3. Historik KAPITEL 3 HISTORIK

Transkript

1 3. Historik Under hela 1900-talet har smärtor och diffusa känslor av ont i magen varit vanliga symtom hos patienter i västvärlden. Uppkomsten av dessa symtom och deras samband med påvisbara förändringar i mag tarmkanalen har varit föremål för många olika hypoteser. Stöd för sådana har funnits bland praktiserande läkare med magbesvär som specialitet, hos fysiologer med intresse för mag tarmkanalen och hos kirurger med intresse för att förbättra och utveckla nya operationsmetoder såväl experimentellt som kliniskt. En överproduktion av saltsyra utlöst via nervbanorna antogs under lång tid vara en viktig orsak till besvär från övre delen av buken, speciellt symtom från magsäcken. Kostens innehåll av substanser med retande egenskaper (hårdsmälta fibrer, hårt stekt mat) kunde vara en annan orsak till irriterad slemhinna och ökad saltsyreproduktion. Under och 1950-talen väckte tanken på psykiska stimuli stor uppmärksamhet för ett samband mellan produktion av saltsyra och en rodnad, irriterad slemhinna. Utvecklingen av magsåret och besvären därifrån tolkades som en effekt av ett samband mellan psyke (själsliv) och soma (kropp). Begreppet The peptic ulcer individual som för en period vunnit allmänt erkännande tappade alltmer mark under 1970-talet. Endast ett fåtal forskare undersökte möjligheten att infektioner kunde orsaka magsår. Efter att framgångsrikt ha kurerat sig själv drog den grekiske läkaren John Lykondis i slutet av 1950-talet slutsatsen att en bakteriell infektion var orsak. Tusentals patienter fick antibiotikum och de flesta blev symtomfria. Resultatet av behandlingsstrategin blev dock aldrig publicerad i medicinska tidskrifter. Först på 1980-talet upptäckte australiensiska forskare, Marshall och Warren, att magsåret kunde hänga samman med infektion i magslemhinnan av en bakterie som fått namnet Helicobacter pylori (H. pylori). Först på talet blev denna teori mer allmänt omfattad sedan man i kliniska undersökningar visat att borttagande av bakterien och infektionen orsakade att magsåret snabbt läkte och inte återkom efter att såret läkt. Endast eradikering (borttagande) av infektionen med H. pylori hindrade recidiv. 49

2 Ändrad bakgrund ändrad behandling Som följd av de olika teorierna om bakgrunden till magsårsbesvär och liknande symtom från övre delen av matsmältningsapparaten har behandlingsmetoderna varierat med tiden. Under lång tid ansågs icke retande (skonsam) kost och sängläge som de viktigaste åtgärderna vid magbesvär och sent under 1950-talet behandlades patienter med magsår med flera veckors sängläge på sjukhus med en så litet irriterande, helst också neutraliserande, skonkost (smaklös och fiberfri) som möjligt. Under den psykosomatiska eran var det viktigt att utreda patienternas emotionella och psykiska situation i familj och på arbete. Till slutet av 1980-talet var både medicinska och kirurgiska åtgärder utöver dessa riktade mot den ökade saltsyraproduktionen. Den vetenskapliga ökade kunskapen utvecklades parallellt i experimentella laboratorier genom studier på djur och i kliniska undersökningar av patienter på sjukhus. Den tekniska utvecklingen gjorde det möjligt att studera magsäckens produktion av saltsyra hos patienter på ett mer exakt sätt än tidigare. Den röntgenologiska diagnostiken utvecklades och i synnerhet svenska röntgenologer bidrog med nya tekniker för undersökning av magsäck och tarm med kontrast. Med dessa kunde man fastställa förekomsten och den exakta lokalisationen av slemhinnesår i magsäck och tolvfingertarm. Möjligheter till behandling De farmakologiska insatserna hos patienter med magbesvär innebar en så gott som total inriktning mot magsäckens produktion av saltsyra. Såväl direkt neutraliserande mediciner antacida som medel som påverkade bildningen av producerad saltsyra och magsäckens motorik antikolinergika, atropin eller liknande substanser fick stor användning. Effekten begränsades framför allt av att antikolinergika hade besvärande biverkningar vid högre dosering. Den medicinska behandlingen var emellertid inte alltid framgångsrik och många patienter fick upprepade recidiv. Kirurgin utvecklade operationsmetoder som framför allt var inriktade på att minska den ökade produktionen av magsaft med högt saltsyrainnehåll. En av föregångsmännen 50 ONT I MAGEN

3 på detta område, den österrikiske kirurgen Billroth, angav ett flertal olika metoder att avlägsna delar av magsäcken på ett sådant sätt att saltsyraproduktionen minskade och tömningen av magsäcken till tarmen förbättrades. Avlägsnande av delar av magsäcken kunde långt ifrån alltid ske ostraffat. Många patienter fick långvariga komplikationer med snabb tömning av magsäck, vilket kunde leda till illamående, yrsel, blodtrycksfall och svettningar, så kallade dumpingsyndrom. Ett förhållandevis stort antal patienter fick också efter kortare eller längre tid blodbrist. Man sökte därför i kirurgiska experimentlaboratorier efter andra metoder att påverka magsaften. Detta baserades på den ryske fysiologen och Nobelpristagaren Ivan Pavlovs upptäckt på hund att vagusnerven deltog i reglering av saltsyraproduktionen genom att skära av vagusnerven nära magsäcken (vagotomi) på olika nivåer. Under en period var vagotomi med olika direkta ingrepp mot magsäck eller övre delen av tunntarmen det mest använda ingreppet. Inte minst den svenskättade amerikanske kirurgen Lester Dragstedt gjorde här betydelsefulla insatser. Med dessa kirurgiska kombinationsmetoder försökte man undvika de negativa effekter som beskrivits ovan. Ökade möjligheter och kunskaper Under senare delen av 1900-talet har det skett en dramatisk utveckling framför allt inom fyra områden: Diagnosmetodiken (gastroskopi eller endoskopi) att studera slemhinnan direkt med ett särskilt instrument, gastroskop, har utvecklats. Instrumentet var först ett stelt rör, men genom utveckling av glasfiberoptik har det blivit mer lätthanterligt och medger direkt inspektion av magsäck och tolvfingertarm. Genom kombination med instrument för att ta prov (biopsi) från slemhinnan eller med videokamera kan man följa även små förändringar (SBU-rapport Gastroskopi vid utredning av ont i magen, 1990, har behandlat denna metod). Receptorfarmakologin som har lett fram till läkemedel med en direkt inverkan på produktionen av saltsyra än tidigare. Sir James Black, nobelpristagare, identifierade läkemedel som hade direkt verkan på 51

4 vissa receptorer på ytan av de celler som frisätter saltsyra histaminantagonister av speciell typ (H2-blockerare). Dessa blockerade frisättningen av saltsyra från de syraproducerande cellerna. I Sverige utvecklades en annan princip för att påverka saltsyraproduktionen protonpumpshämmare som förhindrade bildandet av saltsyra i dessa celler. Införande av histaminantagonisterna och protonpumpshämmare revolutionerade behandlingen, och magsårskirurgins betydelse började avta. De ännu mer verksamma protonpumpshämmarna minskade sedan ytterligare behovet av kirurgiska ingrepp vid magsår eller andra syrarelaterade kliniska syndrom. Mikrobiologiska metoder som skapade möjligheter att isolera och identifiera olika bakteriella faktorer av betydelse för utveckling av magsår. Biokemiska metoder som möjliggjorde mer ingående studier av det invecklade regelsystem som styr magsäckens motorik och produktion av saltsyra även hos patienter. Därmed har våra kunskaper om de tillstånd som sammanhänger med besvär från övre delen av buken ökat markant. Denna utveckling hade dock inte kunnat äga rum om det inte funnits ett intimt samarbete och intellektuellt utbyte mellan de kliniska forskare, medicinare eller kirurger, som behandlade patienter med magsår och liknande tillstånd, och de teoretiker som i experimentella laboratorier och ofta på försöksdjur studerat mekanismer av betydelse för magsäckens fysiologi, biokemi och patologi. Milstolpar vad gäller utredning och behandling av magsjukdom relaterad till dyspepsi sammanfattas i Figur 1. Olika principer för syrahämmande behandling redovisas i Figur 2. Ett stort genombrott Det senaste stora genombrottet i fråga om magsårets etiologi skedde i början av 1980-talet då de australiensiska forskarna Barry J Marshall och Robin Warren rapporterade att de funnit en speciell typ av bakterie i magslemhinnan hos patienter med magsår. I självförsök kunde de också göra det troligt att denna bakterie som senare fått namnet Helicobacter pylori också orsakade de magbesvär som patienterna hade. De erhöll ONT I MAGEN

5 det amerikanska Albert Lasker Award för sin upptäckt. Tanken att magsår skulle bero på en infektion föreföll till en början ytterst främmande för så gott som alla kliniskt verksamma läkare som sett kost, saltsyra och psyke utgöra den triad som förknippades med magsårssjukdom. Det dröjde därför mer än tio år innan det allmänt accepterades att en kronisk infektion med H. pylori-bakterien var av avgörande betydelse för uppkomst av magsår. Vid en konsensuskonferens arrangerad av amerikanska National Institute of Health, februari 1994, skedde en definitiv bekräftelse. Denna upptäckt har emellertid lett till att behandlingen av magsår numera domineras av kombinationen antibiotika med protonpumpshämmare, eventuellt med någon annan hämmare av saltsyraproduktionen. Hur kommer ulcus dyspepsibehandlingen att se ut i framtiden? Många frågor återstår att lösa såsom strategin och eventuella miljörisker, antibiotikaresistenta bakteriestammar pga utbredd antibiotikaanvändning. Vidare kommer betydelsen av psykogena faktorer och stress att få förnyad aktualitet? Problemen är alltjämt många och av olika natur, men förutsättningarna är bättre än tidigare att lösa dem. Några av dessa frågeställningar diskuteras ytterligare i rapportens avslutande kapitel. 53

6 Tid KLINIK DIAGNOSTIK KIRURGI MEDICIN Det enkla magsåret 1910, utan syra inget sår HCl Vagus UD GU Psykosomatisk sjukdom the peptic ulcer individual Funktionell dyspepsi NUD GERD HP infektion (Kronisk gastrit, ) Klinik 1 Röntgen 2 Funktionstester provmåltid histamin insulin Gastroskopi (1954, glasfiberprincipen) Funktionstest pentagastrin 3 Partiell gastrektomi Billroth 1 och 11 Subtotal Hög resektion Trunkal vagotomi + pyloroplastik + enterostomi Selektiv proximal vagotomi (SPV/HSV) 6 5 Diet, vila, special koster Antacida Antikolinergika H2-receptorantagonister Protonpumpshämmare Sjukhusvård Risker Resistensutveckling Cancer HP: -icke invasiv serologi utandningstest (urea) -invasiv endoskopi biopsi 7 Trippelbehandling 1 Från 70-talet har användningen. av rtg-diagnostik minskat betydligt. 2 Provmåltid användes redan vid början av århundradet , L. Dragstedt ulcusläkning visad cimetidin, 1981 ranitidin omeprazol, 1992 lansoprazol. 7 Omeprazol, antibiotika, metronidazol, vismut etc. Diagram: Kent Enström Figur 1 Dyspepsi Milstolpar i den historiska utvecklingen. 54 ONT I MAGEN

7 Figur 2 Mediciner som: Minskar surhetsgraden (höjer ph)-antacida (1). Ger hämning av normal stimulering (2). Ger hämning direkt på vissa cell-strukturer, så kallade receptorer för frisättning av saltsyra (3). Ger enzymhämning för bildning av saltsyra (4). Förstärker slemhinneförsvaret (5). Magnerven (N. vagus) - sprider sina grenar solfjäderformat i mage och tarm Protonpumshämmare (4) Vanligaste plats för tolvfingertarmsår Nedre magmun (pylorus) Vanligaste plats för magsår Övre magmun (cardia) Magsäckens övre del (corpus) Saltsyrabildande cell (parietal cell) (5) (1) Tolvfingertarmen (duodenum) Magsäckens nedre del (antrum) lokalisation för H. pylori Slemhinnetvärsnitt (körtelrör med olika cellerbl a saltsyrabildande celler. Gastrin Histamin Acetylcholin H 2 -receptor antagonister (3) Antikolinergika (t ex Atropin) (2) Aktiverande substanser (kroppsegna) som frisätts vid stimulering Parietalcell 55