Transkript

1 Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 4 September-November 2002 FiF Farmaka i Fokus Friska kvinnors nytta av östrogener sid 2 PPI-beroende -en helt ny sjukdom? sid 4 Intervju med Greger Lindberg sid 5 Absolut rent läkemedel sid 7

2 Östrogener till friska kvinnor efter menopaus till vilken nytta? Två nya rapporter kan ge oss vägledning vid behandling av kvinnor efter menopaus En kortvarig behandling med östrogen/gestagen mot klimakteriebesvär har en väl dokumenterad effekt Östrogen/gestagen skyddar ej mot hjärtkärlsjukdom, tvärtom ökar risken något Något skydd mot demens har man ej påvisat Risken för bröstcancer är ökad Risken för höftfrakturer är något lägre hos behandlade kvinnor, likaså risken för rectal/coloncancer En sammanvägning av risk och nytta visar att den sammanlagda risken för sjukdom ökar, och att förebyggande behandling ej bör rekommenderas Vad är nyttan och vilka är riskerna med östrogen/ gestagenbehandling Hormone Replacement Therapy (HRT)? Kunskaperna om behandlingseffekter har vuxit fram efterhand, och två viktiga rapporter har kommit så sent som i år; SBU Rapport nr 159 i maj 1, och de första resultaten från Women s Health Initiative studien (WHI) i juli 2. Sjuttiofem procent av alla kvinnor har under och efter menopaus symptom med svettningar, värmekänsla och värmevallningar under några år och cirka 50% har även symptom från slida och urinvägar. Kontrollerade studier har visat att östrogen har god effekt på dessa symptom. För att förhindra överstimulering av livmodersslemhinnan med risk för cancerutveckling kombineras behandlingen vanligen med gestagener, vilka motverkar dessa risker. Hjärtinfarkt och slaganfall som orsak till sjuklighet och död uppträder i genomsnitt 10 år senare hos kvinnor än hos män, och ökar snabbt efter menopaus. En hypotes har varit att östrogen har en skyddande effekt. Man har även sökt liknande samband mellan östrogen och osteoporos, och mellan östrogen och demens. SBUs bedömning, som kom innan WHI-studien, är att behandling av klimakteriesymptom under ett begränsat antal år har säkerställd nytta. Något vetenskapligt underlag föreligger inte för en allmän (min kursivering) rekommendation om hormonbehandling i förebyggande syfte till symptomfria kvinnor efter menopaus, även om östrogen/gestagen kan bevara benmassan kring menopaus. Hjärtinfarkt och slaganfall som orsak till sjuklighet och död uppträder i genomsnitt 10 år senare hos kvinnor än hos män... En hypotes har varit att östrogen har en skyddande effekt. 2 Hjärtkärlsjukdomar ökar med hormontillägg Färre fall av hjärtsjukdom hos östrogenbehandlade kvinnor har påvisats i epidemiologiska observationsstudier. Resultaten har varit svårtolkade på grund av sammansättningen bland de studerade kvinnorna, men har trots det använts som evidens för behandling i förebyggande syfte. De första resultaten från WHI-studien, en stor randomiserad kontrollerad studie av risker och hälsoeffekter med östrogen/gestagenbehandling hos friska kvinnor 2, har nu kommit. Risken för hjärtinfarkt ökade redan första behandlingsåret, och till detta kom en riskökning för såväl stroke som lungemboli.östrogen påverkar koagulationsförmågan och förmågan att lösa upp tromber i venerna, vilket skulle kunna förklara den ökade risken för venös trombos, lungemboli, och hjärtinfarkt. Osteoporos och hormonbehandling Resultaten från studier av effekten av östrogen/gestagenbehandling på benmassan och förekomst av frakturer efter menopaus har även dessa varit svårtolkade. Randomiserade studier har visat att benmassan ökar av östrogenbehandling. Epidemiologiska

3 studier har visat en riskminskning till hälften vad gäller frakturer om behandlingen påbörjades i 50- årsåldern. WHI är den första randomiserade studien som utvärderar effekten på frakturer. Den visar att risken för höftfrakturer är lägre hos östrogen/gestagenbehandlade kvinnor. Demens dåligt undersökt Östrogen som skydd mot demens har studerats, och begränsade studier har tidigare visat att östrogen/gestagenbehandling påverkar de kognitiva funktionerna. Några slutsatser går dock inte att dra av dessa studier. Risken för bröstcancer ökar med tiden En ökad risk för bröstcancer är redan tidigare känd, och bekräftades av den amerikanska studien, vilken avbröts i förtid på grund av att kvinnorna i behandlingsgruppen visade en ökad risk för invasiv bröstcancer. Den ökade risken kan avläsas efter 6-10 års behandling, och ökar därefter med behandlings-tidens längd. Riskökningen för cancer i livmoderslemhinnan vid östrogentillförsel förhindras av gestagentillägg. Ovarialcancerrisken kan öka efter många års behandling men fler studier behövs för att belysa detta. Den absoluta risken är liten Det som är intressant med den amerikanska studien är att den tillåter en sammanvägning av risk och nytta. Den absoluta risken är mycket liten. Bland kvinnor som behandlades med östrogen/gestagen under ett års tid utvecklade 7 fler kvinnor hjärtinfarkt, 8 fler stroke och 8 fler bröstcancer än bland kvinnor som fått placebo. Antalet kvinnor som skyddades från sjukdomar var 6 för änd- och grovtarmscancer och 5 för höftfraktrurer. Man kunde räkna fram att 19 fler kvinnor skulle drabbas av sjukdom under ett års tid, jämfört med placebo. Dessa resultat ansågs inte vara förenliga med kriterierna för förebyggande behandling med östrogen/gestagen. Den amerikanska studien diskuteras även i Medicinsk Kommentar i Läkartidningen Nr Att enbart luta sig mot data från epidemiologiska observationsstudier när kliniska behandlingsriktlinjer dras upp är oftast inte tillräckligt, om målet är att bedriva evidensbaserad sjukvård. Observationsstudiers svaghet Användningen av östrogener har under många år ökat, men de senaste åren har trenden brutits och vi kan se en liten avmattning i förskrivningen. Detta beror sannolikt på den ökande medvetenheten om östrogenets potentiella risker. WHI-studien är den första primärpreventiva randomiserade studien inom området och den illustrerar vikten av en god metodik innan generella riktlinjer utformas. Efter att en hypotes har väckts av epidemiologiska observationsstudier är det nödvändigt med uppföljande kontrollerade randomiserade studier för att testa hypotesens vederhäftighet. Att enbart luta sig mot data från epidemiologiska observationsstudier när kliniska behandlingsriktlinjer dras upp är oftast inte tillräckligt, om målet är att bedriva evidensbaserad sjukvård. Birgitta Danielsson med dr studierektor Sydvästra LK, distriktsläkare 1 SBU Behandling med östrogen SBU Rapport nr 159 Maj Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA Jul 17;288: von Schoultz B. Friska symtomfria kvinnor behöver inte hormonbehandling profylaktiskt. Läkartidningen 2002;99: Behandling av klimakteriella symptom Valen i Kloka Listan har utgångspunkten.. att patientens välbefinnande bestämmer preparat. Därför är listans rekommendationer för hormonbehandling ganska många. För att få bra, kortfattade och handgripliga riktlinjer för utredning och behandling, gå till sedan till SÖK-rutan och skriv där klimakteriella besvär. 3

4 PPI-beroende en ny sjukdom? Mediciner som hämmar saltsyrasekretionen i magsäcken, provocerar samtidigt ett antal kroppsegna reflexmekanismer för att återställa syrasekretionen till ett jämviktsläge. När en behandling med saltsyrahämmande läkemedel upphör, fortsätter sekretionen av saltsyra att öka under en tid, tills dess att kroppens reflexmekanismer slår av på takten, nedreglerar saltsyraproduktionen, och en ny jämvikt uppnås. Det finns alltså en fysiologisk grund till att behandling med syrasekretionshämmande medel kan leda till symtomframkallande överproduktion av saltsyra. Om detta är kliniskt relevant och därmed ett problem för våra patienter återstår att ta reda på. Saltsyran är viktig för matsmältningen och försvaret mot infektioner i mag-tarmkanalen, därför finns sådana reflexmekanismer. Den mest kända av dessa reflexmekanismer vid hämning av syrasekretionen är att en minskad produktion av saltsyra leder till en ökad frisättning av det trofiska hormonet gastrin, som i sin tur uppreglerar eller stimulerar tillväxt av de så kallade ECL-cellerna i magsäcken. Dessa ECL-celler producerar mer histamin, som slutligen leder till en ökad produktion av saltsyra i parietalcellerna. Fenomenet noterades först med histamin- H 2 - receptorblockerare och senare med protonpumpshämmare. En handfull studier pekar åt samma håll Det är oklart hur lång tid man behöver behandla med mediciner som hämmar saltsyraproduktionen för att en reflexstimulerad syrasekretion skall bli betydelsefull. Fyra veckors behandling med standarddoser av ranitidin och nizatidin gav en ökning av den basala nattliga syrasekretionen på % två dagar efter utsättning av medicinen. Behandling med omeprazol 40 mg/dag under 2 resp. 3 månader gav kraftig stegring av gastrininsöndring och syrasekretion 14 respektive 15 dagar efter avslutad behandling. Gastrinnivåerna tycks gå ned till normala värden efter dagar hos de flesta men en del uppvisar fortsatt förhöjda värden. I en studie av Blum och medarbetare gavs endast 5 dagars behandling Resultaten av studien talar för att reflexinducerad hypersekretion av saltsyra kan framkalla kliniska symtom på syrarelaterad sjukdom hos tidigare friska försökspersoner. med lansoprazol men detta var tillräckligt för att erhålla en stegring av gastrin som höll i sig under dagar efter avslutad behandling. Vad upplever försökspersonerna? Den kliniska betydelsen av reflexinducerad hypersekretion av saltsyra har studerats i några få studier. Smith och medarbetare jämförde ranitidin och placebo hos friska frivilliga utan föregående dyspeptiska besvär. Efter 2 månaders behandling med ranitidin utvecklade 59% av försökspersonerna dyspeptiska besvär under 10 dagar efter utsättning medan 14% av placebobehandlade fick dyspepsi (p<0,05). Farup och medarbetare fann emellertid ingen säkerställd ökning av symtom hos patienter med refluxbesvär efter 5 dagars behandling med lansoprazol 60 mg/dag. Patienterna som studerades hade emellertid relativt uttalade symtom. Detta tillsammans med den korta behandlingsperioden gjorde att studien kanske inte var lämpligt utformad för att avslöja reflexinducerad hypersekretion av saltsyra och därmed sammanhängande symtom. HS-studie visar på dyspeptiska besvär hos friska försökspersoner Vid Huddinge Universitetssjukhus genomfördes nyligen en studie där 36 friska försökspersoner lottades till behandling med omeprazol eller placebo under 2 veckor. Dyspeptiska besvär registrerades dagligen under behandling samt under 2 veckor efter avslutad behandling med hjälp av Glasgow Dyspepsia Questionnaire, ett validerat instrument för skattning av dyspeptiska besvär. Under behandlingen sågs ingen skillnad mellan omeprazol och placebo, men under första veckan efter behandling noterades en trend och under andra veckan efter behandling en statistiskt säkerställd ökning av dyspeptiska besvär, främst halsbränna och sura uppstötningar, hos dem som hade behandlats med omeprazol. Resultaten av studien talar för att reflexinducerad hypersekretion av saltsyra kan framkalla kliniska symtom på syrarelaterad sjukdom hos tidigare friska försökspersoner. 4

5 Risk för felaktiga slutsatser vid provbehandling Mot bakgrund av den utbredda användningen av tidigare histamin-h2-receptor blockerare och nu protonpumpshämmare, även bland patienter utan säkerställd syrarelaterad sjukdom, inställer sig frågan om denna behandling har skapat en ny form av sjukdom: PPI-beroende. Det är framför allt två situationer då jag tror att det kan vara relevant att hålla frågan aktuell i minnet: - När patienten medicinerats med syrahämmande medel under längre tid och försöker avsluta behandlingen. I dessa fall föreligger stor risk för att reflexinducerad hypersekretion snabbt leder till återkomst av påtagliga symtom och därmed återinsättning av medicinen. - När vi uppmanar våra patienter att provbehandla med protonpumpshämmare under några veckor vid t.ex. dyspeptiska besvär. Här föreligger uppenbart en risk att så snart medlet sätts ut så kommer den reflexinducerade hypersekretionen att framkalla syrarelaterade besvär vilket kan tolkas som att utan medicinen får patienten besvär, alltså skall patienten behandlas med syrahämmande medel. Nedtrappning värt att pröva Kan en ond cirkel brytas? Detta går idag inte att ge något enkelt svar på. Sannolikt går den reflexinducerade hypersekretionen över efter några veckor, åtminstone hos de flesta. Nedtrappning av protonpumpshämmare är mycket dåligt studerad. Teoretiska data som dos-responskurvans utseende (den är relativt brant) talar för att det är svårt att hitta en dos som skulle ge endast en hypersekretionshämmande effekt utan att fortsatt stimulera gastrinfrisättning. En svag histamin H 2 - blockerande effekt som t.ex. lågdos cimetidin kan teoretiskt vara en lösning. Dos-respons-kurvan för dessa medel är betydligt flackare och skulle tillåta en suboptimal syrasekretionshämning. Greger Lindberg Doc överläkare Gastroenterologiskt centrum HS Litteratur kan rekvireras från redaktionen Intervjuserie med Sydvästra läkemedelskommitténs experter: Greger Lindberg Du är en av Sydvästra Läkemedelskommitténs experter. Vad gör du inom ramen för det uppdraget? Gastroområdet står för en relativt stor del av läkemedelsanvändningen, därför känns det angeläget för mig att vara engagerad i Läkemedelskommittén. Jag är också aktiv inom LÄKSAKs expertgrupp för magtarmsjukdomar. I höst så kommer jag delta i ett utbildningsprogram som ska öka samarbetet mellan primärvårdsläkarna och gastrospecialisterna inom sjukvårdsområdet. Vi ska försöka komma fram till en gemensam strategi för hur vi bäst kan hjälpa våra patienter med dyspeptiska besvär. 5

6 Det är många inom sjukvårdsområdet som känner igen dig. Hur länge har du arbetat här? När jag började på HS så var det på ett 3 månaders vikariat. Jag trodde då att det skulle bli en kortvarig sejour, men nu har det gått 22 år! Från början var det tänkt att jag skulle bli hjärtläkare, men jag tänkte om och lockades till medicinkliniken på HS när Serafen lades ned Jag har fått vara med om en stor del av gastroenterologins utveckling till egen specialitet. Det stora lyftet för Gastro här på HS var när vi övergav medicinkliniken och slog oss samman med kirurgerna. Du är också verksam i England vet jag. Ja det stämmer hade jag en idé om hur man skulle kunna studera tarmmotoriken genom att mäta trycket inuti tarmen under lång tid. Tanken var att precis som vid ett arbets-ekg kunna se vad som hände när man belastade tarmen, vilket man kan göra med till exempel en måltid. Jag snickrade ihop en dator som kopplades till elektroniska tryckgivare på en slang och presenterade det hela för professor Wingate på Royal London Hospital. Han tyckte idén var bra men ogenomförbar. Småningom fick jag en stor Min roll som expert har också gjort att jag via Sydvästra Läkemedelskommittén har tillgång till kanaler ut till förskrivarkåren utanför min egen klinik. del av min utbildning om motorikrubbningar vid The Wingate Institute där jag numera arbetar ett par perioder varje år. Hur gick det med tryckmätandet? Jo, det gick bra! Jag var förstås inte ensam om att fundera på digitala system för att mäta motorik. Några företag, däribland Synectics Medical i Stockholm arbetade med liknande idéer. Idag använder nästan alla laboratorier som sysslar med diagnostik av motorikrubbningar denna teknik. Tycker du att ditt arbete för Sydvästra Läkemedelskommittén ger utdelning i din kliniska vardag? - Ja, de senaste tre åren tycker jag att det har blivit riktigt bra. Dels beroende på att man i LÄKSAK beslutade om satsningen på Kloka Listan. Med den listan påverkar vi förskrivarna med kunskap. Min roll som expert har också gjort att jag via Sydvästra Läkemedelskommittén har tillgång till kanaler ut till förskrivarkåren utanför min egen klinik. Vad utmärker läkemedelsfrågan inom ditt område? Förr var kirurgi den vanligaste behandlingen men idag har läkemedelsbehandling en central plats inom terapiområdet. Att gastroenterologin överhuvudtaget finns som specialitet är mycket en produkt av framgångsrik utveckling av nya läkemedel. Det finns fortsatt mycket att göra. Fler än hälften av våra patienter har sjukdomar där varken orsak eller sjukdomsmekanismer är kända. Vi klassificerar patienterna efter symtom. En av drivkrafterna i mitt arbete är att få vara med och upptäcka dessa mekanismer vilket förhoppningsvis kan leda till att vi i framtiden kan hjälpa våra patienter i större utsträckning än dagens kunskap tillåter. Finns det en stor koncensus kring terapival bland gastroenterologerna? Många opinionsbildare är alltför nära knutna till industrin för att de ska kunna vara obundna i sin värdering av läkemedel. Ett stort antal gastroenterologer har arbetat eller arbetar i någon form för till exempel AstraZeneca/ Hässle. Ett ännu större antal har deltagit i stora studier vars långsiktiga mål har varit att marknadsföra ett eller annat läkemedel. Jag har själv också deltagit i många studier som sponsrats av industrin. Det är naivt att tro att sådant inte Ett ännu större antal har deltagit i stora studier vars långsiktiga mål har varit att marknadsföra ett eller annat läkemedel... Det är naivt att tro att sådant inte skulle påverka ens val av läkemedel. skulle påverka ens val av läkemedel. Jag har aldrig lockats av att ta anställning i industrin, kanske främst för att jag har ett starkt motstånd mot att låta pengar, mina eller andras, styra mitt liv. Malena Jirlow Informatör Sydvästra Läkemedelskommittén 6

7 Absolut Rent Magsårs- och refluxläkemedlen Tagamet (cimetidin) Zantac (ranitidin) och Losec (omeprazol) har i tur och ordning varit världens mest sålda läkemedel. Utan lansering av ett nytt framgångsrikt läkemedel kan AstraZeneca troligen se framför sig en brant nedåtlutande inkomstkurva, när så småningom generiskt Losec börjar marknadsföras. Ett sätt för AstraZeneca att vinna tid i jakten på nya substanser har varit att först visa att substansen i det marknadsförda omeprazol, består av den högervridande enantiomeren r-omeprazol och den vänstervridande s-omeprazol. Den protonpumpshämmande och därmed syrahämmande effekten uppges nästan uteslutande komma från den senare. Därefter har man beslutat utveckla en ren s-enantiomer som idag marknadsförs som Losecsefterföljare Nexium. Företaget har därigenom ett kopieringsskydd av ett eget patent i ytterligare tio år. Man borde ha kunnat förvänta sig att detta Absolut Rent Losec, befriat från sin inaktiva barlast, skulle marknadsföras i standardstyrkan 10 mg och en lågdos på 5 mg. Alltså halva dosen jämfört med det originalets styrkor på 20 resp.10 mg. Men för Läkemedelsverket har värderat både Nexium och Cipralex i förhållande till originalracematen. I båda fallen blev omdömet: Tillför inget nytt. att kunna visa högre och snabbare läkningsgrad med Nexium i studier lanseras samma standarddos för Nexium som för original-racematet dvs 20 mg, samt en hög dos på 40 mg. Samma skeende kan vi observera med SSRIpreparaten. Lundbecks patent på den antidepressiva rekordsäljaren Cipramil, har upphört och billigare generiska kopior är på väg. Inte heller Lundbeck har tagit fram ett helt nytt antidepressivum. Istället har de visat att merparten av SSRIeffekten i citalopram-racematet är knutet till s-enantiomeren. Metoder har utvecklats för att isolera s-entiomeren och Lundbeck lanserar detta som ett nygammalt läkemedel i form av Absolut Rent Citalopram - Cipralex, som skyddas i ytterligare tio år av ett nytt patent. Läkemedelsverket har värderat både Nexium och Cipralex i förhållande till originalracematen. I båda fallen blev omdömet: Tillför inget nytt. Referat av artikeln Nyttan av den aktiva enantiomeren när läkemedelspatentet har upphört publicerat i Läkemediet nr 5, 2002 av Daniel Schmidt Överläkare Medicin kliniken S:t Görans sjukhus Revision av listan över rekommenderade läkemedel vid depression Daniel Schmidt tar upp en högst aktuell och angelägen diskussion och jag vill kommentera situationen beträffande de antidepressiva medlen Cipramil och Cipralex. Från en farmakologisk biologisk ståndpunkt kan man knappast förvänta sig stora skillnader mellan en racemisk blandning och den renframställda aktiva enantiomeren. Det ter sig nästan kontraintuitivt att kalla den aktiva delen för ett nytt läkemedel. I saklig mening är Cipralex ett nytt läkemedel och måste därför värderas utifrån tillgängliga evidens, dvs såväl preklinisk karaktäristik som kontrollerade kliniska studier. När Läkemedelsverket värderade Cipralex blev den redan citerade 7 slutsatsen tillför intet nytt. LÄKSAKs expertgrupp i psykiatri har skrivit både till Läkemedelsverket och till Lundbeck för att få ta del av alla de studier och resultat som låg till grund för registreringen. Båda har dock avslagit vår begäran. Vi har således inte möjlighet till en självständig utredning och saknar därför grund för att rekommendera Cipralex. I stället rekommenderar vi generiskt citalopram som ett av förstahandsmedlen vid behandling av depression. Svante Nyberg, Ordförande Expertgruppen i psykiatri LÄKSAK

8 Den nya Farmaka i Fokus Som du märker så har vi gjort om layouten på Farmaka i Fokus. Syftet med detta är att tidningen ska locka mer till läsning och att den ska upplevas som mer lättläst. Men innehållet är detsamma. Tidningen har blivit en sida mer, utan att textmängden har ökat. Dessutom har vi valt att lägga kalendariet separat på en flik som kan rivas av och sättas upp på en anslagstavla. Vi hoppas att du som läsare kommer att trivas med den nya layouten. God läsning önskar redaktionskommittén Frågor om läkemedel? Ring DRIC! Läkemedelsinformationscentralen vid Huddinge Universitetssjukhus Tel: eller E-post: dric@pharmlab.hs.sll.se Väl använda ord på Apoteket en liten ordbok Recipe DDD Enskild läkemedelspost på recept. Ett recept som utfärdats med två läkemedel innehåller således två recipe. En förmodad genomsnittlig dygnsdos då läkemedel används av en vuxen vid läkemedlets huvudindikation. DDD för ett preparat fastställs av WHO. För kombinationspreparat kan i stället antalet tabletter användas. Synonym Läkemedel med samma aktiva substans som annat läkemedel och där läkemedlen kan anses likvärdiga. Man talar även om terapeutiska synonymer. Då innehåller inte preparaten samma substans men de har likvärdiga effekter, t.ex. protonpumpshämmare - PPI. redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén Redaktör: Malena Jirlow, informatör Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, studierektor Birgitta Danielsson, läkemedelsepidemiolog Ahmad Al-Windi, vetenskaplig sekreterare Georgios Panagiotidis, informatör Malena Jirlow, sekreterare Anna Söderberg. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra sjukvårdsområdet Alfred Nobels Allé 12, plan Huddinge Telefon: E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se

9 Höstens kurser och aktiviteter i LK:s regi Fredagsutbildningar Huddinge Folkets Hus /10 Det goda samtalet Konsultationens betydelse 8/11 Njurfunktionsnedsättning 6/12 Proktologi Tisdagsluncher Restaurang 61:an, HS /10 Vad händer med dagens recept Får patienten rätt läkemedel? Apoteket och sjukhusledningen informerar 8/10 Hjärtinfarkt Vilka läkemedel minskar risken för en ny? Arne Martinsson, öl Hjärtkliniken 15/10 Behandlingseffekter vid KOL Bo Billing, öl Lungmedicin 22/10 Nyheter vid depressions behandling, Svante Nyberg öl, ordförande LÄKSAKs expertgrupp i psykiatri 29/10 Ulcus, dyspepsi och PPI - en oberoende uppdatering Greger Lindberg, doc, öl, Gastrocentrum 5/11 Vad är du för typ egentligen? - Om gener och läkemedel Anders Rane, professor klinisk farmakologi Ont i magen - utbildning för distriktsläkare på följande platser Anmälan krävs, ring /10 Tom Tits 17/10 Lustikulla 12/11 Huddinge Folkets Hus 14/11 Villa Fridhem 3/12 Pontus, Huddinge 5/12 Huddinge Folkets Hus