Hallstahammars kommun

Transkript

1 Revisorerna REVISIONSRAPPORT Granskning av Hälso- och sjukvårdsenheten Hallstahammars kommun Utarbetad av Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers på uppdrag av kommunens revisorer och antagen vid revisorernas sammanträde Granskningen har utförts av Carl-Åke Elmersjö, certifierad kommunal revisor och projektledare, samt Hans Åkerman, projektmedarbetare, under december 2010 till februari Postadress Besöksadress Telefon Fax Org.nr Bankgiro Postgiro KOMMUNHUSET Prästgårdsgatan HALLSTAHAMMAR

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Bakgrund Syfte och revisionsfråga Avgränsning Metod Granskningsresultat Tydlighet i organisationen och kännedom om dess funktion Kommentarer och rekommendationer Brukarnyttan och patientsäkerheten Kommentarer och rekommendationer Samverkan med övriga personalgrupper, delegering samt annan fördelning av ansvar och befogenheter Kommentarer och rekommendationer Kommunikationen mellan de olika nivåerna och funktionerna i organisationen Sammanfattande revisionell bedömning...9

3 1 Inledning 1.1 Bakgrund Komrev inom PwC har på uppdrag av revisorerna genomfört en granskning av den hälso- och sjukvårdsenhet i Hallstahammars kommun (HSL-enheten), vilken inrättades år Förvaltningen har tillskjutit en dryg tredjedel (25 tkr) av projektbudgeten för denna granskning, som ett alternativ till att göra en egen utvärdering av enheten. Socialnämnden beslutade att sammanföra enheterna för sjuksköterskorna och Rehab till en enhet med gemensam chef. Beslutet baserades bland annat på en genomlysning av sjuksköterskornas organisation och arbetssätt vilken redovisades i mars år Uppdraget att genomföra denna genomlysning gavs till extern konsult hösten Inriktningen på arbetet var att ge bättre förutsättningar för en god och säker vård till vårdtagare i särskilda boenden. En förutsättning för organisationsförslaget var att demenssjuksköterskan och en arbetsledare/chef för sjuksköterskorna skulle rymmas inom befintlig budget, samt att sårbarheten för frånvaro som sjukdom och semester mm skulle minskas. Genomlysningen utmynnade i ett organisationsförslag som pekade på en rad utvecklingsområden och gav förslag till förändringar. Grundförslaget innebar att sjuksköterskorna samlades i en enhet med en gemensam chef och att demenssjuksköterskan också tillhörde enheten, samtidigt som två tjänster skulle konverteras till hemrehabteamet (den planerade utökningen av hemrehabteamet kom dock inte till stånd). Enheten skulle organiseras enligt modellen Kontoret som bas, dvs. man sitter gemensamt på en basarbetsplats där man samlas på morgonen innan man utgår till dagens arbete, och dit man återvänder på kvällen/eftermiddagen för att ostört kunna dokumentera, planera och ha möjlighet till diskussion med kollegorna. I ett tillägg (förslag 2) föreslog utredaren att all hälso- och sjukvårdspersonal (alltså även rehab, med arbetsterapeuter och sjukgymnaster) skulle ingå i den gemensamma enheten. Beslutet om den nya organisationen kom att gälla inklusive detta tillägg. Organisationsförändringen började genomföras när nyrekryterad chef för enheten tillträdde sin tjänst i oktober år I december månad år 2008 flyttade enheten in i gemensamma lokaler (Smörblommevägen 12).

4 1.2 Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma den nya organisationens funktion mot bakgrund av de förväntade effekterna. Följande revisionsfråga ska besvaras; Är den nya organisationen ändamålsenlig och har de förbättringar den skulle innebära uppnåtts? Revisionsfrågan besvaras med svaren på följande delfrågor: På vilket sätt har brukarnyttan förändrats? Hur har den nya organisationen inverkat på patientsäkerheten? Hur har samverkan med övriga personalgrupper inom de särskilda boendena samt delegering till undersköterskorna påverkats? Finns en tydlig fördelning av ansvar och befogenheter? Finns en fungerande kommunikation mellan de olika nivåerna samt mellan de olika funktionerna i organisationen? 1.3 Avgränsning Granskningen är avgränsad till att i första hand avse Hälso- och sjukvårdsenheten som sådan och samverkan med MAS, MAR och de särskilda boendena Ädelstenen, Strandgården och Lövåsen. 1.4 Metod Granskningen har genomförts med användande av kvalitativa metoder, innefattande dokumentstudier samt semistrukturerade djupintervjuer och gruppintervjuer. De studerade dokumenten är främst Margareta Hanssons genomlysning av sjuksköterskornas organisation och arbetssätt, daterad , och övrigt underlag för socialnämndens beslut om ny organisation , 60. Djupintervjuer har genomförts med socialnämndens ordförande, äldreomsorgschefen, MAS, MAR, demenssjuksköterska och enhetschefen för hälso- och sjukvårdsenheten, samt tre enhetschefer från de särskilda boendena. Dessutom har tre gruppintervjuer genomförts med en grupp sjuksköterskor, en grupp från rehab och en grupp undersköterskor från de särskilda boendena. 4

5 2 Granskningsresultat Den övergripande bilden av den nya organisationen av HSL-enheten från 2007/2008 är positiv. Man kan konstatera att flertalet av de i beslutsunderlaget uttryckta syftena och målsättningarna med förändringen har uppnåtts. Det gäller till exempel: Stärkandet av yrkesidentiteten och det kollegiala stödet, samt handledning på vårdvetenskaplig grund Arbeta mer konsultativt och externt istället för som en del av boendenas grundbemanning Bättre förutsättningar för en god och säker vård genom utveckling av mer gemensamma rutiner i arbetet och en förbättrad och gemensam form för dokumentation Tillskapande av nya tjänster i organisationen inom befintlig budget (konverteringar) Minska sårbarheten för frånvaro och minska vikariekostnader Bättre samarbete och samverkan, främst inom sjuksköterskegruppen, men efter hand även mellan den och rehab Få en grund för en bra organisation vid ett framtida övertagande av hemsjukvårdsansvar från landstinget Slutsatsen, att de uppnådda målsättningarna och genomförda förändringar leder till en övervägande positiv bild av omorganisationen 2007, delas av flertalet men inte av alla. De som ser en övervägande negativ effekt av förändringen är främst undersköterskorna på flertalet boenden, särskilt på Ädelstenen. Orsaken till den negativa bilden är dock inte enbart bildandet av HSL-enheten. I stort sett alla enheter och yrkeskategorier har under de senaste åren påverkats av neddragning av resurser och till följd av detta och av andra orsaker en hög förändringstakt. Många upplever att man är utsatt för ständiga förändringar och att ändrade rutiner eller organisatoriska förändringar inte hinner följas upp och utvärderas innan de ändras på nytt. Samtidigt finns effekter av inrättandet av HSL-enheten och ändrat arbetssätt som upplevs negativa i olika avseenden. Dessa upplevs till stor del olika beroende på var i organisationen man befinner sig, och en del av dessa var avsedda och ett led i att reducera skillnaden mellan det tidigare sjukhemmet och övriga boenden. Dessa är till exempel: HSL-personalen har inte samma grad av närvaro i vårdteamen Mer oklar rollfördelning mellan enhetscheferna på boenden och chefen för HSLenheten 5

6 Rotationer och omplaceringar bryter kontinuitet i personkontakt med anhöriga och undersköterskor m fl när sjuksköterskorna ska ges mera helhetsbild och öka förmågan att gå in för varandra Personalen på boendena har fått ett ökat ansvar att informera och att kontakta HSL-personalen gäller särskilt i förhållande till sjuksköterskorna under kvällar och helger Ökad satsning på utvecklingsarbete inom främst kvalitetssäkring och dokumentation, samt ökad tid för förflyttning sätter gränser för arbetstiden hos patient Det finns skillnader i upplevelsen av förändringen även inom enheten. Dessa beror till stor del på att förutsättningarna inför förändringen skilde en hel del mellan sjuksköterskorna och rehab-personalen. Först och främst avsåg genomlysningen, som låg till grund för förändringen, sjuksköterskornas organisation och arbetssätt. Utredaren förordade en särskild genomlysning av förutsättningarna för rehab-personalen innan ställningstagande till att även inkludera den gruppen. Någon sådan genomlysning gjordes inte, utan enbart en arbetsgrupps rapport med bedömning av organisationsförslaget. Rehab-personalen upplevde sig till största delen stå utanför beredningen av frågan före beslut. En annan skillnad var att rehab-personalen var en sammanhållen grupp redan före förändringen och hade genomfört flera gemensamma utvecklingsprojekt genom åren. De hade relativt höga förväntningar på bland annat utvecklingen av samverkan med sjuksköterskorna, men inledningsvis koncentrerades utvecklingsarbetet och förändringarna mest till sjuksköterskegruppen. Det är också sjuksköterskegruppen som är mest positiva till etableringen av HSL-enheten. En del av utvecklingsarbetet, till exempel övergången till gemensamt dokumentationssystem, har dock inkluderat rehab-personalen. På senare tid kan även en ökad samverkan i hela HSL-gruppen noteras och rehab-personalen är också positiva till att behålla HSL-enheten. En analys av de olika perspektiv på enheten som getts i intervjuerna talar för att den ska behållas som organisatorisk enhet med en egen chef och med de yrkeskategorier som nu finns i enheten. 2.1 Tydlighet i organisationen och kännedom om dess funktion De intervjuade inom enheten har en tämligen enhetlig bild av HSL-enhetens uppbyggnad och funktion hur den är tänkt att fungera och hur den faktiskt fungerar. Det gäller även enhetscheferna vid boendena i ganska stor utsträckning. Däremot har undersköterskorna vid boendena förväntningar på HSL-personalen, och särskilt sjuksköterskorna, som inte stämmer med den avsedda funktionen och det valda arbetssättet. 6

7 Tidigare låg ledningsansvaret för sjuksköterskegruppen under enhetschefen på Ädelstenen. En följd för verksamheten här har ju blivit att HSL-verksamheten inte längre ligger under samma ledningsansvar som verksamheten i övrigt. Det upplevs också, både från enhetscheferna och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att ansvaret för efterlevnaden av regler och rutiner samt hanteringen av kvalitetsbrister och avvikelserapportering är alltför otydligt Kommentarer och rekommendationer Det förefaller ha funnits en del brister i kommunikationen mellan nivåer i organisationen samt mellan olika funktioner och ansvarsområden, såväl inför etableringen av HSL-enheten som i det följande utvecklingsarbetet. Ett tydliggörande av en gemensam långsiktig strategi för utvecklingsarbetet inom främst äldrevården skulle underlätta möjligheterna att kommunicera avsikterna med olika förändringsprojekt och ge mer känsla av helhet i arbetet. Ett exempel som belyser behovet av detta är att införandet av kvalitetssystemet Senior Alert, som ger upphov till många frågor och motsägelsefulla reaktioner. Flera intervjuade ställer frågan: Vad vill man med äldreomsorgen i kommunen? och visar på att man inte ser någon tydlig helhet i alla förändringar och utvecklingsarbeten som man upplever kommer i kombination med personalneddragningar och ett växande verksamhetsuppdrag. 2.2 Brukarnyttan och patientsäkerheten De intervjuade inom HSL-enheten upplever i stor utsträckning kvalitetsförbättringar och en positiv utveckling av patientsäkerheten. Den bilden grundar man på ett mer enhetligt arbetssätt och utveckling av rutiner samt en förbättrad dokumentation, men även på ett ökat kollegialt stöd och samarbete. En del av företrädarna för boendena ser också sådana förbättringar Personalen på boendena, och främst undersköterskorna på Ädelstenen, upplever en försämrad patientsäkerhet och en minskad brukarnytta i vissa avseenden. Den bilden grundar man på främst att den totala närvarotiden på boendena minskat, på bristande kontinuitet på grund av personalrotation och hänvisningar till omsorgsansvarig sjuksköterska på dagtid veckodagar, när insatser görs under kvällar och helger. Här finns även andra orsaker till upplevda försämringar än den förändrade HSL-organisationen. För alla yrkeskategorier ser man en minskad tillgång på tid med de boende på grund av att man ska klara ett växande uppdrag med samma eller minskade personalresurser. Omvårdnadspersonalen på boendena anser att sjuksköterskorna gör bra insatser, men menar samtidigt att de borde ges mera tid att vara med på boendena Kommentarer och rekommendationer När det gäller brukarnyttan kan man se tecken på en ökning i termer av kvalitetssäkring genom säkrare rutiner och förbättrad dokumentation. Samtidigt kan man se tecken på en minskning av brukarnyttan på grund av en minskad närvaro i teamet kring de boende i det löpande 7

8 omvårdnadsarbetet. Men detta är en prioriterings- och avvägningsfråga som också speglar skillnaden mellan socialtjänstlagens skyldighet att ge bistånd (brukarens rättigheter) och hälso- och sjukvårdslagens tillhandahållande av vård i ett utbudsbegränsat system. 2.3 Samverkan med övriga personalgrupper, delegering samt annan fördelning av ansvar och befogenheter Den avsedda ökade samverkan mellan sjuksköterskor och rehab-personal har tagit lång tid att börja etablera mer tydligt. Bland undersköterskorna på boendena upplever några minskade möjligheter till samverkan medan andra har upplevt förbättringar. När det gäller delegeringen till undersköterskor har inte skett några större förändringar från Delegeringsutbildning genomförs. Nyanställda och vikarier får ofta inte delegation omgående vilket, särskilt på sommaren, medför en ökad arbetsbelastning för sjuksköterskorna. HSL-enheten har dock drivit på nyttjandet av delegationsutbildningar som ett sätt att förbättra situationen och samtidigt höja patientsäkerheten Kommentarer och rekommendationer Ytterligare klargöranden i ansvarsfördelningen mellan chefen för HSL-enheten och enhetscheferna vid boendena bör kunna göras. Vid några tillfällen förefaller ansvaret för avvikelserapporteringen ha varit oklart. 2.4 Kommunikationen mellan de olika nivåerna och funktionerna i organisationen Flera grupper har upplevt kommunikationsbrister, främst inför och under starten av den nya organisationen. Rehab-personalen upplevde stora kommunikationsbrister vid starten av den nya organisationen. Det har också funnits brister i kommunikationen mellan MAS och enhetschefer. Organisationsförändringar och förändringar i bemanningen på chefsnivåer har bidragit till detta. Redan under den första tiden av etableringen av HSL-enheten blev det byte av socialchef. Eftersom socialchefen varit drivande i förberedelsen till förändringen fick detta stor betydelse för själva genomförandet och kommunikationen kring förändringen. Efterhand kom även en ändring i definitionen av verksamhetschefsnivån genom införandet av befattningen som äldreomsorgschef. Ledarskapet på boendena har också varit föremål för förändring och ombemanning. Sammantaget har dessa förändringar bidragit till såväl att rollfördelningen stundtals upplevts oklar, som att kommunikationsbrister förekommit. 8

9 3 Sammanfattande revisionell bedömning Den övergripande revisionsfrågan besvaras med: Ja, i huvudsak. Flertalet av de i beslutsunderlaget angivna syftena och målen har uppnåtts helt eller delvis. En ökad samverkan mellan sjuksköterskorna och rehab-personalen har börjat uppnås efterhand. Den utvecklingen har dock försvårats av främst två skäl. Rehab-personalen var inte lika väl förberedda på förändringen som sjuksköterskegruppen var. De båda grupperna hade också olika förutsättningar och behov av förändringen i utgångsläget. I ett kortare tidsperspektiv har sjuksköterskorna vunnit mer på förändringen än rehab-gruppen, men båda grupperna ser positiva effekter av att tillhöra en gemensam enhet. Detta inte minst i perspektivet av den sannolikt kommande kommunaliseringen av hemsjukvården. Det finns andra pågående processer som på olika sätt har påverkat förändringen av HSLpersonalens organisering och förändrade arbetssätt. En sådan process är förändringen av Ädelstenen från Sjukhemmet till ett äldreboende mer likt de andra särskilda boendena. Den fortgående anpassningen av verksamheterna till ökande behov och snäva ekonomiska ramar är en annan påverkande faktor. En annan process som påverkar i hög grad är utvecklingen av kvalitetsstyrning och kvalitetssäkring i verksamheterna, på vilket man kan lägga både ett perspektiv utifrån hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och ett delvis annat perspektiv utifrån socialtjänstlagen (SOL). Det finns lite olika föreställningar i organisationen om hur balansen mellan dessa båda perspektiv ska hanteras. Är det mer renodling av HSL-kompetensen och ett konsultativt förhållningssätt som bäst främjar patientsäkerheten och brukar nyttan? Eller är det en mer kontinuerlig närvaro av alla kompetenser i det löpande vårdarbetet som bidrar bäst till det? Här krävs en avvägning så att inte de volymmässigt mindre HSL-insatserna inte helt domineras av SOL-perspektivet. Tillkomsten av HSL-enheten och det utvecklingsarbete som bedrivs utifrån den har inneburit att HSL-perspektivet synliggjorts mer än tidigare. 9