Patienters upplevelser efter överviktskirurgi. En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Patienters upplevelser efter överviktskirurgi En systematisk litteraturstudie Författare: Maria Petersson & Marie Johansson Kurskod: 2OM340 Termin: HT-2011

2 Examensarbete Omvårdnad 15 hp Titel: Patienters upplevelser efter överviktskirurgi Författare: Maria Petersson & Marie Johansson SAMMANFATTNING Bakgrund: Övervikt och fetma är ett växande folkhälsoproblem både globalt och i Sverige, vilket ökar riskerna att drabbas av följdsjukdomar som bland annat diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Den grundläggande orsaken är obalans mellan energiintag och förbrukade kalorier. Fetma och övervikt medför oftast negativ inverkan på livskvalitet både fysiskt och psykiskt. Syfte: Är att beskriva patienters upplevelser förknippade med av att genomgå överviktskirurgi. Metod: En systematisk litteraturstudie som innefattar tio artiklar som både är av kvantitativ och kvalitativ metod. Artiklarna är granskade och analyserade vilket resulterade i fyra kategorier. Resultat: De fyra kategorierna var förändrat förhållande till mat, livskvalitet, lidande och sociala relationer. Det huvudsakliga resultatet var ökad livskvalitet trots upplevelser av lidande och förlust av sitt tidigare jag. Slutsats: Studien har gett ökad förståelse för hur personer som genomgått överviktskirurgi upplever sin situation. Detta är av stor betydelse för sjuksköterskan vars huvudsakliga uppgift är att lindra lidande och skapa god livskvalitet. Detta stämmer väl överens med Travelbees omvårdnadsteori om att målet med omvårdnad är att hjälpa patienten att bemästra sjukdom och lidande genom god kommunikation. Nyckelord: Överviktskirurgi, livskvalitet, lidande, upplevelser.

3 Innehållsförteckning 1 INLEDNING BAKGRUND Övervikt och fetma Operationsmetoder Sjuksköterskans kompetensområden Teoretisk referensram PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Inklusions- och exklusionskriterier Sökningsförfarande och urval Kvalitetsgranskning Analys FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT Upplevelser av förändrat förhållande till mat Upplevelser av livskvalitet Upplevelser av lidande Upplevelser av sociala relationer Metoddiskussion Trovärdighet Överförbarhet Resultatdiskussion Upplevelser av förändrat förhållande till mat Upplevelser av livskvalitet... 18

4 9.3 Upplevelser av lidande Upplevelser av sociala relationer Förslag till vidare forskning SLUTSATS REFERENSER Bilaga 1. Söktabell Bilaga 2. Granskningsmall för kvantitativ och kvalitativ metod Bilaga 3. Exempel på analysprocess Bilaga 4. Artikelmatris

5 1 INLEDNING Övervikt och fetma ökar mer och mer både globalt och i Sverige. Det medför både psykologiska, medicinska och sociala problem men även ökade sjukvårdkostnader för samhället. Den grundläggande orsaken till fetma och övervikt är obalans mellan energiintag och förbrukade kalorier och är enligt WHO (World Health Organisation) ett globalt problem som utgör den femte största risken för dödsfall. Fetma har under de senaste årtiondena ökat på många håll i världen men främst i europeiska länder och Nordamerika (SBU, 2002). Enligt Folkhälsoinstitutet (2010) är 44 % av alla män mellan 18 och 84 år i Sverige överviktiga och av kvinnor i samma ålder 28 %. Studier från USA visar att antal överviktiga och feta amerikaner ökat med 31 % mellan år 1976 och 1991, och sedan ytterligare 24 % mellan 1994 och 2000 (Folkhälsoinstitutet, 2010). Vi arbetar som sjuksköterskor på en kirurgavdelning där patienter som ska genomgå överviktskirurgi vårdas. Kriteriet för att bli opererad på vår klinik är BMI (Body mass index) över 35,0 om inga medicinska orsaker föreligger. Vi arbetar nära dessa patienter och får ta del av många människors livsvärld. Det innebär en stor förändring i livet både för patienten och dennes familj, när beslutet om operation är taget. Under vår yrkesverksamma tid som sjuksköterskor har vårt intresse ökat för överviktskirurgi och framförallt omvårdnadens betydelse för patienten som hel människa. Sjuksköterskan möter patienterna under olika faser, före operation, efter operation samt vid återbesök. Även rådgivning per telefon är vanligt förekommande. Genom denna litteraturstudie vill vi få ökade kunskaper om och förståelse för patienters upplevelser efter överviktskirurgi för att kunna möta deras omvårdnadsbehov i de olika faser de befinner sig i. 1

6 2 BAKGRUND 2.1 Övervikt och fetma Övervikt och fetma är ett växande folkhälsoproblem (SBU, 2002). År 2008 var 1500 miljoner vuxna i världen överviktiga och totalt lider mer än en av tio vuxna av fetma. Övervikt och fetma är kopplade till fler dödsfall i världen än undervikt (WHO, 2011). Den definition av fetma som oftast tillämpas i forskningssammanhang bygger på BMI body-mass index (SBU, 2002). Övervikt definieras enligt WHO som BMI 25,0-29,9 och fetma från 30,0 och uppåt. Fetma klassificeras i tre olika grader. Grad 1 BMI 30,0-34,9, grad 2 BMI 35,0-39,0 och grad 3 BMI >40,0 (Wiren, 2009). Måttet baseras på en kombination av kroppslängd och vikt. BMI = kroppsvikten i kilogram dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat. En svaghet med detta mått är att BMI inte tar hänsyn till andelen fett och muskler och inte heller till hur fettet är fördelat i kroppen Definitionen av fetma grundas på studier av riskerna för olika fetmarelaterade sjukdomar. En risk för allvarliga följdsjukdomar ökar markant vid ett BMI omkring 30. Det argumenteras både för och emot att betrakta fetma som en sjukdom. Många väljer att betrakta fetma som en riskfaktor istället för en sjukdom. Forskning tyder på att många faktorer är inblandade i utvecklingen av fetma, både ärftliga, sociala, beteendemässiga och kulturella. Övervikt medför nödvändigtvis inte några hälsoproblem men risken ökar speciellt vid bukfetma. Följdsjukdomar som är vanligast är typ 2-diabetes, högt blodtryck, hjärtinfarkt, gallsten, sömnapné, ledbesvär, vissa cancersjukdomar och barnlöshet. Fetma medför ofta negativ inverkan på livskvaliteten både fysiskt och psykiskt. Studier har visat att personer med fetma har en låg hälsorelaterad livskvalitet och att psykosociala problem är vanliga. Den hälsorelaterade livskvaliteten vid övervikt är lika låg som livskvaliteten hos patienter med ryggmärgsskador, svår kronisk smärta och avancerad cancersjukdom. Fetman i sig orsakar ofta mindre fysiska svårigheter för patienten jämfört med psykologiska problem som uppstår såsom omgivningens reaktioner och kommentarer. Det förekommer även negativ attityd till personer med fetma hos sjukvårdspersonal (SBU, 2002). Wirén (2009) belyser att en stor del av den negativa inställningen inom sjukvården till stora delar beror på okunskap och om dess svårighetsgrad och konsekvenser. I varken läkarens eller sjuksköterskans grundutbildning ingår utbildning i hur man hanterar patienter med övervikt eller patienter som opererats för övervikt. Detta tillsammans med en negativ attityd kan bidra till en ansträngd 2

7 relation mellan patient och sjukvårdspersonal. För att öka förståelsen är det viktigt med kunskap och forskning. Övervikt är ett tabubelagt område vilket gör det svårt för allmänpraktiserande läkare inom primärvården att ta upp ämnet och påtala vikten av eget ansvar gällande beteendeförändringar, när patienten söker för något helt annat. Profylax och prevention är i första hand att föredra för att tillvarata ökningen av överviktsproblematik i befolkningen. Olika folkhälsoprojekt bedrivs för att öka fysisk aktivitet och förändrade matvanor. Patienter som väljer överviktskirurgi har under längre tid försökt att hitta lämpliga behandlingsformer, men upprepade bantningsförsök har misslyckats och lett till viktuppgång. Svårigheten är inte att gå ned i vikt utan att behålla den (Wiren, 2009). En stor studie om långtidsresultat av behandling mot svår fetma är SOS-studien (Swedish Obese Study) där två grupper jämfördes, en grupp som behandlades konservativt och den andra gruppen med kirurgi. Resultatet visar att överviktskirurgi är överlägset konservativ behandlig gällande långvarig viktreduktion och med mycket starka hälsoeffekter (Wirén, 2009). 2.2 Operationsmetoder Vid kirurgisk behandling tar man bort en stor del av magsäcken som bland annat ger patienterna en tidig mättnadskänsla vilket minskar födointaget (Andersson, Jeppsson, Lindholm, Rydholm & Ulander, 2004). Många olika operationsmetoder har utvecklats genom åren, exempelvis VBG (vertikalt banded gastroplastik). Genom öppen kirurgi skapas en övre magsäcksficka och för att förhindra att denna vidgas läggs ett fast band runt fickan. En av de stora initiativtagarna och utvecklarna mellan talet är Edward Mason från USA. Han presenterade den första Gastric-ByPass operationen 1966, en kombination av restriktiv- och malabsorptiv kirurgi. Denna metod har utvecklats genom åren, och den som används mest idag är Roux-en-Y gastrojejunostomi. Magsäckens övre del delas så att det skapas en ficka som rymmer 20 ml, som kopplas samman med tunntarmen. Den kvarvarande magsäcken lämnas urkopplad i buken. Denna operationsmetod utförs oftast laparaskopiskt, det vill säga titthålsoperation. Det innebär förkortad vårdtid för patienten samt mindre risk för ärrbråck och andra komplikationer jämfört med öppen operation (Wirén, 2009). 3

8 2.3 Sjuksköterskans kompetensområden ICN:s etiska kod (2002) har sammanfattat etiska riktlinjer för sjuksköterskans handlande. Den etiska koden beskriver fyra grundläggande ansvarsområden; främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Det grundläggande för att ge god omvårdnad är att respektera mänskliga rättigheter och ta hänsyn till människors värderingar, tro och vanor. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska sjukvårdspersonal främja goda kontakter med patienter, ge anpassad information och respektera patientens självbestämmande. Vid behandling av övervikt har sjuksköterskan en stor nyckelroll. Det är oftast de som har den regelbundna polikliniska kontakten gällande stöd och rådgivning (Ericson & Ericson, 2002). För att kunna skapa en god vårdrelation och god omvårdnad som lindrar lidande och ökar välbefinnande, har den mänskliga relationen mellan patient och sjuksköterska stor betydelse. Det är viktigt att ha ett öppet livsvärldsperspektiv och att kunna se patienten som levd och subjektiv person samt visa respekt för patientens lidande och välbefinnande (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Patientens livsvärld ändras drastiskt vid sjukdom. Om sjuksköterskan ska kunna visa omsorg om patienten är det viktigt att ha en förståelse för dennes livsvärld, att kunna utgå från patientens situation och upplevelser av sin värld (Dahlberg & Segesten, 2010). Empati är ett nyckelord i vården som innebär att man som sjuksköterska kan leva sig in i en annans människas lidande och känsla. Detta uppnås genom att låta patienten själv berätta sin historia för att kunna möta patienten där han/hon befinner sig just nu. Genom patientens egen berättelse tvingas sjuksköterskan att ompröva sina fördomar och sin egen förförståelse (Birkler, 2007). 2.4 Teoretisk referensram Enligt Dahlberg et al (2003) är vårdandets mål att lindra/förhindra lidande samt skapa förutsättningar för välbefinnande. För att uppnå dessa mål är det viktigt att förstå patientens livsvärld. För att kunna se och förstå patientens livsvärld är det viktigt att samtala och låta patienten själv berätta om sitt liv och sin livshistoria. Det är genom samtalet som sjuksköterskan kan få förståelse för vad som är ett lidande och vad som upplevs som 4

9 välbefinnande för patienten. Enligt Birkler (2007) är det viktigt att tala med patienten om den konkreta situationen samt om de svårigheter som kan uppkomma. Detta för att kunna uppleva en förbättrad livskvalitet i form av ett ökat själsligt välbefinnande. Enligt omvårdnadsteorietiken Joyce Travelbee måste man för att förstå vad omvårdnad är, förstå vad som sker mellan patient och sjuksköterska. Travelbees omvårdnadsteori fokuserar på omvårdnadens mellanmänskliga dimension (Kirkevold, 2000). Travelbee menar att omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella omvårdnadspraktikern hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande, och att vid behov finna en mening i dessa upplevelser. Teorins viktigaste begrepp är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation. Utgångspunkt i Travelbees teori är att människan är en unik och oersättlig individ som bara existerar en gång i denna värld. Den enskilda individens upplevelser av dessa erfarenheter är bara hans egen och hon tar starkt avstånd från en generaliserande människosyn. Vårdgivaren kan inte veta hur individen upplever sin sjukdom utan att tala med personen menar Travelbee (Kirkevold, 2000). Ett av sjuksköterskans viktigaste redskap enligt Travelbee är kommunikation. Kommunikation är en förutsättning för att uppnå det som enligt Travelbee är målet för omvårdnaden nämligen att hjälpa patienten bemästra sjukdom och lidande. Kommunikation är något som pågår kontinuerligt när två människor möts, såväl verbalt som icke verbalt. Syftet med kommunikationen är att lära känna patienten och utforska och tillgodose han/hennes behov (Kirkevold, 2000). Travelbee ser lidande som en fundamental mänsklig erfarenhet. Lidandet är en ofrånkomlig del av att vara människa. Alla människor får förr eller senare erfara vad lidande innebär, men lidande är på samma gång ett helt och hållet personligt fenomen. Det är en erfarenhet som ger individen insikt om innebörden i fysisk, emotionell och andlig smärta. Lidande kan förorsakas av olika typer av förluster, minskad känsla av egenvärde eller separation från närstående. Lidande är ofta knutet till sjukdom och kan resultera i förlust av kroppslig, andlig och emotionell integritet (Kirkevold, 2000). Omvårdnaden uppnår sitt syfte genom att etablera en mellanmänsklig relation. En sådan relation består av en erfarenhet mellan en människa och en sjuk person, eller en person som är i behov av sjuksköterskans tjänster. Det viktigaste kännetecknet på relationen är att individens 5

10 omvårdnadsbehov tillgodoses. Det är sjuksköterskan som ansvarar för att relationen etableras och underhålls. Hon kan dock inte göra detta ensam utan relationen måste vara ömsesidig (Kirkevold, 2000). 3 PROBLEMFORMULERING Överviktsproblem ökar både globalt och i Sverige (Wirén, 2009). Den grundläggande orsaken till fetma och övervikt är obalans mellan energiintag och förbrukade kalorier och är enligt WHO ett globalt problem som utgör den femte största risken för dödsfall. Psykosociala problem är vanliga bland personer med fetma och det finns ett samband mellan lyckad effekt av viktreducerande behandling och ökad självkänsla (SBU, 2002). Travelbee betonar i sin omvårdnadsteori att omvårdnad är en mellanmänsklig process där sjuksköterskan har till uppgift att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande (Kirkevold, 2000). Vi upplever att många av de människor med övervikt vi möter har haft ett fysiskt och psykiskt lidande i större delen av sina liv. För att som sjuksköterska ska kunna hjälpa personer som genomgått en överviktskirurgi behövs kunskap och förståelse om hur de upplever sin situation efter operation. Enligt Birkler (2007) uppnås detta genom att samtala med patienten. Denna kunskap leder förhoppningsvis till en vårdrelation där patientens livsvärld beaktas och lidande lindras. 4 SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva patienters upplevelser förknippade med av att genomgå överviktskirurgi. 5 METOD Metoden var en systematisk litteraturstudie enligt Willman och Stoltz (2002). 6

11 5.1 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var att artiklarnas sökord, syfte och resultat skulle matcha denna litteraturstudies syfte. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och inte mer än 10 år gamla. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska och endast innefatta vuxna över 19 år. Ingen begränsning gjordes beträffande kön. Exklusionskriterier har varit litteraturstudier, fallstudier samt artiklar av låg kvalitet. 5.2 Sökningsförfarande och urval Vår sökning genomfördes under perioden augusti-september Databaser vi använt är CINAHL, Pubmed och PsycINFO. Inom omvårdnadsforskning är det framförallt CINAHL och Pubmed som är aktuella. CINAHL är en databas inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi, Pubmed täcker medicin, odontologi och omvårdnad och PsycINFO är en databas inom psykologi och närbelägna områden (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). För att vara säkra på att de sökord vi använt är korrekta i respektive databas har vi använt oss av databasernas uppslagsverk som vanligen benämns thesaurus (Willman & Stoltz, 2002). Vi har använts oss av ett antal olika sökord som kombinerades i olika sökkombinationer. För att effektivisera sökningen och få en mer kraftfull kombination använde vi oss av Booleska operatorn AND (Backman, 1998). Alla sökord och sökresultat är presenterade i bilaga 1. Vi har även genomfört en manuell sökning i databaserna där en artikel hittades i Understanding the life experiences of Brazilian women after bariatric surgery (Magdaleo Jr, Adami-Chaim & Ribeiro-Turato, 2010), under rubriken related citations. Denna redovisas inte i söktabellen. Vi använde oss även av fritextsökning i Pubmed som resulterade i två artiklar. En manuell sökning i artiklarnas referenslistor har gjorts vilket inte gett något resultat. Abstrakten på de artiklar som vi ansåg relevant för vårt syfte lästes igenom vilket resulterade i 15 artiklar. Elva togs fram i fulltext och fyra beställdes varav tre beställda artiklar inte kom. Ytterligare två exkluderades då vi inte ansåg att de var vetenskapliga. Slutligen valdes tio artiklar till kvalitetsgranskning, se bilaga 4. 7

12 5.3 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån granskningsmallen för kvalitativa- och kvantitativa artiklar enligt Willman och Stoltz (2002), se bilaga 2. Av de kvantitativa artiklarna är urvalet inte randomiserat och därmed har dessa frågor valts bort ur granskningsmallen. Frågor som det går att svara ja, nej och vet ej har valts för att det enklare ska kunna poängsättas, med undantag för; Likvärdiga grupper från start? Blindning av patienter? Blindning av vårdare? och Blindning av forskare? Från den kvalitativa granskningsmallen valdes två frågor bort; Råder datamättnad? Råder analysmättnad då vi inte ansåg de relevanta för vår granskning. Delfrågor gällande ålder, kön och antal deltagare har poängsatts med en poäng vardera. I den kvantitativa granskningsmallen besvarades 13 frågor och i den kvalitativa granskningsmallen besvarades 15 frågor. För att klassificera studierna inom en grupp kan man välja att tilldela ett poäng per delfråga för ett som man anser för studien positivt svar. Motsvarande utdelas noll poäng för ett negativt eller inadekvat svar. Bedömningen ger en poängsumma som sedan kan räknas om i procent och därefter kan författarna bestämma artikelns grad av kvalitet (Willman & Stoltz, 2002). De tio artiklar vi valt ut lästes igenom och kvalitetsgranskades enskilt av oss båda. Därefter gick vi tillsammans igenom resultatet och diskuterade om det var något som skiljde våra bedömningar åt. Den vetenskapliga kvaliteten har bedömts enligt nivåerna låg, medel och hög. Artiklar med hög kvalitet skulle ha %, medel kvalitet % och låg kvalitet % (Willman & Stoltz 2002). Alla tio artiklar kvalitetsgranskades och inkluderades i studien. Åtta artiklar var av hög kvalitet och två var av medel kvalitet. 5.4 Analys Vår analys bestod av en innehållsanalys som utgått från Granskär och Höglund-Nielsens (2008) beskrivning. Exempel på analysprocessen presenteras i bilaga 3. Det grundläggande arbetssättet i innehållsanalys kännetecknas av att data systematiskt och stegvist klassificeras för att teman och mönster lättare ska kunna identifieras. Det innebär en identifiering av meningsbärande enheter som sedan kondenseras, kodning av kategorier och identifiering av centrala teman (Forsberg & Wengström, 2008). 8

13 Alla tio artiklar lästes igenom och analyserades enskilt av båda författarna. Meningar och ord som sågs relevanta för studiens syfte ströks under och bearbetades till meningsenheter. Meningsenheterna kondenserades och koder bildades. Dessa koder blev slutligen kategorier. Därefter fortsatte vi analysprocessen gemensamt. Vi jämförde och diskuterade våra analyser och sorterade de kategorier vi fått fram. Detta resulterade slutligen i fyra kategorier som presenteras i resultatet. 6 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Enligt Forsberg och Wengström (2008) bör etiska överväganden göras i en systematisk litteraturstudie. Det är viktigt att välja studier som fått tillstånd från etiska kommittéer eller artiklar där noggranna etiska överväganden gjorts. Det är av största vikt att presentera alla resultat som stöder samt inte stöder hypotesen och inte lägga egna värderingar i resultatet. De artiklar som ingår i litteraturstudien ska arkiveras på ett säkert sätt i tio år. Alla tio artiklar som inkluderats i vår studie är granskade och godkända av en etisk kommitté eller så framgår det att det gjorts noggranna etiska överväganden. Alla artiklar som valts ut i studien har redovisats i resultatet. Inga studier har undanhållits och författarna har satt egna åsikter och föreställningar åt sidan. 7 RESULTAT Syftet var att beskriva patienters upplevelser förknippade med av att genomgå överviktskirurgi. Efter vår analysprocess kom vi fram till fyra kategorier. Dessa kategorier är; - Upplevelser av förändrat förhållande till mat - Upplevelser av livskvalitet - Upplevelser av lidande - Upplevelser av sociala relationer 9

14 7.1 Upplevelser av förändrat förhållande till mat Till en början efter operationen upplevde flera personer som genomgått överviktskirurgi att de inte längre behövde ta egna beslut på vad eller hur de åt. Operationen hade därigenom gett struktur på ätbeteendet, genom att kroppen sa ifrån då man ätit för mycket eller fel kost (Wysoker, 2005). Efter operationen reducerades hungern och de upplevde känslor som övermättnad, till skillnad från innan operationen då de alltid kände sig hungriga och aldrig upplevde mättnadskänsla (Le Page, 2010; Wolfe & Terry, 2006). Känslan att inte vara hungrig och avsaknaden av längtan till mat var en ny upplevelse för många då mat tidigare varit ett sätt att klara av vardagen (Sutton, Murphy & Raines, 2009). Ogden, Clementi och Aylwin (2006) beskriver att den initiala effekten av operationen bestod av en chockkänsla och en rad negativa biverkningar och konsekvenser, vilket till stor del rörde återanpassning av ätbeteendet och en annorlunda relation till mat. Majoriteten upplevde att operationen förändrade deras ätbeteende drastiskt och många tyckte att de nu endast fick äta löjligt små portioner. Många beskrev också att det var svårt att hitta mat de inte mådde illa av. Biverkningarna avtog efter några veckor och de kunde därefter börja anpassa sig till sin nya kapacitet att äta mindre portioner och oftare samt vilken sorts mat man kunde äta. I grunden ändrades förhållandena till mat beroende på vilken plats maten tidigare hade tagit i deras liv (Ogden et al., 2006). När de negativa konsekvenserna av att äta avtog resulterade det i att personer som genomgått överviktskirurgi började äta för mycket igen och successivt åter började öka i vikt. Det upplevdes som lättare att äta mat som innehöll mer kalorier än frukt och grönsaker (Ogden et al., 2006; Wysoker, 2005). Även om det var lättare att äta ohälsosam mat upplevde ändå de flesta personer att de hade börjat äta en mer hälsosam diet och att deras egna hälsosammare matvanor även påverkade resten av familjen. De började titta på hur mycket kalorier matvarorna innehöll när de var i affären och handlade (Ogden et al., 2006). De upptäckte att en livsstilsförändring måste till för att få behålla vikten, detta genom att börja motionera och äta rätt kost. Smekmånaden var över och det nu var ens eget ansvar att behålla vikten (Wysoker, 2005). Förutom förändringar i faktiskt matintag beskrev alla hur operationen förändrat deras förhållande till mat. Innan operationen var förhållandet till mat som ett beroende och att de 10

15 var besatta av mat. Efter operationen hade mat inte någon central plats i deras liv utan var endast en nödvändighet för att leva (Ogden et al., 2006). Att äta hade nu blivit mer relaterat till en biologisk nödvändighet snarare än ett psykiskt stöd. Innan operationen användes mat för att lugna nerver, lindra smärta och minska ensamhet. Efter operationen var hungern inte stillad trots att magen var full. Mat som hade fungerat som en källa till tröst för de flesta var plötsligt ineffektivt. Känslan av ihålighet till följd av överviktskirurgi hörde samman med saknaden av mat eller matrelaterade saker som tidigare gett dem välbefinnande (Le Page, 2010). Ogden et al. (2006) beskriver att centralt för det förändrade förhållandet till mat som tidigare beskrivits är begreppet kontroll. Personer som genomgått en överviktskirurgi upplever en separation mellan sinnet och kroppen, att det var som en kamp mellan de två sinnena om vilken som skulle kontrollera deras födointag. I motsats till detta upplevde andra personer att de verkligen hade mer kontroll över sitt ätbeteende och att det resulterade i en positiv förändring i deras psykologiska tillstånd. Denna upplevelse av kontroll gjorde att de kände sig fria och nöjda med sig själva (Ogden et al., 2006). 7.2 Upplevelser av livskvalitet Personer som genomgått överviktskirurgi beskriver att förhöjd självkänsla var en stark faktor som var kopplat till ett bra resultat av operationen, samt att den hälsosamma livskvaliteten var bestående (Magdaleno Jr, Adami-Chaim, Carlos-Pareja & Ribeiro, 2011; Sutton et al., 2009; Sutton & Raines, 2008). Personer som hade hittat sin egen identitet igen beskrev känslan och glädjen som att bli född på nytt och att livet börjat på nytt efter operationen. Detta var en fas som upplevdes som stor tillfredställelse (Magdaleno Jr, Adami-Chaim & Ribeiro-Turato, 2010; Sutton et al., 2009). Viktminskningen bidrog till förändringar i deras självkänsla och kroppsuppfattning, samt gav mer energi och en allmän förbättrad livskvalitet. Självförtroende hade ökat och de kände sig mycket mer positiva. För många var detta en stor förändring från att ha känt sig misslyckade, deprimerade och värdelösa, samt att många tidigare hade en vilja att ta livet av sig. Förändring av självförtroende upplevdes av många bundet till kroppsuppfattning och de njöt av hur både män och kvinnor såg på dem (Ogden et al., 2006). Le Page (2010) beskriver att personer upplevde den livsförändrande händelsen som smärtsam 11

16 men ändå fanns en känsla av lättnad. Den dramatiska viktminskningen sågs som positiv och energigivande, men ändå fysiskt och emotionellt dränerande. Viljan att förlora en del av sig själv var kopplad till en önskan att få självkänsla och självförtroende. Upplevelser som att det yttre förändrades snabbare än de inre gav en förhöjd självkänsla. Genom att förneka den person man varit och istället bejaka en ny och förbättrad version av sig själv, förbättrades livskvaliteten i deras liv (Le Page, 2010). Den mest upplyftande upplevelsen efter överviktskirurgi var att dagligen påminnas om den fysiska förändringen, att inte längre vara sjukligt överviktig och att vardagliga situationer blivit lättare. Det framkom att det psykiska och fysiska välbefinnandet förbättrades, vilket ledde till att många kunde minska på sin antidepressiva medicin samt vårda sin kropp bättre. Viktnedgång hade även ökat behovet av att hålla diet och att motionera. Fysisk aktivitet var av stor betydelse för att få muskler och för att fortsätta gå ner i vikt. Fysisk aktivitet gick hand i hand med rätt slags mat för att det skulle bli ett bra resultat. Det är en livsstilsförändring som varar livet ut (Earvolino-Ramirez, 2008). Viktnedgången efter operationen gjorde det lättare att motionera och personer som genomgått en överviktskirurgi motionerade tre gånger så mycket som innan operationen (Wolfe et al., 2006). Viktminskande kirurgi hade en omedelbar effekt på personers rörelse och ledvärk, vilket underlättade aktivitet. Detta har lett till stor tillfredställelse och lycka vilket har lett till ett mer socialt liv (Magdaleno et al., 2010; Sutton et al., 2009). De flesta upplevde det positivt att ha valt överviktskirurgi för att gå ned i vikt. De ångrade sig inte oavsett hur verkligheten blev. Det var värt alla sidoeffekter efter operation som exempelvis dumping, illamående/kräkningar och att inte gå ner tillräckligt i vikt. De skulle göra om operation om de måste, samt rekommendera andra överviktiga att genomgå samma operation (Ogden et al., 2006; Wysoker, 2005). 7.3 Upplevelser av lidande Personer som genomgått överviktskirurgi beskrev omedelbara biverkningar efter operationen som smärta, illamående och hungerskänslor, och att de inte kunde äta någonting (Odgen et al., 2006; Sutton et al., 2009). Rädsla för att ta smärtstillande tabletter framkom då man trodde att tabletterna inte skulle få plats i magsäcken (Sutton et al., 2009). Vissa personer kände sig 12

17 ledsna, deprimerade och tvivlade på om de hade tagit rätt beslut omedelbart efter operationen (Sutton et al., 2009; Odgen et al., 2006). Det framkom även känslor som tomhet (Le Page, 2010). Den massiva viktminskningen de första sex månaderna efter operationen upplevdes som skrämmande och var en stor förlust som var svårt att hantera. Det beskrevs också svårigheter att ändra sitt sätt att leva (Magdaleno Jr et al., 2010; Sutton et al., 2009). Efter ett år saktades viktminskningen ner men fortsatte dock långsammare vilket upplevdes som rädsla för att den fortsatta viktminskningen skulle fördröjas (Sutton et al., 2009). Vissa beskrev att verkligheten sätter in efter ett tag och att en del inte förlorar så mycket i vikt som de hoppats. Även rädsla för att gå upp i vikt igen framkom (Wysoker, 2005). Innan operationen upplevdes mat som ett sätt att lindra problem och lidande. När mat inte gick att ta till som tröst efter överviktskirurgi, söktes andra vägar att fylla tomrummen med som lätt blev till ett beroende, exempelvis droger, tatueringar och shopping som i sin tur ledde till ekonomiska skulder (Le Page, 2010). Vissa personer kände sig missnöjda med sin kropp trots viktnedgång efter överviktskirurgi. De kände skamkänsla över att huden var slapp och ärrig istället för att vara fet. De upplevde att människor fortsatte titta på dem som när de var överviktiga (Magdaleno et al., 2011). Blandade känslor framkom som att vara nöjd med sin kropp samtidigt som upplevelser som att ha förrått sig själv genom att göra operationen (Ogden et al., 2006). 7.4 Upplevelser av sociala relationer En ny roll att hantera efter att ha genomgått överviktskirurgi var makens/makans svartsjuka efter att ha gått ned i vikt. Detta kunde påverka förhållandet till det negativa och en konsekvens av svartsjukan var att paret höll sig hemma och riskerade att bli osociala (Magdaleno Jr et.al., 2011). Svartsjuka kunde även påverka operationens framgång till det negativa (Ray, Nickels, Sayeed & Sax, 2003). Magdaleno et al., (2010) beskriver att kvinnorna var tvungna att möta nya upplevelser som bestod av svartsjuka, misstro och avundsjuka från allmänheten som inte tidigare existerade. Att få dessa reaktioner från andra människor gjorde att de kände sig djupt ledsna och förvirrade. 13

18 Innan operation upplevdes skamkänsla över att vara överviktig. Efteråt har upplevelserna tagit en annan form. Fastän personer upplevde kontroll över sin situation så var känslan av skam kvar för att ha valt fel metod att gå ner i vikt, och de fick ofta försvara sitt val av metod för utomstående som tyckte att det var en för enkel väg att välja. Det framkom även upplevelser av negativa reaktioner från familjen som hade svårt att acceptera viktnedgången. Det utvecklades en rollförändring i familjen som var svår att acceptera av övriga familjemedlemmar (Earvolino-Ramirez, 2008). Många personer kände sig mer respekterade av andra människor och relationerna med familjen och vänner hade förbättrats (Ogden et al., 2006; Wolfe et al., 2006). Viktnedgången gav även en möjlighet att bli mer aktiva i det sociala livet. De upplevde en känsla av att vara delaktiga i en värld som de inte varit delaktiga i förut. Hälsostatusen hade även ökat efter viktminskningen hos personer som har genomgått överviktskirurgi, vilket påverkade arbetslivet till det positiva (Ogden et al., 2006). Det framkom även känslor av oro och rädsla för att inte längre kunna skydda sig bakom sin fetma, utan de fick lära sig att hantera nya upplevelser som att bli sedd och beundrad av andra utan sin övervikt (Magdaleno Jr et al., 2010; Magdaleno Jr et al., 2011). 8 Metoddiskussion Metoden vi valt var en systematisk litteraturstudie. Vår studie bygger på tio artiklar som handlar om personer som genomgått överviktskirurgi och deras upplevelser efter operation. Artiklarna är hämtade från tre databaser som alla är relevanta för omvårdnad. Genom att använda mer än en databas styrktes trovärdigheten. Vi har använt oss av för vårt syfte relevanta sökord och slagit upp dem i databasernas uppslagsverk thesaurus. Sökorden är kombinerade på olika sätt för att försöka täcka in vårt syfte på ett så bra sätt som möjligt. Vi har sökt efter alla artiklar och inte bara artiklar i fulltext. Detta ser vi som en styrka då vi fått möjlighet att ta del av fler artiklar. De skulle dock vara peer-reviewed. Vi har upplevt svårigheter att hitta vetenskapliga artiklar. Vi har fått gott om träffar på våra sökningar men väldigt få artiklar har varit av vetenskaplig kvalitet. Detta har gjort det svårt för oss att hitta artiklar som motsvarat vårt syfte. Svårigheten att hitta vetenskaplighet i artiklarna har gjort att alla titlar på sökningar som gett som mest 290 träffar lästs igenom. Sökningen anser vi tillräcklig då inga nya artiklar relevanta för vårt syfte hittades efter att olika kombinationer av 14

19 sökorden provats i de tre olika databaserna. Detta anser vi höjer trovärdigheten. Fallstudier och litteraturstudier har det funnits gott om. Trots att vårt exklusionskriterium var fallstudier och litteraturstudier valde vi att ta med en fallstudie i vårt resultat då den motsvarade vårt syfte så bra att vi inte ville utelämna den. Våra sökningar resulterade i 15 artiklar varav tre som beställdes inte kom. Detta är en svaghet för studien då relevant information därför kan ha missats. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderades i studien vilket höjer trovärdigheten. En studie stärks och förbättras genom att ha både kvalitativa och kvantitativa ansatser (Forsberg & Wengström, 2008). Av de tio artiklar vi fick fram identifierades en artikel via en länk från en annan. Den artikel vi fick fram var skriven av samma författare och urvalet var samma. Dock hade författarna olika inriktning på sitt syfte i artiklarna och vi ansåg dem båda ha hög relevans för vår studie. Ett inklusionskriterium var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska då vi var begränsade till dessa språk. Vi hittade två artiklar skrivna på portugisiska och tyska som fick exkluderas trots att de motsvarade vårt syfte. Att artiklar skrivna på annat språk än engelska eller svenska exkluderades anser vi minskar trovärdigheten i vårt resultat. En annan svaghet var att författarna inte behärskar engelska språket fullt ut vilket kan ha lett till viss feltolkning av materialet. Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt av båda författarna vilket vi anser är en styrka. Några frågor valdes bort från granskningsmallarna då vi inte ansåg dem relevanta. Vi upplevde kvalitetsgranskningen som svår och viss risk för feltolkning finns. En styrka är att åtta artiklar var av hög kvalitet och två av medel och ingen behövde exkluderas på grund av låg kvalitet. Vi kom fram till att dessa tio artiklar var relevanta för vårt syfte och gick därför vidare till analysprocessen. Att vi noga följt vår innehållsanalys och kommit fram till liknande kategorier är en styrka. Genom att låta flera personer analysera samma material och sedan jämföra resultaten ökar noggrannheten och därmed trovärdigheten (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Vår sökning gjordes på vetenskapliga artiklar mellan åren Detta anser vi är en styrka då endast aktuell forskning inkluderats. I tre av våra artiklar framgår tydligt att artiklarna är godkända av en etisk kommitté. De andra sju är granskade och godkända av review boards och det framgår att etiska överväganden gjorts. Vi anser därför att de uppfyller de etiska kraven för denna litteraturstudie. 15

20 8.1 Trovärdighet En litteraturstudie innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde (Forsberg & Wengström 2008). Genom att vi noggrant utfört alla moment ökar trovärdigheten på vår studie. Våra artiklar kommer från fyra olika länder, sex stycken från USA, två från Brasilien, en från England samt en från Canada. Detta ger en bra global spridning. Tyvärr hittades inga artiklar från norden. USA var ett av de första länder där överviktskirurgi utfördes. Att flertalet av våra artiklar kommer från USA anser vi därför inte minskar trovärdigheten för vårt resultat. Resultatet i dessa artiklar är till stora delar lika vilket tyder på att oavsett var man bor i världen så har människor liknande känslor efter överviktskirurgi. Detta anser vi höjer trovärdigheten på vår studie. Vi träffar i vårt arbete dagligen patienter som genomgått överviktskirurgi och känner igen stora delar av resultatet vi presenterar. 8.2 Överförbarhet För att möjliggöra resultatets överförbarhet till andra situationer än de som har studerats, är det viktigt att belysa ett fenomen så rikt och djupt som möjligt samt med stor variation (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Endast fyra länder har studerats vilket innebär att överförbarheten brister i studiens variation. Eftersom studien handlar om överviktiga personer som genomgått överviktskirurgi är resultatet endast överförbart till dessa personer. 9 Resultatdiskussion Syftet var att beskriva patienters upplevelser förknippade med av att genomgå överviktskirurgi. Resultatet diskuteras utifrån fyra kategorier i relation till omvårdnad och den valda teoretiska referensramen. Resultatdiskussionen har även förts utifrån trovärdighet och överförbarhet. 16

21 9.1 Upplevelser av förändrat förhållande till mat Ett förändrat förhållande till mat var den största kategorin i resultatet. Till en början efter operationen upplevdes en chockkänsla med negativa biverkningar och konsekvenser. Det upplevdes svårt att anpassa sig till de nya förhållandena till mat (Ogden et al., 2006). Operationen innebär att magsäcken har minskat till en volym av 20 ml (Wirén, 2009). Detta är en stor fysisk förändring som vi tror är svår att ta till sig och förstå konsekvenserna av. Detta trots omfattande information innan operationen. Mat hade tidigare varit en stor del av deras liv och ett sätt att klara av vardagen (Sutton et al., 2008). Mat användes tidigare som tröst och för att lindra lidande. Nu hade mat ingen central roll längre, operationen hade medfört struktur och kontroll över ätbeteendet (Ogden et al., 2006; Le Page, 2010; Wolfe et al., 2006). Efter en tid när kroppen och det mentala hade börjat anpassa sig upplevdes det lättare att äta för mycket och fel slags mat. Detta medföljde en rädsla för att viktnedgången skulle avstanna och att de åter skulle gå upp i vikt (Ogden et al., 2006; Wysoker, 2005). Det var många delar i resultatet som vi har erfarenheter av i vårt arbete. Att mat hade varit en central roll i deras liv tidigare kan vi förstå eftersom många frågor från våra patienter handlar om den nya relationen till mat. De ändrade förhållandena till mat medförde många känslor som kunde vara svåra att hantera. Vi anser att det är av stor vikt att förberedas både mentalt och fysiskt inför operationen men även att ge stöd och information efteråt. Här har sjuksköterskan en viktig roll. Genom denna kunskap har vi fått en bättre förståelse för patienternas behov av information, både innan och efter överviktskirurgin. Vår förhoppning är att detta leder till en motiverad och väl förberedd patient som lättare kan hantera sin nya situation efteråt. Enligt Travelbee är kommunikation sjuksköterskans viktigaste redskap där omvårdnadens syfte är att lära känna och tillgodose patientens behov (Kirkevold, 2000). Enligt Dahlberg et al. (2003) har den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient en stor betydelse för att få en ökad förståelse för patientens nya livsvärd. Det är sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde att främja och återställa hälsa, samt att ge anpassad information (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763; ICN:s etiska kod, 2002). Resultatet har gett oss en ökad förståelse för hur viktigt det är att sjuksköterskan tar sig tid till att lyssna på patienten för att på bästa möjliga sätt kunna tillgodose varje unik patients omvårdnadsbehov. Vi ser detta som en förutsättning för att kunna lära sig en ny livsstil och hantera ett nytt förhållande till mat. 17

22 9.2 Upplevelser av livskvalitet Ett bra resultat av viktminskande kirurgi var upplevelser av förhöjd självkänsla och självförtroende, vilket har lett till en förbättrad livskvalitet (Ogden et al., 2006., Magdaleno Jr et al., 2010., Sutton el al., 2009; Sutton et al., 2008). Vidare beskrivs att den ökade hälsosamma livskvaliteten var bestående (Magdaleno et al., 2010; Sutton el al., 2009 & Sutton et al., 2008). I SOS studien har man under en längre tid följt livskvalitetsregistrering och sett en förbättrad livskvalitet jämfört med överviktiga personer som inte genomgått operation (Wiren, 2009). Livskvalitet används inom kvalitativ forskning för att beskriva människors liv och är ett mått på upplevelser av välbefinnande (Birkler, 2007). Att resultatet visade på ökad livskvalitet var ett förväntat resultat eftersom det finns studier som visar på att fetma ökar risken för ohälsa och minskad livskvalitet (SBU, 2002). Earvolino-Ramirez, (2008) beskriver vidare att vardagliga situationer blev lättare och att psykiskt och fysisk välbefinnande ökade. Enligt SBU (2002) orsakar fetma ofta psykologiska problem som uppstår på grund av omgivningens reaktioner och kommentarer. Detta framkom även av resultatet att självförtroende var bundet till kroppsuppfattningen och att de njöt av att andra människor såg på dem vilket medförde ett mer aktivt socialt liv (Ogden et al., 2006; Magdaleno Jr et al., 2010; Sutton el al., 2009). Genom att förneka den person man tidigare varit för att istället bejaka sitt nya jag förhöjde livskvaliteten (Le Page, 2010). Dessa upplevelser känns för oss mycket starka och visar på hur dessa personer har upplevt lidande innan operationen. Det känns glädjande att de har hittat sig själva och fått en ökad livskvalitet efter operationen, samtidigt sorgligt att man måste förneka den man tidigare varit för att uppnå välbefinnande. Enligt Travelbee är det sjuksköterskans uppgift att hjälpa individ och familj att förebygga och bemästra lidande för att få en ökad livskvalitet (Kirkevold, 2000). Vi tror att detta är en process som tar tid att bearbeta. Vi anser att det är viktigt att som sjuksköterska vara lyhörd och öppen för personers upplevelser, både positiva och negativa för att få en ökad förståelse. Enligt Birkler (2007) är det viktigt att skapa en god vårdrelation för att kunna ge god omvårdnad, vilket hjälper till att öka välbefinnandet och livskvaliteten. 18

23 9.3 Upplevelser av lidande Enligt Sutton et al. (2009) och Odgen et al. (2006) kände många som genomgått överviktskirurgi sig ledsna, deprimerade och tvivel finns om de tagit rätt beslut i att operera sig. Många känner även stor tomhet efteråt (Le Page, 2010). Travelbee menar att lidande ofta är knutet till sjukdom och kan resultera i förlust av kroppslig och emotionell integritet (Kirkevold, 2000). Vi förvånades över att så många upplevde dubbla känslor efter sin operation. Trots att många upplevt ett fysiskt och psykiskt lidande större delen av sina liv på grund av sin övervikt skämdes de över sina känslor och hade svårt att erkänna för sig själva och andra att de tagit rätt beslut. Detta stämmer väl överens med Travelbees teori då dessa personer ju förlorat en stor del av sin integritet både kroppsligt och känslomässigt i och med sin operation. Vår föreställning var att det psykiska lidandet skulle vara större än det fysiska och vårt resultat visar att de fysiska endast förekom precis efter operationen men snabbt avtog. Däremot fortsatte det psykiska i form av negativa känslor och tankar. Enligt Travelbee är lidande personligt och orsakas ofta av förluster samt minskad känsla av egenvärde. Det förekommer blandade känslor då deltagarna i Ogden et al. (2006) studie både var nöjda med sin kropp samtidigt som de upplevde en känsla av att ha förrått sig själva. Ett stort lidande var känslan att inte kunna hantera livet efter operation. 9.4 Upplevelser av sociala relationer Resultatet visar att det är vanligt förekommande med svartsjuka från familjemedlemmar till personer som genomgått överviktskirurgi. Detta förvånade oss mycket då familjen borde vara de som står närmast och vara de som stöttar mest. En viktig byggsten i Travelbees teori är att människan är en unik och oersättlig individ som bara existerar en gång i denna värld. Den enskilda individens upplevelse är bara hans egen och Travelbee tar starkt avstånd från en generaliserande människosyn (Kirkevold, 2000). Möten av nya upplevelser i form av svartsjuka, misstro och avundsjuka som inte tidigare existerade blev vanligt förekommande (Magdaleno Jr et al., 2010). Även försvar av sitt val av metod att gå ner i vikt för utomstående blev vanligt. Att få dessa reaktioner från andra människor gjorde att de kände sig ledsna och förvirrade (Earvolino-Ramirez, 2008). Enligt SBU (2002) förekommer negativ attityd till 19

24 personer med övervikt från sjukvårdspersonal. Om man inte får stöttning från sjukvården och inte heller från sin familj kan man förstå hur svårt det är för många människor efter sin operation. Sjuksköterskans kompetensområde är att ta hänsyn till människors vanor, och empati är ett begrepp som är viktigt inom vården. Travelbee anser att omvårdnad är en mellanmänsklig process där professionen ska hjälpa en individ eller en familj (Kirkevold, 2000). Därför anser vi det är av stor vikt att sjuksköterskan genom ett empatiskt förhållningssätt och genom patientens och familjens berättelse försöker få fram om familjerelationen inte är bra. Detta för att tillgodose både familjens och den opererade personens omvårdnadsbehov. Tillgodoses inte dessa omvårdnadsbehov anser vi att risken för isolering och försämrat självförtroende är stort vilket även framkommer i Magdaleno Jr et al. (2011) studie där en konsekvens av svartsjuka var att paret höll sig hemma och riskerade att bli osociala. De flesta personer upplevde ändå att de efter sin operation upptäckte en värld de inte varit delaktiga i förut (Magdaleno Jr et al., 2010). Att leva ett socialt liv där vi går till arbetet och träffar vänner på fritiden är något vi tror ofta tas för givet. Att känna sig vacker och nöjd med sin kropp och att våga möta andra människor anser vi måste vara en fantastisk känsla som borde vara en rättighet för alla människor. 9.5 Förslag till vidare forskning Fortsatta studier som vi ser ett behov av är att belysa bemötande och kommunikation mellan sjuksköterska, patient och dennes familj. Forskning inom detta område skulle vara värdefullt för att få ökad förståelse för patientens livssituation, då sjuksköterskans ansvar är att ge god omvårdnad till enskild individ och familj. 10 SLUTSATS Resultatet visar på stor variation i upplevelser efter en överviktskirurgi. Trots att operationen har medfört ett lidande ur många perspektiv så är ökad livskvalitet ett framträdande resultat. Övervägande var personerna nöjda och ångrade inte att de genomgått operationen. 20

25 Sjuksköterskan har en viktig roll i bemötandet av dessa patienter. En stor förändring har skett både psykiskt och fysiskt efter operationen vilket kräver vägledning och stöttning under lång tid. Det är sjuksköterskans uppgift att lindra lidande samt skapa livskvalitet, detta genom att möta personen där han/hon är just nu och lyssna på varje människas enskilda upplevelser. 21

26 11 REFERENSER Andersson, R., Jeppsson, B., Lindholm, C., Rydholm, A. & Ulander, K. (2004). Kirurgiska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande. I teori och praxis. Stockholm: Författarna och Natur & Kultur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Earvolino-Ramirez, M. (2008). Living with Bariatric surgery: Totally different but still evolving. Bariatric nursing and surgical patient care, pp Ericsson, E., & Ericsson, T. (2002). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. ICN (2002). Etiska kod för sjuksköterskor. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ] Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. LePage, C.T. (2010). The lived experience of individuals following Roux-en-Y Gastric ByPass surgery: a phenomenological study. Bariatric nursing and surgical patient care, pp Magdaleno Jr, R., Adami-Chaim, E., Carlos-Pareja, J., & Ribeiro-Turato, E. (2011). The psychology of bariatric patient:what replaces obesity? A qualitative research with Brazilian women. Obesity surgery, pp