EXAMENSARBETE. Effekter och evidens av träning med inriktning mot höftmuskulatur för personer med patellofemoralt smärtsyndrom

Transkript

1 EXAMENSARBETE Effekter och evidens av träning med inriktning mot höftmuskulatur för personer med patellofemoralt smärtsyndrom en systematisk litteraturstudie Marcus Cristoffersson Christian Fell 2014 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180 hp Effekter och evidens av träning med inriktning mot höftmuskulatur för personer med patellofemoralt smärtsyndrom - en systematisk litteraturstudie Effects and evidence of training with hip muscle orientation for individuals with patellofemoral pain syndrome - a systematic review of the literature Marcus Cristoffersson Christian Fell Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0001H Termin: VT2014 Handledare: Universitetslektor Stina Rutberg Examinator: Universitetslektor Inger Jacobson

3 Tack! Vi vill rikta ett stort tack till Stina Rutberg som under arbetsprocessen visat stort engagemang och i sin handledarroll gjort arbetet bättre genom vägledning och många goda råd. 2

4 Abstrakt Introduktion: Patellofemoralt smärtsyndrom, PFSS, innebär smärtor som förläggs till främre delen av knäet utan påvisbara strukturförändringar. Syndromet är utbrett och svårdiagnostiserat. Många faktorer har föreslagits men på senare tid har höftmuskulaturen lyfts fram som en orsak. Behandlingen är konservativ genom olika fysioterapeutiska interventioner, varför fysioterapin är viktig för personer med PFSS. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att studera effekter och vetenskaplig evidens för höftmuskelträning för personer med PFSS. Metod: En artikelsökning genomfördes i databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och Scopus. Totalt nio kliniskt kontrollerade studier motsvarade inklusionskriterierna: personer med PFSS och intervention gällande träning inriktad på höftmuskulaturen. Studiernas granskades med PEDro-skalan och överfördes därefter till SBU:s bevisvärdering. Sedermera bedömdes evidensstyrkan enligt SBU:s evidensgradering. Resultat: Resultatet visade starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med knäträning. Subjektiv funktion visade endast starkt underlag på kort sikt. Kombinerad höft- och knäträning hade otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka höftmuskelstyrka jämfört med knäträning. Det vetenskapliga underlaget för att höftträning minskar smärta jämfört med knäträning var begränsat på kort sikt och otillräckligt på lång sikt. För ökad objektiv och subjektiv funktion samt höftmuskelstyrka var det vetenskapliga underlaget otillräckligt på kort och lång sikt vid jämförelse höftträning kontra knäträning. Konklusion: Kombinerad höft- och knäträning är mer fördelaktigt än enbart knäträning för att minska smärta och öka funktion för personer med PFSS. Begränsat vetenskapligt stöd finns för att höftträning är effektivare än knäträning i fråga om kortsiktig smärtlindring. Nyckelord: Funktion, Fysioterapi, Höftmuskelstyrka, Höftträning, Patellofemoralt smärtsyndrom 3

5 Innehållsförteckning 1. Introduktion Syfte Frågeställningar Material och metod Artikelsökning Analys Utfallsvariabler Uppföljningstid Etiska överväganden Resultat Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning Smärta Effekter på smärta Evidens för smärta Subjektiv funktion Effekter på subjektiv funktion Evidens för subjektiv funktion Objektiv funktion Effekter på objektiv funktion Evidens för objektiv funktion Muskelstyrka Effekter på muskelstyrka Evidens för muskelstyrka Höftträning kontra knäträning Smärta Effekter på smärta Evidens för smärta Subjektiv funktion Effekter på subjektiv funktion Evidens för subjektiv funktion

6 4.2.3 Objektiv funktion Effekter på objektiv funktion Evidens för objektiv funktion Muskelstyrka Effekter på muskelstyrka Evidens för muskelstyrka Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenser

7 1. Introduktion Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett begrepp för smärtor som förläggs till anteriora delen av knäet utan klarlagd etiologi 1 och utan påvisbara strukturella förändringar 2. PFSS karaktäriseras ofta av diffus peripatellär eller retropatellär knäsmärta som provoceras vid moment som kräver knäflexion 3-7 och som innebär belastning av den patellofemorala leden 8. Stillasittande längre stunder med knäet i flexion och aktiviteter som hopp, benböj, trappgång och löpning tillhör några av de situationer då smärtan ofta tilltar 8. PFSS kan för många innebära en stor funktionsnedsättning och begränsa aktiviteter i dagliga livet 3-7, inte minst förmågan att vara fysiskt aktiv och att utföra arbetsrelaterade uppgifter 9. Studier har visat att PFSS utgör % av all knäproblematik och är nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor jämfört med män (62 % kvinnor respektive 38 % män) 16,17. Det har också visat sig vara överrepresenterat bland aktiva tonåringar och i synnerhet unga tjejer Exakt vilka strukturer eller mekanismer som orsakar smärtan är ännu oklart 22. Det har dock observerats att laterala patellara retinaklet är rikligt innerverat av fria nervändar och innehåller stor mängd substans P, som ofta kallas smärtsubstans 23. Dessa förekommer i större proportioner hos patienter med smärtsam PFSS och således mindre där smärtan inte är lika uttalande 23. En teori bakom den ökade mängden substans P är nerv growth factor (NGF) som innebär en stimulerad inväxning av fria nervändar till följd av temporär ischemi. Den temporära ischemin tros uppkomma av mekanisk stress när patella glider felaktigt vid flexion och extension i knäled 24. Hoffa s fettkudde och det subkondrala benet är andra strukturer som rymmer rikligt med fria nervändar och har därför hög smärtpotential 25. Bortsett från genuskopplingen finns faktorer som eventuellt kan ha betydelse i utvecklandet av syndromet. Orsaker som nämns i forskningen är bland annat: fördröjd aktivering av vastus lateralis och vastus medialis; ökad Q-vinkel i knäled; dynamisk valgisering i knäled; höftinstabilitet; ökad eversion i foten kombinerat med ökad tibial inåtrotation; kort iliotibialband med fibrer som drar i patella; stelhet i hamstringsmuskulatur och; psykologiska faktorer. Även 6

8 om ett stort antal orsaker har föreslagits så innebär flera av dessa faktorer asymmetri av patellas rörelser i förhållande till femur, vilket kan vara en av huvudorsakerna. 26 PFSS är per definition ett syndrom och ytterst komplex att diagnostisera 27. Flera ansatser har gjorts för att fastställa de mest effektiva diagnostiska metoderna 27. Kliniska fynd som har föreslagits är bland annat positivt patellar tilt test och smärta vid benböj 27. Då man inte lyckats kartlägga etiologin eller strukturella förändringar, sker diagnostiseringen genom att utesluta annan patologi 28. På grund av det stora antalet faktorer som eventuellt kan orsaka syndromet finns också rikligt urval av behandlingsmetoder 1. Behandlingen består dock i huvudsak av olika fysioterapeutiska interventioner 1. Fysioterapeutisk rehabilitering har visat lika god effekt som operation i kombination med fysioterapi, varför konservativ behandling bör vara förstahandsvalet 29. Rehabiliteringsträning för PFSS är det som tagit störts utrymme i forskningen och har också stark evidens 2,26. Tidigare har träningen riktats till att öka styrka quadriceps och mer specifikt Vastus Medialis Obliquus (VMO), vilket ofta har kompletterats med stretching av tractus iliotibialis, hamstrings och patellara retinaklet för att minska eventuell stramhet 2,30. En Cochrane review från där träning med fokus på knäextension jämförts med ingen träning, visade begränsat vetenskapligt underlag för att träningen minskar smärta. Stor uppmärksamhet i behandlingen av PFSS har lagts relativt lokalt kring knäet och dess överlappande anatomiska strukturer 31. Även fotledens biomekaniska förhållanden har uppmärksammats 32. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder som används är bland annat: patellartejpning 33 som visat positiva smärtinhiberande effekter på kort sikt 34 ; patellarortos 35 som saknar vetenskapligt underlag 26 och; fotortos 36 vilket potentiellt skulle kunna ha gynnsam effekt vid samtidig malalignment av foten och PFSS 26. Såväl patellartejpning som ortos appliceras i syfte att motverka att patella rör sig lateralt, så kallat lateral maltracking 26. Fotortos har använts då man misstänkt plattfothet och ökad eversion med intentionen att normaliserade alignment i nedre extremitet 26. 7

9 Ett område som fått mindre uppmärksamhet i denna rehabiliteringsträning är höftmuskulaturen och dess inverkan på PFSS 31. Höftmuskulaturen har flera centrala uppgifter, bland annat en viktig funktion vid unilateral belastning 37. Muskulaturen aktiveras då för att kontrollera bäckenets position i samtliga plan och höftens abduktorer och utåtrotatorer motverkar att femur adduceras och inåtroteras, vilket påverkar den dynamiska valgiseringen i knäleden 37. Det har postulerats att svag höftmuskulatur är en bidragande orsak till PFSS 38 då svaghet kan ge malalignment i nedre extremitet (vilket exempelvis kan ge ökad valgisering) 40. Syndromet kan därefter utvecklas vid repetitiv belastning 31. Kvinnor har generellt mindre styrka än män vilket även har påvisats i höftmuskulaturen 37. Detta har beskrivits som en teori varför kvinnor är överrepresenterade 16,17. Kvinnor med PFSS har i sin tur en generellt nedsatt styrka i höftmuskulaturen jämfört med kvinnor utan PFSS 39. Då fysioterapi är av stor betydelse i behandlingen av PFSS 1 är det av vikt att utveckla och tillämpa de nya forskningsrönen som tillkommit professionen 41. Trots att vissa personer med PFSS upplevt god smärtlindrande effekt av konservativ behandling, fortsätter somliga att besväras av smärta och dysfunktion 42. PFSS är därför en stor utmaning för yrkesverksamma fysioterapeuter 42 och ett mer effektivt omhändertagande bör efterstävas. Bortsett från själva interventionerna har fysioterapeuten en anledning att närvara och övervaka rehabiliteringen. En fysioterapeut som närvarar och har en aktiv roll i rehabiliteringen har visat sig öka patientens individuella framsteg men är också mer kostnadseffektivt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv 43,44. Fysioterapeuter har också en viktig uppgift att utvärdera behandlingsåtgärderna som har använts genom olika utvärderingsinstrument. Subjektiva mått är av stor betydelse för att utvärdera patientens egna upplevelser och uppfattningar kring hur besvären påverkar exempelvis funktionen 41, medan objektiva mått är centrala för att ge en mer saklig bild av vad patienten klarar, exempelvis innan och efter en behandling 45. En person kan subjektivt uppleva att funktionsförmågan är god i en viss daglig aktivitet men när den testas objektivt, rent praktiskt, behöver de nödvändigtvis inte överensstämma. Både subjektiva och objektiva mått är därför viktiga delar i dels det fysioterapeutiska arbetet men också i klinisk forskning 41. Studier har visat att höftträning vid denna åkomma kan vara ett ignorerat område 31 och att mycket fokus lagts på 8

10 knäträning 31 och fotledens position 32. En sammanställning av effekter och vilken evidens träning med inriktning mot höftmuskulaturen har för personer med PFSS är högst relevant. 9

11 2. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att studera effekterna och den vetenskapliga evidensen av träning med inriktning på höftmuskulatur för personer med PFSS. 2.1 Frågeställningar 1. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter kombinerad höft- och knäträning jämfört med knäträning för personer med PFSS? 2. Vilken evidens finns för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar funktion och höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS? 3. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter höftträning jämfört med knäträning för personer med PFSS? 4. Vilken evidens finns för att höftträning minskar smärta samt ökar funktion och höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS? 10

12 3. Material och metod 3.1 Artikelsökning Artikelsökningen gjordes i vetenskapliga databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och Scopus under perioden till i bokstavsordning. I sökningsprocessen konsulterades sökkunnig personal (bibliotekarie) vid Luleå tekniska universitet för att försäkra författarna om att en adekvat sökstrategi hade utformats, vilket gjordes i enlighet med Friberg 46. Sökorden bestod av såväl MeSH-termer ( patellofemoral pain syndrome och anterior knee pain ) som fritext för att åstadkomma en bred sökning. Till hjälp i valet av söktermer gjordes testsökningar i PubMed. Strategi och resultat av sökningen redovisas i Tabell 1. Sökningen anpassades till respektive databas för att överensstämma med aktuell databas söksystem. Rubrik och abstrakt granskades av bägge författarna separat för att urskilja artiklar som möjligen samstämde med frågeställning och kriterier. De artiklar som preliminärt inkluderades för fulltextläsning och granskning exporterades till ett i förväg valt referenshanteringssystem (RefWorks). I detta steg exkluderades irrelevanta artiklar och dubbletter. Identifieringen och sedermera exkluderandet av dubbletter gjordes delvis med hjälp av en identifieringsfunktion i RefWorks. Denna strategi upprepades för varje enskild databas. Totalt inkluderades 23 studier för fulltextläsning som potentiellt uppfyllde inklusionskriterierna vad gäller population, intervention och utfallsmått (smärta, funktion eller muskelstyrka), se Tabell 2. Av de 23 studierna var 12 kliniskt kontrollerade studier (11 randomiserade kontrollerade studier och en kliniskt kontrollerad studie) och 11 studier utan kontrollgrupp (bland annat fallstudier och fallserier) Sökresultatet föranledde att författarna formulerade ytterligare ett inklusionskriterie, det vill säga att enbart inräkna kliniskt kontrollerade studier. Beslutet att endast inkludera dessa studietyper hade sin grund i att studietypen generellt sett värderas högst vid undersökning av behandlingseffekter 41. Uteslutandet av icke kliniskt kontrollerade studier resulterade således i att 12 (kontrollerade) studier lästes i fulltext och sedermera granskades. I granskningsprocessen exkluderades ytterligare fyra artiklar eftersom en visade sig vara ett studieprotokoll 57 och det resterande tre för att ingen specifik höftträning kunde urskiljas 55,56,58. 11

13 Sökningen gjordes på nytt i PubMed då en nypublicerad studie 70 återfanns, vilken granskades och kunde inkluderas i resultatet. Totalt åtta randomiserade kontrollerade studier (RCT) och en klinisk kontrollerad studie (CCT) föll inom kriterierna för syfte och frågeställning. 12

14 Tabell 1. Tabellen visar sökresultat, söktermer och avgränsningar för respektive databas. Databas Söktermer och avgränsningar Antal träffar Preliminärt inkluderade Dubbletter Inkluderade för fulltextläsning och granskning Amed Cinahl (patellofemoral pain syndrome OR pfps OR anterior knee pain OR akps) AND (hip strength* OR hip exercise OR proximal exercise OR gluteal strength* OR hip abductor OR hip resistance training) (patellofemoral pain syndrome OR pfps OR anterior knee pain OR akps) AND (hip strength* OR hip exercise OR proximal exercise OR gluteal strength* OR hip abductor OR hip resistance training) Avgränsning: Peer-reviewed samt artiklar på engelska. ProQuest ("patellofemoral pain syndrome" OR pfps OR "anterior knee pain" OR akps) AND ("hip strength*" OR "hip exercise" OR "proximal exercise" OR "gluteal strength*" OR "hip abductor" OR "hip resistance training") PubMed Avgränsning: Peer reviewed; scholary journals; artiklar på engelska samt exkluderat databas MEDLINE. (patellofemoral pain syndrome OR pfps OR anterior knee pain OR akps) AND (hip strength* OR hip exercise OR proximal exercise OR gluteal strength* OR hip abductor OR hip resistance training) Scopus Avgränsning: Artiklar på engelska. ("patellofemoral pain syndrome" OR pfps OR "anterior knee pain" OR akps) AND ("hip strength*" OR "hip exercise" OR "proximal exercise" OR "gluteal strength*" OR "hip abductor" OR "hip resistance training") Avgränsningar: Exkluderade reviews samt endast studier på engelska. Totalt Förkortningar: PFPS, patellofemoral pain syndrome; AKPS, Anterior knee pain syndrome 13

15 Tabell 2. Inklusion- och exklusionskriterer. Inklusionskriterier Peer-reviewed artiklar Artiklar på svenska eller engelska Exklusionskriterier Artiklar som inte innehöll utfallsmått smärta, funktion eller muskelstyrka Artiklar som berör personer med PFSS Interventionsstudier där minst en av interventionerna riktar sig mot höftmuskelträning, se beskrivning*. Randomiserade kontrollerade studier Kliniskt kontrollerade studier *Höftmuskelträning (specifik) definierat som minst en open chain-övning för någon av höftmusklerna. 3.2 Analys Studierna granskades och poängsattes enligt PEDro-skalan (Physiotherapy Evidence Database), se Bilaga 1. Skalan består av 11 kriterier där varje kriterium motsvarar en poäng (ju högre poäng desto bättre). Första kriteriet avser om studien kan generaliseras på andra populationer, så kallat extern validitet. Frågan medräknas dock inte i det slutgiltiga resultatet, varför varje studie totalt kan erhålla 10 poäng. Resterande kriterier syftar till att avgöra studiens interna validitet och om tillräcklig statistisk information redovisas för att kunna tolka resultatet. Totalt granskades 9 studier enligt PEDro vilket genomfördes individuellt av författarna. Därefter gjordes en sökning i databasen PEDro för att försöka hitta redan granskade artiklar. Sju studier återfanns 47-51,53,54. Detta förfarande valdes för att undersöka ifall konsensus fanns mellan författarnas bedömning och de bedömningar som redan utförts av experter. Författarnas individuella bedömningar tillsammans med experternas utlåtande fungerade som diskussionsunderlag för att nå en överenskommelse mellan författarna. För de två studier 52,70 som inte granskats och publicerats i databasen PEDro användes enbart författarnas individuella bedömningar som diskussionsunderlag för att sedermera nå enighet. PEDro-poängen översattes till SBU:s bevisvärdering från en tidigare modell använd vid examensarbete på kandidatnivå 71, se Tabell 3. Bevisvärdet utifrån denna översättning gjorde det möjligt att bedöma evidensstyrka enligt SBU:s evidensgradering, se Tabell 4. 14

16 Tabell 3. Poäng enligt PEDro skalan omsatta till bevisvärde enligt SBU PEDro Studiers bevisvärde enligt SBU Scale 8-11 Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. 4-7 Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. 0-3 Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Not. Data i kolumn 2 är hämtad från Faktaruta 1 av M. Britton 72. Not. Data i kolumn 1 är hämtad från Juhlin, Smeds-Isaksson, Tano-Nordin 71. Tabell 4. Gradering av slutsatsernas evidensstyrka Gradering av evidensstyrka Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. Not. Data är hämtad från Tabell 1 av M. Britton

17 3.3 Utfallsvariabler Resultatet redovisas genom kategorisering av variablerna: smärta, subjektiv funktion, objektiv funktion och höftmuskelstyrka för interventionsgruppen som utfört höftträning. Anledningen till denna kategorisering av utfallsvariabler beror på att studier använt olika utvärderingsinstrument som mäter liknande effekter. Smärta utvärderades genom självskattningsskalor, subjektiv funktion genom självskattningsformulär, objektiv funktion genom praktiska funktionella test och höftmuskelstyrka genom koncentrisk, excentrisk och isometrisk muskelstyrka. Indelningen gjordes för respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning jämfört med knäträning) enligt frågeställning. Övriga utfallsvariabler exkluderades i resultatet. För en vidare beskrivning av utfallsvariabler och använda instrument, se Bilaga Uppföljningstid För att presentera ett tydligt och lättöverskådligt resultat indelades effekterna på kort och lång sikt. Kortsiktiga effekter definierades som effekter efter åtta veckors träning eller mindre och långsiktiga effekter som effekter efter tre månader eller längre från interventionens start. Indelningen grundar sig på att den längsta interventionsperioden var åtta veckor samt att den tidigaste långtidsuppföljningen gjordes först efter tre månader från start. Indelningen gjordes för respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning jämfört med knäträning) enligt frågeställning även i detta avseende. 3.5 Etiska överväganden Viktigt i litteraturundersökningen var att identifiera och sammanställa den aktuella evidensen inom området. Det vill säga att verkligen bidra med ytterligare, sammanställd kunskap till det ämne som undersöktes. Författarna förhöll sig objektivt till den information som hittades vilket presenterades på ett sanningsenligt sätt. Till detta hör också att författarna bortsett från egna värderingar och heller inte medvetet exkluderat information för att gagna studiens resultat. Av de artiklar som inkluderades presenterades samtliga resultat oavsett om de har talat för eller emot behandlingsmetoden. Författarna kontrollerade också att alla inkluderade artiklar fått etiskt godkännande och att personerna var avidentifierade. 16

18 4. Resultat 4.1 Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning Totalt undersökte sex studier 47,48,50,53,54,70 kombinerad höft- och knäträning jämfört med knäträning. Antalet studiedeltagare varierade från 14 till 70 personer och åldern var mellan år. Merparten av försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 5. Interventionerna utfördes tre till fem gånger i veckan och pågick i antingen fyra 47,48,54, sex 50,53 eller åtta veckor 70. Fyra studier hade övervakad träning 47,48,50,70, en studie hade kombinerat övervakad träning med hemträningsprogram 53 och i en studie redovisades ingen information kring detta 54. Deltagarna som genomfört kombinerad höft- och knäträning utförde två till åtta träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation. I två av studierna 53,70 genomförde gruppen med kombinerad höft- och knäträning även övningar för bålmuskulaturen. Gruppen med kombinerad höft- och knäträning genomförde knäträning liknande den som utfördes av knäträningsgruppen. I fyra av studierna 47,48,50,53 ingick också stretchning i programmet för bägge interventionsgrupper. 17

19 Tabell 5. Sammanställning av studier som jämför kombinerad höft- och knäträning med knäträning. Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1 (IG1) Interventionsgrupp 2 (IG2) Interventions -period Utfallsvariabler Resultat PEDro/ SBU Fukuda et al. (2010) 47 RCT n=70 Fysiskt inaktiva kvinnor. Medelålder ± SD: 25 ± 7 (IG1) 25 ± 6 (IG2) Mellan år Höft- och knäträning med progression Knäövningar: 4 övningar, 3 ggr/v, 3x10 reps Höftövningar: 4 övningar (HAB+HUR), 3 ggr/v, 3x10 reps Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och plantarflexorer. Knäträning med progression Knäövningar: 4 övningar, 3 ggr/v, 3x10 reps Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och plantarflexorer. Övrigt: Övervakad träning 4 v. Smärta: NPRS vid upp och nedgång i trapp. Subj funk: LEFS, AKPS Obje funk: SLHT Smärta: IG1 visade signifikant minskad smärta v. 4 jämfört med utgångsvärdet. IG1 hade signifikant minskad smärta vid trappnedgång jämfört med IG2. Subj funk: IG1 och IG2 hade signifikant förbättrats i LEFS och AKPS jämfört med utgångsvärden vid v. 4 (ingen signifikant skillnad mellan IG1 och IG2). Obje funk: IG1 och IG2 visade signifikant förbättring på SLHT jämfört med utgångsvärden vid v. 4 (ingen signifikant skillnad mellan IG1 och IG2). 7/10 Medel Övrigt: Övervakad träning 18

20 Fukuda et al. (2012) 48 RCT n=54 Fysiskt inaktiva kvinnor. Medelålder ± SD: 22 ± 3 (IG1) 23 ± 3 (IG2) Mellan år Höft och knäträning med progression Knäövningar: 4 övningar, 3 ggr/v, 3x10 reps Höftövningar: 4 övningar (HAB+HUR+HE), 3 ggr/v, 3x10 reps Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och plantarflexorer. Knäträning med progression Knäövningar: 5 övningar, 3 ggr/v, 3x10 reps Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och plantarflexorer. Övrigt: Övervakad träning 4 v. träning med uppföljning efter 3, 6 och 12 mån. Smärta: NPRS vid upp och nedgång i trapp. Subj funk: LEFS, AKPS Obje funk: SLHT Smärta: IG1 hade signifikant minskad smärta jämfört med utgångsvärden och IG2 vid 3, 6 och 12 mån uppföljning. Subj funk: IG1 visade signifikant förbättring på LEFS och AKPS jämfört med utgångsvärden och IG2 vid 3, 6 och 12 mån uppföljning. Obje funk: IG1 hade signifikant förbättrats i SLHT jämfört med utgångsvärden och IG2 vid 3, 6 och 12 mån uppföljning. 8/10 Högt Övrigt: Övervakad träning 19

21 Ismail et al. (2013) 50 RCT n=32 Kvinnor n=23 Män n=9 Medelålder ± SD: 20.8 ± 2.7 (IG1) 21.2 ± 3.2 (IG2) Mellan år Knäövningar utan progression inklusive höftövningar med progression. Knäövningar: 4 övningar, 3ggr/v, 10x1 med 6 sek aktivering. Höftövningar: 2 övningar(hab, HUR), 3ggr/v, 2x10 med 6 sek aktivering. Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och gastrocnemius. Knäövningar utan progression. Knäövningar: 4 övningar, 3ggr/v, 10x1 med 6 sek aktivering. Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, iliotibialis och gastrocnemius. Övrigt: Övervakad träning 6 v. Smärta: VAS för den genomsnittlig a smärta under senaste v. Subj funk: AKPS Muskelstyrka: Isokinetiskt koncentriskt och excentriskt för HAB och HUR. Smärta: IG1 och IG2 fick signifikant mindre smärta jämfört med utgångsvärden vid v. 6. IG1 fick signifikant mindre smärta jämfört med IG2 vid v.6. Subj funk: IG1 och IG2 visade signifikant förbättring på AKPS jämfört med utgångsvärden vid v. 6. IG1 visade signifikant förbättring på AKPS jämfört med IG2 vid v. 6. Muskelstyrka: IG1 och IG2 visade signifikant ökad muskelstyrka jämfört med utgångsvärden vid v. 6 (ingen signifikant skillnad mellan IG1 och IG2). 8/10 Högt Övrigt: Övervakad träning 20

22 Nakagawa et al. (2008) 53 RCT n=14 Kvinnor n=10 Män n=4 Medelålder ± SD: 23.6 ± 5.9 Mellan år Träning av höft, TrA och knä med progression. Knäövningar: 3 övningar, 5 ggr/v, 2-4x5-10 reps. Höft och TrA övningar: 3-4 övningar (HAB, HUR, TrA), 5ggr/v, 2-3x15 med 10 sek aktivering. Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, gastrocnemius, iliotibialis (varje pass) Knäträning Knäövningar: 3 övningar, 5 ggr/v, 2-4x5-10 reps. Stretching: 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps, gastrocnemius, iliotibialis. Övrigt: Patellar mobilisering. Övervakad träning 1 ggr/v och hemträning 4 ggr/v. 6 v. Smärta: VAS för genomsnittlig och värsta upplevda smärtan senaste v. VAS för trappgång, huksitt och långvarit sittande. Muskelstyrka: Isokinetisk excentrisk för (HAB, HUR, KE.) Smärta: IG1 visade signifikant minskad smärta (i alla smärtskattade situationer utom långvarigt stillasittande) jämfört med utgångvärden vid v. 6. Ingen signifikant skillnad sågs för IG2. Muskelstyrka: IG1 och IG2 fick signifikant starkare KE vid v. 6 jämfört med utgångsvärden. IG1 och IG2 visade ingen signifikant styrkeskillnad i HAB och HUR vid v. 6 jämfört med utgångsvärden. 7/10 Medel Övrigt: Patellar mobilisering. Övervakad träning 1 ggr/v och hemträning 4 ggr/v. 21

23 Razeghi et al. (2010) 54 RCT n=32 Kvinnliga studenter Medelålder ± SD: ± 2.67 Mellan år Höft- och knäträning med progression. Höftövningar: Samtliga höftmuskler Knäövningar: Quadriceps (knäextension) Knäträning Knäövningar: Quadriceps (knäextension) 4 v. Smärta: VAS Muskelstyrka: Isometriskt för (HF, HE, HAB, HAD, HUR,HIR för IG1 och KE för IG2) Smärta: IG1 och IG2 visade signifikant mindre smärta vid v. 4 jämfört med utgångsvärden. IG1 hade signifikant lägre smärta vid v. 4 jämfört med IG2 Muskelstyrka: HF, HAB och HUR styrka ökade signifikant där VAS minskat med minst 1,5 cm i IG1. Ingen signifikant skillnad sågs mellan IG1 och IG2 för KE styrka där VAS minskat med minst 1,5 cm. 4/10 Medel 22

24 Baldon et al. (2014) 70 RCT n=31 Aktiva kvinnor. Medelålder ± SD: 22.7 ± 3.2 (IG1) 21.3 ± 2.6 (IG2) Mellan år Träning av bål, höft och knä med progression. Bålövningar: 4 övningar, 3 ggr/v, 2-5x12-15 reps (alternativt i sek). Höftövningar: 8 övningar (HAB, HUR, HE), 3 ggr/v, 2-3x12-20 reps. Knäövningar: 3 övningar (KE, KF), 3 ggr/v, 2-3x12-20 reps (alt. i 30 sek). Övrigt: Övervakad träning Knäträning Knäövningar: 6 övningar, 3 ggr/v, 2-3x12-20 reps (alt. i 30 sek) Stretching: 3x30 sek, 3 ggr/v, stretching av quadriceps, soleus, gastrocnemius och iliotibialis. Övrigt: Övervakad träning 8 v. uppföljning efter 3 mån. IG1 fick signifikant starkare HAB och KE jämfört med IG2 vid v. 8. IG1 och IG2 hade starkare HAD, HUR, KE vid v. 8 men ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; ggr/v, gånger per vecka; reps, repetitioner; HAB, höftabduktorer; HUR, höftutåtrotatorer; v, vecka; sek, sekunder; NPRS, Numerical Pain Rating Scale; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; AKPS, Anterior Knee Pain Scale; Obje funk, objektiv funktion; SLHT, Single Limb Hop Test; HE, höftextension; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; TrA, Transversus abdominis; HF, höftflexorer; HAD, höftadduktorer; HIR, höftinåtrotatorer; KE, knäextensorer; cm, centimeter; KF, knäflexorer; SLTH, Single Limb Triple Hop; Smärt: VAS för värsta upplevda smärtan under senaste v. Subj funk: LEFS Obje funk: SLTH Muskelstyrka: Uthållighet i bakre, främre, sido- bål muskler. Excentrisk styrka för HAB, KE, KF, HIR, HAD, HE, HUR. Smärta: IG1 och IG2 hade signifikant mindre smärta jämfört med utgångsvärden vid v. 8 och 3 mån uppföljning. IG1 hade mindre smärta jämfört med IG2 vid v. 8 (P=0.06) dock endast signifikant skillnad mellan IG1 och IG2 vid 3 mån uppföljning. Subj funk: IG1 visade skillnad på LEFS jämfört med IG2 vid v.8 och 3 mån, dock inte signifikant (P=0.07) IG1 och IG2 hade signifikant bättre poäng på LEFS efter v. 8 och 3 mån jämfört med utgångsvärden. Obje funk: IG1 visade signifikant förbättring på SLTH jämfört med utgångsvärden och IG2 vid v. 8 och 3 mån uppföljning. Muskelstyrka: IG1 visa signifikant ökad uthållighet i samtliga bålmuskler jämfört med utgångsvärden och IG2 vid v. 8. 9/10 Högt 23

25 4.1.1 Smärta Sex studier 47,48,50,53,54,70 hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två studier 48,70 hade smärta som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera smärta användes självskattningsskalorna: Visual Analog Scale (VAS) och Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Effekter på smärta Två studier 48,50 med högt bevisvärde och tre studier 47,53,54 med medelhögt bevisvärde, visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad smärta på kort sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen som genomfört knäträning. En studie med högt bevisvärde 70 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad smärta på kort sikt jämfört med utgångsvärden, dock inte jämfört med gruppen med knäträning. Två studier med högt bevisvärde 48,70 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad smärta på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med knäträning Evidens för smärta Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger minskad smärta, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning Subjektiv funktion Fyra studier 47,48,50,70 hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och två studier 48,70 hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och Anterior Knee Pain Scale (AKPS). 24

26 Effekter på subjektiv funktion Två studier med högt bevisvärde 48,50 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion på kort sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen med knäträning. En studie med högt bevisvärde 70 och en studie med medelhögt bevisvärde 47 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion jämfört med utgångsvärden på kort sikt, dock inte mellan interventionsgrupperna. En studie med högt bevisvärde 48 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen med knäträning. En studie med högt bevisvärde 70 visade på att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion jämfört med utgångsvärden på lång sikt, dock inte jämfört mellan interventionsgrupperna Evidens för subjektiv funktion Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger förbättrad subjektiv funktion, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning. På lång sikt ger studierna tillsammans otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger signifikant förbättrad subjektiv funktion för personer med PFSS, jämfört med knäträning. Studierna ger starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger förbättrad subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden Objektiv funktion Totalt undersökte tre studier 47,48,70 objektiv funktion. Tre studier 47,48,70 undersökte effekterna på kort sikt och två av studierna 48,70 på både kort och lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion användes funktionella testen Single limb hop test eller Single leg triple hop. 25

27 Effekter på objektiv funktion Två studier med högt bevisvärde 48,70 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med knäträning. En studie med medelhögt bevisvärde 47 visade att gruppen med kombinerad höftoch knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Dock inte signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna. De två studierna med högt bevisvärde 48,70 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen med knäträning Evidens för objektiv funktion Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger förbättrad objektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och knäträning Muskelstyrka Totalt undersökte fyra studier 50,53,54,70 höftmuskelstyrka, dock utelämnades resultatet från en av studierna 54. Samtliga undersökte effekterna på kort sikt. Höftmuskelstyrkan utvärderades isometriskt, koncentriskt eller excentriskt Effekter på muskelstyrka En studie med högt bevisvärde 70 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen (abduktorer) jämfört med gruppen med knäträning. Två studier med högt bevisvärde 50,70 och en studie med medelhögt bevisvärde 53 visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen (abduktion, adduktion och utåtrotation) jämfört med utgångsvärden. En studie 50 med högt 26

28 bevisvärde och en studie 53 med medelhögt bevisvärde visade inga signifikanta skillnader mellan gruppen med kombinerad höft- och knäträning och gruppen med knäträning Evidens för muskelstyrka Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger ökad styrka i höftmuskulaturen på kort sikt jämfört med knäträning. Studierna ger starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger ökad styrka i höftmuskulaturen, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. 4.2 Höftträning kontra knäträning Totalt undersökte tre studier 49,51,52 höftträning kontra knäträning alternativt ingen träning. Antalet studiedeltagare varierade från 28 till 36 personer och var mellan år. Merparten av försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 6. Interventionerna utfördes tre gånger i veckan och pågick i antingen fyra 49 eller åtta veckor 51,52. Två studier hade övervakad träning 51,52 och en studie hade kombinerat övervakad träning med hemträningsprogram 49. Deltagarna som genomfört höftträning utförde två till tre träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation. Gruppen som genomfört knäträning utförde två till tre övningar för knäextension och flexion. I en studie 49 innefattade träningsprogrammen för såväl gruppen med höftträning som gruppen med knäträning även stretching. 27

29 Tabell 6. Sammanställning av artiklar som jämför enbart höftträning mot knäträning. Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1 (IG1) Interventionsgrupp 2 (IG2) Interventions -period Utfallsvariabler Resultat PEDro/ SBU Dolak et al. (2011) 49 RCT n=33 Kvinnor Medelålder ± SD: 25 ± 5 (IG1) 26 ± 6 (IG2) Mellan år Höftträning med progression. Höftövningar: 3 övningar (HAB, HUR), 3 ggr/v, 3x10 reps (höftspecifikt) Stretching: 3ggr/v, 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps och triceps surae. Övrigt: Övervakad träning 1 ggr/v och hemträning 2 ggr/v. Knäträning med progression. Knäövningar: 3 övningar, 3 ggr/v, 3x10 reps Stretching: 3ggr/v, 3x30 sek stretching av hamstrings, quadriceps och triceps surae. Övrigt: Övervakad träning 1 ggr/v och hemträning 2 ggr/v. 4 v. intervention med uppföljning v. 4, 8 och 3 mån efter interventionsp erioden. Smärta: VAS för värsta upplevda smärta under senaste v. Subj funk: LEFS Obje funk: SDT Muskelstyrka: Isometrisk för HAB, HUR, KE. Smärta: IG1 hade signifikant minskad smärta v. 4 jämfört med IG2 och signifikant mindre smärta jämfört med utgångsvärde vid v. 4. Subj funk: IG1 och IG2 fick signifikant bättre poäng på LEFS jämfört med utgångsvärde vid v. 4. Obje funk: IG1 och IG2 visade vid v. 4 signifikant förbättring av SDT, dock ingen skillnad mellan IG1 och IG2. Muskelstyrka: IG1 fick signifikant starkare HAB jämfört med utgångsvärde vid v. 8 (ej signifikant för IG2). 6/10 Medel IG1 och IG2 fick signifikant starkare HUR vid v. 8. Khayamba shi et al. (2012) 51 RCT n=28 Kvinnor, relativt inaktiva med bilaterala besvär. Medelålder ± SD: 28.9 ± 5.8 (IG1) Höftträning med progression, utfört bilateralt. Höftövningar: 2 övningar (HAB+HUR), 3ggr/v, 3 set. Övrigt: 5 min uppvärmning och 5 min nedvarvning mg omega-3 och 400 mg calcium dagligen under 8 v, samt fortsätta med sina normala, dagliga aktiviteter under interventionsperioden. 8 v. med uppföljning efter 6 mån. Smärta: VAS för senaste veckan i aktiviteter som provocerar smärta. Subj funk: WOMAC Muskelstyrka: Smärta: IG1 fick signifikant lägre smärta jämfört med IG2 vid v. 8. IG1 visade signifikant lägre smärta jämfört med utgångsvärden vid 6 mån uppföljning. Subj funk: IG1 visade signifikant förbättring på WOMAC jämfört med IG2 vid v. 8. IG1 visade signifikant förbättring på WOMAC jämfört med utgångsvärden vid 6 mån uppföljning. 5/10 Medel 28

30 Khayamba shi et al. (2014) ± 4.8 (IG2) CCT n=36 Mellan år Kvinnor n=18 Män n=18 Medelålder ± SD: 28.2 ± 7.9 (IG1) 27.3 ± 6.7 (IG2) Övervakad träning Höftträning med progression, utfört bilateralt vid bilaterala symptom. Höftövningar: 2 övningar (HAB+HUR), 3ggr/v, 3 set. Övrigt: 5 min uppvärmning och 5 min nedvarvning. Knäträning med progression, utfört bilateralt vid bilaterala symptom. Knäövningar: 2 övningar, 3ggr/v, 3 set. Övrigt: 5 min uppvärmning och 5 min nedvarvning. Övervakad träning 8 v. uppföljning efter 6 mån Isometriskt för HAB och HUR. Smärta: VAS för senaste veckan i aktiviteter som provocerar smärta. Subj funk: WOMAC Muskelstyrka: IG1 fick signifikant starkare HAB och HUR vid v. 8 jämfört med IG2 och utgångsvärden. Smärta: IG1 och IG2 hade signifikant minskad smärta jämfört med utgångsvärdena vid v. 8 och 6 mån. IG1 hade signifikant minskad smärta jämfört med IG2 vid v. 8 och 6 mån uppföljning. Subj funk: IG1 och IG2 hade signifikant mindre poäng på WOMAC jämfört med utgångsvärdena vid v. 8 och 6 mån. IG1 hade signifikant mindre poäng på WOMAC jämfört med IG2 vid v. 8 och 6 mån. Övervakad träning Mellan år Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; HAB, höftabduktorer; HUR, höftutåtrotatorer; ggr/v, gånger per vecka; reps, repetitioner; sek, sekunder; v, vecka; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; Obje funk, objektiv funktion; SDT, Step-Down-Test; KE, knäextension; min, minuter; mg, milligram; WOMAC, Western Antario and McMaster Universities Questionnaire; CCT, Comparative Controlled Trial; 5/10 Medel 29

31 4.2.1 Smärta Tre studier 49,51,52 hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två av de studierna 51,52 hade smärta som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera smärta användes självskattningsskalan Visual Analog Scale (VAS) Effekter på smärta Två studier 51,52 med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart knäträning. En studie 49 med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. En studie 52 med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant minskad smärta, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart knäträning Evidens för smärta Tillsammans ger studierna begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger minskad smärta, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning. På lång sikt ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att höftträning ger minskad smärta för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och enbart knäträning Subjektiv funktion Tre studier 51,52 hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och en av studierna 52 hade subjektiv funktion som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och Western Ontario and McMaster Universities Osteoarhtritis index (WOMAC) Effekter på subjektiv funktion 30

32 En studie med medelhögt bevisvärde 52 visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant bättre subjektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart knäträning. Tre studier med medelhögt bevisvärde 49,51,52 visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant bättre subjektiv funktion, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Två studier med medelhögt bevisvärde 51,52 visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant bättre subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden Evidens för subjektiv funktion Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med enbart knäträning. Studierna ger begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden Objektiv funktion En studie 49 undersökte objektiv funktion på kort sikt och ingen studie undersökte objektiv funktion på lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion användes funktionella testet Step down test Effekter på objektiv funktion En studie 49 visade signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna. 31

33 Evidens för objektiv funktion Studien ger otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger förbättrad objektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning Muskelstyrka Två studier 49,51 undersökte isometrisk höftmuskelstyrka på kort sikt. Ingen studie undersökte höftmuskelstyrka på lång sikt Effekter på muskelstyrka En studie med medelhögt bevisvärde 51 visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant ökad höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört utgångsvärden. Studien jämförde dock höftträning med ingen träning. En studie med medelhögt bevisvärde 49 visade signifikant ökad höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Studien visade dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna Evidens för muskelstyrka Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger ökad höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och enbart knäträning. 32

34 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion Vid systematiska litteraturstudier krävs sökning i minst två vetenskapliga databaser för att klassas som tillräcklig men med ett större antal databaser kan man med större säkerhet täcka in kunskapsområdet 41,73. Totalt genomsöktes fem databaser och därefter studerades artiklarnas referenslistor för att minimera risken för systematiska fel 41, vilket är en av studiens styrkor. Testsökningen gjordes i PubMed enligt SBU:s rekommendationer 41 och sedan genomfördes sökningen i bokstavsordning, således Amed först (se Tabell 1). Med hänsyn till den aktuella studiens medicinska koppling kunde PubMed med fördel ha sökts igenom först 41. Vid sökning i databasen ProQuest exkluderades MEDLINE eftersom den kommande sökningen i PubMed inkluderar även denna databas. Av sökresultatet framgår att färre relevanta artiklar (successivt fler dubbletter) påträffades i sökprocessens slutskede vilket tyder på stor precision i sökandet 73. Via testsökningen i PubMed identifierades relevanta termer på forskningsområdet. I enlighet med Friberg 46 rådfrågades därefter sökkunnig bibliotekarie för att vägleda författarna i valet av sökord och sökstrategi för respektive databas. En adekvat sökstrategi tog form bestående av såväl MeSH-termer (indexeringsord) som fritext vilket är en styrka med studien. Indexeringsord har en central roll då de syftar till att kategorisera studier som berör samma vetenskapliga områden 41. Kombinationen av indexeringsord och fritext är betydelsefull för att identifiera nyligen publicerade studier som ännu inte blivit indexerade 41. Sökningen kunde innefattat samtliga höftmuskler men visade efter testsökning ingen skillnad i antalet träffar. Valet att endast inkludera studier vars träningsprogram innehöll minst en open chain-övning för höftmuskulaturen, grundar sig i att med säkerhet kunna särskilja höftspecifik träning. Closed chain-övningar innebär ofta rörelse i flera leder och därmed att fler muskler involveras, vilket då saknar specificitet 74. Bortsett från träningsprogrammen innehöll flera studier tilläggsbehandlingar som stretching 47-50,53,70 och patellar mobilisering 53. Tilläggsbehandlingar utfördes i båda interventionsgrupper i dessa undersökningar och tillhörde inte den aktuella studiens forskningsfrågor, varför ingen hänsyn togs till dessa. 33

35 I studien inkluderades endast kliniskt kontrollerade studier på grund av deras höga vetenskapliga värde 41. Inklusionskriteriet medförde att totalt nio studier medräknades och endast två av dessa studier jämförde höftträning mot knäträning. Att endast två studier undersökte denna differens är en av studiens svagheter. Den tredje studien som jämförde höftträning mot ingen träning inkluderades för att se behandlingsresultat mot utgångsvärden. Trots att dessa studietyper ofta anses ha högt vetenskapligt värde, kan de vid granskning visa på låg metodologisk kvalitet. Studier med låg metodologisk kvalitet är en risk då de ofta visar på mer omfattande behandlingseffekter, vilket vid systematiska översiktsrapporter kan leda till ett missvisande resultat 75. Den aktuella studien styrks därför genom att ingen av de inkluderade studierna erhöll låg metodologisk kvalitet. I denna studie valdes PEDro-skalan, som är ett validerat instrument för att värdera den metodologiska kvaliteten av randomiserade kontrollerade studier och kliniskt kontrollerade studier 75. Genom att använda verktyget GRADE i evidensgranskningen kunde andra studietyper ha inkluderats för att bekräfta eller motsäga studieresultatet. Användandet av detta granskningsverktyg övervägdes men valdes bort eftersom erforderliga kunskaper saknades. GRADE är mer omfattande och tar hänsyns till fler faktorer i fråga om studiers tillförlitlighet 41. Istället valdes ett förfarande där PEDro-skalans poäng överfördes till SBU:s bevisvärdering. Därefter kunde studiernas totala evidensstyrka redovisas enligt SBU:s modell för gradering av evidensstyrka. Metoden har använts i tidigare systematiska översikter men tillvägagångssättet är inte allmänt accepterat i den vetenskapliga forskningen och är därför en av studiens svagheter. Smärta, funktion och höftmuskelstyrka undersöktes då det visat sig vara viktiga faktorer för personer med PFSS 3-6,28. Kinematik och muskelaktivering utelämnades på grund av det begränsade antalet studier som undersökt dessa utfallsmått. I den aktuella studien kategoriserades därför olika utvärderingsinstrument för just smärta, funktion och höftmuskelstyrka för att få ett överskådligt resultat. Fördelarna med kategoriseringen var att det gjorde det möjligt att sammanställa det vetenskapliga underlaget för utvärderingsinstrument som undersöker liknande faktorer. En annan kategorisering av utfallsvariablerna hade eventuellt visat ett annorlunda resultat. Författarna ser dock stora vinster med att skilja på exempelvis subjektiv och objektiv funktion eftersom det möjliggör utvärdering av personer med PFSS ur ett bredare perspektiv. Det 34

36 vill säga att differentiera patientens självupplevda funktion och det som fysioterapeuten objektivt kan observera och utvärdera. Anledningen till indelandet av kort- och långsiktiga effekter blev i den här studien den mest logiska kategoriseringen. Det är viktigt att se om det finns förändringar direkt efter interventionen men också om förändringen kvarstår vid vidare uppföljning. 5.2 Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att studera effekterna (smärta, funktion och höftmuskelstyrka) och sammanställa den vetenskapliga evidensen av kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning samt höftträning kontra knäträning, för personer med PFSS. Den här studien visar starkt vetenskapligt stöd för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med knäträning. Smärta och objektiv funktion visar starkt vetenskapligt stöd på såväl kort som lång sikt, medan subjektiv funktion endast visar starkt stöd på kort sikt. Redan i en litteraturstudie från föreslogs att rehabiliteringsprogram bör innehålla träningsövningar för höft- och knämuskulatur. Vikten av att inkludera höftträning bekräftas även i en systematisk litteraturstudie från som syftade till att undersöka flertalet rehabiliteringsmodaliteter för personer med PFSS. Höftträningens centrala roll i behandlingen blir också påtaglig i den aktuella studien med tanke på de kortsiktiga smärtinhiberande effekterna som påvisats vid jämförelse mellan höftträning och knäträning. Däremot visade höftträning otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka objektiv och subjektiv funktion samt höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, jämfört med knäträning. Även om det sammantagna vetenskapliga underlaget är starkt för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta jämfört med knäträning, är det intressant att en studie 70 uppnådde signifikant gruppskillnad på lång ( 3 månader) men inte på kort sikt ( 8 veckor). Träningsprogrammet utmärkte sig genom att vara mer omfattande och innehöll fler closed chainövningar än övriga studier som kombinerat höft- och knäträning. Det kan därför finnas en gräns för hur stor belastning knäet kan utsättas för i ett initialt skede av rehabiliteringen, vilket har diskuterats och teoretiserats tidigare 49,78. 35

37 Endast två studier 49,52 undersökte dock höftträning med knäträning vilket är betydligt färre antal än de som undersökt kombinerad höft- och knäträning med knäträning. Detta innebar att endast en studie 49 undersökt objektiv funktion vilket oundvikligen ledde till otillräckligt vetenskapligt underlag enligt SBU:s evidensgradering. Studien som inte visade signifikant gruppskillnad på smärta 70 visade heller inte signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning vad gäller ökad subjektiv funktion. Det enskilda 70 studieresultatet kan dels ha sin grund i det starka sambandet mellan smärta och funktion 79. En ytterligare anledning skulle kunna vara att studien 70 enbart använt LEFS som utvärderingsinstrument för subjektiv funktion. LEFS innehåller till skillnad från AKPS ingen smärtskattning varför funktionen per automatik inte förbättras. Faktumet att en studie 47 använt både AKPS och LEFS men inte kunnat påvisa signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning, indikerar att det finns andra bakomliggande orsaker till resultatet. Orsaker bakom förbättringarna skulle kunna förklaras genom exempelvis förändrad kinematik och muskelaktivering 53,70. Endast två studier 48,70 utvärderade subjektiv funktion på lång sikt, varav en 48 visade signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning. Tillgången på studier resulterade i starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ökar subjektiv funktion på kort sikt och otillräckligt vetenskapligt underlag på lång sikt, vilket understryker behovet av studier med långtidsuppföljning. Problemet med utvärderingsinstrumenten för subjektiv funktion återkommer även i studierna 49,52 som jämför höftträning och knäträning. I en av dessa studier 52 används WOMAC, vilket precis som AKPS innefattar en smärtskattning och visar på signifikant gruppskillnad. Den andra studien 49 använde istället LEFS och visar således ingen signifikant gruppskillnad mellan höftträning och knäträning. Valet av utvärderingsinstrument för subjektiv funktion verkar i den här studien påverka utfallet, men med tanke på den variationen som finns studierna emellan tycks det finnas delade uppfattningar om vilket som bör användas. Tidigare genomförda systematiska litteraturstudier inom området 42,77 har visat förbättrad funktion av höftträning, men har inte separerat subjektiv och objektiv funktion. Resultatet av den aktuella studien visar på diskrepanser mellan dessa funktionsmått, det vill säga att objektiv funktion förbättras men inte subjektiv funktion 47,70 vid kombinerad höft- och knäträning. 36

38 Författarna ser därför stora fördelar med uppdelningen i det kliniska fysioterapeutiska arbetet och ser att den skulle kunna anammas i framtida forskning för att identifiera och utvärdera funktionsförmåga ur ett bredare perspektiv. Även om båda instrumenten kan ge betydelsefull information, tycks objektiv funktion vara något att belysa i samråd med patienten för att påvisa funktionsförbättringar och därigenom exempelvis höja motivationen och stärka self-efficacy 80. Studien visar otillräckligt vetenskapligt underlag för att en kombinerad höft- och knäträning ger ökad höftmuskelstyrka då få studier visat signifikanta gruppskillnader 50,53,54. Otillräckligt vetenskapligt underlag visas även vid jämförelse mellan höftträning och knäträning då endast en studie undersökt detta 49. Trots att resultaten inte varit signifikanta mellan grupperna sågs styrkeökning i de inkluderade studierna 49,50,53,54,70 till fördel för de som tränat höft, vilket sannolikt beror på en neuromuskulär anpassning Eftersom båda grupper erhållit smärtinhiberande effekt, oavsett träningstyp, kan styrkeökningen delvis bero på att man reducerat den muskelhämmande effekten smärtan har 85. Detta skulle kunna vara en förklaring till att inga signifikanta skillnader sågs grupperna emellan eftersom båda grupper genom smärtreduktion bör fått förbättrad muskelfunktion 85. Endast två studier 52,70 hade en interventionsperiod som varade i åtta veckor, resterande i fyra 47-49,54 eller sex 50,53 veckor. Genom en längre interventionsperiod hade förmodligen en vidare neuromuskulär anpassning skett samt en tydligt observerbar muskeltillväxt som således inneburit en mer omfattande styrkeutveckling 74. Syftet med studien var inte att göra någon djup, jämförande analys av träningsprogram varför framtida forskning får utreda hur träningen bör utformas angående volym, intensitet, frekvens och övningstyp för att uppnå bästa effekt. Då rekommendationerna i dagsläget är träning som utförs dagligen, två till fyra sets med minst 10 repetitioner under minst sex veckor 86, så visade resultatet i denna studie att fyra studier 47-49,54 inte uppfyller rekommendationerna för interventionsperiodens längd. En av dessa studier jämförde höftträning med knäträning 49 och tre studier jämförde kombinerad höft- och knäträning med knäträning 47,48,54. Fler studier faller sannolikt utanför rekommendationerna om man tittar närmare på dosering. Detta indikerar att det behövs mer forskning på området. 37

39 Det har tidigare nämnts att även träning av bålmuskulatur, stretching och patellar mobilisering förekommit som tilläggsbehandlingar. Dessa interventioner tillhörde inte forskningsfrågorna och beaktades därför inte i studien. Tilläggsbehandlingarnas eventuella inverkan på utfallet är därför oklart. Eftersom PFSS är överrepresenterat bland kvinnor 16,17 är det rimligt att 90 % av försökspersonerna var kvinnor. Deltagarna var dock mellan år trots att PFSS visat sig drabba främst tonårsflickor 18-21, därför bör fler studier riktat sig till den patientgruppen. PFSS är som tidigare nämnts ett syndrom där många faktorer identifierats som kan tänkas ha betydelse för utvecklandet av besvären och nästan lika många interventioner har föreslagits för att kunna få bukt med det 1. Studier har visat att dessa personer har generellt nedsatt höftmuskelstyrka 39, men huruvida muskelsvagheten är den primära orsaken till syndromet eller en följd av ett redan utvecklat syndrom är ännu oklart. Fysioterapeuter ska erbjuda effektiv och evidensbaserad vård 87 och med hänsyn till detta studieresultat bör höftträning implementeras i det kliniska fysioterapeutiska arbetet i behandlingen av denna patientgrupp. Kliniskt verksamma bör också ha i beaktning att åtta 47-53,70 av nio 47-54,70 studier hade övervakad träning, vilket kan påverka behandlingseffekterna 43,44. Att involvera höftträning i behandlingen utesluter dock inte andra fysioterapeutiska interventioner som potentiellt kan ha effekt. Möjligheten finns således att höftträning i kombination med andra fysioterapeutiska behandlingar innebär mer omfattande behandlingseffekter. Det är därför önskvärt att fler studier dels jämför isolerad höftträning med isolerad knäträning med tanke på det begränsade antalet studier som undersökt detta. Studier bör också kombinera höftträning med andra interventioner. Författarna hoppas att det i framtiden görs longitudinella studier med längre interventionsperioder, större populationer och fler utfallsvariabler som kan ge en mer heltäckande bild av denna utbredda knäproblematik och utvärdera dess långtidseffekter. Signifikant ökad höftmuskelstyrka sågs endast jämfört med utgångsvärden, trots detta skulle ökad styrka kunna vara en orsak bakom behandlingseffekterna. Involverandet av fler utfallsvariabler i framtida forskning som kinematik och muskelaktivering skulle dock kunna leda till en större förståelse. Tills dess kan kombinerad höft- och knäträning ses som en 38

40 behandlingsmetod för att minska smärta och öka funktion för personer med PFSS och vad gäller smärtbehandling har höftträning visat sig vara mer fördelaktig. 6. Konklusion Resultatet visar starkt vetenskapligt stöd för kombinerad höft- och knäträning och bör användas i det kliniska fysioterapeutiska arbetet för att minska smärta och öka funktion vid behandling av personer med PFSS. Vid valet mellan höft- kontra knäträning tycks höftmuskelträning vara att föredra i fråga om kortsiktiga smärtinhiberande effekter då det finns ett begränsat vetenskapligt stöd. Fler studier som undersöker höftträning kontra knäträning med längre interventionsperioder samt innehåller fler utfallsvariabler efterlyses. 39

41 7. Referenser 1. Al-Hakim W, Jaiswal PK, Khan W, Johnstone D. Suppl 2: The non-operative treatment of anterior knee pain. The open orthopaedics journal. 2012;6: Heintjes E, Berger M, Bierma-Zeinstra S, Bernsen R, Verhaar J, Koes B. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4. 3. Bohnsack M, Hurschler C, Demirtas T, Rühmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth C. Infrapatellar fat pad pressure and volume changes of the anterior compartment during knee motion: Possible clinical consequences to the anterior knee pain syndrome. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2005;13(2): Loudon JK, Wiesner D, Goist-Foley HL, Asjes C, Loudon KL. Intrarater reliability of functional performance tests for subjects with patellofemoral pain syndrome. J Athl Train. 2002;37(3): Bohnsack M, Klages P, Hurschler C, et al. Influence of an infrapatellar fat pad edema on patellofemoral biomechanics and knee kinematics: A possible relation to the anterior knee pain syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(8): Raid DC. The myth, mystic, and frustration of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport Medicine. 1993;3(3): Thomeé R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome. Sports medicine. 1999;28(4): Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy for patellofemoral pain A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2002;30(6): Wills AK, Ramasamy A, Ewins DJ, Etherington J. The incidence and occupational outcome of overuse anterior knee pain during army recruit training. J R Army Med Corps. 2004;150(4):

42 10. Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: A review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med. 2008;42(10): Luhmann SJ, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE. Adolescent patellofemoral pain: Implicating the medial patellofemoral ligament as the main pain generator. Journal of children's orthopaedics. 2008;2(4): MagalhãEs E, Fukuda TY, Sacramento SN, Forgas A, Cohen M, Abdalla RJ. A comparison of hip strength between sedentary females with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(10): Piva SR, Goodnite EA, Childs JD. Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(12): Taunton J, Ryan M, Clement D, McKenzie D, Lloyd-Smith D, Zumbo B. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2): Wood L, Muller S, Peat G. The epidemiology of patellofemoral disorders in adulthood: A review of routine general practice morbidity recording. Primary Health Care Research and Development. 2011;12(2): Wilson T. The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: Are we confusing assumptions with evidence? J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6): Fulkerson JP, Arendt EA. Anterior knee pain in females. Clin Orthop. 2000;372: Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(5): Ivković A, Franić M, Bojanić I, Pećina M. Overuse injuries in female athletes. Croat Med J. 2007;48(6):

43 20. Myer GD, Ford KR, Barber Foss KD, et al. The incidence and potential pathomechanics of patellofemoral pain in female athletes. Clin Biomech. 2010;25(7): Tenforde AS, Sayres LC, McCurdy ML, Collado H, Sainani KL, Fredericson M. Overuse injuries in high school runners: Lifetime prevalence and prevention strategies. PM&R. 2011;3(2): Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: A tissue homeostasis perspective. Clin Orthop. 2005;436: Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med. 2000;28(5): Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain. In: Patellofemoral pain, instability, and arthritis. Springer; 2010: Wojtys EM, Beaman DN, Glover RA, Janda D. Innervation of the human knee joint by substance-p fibers. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1990;6(4): Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013: Nunes GS, Stapait EL, Kirsten MH, de Noronha M, Santos GM. Clinical test for diagnosis of patellofemoral pain syndrome: Systematic review with meta-analysis. Physical Therapy in Sport. 2013;14(1): Cook C, Hegedus E, Hawkins R, Scovell F, Wyland D. Diagnostic accuracy and association to disability of clinical test findings associated with patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy Canada. 2010;62(1):

44 29. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. BMC medicine. 2007;5(1): Syme G, Rowe P, Martin D, Daly G. Disability in patients with chronic patellofemoral pain syndrome: A randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Man Ther. 2009;14(3): Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11): Powers CM, Chen P, Reischl SF, Perry J. Comparison of foot pronation and lower extremity rotation in persons with and without patellofemoral pain. Foot & ankle international. 2002;23(7): Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of patellofemoral pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2004;14(4): Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: A systematic review and metaanalysis. Arthritis Care & Research. 2008;59(1): Draper CE, Fredericson M, Gold GE, et al. Patients with patellofemoral pain exhibit elevated bone metabolic activity at the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic Research. 2012;30(2): Wiener-Ogilvie S, Jones R. A randomised trial of exercise therapy and foot orthoses as treatment for knee pain in primary care. British Journal of Podiatry. 2004;7(2): Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004;36(6):

45 38. Prins MR, Van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: A systematic review. Australian journal of physiotherapy. 2009;55(1): Moradi Z, Akbari M, Ansari NN, Emrani A, Mohammadi P. Strength of hip muscle groups in sedentary women with patellofemoral pain syndrome. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation Cichanowski HR, Schmitt JS, Johnson RJ, Neimuth P. Hip strength in collegiate female athletes with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8): för medicinsk Utvärdering, Statens Beredning. Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården: En handbok Peters JS, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain syndrome: A systematic review. International journal of sports physical therapy. 2013;8(5): van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: An open label randomised controlled trial. BMJ: British Medical Journal. 2009; Tan SS, Van Linschoten R, Van Middelkoop M, Koes BW, Bierma Zeinstra SM, Koopmanschap MA. Cost utility of exercise therapy in adolescents and young adults suffering from the patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(4): Dreisinger TE. Exercise in the management of chronic back pain. The Ochsner Journal. 2014;14(1): Friberg F. Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Studentlitteratur; Fukuda TY, Rossetto FM, MagalhÃes E, Bryk FF, Lucareli P, NADA C. Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):

46 48. Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM, et al. Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(10): Dolak K, L., Silkman C, Mckeon J, Medina, Hosey R, G., Lattermann C, Uhl T, L. Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized clinical trial... [corrected] [published erratum appears in J ORTHOP SPORTS PHYS THER 2011 sep; 41(9):700]. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(8): Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(5): Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1): Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle strengthening verses quadriceps strengthening for patellofemoral pain: A comparative control trial. Arch Phys Med Rehabil Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RdM, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2008;22(12): Razeghi M, Etemadi Y, Taghizadeh S, Ghaem H. Could hip and knee muscle strengthening alter the pain intensity in patellofemoral pain syndrome? Iranian Red Crescent Medical Journal. 2010;12(2):

47 55. Boling MC, Bolgla LA, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of a weight-bearing rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(11): Kumar ST, Rathinaraj LAS, Jeganathan A, Vellaichamy VW. Kinetic chain exercise for patello femoral pain syndrome - A randomised control study. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy. 2013;7(3): Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Early intervention for adolescents with patellofemoral pain syndrome--a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13: Song CY, Lin YF, Wei TC, Lin DH, Yen TY, Jan MH. Surplus value of hip adduction in legpress exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Phys Ther. 2009;89(5): Cibulka MT, Threlkeld-Watkins J. Patellofemoral pain and asymmetrical hip rotation. Phys Ther. 2005;85(11): Earl JE, Hoch AZ. A proximal strengthening program improves pain, function, and biomechanics in women with patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2011;39(1): Ferber R, Kendall K, D., Farr L. Changes in knee biomechanics after a hip-abductor strengthening protocol for runners with patellofemoral pain syndrome. J ATHLETIC TRAIN. 2011;46(2): Frounfelter G, G., Stutzriem D, E. Patellofemoral knee pain treatment using neuromuscular retraining of the hip musculature in an adolescent female: A case report. J STRENGTH CONDITION RES (LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS). 2011;25(10): Koehle MS. Patellofemoral pain syndrome in tibetan buddhist monks. Wilderness Environ Med. 2006;17(2):

48 64. Lowry CD, Cleland JA, Dyke K. Management of patients with patellofemoral pain syndrome using a multimodal approach: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(11): Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11): Noehren B, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011;45(9): Tyler TF, Nicholas SJ, Mullaney MJ, McHugh MP. The role of hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2006;34(4): Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(10): Willy R, W., Davis I, S. Varied response to mirror gait retraining of gluteus medius control, hip kinematics, pain, and function in 2 female runners with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(12): Baldon RdM, Serrão FV, Silva RS, Piva SR. Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in females with patellofemoral pain: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014(Early Access): Juhlin M, Smeds-Isaksson Y, Tano-Nordin A. Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet: Systematisk litteraturöversikt Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. läkartidningen 2000; 97: External Resources Pubmed/Medline (NLM) Chemical Abstracts Service (CAS). 73. JPT CHH, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version [updated march 2011]. The Cochrane Collaboration

49 74. Thomeé R, Holl T, Dahlström A. Styrketräning: För idrott, motion och rehabilitering. SISU idrottsböcker; de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: A demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 2009;55(2): LaBrier K, O Neill DB. Patellofemoral stress syndrome. Sports Medicine. 1993;16(6): Rixe JA, Glick JE, Brady J, Olympia RP. A review of the management of patellofemoral pain syndrome. Phys Sportsmed. 2013;41(3): Sanchis-Alfonso V. Patellofemoral pain]. Orthopade. 2008;37(9):835-6, LID /s [doi]. 79. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2): Fossum B. Kommunikation : Samtal och bemötande i vården. 2. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; Augustsson J, Esko A, Thomeé R, Svantesson U. Weight training of the thigh muscles using closed versus open kinetic chain exercises: A comparison of performance enhancement. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998;27(1): Campos GE, Luecke TJ, Wendeln HK, et al. Muscular adaptations in response to three different resistance-training regimens: Specificity of repetition maximum training zones. Eur J Appl Physiol. 2002;88(1-2): Staron RS, Leonardi MJ, Karapondo DL, et al. Strength and skeletal muscle adaptations in heavy-resistance-trained women after detraining and retraining. J Appl Physiol. 1991;70(2):

50 84. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, et al. Skeletal muscle adaptations during early phase of heavy-resistance training in men and women. J Appl Physiol (1985). 1994;76(3): Park J, Hopkins JT. Induced anterior knee pain immediately reduces involuntary and voluntary quadriceps activation. Clin J Sport Med. 2013;23(1): Harvie D, O'Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized controlled trials on exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: What works? J Multidiscip Healthc. 2011;4: Fysioterapeuterna. Om professionen. Updated Accessed 4/10,

51 Bilaga

52 Bilaga