ACL plastik, erfarenheter av

Transkript

1 Muskelskador ACL plastik, erfarenheter av inom idrotten" tidig kirurgisk behandling Per Renström, MD, PhD Professor emeritus Institutionen för molekulär medicin och kirurgi Centrum för idrottsskadeforskning och -utbildning Karolinska Institutet, Stockholm Presentation vid idrottsmedicinsk kurs steg I i Visby 14 juni, 2018 Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

2 Skäl att hålla denna föreläsning Muskelskador och då speciellt hamstringskador Kontinuerligt ökande incidens Vidare är hamstringskador idag Den vanligaste skadan i flera idrotter med Sprint aktiviteter och ballistiska rörelser allt vanligare Hamstringskador har även En återfallsfrekevens på 12-31%

3 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Incidens och typ av muskelskada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

4 Muskel bristningar är vanliga Muskelskador är den vanligaste skadetypen inom idrotten. Muskelskador i Champions League 31% of all injuries (3 635 / ) Totala eller partiella bristningar En del kontusioner Alla skador har orsakat frånvaro från tävling och match Hägglund et al SJMS 19, , 2009 Hamstring skador står för 29% av alla skador inom idrotten Ahmad et al, AJSM, 41(12):

5 Muskel skador i fotboll I ett manligt lag med 25 spelare i Champions League finns det 15 muskel skador per säsong 5-6 hamstrings 2-3 quadriceps, 4 höft / ljumske, 2 vadmuskulaturen Frånvaro ca 14 dagar Återfallsskada 16%

6 Muskelskador inom friidrott Incidens av muskelskador Omkring 40% av alla skador inom friidrott Högre hos manliga idrottare (52 skador /1000 idrottare) jämfört med kvinnliga idrottare (31 skador / 1000 idrottare) Lokaliserade i lårbenet (53%) och i underbenet (20%), Hamstring skador representerade 17% av alla skador Edouard, Alonso et al; Br J Sports Med. ;50(10): Risk faktorer Idrottare i explosiva kraftidrotter Lennart Strandberg OS I Berlin 1936 Manliga idrottare speciellt äldre manliga idrottare Råd: Skadeprevention bör vara könsspecifik

7 Muskel bristningar Muskelbristningar i muskler som går över två leder Hamstring bristning är allt vanligare Vanligen involveras biceps femoris Främre lårmuskel skada --vanligen rectus femoris Kan ibland vara en kontusionsskada Vadmuskel bristning -- Tennis ben Bukmuskelbristning vanligast rectus abdominis som kan ske under en tennisserve Muskler som går över en led Ljumskmuskeln adduktor longus Lumbal ryggmuskelsmärta är ett återkommande problem

8 Muskel kontusions skada Muskel skade hematom Kontusions hematom i muskel kan vara av två typer Intramuskulärt hematom Sker inuti en intakt fascia som begränsar spridningn Ofta i en ytligt liggande muskel Smärtsam pga ökat tryck Tar i regel en lång tid att läka ofta månader Intermuskulärt hematom Fascian är rupturerad Hematomet sprids ner längs de rummen mellan muskelfacsiorna Ingen ökning av trycket i musklerna God prognos och snabb återgång till idrott

9 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Riskfaktorer för hamstringsskada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

10 Risk faktorer för hamstring skada Muskel svaghet Croisier JL et al, AJSM. 36(8): , 2008 Bristfällig bål stabilitet Mason DL et al Cochrane Database Syst Rev Trötthet --Fler hamstring bristningar sker mot slutet av en idrottsaktivitet Ekstrand J et al, BJSM;45(7): Flexibilitet är fortfarande en kontroversiell risk faktor. Tidigare hamstringsskador som risk faktor Ökar risken för förnyad skada med 2-6 gånger En försvagad ärrvävnad bildas som minskar tröskeln för skada Engebretsen L. et al Am J Sports Med.;38(6);

11 Injuries/1000 match hours Variation med ålder (Hägglund et al 2009) <21 yrs yrs yrs >30 yrs 1 0 Hamstring strains Quadriceps strains Hip/groin strains Calf strains

12 Variation under matcher (Hägglund et al 2009) 60 Hamstrings Hamstrings 10 0 Min 0-15 Min Min Min Min Min 75-90

13 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Skademekanismer Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

14 Hamstring skade mekanismer Hamstrings är oftare skadad vid hög hastighet eller i situationer med stor intensitet. Garrett et al, AJSM 333: 428, Hamstring skaderisk vid töjning är större mot slutet av svingfasen Då hamstrings är sträckt till maximal längd och genomgår excentrisk aktion strax för hälisättning Mekanism vid proximal avslitning Sker genom en excentrisk action med höften böjd och knäleden sträckt Schache AG, Gait Posture. 29(2): , 2009;

15 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Diagnos av hamstringsskada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

16 Kliniska fynd vid hamstringskada Skadehistoria - anamnes Akut, plötslig skarp smärta i bakre delen av låret, ofta med en hörbar pop Fynd vid undersökning Lokal smärta Ömhet Funktionsnedsättning Oförmåga att utveckla spänning vid motståndstester Svullnad och missfärgning (ecchymosis) inom två dagar

17 Bildundersökning vid muskelskada Röntgenundersökning Kan visa avulsionsfraktur hos växande individer Ultraljud Ger korrekta resultat i den akuta fasen för att bestämma lokalisation och omfattning Ali K. et al; Clin Sports Med.;31(2): , 2012 Kan följa läkningen kontinuerligt MR-undersökning är värdefull då den kan Precist definiera skadans lokalisation, graden av skada, antalet inblandade senor, graden av retraktion och kronicitet Slavotinek JP. et al ;Am J Roentg. 179: Cooper DE; AJSM;38(6): ; 2010

18 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Anatomi och lokalisation av hamstringsskada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

19 Med tillåtelse av Robert Smigielski, Polen Anatomi av hamstrings Över två stora leder Bäcken stabilisatorer Höftens sträckare Knäts böjare Anatomiska variationer Biceps femoris -long head Biceps femoris

20 Typ och lokalisation av hamstrings skador I övergången mellan muskel och sena finns de högsta excentriska belastningarna och Det är den vanligaste lokalisationen av skada Observera!! Det finns en muskel-sen övergång längs hela hamstringsmuskeln Garrett WE et al; Med Sci Sports Exerc. 21(5): ; Skador i muskelbuken är mer ovanliga Men kan ske vid direct trauma eller kontusion. Totala rupturer är ovanliga Enstaka skada involverar biceps femoris i 66% De Smet, Best, Am J Roentgenol.174(2): ;

21 Hamstring skador kan vara av olika typ I. Höghastighetslöpning Alla är lokaliserade i det långa huvudet av biceps femoris muskeln Återgång till idrott är kring 16 veckor Askling et al: Am J Sports Med. Feb;35(2): , 2007 II. Långsam höft böjning med sträckt knäled hos tex. dansare Alla skador lokaliserade I närheten av ischiala tuberositas. Involverar semimembranosus (87%) etc Återgång till idrott är kring 50 veckor Askling et al : Am J Sports Med. Sep;36(9): , 2008

22 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Reaktioner på en muskelskada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

23 Inflammatoriska celler och vävnadsmatrix Svar på skada Läkningsprocessen vid en muskelskada börjar med En initial inflammatoriskt svar I 2-4 days Inflammationen är egentligen ett skyddande svar Detta är en oerhört viktig tid under vilken Vila och skyddande av den skadade delen är vital för att säkerställa optimal läkning och förebygga ytterligare skada.

24 Läkning av muskelskada Rupturade muskelfibrer kontraheras och deras ändar dras isär Ett gap fyllt med ett hematom bildas Detta hematom utsätts för två tävlande moment Myoblast svaret: Regenererande av rupturerade muskelfibrer och nerver Fibroblastiskt svar: Bildandet av ett bindvävsärr Järvinen et al, Best Pract Res Clin Rheumatol. Apr;21(2):317-31, 2007

25 Läkningsfasen består av tre stadier 1. Regeneration av muskelfibrer. Nya muskelfibrer växer in från satellitceller inom muskeln Skeletala muskler har en stor kapacitet att regenerera men De nya muskelfibrerna kommer att vara kortare och inkorporera inelastisk ärrvävnad Om ärrvävnaden täcker ett stort område kommer funktionen att påverkas eftersom kontraktionen är begränsad

26 Läkningsfasen består av tre stadier 2. Bildandet av ärrvävnad Från blodet i gapet bildas ett matrix eller scaffold för att förankra de två ändarna till varandra Detta matrix bildar slutligen ett ärr inom muskeln Som gör muskeln mer motståndskraftig mot ytterligare töjningsskada

27 Läkningsfasen består av tre stadier 3. Mognad av ärrvävnaden För en skadad muskel att återfå maximal styrka och flexinbilitet Meddelande Ärrvävnaden behöver räta ut sig och bli integrerad med muskelfibrerna

28 Force Generation % of Control Utvekling av föreliggande skada eller sekundär skada? Fakta Vanlig mekanisk skada är troligen ej tillräckligt för förklara minskningen av kraftutvecklingen Ytterligare funktionsnedsättning kan bero på invaderande inflammatoriska celler Nikolaou et al 87; Faulkner et al 91; Best et al Immediate 24 hrs. 48 hrs. 7 days Time After Injury

29 Inflammationen är första fasen I läkningsprocessen Genom att hålla muskeln kort nervsystemet försöker skydda muskeln från ytterligare skada Även en liten muskelskada kan ge ett kroniskt smärtsyndrom som kvarstår i månader och tom år eftersom nervsystemet står på alarm Meddelande Om ärrvävnaden ger permanenta problem såsom förnyad skada kan den behövas tas bort kirurgiskt --- dock ej vanligt Muscle Scarring

30 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Handläggning av en hamstrings skada Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

31 Behandling av akuta hamstring skador Akut behandling Initial kompression --nyckel till framgång Ytlig nedkylning kan spela en viktig roll Kinugasa1, et al Physiology & Biochemistry, 726, dagar av immobilisering rekommenderas Det förbättrar graden av muskelns regeneration så att ärrvävnad bildas Denna ska vara stark nog att förhindra remobilisering utan reruptur Efter 2-4 dagar tidig och gradvis ökad rörlighet Resulterar i god orientering av kollagenets fibrer och god fyllnad av gapet för att återfå styrka och flexibilitet Järvinen M. PhD thesis, Tampere, Finland 1976 Järvinen TA et al: Best Pract Res Clin Rheumatol; 21(2):

32 Fortsatt handläggning Det är viktigt att tidigt försöka uppskatta tiden som krävs för en återgång till full idrott på samma nivå Traditionell handläggning har varit en besvikelse Med oförutsägbar tidsförlust, omfattande förnyad skada och bristfällig återhämtning till status före skada Därför Utvecklas nya biologiska terapier tex. Platelet-rich plasma (PRP) behandling Cell terapi, vävnads engineering etc. Spännande men ytterligare forskning behövs

33 Akut hamstring rehabiliterings protokoll i RCTs. Ett rehabiliteringsprotokoll som betonar vikten av övningar som ger förlängning är mer effektivare Än ett protokoll som innehåller konventionella övningar som stimulerar att återgå till svensk elitfotboll Askling et al, BJSM 47(15): Bevis på kontinuerlig muskelläkning är närvarande efter att rehabiliteringen har avslutats trots förekomst av normal styrka och funktion vid klinisk undersökning Slider et al. J. Orthop. Sports Phys.Ther. 43(5):284-99, 2013

34 Hamstring specifika styrketräningsprogram RCT studier är sk. Gold standard för att utvärdera effekten av en intervention. RCT är mindre mottagliga för selektionsbas. 3 RCT finns tillgängliga Gabbe et al (2006) utesluts pga dålig compliance etc. Två RCT studier kvarstår: Sammantaget är styrketräningsprogram effektiva Askling Scand. JMSS 13: 244-, Petersen et al AJSM, 39:2296, 2011 Neuromuskulär träning (+ träning på balansplatta) resulterade i minskning av hamstringsskador Emery et al Clin. JSM 13: 256, 2007

35 Förebyggande träning Nordisk hamstring träning Minskar signifikant hamstring skadornas incidens men Påverkar ej hamstringsskadans svårighetsgrad Eftersom styrketräning av hamstrings borde utföras då hamstrings är sträckta i förlängt läge kan övningens specificitet vara värd att diskuteras. De flesta skador i hamstring sker när höften är flekterad och knät extenderat. Alltså när hamstrings är extenderade I övningen Nordic hamstring hamnar man dock aldrig i den positionen. En mer specifik övning skulle ha ännu större effekt. van der Horst N. et al; Am J Sports Med. Jun;43(6): , 2015

36 Platelet-rich plasma- PRP PRP har använts mycket För att underlätta läkning och återgång till idrott Evidens- grundat? Få grundforsknings- och djurstudier finns tillgängliga Inga RCT, som har visat stark vetenskaplig bevisning som stöder välgörande effecter En enda intramuskular PRP injektion förkortade ej ÅTI för idrottare med allvarlig akut hamstringsskada. Budskap: Guillodo Y et al ; Muscles, Ligam.,Tendons J;13;5(4):284-8, 2016 Det stora användandet kliniskt av PRP på senskada har inte relevant vetenskapligt stöd

37 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Tidigare skada riskfaktor för läkning Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

38 Tidigare skada är definitivt den största riskfaktoren för en ny skada! Detta föranleder en adekvat fråga Har orsakerna till skada utvecklats internt (intrinsic) av dålig läkning av den initiala skadan eller bristfällig rehabilitering? Hos människor visar MR-undersökning bevis på ärrvävnad i upp till ett år efter att en idrottare har återgått till idrott Närvaron av ärrvävnad kan Förändra hur muskelns signalvägar aktiverar sig Leda till en modification av deformations mönstret i den muskelvävnad som ligger närmast det fibrösa ärret.

39 Tidigare skadade muskler Det har nyligen visats att tidigare skadade muskler uppvisar Mindre vävnadsrörlighet och significant fler muskelskador jämför med oskadade muskler Konsekvenser av detta: Efter den initiala läkningsfasen kan ett ganska intensivt träningsprogram startas Muskelskador tenderer att läka ganska snabbt Återgång till idrott är mycket snabbare jämfört med motsvarande sen skador

40 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Behandlingsresultat och återgång till idrott Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

41 Days of absence Frånvaro efter hamstringskador Absence (days) Ekstrand et al. Personal communication 2011 Normal MRI Grade 1 Grade 2 Grade 3

42 Observationer på MR- undersökning vid återgång till spel efter kliniskt återhämtade hamstringskador 89% av kliniskt återhämtade hamstringskador visade att det föreligger intramuskulärt ökad signal intensitet på vätskekänsliga MR-sekvenser Normalisering av denna ökade signalintensitet verkar inte krävas för en framgångsrik återgång till idrott Reurink et al, BJSM, Nov 19, 2013 Ruptur av den intramuskulära senan är inte associerat med ökad risk för återfallsskada inom 12 månader efter återgång till spel Van der Made et al; Br J Sports Med; April 13, 2018

43 Återgång till spel i fotboll Återgång till spel Tog längre tid för grad 2 (24 dagar) skador jämfört med grad 1 skador (26 dagar) Engagerade muskler: Biceps femoris (BF) 84% Semimembranosus (SM) 12% Semitendinous (ST) 4% Ekstrand et al Br J Sports Med Jun;50(12): Det bör dock påpekas att I en systematisk genomgång av 25 artiklar fann man att Endast hälften av artiklarna hade någon form av definition av återgång till spel van der Horst et al; Sports Med. Jun;46(6):

44 Muskelstyrka Efter återgång till spel Efter en hamstringsskada försvinner nedsättning av isometrisk styrka inom dagar Nedsättning av koncentrisk och excentrisk styrka kvarstår efter återgång till spel varför dessa måste kontinuerligt följas Återfall av skada Maniar et al; Br J Sports Med, Aug;50(15):909-20, 2016 Återfallsgraden var större för BF skador jämfört med SM och ST skador kombinerat (18% vs 2%). Ekstrand et al Br J Sports Med Jun;50(12): Ett stretching-baserat rehabiliterings program medför funktionell återhämtning efter en hamstringss skada Kim et al; J Sports Med Phys Fitness Oct 24, 2017

45 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Total hamstringsruptur Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

46 Total hamstring ruptur (grad 3) är ej vanlig Verifiede lokalisationer: Biceps femoris vanligast Vanligen proximalt på tuberositas ischii Historien anamnes är typisk En plötslig ballistic händelse är typisk En intensiv smärta som av ett skarpt knivhugg Fynd vid klinisk undersökning Förlust av funktionen och svaghet Missfärgning inom två dagar Kirurgi är indicerad vid en total hamstringsruptur som påverkar funktionen

47 Återgång till den nivå som förelåg innan skadan inträffade Akut kirurgi ger mycket bättre Patient tillfredsställelse, Subjektiva outcomes och smrtlindring, Styrka / uthållighet Högre grad av återgång till nivå som förelåg innan skadan jämfört med kirurgi av en kronisk skada (p < 0.001) med Minskad risk för komplikationer eller reruptur (p <0.05). Harris, Best et al, IJSM Jul;32(7):490-5, 2011 Totala rupturer ska opereras!

48 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Kroniskt hamstringssyndrom Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

49 Kroniskt hamstring syndrom - En komplikation Vad är detta? Orsakar loal bakre rump smärta, obehag över tuberositas ischii under sittande och Smärta som kan stråla ut längs baksidan av låret Symptom Obehag vid sittande, löpning och stretching Behandlas med kirurgi --Notera Borttagande av denna kroniska ärrvävnad och lösning av ischias nerven är inte lätt kirurgi!! Resultat (n=89) Excellent 46 + Goda 31 Moderata 10 Dåliga 2 Lempainen et al AJSM;37(4): Puranen- Orava test

50 Kirurgisk behandling av hamstring syndrom (efter överbelastning) Delning av semimembranosus band Lösning av ischias nerven Proximal fasciotomi Endast senan delas Muskeldelen lämnas intakt Borttagande av denna ärrvävnad och lösning av nerven kan ta lång tid och vara tålamodskrävande och är inte helt lätt Puranen, Orava (Am J Sports Med. Sep- Oct;16(5):517-21, 1988 Courtesy of Sakari Orava

51 Muskelskador ACL plastik, inomerfarenheter idrotten" av tidig kirurgisk behandling Budskap att ta hem Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

52 Budskap att ta hem Fakta Den snabbast ökande skadan i idrotten överlag!!! Korrekt akut handläggning är nyckeln till framgång!! Proximala rectus femoris är vanligen inblandad Ultraljud och/eller MR undersökning visar på skadans omfattning Ett bra råd >30% (12-41%) återkommer så var försiktig med alltför tidig återgång till idrott!! Totala rupturer ska opereras. Sänd kronisk syndrom till en expert!!! Om hamstring skadorna behandlas väl läker de snabbt och återkommer inte!!!

53 TO KNOW WHAT YOU KNOW, TO KNOW WHAT YOU DON T KNOW, THEN YOU HAVE KNOWLEDGE CONFUSCIOUS

54 Tack för inbjudan att privilegiet att föreläsa på denna fina kurs Tack för uppmärksamheten