Rapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 3. Uppföljning av process och effektmål

Transkript

1 Rapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 3 Uppföljning av process och effektmål

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 4 INLEDNING 5 Bakgrund 5 Projektdirektiv PROJEKTORGANISATION 5 Styrgrupp för projekt, ansvar 5 Projektledare, ansvar 6 Arbetsgrupp, ansvar 6 Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar 6 Konsultstöd, ansvar 6 MÅL 6 Processmått och effektmål 6 RESULTAT 6 Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. 7 Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen 7 Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning 8 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar 9 Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen 10 Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. 11 Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård 12 inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län 13 ARBETSGRUPPENS DELTAGARE 13 RUVA GRUPPENS DELTAGARE 14 BILAGOR 14 2 (14)

3 3 (14)

4 Sammanfattning Från och med 1 januari 2018 trädde Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ikraft. Den ersatte tidigare betalningsansvarslag och syftet med lagen är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppen vård och omsorg TML HSVOs styrgrupp för projekt tog i oktober 2017 beslut om att förlänga projektet: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård ytterligare sex månader för uppföljning och utvärdering av de processmått och effektmål som finns i projektplanen. Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs också i uppdrag att analysera resultat och arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Den analys som arbetsgruppen gjort visar att stora förbättringar skett när det gäller utskrivningsprocessen. Ledtiderna för utskrivning har minskat Detta hade dock inte varit möjligt utan att kommunerna tillsatt eller omfördelat resurser. Denna effekt har tillkommit utifrån mer administration i system samt kommunikation för att klara patientsäkerhet och logistiska delar. I snitt tar kommunerna hem många patienter långt före den gräns som satts genom betalningsansvaret. Om en snittmodell för kommunernas betalningsansvar skulle användas skulle ingen kommun bli betalningsansvarig för utskrivningsklara patienter idag. Dock finns det personer som blir kvar inom slutenvården efter att de blivit utskrivningsklara vilket visar på att där finns förbättringsmöjligheter. Det är därför viktigt att följa upp och analysera avvikelser från genomsnittet för att identifiera s.k. flaskhalsar. Den nya lagen kräver också ändrade arbetssätt. Identifierade områden att arbeta vidare med är hur informationsöverföring ska ske på bästa sätt. Frågor kring sekretess och samtycke är inte klarlagt och det är bara legitimerad personal som har tillgång till NPÖ (Nationell patientöversikt). Det råder begreppsförvirring när det gäller SIP (Samordnad individuell plan) och egenvård. För psykiatrin gäller övergångsbestämmelser under 2018 men de frågor som tar upp varför personer blir kvar inom psykiatrin efter att de är utskrivningsklara har lyfts fram i bl.a. workshops För ett fortsatt arbete, som möjliggör kontinuerlig uppföljning och analys av processmått och effektmål över tid, behövs en tydlig struktur för regional ledning i nära samarbete med de olika verksamheterna (närvårdssamverkan) En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 4 (14)

5 Inledning Bakgrund När förslag till ny lag kom 2015 beslutade Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län, TKL, att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med det nya lagförslaget. Projektet planerades att pågå under två år. En projektledare anställdes på halvtid för det första året. Projektledaren fick ett samlat ledningsansvar för projektet. En arbetsgrupp bildades med representation från landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Arbetsgruppen arbetade utifrån givna direktiv och en skriftlig rapport lämnades i december Projektet återupptogs i april 2017 efter att Hälsa och habilitering fått klartecken från HSVO (hälsa, stöd, vård, omsorg) att återuppta arbetet. Tidigare styrgrupp för projekt, arbetsgrupp och projektledare fick förnyat uppdrag att gå in i fas 2. Under 2017 hade projektets arbetsgrupp fokus på att identifiera områden som behövde anpassas efter den nya lagstiftningen, identifiera och analysera indikatorer att följa upp samt stödja implementering av de länsgemensamma processerna för en trygg och effektiv utskrivning. Skriftlig rapport lämnades i december 2017 Beslut togs i oktober 2017 att förlänga projektet ytterligare sex månader för att följa processmått, fastställda effektmål och kostnadsfördelning avseende utskrivningsklara under första halvåret Projektdirektiv 2018 Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs i uppdrag att under första halvåret 2018 analysera resultat och att arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Målgrupp för projektet var patienter över 17 år som var inskrivna i slutenvården och som hade eller förväntas få behov av insatser från kommunal hemsjukvård och/eller socialtjänst samt primärvård/öppenvård efter utskrivning, oavsett boendeform. Utvärdering av kostnader skulle ske efter 6 månader för att analysera möjlighet om annan ersättningsmodell för betalningsansvar än vad lagen förespråkar. Kommentar: Barn under 17 år med behov av insatser efter utskrivning från slutenvården har inte omfattats av projektet. Denna målgrupp skulle gagnas av att utskrivningsprocessen och SIP hanterades i Prator. Projektorganisation Styrgrupp för projekt, ansvar Den regionala styrgruppen för projekt är utsedd av länets tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg (TML HSVO). Under 5 (14)

6 projektets gång har styrgruppen ansvarat för att följa, leda och ta beslut om fortsatt inriktning/aktivitet samt återrapporterat till HSVO. Projektledare, ansvar Driva projektet enligt fastställd plan tillsammans med länets arbetsgrupp Samordna aktiviteter inom projektet Revidera projektplanen om så är nödvändigt Rapportera resultat och avvikelser till styrgruppen Skriva slutrapport vid avslut av projekt Arbetsgrupp, ansvar Delta aktivt i arbetsgruppen Inhämta synpunkter från sin organisation/arbetsplats inför varje möte Samtliga projektmedlemmar ansvarar för att bidra aktivt i arbetet så att tidplan hålls och kvaliteten på leverans blir optimal. Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar Delprojekt med representation från primärvård, slutenvård och kommun för att följa upp Region Uppsalas lokala processer som anknyter till det länsgemensamma arbetet. Konsultstöd, ansvar Uppdrag att visa hur en uppföljning av samverkan vid utskrivning från sluten vård kan se ut för framförallt ledtider. Syftet har varit att ringa in de utvecklingsområden som finns för huvudmän och utförare av vård och omsorg genom att identifiera flaskhalsar och kvalitetsbrister. Mål Det övergripande målet är att personer ska känna sig trygga när de skrivs ut från slutenvården samt att processen följer direktiven i den nya lagen om samverkan. Processmått och effektmål Processmått Vårdförloppet ska följa den fastställda utskrivningsprocessen Vård och behandling ska ges på rätt nivå Effektmål Patienten ska känna sig trygg och delaktig i utskrivningsprocessen Återinskrivningar i slutenvård minskas Inga kostnader för utskrivningsklara för länets kommuner Resultat För att följa följsamhet och effekter av den nya lagen och de nya arbetssätt i den dagliga vården och omsorgen som lagen förutsätter har projektets arbetsgrupp identifierat ett antal indikatorer. En del indikatorer kan användas för att direkt följa upp mål medan andra indikatorer kan användas för att ge en ökad förståelse för orsakssamband och det som driver utvecklingen. 6 (14)

7 Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. Webbkollen är en metod för kvalitetsförbättring i vården som utvecklats av Sveriges kommuner och landsting (SKL) i samarbete med bl.a. Blekinge Tekniska Högskola (Webbkollen 2018). Patienter telefonintervjuas med ett antal strukturerade frågor för att synliggöra tänkbara orsaker till otrygghet, problem med läkemedelsbehandling och till återinskrivningar på sjukhus. Webbkollen finns i fem versioner, där Webbkollen -Ring upp riktar sig till personer som nyligen skrivits ut från slutenvård. Webbkollen Ring upp omfattar 25 frågor och omfattar fler aspekter av hemgång än vad som avsågs följas upp i detta delprojekt. Därför har de frågor som bäst överensstämmer med syftet i föreliggande projekt identifierats och ytterligare en fråga har lagts till. Intervjufrågorna och frågor för sammanställning av bakgrundsinformation har lagts in i ett webbformulär för att underlätta registrering och hantering av utdata Bilaga 1 Syftet var att pröva relevans och nytta med några frågor som identifierats i Webbkollen-Ring upp (2018) samt en tillagd studiespecifik fråga, med avsikt att undersöka om man med detta förenklade instrument kan belysa den enskildes delaktighet i utskrivningsprocessen och upplevelse av trygghet i hemsituationen efter utskrivning. Resultat Urval: Alla som skrevs ut den 25 juni och var inskrivna i Prator skulle intervjuas. Tyvärr kom endast tre svar in. Kommentar från Enköping: Vi i Enköpings kommun tycker detta är ett bra och intressant sätt att följa upp utskrivningsprocessen. Tyvärr så var datumet som valts ut inte så passande. Planeringsteamet hade ingen utskrivning, måndagen efter en storhelg blir det sällan utskrivningar. Materialet tror jag ger utdelning Vi hoppas att det kan ordnas fler datum för detta, gärna ett datum i slutet av en vecka, torsdag eller fredag, då flest utskrivningar sker dessa dagar. Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen Utifrån data som kan hämtas ur Prator har statistik av Ledtider, Fast vårdkontakt och SIP (Samordnad individuell plan) följts upp månadsvis. 7 (14)

8 Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning Dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning fördelat per kommun. Det är viktigt att följa hur statistiken förhåller sig i relation till kommunernas betalningsansvar jan feb mars april maj juni Kommentar: Håbo, januari. Gällen en patient som ej är slutenvårdspatient Tabellen inkluderar psykiatri. Fast vårdkontakt Jan Feb Mars April Maj Juni Antal vårdperioder Fast vk ifylld 8 (14)

9 SIP (Samordnad individuell plan) Makulerade inom parentes jan feb mars apr maj juni SIP info.medd 36 (1) 68 (5) 80 (3) 115 (5) 95 (6) 57 (0) SIP initiativ 77 (12) 64 (7) 43 (3) 48 (3) 47 (2) 33 (5) SIP kallelse 52 (18) 50 (6) 41 (9) 37 (4) 49 (12) 29 (8) SIP kallelse utvärdering (0) 3 (0) Antal inskrivningar per enhet Jan Feb Mars Apr Maj Juni Akademiska Hälsa och hab Lasarettet i Enköping Psykiatridiv TOTALT Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar Data för återinskrivningar har hämtats från Kvalitetsportalen, SKLs rapporter som baserade på nationella indikatorer som berör slutenvård, förebyggande insatser mm. Denna statistik har tagit upp alla återinskrivningar inom 30 dagar och inte enbart den målgrupp som avses i projektet. Kvalitetsportalen stängde i maj. inrikta har dock kunnat göra en analys av återinskrivningar genom att de fått kodade data ur Prator som möjliggjort att se om någon blivit återinskriven. Kvalitetsportalens övergripande statistik under januari tom april och inriktas mera specifika analys visar båda på en relativt oförändrad variation av andelen återinskrivningar. Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter> 65 år kan återfinnas i den s.k. SAS rapporten. Data som nu efterfrågas behöver utvecklas och det behövs rapporter med detaljdata. Alla återinskrivningar kan dock inte ses som onödiga. Arbetet med att använda rapporterna är det svåra. Det är viktigt att säkerställa att resultat regelbundet efterfrågas. Relation till forskning har betonats. Möjligheten att arbeta mer systematiskt med att följa återinskrivningar över förvaltningsgränser har diskuterats av Robert S Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa och Mikael Köhler chefsläkare Akademiska sjukhuset RUVA gruppens förslag är att följa återinskrivningar inom kortare tid än SKLs anvisning som ger en mer generell bild. Via SAS-verktyget kan man göra uppföljning inom 24h eller7dgr osv inklusive akutbesök. Identifierade återinläggningar bör ligga till grund för förenklad orsaksanalys som utgår från båda huvudmännens perspektiv och kan genomföras inom ramen för närvårdssamverkan. Akutpatienter behöver separeras från inlagda. 9 (14)

10 Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen Avvikelsestatistik har varit svårt att få fram. Detta bland annat för att den sammanhållande statistiken som funnits i Medcontroll försvann ur systemet vid uppgradering. Avvikelseanalys har därför skett genom att varje kommun lämnat exempel på avvikelser. Avvikelsestatistik rörande vårdkedjan har lämnats in manuellt från kommunerna. En lämnad kommentar: Vill samtidigt säga att de finns ett stort mörkertal (som tidigare.) - Att faktiskt få tag på det läkemedel som saknas prioriteras framför att skriva avvikelser, tyvärr ur mitt perspektiv, men samtidigt helt förståeligt! Exempel på vad avvikelserna handlat om Patienten uppges utskrivningsklar innan beräknat utskrivningsklardatum angetts. Bristande informationsöverföring. Avdelningen hade uppfattat att i och med att patienten var utskrivningsklar var det ok att skicka hem patienten Patient skrivs ut utan informationsöverföring och bedömning av insatser Hjälpbehov är större än vad som angetts Oklart vem som ska göra vad Dålig förståelse för varandras bedömning och ansvarsområde Förflyttningssituationen glöms bort. Rutin glöms bort Bristande information om vad som gjorts gällande rehab Rutinerna för läkemedelshantering har inte följts. Patient blir utskriven utan läkemedel Det är oklart vilka som ska läggas in i Prator Avvikelser gällande vårdkedjan jan - mars 2018 från kommunerna. Totalt inlämnade avvikelser från kommunerna var 62. Från kommun PV Akademiska Enköping Folktandvården Summa Uppsala (egen regi) Håbo Enköping 8 Tierp 5 Heby Knivsta (MAR) 2 2 Östhammar Älvkarleby En standard för händelseanalys kommer att finnas i ViS riktlinjen: Avvikelsehantering avseende vård i samverkan. RUVA gruppen påpekar att avvikelser skrivs i för lite omfattning. En annan form av uppföljning som exempelvis Webropol, behövs som komplement för att kunna följa trender. Lista utifrån vilken kategori/område för att lättare identifiera problemområden som behöver prioriteras. 10 (14)

11 Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. Konsekvenser av olika ersättningsmodeller för betalningsansvar har tagits fram av arbetsgruppen utifrån fyra olika alternativ: 1. Följa lagen 2. Följa lagen men fastslå annan ersättningsnivå 3. Ekonomisk ersättning utifrån en snittmodell 4. Slopa betalningsansvaret Bilaga 2 Oavsett modell behöver analysgrupper inrättas inom ramen för närvårdssamverkan med en länsgemensam beredningsgrupp/processgrupp (programråd) för ökad tydlighet. RUVA gruppen har identifierat fyra fokusområden för uppföljning kvalitet processer/flöde verksamhet ekonomi Bilaga 3 Synpunkter som framförts till projektet är att det saknas ett forum för samverkansfrågor och att det är viktigt att varje berörd organisation (slutenvård, primärvård, kommunerna) är representerade och att de har ett uppdrag (och struktur) för att hålla samverkansfrågorna och allt som hör därtill vid liv inom sin egen organisation. Ny lag och nya processer måste följas upp och anpassas fortlöpande Som förslag nämns inrättande av programråd för samverkansfrågor kring nya lagen. Frågan har också lyfts i Patientsäkerhetsgruppen. Det är i dagsläget IT/Objektspecialist Prator EPJ som sitter och bevakar/följer upp hur samverkan i Prator fungerar för primärvårdens del. Idag saknar IT/Objektspecialisten Prator andra kontaktytor mot primärvården än PV-IT så det är via dem IT/Objektspecialist Prator återkopplar eventuella brister och förbättringsområden. PV-IT upplever att det blir lite fel att den verksamhetsnära uppföljningen av riktlinjestyrda samverkansprocesser ligger på en IT-avdelning, men i dag finns ingen bättre funktion i primärvårdens organisation. En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 11 (14)

12 För psykiatri gäller särskilda övergångsbestämmelser under En särskild arbetsgrupp för specifika frågor som rör vuxenpsykiatrin har initieras av projektet men behöver fortsätta att drivas efter projektets slut. Arbetsgruppen ska lämna förslag på regional uppföljningsmodell till styrgrupp för projekt. Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård Implementering tar tid. Ibland kan det ta flera år innan en ny metod har integrerats och blivit en del av det ordinarie arbetet. Forskare brukar tala om två till fyra år. Det krävs också ett systematiskt arbete för att lyckas med implementering. Två stenhuggare stod och högg sten. På frågan vad de sysslade med svarade den ena att han högg sten. Den andra svarade att han var med och byggde landets vackraste katedral Vilken målbild har vi? Olika strategier för spridning, införande och användning har tillämpats då en ny riktlinje kräver att också lokala rutiner revideras. Formerna för 12 (14)

13 kommunikation har varit nätverksträffar, dialog forum, e-post, inkomna rapporter från verksamhetsföreträdare, workshops, webbsida mm. Arbetsgruppens deltagare har i olika sammanhang arbetat med detta, tex vid Pratorutbildningar och i olika forum där lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvård har tagits upp Riktlinjen är framtagen i redaktionsråd och beslutad av HSVO. Utifrån riktlinjen skapas lokala rutiner När nya lagen trädde i kraft första januari, och lyfte fram att SIP (samordnad individuell plan). skulle erbjudas patienten om behov fanns, uppdagades att det fanns många oklarheter kring SIP. Under 2018 har redaktionsrådet (där fler av arbetsgruppens medlemmar ingår) arbetat med att ta fram en broschyr kring SIP. Det är viktigt att förstå för vems skull en SIP upprättas och skapa incitament för detta inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län Uppdraget till inrikta har varit att ringa in de utvecklingsområden som finns för huvudmän och utförare av vård och omsorg som underlag för att identifiera flaskhalsar och kvalitetsbrister effektivt. inriktas arbete finns redovisat i separat rapport Bilaga 4 Med rapporten vill inrikta förmedla 1. Hur betydelsefullt flödet mellan kommun och region är för helheten och hur viktigt det är att ha koll på detta! 2. Att stora framsteg gjorts i länet när det gäller förbättringsarbetet 3. Att det finns mycket mer att göra för att nå best practice utifrån nuläget nyttan av fortsatt förbättringsarbete! Arbetsgruppens deltagare Agneta Resin, biståndschef Enköpings kommun Eva Smith, bitr. verksamhetschef, samordning, Psykiatri Akademiska sjukhuset Helene Klockare, områdeschef Äldreomsorg, Tierps kommun Kerstin Suber, verksamhetsutvecklare, produktionsavdelningen Akademiska sjukhuset Lena Sjöberg, närvårdskoordinator Uppsala kommun/region Uppsala Monica Brundin, samordningsstrateg Nära vård och hälsa Monika Hansson, MAS Uppsala kommun Pia Lagerström, Handläggare IT/Objektspecialist Prator Robert Sakari Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa Ulrika Brugård, områdeschef myndighet, VO Knivsta kommun Ann-Marie Thordeman, projektledare, Nära vård och hälsa 13 (14)

14 RUVA gruppens deltagare Elize Leto utvecklingsledare, SVINT Hälsa och habilitering Mattias Taflin, verksamhetschef Mobilt närvårdsteam Hälsa och habilitering Mikael Köhler chefsläkare Akademiska sjukhuset, tidigare verksamhetschef Geriatriken Akademiska sjukhuset Eva-Lena Sjöö, chefsläkare Nära vård och hälsa Carin Thunman, MAS Tierps kommun Monica B Pettersson, verksamhetschef Tierps vårdcentral Louise Hamark, verksamhetschef Eriksbergs vårdcentral Staffan Anderberg, verksamhetschef Capio vårdcentral, Sävja Helena Stenholm, utskrivningssjuksköterska medicinskt centrum lasarettet i Enköping Pia Leierdahl, vårdsystemsamordnare PV-IT (vid behov adjungeras andra deltagare) Samordnare och representanter i länsarbetsgrupp: Robert Sarkadi-Kristiansson chefsläkare Nära vård och hälsa Lena Sjöberg, närvårdskoordinator Uppsala kommun/region Uppsala Monika Brundin samordningsstrateg Nära vård och hälsa Bilagor 1. Webbkollen 2. Konsekvenser av olika ersättningsmodeller 3. Fyra fokusområden för uppföljning 4. inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län 14 (14)