Projektrapport: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård

Transkript

1 Projektrapport: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård Ett välfungerande system för in och utskrivningsprocessen kan leda till bättre planering för den enskilde Ann-Marie Thordeman Besöksadress Kungsgatan 41 Telefon E-post Org. nr Postadress Box 1843, Uppsala Fax Hemsida Postgiro

2 Sammanfattning... 2 Bakgrund... 2 Inledning - Projektdirektiv Arbetsgruppens prioritering... 4 Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län. 4 Riktlinje för Samordnad individuell plan, SIP... 5 Rapporter och inkomna synpunkter angående SIP... 5 Arbetsgruppens arbete med SIP... 6 Pilotprojekt - workshop... 7 Information/utbildning... 9 Framtida kommunikationsverktyg mellan landstinget och kommunerna... 9 Arbetsgruppens deltagare Förslag på aktiviteter för fortsatt förbättringsarbete under På central nivå: Utbildningssatsningar Slutrevidering av Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Ekonomisk reglering På lokal nivå: Samverkansforum Uppbyggnad av lokala arbetsgrupper Bilaga (14)

3 Sammanfattning TKL (Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län) beslutade 2015 att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med betänkandet: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård SOU 2015:20. TKLs beredningsgupp föreslog, i samråd med Processgruppen för vårdkedjan, att en projektledare skulle tillsättas eftersom förbättringsarbetet är av stort värde men komplext, där flera olika processer behöver samordnas. TKL gav i uppdrag till sin styrgrupp för projekt att ta fram ett projektdirektiv. Projektet planeras att pågå under två år. En projektledare anställdes för det första året. Eftersom projektet har hög prioritet ska kommunerna och landstinget ha beredskap att prioritera resurser i förbättringsarbetet. Projektledaren fick ett samlat ledningsansvar för första året av projektet. Det innebar att en arbetsgrupp med representation från landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård samt representation från socialtjänst tillsattes för att arbeta utifrån givet projektdirektiv. Det innebar också mandat att involvera andra berörda samverkansgrupper i utveckling av processen för trygg och effektiv utskrivning. Samtliga projektmedlemmar ansvarade för att bidra aktivt i arbetet. Projektledaren har kontinuerligt rapporterat till TKLs styrgrupp för projektet som i sin tur ansvarat för avstämning i TKL. Bakgrund Det finns en tämligen bred enighet om att patienter som behöver fortsatt vård och omsorg efter sjukhusvistelse blir kvar onödigt länge i slutenvård innan primärkommunala insatser tar vid. Samtidigt finns intressemotsättningar mellan olika parter avseende vad som behöver åtgärdas för att komma till rätta med problemen. Regeringen beslutade den 27 februari 2014 att tillkalla en särskild utredare för att genomföra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen (BAL). Utredningen kom med betänkandet Trygg och effektiv utredning från slutenvård SOU 2015:20 där det föreslås att nuvarande betalningsansvarslag (BAL) upphävs och ersätts av en ny lag: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Målgruppen för den föreslagna lagen är patienter som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och 2 (14)

4 sjukvården och som också kan ha behov av insatser från landstingsfinansierad primärvård/öppenvård. Enligt betänkandet föreslogs att en ny samverkanslag skulle träda ikraft vid halvårsskiftet Så har inte skett. Regeringen har ännu inte i november 2016 fattat något beslut i ärendet. Socialdepartementet svarade den 17 augusti att de i nuläget inte kan informera om hur ett slutligt förslag till riksdagen kan se ut eller exakt när ett sådant kan komma att överlämnas till riksdagen. Signaler som finns tyder på att ny lag torde träda ikraft vid årsskiftet 2017/2018 Inledning - Projektdirektiv 2016 TKL beslutade att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med det nya lagförslaget i Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård. Det övergripande målet är att personer ska känna sig trygga när de skrivs ut från slutenvården samt att processen följer direktiven i det nya lagförslaget. Projektet planerades att pågå under två år med en projektledare anställd på halvtid under första året. Delmål under 2016 Senast juni - ska länets riktlinjer och rutiner för Samordnad individuell plan (SIP) vara reviderade och funktionellt anpassade till utskrivningsprocessen. - ska in- och utskrivningsprocessen i länet vara kartlagd utifrån det nya lagförslaget. Länets riktlinjer och rutiner ska vara reviderade utifrån den nya processen. - ska diskussion ha förts och eventuellt beslut fattats om framtida kommunikationsverktyg mellan landstinget och kommunerna Senast november - ska pilotprojekt inom både psykiatrisk och somatisk vård ha genomförts utifrån de nya riktlinjerna - ska samtliga berörda verksamheter inom landstinget och kommunerna ha fått information/utbildning om de reviderade riktlinjerna och rutinerna - ska en skriftlig rapport lämnas om det aktuella läget i projektet samt förslag på aktiviteter för fortsatt förbättringsarbete under (14)

5 Arbetsgruppens prioritering Arbetsgruppen påbörjade arbetet i februari 2016 med kartläggning av in och utskrivningsprocessen för att sedan gå vidare med riktlinje för SIP (Samordnad individuell plan). I Uppsala län finns en överenskommelse mellan huvudmännen om att samverkan vid utskrivning ska ske med det elektroniska kommunikationsverktyget Prator för att säkerställa in- och utskrivningsprocesserna. Idag finns tydliga rutiner för informationsöverföring i Prator. Kommunikationsverktyg har diskuterats i arbetsgruppen men det viktigaste har varit att se Hur vill vi ha processen? Efter det kan vi beställa verktyget. Fördröjningen av införandet av ny lag kom att påverka arbetsgruppens arbete utifrån givna projektdirektiv. Istället för pilotprojekt genomfördes fem workshops under oktober för att öka förståelsen och skapa dialog om vad nya lagförslaget innebär i praktiken. Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Arbete pågick våren 2016 med revidering av riktlinjer och rutiner kring utskrivningsprocessen utifrån det nya lagförslaget. Arbetsgruppen konstaterade att det nya lagförslaget (och nya riktlinjen) skulle få långtgående konsekvenser när det gäller förändrat arbetssätt både för slutenvård, kommuner och primärvård/öppenvård. Det går inte att bara skriva om en riktlinje utan att se dessa konsekvenser och det blev viktigt att flagga för utmaningar som det nya lagförslaget innebär. En viktig synpunkt som framfördes var att riktlinjen behöver beskriva en process för in och utskrivning och sedan hänvisa detaljer till bilagor/checklistor Arbetet med riktlinjerna blev en process där många berörda parter involverades och synpunkter inhämtades från olika yrkeskategorier. Nuvarande lagkonstruktion fokuserar på ett tvåpartstänk när det i själva verket är tre parter som måste vara aktiva i samverkan. Den landstingsfinansierade öppenvården är alltför sällan med i planeringsarbetet vilket ökar risken för återinläggningar. Detta har utredningen uppmärksammat och stärker primärvården/öppenvårdens roll i lagförslaget. Enligt lagförslaget ska fast vårdkontakt utses av primärvård/öppenvård. Den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården ska enligt lagförslaget kalla till SIP. De konsekvenser/förändringar som lagförslaget kommer att innebära för 4 (14)

6 primärvård/öppenvård var viktigt att tidigt lyfta upp och därför inbjöds alla primärvårdsenheter till två alternativa telefonmöten där nya lagförslaget presenterades. Därefter anordnades en workshop för primärvård/öppenvård där konsekvenserna av lagförslaget diskuterades. Syftet med workshopen var bl.a. att som en del i projektet, skapa en plattform för dialog och lärande genom att identifiera och diskutera olika knäckfrågor utifrån utredningens förslag. Vid workshopen framkom att det finns mycket positivt med det nya lagförslaget. Ett välfungerande system för in och utskrivningsprocessen kan leda till bättre planering för patienten. Det som primärvård/öppenvård lyfte fram som farhågor var resursbrist (fast vårdkontakt, SIP) och behovet av en ny organisation på helger i och med att lagförslaget föreslår kortare ledtider där nu även helgdagar inkluderas. Eftersom den nya lagen kom att dröja beslutades i augusti 2016 att arbetsgruppen skulle se över och revidera befintlig riktlinje och rutin. Arbetsgruppen tog fram förslag till riktlinje som så långt det var möjligt var anpassat till nya lagförslaget samtidigt som det var viktigt att följa den process som finns i kommunikationsverktyget Prator. Arbetet med revidering av befintlig riktlinje avslutades i november 2016 och lämnades till TKL för beslut om antagande. De förändringar som gjordes finns beskrivet i missiv. Se Bilaga Riktlinje för Samordnad individuell plan, SIP När det gäller utskrivning från slutenvård, för den målgrupp nya lagförslaget omfattar, kommer primärvård/öppenvård att få ett förändrat arbetssätt. För att säkerställa att den landstingsfinansierade primärvården/öppenvården är delaktig i planeringsarbetet i samband med utskrivning föreslår utredningen att patienter som omfattas av den föreslagna lagen alltid ska få en fast vårdkontakt utsedd i den landstingsfinansierade öppna vården. Den fasta vårdkontakten får ansvar för att kalla till samordnad individuell planering. Rapporter och inkomna synpunkter angående SIP Marianne Winqvists, Regionförbundet Uppsala län, beskriver i sin rapport: Uppföljning av arbetet med Samordnad Individuell Plan i Uppsala län att arbetet med SIP har kommit olika långt inom olika verksamheter. Inom psykiatrin har en hel del arbete gjorts, medan däremot äldreomsorgen/vården knapp har inlett implementeringen. Exempel på problemområden som rapporten lyfter fram är att: Det finns olika sätt att se på vad som utgör en SIP och hur den skall definieras. Är den en plan, ett möte eller en ständigt pågående process? SIP-processen skall passa för ett oändligt antal olika situationer. Skall rutinerna anpassas till de olika verksamheterna eller skall verksamheterna anpassa sig till rutinerna? Vad krävs för att något skall få kallas för SIP? 5 (14)

7 IT-stödet måste förbättras och det måste rent tekniskt vara enklare att använda de gemensamma dokumenten och rutinerna. Kan Prator användas för detta? Den gemensamma kallelsen tycks ha spelat ut sin roll. Beslut bör fattas om det skall finnas ett gemensamt dokument för detta och hur det i sådana fall skall se ut. Anhörigas roll bör uppmärksammas i samband med SIP-processen Det råder fortfarande okunskap bland professionella om SIP-processens existens och syfte. Återkommande utbildnings- och informationsinsatser behövs. Åsar Grauman, Regionförbundet Uppsala län, lyfter fram i sin rapport: Brister i området sammanhållen vård och omsorg bl.a. att: Det finns ett behov av en gemensam länsövergripande struktur och strategi för det fortsatta arbetet med multisjuka äldre Informationsöverföring vårdgivare emellan behöver säkerställas Det behövs en mer personcentrerad vård och utveckling av en helhetssyn med den äldre som utgångspunkt. Användning av SIP och andra vårdplaner behöver öka. Olika frågeställningar och synpunkter har kommit upp vid möten och kontakter under projekttiden. Som exempel kan nämnas: Vitsen med SIP måste vara klarlagd. SIP, som det ser ut idag, innebär för mycket papper. Planeringsdokumentet har blivit det som används. Ju mer man känner till dokumentet desto bättre går planeringen. Hellre få och flera steg än en stor SIP SIP är så bra eftersom fokus sätts på individen. Ev. oenighet i ansvarsfrågan måste utredas innan man gör en SIP. Det måste vara enkelt, tydligt och lättillgängligt och det gäller att tänka i flera steg. Vad är viktigast nu sen gör vi uppföljning ( Uppföljningarna är viktigare än snygga dokument ) Positivt med SIP: Förebygger slutenvård Hjälp i vardagen (kan kommuniceras med berörd) Med en gemensam plan kan bokningar av läkartider undvikas vid återkommande problem Arbetsgruppens arbete med SIP Arbetet med revidering ar SIP riktlinjer/rutiner har gjorts av TKLs beredningsgrupp där flera av arbetsgruppens deltagare ingår. Projektledaren har deltagit i planeringsdag kring arbetet med SIP. Arbetsgruppen har delgetts information vid revideringen av SIP riktlinjen. Olika gruppers arbete tangerar varandra när det gäller SIP. SIP är en del av en process och det är viktigt att se hela processen när det gäller samverkan. Det är tveksamt om det behövs en SIP light. Kanske räcker det att förenkla den blankett, rutin och process 6 (14)

8 som redan finns. Många samverkar redan idag men olika begrepp används för den planering som görs. Primärvårdens/öppenvårdens roll för användning av SIP måste underlättas. Det är viktigt att få SIP att bli en naturlig del i vardagsarbetet i alla processer, inte bara vid utskrivning från slutenvård. En reviderad version av SIP riktlinjen lämnades av TKLs beredningsgrupp till arbetsgruppen för synpunkter. Arbetsgruppen konstaterade att riktlinjen förenklats till både språk och omfattning. Den passar generellt till alla sammanhang där den ska användas. Arbetet avslutades i november 2016 och lämnades till TKL för beslut om antagande. När det gäller in och utskrivningsprocessen kan SIP i Prator vara ett alternativ. Arbetsgruppen har tittat på förutsättningar för en SIP modul i prator. Pia Lagerström Handläggare IT/Objektspecialist Prator har varit arbetsgruppen behjälplig och demonstration har gets av Sivert Melin, Pratoransvarig i Västernorrland, som har praktisk erfarenhet av SIP i prator. Tillsammans med Ragna Kihlström, Hälsa och habilitering som varit ansvarig för revideringen av SIP riktlinjen, togs ett förslag fram om att länet ska gå vidare med införande av SIP-modulen i Prator. Pilotprojekt - workshop Diskussioner om upplägg av ett pilotprojekt påbörjades under våren 2016 med planering om att det skulle genomföras i oktober. Eftersom den nya lagen inte trädde i kraft vid den tid som utredningen föreslog blev planerat pilotprojekt inte möjligt. Syftet med pilotprojektet var att testa reviderade riktlinjer/rutiner kopplade till den nya lagen. Arbetsgruppen diskuterade utskrivningsprocessen i olika forum och konstellationer där även patientfall kom att användas. Ett av syftena med nya lagförslaget är att korta ledtiderna. Frågan blev hur man redan idag kan arbeta för att korta ledtiderna och undvika onödig slutenvård? För att optimera in och utskrivningsprocessen är det viktigt att olika personalkategorier får vara med och identifiera och förbättra processen. Därför anordnade arbetsgruppen fem workshops i oktober med samma innehåll varje gång (Knivsta, Enköping, Tierp och två tillfällen i Uppsala). 232 personer deltog förutom de som ingår i arbetsgruppen. Socialtjänst och kommunal hemsjukvård var väl representerade vid alla tillfällen. Slutenvården var representerad i Knivsta, Enköping och Uppsala. Primärvård/öppenvård var representerade i Knivsta, Tierp och Uppsala. Förutom information om vad nya lagförslaget innebär fick deltagarna följande 7 (14)

9 frågeställningar för gruppdiskussioner: Hur kan vi samverka redan nu för en god och säker hemplanering för den enskilde? Hur kan vi arbeta mera personcentrerat, dvs. öka patientens/brukarens delaktighet? Hinder och möjligheter Som stöd vid diskussionerna fick varje grupp tre övningsexempel/patientfall. Sammanfattning av de problem och utvecklingsområden som belystes under de fem workshops i oktober 2016 visar att trygg in- och utskrivning till stor del handlar om bemötande och information. Vikten av att få veta och tidigt få reda på hur situationen för patienten ser ut var återkommande kommentarer. Det som också framkom var att en väl fungerande vårdkedja kräver: God planering utifrån en personcentrerad vård 1. Inskrivning i Prator direkt 2. Påbörjad planering för hemgång redan vid inskrivning 3. Korrekt information om utförd och planerad behandling 4. Aktuella ordinationslistor, ev. NPÖ 5. Inga sista minuten ordinationer 6. Tydlig kontakt med primärvård 7. Checklista på vilken information kommun respektive landsting behöver vid in- eller utskrivning 8. Hjälpmedel vem förskriver vad och när? Samverkan Kunskap om olika yrkeskategoriers ansvarsområden och mandat (varandras gränser) behöver öka då oklarhet råder kring vem som har ansvar för vad. Samspel mellan olika yrkeskategorier behöver stärkas. Forum för samverkan och erfarenhetsutbyte efterfrågades Samordnad individuell planering (SIP) i äldreomsorgen behöver utvecklas. SIP kan redan idag initieras av slutenvården. SIP kan redan idag göras på vårdcentral i förebyggande syfte men också för att ge bra information vid ev. inläggning på sjukhus Information/kommunikation. Tydlighet och kunskap behövs kring gällande riktlinjer och rutiner. Prator måste användas mer utförligt. Prator används inte fullt ut idag (Okunskap, ointresse, ej tillgänglig). När det gällde pilotprojektet påbörjades en samverkan med projektet Personcentrerad samverkan där Åsa Grauman, Regionförbundet, var projektledare. Personcentrerad samverkan är initierat av FoUs ledningsgrupp utifrån den sammanställning som Åsa gjorde hösten 2015 om brister som finns kring multisjuka äldre. Projektet arbetar utifrån 8 (14)

10 den äldres och de anhörigas perspektiv, för en ökad delaktighet och samordning. Om beslut fattas att genomföra ett pilotprojekt när den nya lagen träder i kraft föreslås att koppling görs till Åsa Graumans projekt. Information/utbildning Primärvården/öppenvården inbjöds till telefonkonferens vid två tillfällen och till en workshop i maj. Workshops för landstingets och kommunernas professioner som hanterar utskrivningsprocessen i Prator samt ansvariga chefer anordnades vid fem tillfällen i oktober. Förutom workshops har arbetsgruppens deltagare gett information i olika sammanhang om utredningen Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård samt om de revideringar som gjorts av befintliga riktlinjer. Information har bl.a. getts till: Länets medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) Länets närvårdskoordinatorer Centrum för äldrevård (vid två tillfällen) Slutenvårdsråd på Akademiska sjukhuset Rådet för delaktighet Håbo kommun Älvkarleby kommun Heby kommun Enköpings kommun Uppsala kommun Östhammars kommun Powerpointmaterial har tagits fram för att kunna användas vid olika presentationer/informationstillfällen. Information om projektet finns på regionförbundets hemsida Framtida kommunikationsverktyg mellan landstinget och kommunerna I dag finns beslut på att man i Uppsala län använder Prator som informationsöverföringssystem och varje vårdcentral har Prator. Mycket av det som Prator kan idag är användbart även när nya lagförslaget träder i kraft. Kontakt är etablerad med ansvariga för Prator i länet men beslut om kommunikationsverktyg måste ske efter att nya riktlinjer och rutiner har fastställts. Cosmic, som idag är landstingets journalsystem, skulle även kunna användas i kommunerna. Ett visst intresse för detta har funnits men idag finns inget gemensamt journalsystem. I Cosmic finns ett informationsöverföringssystem kallat Cosmic Link. 9 (14)

11 Cosmic Link kan inte ersätta Prator idag. Bl.a. har Prator ett bättre adresseringssystem för information än Cosmic Link. Denna funktion anses viktig även om det finns fördelar med Cosmic Link. Det är viktigt att behoven styr verktyget och inte tvärtom. Idag ser inte arbetsgruppen att det finns skäl att byta kommunikationsverktyg. Arbetsgruppens deltagare Agneta Resin Fredriksson, Biståndschef Enköpings kommun Camilla Bodin, Biståndshandläggare Tierps kommun Eva Schmidt, Samordningschef verksamhetsområde psykiatri Akademiska sjukhuset Helena Stenholm, Utskrivningssjuksköterska, Lasarettet i Enköping (del av projekttiden) Kerstin Suber, Sjuksköterska vårdsamverkan Akademiska sjukhuset Lena Sjöberg, Närvårdskoordinator Uppsala kommun/landstinget i Uppsala län Monica Brundin, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, MAS Uppsala kommun Robert Kristiansson, Chefsläkare Hälsa och Habilitering Uppsala län Ulrika Brugård, Områdeschef myndighet Knivsta Ann-Marie Thordeman, projektledare Regionförbundet Alla kommuner har inte varit representerade i arbetsgruppen vilket föranledde frågan vilket ansvar arbetsgruppen hade för att alla kommuner skulle få information och vad som förväntades av varje deltagare. Arbetsgruppen har också diskuterat hur man riggar på hemmaplan och i så fall på vems uppdrag. Är rollen i arbetsgruppen att just arbeta med de frågor som läggs på bordet eller finns förväntningar att också arbeta på hemmaplan och i så fall hur? Arbetsgruppen rekommenderar att arbetsgrupper bildas på hemmaplan eftersom om/när det nya lagförslaget kommer får det konsekvenser på sättet att arbeta. Förslag på aktiviteter för fortsatt förbättringsarbete under 2017 På central nivå: Införande av IT stöd vid SIP (SIP i Prator) I enlighet med betänkandet om trygg o effektiv utskrivning från slutenvård kommer primärvård/öppenvård att få ett anvisat uppdrag att kalla till SIP. Detta innebär ett ökat behov av IT-stöd i in- och utskrivningsprocessen. I samband med revidering av en rad dokument i samverkan stödjer SIP i Prator de processer som behöver utvecklas vid implementering av riktlinjer och rutiner samt bidrar till att fax inte behöver användas. SIP i Prator skulle öka patientsäkerheten och bidra till förbättring av den enskildes behov av trygghet, samordning, kontinuitet och 10 (14)

12 säkerhet. SIP möjliggör även framtagande av statistik samt spårbarhet, vilket inte är möjligt vid manuell hantering. Uppsala län är redan idag medfinansiärer av Prator och därmed även utvecklingen av SIP-modulen. Ingen extra kostnad för utveckling av funktionen krävs (under förutsättning att den kan användas i befintlig version). Användarna har redan inloggning i systemet. Det krävs ingen ytterligare inloggning i annat system. Det är viktigt att bevaka vad som pågår nationellt kring Plattformen Stöd och behandling, se länk: samordning html Utbildningssatsningar Vid de fem workshops som arrangerades i oktober framkom att det finns kunskapsbrister när det gäller befintliga samverkansriktlinjer och samverkansrutiner. Kunskapen om att Prator är det kommunikationsverktyg som ska användas och hur detta IT stöd ska användas var inte tydligt för alla. Länsgemensamma riktlinjer ska stödja samarbetet i processen kring trygg och effektiv utskrivning och möjliggöra en personcentrerad vård. Plan för implementering av samverkansriktlinjer/rutiner och utbildningssatsningar kring Prator behövs. Kommunikationsverktyg I dag finns beslut på att man i Uppsala län använder Prator som kommunikationsverktyg och arbetsgruppen har inte ansett att det finns skäl att föreslå ett annat kommunikationsverktyg. Ett förslag som tidigare tagits upp när det gäller kommunikationsverktyg är att kommunerna borde skriva ner någon form av kravspecifikation där det framgår skallkrav, börkrav och kanske även önskemål på vad ett system måste kunna uppfylla för att det ska fungera. Att man inte kan få allt i ett och samma system är nog ändå klart, men om det finns en minsta nämnare så kan man utgå från det. Slutrevidering av Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Ny revidering måste göras när den nya lagen träder i kraft. Se länk: Ekonomisk reglering Enligt betänkandet: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård SOU 2015:20 ska överenskommelse om betalningsansvar finnas när nuvarande betalningsansvarslag 11 (14)

13 upphör att gälla. Sörmland har tagit fram en överenskommelse som i december 2016 presenterats på ett samverkansforum på SKL (Sveriges kommuner och landsting) På lokal nivå: Workshops Önskemål har framförts, både vid informationstillfällen och vid de workshops som genomfördes i oktober, att lokalt anordna workshops och arbeta utifrån fallbeskrivningar. Önskemål har framförts från kommuner att få arbeta med berörd primärvård/öppenvård. Samverkansforum Vid de workshops som genomfördes i oktober framfördes behov av forum för dialog och erfarenhetsutbyte mellan kommun och primärvård/öppenvård för att skapa ett tillitsfullt samarbete. Oklarheter inom huvudmannagränserna behöver utredas (bristande helhetssyn, oklart kring roller, ansvar och sekretess). Primärvårdens/öppenvårdens ansvar/resurser behöver tydliggöras då primärvård/öppenvård utgör en stor pusselbit när det gäller samverkan. Uppbyggnad av lokala arbetsgrupper Lokala rutiner måste tas fram när det nya lagförslaget träder i kraft. Checklista behöver finnas med information om vem som ansvarar för vad i respektive lokal process och inkludera interna ledtider. Varje del i utskrivningsprocessen behöver lokal förankring. Exempel på frågeställningar som ska beaktas: Vem kvitterar under vardagar och helger? Vem är fast vårdkontakt (när måste det vara en läkare)? Vad menas med väsentlig information? Hur ska extra meddelanden hanteras? Vem kvitterar utskrivningsklarmeddelandet under jourtid? Vem kallar till SIP och vilka ska delta? 12 (14)

14 Bilaga Revidering av Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård 1. Riktlinje och rutin har slagits samman till en riktlinje Riktlinjen har så långt som möjligt anpassats till lagförslaget: Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som beräknas träda ikraft senare delen av Tidigare skrivning om att utskrivningsplaneringen ska påbörjas redan i samband med att slutenvården skickar ett inskrivningsmeddelande i Prator har förtydligats. Nytt är att beräknad tidpunkt för utskrivning bör anges redan i inskrivningsmeddelandet. Viktigt att beakta att boendeformen inte avgör i vilken omfattning planering ska ske utan ska utgå från patientens behov i den aktuella situationen. 3. En del av texten från tidigare version har tagits bort då den återfinns i andra riktlinjer/rutiner. Hänvisning via fotnot görs till dessa som exempelvis Avvikelsehantering avseende samverkan i Uppsala län, rutin och Fördelning av medicinskt ansvar och arbetsuppgifter i kommunal hemsjukvård, rutin 4. Till följd av beslut om införande av beslutsstödet VISAM i Uppsala län har tidigare bilagor som vänder sig till kommunens sjuksköterskor vid inremittering till slutenvård (Akutremiss och checklista) lyfts bort. I väntan på ny rutin kommer dessa bilagor att återfinnas separat i DocPlus (VIS). 5. Tidigare Bilaga 6. Blankett -planering inför din utskrivning ersätts med Samordnad vårdplan i Prator. All information ska hanteras i Prator då fax inte längre ska användas. Berörda professioner ska, direkt/nära anslutning till den samordnade utskrivningsplaneringen, dokumentera vilka åtgärder som planerats i den samordnade utskrivnings-planen. Planen ska överlämnas till den enskilde vid hemgång. 6. Utskrivningsprocessen följer tre planeringssteg: Steg1 (Grön checklista) Patienten har en planering sedan tidigare och enligt bedömning ett oförändrat behov av insatser. De som idag skrivs in i Prator och skrivs ut utan vårdplanering. Steg 2 (Gul checklista) När nya/förändrade insatser behöver samordnas/planeras efter utskrivning. De som idag skrivs in i Prator och där kallelse till vårdplanering sker. Steg 3 (Röd checklista) - När det finns hälso- och sjukvårdsinsatser som specialistsjukvården har ett fortsatt medicinskt ansvar för och utbildning krävs De som idag 13 (14)

15 hanteras enligt tidig utskrivningsplanering men som kommer att hanteras framgent enligt rutinen Fördelning av medicinskt ansvar och arbetsuppgifter i kommunal hemsjukvård 7. Tidigare bilaga Checklista läkare i slutenvården förberedelse inför utskrivningsplanering har tagits bort och ersätts med bilaga 1 Planeringsunderlag för slutenvårdens läkare. 8. I bilaga 2b och 2c har betydelsen av informationsöverföring från arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast förtydligats (funktionsstatus). 9. Bilaga 3 och 4 har reviderats och uppdaterats utifrån inkomna synpunkter och mot bakgrund av att fax inte längre ska användas vid informationsöverföring. 10. Bilaga 5 har inte reviderats 11. En samordnad utskrivningsplanering kan ske genom ett personligt möte, via videokonferens, via telefon eller enbart elektroniskt innan patienten skrivs ut från sjukhuset. Utskrivningsplanering ska genomföras även då fortsatt vård- och omsorgsplanering sker i hemmet 14 (14)