 9 Låga poäng på samtliga variabler Katastroftänkande och rörelserädsla Distress enbart Fem profiler Medium katastroftänkande Höga poäng på samtliga variabler. N=37 (34%), låga poäng på alla variabler,5,5 -,5 - -,5 Katastroftankar Rörelserädsla Distress Odds år.3; Odds 3 år.5. N=3 (8%), katastroftänkande och rörelserädsla 3. N=6 (4%), distress enbart,5,5,5 -,5 - -,5 Katastroftankar Rörelserädsla Distress,5 -,5 - -,5 Katastroftankar Rörelserädsla Distress Odds år.9; Odds fortsatt katastroftankar 3 år.9 Odds och 3 år.6 8

9 ,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -,5 4. N=8 (6%), medium katastroftänkande 5. N=8 (7%), höga poäng på samtliga variabler,5,5 Katastroftankar Rörelserädsla Distress,5,5 -,5 - -,5 - Katastroftankar Rörelserädsla Distress -,5 -,5 Odds år.9; Odds ökad katastroftankar. Odds och 3 år 3. Icke risk vs Risk Prospektiva samband med utfall - årsuppföljning 3-årsuppföljning,5 Smärta Funktion Minskad sjukskrivning Smärta Funktion Minskad sjukskrivning,5 -,5 - -,5 Riskprofil vid baslinjen (N=55) 6, (,) 9, (8,3) 49% 6, (,) 9,9 (7,8) 48% N=55 N=55 Icke-risk profil vid baslinjen (N=55) 5,6 (,7) 6,7 (9,) 67% 5, (3,) 6,4 (9,4) 67% =p<.5 Ökad arbetsförmåga vid och 3 år baserad på risk vid baslinje Funktion (SF-36) för kluster med låga respektive höga värden för katastroftänkande, rörelserädsla och distress Ökad arbetsförmåga (procent) Riskprofil Icke riskprofil år 3 år =p < Funktion baslinje Funktion 3 år Låg risk kluster Hög risk kluster p=<. 9

10 Konklusion Konklusion Undergrupper med olika profiler Profilerna är relativt stabila, och skillnaderna blir mera påtagliga över en tre års period Profilerna är relaterad till framtida sjukskrivning och funktion men inte till smärta Det finns behov av att beakta psykologiska variabler som katastroftankar, rörelserädsla och emotional distress vid behandling av patienter med muskuloskeletal smärta Detta möjliggör en mera skräddarsydd behandlingsstrategi för denna patientgrupp Resultaten i avhandlingen Tidig riskfaktorscreening Hög High risk risk för for for långtids- prolonged problem disability Ger stöd för den biopsykosociala modellen och psykosociala faktorers betydelse för patienter med muskeloskeletal smärtproblematik Visar på värdet av att tidigt identifiera riskpatienter och deras behov av fördjupad utredning Låg risk för långtidsproblem Rutinmässig Standard guideline guideline-baserad based care vård Interdisciplinär Interdisciplinary utredning assessment Subgroup profiles Emotionell distress Emotional distress Katastroftänkande Catastrophizing Rörelserädsla Avoidance beliefs / undvikande Resultaten understryker behovet att mera individuellt anpassa evidensbaserade behandlingar till denna patientgrupps specifika behov och karaktär Råd Advice Graderad Graded Graded activity träning activity Sjukgymnastik Physiotherapy Multimodal intervention Matchning Matching evidence med evidens- based baserade treatmentsbehandlingar Farmakoterapi Pharmacotherapy Exponering CBT KBT CBT distress distress distress depression depression anxiety anxiety depression ångest / oro Stresshantering management Coping Coping Handledare Ett stort tack till Personal i rehabiliteringsprojekten STAR och SALUT Familjeläkarmottagningarna i Skinnskatteberg, Norberg, Fagersta, Servicehälsan Västerås, Åbågen i Arboga samt Munken i Enköping Landstinget Västmanland Försäkringskassan i Västmanland Arbetsmiljögruppen i Svealand AB Deltagande patienter