hantering samt behandlingsmetoder Emma Cato Örebro universitet

Transkript

1 1 Psykisk ohälsa bland ungdomar placerade på svenska ungdomsinstitutioner och dess upptäckt, hantering samt behandlingsmetoder Emma Cato Örebro universitet Handledare: Lia Ahonen Kriminologi C HT2014

2 2 Psykisk ohälsa bland ungdomar placerade på svenska ungdomsinstitutioner och dess upptäckt, hantering samt behandlingsmetoder Sammanfattning Psykisk ohälsa hos ungdomar som institutionsplaceras är frekvent och mer förkommande hos denna population än i den generella populationen av ungdomar. Därför är syftet med den aktuella studien att undersöka hur detta hanteras lokalt på ungdomsinstitutioner via intervjuer som genomförts inom 24/7- projektet. Det är viktigt för de institutioner som finns att ha tydliga riktlinjer och tillräckligt med kunskap för att hantera problemet med psykisk ohälsa. För att utforska området har jag använt mig av en kvalitativ ansats.. Resultaten av min studie visar att screening av psykisk ohälsa och behandlingen av densamma saknar struktur både nationellt och lokalt. Sammanfattningsvis har svenska ungdomsinstitutioner mycket att arbeta med vad gäller psykisk ohälsa, dess behandling samt screening av densamma. Nyckelord: screening, psykisk ohälsa, ungdomar, institution, riskfaktorer, kriminogena behov

3 3 Mental illness among adolescents placed at Swedish youth institutions and its discovery, management, and treatment methods Abstract Mental illness in adolescents placed in institution is frequent and more occurring in this population than in the general population of adolescents. Therefore, the aim of the current study is to investigate how this is handled locally via interviews from the project 24/7. It is important for the institutions that they have clear guidelines and enough knowledge to deal with the problem with mental illness. To explore the area, I have used a qualitative approach. The results of my study show that screening for mental illness and treatment of mental illness lacks a significant structure both nationally and locally. In summary, the Swedish juvenile institutions have much to work with in terms of mental health, its treatment and screening it. Keywords: screening, adolescents, mental health, mental illness, institutions, risk factors, criminogenic needs Criminology C, Fall Supervisor: Lia Ahonen.

4 4 Psykisk ohälsa bland ungdomar placerade på svenska ungdomsinstitutioner och dess upptäckt, hantering samt behandlingsmetoder Ungdomar som begår brott och samtidigt lider av psykisk ohälsa är i ett stort behov av rätt behandling när de placeras på institution då problemen annars riskerar att eskalera och risken för återfall i olika typer av normbrytande beteenden ökar (Andershed, Andershed, & Carpelan, 2010). Prevalensen av psykisk ohälsa hos ungdomar placerade på institution är högre än i den genomsnittliga befolkningen av ungdomar (Hirschfield, Maschi, White, Traub, & Loeber, 2006; Reich, 2014; Vermeiren, 2003). Hos ungdomar (0-17 år) i befolkningen generellt i Sverige är förekomsten av någon form av psykisk ohälsa mellan 3-4 %. (Socialstyrelsen, 2013). Internationella studier på institutionsplacerade visar dock inte konsistenta resultat vad gäller den psykiska ohälsan utan procentsatser mellan 50 och 80 förekommer på ungdomar bland dessa ungdomar (Colins, Vermeiren, Vreugdenhil, van den Brink, Doreleijers, & Broekaert, 2010; Reich, 2014; Shufelt & Cocozza, 2006; Teplin, Abram, McClelland, Dulcan, & Mericle, 2002). Historiskt sett har ungdomar som begår brott varit föremål för samma interventioner och typer av straff som vuxna, exempelvis fängelse och behandlingshem, men under den senare hälften av 1900-talet har idén att ungdomar inte kan behandlas på samma sätt som vuxna blivit allt mer accepterad. Ungdomar och barn anses vara mer psykosocialt sårbara (McLaughlin & Muncie, 2013) och socialt utsatta (Andershed m.fl., 2010) än vuxna och därför i ett större behov av skydd. Bland svenska kommuner uppger exempelvis majoriteten att de vanligast förekommande vårdbehoven vad gäller ungdomsvård är psykisk ohälsa, tillsammans med bland annat missbruk (Brå, 2011). Lämnas psykiska besvär obehandlade inom ramen för institutionsvistelsen är det vanligt att problemen förvärras över tid (Hirschfield m.fl., 2006). Anpassade insatser efter problembild hos varje ungdom samt korrekt screeningsmetod för psykisk ohälsa krävs för att uppnå en varaktig

5 5 beteendeförändring mot det positiva hållet sett ur ett samhällsperspektiv (Andershed m.fl., 2010; McLaughlin & Muncie, 2013). Definitionen av psykisk ohälsa (psykiska besvär används som synonym genom studien) i min studie följer nedan, taget ifrån Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa är psykiska funktionsnedsättningar som kan vara mer (exempelvis schizofreni och depression) eller mindre (exempelvis nedstämdhet) allvarliga. De mindre allvarliga besvären behöver inte alltid behandling men kan däremot störa en individs vardag. Psykisk ohälsa är generellt ett tillstånd som kan störa psykiska funktioner hos en individ och därmed vara direkt funktionsnedsättande (Socialstyrelsen, 2013). Normbrytande beteende definieras i min studie som följande: beteende som bryter emot samhällets lagar, regler eller normer. Det kan vara mindre allvarligt (exempelvis snatteri) och mer allvarligt (exempelvis våldsamt beteende) (Socialstyrelsen, 2009). De oftast förekommande psykiska besvär bland ungdomar som institutionaliseras är många gånger också allvarliga och bör hanteras så tidigt som möjligt för att motverka framtida problem såsom fortsatt normbrytande beteende (Vermeiren, 2003). Hos ungdomar som är institutionsplacerade är bland annat Attention Deficit Hyper Activity Disorder (ADHD)vanligt förekommande (20-72 %), tillsammans med depression (11-33 %) (Vermeiren, 2003). Andra vanliga besvär hos ungdomar på institution är olika ångesttillstånd samt bipolära symptom (Socialstyrelsen, 2013). Då dessa ungdomar är kraftigt överrepresenterade är det nödvändigt för personal, såsom vårdare och behandlare, att ha en grundläggande förståelse för och kunskap om de olika typer av besvär som är vanligast förekommande (Teplin, Abram, McClelland, Mericle, Dulcan, & Washburn, 2006). Ett ökat fokus på de psykiska besvär som är vanligast förekommande hos institutionaliserade ungdomar ger bättre förutsättningar att hantera hela problembilden hos varje individ

6 6 (Vermeiren, 2003), det hjälper även rutinerna för screening av psykisk ohälsa när ungdomar placeras ut. För att kunna identifiera akuta och mindre akuta psykiska problem och symptom hos ungdomar på institutioner är screening med kunskapsbaserade metoder det mest effektiva sättet att utforma en adekvat behandlingsinsats som är anpassad efter individens behov (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2009). Screening är en metod som används för att identifiera symptom (exempelvis psykisk ohälsa) hos olika individer med hjälp av olika slags tester (Grisso & Underwood, 2003). Ungdomar som begår grova brott döms ofta av domstol till sluten ungdomsvård som avtjänas på speciella ungdomshem (Statens Institutionsstyrelse [SiS], 2014a). Behandling och rehabilitering ligger i fokus men det är generellt det begångna brottet som bestämmer hur lång vårdtiden blir, vilket i sin tur även påverkar de specifika behandlingsinsatserna inom exempelvis psykisk ohälsa. Statens Institutionsstyrelse ansvarar för de svenska ungdomsinstitutionerna och bestämmer tillsammans med Socialtjänsten var ungdomen ska behandlas och hur behandlingen ska genomföras (SiS, 2014a). Det finns flera olika sorters placeringar; akutplacering, utredningsplaceringar och behandlingsplacering. När det sker utredningsplaceringar sker utredningar av ungdomar på de olika institutionerna i Sverige (SiS, 2013). När ungdomen anländer till avdelningen görs en individuell genomgång av vårdbehov och insatsbehov med hjälp av bland annat psykolog och pedagog (SiS, 2014a). Vidare används även information såsom observationer av ungdomens beteende och utlåtande från familj och sjukvård (SiS, 2013). Det huvudsakliga målet med placeringen på institution är att bistå en återgång till samhället (SiS, 2014a). Yttranden om psykisk hälsa och missbruk är mindre vanliga, men kan däremot ingå i de andra utlåtandena. I en rapport från SiS är anledningarna till att psykiatriska utlåtanden inte görs bristande betydelse eller brist på kompetens hos den aktuella institutionen (SiS, 2013). Korrekt och standardiserad screening av psykisk ohälsa är ett effektivt sätt att hjälpa ungdomens behandling (Vermeiren, 2003).

7 7 Eftersom vissa metoder är mer effektiva än andra för att screena psykisk ohälsa och individuella beteendeproblem, som exempelvis kriminalitet och bristande skolgång, är det viktigt att rätt metod används för rätt ungdom och att en individuell bedömning genomförs för att upprätta en god behandling (Andershed m.fl., 2010). Enligt Andrews m.fl. (1990) fungerar behandlingar och insatser inom institutioner bäst när det tas hänsyn till varje ungdoms individuella behov. Tre viktiga principer är; mer fokus på insatser till ungdomar med högre risk för återfall, fokus på riskfaktorer och individuellt anpassade insatser (Andrews, Zinger, Lab, & Whitehead, 1990). En ytterligare viktig del är att dessa metoder används som avsett (Vermeiren, 2003). En annan studie (Lipsey, 2009) hävdar att insatser som fokuserar på behandling snarare än straff fungerar bättre sett till nivån av återfall hos ungdomar. Vidare konstateras även att insatser med bättre standard och struktur har ett mer positivt utfall (Lipsey, 2009). Standardiserade test för bedömning och utredning av varje ungdom ger en bred kunskap som hjälper institutionerna att anpassa behandlingen efter de behov som varje ungdom har (SKL, 2009). Riskfaktormodellen och kriminogena behov Nedan följer den teoretiska utgångspunkten där riskfaktorer och kriminogena behov är fokuset. Att riskfaktorer och kriminogena behov blir belysta beror på att de enligt tidigare forskning kan hjälpa institutioner att både identifiera individuell risk, risk för återfall och korrekt behandlingsmetod utefter den bedömda risken hos varje ungdom. Behandlingar på ungdomsinstitutioner fokuserar primärt på kriminaliteten men majoriteten av ungdomarna brukar ha överlappande problem. Ett stort problem är psykisk ohälsa, som både behöver behandlas i sig men även kan förhindra behandling av andra problem hos individen. Riskfaktorforskning är ett brett område som består av att identifiera vilka faktorer som samverkar för att öka riskerna för att en individ skall utveckla, i det här fallet, normbrytande beteende (Socialstyrelsen, 2009). Risk är associerat till normbrytande beteenden

8 8 (Socialstyrelsen, 2009) men däremot finns inga tydliga orsakssamband mellan riskfaktorer och brott då alla människor reagerar olika på de riskfaktorer som finns, och även varierar i sitt beteende generellt (Andershed m.fl., 2010). Vidare finns heller inga tydliga svar på vilka riskfaktorer eller kombinationer av riskfaktorer som orsakar olika typer av normbrytande beteende. Sammantaget leder detta till att riskfaktorfältet blir komplext och komplicerat. Arbete som fokuserar på riskfaktorer behöver därför vara brett för att inte gå mista om vitala delar som exempelvis kan hjälpa en individuell behandling (Socialstyrelsen, 2009). För vissa ungdomar räcker exempelvis en riskfaktor för att kraftigt öka risken for att utveckla normbrytande beteende, hos en annan kan fyra eller fem riskfaktorer ge samma resultat och hos en tredje ungdom behöver dessa faktorer inte vara riskfaktorer över huvud taget. Däremot är det en princip att ju fler riskfaktorer individen besitter, desto högre risk för normbrytande beteende (Deater-Deckard, Dodge, Bates, & Pettit, 1998; Loeber, 1990). Ofta förklaras detta med att det finns en balans mellan risk och skyddsfaktorer, som väger den aktuella risken och neutraliserar denna. Skyddsfaktorer ligger utanför ramen för den här studien, och därför hänvisas exempelvis till Wasserman m.fl. (2003), Welsh & Farrington (2007) och Socialstyrelsen (2009) för vidare läsning. En orsak till att problem skapas kan vara att vissa riskfaktorer leder till ytterligare riskfaktorer, en så kallad kumulativ modell. För att effektivt kunna ta hjälp av riskfaktorfältet i arbetet med exempelvis institutionsbehandlingar krävs evidensbaserad kunskap om vilka riskfaktorer som har starkast koppling eller påverkan på exempelvis psykisk ohälsa och brottslighet (Socialstyrelsen, 2009). Den traditionella riskfaktormodellen bygger på att riskfaktorer finns hos individen själv, inom familjen och i närmiljön vilket gör arbetet kring riskfaktorer omfattande (Welsh & Farrington, 2007). Exempel på individuella riskfaktorer är bland annat låg intelligens, temperament, låg empati, impulsivitet, grad av blyghet (Socialstyrelsen, 2009; Welsh & Farrington, 2007) och missbruk (Socialstyrelsen, 2009). Familjefaktorer är bland annat

9 9 uppfostringsmetoder, dålig kontroll från föräldrarna över barnen och ungdomarna, stor familj, låg akademisk nivå på föräldrarna, antisociala föräldrar (Loeber & Dishion, 1983; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986) och avsaknad av värme från föräldrarna (Welsh & Farrington, 2007). I närmiljön finns riskfaktorer som exempelvis skolans nivå, socioekonomisk status, umgänge och närsamhället (Welsh & Farrington, 2007). För flera exempel och en översikt av riskfaktorer se tabell 1. Eftersom mängden riskfaktorer är omfattande och dessutom finns på flera olika nivåer hos en individ kan arbetet med fokus på riskfaktorer bli komplicerat och mångfacetterat (Socialstyrelsen, 2009). Riskfaktorer i flera nivåer Tabellen nedan (tabell 1) påvisar vanliga riskfaktorer hos individen själv, inom familjen och i individens närmiljö, samt vilka riskfaktorer som kan ha inflytande från flera håll och vilken växelverkan som kan ske där emellan. Tabell 1 Vanliga riskfaktorer som enligt forskning visat sig ha koppling till normbrytande beteende samt olika nivåer av riskfaktorer Individnivå Familjenivå Skola/närsamhälle Impulsivitet X Låg intelligens X X Temperament X Låg empati X X Aggressivitet X X Blyghet X X Missbruk X X (X) Psykiska problem X X Uppfostringsmetoder X X Bristande tillsyn från X föräldrar Föräldrars kontroll X Aga och vanvård X Våldsamt hem X X Känslomässiga band X X Stor familj X X Separation inom familj X Förlust av förälder X X Unga föräldrar X

10 10 Familjens tidigare X brottslighet Låg SES X X Skola X Dåliga skolprestationer X Umgänge X X Bostadsområde X Källa: Welsh & Farrington, 2007 Eftersom det finns en mängd olika riskfaktorer som visat sig ge ett ökat normbrytande beteende är det viktigt att rätt faktorer, enligt forskning, utkristalliseras hos varje ungdom för att kunna anpassa behandlingen därefter (Socialstyrelsen, 2009). Vidare kan riskfaktorer även delas in i direkta och indirekta faktorer. Direkta riskfaktorer är något hos ungdomen själv som är direkt kopplat till normbrytande beteende, exempelvis aggressivitet (Socialstyrelsen, 2009). Indirekta riskfaktorer är något runtomkring ungdomen som indirekt är kopplat till normbrytande beteende, till exempel i vilken typ av bostadsområde han eller hon bor. Utöver det finns föränderliga (dynamiska) och oföränderliga (statiska) riskfaktorer som, vilka benämningen antyder, är mer eller mindre lätta att påverka och förändra. Det går att påverka ungdomens skolgång men det går inte att påverka ungdomens kön. En tredje indelning av riskfaktorer är initierande (igångsättande) och upprätthållande (Socialstyrelsen, 2009). Kunskapen om grupperingen av riskfaktorer är viktig eftersom det ger möjlighet att rikta screening och insatser mot de riskfaktorer som har störst potential att kunna påverkas och förändras och därav skapa mindre risk för återfall (Socialstyrelsen, 2009). Kriminogena behov Med utgångspunkt i riskfaktormodellen ovan utvecklades konceptet kriminogena behov. Den så kallade RNR-modellen (risk, need, responsivity) utvecklades för att utvärdera utfallet av programverksamhet för intagna i fängelser, men har sedan vidareutvecklats till att kunna användas i en bredare kontext (Bonta & Andrews, 2007).

11 11 Vilken insats och nivå på insats som en ungdom får på institution kan fastställas genom att beräkna individuell risk med hjälp av riskfaktorer, men för att minska risken för återfall och få ett positivt resultat från insatsen bör intresset riktas mot kriminogena behov. Kriminogena behov är något som Andrews och Bonta (2010) myntat och de menar är viktigt när insatser ska anpassas individuellt på bland annat ungdomsinstitutioner. Faktorerna har visat sig ha koppling till brottslighet och återfall. De anses även vara direkta och dynamiska som riskfaktorer (Ahonen, 2012). De kriminogena behoven anses också av vissa forskare att vara upprätthållande riskfaktorer (Ahonen, 2012), det vill säga att det är riskfaktorer som gör att normbrytande beteende fortgår (Socialstyrelsen, 2009). En sådan riskfaktor kan till exempel vara negativ umgängeskrets. De kriminogena behoven består av the Central Eight, varav de fyra första, the Big Four, har störst påverkan på ytterligare brottslighet och återfall (Andrews & Bonta, 2010). De fyra första behoven är i sin tur; bakgrund med problembeteende (statisk faktor), antisocial personlighet, antisocialt tankemönster och antisocialt umgänge. De fyra sista behoven, som även de har påverkan på ytterligare brottslighet, är; familjesituation, skola och arbete, fritid och missbruk (Andrews & Bonta, 2010). Tabell 2 belyser de kriminogena behoven samt vilka behandlingar som krävs för att påverka faktorerna. Tabell 2 Modellen för Kriminogena behov och the Central Eight samt beskrivning av behoven och rekommenderade insatser. Faktor Beskrivning Behandling Bakgrund med problembeteende Antisocial personlighet Antisocialt tankemönster Individen har en historia av mycket problembeteende, brottslighet och återfall Egenskaper som exempelvis impulsivitet, rastlöshet och aggressivitet Attityder, värden och identitet som antisocial Detta behov fokuserar på högrisk-situationer och hur de ska hanteras bättre i framtiden genom att skapa nya positiva beteenden, vanor och självinsikt Insatsen bör fokusera på självkontroll, problemlösning, motivation, den sociala förmågan och kontroll av aggressivitet för att ändra vanor Fokus på att ändra tankemönster och känslor och att ändra dessa vanor

12 12 Antisocialt umgänge Familjesituation Skola och arbete Fritid Umgås med kriminella eller håller sig borta ifrån ickekriminella Dåliga relationer inom familjen och dålig tillsyn Dåligt intresse och prestationer inom skola och arbete Inget välbehag från ickekriminellt umgänge Insats för att ändra umgänget från kriminellt till icke-kriminellt genom att öka tiden som spenderas med icke-kriminella Fokus på bättre tillsyn och värme inom familjen genom att förbättra förståelse, sociala förmågor, belöningar och bestraffningar Fokus på att förbättra intresset och prestationer, samt personlig belöning genom att belysa styrkor och öva den sociala förmågan inom området Fokusera på att förbättra välbehaget och umgänget med icke-kriminella genom motivation, identifiera aktiviteter som är goda för individen och öva förmågorna för att delta i dessa aktiviteter Missbruk Alkohol och drogmissbruk Minska missbruk och fokusera på andra alternativ till missbruket genom att belysa risksituationer och skapa möjligheter att avstå och hantera samt skapa nya vanor Källa: Andrews & Bonta, (2010) Att arbeta utefter dessa principer i behandling kan hjälpa individen att ändra sitt beteende till det mer positiva, och på så sätt förebygga återfall i kriminalitet (Bonta & Andrews, 2007). Som ovan nämnt är ett effektivt sätt att screena och behandla ungdomar att utgå från de tre principerna av risk, behov och responsivitet (Andrews m. fl., 1990). Riskprincipen föreslår störst fokus på de ungdomarna med högst risk, det vill säga de med allvarligare grad av problembeteende och riskfaktorer, och högre risk för återfall (Andrews m.fl., 1990; Bonta & Andrews, 2007). Behovsprincipen fokuserar på de riskfaktorer som är dynamiska, det innebär att fokus riktas mot de faktorer som är i störst behov av förändring. Dessa riskfaktorer kan vara exempelvis aggressivitet, umgänge och självkontroll. Responsivitetsprincipen fokuserar på att rätt insats ska användas för att kunna slutföra de mål som sätts upp individuellt. Insatserna behöver utformas efter de förutsättningar och individuella risk och skyddsfaktorer som finns hos varje ungdom. Detta hjälper till att förstärka de goda egenskaper och arbeta bort de negativa egenskaper som ungdomen har (Bonta & Andrews, 2007). Om dessa tre principer följs när insatser ska ges på institution kommer risken för återfall minska

13 13 betydligt mer än om traditionella insatser används, exempelvis straffåtgärder (Andrews m.fl., 1990; Bonta & Andrews, 2007). Området är stort och komplicerat vilket antyder att det krävs mer forskning för att bringa klarhet kring ungdomar psykisk ohälsa och screening av deras psykiska ohälsa på institution. Det finns inga tydliga svar på hur psykisk ohälsa uppstår hos barn och ungdomar i tidig ålder. I Sverige är dessutom dokumentationen om hur vanligt förekommande psykisk ohälsa är på institutioner bristfällig. Det finns inte heller några konkreta verktyg för screening av psykisk ohälsa som används ihållande på institutioner. Inte heller finns några klara sätt att utvärdera eller följa upp behandlingar på institution. Ytterligare oklarheter ligger i hur ungdomar med psykisk ohälsa behandlas överlag på institution eller i övrigt i samhället. På grund av detta är den här studien en viktig del på vägen fram till tydligare svar och kunskap. Det kan vara till hjälp när institutioner behöver verktyg för att screena psykisk ohälsa i praktiken, eller när ytterligare forskning ska genomföras inom området för screening av psykisk ohälsa. Syfte Syftet med föreliggande studie är att kartlägga hur vanligt förekommande insatser inriktade emot psykisk ohälsa är bland ungdomar på institution, hur screening av psykisk ohälsa går till samt vilka behandlingsmetoder som används i fall av psykisk ohälsa. Mer i detalj undersöks vilka centrala direktiv som finns för hantering av psykisk ohälsa på ungdomsinstitutioner. Vidare undersöks från ett personalperspektiv och på lokal nivå genom intervjuer, hur och om ungdomar screenas för psykisk ohälsa vid placeringens början och vilka insatser som erbjuds för psykisk ohälsa under placeringstiden. För att komplettera de svar som eventuellt ges kommer dokumentation från bland annat Statens institutionsstyrelse och Socialstyrelsen förtydligare ytterliga. De frågeställningar som studien utgår ifrån är följande: a) Screenas ungdomen för psykisk ohälsa vid inskrivning, eller får institutionen

14 14 denna information på annat sätt? b) Om screening utförs på institutionen, görs detta med vedertagna metoder och instrument? c) Använder institutionerna några behandlingsprogram som har kopplingar till psykisk ohälsa? d) Tar man, och i så fall på vilket sätt, hänsyn till riskfaktorer och kriminogena behov under placeringen och behandlingen? Metod Föreliggande studie har en kvalitativ ansats eftersom studiens syfte är att studera hur olika institutioner arbetar aktivt med insatser och screening emot psykisk ohälsa hos de placerade ungdomarna. Med detta i åtanke är en kvalitativ metod att föredra eftersom den ger möjlighet att fördjupa svaren på de olika frågorna. I studien används sekundärdata som är insamlat inom projektet 24/7 - Utvecklingsprojekt för kunskapsbaserad dygnet-runt-vård under 2014 (Degner, 2013: 2014). För att uppfylla studiens syfte krävs en djupare insikt i hur personalen upplever att man arbetar med det aktuella området, därför används respondenternas egna beskrivningar som grund för analys (Bryman, 2012). Då det används sekundärdata ges mer tid till analys av materialet som används och på så sätt kan en helhetsbild bildas. Tidsbristen under uppsatsskrivandets gång påverkade även det mitt val av metod och data. Då det material som används är så pass omfattande inom området jag studerar skulle en egen insamling av liknande material inte kunna bli lika tydlig inom alla frågeområden på grund av tidsbrist. Därför är en kvalitativ metod att föredra för min studie. Därtill är respondenterna som medverkar i nära kontakt med sin verksamhet vilket är viktigt i kvalitativ metod och speciellt min studie (Repstad, 2007). Tillvägagångssättet ger möjligheten att jämföra svaren från olika institutioner med varandra, liksom att jämföra med aktuell forskning och nationella riktlinjer som tas fram genom att analysera dokumentation från myndigheter såsom Staten institutionsstyrelse. Respondenter

15 15 Studien har en kvalitativ ansats och därför behöver de medverkande respondenterna (personer, institutioner) vara sådana med insikt i ämnen i fråga (Bryman, 2012). Då materialet som används har samlats in inom ramen för andra projekt har ett urval inte kunnat genomföras specifikt för min studie. De respondenter som medverkar i den här studien arbetar på tre olika ungdomsinstitutioner som är verksamma inom Statens institutionsstyrelse i Sverige och består av två institutionschefer, en biträdande institutionschef och fem avdelningsföreståndare. Material och instrument Materialet till min studie kommer från utvecklingsprojektet 24/7 som är ett internt utvecklingsprojekt inom Statens institutionsstyrelse. Det huvudsakliga målet med 24/7- projektet är att undersöka hur väl förankrade de metoder som används på institutionerna är med aktuell teoribildning och forskning inom området för insatser mot bland annat ungdomar (Degner, 2013; Degner, 2014). Projektet består av olika former av insamlat material från svenska institutioner, bland annat projektmöten på de olika ungdomsinstitutionerna, föreläsningar, enkäter och CPAI-intervjuer. I föreliggande studie har endast material från CPAI-intervjuer analyserats. Vetenskaplig ledare vid Örebro universitet har gett sitt godkännande till att det avidentifierade materialet används från de CPAI-intervjuer som genomförts. Min studie fokuserar på insatser och screening av psykisk ohälsa på ungdomsinstitutioner och därför består materialet av intervjuer som rör detta. Utöver materialet ifrån intervjuerna kommer även till viss del material ifrån Statens institutionsstyrelse och Socialstyrelsen att användas för att förtydliga svar och komplettera de svar som kommer ifrån respondenterna på ungdomsinstitutionerna. CPAI Det material jag använder i min analys kommer ifrån tre ungdomsinstitutioner i Sverige och består av så kallade CPAI-intervjuer. CPAI, som står för Correctional Program Assessment Inventory, är utformat för att pröva kvalitén på de insatser som ges på olika

16 16 institutioner, bland annat ungdomsinstitutioner (Gendreau & Andrews, 2000, ref. i Socialstyrelsen, 2011). Instrumentet består av frågor som undersöker bland annat om det program som används på institutionen har stöd från forskning vad gäller positiv förändring för individen (Ahonen, 2012). Instrumentet består av en mängd olika frågor som rör bland annat programmet som används på institutionen i sig, hur personalen är organiserad och utbildad, hur ekonomin ser ut och etiska aspekter. Det finns även frågor som fokuserar på risk och behov vilka utvärderar hur individuell anpassning av behandling sker. En annan viktig del inom instrumentet är frågorna som rör hur behandlingsprogrammet implementeras i verkligheten (Socialstyrelsen, 2011). Instrumentet ger en god helhetsbild av organisationen och eventuella problem som finns (Ahonen, 2012). De frågor som ingår i CPAI-intervjuer ger den här studien möjlighet att få fram svar på de frågeställningar som finns då materialet inom projektet 24/7 är så pass omfattande i det aktuella området kring ungdomsinstitutioner och deras fokus på psykisk ohälsa. Analys Analyser inom kvalitativ forskning kan ofta bli komplicerade och omfattande på grund av det stora material som ofta insamlas. Därför är det viktigt att fokusera på den information som är väsentlig för studien och av denna försöka göra övergripande förenklingar (Bryman, 2011). Den här studien använder sig därför av meningskoncentration som analysmetod. När metoden används kan ett första steg vara att utgå ifrån de forskningsfrågor som ligger till grund för studien (Kvale, 1997). Sedan läses materialet igenom med fokus på en forskningsfråga i taget för att hitta relevanta svar, därefter sammanställs all information. Informationen ska sammanfattas så gott det går för att få kortfattade svar på varje fråga och hitta relevanta teman. I fallet med denna studie är metoden effektiv för analys eftersom den används när materialet som analyseras är stort och svåröverskådligt (Kvale, 1997). Etiska överväganden

17 17 Eftersom jag använder andrahandsmaterial tar jag inte hänsyn till de krav som Vetenskapsrådet (2002) nämner angående information och samtycke för medverkan i studien. Personerna som samlade in intervjumaterialet primärt har haft detta som uppgift. Vidare ska de respondenter som medverkar i min studie förbli anonyma, och inga uppgifter om person ska kunna utläsas från studien i efterhand (Vetenskapsrådet, 2002). Uppgifter om respondenterna och institutioner kodas därför om så att ingen person eller institution kan identifieras. Föreliggande studie följer nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002) och kommer inte använda uppgifter eller information som tas del av till annat än forskning. Resultat Resultat och analys av materialet med syfte och frågeställningar i fokus följer nedan. Den teoretiska utgångspunkten, riskfaktorer och kriminogena behov, kommer att förekomma igenom hela resultatet för att belysa kopplingar. Den sista frågeställningen (d) med fokus på riskfaktorer och kriminogena behov belyser institutionernas användande av dessa modeller mer ingående. Screening av psykisk ohälsa Frågeställningen a) handlar om screening och om det genomförs vid inskrivning eller om institutionen får den informationen på annat sätt. På alla tre institutionerna framgår det i intervjuerna att det genomförs en primär undersökning med hjälp av ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) som enligt SiS fokuserar på missbruk och sociala svårigheter hos ungdomen, verktyget undersöker även psykisk hälsa (SiS, 2011). Ytterligare verktyg som används och nämns på två av institutionerna är YLS/CMI (Youth Level of Service/Case Management Inventory) och SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth). Respondent B på institution Y illustrerar hur bedömning genomförs i följande citat: Det gör vi via ADAD som mäter familj och vänner, skola det kanske är mer resursområden? Fysisk och psykisk hälsa, tidigare kriminalitet också. Riskerna matchas med behandling utifrån

18 18 behandlingsplanen.. Citatet nedan illustreras hur bedömningen genomförs och med vilka hjälpmedel på ytterligare en institution: Vi gör risk- och behovsbedömning enligt YLS/CMI och Savry. Det gör [psykologens namn]. [ ] Man tittar på historiken, vad har man för risk och skydd helt enkelt. Är det mer risk, så är det högre risk för återfall. Det handlar om kriminogena faktorer allting. Det baseras på det oavsett om det är skolan eller behandling, så ramlar man ner i de kriminogena faktorerna (Institution Z, respondent B). På institution X säger respondent A på följande vis om bedömningar av ungdomarna: Idag har vi 4-5 riskbedömningar. YLS och Savry kring ungarnas riskområden görs av psykologer.. Enligt dokumentation ifrån Statens institutionsstyrelse (2003) är YLS/CMI ett verktyg som utgår ifrån risk och skyddsfaktorer när bedömningar genomförs, det utgår även från de åtta element av kriminogena behov som finns, vilket inkluderar bland annat tidigare brottslighet, missbruk och antisocialt beteende i form av exempelvis aggressivitet och impulsivitet, som alla kan ha kopplingar till psykisk ohälsa (SiS, 2003). Även SAVRY är enligt SiS (2003) ett verktyg som utgår ifrån riskfaktorer i bedömningen, riskfaktorerna här har även stöd av forskning. Verktyget inriktar sig på ungdomar och ett område som täckts är antisocialt utåtagerande, däremot är inte psykisk ohälsa ett uttalat område i bedömningen (SiS, 2003). Detta ger indikationer på att det tas viss hänsyn till psykisk ohälsa när en generell screening av ungdomens problem sker på institutionen. Institution Y använder tvärtom inte några speciella verktyg för screening i dagsläget, förutom generell riskbedömning med hjälp av riskfaktorer. De nämner att de vill använda verktyget ESTER i framtiden, som är ett verktyg under utveckling. ESTER som verktyg fokuserar även det på riskfaktorer hos ungdomar (0-18 år) (Andershed & Andershed, 2010). Vidare nämner alla institutioner att de med hjälp av Socialtjänsten, ungdomens familj och ungdomen själv brukar komma fram till rätt behandlingsmetod, enligt institutionen, för varje individ. På institution Z används även psykolog vid vissa tillfällen när en inledande utredning genomförs gällande vad som behöver

19 19 göras för varje individ behandlingsmässigt. Detta pekar på att psykisk ohälsa kan tas i beaktande eftersom så många parter är inblandade. Dessa identifierande faktorer som nämns är även riskfaktorer då några av verktygen för det första utgår ifrån riskfaktormodellen. En avdelning nämner dessutom, som citatet ovan illustrerar, att de anpassar behandling efter den risk som finns vilket stämmer överens med de kriminogena behoven där just risk identifierar passande behandling individuellt (Andrews & Bonta, 2010). En till avdelning uttalar även att de använder kriminogena behov i sin bedömning av risk och risk för återfall som nämns i citatet ovan, vilket också stämmer överens med modellen för kriminogena behov (Andrews & Bonta, 2010). För det andra identifieras riskfaktorer generellt av personalen för att få en helhetsbild. Om de använder de riskfaktorer som enligt forskning har starkast påverkan på normbrytande beteende nämns däremot inte på någon institution. Variationen i intensitet på behandling beror snarare på motivation hos ungdomen eller tillbringad tid på institutionen, enligt institutionerna själva. Alla institutioner uttalar inte att de använder riskfaktorer i sig, utan talar snarare om riskfaktorer som endast faktorer. En avdelning som använder riskfaktorer i den primära undersökningen av ungdomarna uttrycker det på följande vis: När vi jobbar med LEVA-programmet så är det framtaget och bygger på riskfaktorer kan man säga. Riskområden. Man tittar på dessa, men fokus inom miljöterapi är att bygga tillit, skapa och hålla kvar relationer, att överhuvudtaget ha en tillit till vuxenvärlden och till sin egen förmåga (Institution Y, respondent A). Som antyds tas riskfaktorer i beaktande när en primär undersökning genomförs på denna avdelning. Andra faktorer, vilka även är riskfaktorer, som nämns och tas med i bedömningen på de olika institutionerna kan ha eller har koppling till psykisk ohälsa. Exempel på sådana faktorer är bland annat våld i familjen, suicidproblematik, kriminalitet, våldshistorik och risk för återfall. Detta illustreras i följande citat från institution X, respondent B: Till exempel så ringar vi in om det finns suicidproblematik, om det finns rymningshistorik, om det finns övergreppshistorik, om det finns våldshistorik..

20 20 Screeninginstrument och metoder Frågeställningen b) gäller vilka instrument och metoder som används vid screening av ungdomarna på institutionen och om dessa är vedertagna. Enligt dokumentation från SiS (2013) finns ett utbrett spektrum av olika tester och bedömningar som genomförs på ungdomarna innan de startar sin specifika behandling på institution. Nedan följer det som går att utläsa ifrån dokumentationen i fråga för att ge en klarare bild av hur institutionerna som medverkar i min studie använder de instrument och verktyg som är tillgängliga. Det finns olika sorters utlåtanden som institutionerna använder sig av mer eller mindre för att försöka skapa helhetsbilder av ungdomarnas problematik. När ett pedagogiskt utlåtande sker använder sig institutionen av standardtest för till exempel färdigheter inom skola och dyslexi, tillsammans med bland annat samtal och iakttagelser av ungdomen. Vid psykologutlåtande används primärt samtal mellan ungdom och psykolog. Vidare används även bland annat iakttagelser, föräldrautlåtande, hembesök och dokumentation (skola, sjukvård, psykiatri) om ungdomen ifrån tidigare. Utöver det används olika standardiserade test i olika utsträckning med fokus på begåvningstest (WISC III eller IV och WAIS III eller IV, Ravens matriser, ABAS-I.), neuropsykoligiskt test (CPT-II, DKEFS, RCTF, RAVLT, WCST, Brown ADDscales, BENTON, Happes, Nils Kalands), test av psykisk ohälsa i form av ångest och depression (Beck Anxiety Inventory (BAI), Becks Depression Inventory (BDI), Youth Self Report (YSR), Symptoms Checklist (SCL-90), depressionsinstrumentet MADRS), riskbedömningstest (Youth Level of Service/Case Management Inventory (YLS/CMI)), alkohol och drogscreening (AUDIT och DUDIT). Vid de psykiatriska och medicinska utlåtandena används främst samtal. Utöver det används journaler, dokumentation och utlåtanden från andra utredare (SiS, 2013). Vad som är tydligt är att det finns en mängd olika instrument och verktyg att tillgå för institutionerna som är inriktade även mot psykisk ohälsa. Ingen av institutionerna som medverkar i min studie använder sig av några instrument

21 21 specifikt inriktade mot endast psykisk ohälsa enligt intervjumaterialet. De använder emellertid instrument där psykisk ohälsa ingår i screening av ungdomens hela livssituation och problematik. Verktyg som används på alla tre institutioner är ADAD. ADAD är utvecklat i USA och har anpassats av Statens institutionsstyrelse till en svensk kontext. Verktyget består av en intervju som är standardiserad och inriktar sig främst mot ungdomar (SiS, 2011). En svensk studie av den svenska versionen av ADAD menar att instrumentet är på god väg att bli ett vedertaget instrument för screening av ungdomar med självrapporterade problem och har god interbedömarreliabilitet, intern konsekvens och god validitet (Ybrandt, 2013). En annan svensk studie menar att verktyget fungerar bra på alla områden inom de kriminogena behoven förutom alkohol (och det medicinska) (Ybrandt, Börjesson, & Armelius, 2008). Respondent B på institution Y uttrycker förhållandet till ADAD på följande vis: Vi använder ADAD och det är typ vårt enda bedömningsinstrument på [institutionens namn]. Den är väldigt ytlig.. Respondent A från institution Y säger följande om bedömningsinstrument: Tanken på sikt är att kunna använda bedömningsinstrumentet ESTER mer rutinmässigt.. På två av institutionerna används YLS/CMI och SAVRY, och på en institution är målet att använda ESTER, som går att utläsa i citatet ovan. Två amerikanska studier av YLS/CMI visar att verktyget är bra på att bedöma risk för återfall och individuellt behov vid institutionsplaceringar (Holsinger, Lowenkamp, & Latessa, 2006; Onifade, Davidson, Campbell, Turke, Malonowski, & Turner, 2008). En engelsk studie visar på samma resultat vad gäller återfallsrisk, däremot var riskbedömningen, som är en del av testet, bättre på att bedöma återfall än själva totalresultatet från testet (Dolan & Rennie, 2009). En kanadensisk studie visar att instrumentet har god interbedömarreliabilitet, intern konsekvens och god validitet vad gäller bedömning av risk för återfall (Schmidt, Hoge, & Gomes, 2005). En finsk studie av SAVRY på institutionaliserade ungdomar menar att verktyget har bra validitet att bedöma risk och behov av behandling, däremot menar de att det behövs ytterligare forskning

22 22 kring hur väl verktyget fungerar gällande psykiska besvär och risk (Kaltiala-Heino, Gammelgård, Eronen, & Koivisto, 2008). En amerikansk studie på ungdomar med kontakt med rättssystemet menar att SAVRY fungerar väl, när det används på korrekt sätt, och då kan vara ett bra verktyg för att identifiera risk för återfall och behandlingsnivå (Vincent, Guy, Gershenson, & McCabe, 2012). Sammanfattningsvis är de instrument och metoder som används för generell screening av ungdomarna baserade på tidigare forskning och väl validerade (testade). Däremot är screeningen av psykisk ohälsa inte lika etablerad. Behandling av psykisk ohälsa Frågeställning c) undersöker ifall institutionerna använder några behandlingsprogram som har kopplingar till psykisk ohälsa. På alla tre institutionerna nämner flera avdelningar att de använder sig av KBT (kognitiv beteendeterapi). En avdelning på institution Y nämner via respondent B att de använder KBT vid behov: Det använder inte vi, vi köper in tjänsten i sådana fall vid behov. [ ] vi kanske kommer dit en dag men jag skulle inte se att det fanns ett behov av det.. Enligt Socialstyrelsens hemsida är KBT ett verktyg för att minska psykiska besvär genom att försöka förändra det som skapar psykiska besvär från början, exempelvis beteenden, känslor och tankemönster (Socialstyrelsen, 2014a). Detta kan kopplas till behandlingen emot antisocialt tankemönster inom modellen för kriminogena behov där åtgärden är att just ändra tankemönster och känslor (Andrews & Bonta, 2010). Andra behandlingsmetoder som används inom institutionerna är bland annat MI (Motiverande Samtal), ART (Aggression Replacement Training), LEVA-programmet, no power no lose (program för konflikthantering) och Stopp och tänk (program med KBT-grund). Två av institutionerna nämner att de har som mål att utbilda all personal i MI och ART. Detta illustreras i följande citat från respondent A på institution Z: Sedan får personalen även gå utbildning i exempelvis ART och MI. De som har extra intresse får gå en steg 1 utbildning i KBT.. MI är, enligt Socialstyrelsens hemsida, ett psykosocialt program som är till för att

23 23 minska missbruket hos, i det här fallet, ungdomar på institution genom ändrat beteende och motivation (Socialstyrelsen, 2014b). Enligt modellen för kriminogena behov är åtgärden mot missbruk att ändra fokus från missbruk mot andra alternativ (Andrews & Bonta, 2010). En beteendeförändring hos ungdomen kan därför kopplas till detta. På Socialstyrelsens hemsida står det att ART å sin sida är ett program som koncentreras sig på att försöka minska aggressivitet och våld hos ungdomen med en fokus på inlärning (Socialstyrelsen, 2014c). Detta kan också kopplas till de kriminogena behoven via faktorn antisocial personlighet där en del är att försöka kontrollera aggressiviteten för att kunna ändra på vanor (Andrews & Bonta, 2010). Den tredje institutionen fokuserar istället på LEVA-programmet som är en sorts kombination av KBT, MI och MBT (Mentaliseringsbaserad behandling) och grundar sig på forskning inom bland annat kriminologi och barn och ungdomspsykiatri enligt Statens institutionsstyrelses hemsida (SiS, 2014b). Programmet inriktar sig främst mot flickor och vill förändra beteenden/egenskaper som till exempel ilska, impulsivitet, missbruk, antisocialt beteende och bristande empati. Även här är det tydligt att dessa program fokuserar på beteendeförändring, och mindre på psykisk hälsa. Däremot är det tydligt att de har fokus på riskfaktorer och viss del kriminogena behov, om än inte uttalat. Riskfaktorer och kriminogena behov Frågeställning d) undersöker om man tar hänsyn, och i så fall på vilket sätt, till riskfaktorer och kriminogena behov under placeringen och behandlingen. En del citat ovan belyser att riskfaktorer och kriminogena behov används när identifiering av risk och bedömning av ungdomarna genomförs. En viktig del som nämns och belystes ovan vid den andra frågeställningen är matchning av ungdomarna. Det vill säga att man matchar behandlingsmetod efter den risk som bedömningen visar att ungdomen har utifrån bland annat screeningverktyg och riskfaktorer. På en institution nämns att risk matchas med behandlingsplan vilket indikerar kunskap inom området. Det stämmer även överens med

24 24 Andrew och Bontas (2010) modell för kriminogena behov där högre risk skapar högre risk för återfall hos individen. På en annan institution nämns även detta ordagrant Är det mer risk, så är det högre risk för återfall. Det handlar om kriminogena faktorer allting (Institution Z, respondent B), vilket indikerar kunskap inom området för hur kriminogena behov ska användas. Nedan kommer ytterligare information om hur både riskfaktorer och kriminogena behov används på institutionerna. En av institutionerna arbetar bland annat med ungdomen och dennes sociala situation, samt familjesituationen. Andra institutioner fokuserar även de till viss del på arbete kring familjen. Några av avdelningar har däremot ingen kontakt alls med ungdomens familj. Arbetet kring familjen illustreras i följande citat från respondent A på institution Z: Institutionen är specialiserade på kriminalitet och arbetar med bland annat miljön och den sociala situationen genom familjearbete. Dock ej kamrater, då dessa är svåra att förändra.. Även citatet nedan belyser hur familjen används i den dagliga verksamheten på en av institutionerna: Vi jobbar aktivt med familjerna i den mån det finns familjer att jobba med och också om det är dit ungdomen ska. Ska ungdomen till en annan familj då är det den familjen som får den mesta informationen, samtidigt som vi försöker ha deras biologiska familj på sidan av (Institution X, respondent B). Detta stämmer överens med några av de kriminogena behov som går att arbeta med för att stärka individen (Andrews & Bonta, 2010). Den sociala situationen kan vara ett kriminogent behov genom exempelvis fritid eller umgänge. Umgänget och fritiden bör enligt modellen förändras mot det icke-kriminella och även belöna aktiviteter som är positiva. Detta kan göras genom att bland annat öka tiden som ungdomen umgås med icke-kriminella och identifiera aktiviteter där ungdomen finner välbehag (Andrews & Bonta, 2010). Inom familjen bör de negativa relationerna förändras till positiva och familjen bör istället utgöra en plats för värme och positiva sociala relationer. Detta kan genomföras genom att öka förståelsen inom familjen för varandra, förbättra tillsynen och ha striktare belönings och bestraffningssystem

25 25 (Andrews & Bonta, 2010). En av institutionerna, som nämns i citatet ovan, vänder sig däremot inte till ungdomarnas kamrater då de anser vara för svåra att påverka. Det tyder på att institutionen inte tar hänsyn till det kriminogena behovet att försöka stärka det icke-kriminella umgänget fullt ut (Andrews & Bonta, 2010). Skolan anses däremot viktig vilket illustreras i följande citat: Skolan är det jag kan säga att vi tänker jättemycket på, som är nummer 1. Det är det mest naturliga sättet att utvecklas på i den här åldern, så är det ju skolan. Skola och utbildning och intressen naturligtvis, för att hitta något annat till motsats. (Institution Z, respondent A) Skolan är ett av de kriminogena behov som går att arbeta med genom att försöka skapa positiv anknytning istället för negativ, och att försöka belöna individen genom skolan istället för annat, exempelvis kriminalitet (Andrews & Bonta, 2010). I skolan kan också kriminella attityder påverkas i en positiv riktning genom positiva vuxna förebilder och att lyckas väl med sitt eget skolarbete. Detta stämmer överens med det kriminogena behovet kring antisocialt tankemönster, där åtgärden är just att försöka träna bort negativa tankemönster (Andrews & Bonta, 2010). De andra institutionerna arbetar inte på samma sätt kring kriminogena behov, respondent A på institution X förklarar det på följande sätt: Det är kanske de ickekriminogena behoven som är prioriterade här. Det blir svårare att arbeta de med kriminogena behov då de inte har utvecklat den identiteten ännu.. Tydligt är att institutionen i fråga inte använder de kriminogena behoven i sin programverksamhet utan fokuserar istället på andra program (MI, ART). Institutionen lägger exempelvis mycket fokus på behandlingsmetoder och struktur (schema för dagen). De nämner däremot att de arbetar med att försöka ta bort det kriminella umgänget, samt arbetar mot ett mer positivt umgänge med mycket vuxna inblandade. Detta stämmer överens med det kriminogena behovet kring just fritid och umgänge där åtgärden är att försöka skapa ett positivt icke-kriminellt umgänge (Andrews & Bonta, 2010). Överlag använder sig institutionen av få kriminogena behoven för att stärka

26 26 individen. Den tredje institutionen fokuserar även den på behandlingsmetod snarare än på kriminogena behov. De fokuserar på den underliggande problematiken enligt egen utsago, detta illustreras i följande citat från respondent B på institution Y: Vi ser de här beteendena som symtom på den underliggande jagsvagheten. Vi riktar väldigt få insatser mot exempelvis missbruk, direkt mot kriminellt beteende.. Institutionen fokuserar på vad de kallar jagsvaghet för att försöka få ungdomarna att må bra och sluta bete sig självdestruktivt. Detta har lite eller ingen koppling till de kriminogena behov som identifieras av Andrews och Bonta (2010). Diskussion Sammanfattningsvis är dokumentation och information från Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse relativt omfattande inom området för psykisk ohälsa. Det finns däremot områden inom psykisk ohälsa där dokumentationen kan bli betydligt mer omfattande, exempelvis inom prevalens av psykisk ohälsa på institutioner. Vidare anger dokumentation från SiS att det används flertalet instrument för screening av psykisk ohälsa inom institutioner i Sverige. Den information som framgår ifrån intervjumaterialet visar däremot att det inte är lika vanligt att dessa vedertagna instrument alltid används i praktiken. Detta kan bero på flera saker, bland annat att personalen inte är bekant med instrumentet, att personalen inte tycker instrumentet är brukbart/effektivt eller att instrumentet inte är kompatibelt med de ungdomar som tas in på institutionen i fråga. Psykisk ohälsa överhuvudtaget har inte lika stort fokus på ungdomsinstitutionerna enligt intervjumaterialet som andra besvär, till exempel missbruk och kriminalitet. En förklaring till detta kan vara att de nationella riktlinjerna brister, liksom den aktuella kunskapen inom området för psykisk ohälsa bland institutionerna. Psykisk ohälsa är vanligt bland ungdomar på institutioner vilket borde intressera i första hand institutionerna, men även myndigheterna som har hand om de nationella riktlinjer som finns. Den psykiska ohälsan