MÖTET MED EN ÄLDRE DÖENDE PATIENT En litteraturstudie om hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient.

Transkript

1 Utbildningsprogram för sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E Ht 2014 Examensarbete, 15 hp MÖTET MED EN ÄLDRE DÖENDE PATIENT En litteraturstudie om hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. Författare: Elin Johansson Johanna Söderqvist

2 Titel Mötet med en äldre döende patient - En litteraturstudie om hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. Författare Elin Johansson och Johanna Söderqvist Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet Handledare Anders Svensson Examinator Gunilla Lindqvist Adress Linnéuniversitetet, Växjö, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Nyckelord Det vårdande mötet, döende, kommunikation, patient, sjuksköterska, äldre SAMMANFATTNING Bakgrund: I sjuksköterskans arbete fordras en förmåga att kommunicera och samverka med patient, närstående och kollegor. Sjuksköterskan behöver även ha förmåga att individanpassa vården efter den patient som möts. Att vårda patienter i livets slut innebär bland annat att lindra smärta och försöka uppnå känslan av välbefinnande hos patienten trots situationen denne befinner sig i. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. Metod: Kvalitativ metod med en induktiv ansats användes. Analysen har skett med hjälp av en kvalitativ manifest innehållsanalys och resultatet presenterades utifrån underkategorier och kategorier. Resultat: Sjuksköterskan upplevde att mötet med patienten främjades då tid för patienten fanns. En god kommunikation bidrog till en god relation. Kommunikationen och mötet med den döende patienten upplevdes som svårt då brist på samarbete och brist på stöd från kollegor fanns. Slutsats: Att möta en äldre döende patient är svårt vilket därför kräver utbildning, en god inställning och stöd från kollegor.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 Sjuksköterskans yrkesroll 1 Äldre 1 Det vårdande mötet och den vårdande relationen 1 Vård i livets slutskede 2 Kommunikation i mötet 2 TEORETISK REFERENSRAM 3 Livsvärlden 3 Välbefinnande 3 Det vårdande mötet 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Datainsamling 5 Urvalsförfarande 5 Kvalitetsgranskning 5 Analys 6 Etiska överväganden 7 Författarnas förförståelse 7 RESULTAT 7 Ett vårdande möte skapas 7 Kommunicera öppet och ärligt 8 Tyst kommunikation 8 Relationens mening 9 Sjuksköterskans kunskap 9 Hinder för skapandet av ett vårdande möte 9 Kommunikationens svårighet 10 Relationens dilemma 11 Kognitiva begränsningar 11 Sjuksköterskans brist på samspel 11 Tidens värde 12 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Datainsamling 13 Urvalsförfarande 13 Kvalitetsgranskning 14 Analys 14 Resultatdiskussion 15 Kommunikation 15 Sjuksköterskans inställning till döden och samarbete med kollegor 16 Relation 16 Tid 17 Framtida forskning 17 Slutsatser 17 REFERENSER 18 Bilagor

4 1. Sökschema 2. Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod 3. Artikelöversikt 4. Meningsenheter

5 BAKGRUND Sjuksköterskans yrkesroll Sjuksköterskeyrket är ett legitimerat yrke vilket innebär innehavande av en formell kompetens som hindrar andra från att utöva yrket (Jakobsson & Lützen, 2009). Sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområden är omvårdnadens teori och praktik, forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap, där en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt ska genomsyra samtliga områden. Detta innebär bland annat att ha förmåga att kommunicera med patienter, att medverka i forskningsarbete samt ha förmåga att samverka med andra yrkeskategorier i vårdkedjan (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan måste förvärva omvårdnadens kompetens genom utbildning, kliniska vårderfarenheter samt intellektuella och praktiska färdigheter (Dobrina, Tenze & Palese, 2014). Målet inom professionen är att vården som ges ska uppnå hälsa och välbefinnande hos patienten (Sorensen, Iedema & Severinsson, 2008). Hur detta uppnås skiljer sig beroende på vem det är som vårdar, då sjuksköterskan har olika erfarenheter och personligheter (ibid.). I yrket som sjuksköterska möts patienter med svåra diagnoser vilket gör att sjuksköterskan får lära sig acceptera de livsöden som finns och arbeta utefter detta (ibid.). Haavardsholm och Nåden (2009) beskriver vikten av en trygg sjuksköterska, då en otrygghet hos sjuksköterskan förs över till patienten. Finns en trygghet hos sjuksköterskan värderas detta av patienten och skapar ett förtroende hos denne (ibid.). Äldre I Sverige är antalet 65 år och äldre knappt 1,9 miljoner och beräknas öka till 3 miljoner år 2060 (Statistiska centralbyrån [SCB], 2014). Då Sveriges befolkning blir äldre betyder detta att allt fler patienter blir det också. Många av de människor som dör möter sjuksköterskan innan bortgången. Äldre dör främst på sjukhus eller inom äldreboende då eventuella kognitiva begränsningar eller funktionsnedsättningar inte klaras ut i hemmet (Socialstyrelsen, 2007). I Sverige dog år 2013, personer, varav 71 procent var 75 år eller äldre (Socialstyrelsen, 2014). Äldre har ofta fler kognitiva begränsningar än yngre patienter vilket gör att det krävs utbildad vårdpersonal som kan ge en god omvårdnad till dem (Världshälsoorganisationen [WHO], 2012). Det finns olika typer av kognitiva begränsningar men några av de vanligaste är demens och kärlsjukdomar (Edberg, 2009). Det vårdande mötet och den vårdande relationen En gemensam nämnare för alla möten mellan sjuksköterskan och patienten är att de ska vara vårdande och stödja patientens hälsoprocesser (Dahlberg & Segesten, 2010). Det är sjuksköterskans ansvar att ett vårdande möte uppnås. Detta ansvar innebär bland annat att sjuksköterskan har en skyldighet att med sin kunskap och kompetens se till att mötet blir vårdande. Det innebär även ett ansvar där sjuksköterskan i mötet med patienten har öppenhet och följsamhet för patientens livsvärld (ibid.). Ett öppet och följsamt vårdande innebär att förutsättningslöst möta varje individ. Genom öppenhet och följsamhet skapas också en vårdande relation mellan sjuksköterskan och patienten där patientens behov tillgodoses (ibid.). Relation förklaras av Dobrina et al. 1

6 (2014) som ett samband mellan människor som uppenbarar sig genom kontinuerliga dialoger, förhandlingar, skapande och delningar av varandras känslor och tankar. I Boot och Wilson (2014) studie framkom att en viktig förutsättning i mötet var att etablera och upprätthålla en god relation, samt lära känna varje patient och individanpassa mötet utifrån patientens situation. Casey et al. (2011) beskriver den vårdande relationen med en döende patient som en nära relation där sjuksköterskan känner patienten så väl att sjuksköterskan vet vad patienten vill ha och inte vill ha, när den inte längre kan säga det själv. Vård i livets slutskede Palliativ vård definieras bland annat som en vård som ger lindring av smärta (WHO, 2014). I palliativ vård betraktas även döende som en normal process. Palliativ vård avser varken att påskynda eller skjuta upp döden och erbjuder stöd för att hjälpa patienter att leva ett så aktivt liv som möjligt fram till döden (ibid.). Palliativ vård består av en tidig och ofta lång fas, samt en sen fas som omfattas av dagar, veckor eller någon månad. Den sena fasen menas i allmänhet vård i livets slut (Thulesius, 2013). För ett gott omhändertagande av den döende och dennes närstående krävs kunskap hos sjuksköterskan (Lindqvist & H Rasmussen, 2009). Kunskapen gör att sjuksköterskan inte överger patienten utan accepterar att vård i livets slutskede i bästa fall kan optimeras, men aldrig vara helt utan besvär, smärta eller sorg (ibid.). De vanligaste fysiska och emotionella symtom på patienter som befinner sig i livets slut är smärta, trötthet och känslomässig stress (Dobrina et al., 2014). Äldre i livets slut bör uppmärksammas då de ofta har kognitiva begränsningar som ger besvär att avgöra när skiftet från kurativ vård till palliativ vård är aktuellt. Då patienten inte kan uttrycka sina behov blir det sjuksköterskans ansvar att avgöra vilka patientens behov är (Jakobsson, Andersson & Öhlén, 2009). Kommunikation i mötet Baggens och Sandén (2014) skriver att kommunikation är en ömsesidig social aktivitet som innebär en gemenskap mellan olika parter. Under kommunikationens gång påverkas parterna av varandras känslor. Vad som sägs, hur det sägs och på vilket sätt det sägs påverkar reaktionerna under samtalets gång (ibid.). Kommunikation kan överföras både genom kroppen och genom talet. Med kroppen visas vissa känslor som inte når fram med enbart verbal kommunikation (ibid.). Den närhet och beröring som kan framkomma under samtalets gång förtydligar budskapet som vill fås fram (ibid.). Denna beröring kan exempelvis vara att hålla någons hand (Casey et al., 2011). Att som sjuksköterska sätta sina egna känslor och upplevelser åt sidan är något som krävs då kommunikationen ska främja patientens behov (Kennedy- Sheldon, Barrett & Ellington, 2006). En god kommunikation möjliggör även ett gott samarbete och en god vård. Sjuksköterskan har en central roll i kommunikationen då samordning mellan de olika yrkeskategorierna sker genom samtal. Kommunikationen behöver flyta på bra för att få samordningen att fungera (Allen, Ottmann, Brown & Rasmussen, 2012; Bedin, Droz-Mendelzweig & Chappuis, 2013). 2

7 TEORETISK REFERENSRAM Studien bygger på en vårdvetenskaplig disciplin där engagemang kring människors erfarenheter av hälsa och sjukdom finns. Det räcker inte att enbart ha patienten i fokus utan det måste även finnas kunskap om patienten, dess närstående, hälsa, vårdande och hur det kan utvecklas och beskrivas vetenskapligt (Dahlberg & Segesten, 2010; Jakobsson & Lützen, 2009). Till grund för studien används de vårdvetenskapliga begreppen livsvärlden, välbefinnande och det vårdande mötet. Livsvärlden Livsvärlden består av patientens upplevelse av hälsa, sjukdom, lidande och vårdande samt hur detta påverkar patientens personlighet och vardag. Då sjuksköterskan vill uppnå en känsla av välbefinnande hos patienten behöver livsvärlden beröras, detta för att det är först då som tillgången till patientens tankar och känslor fås. Livsvärlden är personlig för var och en men delas också med de människorna omkring oss. Den person vi är speglar vår livsvärld och upplevelsen av hur något är ges till uttryck i vår livsvärld. Tid och rum är en del av livsvärlden, vilka skiljer sig mellan individer beroende på hur situationer upplevs och påverkar oss (Dahlberg & Segesten, 2010). Välbefinnande Välbefinnande är en känsla av att må bra och ingår i begreppet hälsa. Välbefinnande uppnås då det som anses vara av värde i livet kan genomföras och känslan kan uppnås både vid hälsa och vid ohälsa. Välbefinnande upplevs olika hos alla människor. Den individuella upplevelsen påverkas av patientens reaktioner, tankar och känslor kring hälsa och ohälsa. Förståelse för patientens upplevelse måste finnas för att kunna påverka dennes välbefinnande (Dahlberg & Segesten, 2010). I vissa fall kanske det räcker att sjuksköterskan visar ett intresse för de svårigheter patienten går igenom samt ett intresse för vad som krävs för att patienten ska känna välbefinnande, för att också kunna påverka känslan. I andra fall kan det vara nödvändigt att gå in djupare i patientens livsvärld. Det är däremot alltid patientens perspektiv som är vägvisare i hur mycket av livsvärlden som ska beröras och sjuksköterskan behöver därför alltid vara medveten om att det som är helt rätt för en patient kanske blir fel för en annan (ibid.). Det vårdande mötet Ett vårdande möte brukar upplevas då patienten och sjuksköterskan möts ansikte mot ansikte, där vårdarens ansikte är inbjudande, öppet och vänligt och inte slutet, bortvänt eller ovänligt. Lévinas etik beskriver att i den andres ansikte visas den andres annanhet, hur den andre är annorlunda. Den andres ansikte uttrycker också den andres livsvärld (Kemp, 1992, refererad i Dahlberg & Segesten, 2010). Ögonkontakten under mötets gång ökar tilliten och leder till en närmare relation, något som krävs för att mötet ska bli vårdande (ibid.). Känslor och reaktioner visas genom patientens ansikte och kropp. Om sjuksköterskan är medveten om detta ökar förståelsen för patienten och patienten känner sig uppmärksammad, vilket leder till att mötet blir vårdande (Dahlberg & Segesten, 2010). Beröring är en del i mötet mellan sjuksköterskan och patienten och kan upplevas olika beroende på vilken patient som möts. Detta innebär att sjuksköterskan måste kunna läsa av patientens signaler och respektera gränserna för beröring och integritet (ibid.). 3

8 Varje möte är unikt och innebär nya krav på den professionella rollen då sjuksköterskan vill uppnå en helhet i den vård som ges och hitta känslan av tillfredsställelse hos patienten, anhöriga och sig själva (Dahlberg & Segesten, 2010). PROBLEMFORMULERING Författarna har valt att utgå ifrån Sveriges definition av äldre. I Sverige definieras personer som äldre vid 65 års ålder (Nygren & Lundman, 2009). Då Sveriges befolkning blir allt äldre innebär det att kontakten med äldre blir mer frekvent för sjuksköterskan. Kunskap om de äldres situation, sjukdomar, tankar, känslor och även kunskap kring bemötandet till äldre behöver därför bli större. Vart sjuksköterskan än arbetar kommer döende patienter att mötas. Att möta en döende patient kan vara svårt, vilket kan leda till att sjuksköterskan tvekar inför hur de bäst bemöter denne. Bristen på kunskap angående bemötandet till en döende patient kan då göra att sjuksköterskan istället backar undan. Patienten kan ställa svåra och djupa frågor som inte alltid är så lätt att svara på. En brist i dagens sjukvård är att vårdande borde vara, och skulle kunna vara, mer inriktat på att stärka individers hälsa och öka känslan av välbefinnande trots att patienten är döende (Dahlberg & Segesten, 2010). Döden är en del som är känslig och jobbig för både patienten, de närstående och sjuksköterskan. Trots det är döden ofrånkomlig och därför anser författarna att det är ett ämne som är viktigt att undersöka. Författarna vill med denna studie få en ökad kunskap kring hur ett vårdande möte med en äldre döende patient skapas. Författarna upplever att det finns en brist på utbildning om ämnet i sjuksköterskans yrkesutbildning. Detta leder till att författarna upplever en osäkerhet inför kommande möte med dessa patienter, något författarna med denna studie vill motverka. SYFTE Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. METOD Författarna valde att göra en kvalitativ systematisk litteraturstudie, då författarna ville undersöka sjuksköterskans subjektiva upplevelser av hur ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. Med en kvalitativ studie fördjupas förståelsen om personers upplevelser, erfarenheter, förväntningar och behov (Friberg, 2012). Utgångspunkten för studien var en induktiv ansats vilket innebar att författarna förutsättningslöst samlat in information kring det valda ämnet för att därefter sammanställa ett nytt resultat (Forsberg & Wengström, 2013). 4

9 Datainsamling Studien bygger på vetenskapliga artiklar samt relevant litteratur för ämnet. Artiklarna söktes i databaserna CINAHL och PubMed, detta då de riktar sig mot omvårdnadsvetenskapliga källor. Författarna valde både CINAHL och PubMed då de innehöll vetenskapliga tidsskriftartiklar, dock innehåller CINAHL tidsskrifter som inte finns i PubMed och därför kompletterar de varandra bra (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna gjorde en systematisk sökning. Författarna valde först ämnesord som riktade sig mot syftet. Ämnesorden var: Hospice and palliative care nursing, Nurse-patient relations, Attitude to death, Terminal care/psychology, Palliative care/in old age, Life experiences, Hospice care, Communication och Nurses (Bilaga 1). Dessa ämnesord söktes upp i svenska ämnesordlistan MESH och ämnesordlistan CINAHL Headings (Östlundh, 2012). Författarna sökte först varje ord för sig för att sedan lägga ihop dessa, med andra ord. Författarna använde sökkriteriet Peer Review. Peer Review används för att ta fram artiklar från vetenskapliga tidsskrifter (Östlundh, 2012). Då Peer Review inte finns i PubMed användes Ulrichsweb, vilket motsvarar Peer Review (Bilaga 1). Enligt Forsberg och Wengström (2013) används denna sökstrategi för att få fram de mest relevanta artiklarna. Urvalsförfarande Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien utformades. De inklusionskriterier som valdes var att artiklarna skulle vara vetenskapliga originalartiklar med en kvalitativ metod. Artiklarna skulle även vara skriva på engelska. Artiklarna skulle utgå från sjuksköterskans perspektiv och handla om sjuksköterskans upplevelser av mötet med äldre (65 år och äldre) döende patienter, detta för att kunna svara på studiens syfte. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren , detta för att få ett aktuellt resultat. Exklusionskriterierna för studien var artiklar med en kvantitativ metod, artiklar som handlade om specialistsjuksköterskor och om patienten och närståendes upplevelse av döden. Kvalitetsgranskning De artiklar som använts i studien har kritiskt granskats utifrån ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Bilaga 2) (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Utifrån olika frågor på protokollet så säkerställs artiklarnas tillförlitlighet inför det nya resultat som skrivs (ibid.). Svarsalternativen Ja, Nej och Vet ej gav olika poäng. Ja, gav ett poäng medan Nej och Vet ej gav noll poäng. Antalet Ja räknades sedan samman, delades med den totala poängsumman och resulterade sedan i ett procenttal. Om artiklarna uppfyllde mer än 80 procent av kriterierna bedömdes de ha hög kvalitet, om artiklarna uppfyllde mer än 70 procent bedömdes de ha medel kvalitet och om de uppfyllde endast 60 procent av kriterierna bedömdes de ha låg kvalitet (ibid.). Denna metod användes för att fastställa att artiklarna var av hög eller medel kvalitet. De artiklar som hade hög eller medel kvalitet inkluderades i studien och de som hade låg kvalitet exkluderades. Efter dessa kriterier resulterade det i tio av sammanlagt 27 lästa artiklar som sedan använts i studiens resultatdel. Av dessa tio artiklar var nio av hög kvalitet och en av medel kvalitet. Artiklarna utgick från sju olika länder: Norge, Sverige, Schweiz, Storbritannien, Irland, Italien och Nya Zeeland. Artikelöversikter på respektive artikel som användes i resultatet gjordes (Bilaga 3). 5

10 Analys Analysen har skett genom en kvalitativ manifest innehållsanalys (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Artiklarna har lästs ett flertal gånger för att uppnå en god förståelse. Författarna läste och tog ut meningsenheter först självständigt för att sedan diskutera intryck av texten och val av meningsenheter ihop. En meningsenhet är en betydande del av texten som kan utgöras av ord, meningar och stycken av text som hör ihop genom sitt innehåll (ibid.). Författarna lade ihop de meningsenheter som hade liknande innebörd i högar. Författarna har därefter kondenserat meningsenheterna för att få texten kortare och mer lätthanterlig. Efter det har koder skapats. En kod beskriver kort meningsenhetens innehåll och är ett verktyg för att kunna reflektera över sina data på nya sätt (ibid.). Koder ledde till underkategorier som sedan resulterade i två huvudkategorier. Dessa kategorier innehåller flera koder som har liknande innehåll (ibid.). Utefter dessa kategorier har författarna sedan skrivit resultatet (Bilaga 4). Genom denna metod innebär det att data stegvis klassificerats för att enklare se ett mönster och komma fram till kategorier utefter de meningsenheter som tas fram efter djupgående läsning i artiklarnas resultatdel (Forsberg & Wengström, 2013). Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys (Bilaga 4). Meningsbärande enheter Kondensering Kod Underkategori Kategori Det är enklare att byta lakan och tvätta patienten än att prata med dem om döden Enklare att byta lakan än att prata om döden. Svårt att prata om döden Kommunikationens svårighet Hinder för skapandet av ett vårdande möte Det fanns människor som bara inte ville höra om det, och de kämpar till slutet, du kan inte tala öppet Människor vill inte höra om det, kan inte tala öppet. Jag känner mig så otillräcklig det är det värsta. Jag är inte så bra med ord. Och vad finns det att säga? Ingenting kommer att hjälpa. Det kommer inte att bli bättre. I slutändan, när vi dör, måste vi alla gå vägen själva Känner mig otillräcklig, vad finns det att säga? Vet inte vad som kan sägas kände brist på erfarenhet vilket gjorde att de hade svårt att kommunicera med Brist på erfarenhet gjorde det svårt att 6

11 patienten kommunicera Etiska överväganden Helsingforsdeklarationen (2013) beskriver olika etiska riktlinjer som ska följas då forskning kring människor sker. Informanter som deltar i studier ska vara införstådda med studiens syfte, hänsyn till integritet skall visas och tillvägagångssättet ska vara klarlagt. Då människor är involverade i studier är det viktigt att de får full förståelse för studien innan den påbörjas och en plan inför kommande studie ska finnas för att kunna förklaras för de som medverkar i studien (ibid.). Litteraturstudien innehöll endast artiklar som kunde stödjas etiskt, vilket innebar att informanterna som deltagit i studien hade fått information om studien och gett sitt samtycke att medverka i den. Författarnas förförståelse Författarna har tagit hänsyn till förförståelsen för att den inte skulle påverka studien och för att få ett så tillförlitligt resultat som möjligt. Detta gjorde författarna genom att kontinuerligt reflektera och redovisa de tolkningar författarna gjort när författarna granskat artiklarna. För att komma fram till ett förutsättningslöst resultat försökte författarna även lägga sina tidigare erfarenheter och värderingar åt sidan, men i verkligheten kunde författarna inte helt bortse från detta (Forsberg & Wengström, 2013, s. 144). Ingen av författarna har upplevt ett möte med en döende patient men tankar kring hur detta skulle kunna vara fanns innan studiens start. RESULTAT Studien resulterade i två huvudkategorier med sammanlagt nio underkategorier. Dessa var följande: Ett vårdande möte skapas Kommunicera öppet och ärligt Tyst kommunikation Relationens mening Sjuksköterskans kunskap Hinder för skapandet av ett vårdande möte Kommunikationens svårighet Relationens dilemma Kognitiva begränsningar Sjuksköterskans brist på samspel Tidens värde Ett vårdande möte skapas Sjuksköterskorna ansåg sig vara de personer som kände den äldre döende patienten bäst, något som påverkade relationen och mötet med patienten (Hov, Athlin & Hedelin, 2009). Detta på grund av att sjuksköterskorna var stolta över att vara dem som besatt den mesta informationen om patienten och därmed kunde ge den bästa vården (ibid.). Mötet mellan sjuksköterskan och patienten främjades genom att sjuksköterskan hade utbildning, erfarenhet, kontinuerlig och ofta nära kontakt med 7

12 patienten (Törnqvist, Andersson & Edberg, 2009). Studien hävdar också att det krävdes ett erkännande och accepterande av döden från sjuksköterskans sida för att patienten skulle uppnå välmående i livets slut (ibid.). Om patienten upplevde välmående påverkade även det relationen och därmed mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Kommunicera öppet och ärligt Att kunna kommunicera öppet och ärligt om döden i mötet med en patient som befann sig i livets slut, sågs som en styrka hos sjuksköterskan (Andreassen- Devik, Enmarker & Hellzen, 2013; Gannon & Dowling, 2012; Goddard, Stewart, Thompson & Hall, 2013; Lenherr, Meyer-Zhender, Kressig & Reiter-Thiel, 2012). Öppen och ärlig kommunikation kunde ersätta ångest och rädsla med förståelse och acceptans i den situation patienten befann sig i (Andreassen-Devik et al. 2013). Sjuksköterskan var övertygad om att informationen till patienten om döden var viktig för att patienten skulle få ökad förståelse för sin situation (Gannon & Dowling, 2012; Rivolta, Rivolta, Garrino, Di Giulio, 2014). De sjuksköterskor som ansåg sig själva ha hög vilja att prata om döden med patienten var de som tog initiativ, var öppna, villiga och hade insikt i ämnet (Clarke & Ross, 2006; Gannon & Dowling, 2012; Lenherr et al., 2012). De psykiska och emotionella behoven ansågs vara lika viktiga som de fysiska behoven hos patienten i livets slut (Gannon & Dowling, 2012; Goddard et al., 2013). Genom tidig kommunikation och planering av patientens behov och önskningar fick sjuksköterskan möjlighet att ta del av dessa behov innan patienten blev så dålig att denne inte kunde uttrycka de själv. Sjuksköterskan kunde då hjälpa till att genomföra önskningarna innan livets slut (Clarke & Ross, 2006; Goddard et al., 2013). Sjuksköterskans personliga inställning till döden påverkade kommunikationen och hur patienten kände inför detta. Om sjuksköterskan hade en säker inställning till döden och kände sig trygg i samtal kring detta blev döden också enklare att prata om med patienten (Clarke & Ross, 2006). Om även patienten var villig att prata om döden kunde sjuksköterskan enklare föra detta på tal vilket ledde till ett mer naturligt samtal (Clarke & Ross, 2006; Gannon & Dowling, 2012). Det framkom i Clarke och Ross (2006) studie att vissa patienter var nöjda med det som de fått uppleva och uppnå i livet och kände en acceptans inför döden. Sjuksköterskan upplevde att kommunikationen med dessa patienter därmed blev enklare, vilket ledde till att patientens välmående främjades trots att patienten befann sig i livets slut (ibid.). Tyst kommunikation Att i samtalet bara finnas där och lyssna beskrevs som viktigt för patientens välmående (Clarke & Ross, 2006; Rivolta et al., 2014; Schaffer, 2007). Om de kognitiva begränsningarna påverkade den verbala kommunikationen var det viktigt att hitta andra tillvägagångssätt för att kommunicera, bland annat genom kroppslig kommunikation, beröring. Sjuksköterskan upplevde att beröring var något som patienten uppskattade då det fick patienten att uppleva minskad oro och en känsla av att någon fanns där. Att känna en annan person genom beröring var av stor vikt då patienten behövde känna sig sedd men inte kunde uttrycka den viljan själv (Gannon & Dowling, 2012). 8

13 Beröring beskrevs också av Andreassen-Devik el al. (2013) att sjuksköterskan blev berörd av patientens uttryck, vilket gjorde att sjuksköterskan fick ett känslomässigt engagemang för den människa som möttes. När sjuksköterskan såg hjälplöshet i patientens ögon ökade viljan att ge en god vård. Genom patientens uttryck blev sjuksköterskan även medveten om patientens sårbarhet vilket gjorde att sjuksköterskan kände sig behövd och värdefull (ibid.). Att känna av patientens sårbarhet underlättades om sjuksköterskan hade förmåga att identifiera sig med situationen som patienten befann sig i eller genom att sjuksköterskan hade tid att bygga upp en relation med patienten (ibid.). Relationens mening Relationen främjades då sjuksköterskan upplevde att patienten och de närstående var nöjda med vården (Andreassen-Devik et al., 2013). Fanns en positiv inställning till vården hos patienten och de närstående så gav det sjuksköterskan en känsla av tillfredsställelse vilket gjorde att sjuksköterskan blev säkrare i sin yrkesroll (ibid.). En nära relation sågs som något positivt, något som krävdes för att lära känna patienten tillräckligt. Om det fanns en nära relation kunde patienten öppna sig för sjuksköterskan vilket gjorde att sjuksköterskan erhöll betydelsefull information om patienten och därmed kunde ge den bästa, individuella vården (Gannon & Dowling, 2012; Raphael, Waterworth & Gott, 2014; Rivolta et al., 2014). Patientens värdighet var något som sjuksköterskan benämnde ofta (Gannon & Dowling, 2012). Värdighet skulle ges patienten även då patienten var döende och inte kunde uttrycka sina behov själv. Sjuksköterskan skulle se till att patienten hade det bekvämt och minska lidande så långt det gick. Respekt skulle visas och vårdandet skulle ske med patienten i centrum (ibid.). Sjuksköterskorna upplevde att värdighet visades genom att det fanns människor hos patienten, då de menade att ingen vill dö ensam (Gannon & Dowling, 2012; Goddard et al., 2013). Värdighet främjades ännu mer om sjuksköterskan hade en god relation till patienten. Då en relation fanns ökade tryggheten och gav en känsla av välbefinnande hos patienten trots att denne var döende (ibid.). Sjuksköterskans kunskap Ökad kunskap i att klara av omvårdnaden av den äldre döende patienten på vårdhemmet upplevde sjuksköterskan behövdes (Törnqvist et al., 2013). Studien beskrev dessutom att de sjuksköterskor som arbetade på ett vårdhem upplevde att de framför allt behövde kunskap från erfarenhet, kunskap som förvärvats genom år av problemlösning och reflektion. Detta på grund av att sjuksköterskan upplevde att vården av den äldre döende patienten var mycket komplicerad och att kunskapen därför inte enbart kunde förvärvas genom utbildning (ibid.). Sjuksköterskan upplevde sig även behöva ökad kunskap om omvårdnad av patienten i hemmet, då det optimala för den äldre patienten var att dö hemma i en lugn och trivsam miljö (Goddard et al., 2013). Befann sig patienten i en bekant och trivsam miljö påverkades dennes välbefinnande, då en ovan miljö kunde göra att patienten inte upplevde välbefinnande alls (Clarke & Ross, 2006; Goddard et al., 2013). Hinder för skapandet av ett vårdande möte Svårigheter i mötet med den äldre döende patienten upplevdes hos sjuksköterskan. En balans mellan sjuksköterskans personlighet och professionalitet eftersträvades men 9

14 var komplicerad att uppnå (Hov et al., 2009). Denna balans krävdes för att en relation mellan sjuksköterskan och patienten skulle skapas samt för att sjuksköterskan skulle uppnå välbefinnande i yrket. Döden var något som påverkade sjuksköterskans personlighet vilket gjorde att den var påfrestande (Andreassen-Devik et al., 2013; Hov et al., 2009). I was touched somehow He had this charisma, which caught me, and made me accompany him... Perhaps, I became less professional, but I felt I should be there for him and help him in the best possible way... He was always on my mind (Andreassen-Devik et al., 2013, s. 6). Kommunikationens svårighet Sjuksköterskan såg kommunikationen med den döende patienten som en av de största svårigheterna i mötet med patienten (Goddard et al., 2013; Hov et al., 2009; Lenherr et al., 2012). Hov et al., (2009) studie menade att: It is easier to change sheets and wash the patients than to talk with them about death. (s.656). Patienterna hade olika syn på döden vilket sjuksköterskan upplevde försvårade samtalet ytterligare. Vissa patienter förnekade döden och ville därför inte prata om det utan stötte sanningen ifrån sig (Clarke & Ross, 2006; Lenherr et al., 2012). Dessa patienter ville inte höra vad sjuksköterskan hade att säga när sjuksköterskan försökte kommunicera med patienten (Lenherr et al., 2012). Medvetenheten om patientens olikheter upplevdes därför var viktig att känna till som sjuksköterska (Clarke & Ross, 2006). Schaffer (2007) menade att om patienten själv inte kommer att använda begreppen dö eller död kommer sjuksköterskan inte använda det heller. Studien påvisar även att sjuksköterskan kringgår ämnet genom att ställa frågor som vad patienten tror och tycker om framtiden, fick de till svar att patienten ville ta en dag i sänder tolkades det som ett slags tecken på att patienten inte ville prata om döden (ibid.). I Andreassen-Devik et al. (2013) studie framkom det att prata med patienten om döden väckte en känsla av maktlöshet hos sjuksköterskan: I feel so insufficient that s the worst. I am not so good with words. And what is there to say? Nothing is going to help. It won t get any better. In the end, when we are dying, we all have to go the way by ourselves... (s. 4). Sjuksköterskan ansåg att den kultur vi lever i idag inte tillåter samtal om döden och att det var en utmaning att ta upp frågan om döden med patienter och närstående (Schaffer, 2007). Sjuksköterskans medicinska utbildning upplevdes även som ett hinder. Sjuksköterskan ville inte prata om döden då sjuksköterskan blivit lärd att bota och läka (Lenherr et al., 2012). Rivolta et al. (2014) skrev att för att god vård skulle uppnås i livets slut, skulle sanningen till patienten berättas i mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Sanningen kunde dock vara svår för patienten att ta. Ibland frågade patienten saker som de ville ha ett positivt eller bra svar på, vilket inte innefattade sanningen (ibid.). Sjuksköterskan ansåg därför att detta var en stor svårighet, då sjuksköterskan ville och var tvungen att tala sanning till patienten men samtidigt visste att sanningen kunde såra patienten (ibid.). 10

15 Relationens dilemma I Andreassen-Devik et al. (2013), Goddard et al. (2012) och Hov et al. (2009) studie framkom att en lagom nivå av närhet och distans i relationen upplevdes som viktig men svår att uppnå. Sjuksköterskan ansåg att det var bra med en nära relation men då sjuksköterskan kom för nära patienten kunde en känsla av oro och sorg upplevas utanför arbetet (Andreassen-Devik et al., 2013). Blev sjuksköterskan för involverad blev det tufft och svårt för sjuksköterskan när patienten avled, då de kommit varandra så nära att sjuksköterskan såg patienten som en familjemedlem (Andreassen-Devik et al., 2013; Goddard et al., 2013; Hov et al., 2009). It was difficult to find an appropriate balance between proximity and distance, and some patients touched the nurses to such an extent that their thoughts were preoccupied with patients concerns even off duty (Hov et al., 2009, s. 655). Kognitiva begränsningar Ett hinder i mötet med den äldre patienten var patientens kognitiva begränsning (Gannon & Dowling, 2012; Lenherr et al., 2012). Andreassen-Devik et al. (2013) och Schaffer (2007) hävdade att demens var en sjukdom som försvårade vårdandet, då en dement patient ibland kunde vara aggressiv. Aggressiviteten gjorde att mötet kunde få en negativ innebörd och att skapandet av en relation till patienten och närstående försvårades. Sjuksköterskan fick även en negativ inställning till samtal med patienten om patienten var aggressiv (ibid.). De kognitiva begränsningarna hos den äldre patienten hindrade också patienten att ta egna beslut. Sjuksköterskan fick då fatta beslut åt patienten vilket upplevdes som svårt (Schaffer, 2007). Sjuksköterskan upplevde närståendes medverkan som en naturlig del i vården när den äldre patienten led av kognitiva begräsningar. Svårigheten med deras medverkan var att de ibland kunde få för stor inverkan i vården av patienten. Detta kunde påverka patientens vård och välmående, då patienten och dennes närstående inte alltid ville samma sak. Fokus låg mer på de närstående och mindre på den döende patienten (Andreassen-Devik et al., 2013; Goddard et al., 2013; Schaffer, 2007). Sjuksköterskans brist på samspel Sjuksköterskan talade ofta om att vara en mittpunkt för patienten på grund av dennes roll som samordnare av andra tjänster (Raphael et al., 2014). De flesta sjuksköterskor nämnde att arbetet tillsammans med deras kollegor var en viktig del för att välbefinnande skulle kunna uppnås både hos patienten och hos sjuksköterskorna själva (Clarke & Ross, 2006; Goddard et al., 2013; Hov et al., 200; Rivolta et al., 2009). I Hov et al. (2009) studie framkom det att sjuksköterskan sällan fick möjlighet att föra dialoger och dela tankar med kollegor. Detta gjorde bland annat att sjuksköterskan och dennes kollegor inte tog klara beslut om patientens vård. Vissa sjuksköterskor gjorde på ett sätt, medan deras kollegor gjorde på ett annat. Att kollegor emellan inte komma överens angående patientens vård skapade en osäkerhet och en ovilja att vårda patienten (ibid.). Törnqvist et al. (2013) menade att sjuksköterskan även tyckte att ett känslomässigt stöd från kollegorna var viktigt. Att vårda en döende patient upplevdes ta mycket energi från sjuksköterskan, vilket beskrevs som att bli mentalt dränerad. Sjuksköterskan ansåg att bristen på det 11

16 känslomässiga stödet berodde på att kollegorna inte förstod komplexiteten kring vården av den döende patienten (ibid.). Tidens värde Tid hade en stor inverkan på hur vården av patienten blev (Andreassen-Devik et al., 2013; Clarke & Ross, 2006; Raphael et al., 2014). Sjuksköterskan upplevde en stor stress i sitt arbete, detta framför allt vid vård av döende patienter. Sjuksköterskan ansåg att den döende patienten krävde mer tid än en patient som inte var döende. Sjuksköterskan ansåg även att den extra tiden inte fanns och därmed gjorde att patienten inte fick den vård den behövde (Clarke & Ross, 2006; Raphael et al., 2014). Det upplevdes också att brist på tid utgjorde ett hinder för att kunna lyssna och prata med patienten (Clarke & Ross, 2006). Gannon och Dowling (2012), Goddard et al. (2013) och Schaffer (2007) menar även att om patienten exempelvis hade mycket smärta i livets slut behövdes frekventa besök och ordentliga observationer av patienten, vilket inte var möjligt på grund av tidsbristen. Detta gjorde att döden upplevdes otillfredsställande och främjade varken patientens eller sjuksköterskans välmående (ibid.). DISKUSSION Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient. Det har i resultatet i studien framkommit att sjuksköterskan upplever att ett vårdande möte skapas med en äldre döende patient när sjuksköterskan använder sig av öppen och ärlig kommunikation, har medvetenhet kring närhet och distans och en god relation till patienten. Sjuksköterskans inställning till döden påverkar också det vårdande mötet. Då ett vårdande möte inte uppstår finns en brist i kommunikationen, brist på samarbete med kollegor och en brist på kunskap. Metoddiskussion Innan studiens start diskuterade författarna val av metod till studien. Vid en litteraturstudie tolkas en annan författares text och författarna var därför mer inriktade på att göra en intervjustudie, detta för att få en första beskrivning av sjuksköterskans personliga upplevelser. Författarna tänkte även att de vid intervjuer får ta del av informantens känslor och uttryck, något som inte fås när texter granskas. Trots detta valde författarna att göra en litteraturstudie. Valet gjordes då författarna utan några tidigare kunskaper om ämnet ville ha ett bredare och mer generaliserbart perspektiv, vilket inte skulle erhållits om en intervjustudie gjorts på grund av att få deltagare medverkat. Polit och Beck (2011) menar att i en litteraturstudie kan kunskap från studier med fler deltagare från olika länder inhämtas, vilket gör att resultatet blir mer generaliserbart. Metodvalet stärks ännu mer då mycket forskning kring ämnet finns, vilket gör att författarna tillhandahåller tillräckligt med material till en litteraturstudie. Utefter studiens syfte valde författarna att utgå från en kvalitativ metod med en induktiv ansats. Kvantitativ forskning exkluderades då vi anser att det hade gett oss ett för brett resultat samt gjort att vi endast fått fram saklig, objektiv information om ämnet. Med kvantitativ forskning fås informationen genom mätningar och jämförelser mellan olika vårdhandlingar (Segesten, 2012). Detta gör att individens unika upplevelser, känslor och uttryck inte fås fram, vilket var författarnas avsikt. 12

17 Vid studiens start var författarnas syfte att undersöka hur sjuksköterskan upplever mötet med en döende patient. Detta ansågs dock vara för brett och författarna valde därför att ändra syftet till hur sjuksköterskan påverkar upplevelsen av välbefinnande hos en äldre döende patient. Då några som läst syftet tolkat det som att vi då utgått både från ett patient- och ett sjuksköterskeperspektiv valdes att återigen ändra syftet, detta för att författarna endast ville utgå ifrån sjuksköterskans perspektiv. Det här har påverkat hur studien utformats då ändringar i studien gjorts ett flertal gånger. För författarna innebar det även att mycket mer tid än väntat lades på sökning av artiklar. Till slut valdes inriktning mot det vårdande mötet, detta för att vi ville fokusera på samspelet mellan sjuksköterskan och en döende patient. Datainsamling Artiklarna som använts i studien söktes i databaserna CINAHL och PubMed. Med hjälp av två databaser anser författarna att antalet relevanta artiklar utökats. Om sökning skett i fler omvårdnadsvetenskapliga databaser hade säkerligen fler relevanta artiklar hittats, vilket kunde påverkat och stärkt resultatet. Under den första sökningen använde sig författarna av fritextsökning men ville egentligen använda sig av en mer korrekt sökteknik och tog därför senare hjälp av en bibliotekarie. Först valde författarna ut ämnesord som de ansåg var riktade mot syftet. Dessa ämnesord kombinerades på olika sätt i sökningarna (Bilaga 1). Författarna anser att användningen av ämnesord har gjort att de mest relevanta artiklar utifrån studiens syfte hittats. Författarna fann även när sökningen var klar att flertalet artiklar framkom både vid fritextsökningen och vid den systematiska sökningen. Detta anser författarna ökar tillförlitligheten i studien (Polit & Beck, 2011). Peer-Review och Ulrischweb användes hos samtliga artiklar, detta anser författarna sannolikt påverkade tillförlitligheten. Urvalsförförande I första urvalet valde författarna att avgränsa sökningen till endast fem år gamla artiklar, men då detta gav för få sökträffar valde författarna att utöka sökningen till åtta år gamla artiklar. Forsberg och Wengström (2013) anser att vid systematiska litteraturstudier bör artiklarna som inkluderas i studien inte vara äldre än fem år, detta för att få fram den mest aktuella forskningen. Författarna anser dock att det inte har påverkat resultatet då innehållet i de äldre artiklarna var likvärdigt med de mer aktuella. Engelskspråkiga artiklar inkluderades i studien. Författarna är medvetna om att artiklar skrivna på engelska kan feltolkas när översättning från engelska till svenska sker. Författarna valde att ta hjälp av Google translate när svårigheter i översättningen uppstod. Författarna har även granskat artiklarnas resultatdel ett flertal gånger för att minska risken för feltolkningar (Polit & Beck, 2011). Författarna är medvetna om att översättningen trots det inte alltid blir korrekt och att vissa brister i översättningen finns. Detta tror författarna kan ha påverkat, men inte gett ett felaktigt resultat. Deltagarna i artiklarna som ingår i studien är främst kvinnor, men män förekommer också. Att både män och kvinnor ingår anser författarna har betydelse för resultatets giltighet då området blir belyst utifrån både män och kvinnors olika erfarenheter (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2013). 13

18 När författarna avgränsade till äldre i syftet minskade antalet artiklar i sökningen. Diskussioner kring val av annan ålderskategori, exempelvis vuxna, har förekommit. Men då författarna inte avgränsade till äldre blev ämnet för brett och antalet träffar av artiklar för många. Det hade förmodligen därför blivit för svårt att välja ut de mest relevanta. Författarna har utgått från studier som är utförda i sju olika länder: Norge, Sverige, Schweiz, Storbritannien, Irland, Italien och Nya Zeeland. Författarna är medvetna om att detta kan ha påverkat resultatet då det kan finnas kulturella skillnader mellan länderna, vilket kan göra att överförbarheten till Sverige kan diskuteras. Författarna anser dock att studien är överförbar då flera likheter framkom i studiernas resultat (Polit & Beck, 2011). Kvalitetsgranskning 27 artiklar som utgick från studiens syfte granskades noggrant, därefter valdes tio artiklar till studiens resultat ut. Författarna anser därför att de har fått fram de mest relevanta artiklarna och därmed ett tillförlitligt resultat. Granskning av många artiklar menar Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) ger en mer överskådlig bild av tidigare forskning, vilket leder till en ökad tillförlitlighet. Artiklarna har kvalitetsgranskats utifrån Willman et al. (2011) kvalitetsbedömningsprotokoll. Detta gjordes för att öka studiens trovärdighet och kvalitet. Artiklarna som granskats består av intervjuer med sjuksköterskor. Resultaten i artiklarna innehåller citat. Detta menar Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) underlättar granskningen då vi som författare kan tolka det sjuksköterskorna sagt på vårt eget sätt och inte tolka det någon annan redan tolkat. Feltolkningar minskar därmed, vilket ökar tillförlitligheten. Analys Innehållsanalysen valdes för att enklare få fram likheter och skillnader och utefter det skapa en ny helhet i resultatet. De subjektiva upplevelserna kan vara svåra att urskilja och kategorisera på grund av att det ofta finns flera likheter i dem. Därför granskades samtliga artiklar av båda författarna. Diskussion och reflektion under analysens gång skapades på detta vis. Då författarna tolkat artiklarna på olika sätt delades erfarenheten mellan varandra och ledde fram till nya tankar och ett gemensamt resultat, vilket ökat tillförlitligheten i resultatet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Författarna är även medvetna om att förförståelsen kan ha påverkat resultatet i studien då den inte helt kunde bortses. Författarna anser att det vid litteraturstudier är omöjligt att helt förutsättningslöst och utan någon förförståelse tolka andras texter, men har åtminstone försökt tygla den. Forsberg och Wengström (2013) menar att redovisning av förförståelsen är viktig och kan göras genom att bland annat redovisa de personliga tankar som har påverkat analysen. Författarna har därför kontinuerligt under studiens gång reflekterat kring de olika tankar som framkommit när texterna granskats och därmed även redovisat sin tolkning av texten för varandra. 14

19 Resultatdiskussion Kommunikation Studien visar att sjuksköterskan upplever att en god kommunikation är en betydande del för att mötet med den äldre döende patienten ska bli vårdande. De flesta patienter som befinner sig i livets slut har ett stort behov av att prata om döden och sjuksköterskan upplever sig då ha en stor roll i detta. Sjuksköterskan känner en svårighet i samtalet kring döden på grund av olika faktorer. En av dessa faktorer är sjuksköterskans okunskap. Detta resonemang framkommer även i Wadensten, Condén, Wahlund och Murray (2007) studie som hävdar att den största förklaringen till varför sjuksköterskan har en svårighet att prata om döden är att sjuksköterskan inte vet hur man ska hantera situationen, utan hanterar den på det sätt som anses enklast. Sjuksköterskan undviker därför ofta samtalet om döden med patienten (ibid.). Då patienten vill prata om döden sitter sjuksköterskan tyst och lyssnar. Detta görs då sjuksköterskan inte vet vad denne ska svara och också känner att samtalet ändå inte förändrar patientens situation (ibid.). Dahlberg och Segesten (2010) menar att ett vårdande möte uppstår om det sker ett vårdande samtal. Det är, precis som i ett vårdande möte, vårdarens ansvar att samtalet blir vårdande (ibid.). Om sjuksköterskan väljer mindre väl valda ord kan samtalet såra patienten och skapa en distans, framför allt i situationen då patienten är mycket sårbar (ibid.). Wadensten et al. (2007) menar att vissa sjuksköterskor förbiser patientens egentliga tankar om döden genom att istället muntra upp patienten och säga att det inte är patientens tur att dö ännu. Dessa sjuksköterskor anser att det är ohälsosamt att prata om döden (ibid.). Andra sjuksköterskor kommenterar och ställer frågor till patienten under samtalets gång, detta för att de anser att äldre patienter har ett större behov än yngre patienter av att prata om döden och dela med sig av sina tankar och känslor. De menar även att vissa äldre patienter vill prata om döden för att de inte vill visa sig svaga och rädda inför den (ibid.). Detta för med sig att kommunikationen i mötet med den döende patienten är av största vikt för att sjuksköterskan ska kunna stärka patientens välbefinnande. Hur man kommunicerar med den äldre döende patienten måste därför uppmärksammas för att öka kunskapen. Resultatet i studien visar även att öppenhet och ärlighet i kommunikationen främjar ett vårdande möte. Det framkommer också att ärlighet, att tala sanning ofta upplevs som svårt för sjuksköterskorna. Detta belyses även i Melvin (2012) och Walshe, Caress, Chew-Graham och Todd (2010) studie där de menar att sjuksköterskans ärlighet mot den döende patienten upplevs vara viktig både för patienten och för sjuksköterskan, men att sjuksköterskan däremot kan ha svårt att berätta sanningen för patienten på grund av att den är jobbig och hemsk. Ärligheten kan ibland därför vara ett hinder för att samtalet kring döden ska bli vårdande (ibid.). Ett fynd som framkom i studiens resultat var vikten av sjuksköterskans beröring, både att som sjuksköterska bli känslomässigt berörd av patienten och att även själv beröra. Dahlberg och Segesten (2010) menar att närvaro i ett vårdande möte bland annat handlar om vårdarens engagemang. Sjuksköterskan blir mest berörd av patienter med svåra livssituationer vilket gör att sjuksköterskan skapar ett större känslomässigt engagemang och därmed blir mer närvarande i mötet (ibid.). Det är bevisat att kroppslig beröring framför allt har en positiv inverkan på oroliga patienter, detta för att hormonet oxytocin ökar. Oxytocin sänker blodtrycket, ökar smärttoleransen och 15

20 ger framför allt en känsla av lugn och ro (Gånemo & Lindholm, 2009). Beröring kan därför ge trygghet och tröst hos en döende patient. Sjuksköterskans inställning till döden och samarbete med kollegor WHO (2014) beskriver att vård i livets slutskede ska betrakta döende som en normal process. Det framkom i studien att om sjuksköterskan har en god inställning till döden och kan acceptera att döden är en naturlig del av livet uppnås välbefinnande i mötet. Detta har tidigare påvisats i studier där sjuksköterskans inställning och acceptans kring döden påverkar patienten och det vårdande mötet (Melvin, 2012; Wadensten et al., 2007). Sjuksköterskan upplever att denne är tvungen att acceptera döden för att kunna vårda patienten, men också för att kunna släppa tankarna på patienten när sjuksköterskan går hem. Sjuksköterskan upplever dock att det är svårt att acceptera att någon ska dö och även svårt att släppa tankarna fullt ut vilket gör att de ofta finns kvar även efter arbetet och därmed påverkar sjuksköterskans välmående negativt (Melvin, 2012). Att inte se på döden som något fruktansvärt och svårt kan hjälpa sjuksköterskan i vården av döende patienter, något som kräver mental styrka från sjuksköterskans sida. Socialstyrelsen (2005) säger tydligt att det i sjuksköterskans yrkesroll ingår att ha förmåga att samverka med kollegor. Tillit mellan kollegorna är något som krävs för att kollegorna ska kunna vårda samma patienter och därmed kunna släppa kontrollen av patienten när de inte arbetar (Wadensten et al., 2007; Walshe et al., 2010). Kollegorna ska ses som en tillgång och är framförallt viktiga då svårigheter kring döden finns (ibid.). Costello (2006) anser att sjuksköterskans behov av kontroll över patientens situation främst finns när patienten avlider. Om patienten avlider hastigt och i en stökig miljö känner sig sjuksköterskan otillräcklig både för patientens och för de närståendes situation. Detta gör att sjuksköterskan upplever ett dåligt omhändertagande (ibid.). Studiens resultat visar att behovet av stöd och samarbete med kollegor är stort vid vården av döende patienter, något som också kan styrkas av Socialstyrelsen (2005), där de betonar vikten av samarbete med kollegor i sjuksköteskans kompetens. Att inte få stöd från kollegor kan bero på deras egen okunskap att hantera känslor och tankar kring döden. Det kan också bero på kollegornas rädsla för döden. Har kollegan själv en rädsla och okunskap om ämnet är det svårt att vara stöd för någon annan. Relation Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2, skall vården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket bland annat innebär att vården ska främja goda kontakter mellan patienter och sjukvårdspersonal. Dahlberg och Segesten (2010) menar att en relation och ett vårdande som inte förstår eller ser till livsvärlden är följaktligen inget verkligt vårdande. I studiens resultat ses att en god relation mellan sjuksköterskan och patienten främjar ett vårdande möte. Det framkommer att en balans mellan närhet och distans i relationen är viktig. En nära relation krävs för att ett vårdande möte ska uppnås, men att en oro att bli för involverad finns när patienten är döende. I Walshe et al., (2010) studie beskrivs att sjuksköterskan medvetet skapar en nära relation till den döende patienten. Sjuksköterskan upplever att en nära relation krävs för att kunna ge en god och individualiserad vård. Relationen gör även sjuksköterskan tillfredsställd i mötet med patienten (ibid.). Lévinas etik betonar vikten av att möta patienten ansikte mot ansikte för att kunna skapa en nära relation och få ta del av patientens olikheter i relationen (Dahlberg & Segesten, 2010). Lévinas betonar 16