HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED PATIENTER SOM HAR ÖVERVIKT ELLER FETMA

Transkript

1 HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED PATIENTER SOM HAR ÖVERVIKT ELLER FETMA EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER EMMA FRIDVALL TINA WIBLIN Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2018 Malmö universitet Hälsa och samhälle Malmö

2 HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED PATIENTER SOM HAR ÖVERVIKT ELLER FETMA EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER EMMA FRIDVALL TINA WIBLIN Fridvall, E & Wiblin, T. Hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt eller fetma. En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Övervikt och fetma är tillstånd som riskerar att påverka personens hälsa negativt. Tillstånden medför även en ökad risk för olika sjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde är att främja hälsa och förebygga sjukdom och hen har därför en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet vid övervikt/fetma. Syfte: Belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. Metod: Litteraturstudie av 11 artiklar baserade på studier med kvalitativ design. Analysen utfördes med en förenklad innehållsanalys i fem steg. Resultat: Genom analysen framkom tre kategorier; Att känna oro för reaktioner, Erfarenheter krig ansvar och Erfarenheter kring praktiska moment. Övervikt och fetma ansågs vara komplexa tillstånd dels på grund av känsligheten i ämnet och dels på grund av påverkan av normer. Denna svårighet hanterade sjuksköterskor genom att skapa relationer. Det framkom även en oklarhet kring vems ansvar det hälsofrämjande arbetet var samt att sjuksköterskor arbetar hälsofrämjande genom bedömning, rådgivning samt motivation. Konklusion: Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är ett sätt att hantera känsligheten i ämnet. Med hjälp av relationen kunde sjuksköterskan även lättare identifiera personliga motivationsfaktorer. Det hälsofrämjande arbetet är komplext och därför finns behov av samarbete i team. Nyckelord: Erfarenheter, fetma, hälsofrämjande, sjuksköterska, övervikt 2

3 HEALTH PROMOTION FOR OVERWEIGHT AND OBESE PATIENTS A literature review of nurses experiences. EMMA FRIDVALL TINA WIBLIN Fridvall, E & Wiblin, T. Health promotional for overweight and obese patients. A literature review of nurses experiences. Degree project in nursing 15/30 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Overweight and obesity are conditions that risk affecting a person s health negatively. The conditions are also resulting in an increased risk for different diseases such as diabetes, heart and vascular disorders. The main area of responsibility for a nurse is to promote health and prevent disease. Aim: To enlighten the experience of a nurses work with overweight/obese patients using health promotion. Method: A literature review consisting of 11 articles based on qualitative interview studies. The analysis was conducted with a content analysis in five steps. Results: Through the analysis three categories were conducted; Sense of concern for reactions, Experiences concerning responsibility and Experiences of practical moments. Overweight and obesity was considered complex conditions, partly because the sensitivity in the subject and partly because the influence of norms. Nurses handled this difficulty through relationships. It also appeared that there was uncertainness about whose responsibility the health promotional work was and that nurses worked with health promotion through assessment, consultations and motivation. Conclusion: The relationship between the nurse and the patient is a way to handle the sensitivity in the subject. Trough the relationship the nurse may find the patients motivational factors. The health promotional work is complex and therefore there s a need for team collaboration Key words: Experience, health promotion, nurse, obesity, overweight 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 5 Definition av hälsofrämjande 5 Övervikt och fetma 6 Definition av övervikt och fetma 6 Orsak till övervikt och fetma 6 Samhällskostnader vid övervikt och fetma 7 Åtgärder vid övervikt och fetma 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 Inklusion och exklusionskriterier 9 Litteratursökning 9 Sökblock 10 Urval 10 Kvalitetsgranskning 10 Dataanalys 12 Etiska övervägande 13 RESULTAT 13 Att känna oro för reaktioner 13 Erfarenheter kring ansvar 14 Erfarenheter av praktiska moment i arbetet 15 Bedöma övervikt och fetma 15 Ge rådgivning 15 Motivera patienten 16 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 KONKLUSION 20 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21 REFERENSER 22 BILAGOR 26 4

5 BAKGRUND Enligt Folkhälsomyndigheterna (2017) är övervikt och fetma bland de största riskfaktorerna för att drabbas av olika sjukdomar. Sjuksköterskor ansvarar för att erbjuda människor möjligheter till att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa och hantera hälsoproblem (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Främja hälsa och att förebygga sjukdom är två av sjuksköterskors grundläggande ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening 2014). I det hälsofrämjande arbetet har sjuksköterskan en central roll med att erbjuda information och genomföra hälsoutbildning (Kemppainen m.fl. 2013). Patienter beskrivs dessutom ha en förväntning att sjuksköterskor ska vara en förebild för en hälsosam livsstil (Kelly m.fl. 2016). Dock ansåg sjuksköterskor att denna roll var mer en personlig preferens än en professionell plikt (a.a.). Definition av hälsofrämjande Begreppet hälsofrämjande användes i början av 1900-talet inom den medicinska vetenskapen med fokus på sjukdomsprevention och hälsoutbildning (Svensk sjuksköterskeförening 2008). Termen hälsoutbildning användes för att beskriva hälsofrämjande insatser. Begreppen har idag ändrat riktning till att handla mer om hur människor själva ser på sin hälsa och sitt eventuella hälsoproblem. Idag används begreppet hälsofrämjande felaktigt synonymt till prevention (a.a.). Hälsofrämjande handlar om att stärka individens upplevelse av hälsa, medan prevention fokuserar på att förhindra sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Hälsofrämjande arbete utgår från ett salutogent synsätt, vilket innebär att fokus ligger på de friska resurserna och inte på de faktorer som är sjukdomsframkallande (Bing 2003). Åtgärderna utgår från människans egen syn på hälsa och vilka förlopp som leder till välmående hos den enskilda individen. Arbetet kan definieras som en process där individer uppmuntras till att söka kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. Målet med processen är att uppmuntra individens egen förmåga och delaktighet av psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande (a.a.). Hälsofrämjande åtgärder kan ges individinriktade där individen stödjs till förändrad livssituation, gruppinriktad som till exempel samtalsstöd i grupp och till sist strukturinriktade åtgärder där syftet är att försöka skapa en trygg miljö med mycket vila (Socialstyrelsen 2009). Lämpliga resultatmått för hälsofrämjande arbete beskrivs vara ökad kunskap, förändrade värderingar och attityder, upplevelse av egenmakt och meningsfullhet (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). En viktig skillnad mellan att främja hälsa och förebygga sjukdom beskrivs vara den underliggande motivationen till beteendet (Pender 2011). Främja hälsa är det beteende som är motiverat till viljan att bli bättre eller öka sitt välmående. Förebygga sjukdom å andra sidan är det beteende som istället strävar efter att aktivt undvika ohälsa eller sjukdom. En individ kan till exempel motiveras till att börja motionera i syfte att själv vilja förbättra sin fysik (främja sin hälsa) eller för att minska risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (förebygga sjukdom). Prevention syftar alltså till en specifik sjukdom medan att hälsofrämja handlar mer om själva beteendet kring motivationen (a.a.). 5

6 Det hälsofrämjande arbetet innebär att genom dialog, delaktighet, individuell planering, adekvat information och kunskap ge patienten förutsättningar till att fatta välgrundade beslut (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Utgångspunkten för arbetet är att människor kan uppnå hälsa och välmående oavsett sjukdom och ohälsotillstånd. Grunden i detta arbete ligger i att förstå hälsa, sjukdom och lidande i relation till personens livsvärld och inte fokusera på diagnoser och problem (a.a.). Hälsofrämjande åtgärder syftar till att förbättra människors upplevda hälsa som bör ses som en helhet hos vårdpersonal (William & Gustavsson 2015). Åtgärderna bör fokusera på mål, förmågor och miljö. Ett helhetsperspektiv på hälsa kan hjälpa sjuksköterskan att få en ökad förståelse för patientens upplevelser. Patienten beskrivs kunna uppfatta livsstilsförändringar som ett hot eller en utmaning. När patienten ser livsstilsförändringen som en utmaning anses detta öka motivationen till skillnad från hotet som gör patienten mindre benägen till förändring (a.a.). Övervikt och fetma Övervikt och fetma beskrivs vara ett av våra allvarligaste folkhälsoproblem och tillstånden medför en ökad risk för en rad följdsjukdomar såsom diabetes, hypertoni, hyperlipidemi och hjärt-kärlsjukdomar (Livsmedelsverket 2017). Under de senaste åren har övervikt och fetma ökat i Sverige och anses nu som en av de vanligaste folksjukdomarna (Melin 2001). Mer än hälften av Sveriges befolkning hade år 2016 ett BMI som översteg 25kg/m2 (Folkhälsomyndigheten 2017). Övervikt och fetma beskrivs stå bakom 70% av mortaliteten ur ett globalt perspektiv och årligen beskrivs 1,6 miljoner dödsfall ske till följd av otillräcklig fysisk aktivitet (Världshälsoorganisationen (WHO) 2017a). Definition av övervikt och fetma Övervikt och fetma definieras som onormal eller överdriven lagring av fett som riskerar att påverka individens hälsa (WHO 2017b). För att bedöma övervikt och fetma används body mass index (BMI) där övervikt hos vuxna definieras som ett BMI på eller över 25kg/m 2 och vuxna definieras lida av fetma vid ett BMI på eller över 30kg/m 2. BMI beräknas genom personens vikt i kilogram dividerat med längden i meter i kvadrat (kg/m 2 ). Denna metod tar inte hänsyn till patientens muskelmassa, detta kan resultera i att personer med stor muskelmassa felaktigt definieras som överviktiga. Därför är det viktigt att inte enbart bedöma utifrån BMI utan också fettfördelningen på kroppen (a.a.). Bukfett medför större hälsorisker jämfört med om fettet är mer jämnt fördelat på kroppen (Livsmedelsverket 2017). Ett enkelt och säkert sätt att bedöma detta är att mäta patientens midjemått (a.a.). Orsak till övervikt och fetma Den främsta orsaken bakom övervikt och fetma är en obalans i energi där personen gör av med mindre kalorier än vad som konsumeras (WHO 2017b). Den ökade prevalensen av detta hälsoproblem kan kopplas till en förändring i livsstil (a.a.). Ur ett globalt perspektiv konsumerar individen större portioner av mat med högt kaloriinnehåll och lägre näringsinnehåll (Martinez 2014). I samband med de förändrade matvanorna har det skett en minskning av fysisk aktivitet med en potentiell koppling till en ökning av TV-tittande, bilåkning och stillasittande arbete (a.a.) Orsaken till individens viktuppgång kan ha att göra med människans försvarsmekanism mot viktminskning (Socialstyrelsen 2009). När människan riskerar att utsättas för svält sjunker ämnesomsättningen och starka hungerkänslor utlöses. Motsvarande skydd saknas dock för viktuppgång. Kroppen ökar inte 6

7 ämnesomsättningen när kaloriintaget är för stort, utöver detta är hungerkänslan starkare än mättnadskänslan. Det blir även enklare för människor att gå upp i vikt med stigande ålder. Detta beror på att kroppens muskelmassa minskar vilket medför en minskad energiförbrukning (a.a.) Samhällskostnader vid övervikt och fetma I en artikel av Speccia m.fl. (2014) framgår det att övervikt och fetma bidrar till en signifikant kostnadsökning för hälso- och sjukvården. Även Tremmel m.fl. (2017) drar slutsatsen att fetma bär ansvaret för en stor del av både samhälls-, hälso- och sjukvårdskostnaderna. I artikeln betonas vikten av att förebyggande åtgärder för fetma implementeras så snart som möjligt och gärna vid tidig ålder. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011) skriver dock att kostnaderna för otillräcklig fysisk aktivitet är svåra att beräkna men att sjukdomskostnader kan minska på lång sikt om åtgärder ges i enlighet med rekommendationerna. Den åtgärd som Socialstyrelsen (2011) rekommenderar vid otillräcklig fysisk aktivitet är ett rådgivande samtal med skriftlig ordination av fysisk aktivitet som tillägg alternativt stegräknare eller särskild uppföljning. Åtgärder vid övervikt och fetma För att uppnå viktminskning måste förbrukningen av energi vara högre än intaget (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) 2013). Detta åstadkoms genom en förändring av matvanor samt en ökning av fysisk aktivitet (a.a.). Rådgivning kring förändring av matvanor med fokus på energi- och fettintag beskrivs kunna leda till viktnedgång men dess långtidseffekter är osäkra (SBU 2004). Även regelbunden motion bidrar till viktreduktion. Behandlingen bör anpassas individuellt för att patienten ska kunna uppnå livsstilsförändringen efter egna preferenser (a.a.). Beteendemodifierande strategier används för att hjälpa patienter att bli medvetna om orsaken bakom deras motion- och kostvanor. När patienten förstår orsakerna kan detta hjälpa dom att göra medvetna och fördelaktiga val som gynnar viktminskningen (SBU 2013). I likhet med det skriver Sargent m.fl. (2012) i sin artikel att beteendemodifierande strategier är mer effektiva än traditionell rådgivning. Beteendemodifierande strategier fokuserar på att ta reda på och kontrollera de psykologiska orsakerna bakom beteendet. Även intensiteten i kontakten med sjuksköterskan påverkade patientens resultat. Mer intensiv rådgivning och kontakt med sjuksköterskan medförde bättre resultat av viktnedgång för patienten (a.a.). Fysisk aktivitet beskrevs vara ett sätt att både motverka sjukdom samt främja hälsa. Ökad rörelse har många gynnsamma effekter på hälsan och minskar risken för de vanligaste folksjukdomarna såsom hjärt-och kärlsjukdomar, hypertoni och typ 2-diabetes (Socialstyrelsen 2009). Rekommendationen för fysisk aktivitet är att alla över 18 år bör vara aktiva minst 2,5 timmar i veckan samt undvika långvarigt stillasittande genom regelbundna korta pauser med rörelse (Folkhälsomyndigheten 2017). Oavsett vilken metod som användes för viktnedgång beskrevs riskerna med fetma minska (SBU 2004). Även om viktminskningen inte är lyckad kan riskerna reduceras genom att åtgärda andra riskfaktorer. Åtgärder som minskar dessa riskfaktorer är ökad fysisk aktivitet, rökstopp samt förbättrad kontroll av förhöjda blodfetter och hypertoni (a.a.). I Fruhs artikel från 2017 framkommer att viktnedgång på 10-15% vid övervikt eller fetma medför en signifikant förbättring 7

8 av patientens hälsotillstånd. Även Roth m.fl. (2004) pekar på detta samband i deras artikel och beskriver att en medveten viktminskning vid fetma leder till minskad mortalitet. I samma artikel beskrivs att framgångsrik viktminskning är beroende av sympatiskt, kunnig och hängiven sjukvårdspersonal. Dock är diskussion om vikt och livsstilsförändringar någonting många sjuksköterskestudenter kände oro inför och upplevde att de saknade tekniker och självförtroende för (Keyworth m.fl. 2013). PROBLEMFORMULERING Sjuksköterskor har ett ansvar att främja patientens hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Ett hälsofrämjande arbete innebär att genom dialog, delaktighet, individuell planering, adekvat information och kunskap ge patienten förutsättningar till att fatta välgrundade beslut (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Övervikt och fetma är tillstånd som riskerar att påverka personers hälsa (WHO 2017a). Det rapporteras att genom viktnedgång kan patientens hälsotillstånd förbättras (Fruh m.fl. 2017). En framgångsrik viktminskning beskrevs vara beroende av sympatiskt, kunnig och hängiven sjukvårdspersonal (Roth m.fl. 2004). Dock känner sjuksköterskestudenter en oro över att beröra ämnen som vikt och livsstilsförändringar och att oron beror på att de saknar tekniker och självförtroende för arbetet (Keyworth m.fl. 2013). Därför finns ett behov av att tydliggöra sjuksköterskans roll i det hälsofrämjande arbetet samt vilka hälsofrämjande åtgärder som används i arbetet med patienter som har övervikt/fetma. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. METOD För att kunna belysa sjuksköterskans erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma valdes en litteraturstudie med en kvalitativ datainsamling som metod. En litteraturstudie kan beskrivas som en sammanfattning av den forskning som för närvarande finns inom ett forskningsområde (Polit & Beck 2014). För att skapa en strukturerad forskningsfråga användes POR-modellen. P står för populationen som är relevant för studien, O beskriver vilket område som ska undersökas och till sist R som beskriver det resultat som efterfrågas (Willman m.fl. 2016). I detta examensarbete kommer populationen utgöras av sjuksköterskor, området/fenomenet vara hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma och resultatet erfarenheter. 8

9 Tabell 1. POR-modellen Population Område/fenomen Resultat Sjuksköterskor Hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma Erfarenheter Med POR-modellen som utgångspunkt framtogs fyra sökblock som användes vid litteratursökning. Dessa sökblock blev sjuksköterskor, hälsofrämjande/prevention, övervikt/fetma och kvalitativ forskning. Inklusion och exklusionskriterier Inklusions- och exklusionskriterier utformades för att avgränsa sökningen. Inklusionskriterierna var att sjuksköterskor skulle vara inkluderade som deltagare, att artiklarna berörde hälsofrämjande alternativt prevention vid övervikt eller fetma. Artiklarna skulle även vara skrivna på engelska, att en kvalitativ metod tillämpades samt att artiklarna var publicerade max tio år tillbaka ( ). Artiklarna som exkluderades var artiklar som behövde beställas samt artiklar som inte erbjuds kostnadsfritt av Malmö universitet. Litteratursökning Först gjordes en pilotsökning. Genom en pilotsökning kan forskaren försäkra sig om att det finns tillräckligt med litteratur inom valt forskningsområde (Willman m.fl. 2016). Vid pilotsökningen användes söktermer i fritext i form av health promotion, preventive care, nurs*, overweight och obesity. Genom denna sökning fann författarna att hälsofrämjande och preventivt arbete var svåra att skilja åt då de användes synonymt och blandades i artiklarna. Därför kommer hälsofrämjande i detta examensarbete användas för att beskriva både hälsofrämjande och prevention. Den slutgiltiga litteratursökningen genomfördes i Pubmed och Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinahl) med användning av blocksökning. Pubmed är en fritt tillgänglig version av Medline som är producerad av National Library of Medicine och innehåller artiklar inom medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin samt hälso- och sjukvårdsadministration (Willman m.fl. 2016). Cinahl är en databas som ger tillgång till artiklar som publicerats i omvårdnadstidskrifter (a.a.). I både Pubmed och Cinahl användes söktermer i fritext samt MeSH-termer respektive Cinahl heading-termer. Användandet av indexeringsord i sökningen ökar sökningens precision och ökar även sannolikheten att finna relevanta artiklar. Genom fritextsökning beskrivs sökningen få ökad sensitivitet samt inkluderar artiklar som ännu inte blivit indexerade (Willman m.fl. 2016). För att finna de MeSH-termer som korrekt svarar mot sökorden användes Karolinska institutets hemsida Svenska Mesh (2017). Dessa MeSH-termer användes sedan som utgångspunkt för att hitta likvärdiga Cinahl headings-termer. Dessa kombinerades med fritexttermer i block. Blocksökning beskrivs som en god 9

10 strategi för att få med så mycket som möjligt av relevant litteratur samtidigt som sökningen genomförs inom ett avgränsat område (Willman m.fl. 2016). Litteratursökningen genomfördes tillsammans med en bibliotekarie. Detta beskrivs ge en bättre och mer effektiv sökning (Forsberg & Wengström 2015). Sökblock Under sökblocket övervikt/fetma ingick overweight och obesity som fritext termer i både Cinahl och Pubmed. Dessa kombinerades med Mesh-termerna obesity och overweight respektive Cinahl heading obesity+. Nurs* och nursing role var de fritext termer som gick under blocket sjuksköterskor. Utöver dessa innehöll blocket Mesh-termerna nursing och nurses respektive Cinahl heading nurses+. Sökblocket hälsofrämjande arbete innehöll fritext termer i form av physical activity, weight loss, patient education, self care, preventive care, weight loss och vid sökning i Pubmed Mesh-termerna exercise, weight loss, preventive medicine och health education. Vid sökning i Cinahl användes samma fritext termer men istället för Mesh-termer användes Cinahl heading i form av exercise+, weight loss, preventive health care och health promotion. Blocket för kvalitativ forskning bestod av Mesh-termen qualitative research respektive Cinahl heading qualitativ studies+ i kombination med fritext termerna views, experience, narrative, interview, qualitative study och qualitative research. Sökorden inom blocken kombinerades med OR och de tre blocken kombinerades sedan i en sökning med AND och sökningen gav totalt 513 träffar (bilaga 1 & 2). Urval Litteratursökningen genomfördes genom blocksökning och användning av filter för att uppnå inklusions- och exklusionskriterierna. Sedan genomfördes en relevansbedömning utifrån SBUs bedömning av en studies relevans som bestod av två steg (SBU 2014). I första steget utfördes en grov sållning av studierna utifrån titel (n=513) och abstrakt (n=109) och i andra steget granskades artiklarna separat i fulltext (n= 32) av författarna för att till sist diskuteras. Vid oenigheter diskuterades artiklarna utifrån dess studiedesign, population samt relevans för syftet. Gemensamt kom författarna fram till att 12 artiklar var relevanta. Dessa 12 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskningen. De största anledningarna till att artiklar valdes bort var att de använde sig av kvantitativ metod, mixed-metod eller inte hade ett sjuksköterskeperspektiv. Fyra studier återfanns i båda databaserna och två studier exkluderades på grund av att de inte tog upp de etiska aspekterna. Under urvalsprocessen granskades även artiklarnas etiska överväganden. De 12 artiklarna som inkluderades uppnådde de fyra grundläggande kraven (informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet) för forskning genom etiskt resonemang eller genom godkännande av en etisk kommitté. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning genomförs för att undersöka hur eventuell bias och fel under forskningsprocessen kan ha påverkat resultatet (Polit & Beck 2014). För att 10

11 undersöka detta är det viktigt att titta på forskningsdesign, insamling av material, storlek på datainsamling och om analysen är korrekt (a.a.). SBU:s (2014) mall för kvalitetsgranskning för studier med kvalitativ forskningsmetodik användes vid kvalitetsbedömningen. Det utfördes en modifikation av denna mall gällande datamättnad. Två punkter som berörde datamättnad togs bort då de framförallt var aktuella för artiklar med grounded theory som metod (SBU 2014), vilket ingen av de utvalda artiklarna använt. Studierna granskades individuellt för att sedan jämföras, diskuteras och gemensamt komma fram till deras vetenskapliga kvalitet. I SBU:s (2014) kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet beskrivs tre grader av kvalitet; hög, medel eller låg (bilaga 3). I kvalitetsgranskningen bedöms artiklarnas tillförlitlighet, giltighet avseende datainsamling och trovärdighet i analys, överförbarhet samt bedömning angående om andra kan bekräfta det forskaren/ forskarna kommit fram till. Enligt dessa kriterier uppnår en studie hög kvalitet om kontext, frågeställning och kontextualisering är tydligt beskrivna, relevanta och förankrade i data (a.a.). Är vissa eller alla delar otydligt beskrivna klassas studien vara av medelhög kvalitet. En studie klassificerades vara av låg kvalitet om det saknas delar eller om delar är dåligt dokumenterade (a.a.). Enbart artiklar av medelhög eller hög kvalitet inkluderades i resultatet för detta examensarbete och samtliga artiklar finns sammanfattade i artikelmatriserna (bilaga 4). 11

12 Tabell 2 Flödesschema. Litteratursökning Genomlästa titlar 513st Antal exkluderade 404st Genomlästa abstrakt 109st Antal exkluderade 77st Genomlästa i fulltext 32st Antal exkluderade 20st Valda artiklar till kvalitetsgranskning 12st Artiklar med hög kvalitet 3st Artiklar med medelhög kvalitet 8st Artiklar med låg kvalitet 1st Dataanalys Examensarbetets analys utgick från Forsberg & Wengström (2016) beskrivning av innehållsanalys i fem steg. Dessa steg bestod av upprepad läsning av artiklarna, kodning av vad texterna handlade om, ordna koderna i kategorier och slutligen tolka och diskutera resultatet (a.a.). Kodningen av artiklarnas resultat skapades utifrån syftet och gjordes först separat för att sedan diskuteras gemensamt. Författarna färgkodade artiklarna oberoende av varandra och för att därefter diskutera sina fynd utifrån likheter och skillnader. Detta gjordes för att komma fram till gemensamma koder som namngavs. Koderna sammanfattades sedan i kategorier och subkategorier som presenteras i resultatet. 12

13 Etiska övervägande De fyra forskningsetiska principerna för forskning inkluderade informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialkravet och nyttjandekravet (Codex 2015). Dessa krav har beaktats genom att enbart inkludera artiklar med etiskt resonemang kring kraven alternativt blivit godkända av en etisk kommitté. Artiklarna som valts till examensarbetet har översatts och tolkats av författarna i bästa möjliga mån. Hänsyn till riktlinjer för god medicinsk forskning som beskrivs i Forsberg och Wengström (2015) har tagits genom att inte avsiktligt förvrida resultatet efter egna intressen och önskningar. Det beskrevs även oetiskt att endast presentera artiklar som stödjer forskarens åsikt (a.a.). Därför försökte författarna ha ett objektivt förhållningssätt under arbetets gång vilket innebar att alla inkluderade artiklar togs med i litteraturstudiens resultat. RESULTAT Resultatet bygger på 11 artiklar som bygger på kvalitativa studier som redovisas i artikelmatriser (bilaga 4). Åtta av artiklarna var utförda i Europa (England, Sverige, Norge och Danmark) och tre av artiklarna i USA (Atlanta och Kansas). Av dessa 11 artiklar bedömdes tre vara av hög kvalitet och åtta av medelhög kvalitet. Samtliga artiklar har lyft fram sjuksköterskans upplevelser av att arbeta med patienter som hade övervikt eller fetma samt svårigheter som sjuksköterskorna stötte på i sitt hälsofrämjande arbete. Totalt var 232 deltagare involverade i de presenterade studierna, varav 152 sjuksköterskor och resterande övrig personal inom hälso- och sjukvården (läkare, läkarassistenter och chefer). Samtliga artiklar som inkluderats i resultatet bygger på intervjustudier som var utförda inom primärvård samt skolhälsovård. Resultat presenterades i tre kategorier; Att känna oro för reaktioner, Erfarenheter krig ansvar och Erfarenheter kring praktiska moment med tre tillhörande subkategorier. Att känna oro för reaktioner Skolsköterskor i en studie gällande införandet av nya riktlinjer tog upp att det fanns en rädsla att kränka patienten på grund av känsligheten i ämnet (Helseth m.fl. 2017). Det förekom även en rädsla att skapa en känslosam reaktion då patienter ofta var omedvetna om sitt tillstånd, dessa rädslor medförde att samtalen blev mer komplicerade (a.a.). Sjuksköterskor inom primärvården upplevde att det var särskilt känsligt när vikt skulle diskuteras med barn (Nolan m.fl. 2012). Det fanns en rädsla från både föräldrar och sjuksköterskor att provocera fram en ätstörning vilket medförde att ämnet ofta undveks (a.a.). Skolsköterskor som tillfrågats om barriärer i samtal kring vikt var även oroliga över föräldrarnas reaktion, att de skulle känna sig personligt attackerade (Steele m.fl. 2011). Denna rädsla medförde en osäkerhet hos den oerfarna sjuksköterskan (a.a.). I en studie angående överviktiga barn i skolhälsovården presenterades att mer erfarenhet gav skolsköterskor ett starkare självförtroende kring hur de skulle bemöta och arbeta med dessa barn (Turner m.fl. 2016). I en studie kring den eventuella påverkan sjuksköterskans vikt har på rådgivning redogjordes att sjuksköterskor undvek diskussioner kring vikt tills en god relation var etablerad (Brown & Thompson 2007). Detta ansågs minska risken att kränka patienten och få en negativ start på relationen (a.a.). Även hälsopersonal inom primärvården, i en studie angående viktkonsultation, uttryckte betydelsen av att 13

14 skapa en bra relation innan ämnet berördes (Schauer m.fl. 2014). För att skapa en god relation beskrev distriktssköterskor och läkare i primärvården att det var viktigt att ge patienten kontinuitet i sin vård (Hansson m.fl. 2011). Enligt en studie om sjuksköterskors arbete kring övervikt inom primärvården tillät den goda relationen patienten att vara öppen och uppriktigt under konsultationen och ordet fetma blev mer acceptabelt och upplevdes mindre kränkande (Philips m.fl. 2013). Relationen var även en viktig faktor för hur öppet sjuksköterskan kunde diskutera vikten med patienten (Helseth m.fl. 2017). För att utveckla denna goda relation till patienter krävdes tid och resurser (a.a.). En god relation medförde dessutom att patienterna i större utsträckning följde de råd som sjuksköterskan gav under konsultationen (Hansson m.fl. 2011). Ett sätt att underlätta inledningen av samtalet var att utföra olika kontroller som samtalet initialt kunde utgå från (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013). Ett annat sätt att inleda samtalet var att utgå från den ökade risken för sjukdomar som övervikt och fetma orsakar (Schauer m.fl. 2014). Det ansågs enklare att lyfta ämnet med patienter som hade en viktrelaterad sjukdom (a.a.). Ytterligare en underlättande faktor var när patienten såg sin vikt som ett problem (Brown & Thompson 2007). Slutligen framkom det i en artikel om motiverande samtal att skolsköterskor inledde samtalet genom frågor där patienten fick beskriva fördelar och nackdelar med sin situation (Høstgraad m.fl. 2014). Detta ansågs underlätta samtalet och möjliggjorde anpassning efter motivationsnivå (a.a.) Erfarenheter kring ansvar Den hälsofrämjande rollen gällande övervikt och fetma beskrevs vara ett av sjuksköterskans ansvarsområden (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014; Thorstensson m.fl. 2017;Turner m.fl. 2016). Dock fanns det rapporterat resultat att ansvaret bör delas av olika professioner (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017). Utifrån skolsköterskors erfarenheter kring arbetet med överviktiga barn i Sverige och England framkom att det hälsofrämjande arbetet var ett av skolsköterskans ansvarsområden (Thorstensson m.fl. 2017; Turner m.fl. 2016). Även sjuksköterskor i primärvården ansåg att det hälsofrämjande arbetet var deras ansvar (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014). Hälsopersonal i primärvården uttryckte sig ha ett stort ansvar för det hälsofrämjande arbetet (Hansson m.fl. 2017). Dock betonades att deras huvuduppgift var att behandla sjukdomar och att övervikt och fetma var riskfaktorer och inte sjukdomstillstånd och därför borde huvudansvaret för behandling av övervikt och fetma inte självklart vara primärvårdens. Istället ansågs kommersiella viktminskningsorganisationer vara mer effektiva och därför mer lämpliga för arbetet (a.a.). Det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma uppfattades som komplext och tidskrävande (Helseth m.fl. 2017). På grund av detta upplevdes arbetet vara en börda ifall ansvaret enbart var sjuksköterskans och för att underlätta detta uttrycktes ett behov av ett samarbete med andra professioner inom sjukvården (Helseth m.fl. 2017; Hansson m.fl ). Det framkom även ett behov av stöttning från administrationen i form av mer tid och resurser (Steele m.fl. 2017). Mer resurser och tid kunde medföra att skolsköterskorna kunde prioritera identifikation samt rådgivning vid övervikt och inte enbart fokusera på de mer akuta medicinska tillstånden (a.a.). Utöver att ansvaret bör fördelas på olika yrkesgrupper framkom även att patienten själv borde ta ett större ansvar för sin egen hälsa (Hansson m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014). 14

15 Erfarenheter av praktiska moment i arbetet Tre praktiska moment framkom i artiklarna och presenteras nedan i tre subkategorier. Bedöma övervikt och fetma För att bedöma övervikt och fetma ansågs BMI vara ett bra verktyg och användes som komplement till tillväxtkurvan (Thorstenssons m.fl. 2017). Vid enbart observation ansågs övervikt svårt att bedöma och därför användes BMI och tillväxtkurvan. BMI var ett bra verktyg för bedömningen på grund av dess objektivitet (a.a.). I kontrast till detta beskrev Turner m.fl. (2016) att vid beslut kring åtgärder vägde den professionella bedömningen tyngre än den objektiva. Både inom skolhälsovården och primärvården användes frågeformulär kring hälsa och livsstil för att bedöma hälsosamma och ohälsosamma livsstilsvanor (Hansson m.fl. 2011;Thorstenssons m.fl. 2017). Kritik riktades mot att använda BMI vid bedömning av övervikt då mätinstrumentet inte ansågs vara tillräckligt specifikt. BMI tar inte hänsyn till individens muskelmassa vilket resulterade i att patienter felaktigt bedömdes som överviktiga (Helseth m.fl. 2017; Nolan m.fl. 2012). Ytterligare kritik togs upp angående att ett BMI på 25kg/m 2 var en alldeles för låg startpunkt för intervention (Helseth m.fl. 2017). Detta eftersom personer med BMI på eller strax över 25kg/m 2 inte uppfattades som överviktiga vid en subjektiv bedömning (a.a.). Liknande kritik beskrevs även av hälsopersonal i primärvården som menade att definitionen av övervikt och fetma utifrån BMI ofta inte stämde överens med patientens egen uppfattning kring hur en hälsosam kropp såg ut (Woodruff m.fl. 2016). Ge rådgivning Fokus i rådgivningen utgjordes av balansen i energiintag och energiförbrukning (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). Under rådgivningen gavs rekommendationer kring kost gällande minskad portionsstorlek, ökad konsumtion av grönsaker och frukt, välja mat med lägre fett- och sockerinnehåll samt att tillaga mer mat hemma istället för att äta ute (Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). En faktor som kunde orsaka dålig följsamhet till kostråden var ekonomiska begränsningar hos patienten (Woodruff m.fl. 2016). Hälsosam mat var ofta dyrare vilket medförde att många patienter inte hade råd att äta nyttigare (a.a.). Rådgivningen som rörde fysisk aktivitet var inte lika detaljerad som kostrådgivningen. Det gavs generella rekommendationer att öka vardagsmotionen samt att öka aktivitetsgraden stegvis (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). Dock betonades vikten av att ge individuellt anpassade råd (Thorstensson m.fl. 2017). Målet med det rådgivande samtalet var att patienten själv skulle komma fram till realistiska förändringar i sin livsstil för att uppnå viktreduktion (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Thorstensson m.fl. 2017). På grund av tidsbristen var denna målsättning oftast inte genomförbar i praktiken (Philips m.fl. 2013). Detta berodde delvis på att många patienter saknade grundläggande kunskaper om hälsosamma vanor vilket gjorde rådgivning till en tidskrävande uppgift (Philips m.fl. 2013; Woodruff m.fl. 2016). 15

16 Motivera patienten Ett sätt att öka patientens motivation var att fokusera på den ökade risken för sjukdom som övervikt och fetma orsakade (Philips m.fl. 2013; Woodruff m.fl. 2016). Problemet med detta var att patienter ofta inte tog till sig informationen kring riskerna kopplade till övervikt och fetma (Philips m.fl. 2013). Utöver detta uppfattades patienter som nyligen diagnostiserats med en viktrelaterad kronisk sjukdom som mer motiverade till livsstilsförändring, motivationen var dock kortvarig (Woodruff m.fl. 2016). Däremot ökade patientens motivation mer långsiktigt när fokus istället utgick från de positiva effekterna av en förbättrad hälsa (Hansson m.fl. 2017; Thorstensson m.fl. 2017). Detta hälsofrämjande arbetssätt beskrevs ge patienten ökat självförtroende och självkänsla vilket var en viktig beståndsdel i patientens motivation (Philips m.fl. 2013). En annan strategi för att öka patientens motivation var att dela upp de övergripande målen i mindre delmål (Thorstensson m.fl. 2017). Detta eftersom de mindre delmålen inte ansågs vara lika överväldigande som de stora övergripande målen (a.a.). När patienterna inte uppfattade sin övervikt som ett problem minskade intresset till förändring och därmed även motivationen (Høstgraad m.fl. 2014). Dessutom rapporterades att många patienter sökte efter snabba lösningar vilket medförde minskad motivation för mer långsiktiga förändringar (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013). Det framkom olika uppfattningar kring hur normerna påverkade motivationen. Å ena sidan uppfattades inte högt BMI som accepterat i samhället vilket medförde en känsla av skam hos patienten (Hansson m.fl. 2011). Dock utgjorde denna skam ett ökat intresse för livsstilsförändring (a.a.). Å andra sidan beskrevs övervikt som mer normaliserat på grund av den ökade prevalensen vilket resulterade i minskat intresse för livsstilsförändring (Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016). På så sätt uppfattades den ökade prevalensen av övervikt utgöra en svårighet i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete kring övervikt och fetma (Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016). DISKUSSION Diskussionsavsnittet är uppdelat i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metodavsnittet diskuteras styrkor och svagheter med den valda metoden för litteraturstudien samt vad som hade kunnat göras annorlunda i examensarbetet. I resultatdiskussionen tas huvudkategorierna upp i stora drag och jämförs med relevant litteratur. Metoddiskussion Syftet med examensarbetet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. Därför bygger denna litteraturstudie på studier med kvalitativ ansats då dessa beskrivs skapa en ökad förståelse för människors upplevelser av omvärlden (Forsberg & Wengström 2015). Detta till skillnad från studier med kvantitativ ansats som strävar efter att se samband och förklara omvärlden men ger inte kunskap om subjektiva upplevelser (a.a.). Därför ansågs kvantitativa studier inte svara mot syftet i detta examensarbete. Inför litteratursökningen användes POR-modellen för att precisera och avgränsa sökorden. Detta rekommenderas av Willman m.fl. (2016) som en god metod för 16

17 att undvika irrelevanta träffar. Vid litteratursökningen användes indexeringsord samt fritext termer som kombinerades i sökblock. Tillämpandet av sökblock kan ses som en styrka då det beskrivs vara en god strategi för att finna relevanta artiklar inom ett avgränsat område (SBU 2014; Willman m.fl. 2016). Sökblocket som svarade för erfarenheter utgjordes av termer för kvalitativ forskning. I SBU:s (2014) metodbok finns förslag på sökord för att bygga ett sådant sökblock. Alla dessa söktermer användes inte i litteratursökningen vilket kan ses som en svaghet. Dock resulterade tillägg av fler söktermer i att antalet träffar blev för stort och oöverskådligt. Därför valde författarna att inte utöka detta block trots risken att gå miste om relevanta artiklar. En styrka i litteratursökningen är att den genomfördes tillsammans med en bibliotekarie på Malmö universitet. Forsberg & Wengström (2015) skriver att detta gör sökningen mer effektiv då bibliotekarien har mer erfarenhet av databasernas struktur och metoder för indexering. Engelska gjordes till en inklusionskriterie för att minska risken för misstolkat resultat vid översättning. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara publicerade inom de senaste tio åren ( ). Detta gjordes för att inkludera den senaste forskningen inom området samt få ett snävare sökresultat. Slutligen exkluderades artiklar som behövde beställas eller som inte erbjöds utan kostnad av Malmö universitet. Detta kan utgöra en svaghet då relevant data kan ha missats. Risken bedöms dock vara liten då det enbart var aktuellt för två artiklar. Litteratursökningen utfördes i Cinahl och Pubmed då Forsberg och Wengström (2015) beskriver dessa som bra databaser att använda för att finna vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Enligt Willman m.fl. (2016) är det till en fördel att använda sig av flera databaser för att undvika publiceringsbias. En svaghet kan därför vara att litteratursökningen endast skett i två databaser. Därför hade pilotsökning genomförts i ytterligare databaser om examensarbetet utförts på nytt. Under kvalitetsgranskningen bedömdes artiklarna först separat för att sedan diskuteras. Detta gjordes eftersom Polit och Beck (2014) skriver att studenter tenderar att övervärdera forskningsresultat på grund av bristande förkunskaper. För att säkerställa att kvalitetsgranskningen genomfördes på likvärdigt sätt diskuterade författarna alla bedömningar ingående med varandra. Detta utgjorde ett tidskrävande arbete och ett sätt som kunde gjort processen mer effektiv var att först gemensamt granska en oberoende artikel innan den separata bedömningen påbörjades. Vid kvalitetsgranskningen bedömdes två artiklar olika av författarna men efter diskussion uppnåddes ett gemensamt beslut kring deras kvalitet. Hade författarna inte enats skulle artiklarna klassats till den lägre kvaliteten dock blev detta inte aktuellt. Av de artiklar som granskats exkluderades en då båda författarna enhetligt bedömde denna vara av låg kvalitet. Kvalitetsgranskningen resulterade i 11 artiklar som inkluderades i resultatet. Enbart tre av dessa artiklar bedömdes vara av hög kvalitet vilket kan ses som en svaghet för resultatens trovärdighet. Efter kvalitetsgranskningen utfördes analysen utifrån en förenklad innehållsanalys som beskrivs i fem steg av Forsberg och Wengström (2015). Fynden i artiklarna diskuterades gemensamt för att öka trovärdigheten och undvika misstolkningar eller snedvridning av resultatet. Trovärdigheten påverkas även av mängden data och vilken mängd som är nödvändig för att besvara en forskningsfråga varierar (Graneheim & Lundman 2004). Valet att inkludera artiklar som inte enbart byggde på intervjuer av sjuksköterskor utan även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården (läkare, läkarassistenter 17

18 och chefer) kan utgöra en svaghet för resultatets tillförlitlighet. Dock ansågs tillförlitlighet ändå vara relativt god då fynden i artiklarna med andra yrkesgrupper återfanns i de artiklarna med enbart sjuksköterskor. Dessutom arbetar sjuksköterskan ofta i team med andra yrkesgrupper och bör därför ha liknande erfarenheter. Variation av deltagare kan även utgöra en styrka eftersom olika erfarenheterna ökar möjligheten att belysa syftet ur ett bredare perspektiv (Graneheim och Lundman 2004). Det kan även ses som svaghet för examensarbetets tillförlitlighet att de inkluderade studierna är utförda i olika kontexter (primärvården och skolhälsovården). Dock beskrivs det hälsofrämjande arbetet ingå i både den allmänna sjuksköterskans kompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017a) samt specialistutbildade skolsköterskans kompetens (Riksföreningen för skolsköterskor 2016). Skolsköterskans specialistutbildning hade kunnat påverka resultatet, dock framkom inga större skillnader i de fynd som gjordes i artiklar med respektive yrkesgrupp. Detta tyder på att det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma är likvärdigt inom de två olika kontexterna och därför utgör valet att inkludera skolsköterskor inte en svaghet. För att få en ökad tillförlitlighet måste forskaren vara oberoende av sina förkunskaper (SBU 2014). I praktiken kan dock forskaren inte helt frigöra sig från sin förkunskap därför är det viktigt att reflektera kring hur detta kan ha påverkat resultatet (Forsberg & Wengström 2015). Även Polit och Beck (2014) betonar detta och menar att forskare som utför kvalitativa studier kritiskt måste granska sig själva för att undvika personlig bias som kan påverka resultatet. För att minimera risken för att personlig bias påverkat resultatets tillförlitlighet genomfördes de olika delarna i analysen separat för att sedan diskuteras och tolkas gemensamt. Detta arbetssätt utgör även en styrka för examensarbetets trovärdigheten då den beskrivs öka när två personer analyserar data oberoende av varandra (Polit & Beck 2014). Slutligen styrks resultatets överförbarhet av att nio av de inkluderade artiklarna var utförda i England eller nordiska länder (Sverige, Norge och Danmark). Detta eftersom alla dessa länder använder samma grundmodell (Beveridge) för deras vårdsystem (Socialdepartementet 2002). Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. I resultatet framkom att sjuksköterskor kände en oro över reaktioner och därför använde relationen som ett verktyg, att det förekom delade åsikter om vems ansvar det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma var, att sjuksköterskans arbetar hälsofrämjande genom rådgivning samt att sjuksköterskorna var kritiska till att använda BMI som enskilt bedömningsverktyg. I resultatet rapporterades att viktkonsultation var en svår uppgift eftersom vikt ansågs vara ett känsligt ämne (Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014; Thorstenssons m.fl. 2017* 1 ). Känsligheten medförde att sjuksköterskorna kände en oro över patienternas reaktioner och denna oro försvårade samtalet (Helseth m.fl. 2017; Nolan m.fl. 2012; Turner m.fl. 2016; Steele m.fl. 2011*). Rådgivning kring vikt är någonting som även sjuksköterskestudenter känner en rädsla inför eftersom de saknar tekniker och självförtroende för att beröra känsliga ämnen (Keywoth m.fl. 2013). *- Referenserna är inkluderade i resultatet. 18

19 Goda relationer beskrevs vara ett sätt för sjuksköterskorna att hantera känsligheten i samtalet. Relationen tillät patienten att vara öppen och uppriktig under konsultationen (Philips m.fl. 2013; Helseth m.fl. 2017*). Detta styrks av Cohen m.fl. (2011) som skriver att samtalet underlättas när en relation etableras eftersom patienten på ett öppet sätt kan förmedla sin upplevelse av hälsa. En god relation utgör en viktig grund i allt arbete med patienter men är särskilt viktig vid arbetet med livsstilsförändringar (a.a.). För att bygga denna relation behöver sjuksköterskan inge patienten med en känsla av gemenskap, eget värde och möjlighet att påverka sin situation till det bättre (Eide & Eide 2009). På detta vis skapas ett fungerande samspel av tillit som beskrivs vara en förutsättning för att patienten och sjuksköterskan ska känna förtroende för varandra och gemensamt arbeta för en förbättrad hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2008; Gunther m.fl. 2012). Förtroendet är en förutsättning för ett lyckat hälsofrämjande arbete men är samtidigt en tidskrävande uppgift (Brobeck m.fl. 2013). För att snabbare få kontakt med patienten bör sjuksköterskan ha ett tydligt, öppet och lyssnande förhållningssätt (Eide & Eide 2009). Detta förhållningssätt kan även många gånger vara avgörande för patientens motivation till förändring (a.a.). Den goda relationen underlättar även för sjuksköterskan att identifiera faktorer som ökar patientens motivation som sedan kan användas i det hälsofrämjande arbetet (Cohen m.fl. 201). En återkommande faktor som beskrevs påverka patienters motivation var normer kring vikt i samhället (Hansson m.fl. 2011; Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016*). Det framkom att den ökade prevalensen av övervikt i samhället ledde till en normalisering av tillståndet. Normaliseringen medförde att patienterna inte såg sin övervikt som ett problem och detta ledde till minskad motivation (Hansson m.fl. 2011; Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016*). Folkhälsomyndighetens statistiska analys (2017) visar att andelen övervikt respektive fetma ökade hos den svenska befolkningen mellan år 2006 och Även WHO (2017b) skriver att viktökning är ett växande problem världen över. Då en ökad prevalens av övervikt beskrivs påverka patientens motivation negativt ställer detta krav på sjuksköterskan att finna andra faktorer för motivation hos patienten. Ett sätt för sjuksköterskan att identifiera dessa är, som tidigare beskrivet, genom att skapa en god relation med patienten. I resultatet presenterades delade åsikter kring vems ansvar det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma bör vara. Å ena sidan framkom att det var sjuksköterskans ansvar (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014; Thorstensson m.fl. 2017; Turner m.fl. 2016*) å andra sidan rapporterades även åsikten att ansvaret borde delas (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017*). Då de grundläggande ansvarsområdena för sjuksköterskor delvis består av att främja hälsa och förebygga sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2014) kan detta styrka åsikterna av att det är sjuksköterskans ansvar. Samtidigt beskrevs det i resultatet att sjuksköterskan hade ett behov av stöttning då övervikt och fetma var komplexa problem som tog mycket tid och resurser (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017*). Komplexa problem kring nutrition och aktivitet är en del av sjuksköterskans kompetensområde och sjuksköterskan har ett ansvar att vid behov konsultera andra yrkesgrupper (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Dock är det sjukvårdshuvudmännen som bär ansvaret för att resursfördela behovsbaserat (Socialstyrelsen 2011b). En tolkning av detta är att det är sjuksköterskans ansvar 19