EXAMENSARBETE. Evidensvärderade träningsmetoder vid främre korsbandsskada. En litterturstudie. Fanny Bergmark Malin Johansson

Transkript

1 EXAMENSARBETE Evidensvärderade träningsmetoder vid främre korsbandsskada En litterturstudie Fanny Bergmark Malin Johansson Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för Hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp Evidensvärderade träningsmetoder vid främre korsbandsskada En litteraturstudie Fanny Bergmark Malin Johansson Examensarbete i sjukgymnastik, 15 hp Kurs: S0001H Termin: HT10 Handledare: Inger Jacobson, Universitetslektor, leg. sjukgymnast Examinator: Lars Nyberg, Professor, leg. sjukgymnast

3 Ett stort tack riktas till vår handledare Inger Jacobson för hjälp och stöd under framställningen av vårt examensarbete ~ Vi vill även tacka vår examinator Lars Nyberg 2

4 Evidensvärderade träningsmetoder vid främre korsbandsskada: en litteraturstudie Evidence based training methods after ACL-injury: a review Fanny Bergmark, Malin Johansson LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt Ruptur av det främre korsbandet (ACL) uppkommer ofta i samband med idrott. Personer som drabbats av ACL-skada kan under en lång tid uppleva instabilitetskänsla och begränsas i vardagliga aktiviteter och fritid. Behandlingen kan vara konservativ eller operativ, men oavsett behandlingsmetod krävs en stor insats av den enskilde för att komma tillbaka till tidigare aktivitet. Syfte: Syftet med studien var att studera evidensen för olika träningsmetoder vid rehabilitering av främre korsbandsskada. Metod: En litteratursökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL, vilket resulterade i att 20 artiklar inkluderades. Artiklarna granskades och skattades enligt PEDro-scale och översattes sedan till SBUs kvalitetsbetyg. Artiklarna delades in i grupper utifrån träningsmetod och sammanställdes sedan till evidensstyrka enligt SBUs gradering. Resultat: Träningsmetoderna delades in i åtta olika grupper: proprioceptiv träning, träning i öppen eller sluten kinematisk kedja, tränings med ortos, träning med restriktion, tidig eller fördröjd start för styrketräning, accelererad träning, hembaserad eller övervakad träning och specifika träningsprogram. Det fanns ett begränsat vetenskapligt underlag för proprioceptiv träning i jämförelse med styrketräning vid främre korsbandsskada. Ett begränsat vetenskapligt underlag fanns även för träning med mjuk ortos och träning utan ortos vid främre korsbandsskada i jämförelse med fast ortos. För övriga träningsmetoder fanns otillräckligt respektive motsägande vetenskapligt underlag. Konklusion: Underlaget för träningsmetoder vid främre korsbandsskada är otillräckligt och fler högkvalitativa studier behövs. Nyckelord: ACL-skada, evidensvärdering, korsband, rehabilitering, sjukgymnastik, träning 3

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INTRODUKTION RATIONAL SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR MATERIAL OCH METOD ARTIKELINSAMLING Inklusionskriterier Exklusionskriterier ANALYS RESULTAT TRÄNINGSMETODER Proprioceptiv träning Träning med ortos Accelererad träning Hembaserad eller övervakad träning Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja Tidig eller fördröjd start för styrketräning Träning med restriktion Specifika träningsprogram TRÄNINGSMETODERNAS SAMLADE EVIDENS DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION Träningsmetoder Evidens KONKLUSION REFERENSER BILAGA 1 PEDro scale BILAGA 2 SBUs kvalitetsbetyg BILAGA 3 SBUs gradering av evidensstyrka BILAGA 4 Förkortningar och definitioner 4

6 1 INTRODUKTION Knäledens konstruktion skiljer sig markant från övriga leder i människokroppen. Dess utformning möjliggör ett stort rörelseomfång i flexion och extension men ger samtidigt en mycket begränsad stabiliserande förmåga. I belastat läge skapas stabilitet genom kompression av ledytorna tillsammans med muskelaktivitet, samtidigt som ytterligare passiva strukturer i form av ledband och menisk skapar bättre kongruens och kontroll i leden (Levangie & Norkin, 2005). I ledband och ledkapslar finns receptorer (proprioceptorer) som reagerar på tryck och uttänjning vid rörelser. Dessa skickar information till hjärnan om vilken position leden befinner sig i (Riemann & Lephart, 2002). Det främre korsbandet (Anterior Cruciate Ligament [ACL]) hör till de viktigaste stabilisatorerna i knäleden. ACL består av två delar, en anteromedial och en posterolateral. Dess främsta funktion är att förhindra anterior translation av tibia i förhållande till femur och begränsa hyperextension i knäled (Levangie & Norkin, 2005). ACL bidrar till stabilitet och passiv kontroll i de flesta rörelseriktningar. Ifall ACL saknas eller har sämre funktion är risken för nya, svårare skador överhängande (Voight, Schönaich & Lill, 2006). Vid skada försvinner förbindelsen mellan proprioceptorer och nervbanor. Detta ställer högre krav på omkringliggande passiva strukturer och muskler (Riemann & Lephart, 2002). Efter en ACLskada övertar musklerna även uppgiften som huvudsaklig stabilisator vid rörelse (Voight et al., 2006). Musklerna kan antingen öka eller minska risken för translation av underbenet beroende på vilken dragriktning de har, i vilka kombinationer musklerna aktiveras samt om de aktiveras i öppen eller sluten kedja (Levangie & Norkin, 2005). I öppen kedja sker rörelsen avskilt i en led och den distala kroppsdelen kan röra sig fritt. Sluten kedja är när rörelsen i en led engagerar fler leder i den aktuella kroppsdelen och den distala delen är fixerad mot underlaget (Palmitier, An, Scott & Chao, 1991; Levangie & Norkin, 2005). Vid knäextension i öppen kedja kan m. quadriceps utveckla sådan kraft att tibiae dras anteriort i förhållande till lårbenet när det främre korsbandet inte finns där för att bromsa rörelsen. Till viss del kan kraftig aktivering av m. gastrocnemius öka translationen anteriort på grund av att en del av muskeln sträcker sig runt tibiae och fäster in på baksidan av detta ben. Vid långvarig aktivitet i denna muskel kan trycket inne i muskelbuken bli så stort att tibiae förskjuts anteriort. Antagonisterna till m. quadriceps, hamstringsmuskulaturen, kan motverka denna translation 5

7 genom att dra underbenet posteriort under en flexionsrörelse. I de fall då foten är fast i underlaget kan även soleus assistera i denna posteriora dragning. När muskler på framsidan av benet aktiveras samtidigt som muskler på baksidan uppstår en cokontraktion. Vid cokontraktion kommer ledens olika translationskrafter att ta ut varandra samtidigt som det skapas en större kompression mellan ledytorna och kan på så vis ge stabilitet till leden (Levangie & Norkin, 2005). Ruptur av det främre korsbandet - total eller partiell - uppkommer ofta i samband med idrott, så som fotboll och handboll. Skademekanismerna består vanligen i samtidig valgisering och rotationsvåld när foten är fast i underlaget. Det främre korsbandet kan även rupturera vid hyperextension eller vid landning efter hopp (Zätterström, 2007). Incidensen för korsbandsskador i den svenska populationen är idag oklar, men tros ligga mellan skador/ invånare och år. Nya studier visar att siffrorna kan vara ännu högre, upp till 80/ invånare/år (Svenska Korsbandsregistret, 2009). Kvinnliga fotbollsspelare i ung ålder drabbas oftare av främre korsbandsskador än manliga fotbollsspelare i samma ålder. Risken att drabbas av ACL-skada ökar under matchsituationer jämfört med träning (Hägglund, Waldén & Atroshi, 2009; de Loës, Dahlstedt & Thomée, 2000). Personer som drabbats av ACL-skada kan under lång tid framöver ha problem med acceleration och deceleration, snabba vändningar, hopp och landningar (Engebretsen et al., 2003). Många uppger instabilitetskänsla vid trappgång och rapporterar ofta hur knäet viker sig, give awayepisoder, i dessa utsatta lägen (Peterson & Renström, 2003). På grund av detta är det viktigt att skapa god muskelbalans mellan extensorer och flexorer efter främre korsbandsskada (Levangie & Norkin, 2005). Behandlingen av en korsbandsskada kan vara antingen operativ eller konservativ. Vid den operativa behandlingen rekonstrueras korsbandet via artroskopi, så kallad titthålskirurgi. Det är vanligast att använda en del av m. semitendinosus eller del av patellarsenan som transplantat, men även m. gracilis eller en del av m. tractus iliotibialis förekommer (Karlsson, 1998). I Skandinavien leder Sverige statistiken för ACL-rekonstruktioner med 7331 stycken mellan åren 2004 till 2007, jämfört med 5329 i Norge samt 4972 i Danmark under samma tidsperiod (Granan, Forssblad, Lind & Engebretsen, 2009). Den konservativa behandlingen omfattar två delar; det akuta respektive subakuta skedet. I det akuta skedet ligger fokus på att minska svullnad och smärta med hjälp av kyla, NSAID- 6

8 preparat och eventuell användning av knäskydd. När patienten uppnått fullt rörelseomfång (Range of motion [ROM]) övergår behandlingen till den subakuta fasen, då den egentliga rehabiliteringen inleds. Personen rekommenderas att välja aktiviteter med låg belastning så som cykling, simning och lätt löpträning. Aktiviteter med tvära vändningar skall undvikas 6-12 veckor efter skadan. En funktionell ortos kan användas av idrottare som vill återgå till träning, men att beakta är att effekten av detta hjälpmedel inte är klargjord (Peterson & Renström, 2003). I början av rehabiliteringen används ledens fulla rörelseomfång med lågt motstånd för att undvika stora translatoriska krafter. Övningar i sluten kedja används ofta för att ge både kompression och ökad funktionell styrka (Levangie & Norkin, 2005). Proprioceptionen tränas vanligtvis med hjälp av balansplatta eller ostadigt underlag samt i varierande hopp, steg och balanskombinationer inriktade på idrottsspecifika rörelser (Fitzgerald, Axe & Snyder-Mackler, 2000; Smékal, Kalina & Urban, 2006). Valet av behandlingsmetod efter främre korsbandsskada är beroende av person, ålder, aktivitetsnivå, skadans omfattning samt grad av instabilitet (Voight et al., 2006). Hänsyn tas även till psykologiska och sociala faktorer, till exempel personens motivation att träna postoperativt, rädsla att skada sig igen och familjeliv (Kvist, 2004). Hur en patient följer råd, upplägg och övningsval brukar sammanfattas som compliance. Detta har betydelse för rehabiliteringens utfall då högre compliance antas leda till bättre resultat (Brewer et al., 2004). Många patienter kan lockas till en rekonstruktion i tron att detta är en enkel väg tillbaka efter en främre korsbandsskada. Denna föreställning stämmer inte, då alla behandlingsformer kräver omfattande rehabilitering och engagemang för att kunna återgå till idrott eller tidigare aktivitetsnivå (Shelbourne & Klotz, 2006). Vid långtidsuppföljning upp till 10 år har inga större skillnader i funktion observerats mellan operativ eller konservativ behandling (Meuffels et al., 2008). Rekonstruktion kan inte heller ses som en garanti för återställande av funktion och muskelstyrka i det skadade knäet (Ageberg, Thomeé, Neeter, Grävare Silbernagel & Roos, 2008). Trots att operation är den behandling som vanligtvis rekommenderas för idrottsutövare och andra högaktiva personer, finns förslag på rehabiliteringsprogram utan föregående operation. Syftet med denna rehabilitering är att återställa muskelfunktion, uthållighet, koordination samt de färdigheter som behövs för den specifika idrotten. Programmen delas upp i styrketräning, uthållighetsträning, koordination och idrottsspecifik träning. Målet är att personerna ska kunna återgå till full aktivitet vid programmets slut (Fitzgerald et al., 2000). 7

9 För en sjukgymnast kan det vara komplicerat att bestämma vilken typ av träning som är den optimala och hur ofta den skall utföras (Risberg, Lewek & Snyder-Mackler, 2004). Övervakad eller hembaserad träning, styrketräning i öppen eller sluten kedja, neuromuskulär träning och specifik träning är några träningsmetoder som granskats. Många studier saknar utvärdering av deltagarnas compliance såväl som långtidsuppföljningar och detta medför att inga direkta slutsatser kan dras. Compliance och långtidsuppföljningar utgör viktiga komponenter för utvärdering av effekt vid träningsmetoder för ACL-skada (Risberg et al., 2004). Ny forskning angående tränings- och rehabiliteringsmetoder vid ACL-skada pågår ständigt (Frobell, Roos, Roos, Ranstam & Lohmander, 2010; Grant & Mohtadi, 2010; Gerber et al. 2009). I en studie jämförs strukturerad rehabilitering och tidig ACL-rekonstruktion med strukturerad rehabilitering och ACL-rekonstruktion vid behov. Resultaten visar inga skillnader mellan alternativen i vare sig KOOS eller objektiva utvärderingsinstrument (Frobell et al., 2010). Annan forskning riktar in sig på långvariga effekter av hembaserad rehabilitering i kontrast till övervakad rehabilitering efter ACL-rekonstruktion. Av resultatet att döma kan hembaserad träning öka ACL quality of life på lång sikt men däremot inte visa på några skillnader i klinisk utvärdering (Grant & Mohtadi, 2010). En tredje studie visar i långtidsuppföljning att ett excentriskt träningsprogram efter ACL-rekonstruktion ökar muskelvolym i m. quadriceps och m. gluteus maximus samt funktion i knäet jämfört med ett standardiserat rehabiliteringsprogram (Gerber et al., 2009). En liknande studie har studerat och värderat evidensen för rehabiliteringsalternativ efter ACLrekonstruktion (Karlsson & Lundberg, 2006). Författarna har uppmärksammat denna studie och valt att analysera den egna studiens resultat ytterligare en nivå. Detta genom att inkludera studier inom ett längre tidsintervall samt att sammanställa slutsatsernas evidensstyrka. 8

10 2 RATIONAL Som sjukgymnast är det av stor vikt, för patientens skull, att hålla sig uppdaterad på de främsta träningsmetoderna vid denna skada. De äldre välbeprövade träningsprogrammen kan ge viss guidning, men det är nog så viktigt att veta anledningen till varför övningarna används och vilken bevisad effekt de har. Med ny forskning kommer nya insikter och nya förhållningssätt till utformning av träningsprogram. Av denna anledning har författarna valt att studera var forskningsfronten ligger gällande träningsmetoder efter främre korsbandsskada, oavsett om den primärt behandlats konservativt eller operativt. 9

11 3 SYFTE Syftet med studien var att studera evidensen för olika träningsmetoder vid rehabilitering av främre korsbandsskada. 4 FRÅGESTÄLLNINGAR Vilka träningsmetoder finns beskrivna vid rehabilitering av främre korsbandsskada? Vilken evidens finns för respektive träningsmetoder? 5 MATERIAL OCH METOD 5.1 Artikelinsamling Litteratursökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Sökorden var anterior cruciate ligament, rehabilitation, training, physical therapy och physiotherapy och användes i fyra olika kombinationer (tabell 1). Begränsningar som gjordes var; studier publicerade på engelska eller svenska, studier gjorda på människor, randomiserade kontrollerade studier och publicerade huvudsakligen mellan åren 1998 och Sökningen genomfördes mellan perioden och Litteratursökningen gav sammanlagt 343 träffar. Efter granskning av rubriker och tillgängliga abstrakt kvarstod 58 relevanta artiklar varav 25 dubbletter. Dessa granskades än en gång utifrån exklusionskriterierna vilket resulterade i att 19 artiklar inkluderades i studien. Efter granskning av referenslistor på samtliga inkluderade artiklar tillkom ytterligare 1 artikel i studien Inklusionskriterier Studier publicerade på svenska eller engelska Studier gjorda på människor Randomiserade kontrollerade studier Studier huvudsakligen publicerade mellan 1998 och 2010 Studier med träningsmetoder vid rehabilitering av ACL-skada 10

12 5.1.2 Exklusionskriterier Studier som avhandlade prevention av ACL-skada Artiklar som studerade medicinska interventioner Studier som ej gjorts i direkt anslutning till (akut eller) subakut skede Andra knäskador eller skador i allmänhet Artiklar som endast studerade operativa behandlingar Artiklar som enbart studerade psykologiska faktorer vid ACL-skada Studier med interventionsgrupp som ej haft någon gemensam nämnare med kontrollgruppen/grupperna Tabell 1: Resultat av artikelsökning. Databas/sökning Träffar Relevanta Inkluderade PubMED Anterior cruciate ligament AND training Anterior cruciate ligament AND rehabilitation (33 dubbletter) 9 Anterior cruciate ligament AND physical therapy (38 dubbletter) Anterior cruciate ligament AND physiotherapy CINAHL Anterior cruciate ligament AND training (36 dubbletter) 2 (2 dubbletter) Anterior cruciate ligament AND rehabilitation 25 5 (5 dubbletter) Anterior cruciate ligament AND physical therapy 10 1 (1 dubbletter) Anterior cruciate ligament AND physiotherapy 8 0 (0) Totalt

13 5.2 Analys Artiklarna lästes av båda författarna, granskades enligt PEDro scale (bilaga 1) och poängsattes därefter. PEDro scale är en skala mellan 0 och 11 där varje uppfyllt kriterium genererar ett poäng. Då det första kriteriet ej räknas med i den slutgiltiga poängsättningen kan en studie maximalt få 10 poäng (Physiotherapy Evidence Database, 2010). 17 av de 20 inkluderade artiklarna fanns skattade i PEDros databas. Dessa artiklar skattades först av författarna själva och jämfördes sedan med PEDros skattning, detta för att öka tillförlitligheten när de resterande artiklarna värderades. De tre artiklarna som inte fanns skattade i PEDros databas värderades enskilt av författarna för att sedan jämföra respektive författares skattning. Vid skilda granskningsresultat diskuterades de olika graderingarna till samstämmighet uppstod. Poängen från PEDro översattes sedan till SBUs kvalitetsbetyg (bilaga 2) där en studie kan få betyget högt, medel eller lågt. Artiklarna delades in i grupper utifrån träningsmetod och sammanställdes därefter utifrån kvalitetsbetygen till evidensstyrka med hjälp av SBUs gradering (bilaga 3). 12

14 6 RESULTAT 6.1 Träningsmetoder De inkluderade artiklarna delades in i åtta grupper; 1. Proprioceptiv träning 2. Träning med ortos 3. Accelererad träning 4. Hembaserad eller övervakad träning 5. Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja 6. Tidig eller fördröjd start för styrketräning 7. Träning med restriktion 8. Specifika träningsprogram En sammanställning av artiklarna finns i respektive tabell. Tabellerna är ordnade efter kvalitetsbetyg. Begrepp och förkortningar förklaras i bilaga Proprioceptiv träning Tre studier, en med högt (Risberg et al., 2007) respektive två med medelhögt bevisvärde (Risberg et al., 2009; Cooper et al., 2009), jämförde proprioceptiv träning med styrketräning efter främre korsbandsskada. Proprioceptiv träning kunde visa på förbättringar i Cincinnati knee score och smärta (Risberg et al., 2007; Risberg et al., 2009). Styrketräning visade däremot en ökning av hamstringsstyrka vid uppföljning efter två år (Risberg et al., 2009). Den tredje studien visade inte på några skillnader mellan grupperna (Cooper et al., 2009). Studierna utgör ett begränsat vetenskapligt underlag för proprioceptiv träning jämfört med styrketräning vid främre korsbandsskada. 13

15 Tabell 2: Proprioceptiv träning Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Risberg et al., 2007 Syftet med studien var att jämföra ett proprioceptivt träningsprogram med ett styrketräningspro gram (proprioceptiv träning) N=39 (styrketräning) N=35 Duration: 6 mån Grupperna tränade hemma första veckan. Proprioceptiv träning utfördes enl 6 faser, 2-3 ggr/v 3 mån: Inga sign skilln mellan grupperna. 6 mån: Sign bättre värden för Grupp 1 i Cincinnati Knee score och VAS-skattning 8/10 Högt Risberg et al., 2009 Syftet med studien var att jämföra ett proprioceptivt träningsprogram med ett styrketräningspro gram (proprioceptiv träning) N=39 (styrketräning) N=35 Styrketräning utfördes enl 4 faser, 2-3 ggr/v Duration: 6 mån Grupperna tränade hemma första veckan. Proprioceptiv träning utfördes enl 6 faser, 2-3 ggr/v Styrketräning utfördes enl 4 faser, 2-3 ggr/v. Inga sign skilln i hopptest, SF-36, isokinetisk muskelstyrka, proprioception och balans. 6 mån: Sign bättre värden för Grupp 1 i Cincinnati Knee score och VAS-skattning 1 år: Bättre värden i Cincinnati Knee Score hos Grupp 1, men inte sign. Sign bättre VAS-skattning hos grupp 1 och sign mer smärta (subkategori SF-36) hos Grupp 2) 7/10 Ingen sign skillnad gällande isokinetisk muskelstyrka vid 6 mån el 1 år. 2 år: Sign förbättr isokinetisk flexion hos Grupp 2 jmf med Grupp 1. Cooper et al., 2005 Syftet med studien var att jämföra ett program med proprioceptiv balansträning med ett styrketräningspro gram. (proprioceptiv/ balansträning) N=14 (styrketräning) N=15 Duration: 6 v Grupp 1 tränade med bollar, balansplattor, trampoliner etc 2 ggr/v m sjukgymnast, 1ggr/v hemma. Grupp 2 tränade styrketräning med benpress, stång, dragapparat etc 2 ggr/v m sg, 1ggr/v hemma. Flera items i Cincinnati Knee Score visade större förb hos Grupp 2 jmf med Grupp 1. Inga sign skilln i patientspecifik funktionsskala, hopptest och ROM. 6/10 14

16 6.1.2 Träning med ortos Tre studier med medelhögt bevisvärde undersökte effekten av ortos efter främre korsbandsskada (Mayr et al., 2009; Swirtun et al., 2005; Möller et al., 2001). Två studier visade större ROM vid användning av mjuk ortos (Mayr et al., 2009) respektive då rehabilitering skedde utan ortos (Möller et al., 2001). Bättre resultat i subjektiv utvärdering, effusion och svullnad sågs vid användning av mjuk ortos jämfört med hård ortos (Mayr et al., 2009). Ortos gav minskad upplevelse av instabilitet och upplevdes inverka positivt på rehabiliteringen under tiden den användes (Swirtun et al., 2005). Däremot kunde en högre aktivitetsnivå observeras vid träning utan ortos (Möller et al., 2001). Studierna utgör ett begränsat vetenskapligt underlag för träning med mjuk ortos eller träning utan ortos vid främre korsbandsskada. Detta i jämförelse med en fast ortos. 15

17 Tabell 3: Träning med ortos Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Mayr et al., 2009 Syftet med studien var att jämföra två olika ortoser som hjälpmedel vid rehabträning. (hård/ fast ortos) N=36 Duration: 12 v Grupperna tränade enl samma rehabprogram Dag 5: Sign mindre extdefekt hos grupp 2 jämfört m grupp 1. 6/10 (mjuk ortos) N=37 Hård/fast ortos m max 90º flexion användes dagligen i 6 v, vid behov tom v v: Sign högre värden hos grupp 2 i IKDC jämfört m grupp 1. Sign lägre värden hos grupp 1 i svullnad jämfört m grupp 2. Mjuk vatten-fylld ortos m max 90º flexion användes dagligen i 6 v, vid behov tom v v: Sign mindre svullnad hos grupp 2 jämfört m grupp 1. Inga sign skilln mellan grupperna i IKDC, 6 & 12 mån: Sign högre värden hos grupp 2 i IKDC. Inga sign skilln i svullnad. Swirtun et al., 2005 Möller et al., 2001 Syftet med studien var att jämföra ett rehabiliteringsprog ram med eller utan ortos som hjälpmedel. Syftet med studien var att jämföra ett rehabiliteringsprog ram med eller utan ortos som hjälpmedel. (ortos) N=22 (ej ortos) N=20 (ej ortos) N=30 (ortos) N=32 Duration: 6 mån Grupperna tränade enl samma rehabprogram m egen sg. Ortos dagtid första 12 v, därefter vid behov. Ingen ortos. Duration: 6 mån Grupperna tränade enl. samma rehabprogram. Rehab utan ortos. Rehab m ortos första 6v första 2 v dag och natt, v 3-6 dagtid. Inga sign skilln mellan grupperna i flexion, medel- ROM, translation, atrofi, Tegner activity scale el Lysholm score vid någon av uppföljningarna. Sign lägre upplevelse av instabilitet(vas) i grupp 1 jämfört m grupp 2 under tiden ortosen användes. Positiv upplevelse av ortos i grupp 1 (inomgrupps-resultat) Inga sign skilln mellan grupperna i KOOS, Cincinnati knee score el isokinetisk muskelstyrka. 2 v Sign bättre värden hos grupp 1 i ROM jmf m grupp 2 6 mån Sign bättre värden hos grupp 1 i Tegner activity scale jämfört m grupp 2. 2 år Inga sign skilln i Tegner activity scale. 5/10 4/10 medel Inga sign skilln i translation, muskelfunktion, Lysholm score el VAS. 16

18 6.1.3 Accelererad träning En studie med medelhögt bevisvärde utvärderade effekten av ett accelererat träningsprogram (Beynnon et al., 2005). Resultatet visade att andelen deltagare med högre compliance var de i gruppen som tränade det accelererade träningsprogrammet. Studien ger ett otillräckligt vetenskapligt underlag för accelererad träning vid främre korsbandsskada. Tabell 4: Accelererad träning Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Beynnon et al., 2005 Duration: v 6/10 medel Syftet med studien var att jämföra ett accelererat rehabprogram med ett rehabprogram i vanlig takt. (accelererad) N=10 (icke accelererad) N=12 Grupperna tränade enligt samma rehabprogram, 3 ggr/v m sg. Övr dagar träning hemma. Tränade 19v. Tränade 32v. Grupp 2 visade lägre total compliance jmft med grupp 1. Inga sign skilln i aktivitetsnivå, translation, klinisk usökn och funktion. 17

19 6.1.4 Hembaserad eller övervakad träning Två studier, med högt (Grant et al., 2005) respektive medelhögt bevisvärde (Beard et al., 1998), jämförde hembaserad och sjukgymnastiskt övervakad träning. En ökning av passivt rörelseomfång i knäled sågs hos dem som tränat det hembaserade programmet (Grant et al., 2005) medan det inte fanns några skillnader mellan hembaserad träning kombinerat med gruppträning och endast hembaserad träning (Beard et al., 1998). Studierna ger ett otillräckligt vetenskapligt underlag för hembaserad eller övervakad träning vid främre korsbandsskada. Tabell 5: Hembaserad eller övervakad träning Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Grant et al., 2005 Duration: 3 mån. 8/10 Högt Beard et al., 1998 Syftet med studien var att jämföra två stycken liknande träningsprogram. Ett program tränades hemma och ett tränades på klinik. Syftet med studien var att jämföra ett hemträningsprogra m med hemträningsprogra m kombinerat med övervakad gruppträning (hembaserad) N=73 (övervakad) N=72 (hembaserad) N=13 (övervakad) N=13 Grupp 1 använde Theraband, egna kroppen och balansplatta. Grupp 2 använde utrustning på klinik. Duration: v postop Båda grupperna tränade enl samma hemträningsprogram direkt postop 4-6 v postop inleddes interventiongruppens gruppträning med fokus på balans och funktionell träning 2ggr/ v. ROM (passiv): Sign skilln i flex/ext för Grupp 1 jmf med Grupp 2 Inga sign skilln i ROM (gång), translation/laxitet eller styrka. Inga sign skilln i något utvärderingsinstrument (Lysholm score, Tegner Scale, IKDC, styrka och translation). 5/10 18

20 6.1.5 Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja Tre studier med medelhögt bevisvärde undersökte träning i öppen och sluten kedja (Tagesson et al., 2007; Bynum et al., 1995; Mikkelsen et al., 2000). Träning i sluten kedja visade på förbättringar i subjektiva utvärderingsinstrument (Tagesson et al., 2007), främre knäsmärta samt återgång till idrott eller tidigare aktivitetsnivå (Bynum et al., 1995). Styrkeökning i quadriceps kunde påvisas vid träning i öppen kedja (Tagesson et al., 2007). Däremot sågs förbättringar i både isokinetisk quadricepsstyrka och återgång till idrott vid kombination av övningar i öppen och sluten kedja (Mikkelsen et al., 2000). Dessa studier ger ett motsägande vetenskapligt underlag för träning i öppen eller sluten kedja vid främre korsbandsskada. 19

21 Tabell 6: Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Tagesson et al., 2006 Duration: 4 mån Sign förb isokinetisk knäextension hos Grupp 2. 6/10 Bynum et al., 1995 Syftet med studien var att jämföra två stycken träningsprogram med interventionsövnin gar i öppen eller sluten kedja. Syftet med studien var att jämföra träningsprogram i öppen kedja med träningsprogram i sluten kedja. (sluten kedja) N=20 (öppen kedja) N=22 (öppen kedja) N=47 (sluten kedja) N=50 Grupperna tränade liknande program, bortsett från interventionsövningar, 4 faser, 3 ggr/v. Grupp 1 tränade quadriceps i sluten kedja Grupp 2 tränade quadriceps i öppen kedja Duration: 12 mån Grupp 1 tränade övningar enligt öppen kedja med traditionell rehabiliterings-utrustning Grupp 2 tränade med Sports Cord (elastisk tub med handtag i varje ände som ger motstånd i alla exc och konc viktbärande övningar) Större förb utan att vara sign hos grupp 1 i subjektiva mätinstrument (Lysholm score, tegner scale, KOOS). Inga sign skilln i svullnad, ROM, translation, gång, enbensböj/benböj och isokinetisk knäflexion. Sign förb i främre knäsmärta hos grupp 2. Tendens till snabbare återgång till idrott hos Grupp 2, ej sign. Inga sign skilln i subjektiva mätinstr (Tegner scale, Lysholm score), translation/laxitet och ROM. 6/10 Mikkelsen et al., 2000 Syftet med studien var att jämföra ett träningsprogram med öppen och sluten kedja med ett träningsprogram med sluten kedja. (sluten kedja) N=22 (sluten kedja och öppen kedja) N=22 Duration: 6 mån Grupperna tränade enl samma träningsprogram första 5 v. Grupp 1 fortsatte träna enligt sluten kedja from v 6. Grupp 2 tränade enligt sluten kedja och öppen kedja from v 6. Sign skilln i isokinetisk knäextension och tidigare återgång till idrott hos Grupp 2. Inga sign skilln i translation, isokinetisk knäflexion och i subjektiva formulär (knäfunktion, nöjdhet m beh). 5/10 20

22 6.1.6 Tidig eller fördröjd start för styrketräning Två studier med medelhögt bevisvärde undersökte effekten av tidig eller fördröjd insättning av specifika övningar för m. quadriceps respektive mm. hamstrings efter främre korsbandsskada (Heijne et al., 2007; Sekir et al., 2010). När träning av m. quadriceps insattes i tidigt skede sågs sämre värden för styrka i m. quadriceps vid uppföljning (Heijne et al., 2007). Tidig hamstringsträning resulterade i ökad isokinetisk hamstringsstyrka, i både isometrisk och koncentrisk fas, samt förbättringar i funktion (Sekir et al., 2010). Tabell 7: Tidig eller fördröjd start för styrketräning Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Heijne et al., 2007 Syftet med studien var att jämföra ett rehabprogram med tidig start för quadricepsträning med ett rehabprogram med senarelagd start för quadricepsträning, samt att jämföra om resultaten skiljde sig beroende på rekonstruktionsmetod. (tidig hamstringtransp) N=17 (sen, hamstringtransp) N=17 Grupp 3: (tidig, patellatransp) N=19 Duration: 7 mån Grupperna tränade enl samma rehabprog, 2-3ggr/v Grupp 1 & 3: Tränade quadriceps i öppen kedja from v 4 samt rehabprogram Grupp 2 & 4: Tränade quadriceps i öppen kedja from v 12 samt rehabprogram Sign lägre värden hos Grupp 3 jmft m de andra grupperna i isokinetisk knäextension. Sign lägre värden hos Grupp 1 och 2 jmft m Grupp 3 och 4 i isokinetisk knäflexion. Inga sign skilln mellan grupperna i posturalt svaj eller främre knäsmärta. 6/10 Grupp 4: (sen, patellatransp) Sekir et al., 2010 Syftet med studien var att jämföra ett rehabprogram med tidig start för hamstringssträning med ett rehabprogram med senarelagd start för hamstringssträning. N=15 (tidig) N=26 (sen) N=22 Duration: 4 mån Grupperna tränade enl samma rehabprogram, 2ggr/dag. isokinetiska hamstringsövn from v.3, 5ggr/v samt rehabprogram isokinetiska hamstringsövn from v.9, 5ggr/v samt rehabprogram Sign högre värden hos grupp 1 i isometrisk hamstringsstyrka och isokinetisk knäflexion. Sign högre värden hos grupp 1 i IKDC och Cincinnati knee score jmft m grupp 2. 6/10 21

23 6.1.7 Träning med restriktion Två studier med medelhögt bevisvärde analyserade träning med restriktion i rörelseomfång respektive belastning efter främre korsbandsskada (Isberg et al., 2006; Tyler et al., 1998). I en studie kunde inga skillnader mellan grupperna observeras, däremot sågs förbättringar i translation inom båda grupper (Isberg et al., 2006). En annan studie visade att det fanns högre muskelaktivitet hos dem som fått belasta fullt på det affekterade benet direkt efter operation, jämfört med gruppen som var avlastad. Anterior knäsmärta var mer förekommande hos dem som inte fick belasta direkt (Tyler et al., 1998). Dessa studier ger ett motsägande vetenskapligt underlag för träning med restriktion vid främre korsbandsskada. Tabell 8: Träning med restriktion Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Isberg et al., 2006 Syftet med studien var att jämföra rehabprogram med eller utan restriktion av extension i knäled. (icke-begränsad) N=11 Duration: 25 v Inga sign skilln mellan grupperna i translation, ROM, Lysholm score, Tegner activity scale, oneleg-hop test och IKDC. 6/10 (begränsad) N=12 Grupperna tränade enl samma rehabprogram m el utan restriktion tom v 4. Resterande v tränade grupperna enl samma program. Tränade m ortos som tillät passiv/aktiv extension upp till 10º hyperext Tyler et al., 1998 Syftet med studien var att undersöka effekten av full belastning direkt postoperativt. (belastad) N=25 (avlastad) N=20 Tränade m ortos som begränsade passiv o aktiv ext 30º och -10 Duration: 2 v (uppföljning 6-14 mån) Grupperna tränade enl samma rehabprogram, m el utan restriktion i belastning. From v 2 tränade båda grupperna enl samma rehabprogram utan restriktion. Full belastning hela interventionen. Ingen belastning första 2v postop. 2 v: Sign högre EMG-aktivitet i vastus medialis obliquus hos grupp 1jämfört med grupp 2. Fördelaktiga värden i ROM hos grupp 1 jämfört med grupp 2, men ej sign mån: Sign högre värden i främre knäsmärta hos grupp 2 jämfört med grupp 1. Inga sign skilln i EMGaktivitet, ROM, translation, Lachman eller pivot shift. 5/10 22

24 6.1.8 Specifika träningsprogram Fyra studier med medelhögt bevisvärde beskrev specifika träningsprogram vid främre korsbandsskada (Dauty et al., 2009; Blanpied et al., 2000; Thomée et al., 2010; Paternostro- Sluga et al., 1999). I en studie där löpträning utvärderades som träningsmetod upptäcktes ett samband mellan nedsatt isokinetisk styrka och operationsmetod (Dauty et al., 2009). En annan studie undersökte effekten av lateral glidning på stepbräda. Resultatet visade att övningen kunde öka styrkan i m. quadriceps och maximal steghöjd på stepbräda. Båda grupperna ökade maximala antal repetitioner på stepbrädan (Blanpied et al., 2000). En tredje studie utvärderade en rehabiliteringsmodell i self-efficacy för knäfunktion. Inom båda grupperna sågs en ökning av knä-self-efficacy (Thomée et al., 2010). En fjärde studie tittade på effekter av neuromuskulär stimulering och visade inga skillnader mellan grupperna (Paternostro-Sluga et al., 1999). Dessa studier utgör ett motsägande vetenskapligt underlag för specifika träningsprogram vid främre korsbandsskada. 23

25 Tabell 9: Specifika träningsprogram Författare och år Syfte Deltagare Intervention Resultat PEDro, SBU Dauty et al., 2009 Syftet med studien var att jämföra vanlig rehabträning med rehabträning och löpträning samt att jämföra om resultaten skiljde sig beroende på rekonstruktionsmetod. (patellatransp, löpträning) N=22 (semitendinosustransp, löpträning) N=19 Duration: 6 mån Grupperna tränade enl liknande rehabprogram. Grupp 1 o 2: Schemalagd löpträning from v 12, 3ggr/v. samt rehabprogram Inga sign skilln mellan grupperna i smärta, funktion, isokinetisk styrka, klinisksamt instrumentell stabilitet. De skillnader som sågs visade sig beroende av vilken rekonstruktionsmetod som använts. 7/10 Grupp 3: (patellatransp, rehabträning) N=20 Grupp 3 o 4: rehabprogram. Grupp 4: (semitendinosustransp, rehabträning) N=20 Blanpied et al., 2000 Thomeé et al, 2010 Syftet med studien var att jämföra ett vanligt rehabprogram med ett rehabprogram med tillägg av laterala glidningsövningar. Syftet med studien var att jämföra ett traditionellt rehabprogram med ett rehabprogram med selfefficacyinriktning. Totalt 14 pat. (lateral slide) (rehabprogram) (self-efficacy) N=20 (rehabprogram) N=20 Duration: 6 v. Grupperna tränade enl samma hembaserade rehabprogram Lateral slide-övningar på stepbräda, 3ggr/v samt rehabprogram Endast rehabprogram Duration: 12 mån. Grupperna tränade enl. samma rehabprogram. Beh. av specialutbildad sg enl self-efficacy-koncept och rehabmodell, 1 tim x 2 samt rehabprogram Sign högre värden för isometrisk extension och max lateral steghöjd inom Grupp 1. Inga sign skilln mellan grupperna. Båda grupperna visade högre värden i maximala repetitioner på stepbräda efter interventionen. Ingen sign skilln mellan grupperna. Inga sign skilln i isometrisk flexion. Inga sign skilln mellan grupperna i knä-self-efficacy (K-SES), aktivitet, symptom och Locus of Control (MHLC). 6/10 6/10 Paternostro-Sluga et al., 1999 Syftet med studien var att jämföra två olika elstimuleringar i kombination med rehabträning med enbart rehabträning. (neuromuskulär elektrisk stimulering) N=16 (transkutan elektrisk rehabprogram. Duration: 6 mån Grupperna tränade enl samma hembaserade rehabprogram.. Neuromuskulär elektrisk stimulering, v ggr/v, Ingen sign skilln mellan grupperna, men tendens till högre värden i isometrisk knäextension hos Grupp 1 efter 6 v. Ingen sign skilln i isokinetisk knäflexion. 5/10 24

26 nervstimulering) N=14 Grupp 3: (rehabprogram) N=17 1ggr/dag, 30 min samt rehabprogram Transkutan elektrisk nervstimulering, v.1-6, 7 ggr/v, 1ggr/dag, 30 min samt rehabprogram. Grupp 3: Endast rehabprogram. 25

27 6.2 Träningsmetodernas samlade evidens De granskade artiklarna varierade mellan 4 och 8 poäng på PEDro-skalan samt mellan medelhögt och högt enligt SBUs kvalitetsbetyg. Ingen träningsmetod nådde upp till den högsta evidensstyrkan, evidensstyrka 1 starkt vetenskapligt underlag. Träningsmetoderna är sammanställda utifrån evidensstyrka och redovisas i tabell 2 nedan. Tabell 10: Evidensvärdering Träningsmetod Författare och år PEDro SBU Samlad evidensstyrka 1. Proprioceptiv träning Risberg et al., 2007 Risberg et al., 2009 Cooper et al., Högt Mayr et al., Träning med ortos Swirtun et al., Möller et al., Accelererad träning Beynnon et al., Begränsat vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag 4. Hembaserad eller övervakad träning Grant et al., 2005 Beard et al., Högt Otillräckligt vetenskapligt underlag 5. Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja Tagesson et al., 2007 Bynum et al., 1995 Mikkelsen et al., Motsägande vetenskapligt underlag 6. Tidig eller fördröjd start för styrketräning 7. Träning med restriktion Heijne et al., 2007 Sekir et al., 2010 Isberg et al., 2006 Tyler et al., 1998 Dauty et al., Motsägande vetenskapligt underlag Motsägande vetenskapligt underlag 8. Specifika träningsprogram Blanpied et al., 2000 Thomeé et al., Motsägande vetenskapligt underlag Paternostro-Sluga et al.,

28 7 DISKUSSION 7.1 Metoddiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att studera evidensen för olika träningsmetoder vid rehabilitering av främre korsbandsskada. Litteratursökning gjordes i två databaser, PubMed och CINAHL, vilket eventuellt kan anses som en brist i studien. Å andra sidan tillhandahåller dessa databaser sjukgymnastiska tidskrifter passande för studiens syfte och omfattning. Sökorden användes i fyra olika kombinationer vilket kan ha säkerställt en adekvat sökning i databaserna. Enligt Backman (1998) kan ett problematiskt moment i en litteraturstudie vara att utse/bestämma sökningens begränsningar. En tidsbegränsning gjordes när litteratur söktes i de elektroniska databaserna. Tidsbegränsningen syftade till att täcka in de senaste tolv årens forskning av träningsmetoder vid främre korsbandsskada. Tidsbegränsning kan medföra att relevanta artiklar sorteras bort. När de inkluderade artiklarnas referenslistor granskades tillämpades dock ingen tidsbegränsning för att inte gå miste om relevanta artiklar. Ett inklusionskriterium var att studierna skulle vara randomiserade och kontrollerade. Detta är en av studiens styrkor då RCTs anses ha högt bevisvärde i jämförelse med andra studier (Olsson & Sörensen, 2007). Exklusionskriterierna möjliggjorde att författarna endast inkluderade artiklar som kunde motsvara studiens syfte då sökningen resulterade i många sökträffar. En ytterligare styrka med studien var att artiklarna lästes och granskades enskilt av båda författarna, oavsett om artikeln fanns värderad i PEDros databas eller inte. Den självständiga värderingen gjorde den slutgiltiga skattningen mer sannolik. PEDro scale är i huvudsak utformat för värdering av RCTs, men kan även användas för andra studier. Dessa studier får därmed lägre poäng än en kontrollerad studie, vilket kan ge ett missvisande resultat i sammanställningar. För ett högt poäng på PEDro scale skall studien bland annat vara randomiserad och såväl deltagare som forskningspersonal bör vara blindade. I de fall då artiklarna fanns skattade i PEDros databas jämfördes författarnas poäng med databasens för att kontrollera att inga viktiga detaljer förbisetts. Vid oklarheter diskuterades skilda och osäkra skattningar till en gemensam poängsättning. Den slutgiltiga poängsättningen i denna litteraturstudie utgick alltid ifrån författarnas skattning. Poängen översattes till SBUs kvalitetsbetyg enligt Juhlin et al. (2006). Författarna ordnade artiklarna i grupper för att ge ett överskådligt resultat. Kvalitetsbetygen sammanställdes sedan utifrån SBUs gradering. På så sätt kunde evidensstyrkan fastställas för respektive träningsmetod. I 27

29 denna studie användes SBUs gradering från En ny gradering av evidensstyrka från 2010 (GRADE) fanns tillgänglig då studien utformades. Författarna valde dock att använda sig av den äldre versionen då den anger antalet och bevisvärdet som behövs för att studierna ska uppfylla en viss grad av evidensstyrka. Tolkningen av Juhlin et al. (2006) kan endast användas vid den äldre versionen och författarna hade således fått utforma en ny tolkning för användning av GRADE. Påpekas skall att oavsett val av version hade resultatet förmodligen blivit detsamma. 7.2 Resultatdiskussion I studierna återfanns sju olika träningsmetoder samt fyra stycken specifikt inriktade träningsprogram. I de flesta studier jämfördes ett träningsprogram med ett annat träningsprogram, men även effekter av yttre stöd, restriktioner efter operation samt elektrisk stimulering fanns med. Studierna skilde sig åt i uppföljningsintervaller, val av utvärderingsinstrument, metodbeskrivning och kvalitet. Detta medförde en svårighet i jämförelse av studierna och sammanfattning av evidensstyrka Träningsmetoder Resultatet visade ett begränsat vetenskapligt underlag för proprioceptiv träning vid främre korsbandskada. Detta kan bero på flera faktorer. Det fanns skillnader i uppföljning mellan studierna; de två första hade flera utvärderingstillfällen medan den tredje utvärderade en gång efter interventionens slut. De olika träningsprogrammens duration varierade mellan sex veckor till sex månader vilket gör resultaten svåra att jämföra. Två studier liknade varandra i resultat (Risberg et al., 2007; Risberg et al., 2009). Detta ses inte som en tillfällighet då studierna bygger på varandra. I den senare studien, som är en påbyggnad av den första, lades en långtidsuppföljning till. Den tredje studien kunde inte uppvisa några signifikanta skillnader mellan grupperna (Cooper et al., 2009). Möjligen kunde resultat ha uppnåtts om träningen varat längre och uppföljningarna varit fler i antalet och inte enbart direkt efter interventionens slut. Proprioceptiv träning kunde öka den subjektivt upplevda funktionen (Risberg et al., 2007; Risberg et al., 2009) vilket återfanns i en tidigare studie (Beard et al., 1994). Detta sågs även i en liknande studie där funktion istället mätts genom klinisk undersökning (Liu- Ambrose et al., 2002). Långtidsuppföljning visade att styrketräning gav ökad hamstringsstyrka i jämförelse med proprioceptiv träning (Risberg et al., 2009). Ett sådant 28

30 resultat kan tänkas vara rimligt då styrketräning ofta syftar till att öka muskelstyrkan. I motsats till detta kom Liu-Ambrose et al. (2002) fram till att ett proprioceptivt träningsprogram kunde öka koncentrisk styrka i m. quadriceps och excentrisk styrka i mm. hamstrings. Av resultatet att döma fanns begränsat vetenskapligt underlag för träning med ortos vid främre korsbandsskada. Att använda mjuk ortos (Mayr et al., 2009) eller ingen ortos alls (Möller et al., 2001) hade en positiv inverkan på ROM. Detta kan möjligen bero på att en mjuk ortos ger mindre stöd än en fast ortos och därmed tillåter ett större rörelseomfång. Samma slutsats kan dras utan ortos. Däremot visade en tidigare studie ingen skillnad i ROM vid jämförelse av träning med ortos eller utan ortos efter två år (McDevitt et al., 2004). Användning av mjuk ortos gav mindre problem med svullnad (Mayr et al., 2009). Liknande resultat sågs i en tidigare studie (Brandsson et al., 2001) vid användning av ortos jämfört med ingen ortos. Den första studien jämför två olika ortostyper och den senare studien utvärderar effekten av ortos eller inte. Det kan tänkas att ortos oavsett typ är bättre än ingen ortos alls. Att använda ortos vid rehabilitering gav mindre känsla av instabilitet och upplevdes positivt (Swirtun et al., 2005). I en tidigare studie sågs däremot inga fördelar med användning av ortos när instabiliteten undersöktes kliniskt (McDevitt et al., 2004). Användandet av ortos kan kanske bidra till en känsla av att knäet känns mer stabilt, liknande placeboeffekt. En slutsats av detta kan vara att det upplevda inte alltid överensstämmer med kliniska fynd. En högre aktivitetsnivå kunde uppnås med träning utan ortos (Möller et al., 2001). Dessvärre kunde inte tidigare studier styrka detta resultat (Brandsson et al., 2001; McDevitt et al., 2004) då inga skillnader mellan ortos eller ingen ortos påvisades. Dessa resultat kan händelsevis vara svåra att jämföra då uppföljningarna skett vid sex månader (Möller et al., 2001) respektive 2 år (Brandsson et al., 2001; McDevitt et al., 2004). Det fanns ett otillräckligt vetenskapligt underlag för accelererad träning vid främre korsbandsskada. Högre compliance kunde ses vid accelerad träning (Beynnon et al., 2005). Möjligheten att utföra ett traditionellt rehabiliteringsprogram på kortare tid kan händelsevis inverka positivt på motivationen. I en retrospektiv och väl citerad studie (Shelbourne & Nitz, 1990) visade sig accelererad träning minska risken för extensionsdefekt och förlust av styrka. 29

31 Däremot har ingen hänsyn tagits till deltagarnas compliance, vilket gör det svårt att jämföra studiernas resultat. Som tidigare nämnt är compliance en viktig aspekt i en studie. Resultatet påverkas av huruvida deltagarna följer sitt träningsprogram eller inte. Om grupperna är olika avseende compliance kan studiens resultat bli missvisande. Trots att compliance var högre i gruppen som tränade accelererad tränings sågs inga skillnader mellan grupperna. Compliance utvärderades genom träningsdagbok, vilket i detta fall bara visar att den accelererade gruppen dokumenterade sin träning på ett mer tillfredsställande sätt än den andra gruppen. Resultatet visade upp ett otillräckligt vetenskapligt underlag för hembaserad eller övervakad träning. En av studierna (Grant et al., 2005) kunde visa större förbättringar i passiv ROM hos hemträningsgruppen medan en annan studie inte kunde visa några skillnader mellan grupperna (Beard et al., 1998). En aspekt till studien av Beard et al. (1998) kan ha att göra med interventionens utformning. Deltagarna i interventionsgruppen fick gruppträning i addition till den hembaserade träningen, vilket kan försvåra individanpassningen. Gruppbaserade mötestillfällen kan fungera alldeles utmärkt för en del personer, medan andra kan vara i behov av individuell uppmärksamhet. Gruppträningen i denna intervention bestod dessutom i liknande övningar under hela interventionsperioden, vilket kan ha förhindrat utvecklingen hos deltagarna. En retrospektiv studie (Chan, Lonsdale, Ho, Yung & Chan, 2009) undersökte autonomi och motivation hos patienter med ACL-skada och kom fram till att sjukgymnastens engagemang och uppmuntran till självständighet ansågs viktigare än sjukgymnastens närvaro vid alla träningstillfällen. Resultatet visade på ett motsägande vetenskapligt underlag för träning i öppen eller sluten kedja efter främre korsbandsskada. Två av studierna kunde visa förbättrad quadricepsstyrka hos de deltagare som tränade i öppen kedja (Tagesson et al., 2006; Mikkelsen et al., 2000). Däremot kunde andra utvärderingsinstrument, som främre knäsmärta, tidigare återgång till idrott och subjektiva mätmetoder oftare visa fördelar hos de deltagare som tränat i sluten kedja (Tagesson et al., 2006; Bynum et al., 1995). En anledning till att studierna visade olika resultat kan vara de olika interventionernas tidsintervall. Andra orsaker kan handla om hur interventionsgruppernas övningar skiljde sig från kontrollgruppens övningar. Rent logiskt borde en intervention som bygger på skillnad i en enda övning (Tagesson et al., 2006) ge färre skillnader i resultatet än en intervention som tränar enligt två skilda program (Bynum et al., 1995). En sammanställning ur ett kliniskt perspektiv (Fitzgerald, 1997) stödjer denna studies resultat genom att ta upp de olika träningsformernas fördelar. En del studier i 30

32 sammanställningen visar på fördelar för öppen kedja, främst i syfte att stärka enskilda muskler. Andra studier ser de största förbättringarna i sluten kedja, då flera muskelgrupper aktiveras tillsammans och skapar rörelse och balans enligt motoriska program. Fitzgerald (1997) diskuterar användningen av övningar i öppen och sluten kedja ur olika synvinklar och menar att det är bra att undvika ett absolut ställningstagande gällande vilken form av övningar som skall användas. Fitzgerald (1997) menar vidare att många vardagliga rörelser innehåller båda varianterna och att argumentet för att övningar i sluten kedja skulle vara mer funktionella inte kan anses vara helt korrekt. Konklusionen att träning i kombination av öppen och sluten kedja ger bäst resultat kan visa på hur komplex knäleden är. På grund av att övningarnas utformning stärker olika delar av knäets funktion borde de på så sätt kunna komplettera varandra i olika faser av rehabiliteringen. Resultatet visade ett motsägande vetenskapligt underlag för tidig eller fördröjd start för styrketräning. Tidig insättning av quadricepsträning gav försämrad styrka i m. quadriceps (Heijne et al., 2007) medan tidig hamstringsträning ökade styrkan i mm. hamstrings samt funktion (Sekir et al., 2010). En möjlig orsak till det dåliga resultatet för quadricepsstyrka kan vara att deltagarna som uppvisade detta hade opererats med patellatransplantat. Den tidiga träningen insattes fyra veckor postoperativt. Det kan då tänkas att patellarsenan, vars mittersta del använts till transplantatet, inte hunnit läka på den korta tiden. Detta borde leda till smärta och en misstro till det skadade knäets funktion, vilket i sin tur skulle kunna påverka styrkeutvecklingen negativt. En styrkeökning i mm. hamstrings efter hamstringsträning skulle kunna ses som rimlig då alla deltagare i studien opererades med patellatransplantat. Läkningen av patellarsenan torde inte inverka nämnvärt på styrkan i mm. hamstrings. I en liknande studie (Ito et al., 2007) sågs inga skillnader mellan tidig (tre dagar) eller sen (två veckor) insättning av aktiv quadricepsträning. Ito et al. (2007) menade vidare att tidig insatt träning är mer etiskt än immobilisering de första veckorna postoperativt. Tilläggas skall att en studie (Sekir et al., 2010) endast hade manliga deltagare, vilket gör resultatet icke representativt för en befolkningsgrupp. Resultatet uppvisade ett motsägande vetenskapligt underlag för träning med restriktioner. Denna grupp kunde inte påvisa några gemensamma slutsatser eftersom de två studierna (Isberg et al, 2006; Tyler et al, 1998) jämförde olika typer av restriktioner direkt postoperativt. 31