Basgrupp 6; Charlotta Day, Pehr Elfvendal, Kristoffer Eriksson, Eveline Larsson, Sofia Mårdén, Elin Petrusson och Elnaz Sepehri.

Transkript

1 Buller Basgrupp 6; Charlotta Day, Pehr Elfvendal, Kristoffer Eriksson, Eveline Larsson, Sofia Mårdén, Elin Petrusson och Elnaz Sepehri. Linköpings Universitet, HT 2007 Sammanfattning Det finns många typer av miljöstörningar i vår omgivning. Av alla dessa störningar påverkar buller störst andel av vår befolkning, barn såväl som vuxna. Buller ses som ett oönskat ljud som kan uppfattas och mätas med en ljudnivåmätare som mäter intensiteten av buller. Mätaren är vanligen kalibrerad för mätning i decibel och kan genom att omvandla ljudet till en elektrisk signal ge en uppfattning om huruvida en skadlig ljudnivå föreligger eller ej. Det finns många olika typer av bullerkällor i vår miljö. Väg-, spår- och flygtrafik, industrier, byggnadsarbeten, allmänna serveringar, diskotek, musik- och sportevenemang, lekplatser, fyrverkerier och andra smällare, ljud från barns lek, leksaker, musik- och spelanläggningar och ventilationssystem är några exempel. Man räknar med att 20% av befolkningen i EU utsätts för oacceptabla bullernivåer, något som gjort att både EU-kommissionen och WHO lagt fram riktlinjer och rekommendationer för en framtida hållbar bullerutveckling. Kända hälsoeffekter av buller är bland annat hörselnedsättning, nedsatt tal- och talförståelse, sömnstörningar och fysiologiska stressfaktorer såsom blodtryckspåverkan och mental trötthet. En hörselnedsättning kan vara temporal eller permanent och uppkomma genom ett lågfrekvent buller under lång tid eller ett kortvarigt högt ljud. En hörselskada uppkommer vanligen genom att hårcellerna i innerörat skadas genom att deras energibalans påverkas. Vi har valt att designa en epidemiologisk prospektiv kohortstudie. Syftet med vår studie är att se om det finns ett ökat antal individer med hörselskador bland dem som lyssnar dagligen på mp3-spelare under en 3 års period jämfört med dem som inte lyssnar på mp3-spelare. Vår studiepopulation definieras av elever som börjar årskurs sju på en skola i Linköpings och som under hela studiens gång är elever på en skola i Linköpings kommun. Studiepopulationen får inte ha en hörselnedsättning eller tinnitus vid studiens start. Den exponerade gruppen ska lyssna på mp3-spelare minst en timme varje dag. De studerade grupperna kommer att följas upp med enkäter två gånger per år, samt med en hörselundersökning (tonaudiometri) en gång per år. Studien försöker ta hänsyn till möjliga felkällor och rätta till dem i möjligaste mån, till exempel genom stratifierade analyser och tydliga kallelsebrev. Vår studie ger dessutom förslag på preventiva åtgärder då en hörselnedsättning skulle visa sig föreligga hos ungdomar med mp3-spelare.

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Ljud och ljudmätning Mätinstrument Exempel på ljudstyrka Buller Bullerkällor Förekomst Reglering av och rekommendationer för buller Hälsoeffekter Hörselskada Hur skadan uppstår Barn och tonåringar Konsekvenser av hörselnedsättning Tinnitus Tal- och talförståelse Sömnstörning Konsekvenser av sömnstörning Sömnstörande buller Barn Fysiologiska stressfaktorer Blodtryck Mental trötthet Epidemiologisk studie Studiedesign Utförande Studiebas Studiestorlek Exponering Hörselundersökningen Utfall klinisk tolkning Felkällor Bortfall Confounding Felklassificering Prevention Referenser:... 11

3 1 Inledning Samhällsbuller och höga ljudnivåer är den miljöstörning som påverkar störst andel av svenska befolkningen, såväl barn som vuxna. Särskilt viktigt att tänka på är att buller har stor inverkan på barns hälsa och utveckling, liksom för deras livskvalitet under barndomen och senare i vuxenlivet. Fysiskt skiljer man ej på ljud och buller, men psykologiskt sett är ljud en perception och buller är oönskat ljud. Även önskade ljud kan bli oönskade om ljudnivån är för hög. (1) 2 Ljud och ljudmätning Ljud är svängningar eller tryckvariationer i luft eller andra material. För att mäta ljud använder man olika enheter. Ljudets frekvens mäts i hertz antalet svängningar per sekund. Örats största känslighet ligger mellan och Hz, men man uppfattar ljud bäst när det ligger omkring Hz. Amplitud mäts i decibel, vilket innebär skillnaden i tryck mellan vågens täta och tunna delar ljudtrycket. För att kunna uppfatta ett ljud med frekvensen Hz krävs 0 db. På grund av örats varierande känslighet för frekvens används måttet dba: de ljudtryck som motsvarar olika frekvenser vägs samman för att måttet bättre ska kunna efterlikna hur det verkligen uppfattas. För att sedan kunna göra ytterligare bedömningar om hur länge man får vistas i en viss ljudnivå anges dba ekvivalentnivå, vilket vanligen skrivs som LAeq. Värdet på LAeq anger den genomsnittliga bullernivån under en viss tid. db är en logaritmisk skala. Detta innebär att om man har ett visst ljud och lägger till en ny ljudkälla med samma nivå, så kommer db-värdet att öka med 3. Som exempel kan ges att man får jobba i åtta timmar vid en ljudnivå av 85 LAeq, men bara fyra timmar om ljudnivån är 88 LAeq. (1, 2, 3) 2.1 Mätinstrument En ljudnivåmätare är ett instrument för mätning av intensiteten av buller. En typisk mätare består av en mikrofon för upptag av ljud och omvandling av detta till en elektrisk signal, samt ett elektriskt system av strömkretsar för verkan på signalen så att önskade egenskaper uppmäts. Vanligen är ljudnivåmätaren kalibrerad för avläsning av ljudnivån i decibel (db). Detta instrument är tillverkat för att mäta ljudnivå, men ljudnivå är en subjektiv faktor och beror på egenskaper i örat hos lyssnaren. I ett försök att kringgå detta problem, har man utvecklat skalor för att korrelera ljudnivån till objektiva ljudmätningar. En typisk ljudnivåmätare kan omkopplas mellan en skala som läser absoluta ljudintensiteter uniformt för alla frekvenser och en skala som väger in en frekvensberoende registreringsfaktor och därmed ger en respons som är mer lik den i det mänskliga örat. Den sistnämnda skalan är mer användbar för beskrivning av hur komplexa ljud påverkar människor. Tröskelvärdet för hörsel hos genomsnittliga unga lyssnare är cirka 0 db, medan extremt höga ljud som är smärtsamma ligger kring 120 db, vilket är gånger större än 0 db. (4) 2.3 Exempel på ljudstyrka 20 db lövprassel 60 db samtalsnivå 80 db intensiv stadstrafik 90 db mekanisk verkstad 1

4 180 db kanonskott 120/130 db startande flygplan, rockkonsert (5) 3 Buller 3.1 Bullerkällor Buller från omgivningen samt höga ljudnivåer kan till exempel komma från väg-, spår- och flygtrafik, industrier, byggnadsarbeten, allmänna serveringar, diskotek, musik- och sportevenemang, lekplatser, fyrverkerier och andra smällare. Vidare kan vanliga källor för inomhusbuller vara ljud från barns lek, leksaker, musik- och spelanläggningar och ventilationssystem. Bullerkällorna formar tillsammans ljudlandskap som kan vara mycket komplexa. Ljudlandskapen uppstår av buller från multipla källor och beror på ljudets utbredning. Detta i sin tur påverkas av faktorer såsom exempelvis variationer i tid och rymd, rumsakustik och väder. (1) Beroende på vilken frekvens ljudet har, absorberar det olika mycket energi. Lågfrekventa ljud (exempelvis från trafik) kan därför breda ut sig över större områden än högfrekventa ljud. (3) 3.2 Förekomst Störningsupplevelser är vanligt bland både vuxna och barn i Sverige. Ljud från närliggande vägtrafik och grannar är de största källorna till ljudstörningar hos vuxna. Cirka 10 % av vuxna boende kan uppleva störd vila och återhämtning om ljudnivån på den mest exponerade sidan av bostaden överskrider 55 db LAeq, trots att de har tillgång till en tyst sida. För bostäder utan tillgång till tyst sida ökar andelen som störs ännu mer. Barn i eller nära hemmet uppger samma bullerkällor om än i mindre utsträckning än vuxna. 25 % av dagens barn bor i en bostad med ett fönster mot trafikerad gata, järnväg eller industri. Detta innefattar drygt barn. Inga större skillnader har setts mellan tätorter och glesbygd. Barn i bullerhus kännetecknas av större andel trångbodda familjer och av lägre utbildningsnivå hos den högst utbildade föräldern. Detta kan tolkas som att man i sämre socioekonomiska förhållanden tvingas bo i en mer bullerutsatt miljö. När det gäller barn i sin arbetsmiljö, rapporterar skolbarn att de den senaste månaden har känt obehag av något buller. De vanligaste bullerkällorna var andra skrikande barn, skrapljud av stolar och höga ljud under lek. (1) 3.3 Reglering av och rekommendationer för buller Inom EU utgör buller ett av de största miljöproblemen i tätortsområden. Över 20 % av EU:s befolkning utsätts för bullernivåer som anses vara oacceptabla. EU-kommissionen vill upprätta en tystare utomhusmiljö och detta har bland annat frambringat samordnade riktlinjer för att inskränka på buller från olika källor och för att kontrollera, informera om och reducera samhällsbuller. Störningsupplevelser av trafik beror på ljudtrycksnivå, frekvensspektrum, och variation över tiden. För att undvika störningsbuller har WHO rekommenderat att ljudtrycksnivån är lägre under kväll och natt, speciellt om det är lågfrekvent. Det finns en strävan efter en hållbar samhällsutveckling med bland annat mål om att minska bullerstörningar. Allt fler bostäder som byggs idag är ljudklassade (kategorierna A, B och lägst C), vilket gör att konsumenten kan ställa krav. Förväntningen är att ljudmiljön på sikt 2

5 ska förbättras, bland annat genom isolering av bostäder för utifrån kommande trafikbuller. Å andra sidan ökar trafiken på många håll vilket kan göra att bullret ökar totalt sett. För att reglera ljudnivåer i yrkeslivet beräknas ljudnivå för 8 timmar (LAeq,8h). Under 75 db LAeq,8h beräknas inte ge någon hörselnedsättning ens vid långvarig utsatthet. Vid 85 db LAeq, 8h får 9 % av arbetarna hörselskada. EU har fastställt gränsen för yrkesexponering till 80 db LAeq,8h, som är den nivå då hörselskydd krävs. På fritiden gäller andra regler: buller från miljön och från fritidsaktiviteter räknas som ofarligt vid högst 70 db LAeq,24h. Impulsljud (enstaka, kraftiga ljud, till exempel från smällare) beräknas i dbpeak, och rekommendationen både för arbets- och fritidsliv ligger på 140dBpeak. För barn är gränsvärdet 120 dbpeak. (1) Riktlinjer för ljudnivå Miljö Effekt på hälsan ljudnivå db(a) Tid, timmar Utomhus i bostadsområden Irritation Inomhus Ohörbart tal Sovrum Sömnstörningar 30 8 Klassrum Stör kommunikation 35 Under lektion Industriella, kommersiella och trafikerade områden Hörselnedsättning Musik genom hörlurar Hörselnedsättning 85 1 Underhållning (diskotek, konsert) Hörselnedsättning (2) 4 Hälsoeffekter Samhällsbuller har olika effekter på människor beroende på typ, styrka och frekvens samt variation över tidsperioder och över dygnet. Buller kan orsaka hörselskada, störd sömn, stress, svårigheter att höra en konversation, försämrad uppmärksamhet på grund av att varningssignaler döljs, samt försämrad koncentrationsförmåga och inlärning. Mycket höga ljudnivåer kan även orsaka öronsusningar och ökad ljudkänslighet. (1) 4.1 Hörselskada Vilken effekt buller har på hörseln beror på två faktorer: hur länge bullret pågår och hur starkt det är. Både lågt men långvarigt buller och starka, plötsliga ljud kan orsaka funktionsnedsättning. Hörselskadan som uppkommer kan vara antingen temporal eller permanent. Bland dem som arbetar på bullriga industrier och kör bil mellan arbetet och hemmet märks ofta att de höjer volymen på bilstereon när de kör hem efter arbetsdagen, men måste dra ner volymen på morgonen eftersom den då är för hög. De har fått en reversibel hörselnedsättning. Efter ett tag (upp till ett år) kan dock återhämtningen av hörselskadan försämras, och nedsättningen blir då permanent. (2) 3

6 4.1.1 Hur skadan uppstår Hörselskador kan uppstå på flera sätt. Det vanligaste förloppet vid exponering för buller är att hårcellerna i innerörat tar skada. Ljud äntrar örat i form av mekanisk energi vågor som förflyttar sig i luften. Hårcellerna förvandlar denna ljudenergi till nervsignaler, som sedan kan ledas vidare till det centrala nervsystemet. Denna omvandling är en process som kräver energi, och hårcellerna är därför känsliga för störningar i sin energibalans. Detta är precis vad som sker vid buller: en för stor eller för långvarig energiåtgång krävs, vilket gör att hårcellerna försämrar eller förlorar sin funktion. Skada kan uppstå både vid impulsljud och långvarigt, lägre buller. Om bullret slutar kan hårcellerna återhämta sig, men vid upprepad exponering för buller kommer deras återhämtningstid att förlängas och till sist kan en irreversibel hörselnedsättning uppstå. Ett inte lika vanligt, men ändå förekommande, förlopp vid exponering för kraftigt buller är mekaniska skador uppstår, antingen på trumhinnan eller på de ben som finns i mellanörat. Dessa ben har som funktion att överföra ljud från luften till innerörat, och vid skada förloras då förstärkningen av ljud utifrån. (3) Barn och tonåringar Ungefär 0,2 procent av nyfödda barn i Sverige har hörselskador, varav knappt två tredjedelar inte antas vara genetiskt betingade. Hörseln är ett av de sista sinnena som utvecklas hos människan därför är foster och nyfödda barn särskilt känsliga mot höga ljud. Det kan finnas risk för att de foster vars mödrar utsätts för starkt buller och de barn som vårdas länge på neonatalavdelning kan bli hörselskadade. Nästan 9000 personer i åldrarna 2 till 17 år anses ha hörselnedsättning. Barns hörselgång är kortare än vuxnas, och kan därför inte dämpa ljud lika bra. Det verkar inte finnas någon skillnad i hörsel mellan barn som är särskilt utsatta för buller att till exempel ha sovrumsfönster mot gator eller järnväg och andra barn. Däremot verkar tonåringar ha mer hörselskador än förväntat, vilket skulle kunna bero på exponering för hög musik. (1) Vissa individer ligger mer i farozonen för att få nedsatt hörsel än andra, och för dessa kan exponering för buller vara särskilt riskfyllt. Faktorer som påverkar är vara fysisk och psykisk stress, vilket kan innebära ökad risk för temporal hörselnedsättning. Man kan också vara genetiskt predisponerad för hörselnedsättning, exempelvis genom att ha sämre syre- och näringstillförsel till innerörat. (3) Konsekvenser av hörselnedsättning Det främsta problemet vid hörselnedsättning är att förmågan att förstå dagligt tal försämras. Den frekvens i människans tal som är viktigast för talförståelse ligger mellan 500 och 3000 Hz. Bullerskador leder i första hand till nedsättning i området kring 4000 Hz, men vid exponering för starkare ljud under längre tid kan man också få problem i lägre frekvensområden och då svårare att förstå tal. (3) Tinnitus Tinnitus (susningar, pip, tjut eller toner) uppstår oftast som följd av hörselskada, men kan också bero på depression och fysiologiska stressreaktioner. Förekomsten av tinnitus ökar med åldern och är vanligare bland män. Könsskillnaden beror antagligen på att män oftare arbetar på bullriga arbetsplatser, men kan också bero på att de i större utsträckning hanterar skjutvapen eller bullriga leksaker som barn. Tinnitus förekommer också ofta hos musiker. (1) Övergående tinnitus är vanligt, och ska tas som en varning på att man har utsatts för för hög ljudnivå (2). I nya studier har det framkommit att många barn har övergående tinnitus, vilket visar sig i öronbesvär efter att ha lyssnat på hög musik eller andra starka ljud (1). 4

7 4.2 Tal- och talförståelse Talförståelsen försämras i en bullrig miljö. Detta gäller främst personer med hörselnedsättning, gamla människor, barn som håller på att lära sig språk och människor som håller på att lära sig ett främmande språk. 10 % av Sveriges befolkning har inte svenska som modersmål och 10 % beräknas ha en hörselnedsättning. Buller kan dels nedsätta förmågan att uppfatta tal och dels dölja andra viktiga ljud så som dörrklockor, ringsignaler och så vidare. Efterklangstiden är också av stor vikt för hörförmågan. Vid en efterklangstid på mer än en sekund blir det svårare att urskilja orden, och i kombination med buller kan det bli mycket svårt att uppfatta tal. WHO rekommenderar en efterklangstid på mindre än 0.6 sekunder för känsliga personer. Man brukar räkna med att talstyrkan måste vara 15 dba mer än övriga ljud för att man ska kunna uppfatta vad som sägs. Om bakgrundsljuden är höga kan detta innebära att man måste anstränga rösten för att höras. Resultat av detta kan ses hos barn i så kallad barnheshet. Detta utvecklas hos barn som måste anstränga rösten för att höras, och ses hos vissa barn beroende på kön, fysisk miljö, temperatur och antal timmar de vistas i stora barngrupper. (1) 4.3 Sömnstörning Denna hälsoeffekt är en av de allvarligaste effekterna som buller medför. En störd sömn gör att både barn och vuxna inte kan fungera vare sig fysiologiskt eller mentalt Konsekvenser av sömnstörning Enligt socialstyrelsen kan hälsoeffekterna delas in i primära och sekundära effekter av sömnstörning. De primära effekterna är svårighet att somna, väckningar, förändringar av sömndjupet, höjt blodtryck, ökad hjärt- och pulsfrekvens, sammandragning av ytliga blodkärl, ändrad andning och ökat antal kroppsrörelser under sömnen. Med sekundära effekter menar man effekter som man upplever dagen efter en störd nattsömn och de beskrivs som en upplevelse av minskad sömnkvalité, trötthet, nedstämdhet eller olustkänsla samt minskad prestationsförmåga. (1) Sömnstörande buller Bullerinducerande sömnstörningar ökar starkt med bullerhändelser över 45 db LAmax. Sömnstörningar blir också mer påtagliga då bullret kommer stötvis, som till exempel trafikljud, än om det är ett kontinuerligt buller av samma ekvivalenta ljudnivå, exempelvis en ventilationstrumma. (1) Barn Barn verkar störas mindre av buller än vuxna. Trots detta visar rapporter att 15 % av 12- åringar har haft svårt att somna på grund av buller. (1) 4.4 Fysiologiska stressfaktorer Störande buller från tätt trafikerade gator, flygplatser eller bullriga industrier kan ge uttryck både psykologiskt, genom trötthet och irritation, samt fysiologiskt, genom att verka stressande: den som utsätts för buller reagerar med ökad hjärtfrekvens, höjt blodtryck och utsöndring av stresshormoner. Om ljudet varierar och innehåller hörbara toner irriterar det mer än ett ljud som är konstant. Däremot är ljud som består av låga frekvenser mer tröttande. (6) 5

8 4.4.1 Blodtryck Både tillfälliga och permanenta fysiologiska effekter kan uppstå. Man har sett att arbetare som exponerats för buller på arbetsplatser efter 5-30 år utvecklat ett förhöjt blodtryck och en ökad risk för blodtryckssjukdom. Det finns också flera undersökningar som säger att även den allmänna befolkningen som utsätts för samhällsbuller löper ökad risk för att utveckla blodtryckssjukdom. Även om riskökningen är liten ska det ändå ses som ett folkhälsoproblem då många människor exponeras. Barn som utsätts för buller kan i och med den tidiga exponeringen riskera att utsättas för en livstidsexponering, och en senare utveckling av blodtryckssjukdom. Det är inte troligt att barn som exponeras för buller kommer att utveckla blodtryckssjukdom i barndomen. (1) Mental trötthet Om man arbetar i bullrig miljö kan man uppleva att arbetet är mer uttröttande, att det är lättare att distraheras samt att man blir sömnig särskilt om det är ett lågfrekvent och monotont ljud (6). På samma sätt som vaggvisor och avslappningsmusik stimulerar hjärnans sömncentrum, kan man somna av buller. Detta är särskilt viktigt att tänka på i yrken där man måste hålla sig vaken exempelvis som pilot eller lastbilsförare (3). I arbeten där man måste koncentrera sig på att uppfatta tal kan bullret leda till att både ambition och prestation sänks. För barn, som måste studera i ett bullrigt klassrum, är det lätt att läs- och språkförståelsen påverkas (6). 6

9 5 Epidemiologisk studie WHO menar att det finns risk att utveckla hörselskada om man lyssnar på musik i hörlurar på en volym av 85 db eller mer under en timme om dagen (2). Det har visat sig i en annan studie att en majoritet av ungdomarna i England lyssnar över än en timme om dagen samt på högre volym än 85 db (7). Detta borde då enligt WHO innebära att de löper risk att utveckla hörselskador. År 2006 såldes totalt mp3-spelare i Sverige (8). Det finns alltså en betydande mängd mp3-spelare i landet, vilket gör det intressant att studera om det finns ett samband mellan mp3-spelare och hörselskador. Med bakgrund av dessa fakta finner vi det intressant och ytterst relevant att genomföra en undersökning bland svenska ungdomar. Syftet med vår studie är att se om det finns ett ökat antal individer med hörselskador bland dem som lyssnar dagligen på mp3-spelare under en 3 års period jämfört med dem som inte lyssnar på mp3-spelare. 5.1 Studiedesign Vi har valt att genomföra en prospektiv kohortstudie. Vill man studera en vanlig exponering och en ovanlig sjukdom är det passande att använda sig av denna typ av studie. En nackdel med den prospektiva typen av studie är att den kräver större ekonomiska resurser samt att den tar längre tid att genomföra. En retrospektiv kohortstudie hade gått snabbare att genomföra och varit mer kostnadseffektiv. Vi väljer ändå att genomföra studien prospektivt då vi tror att vi på detta sätt kan få ett mer rättvisande resultat. Genom att utföra ingående kontroller av både kohortmedlemmar och exponeringsförhållanden har vi möjlighet att få ett mer tillförlitligt resultat. Den prospektiva studien undkommer även problem av typen recall-bias. Denna typ av bias uppstår lätt vid retrospektiva studier då man använder intervjuer för att samla in exponeringsdata. Den drabbade vill då gärna finna en orsak till varför han/hon drabbats av i detta fall en hörselskada och överdriver då gärna sin exponeringsgrad. En fall-kontrollstudie är inte optimalt att använda då vi endast är intresserad av en enda exponeringstyp. Fall-kontrollstudier kopplar flera olika exponeringar till ett utfall. En tvärsnittsstudie är inte heller i detta fall lämpligt att genomföra. Undersöker vi en population med hjälp av en tvärsnittsstudie får vi en ögonblicksbild av hörselskador och ägandet av mp3- spelare. Vi får inte reda på exponeringstid och får då svårt att visa på något kausalt samband mellan exponeringen och eventuell hörselskada. (9) 5.2 Utförande Eftersom vår studiepopulation är minderårig krävs det att vi får målsmans medgivande för studiedeltagande. Genom att börja studien med ett informationsmöte med målsmännen kommer vi att kunna förklara att det är av största vikt att så många som möjligt medverkar. Vi kommer samtidigt att förklara skillnaden mellan en interventionsstudie och den typen av studie som vi kommer att genomföra det vill säga en observationsstudie. Målsmänne blir därmed upplysta om att vi endast kommer att observera det normala skeendet och inte på något sätt påverka individens levnadssätt. Efter att vi fått målsmännens medgivande kommer vi ta kontakt med berörda ungdomar. Dessa kommer att få genomgå en hörselmätning samt fylla i en enkät om sina lyssnarvanor. Enkäten kommer att ta upp frågor angående eventuella confoundingfaktorer, exempelvis konsertbesök och medverkan i musikband. Vi kommer också att fråga hur mycket de lyssnar 7

10 på mp3-spelare. De medverkande i studien kommer att få svara på denna enkät två gånger per år för att vi ska kunna följa deras lyssnarvanor och för att kunna säkerställa att de fortfarande tillhör den exponerade gruppen, eller om de tidigare oexponerade istället börjat lyssna på mp3-spelare och därför hamnar i den exponerade gruppen. Studien kommer att inledas med en hörselundersökning. Vi kommer därefter att en gång per år göra en ny hörselundersökning för att kunna se eventuella förändringar. 5.3 Studiebas Studiepopulationen definieras av följande kriterier. Inklusionskriterier: - Individerna ska börja årskurs 7 på en skola i Linköpings kommun året då studien inleds. - Individerna ska under hela studiens gång vara elever på en skola i Linköpings kommun. Exklusionskriterier: - hörselnedsättning eller tinnitus vid studiens start Studiestorlek För att få ett tillförlitligt resultat krävs en tillräckligt stor studie. Det optimala för studiens tillförlitlighet vore självklart att hela populationen ingår i studien. Detta är dessvärre ineffektivt och knappast kostnadseffektivt. Man måste alltså göra ett urval ur populationen. För att beräkna studiestorleken på ett adekvat sätt finns ett antal faktorer att ta hänsyn till: * Val av signifikansnivå. * Hur exakt vill man att studien ska vara och hur stor risk att missa faktiska samband kan vi tillåta? * Det förväntade utfallet. * Hur liten skillnad är man intresserad av att hitta mellan de två grupperna? När man har dessa uppgifter klara beräknas lämpligt individantal för studien med hjälp av en matematisk formel.(10) Ytterligare faktorer som bör tas med i planeringen är exempelvis budget, studiebasens storlek och studiepopulationens vilja att medverka. 5.4 Exponering De exponerade definieras som de som i genomsnitt lyssnar på musik i mp3-spelare minst en timme om dagen. Som den oexponerade kontrollgruppen väljs de elever som inte alls lyssnar på musik i mp3-spelare. Exponeringen på en timme per dag valdes utifrån WHO:s riktlinjer som säger att man inte bör lyssna på musik i hörlurar mer än en timme om dagen om ljudnivån är 85dB (2). En undersökning i Storbritannien har visat att 65 % av ungdomar som lyssnar på musik med mp3-spelare har en ljudnivå på över 85 db (7). Det verkar därför troligt att även en stor del av individerna i den här studien har så hög ljudnivå att de riskerar hörselpåverkan. Om man hade kunnat ta reda på vilken ljudnivå personerna i studien lyssnar på hade studiens validitet ökat. Vi har dock bedömt att det saknas lämpligt tillvägagångssätt för att erhålla denna information med studiens nuvarande utformning. Det verkar troligt att studiepersonernas ljudnivå vid mp3-användande inte avviker alltför mycket från de brittiska ungdomarnas. Att de exponerade lyssnar minst en timme om dagen medan den oexponerade gruppen inte lyssnar alls innebär att vi skapar en stor kontrast mellan exponerade och oexponerade studiedeltagare, något som ökar precisionen. Att denna kontrollgrupp valdes beror på att den liknar den 8

11 exponerade kohorten i största möjliga mån. Bland annat bor de i samma geografiska område, de är i samma ålder och de tillbringar dagarna i samma skolor. 5.5 Hörselundersökningen Tonaudiometri är en standardiserad klinisk metod för bestämning av hörtrösklarna, det vill säga hörbar ljudstyrka för rena toner av olika frekvens. Hörselmätningen utförs alltid på ett öra i sänder. Testljuden presenteras som luft- och benledda signaler. Transmission av ljud via hörlurar och högtalare kräver rörelse av luftmolekyler, därav benämningen luftledningsmätning. Ljudet leds den normala vägen via hörselgången och mellanörat till innerörat. Undersökningen värderar hela hörselsystemet. Mätning med hjälp av högtalare isolerar inte skillnader mellan öronen. Fördelen med hörlurar som förs in i öronen jämfört med dem som placeras utanpå öronen, är bland annat att det förhindrar kollapsande örongångar, försvagning av omgivningsljud och interaural försvagning (förlust av ljudenergi som sker då signalerna överförs från ett öra till det andra, antingen runt huvudet eller genom skallbenen). Benledningsmätning är ett komplement till luftledningsmätningen och bedömer främst innerörats funktion. Ljudsignalerna alstras av en vibrator, som fästs på skallen bakom örat. Vibrationerna leds framförallt via skallbenet direkt till innerörat, men en del av ljudet leds in via mellanörat, eftersom ljud kommer in i hörselgången och hörselbenen sätts i rörelse. För att säkerställa att benledningsmätningen testar ett öra i taget, presenteras ett maskeringsljud för det icke-testade örat. Mätningen görs vanligen inom frekvensområdet som anses vara essentiellt för att uppfatta tal ( Hz) och utförs i 5-dB steg. Det förekommer en testvariabilitet på ±5 db. Hörtröskelvärdena registreras grafiskt i ett så kallat audiogram som beskriver hörtröskeln som en funktion av ljudfrekvensen. Vid mätningarna sitter testpersonen i en ljudisolerad box och visar med hjälp av en tryckknapp eller på annat sätt att ljud uppfattas. Audionomen sitter utanför boxen men har ögonkontakt med individen under hela mätningen. Vid hörselkontroller på skolor används ofta en förenklad metod: screeningaudiometri. Metoden är snabb och elever med misstänkt hörselskada remitteras vidare till audiologisk klinik/hörcentral för utredning. (11, 12, 13) Utfall klinisk tolkning Tonaudiogrammet ger information om hörselskadans sort. Genom jämförelse av luft- och benledningströsklarna, samt tolkning av tonaudiogrammets form kan man göra en bedömning av hörselfunktionen (11). Det vi kommer att använda som gränsvärde för utfall är tröskelvärdet för mild hörselnedsättning, nämligen att individen inte uppfattar ljud under 26dB. Hörseltröskelnivå Tolkning 0-25 db Hösel inom normala gränser db Mild hörselnedsättning, svårighet med mjuka ljud, bakgrundsljud, och då det är ett avstånd till ljudkällan db Måttlig hörselnedsättning, signifikanta svårigheter med normal konversationsnivå och förlitar sig på visuella antydningar db Allvarlig hörselnedsättning, kan ej höra konversationstal och missar alla konversationsljud. Kan höra miljöljud, såsom hundskall och högljudd musik. 91+dB Grav hörselnedsättning, hör endast miljöljud, såsom flygplansmotorer och fyrverkerier. (11) 9

12 5.6 Felkällor Bortfall Då en person i urvalet väljer att inte delta eller av någon orsak saknar möjlighet att delta benämns detta som ett bortfall (non-response). Ytterligare en typ av bortfall beror på tekniska orsaker, exempelvis förlust av enkäter eller icke-adekvata hörselundersökningar (missing data). Vi kommer att försöka minimera bortfallet då ett stort bortfall äventyrar studiens tillförlitlighet och ökar risken för felaktiga generaliseringar till populationen. För att undvika bortfall kommer vi att genomföra en informationsträff med målsmännen samt skicka tydliga kallelser med följebrev inför varje undersökningstillfälle. Vi kommer att använda ytterst kompetenta audionomer och se till att vi använder samma audionomer vid varje undersökning.(14) Confounding Hörselnedsättning och tinnitus kan orsakas av många typer av buller och om den exponerade gruppen utsätts för mer buller av annan sort, utöver mp3-spelare, än vad kontrollgruppen gör så skulle det kunna vara en felkälla. Det skulle till exempel kunna vara så att de som lyssnar mycket på mp3-spelare har ett större musikintresse och lyssnar mer på musik, även via andra källor. Genom att i enkäterna ställa frågor om konsertbesök och att spela med i band kan man vid bearbetning av data göra stratifierade eller multivariata analyser. Om den exponerade gruppen också lyssnar mer på musik med högtalare hemma skulle även det kunna bidra till hörselnedsättning och är en viktig confoundingfaktor Felklassificering Att personerna själva får uppskatta och fylla i hur mycket de lyssnar på musik kan utgöra ett osäkerhetsmoment i studien. Om personerna gör en felaktig uppskattning skulle det kunna leda till felklassificering av vissa individer vilket påverkar studiens interna validitet. 5.7 Prevention Om vår studie skulle visa att ungdomar får mer hörselskador om de lyssnar på musikspelare föreslår vi följande preventiva åtgärder: * Tydlig information till ungdomarna samt till deras föräldrar att musikspelare kan ge hörselskador. * Lagstifta om tydligare volymmarkering på musikspelarna så att det är enkelt att se om den använda volymen är skadlig. * Lagstiftning att risker tydligt skall meddelas på musikspelare. * Lagstifta om maximal volym på musikspelarna. 10

13 6 Referenser: 1. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005: 26/ pdf [ ] 2. World Health Organization: Fact sheet 258: Occupational and community noise, [ ] 3. Edling, C. Norberg G. Nordberg M: Arbets- och miljömedicin. Studentlitteratur, Encyclopædia Britannica: Encyclopædia Britannica Online. Sökord: sound-level meter. [ ] 5. Apoteket: [ ] 6. Arbetsmiljöverket: [ ] 7. Royal National Institute for Deaf People: [ ] 8. IT Research Sweden: [ ] 9. Andersson, I: Epidemiologi för hälsovetare. Studentlitteratur, Lund Bakketeig, L: Epidemiologi & projektplanering. Bonnier utbildning, Stockholm Lalwani, A: Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2nd Edition. Kapitel 45: audiologic testing (access medicine: audiometry). [ ] 12. Jönsson, R: Otologi diagnostik av hörselskador hos barn och vuxna. [ ] 13. Hörselboken. [ ] 14. Ejlertsson: Statistik för hälsovetenskaperna. Studentlitteratur, Lund