Strama-insatser inom primärvården 2013

Transkript

1 Strama-insatser inom primärvården 2013 Rapport över hur Västra Götaland har uppfyllt antibiotikamålen i nationella patientsäkerhetssatsningen Antal antibiotikarecept per 1000 invånare och år senaste 12 månaderna tom sept 2013 Antal antibiotikarecept per 1000 invånare och år senaste 12 månaderna tom sept 2012 Göteborg, Regionala Strama Patientsäkerhetsenheten Hälso- och Sjukvårdsavdelningen Regionstyrelsens kansli strama.vgr@vgregion.se

2 2 Sammanfattning Västra Götaland har med god marginal uppnått antibiotikamålen i årets patientsäkerhetssatsning, mycket tack vare det arbete som utförts inom primärvården. Den totala förskrivningen av antibiotika de senaste 12 månaderna har minskat med 11 % (från 404 till 358 recept/1000 invånare och år), vilket motsvarar en minskning med ca recept. Den procentuella minskningen var den tredje största i landet, men trots detta är Västra Götaland fortfarande ett av de tre landsting som förskriver mest antibiotika. Primärvården står för 80 % av minskningen, som ses i hela regionen, undantaget tre kommuner, och som omfattar framför allt antibiotika mot luftvägsinfektioner. Dryga 1000 läkare fördelat på 186/201 (92 %) av primärvårdens vårdcentraler har fått sina individuella förskrivarprofiler för antibiotika. De har diskuterat dessa och ett patientfall, företrädesvis en patient med tonsillit, tillsammans med kollegorna vid ett reflekterande möte på arbetsplatsen. Inför mötet har 172 kontaktläkare till Strama utbildats av Regionala Strama. Under året har Stramas allmänläkare dessutom besökt 113 vårdcentraler och informerat om behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. De vårdcentraler som inkommit med en självdeklaration till Regionala Strama med en analys av vårdcentralens antibiotikaförskrivning samt förslag på förbättringsåtgärder, har premierats ekonomiskt. Regionala Strama har sammanställt och analyserat de 186 självdeklarationerna och där framkommer tydligt vikten av ett samstämmigt budskap till patienterna. Alla personalkategorier måste involveras i Strama-arbetet och vara uppdaterade om nya behandlingsriktlinjer. Flera förslag på förbättrad logistik på vårdcentralen och handläggning av infektionspatienter redovisas. Strukturella faktorer på vårdcentralen påverkar förskrivningen i hög grad och dålig kontinuitet, med många tillfälligt inhyrda läkare, lyfts fram som ett särskilt problem resulterande i dålig följsamhet till riktlinjer. Kunskap om den egna förskrivningen och den sporre som jämförelser utgör betonas. Reflekterande möten på arbetsplatsen med tillgång till egna förskrivardata samt diskussion runt patientfall uppfattas som en givande arbetsmetod som flera avser att fortsätta med. Regionala Strama planerar att fortsätta vidareutbilda sina kontaktläkare och bistå med aktuell och lättöverskådlig kvartalsstatistik ner på vårdcentralsnivå samt nya patientfall att diskutera varje halvår. Tillgång till individuella diagnoskopplade data efterfrågas för att optimera det fortsatta arbetet. Analysen stöds av liknande resultat från andra landsting som genomfört motsvarande arbete. Självdeklarationerna har varit kunskapsbringande läsning för Regionala Strama och ger oss god vägledning i det fortsatta arbetet tillsammans med kontaktläkarna och primärvården som helhet för att öka följsamheten till behandlingsriktlinjerna och därmed minska onödig antibiotikaförskrivning och resistensutveckling. Viktigaste slutsatserna vid analys av självdeklarationerna Kunskap om samt följsamhet till behandlingsriktlinjer måste öka Reflekterande möten på arbetsplatsen med diskussion om individuell förskrivarstatistik och patientfall ses som ett bra arbetssätt för att öka följsamheten till behandlingsriktlinjerna All personal måste inkluderas i Strama-arbetet Strukturen på arbetsplatsen påverkar förskrivningen i stor utsträckning Handläggning av infektionspatienter kan förbättras

3 3 Bakgrund I patientsäkerhetssatsningen för 2013 ställdes nationella krav på att antibiotikaförskrivningen skulle minska samt att läkare verksamma inom primärvården skulle reflektera över sin individuella antibiotikaförskrivning. Förskrivningen skulle ställas i relation till behandlingsriktlinjer för infektioner i öppen vård och till hur förskrivningen ser ut inom den egna verksamheten, i regionen och i riket. För att stimulera detta arbete beslutade Västra Götalandsregionen att ekonomiskt premiera de vårdcentraler som aktivt verkade för att detta mål uppnåddes under perioden mars - augusti De vårdcentraler som har avtal med Västra Götalandsregionen och har genomfört och rapporterat samtliga åtaganden enligt bifogad självdeklaration erhöll kronor samt 5 kronor/listningspoäng. I korthet innebar detta att vårdcentralen skulle utse en kontaktläkare till Strama. Läkaren skulle stadigvarande arbeta på vårdcentralen. Vårdcentralschefen skulle rekvirera individuella förskrivardata från Apoteket Service AB och distribuera dessa till alla legitimerade förskrivare på enheten. Därefter skulle samtliga läkare på enheten under ledning av kontaktläkaren och verksamhetschefen diskutera enhetens förskrivarmönster samt behandlingsriktlinjer av infektioner i öppen vård. Till hjälp inför det reflekterande mötet hade Regionala Strama distribuerat aktuell nationell och regional förskrivarstatistik med jämförelser ner på vårdcentralsnivå samt ett patientfall rörande akut tonsillit. Handledarmanualer medföljde. För att underlätta arbetet erbjöd Regionala Strama vid sex tillfällen under våren en halvdagsutbildning för kontaktläkare med huvudfokus på hur ett reflekterande möte kan genomföras. Efter det reflekterande mötet ansvarade vårdcentralschefen med stöd av kontaktläkaren för att bifogad självdeklaration inkom till Strama senast 30 augusti Självdeklarationen utgjorde rapport om genomfört arbete samt en analys av enhetens antibiotikaförskrivning med förslag till förbättringsåtgärder för den enskilda enheten. Därtill har Regionala Strama fram till och med september besökt 113 vårdcentraler och informerat all personal om uppdaterade behandlingsriktlinjer, främst för luftvägsinfektioner, samt det hot som den allt mer tilltagande antibiotikaresistensen innebär. Metodik Regionala Strama har granskat samtliga självdeklarationer. Svaren på varje delfråga i självdeklarationen har grupperats till samlande enheter så att de vanligast förekommande svaren med gemensam innebörd kunnat tas fram. Konkreta tips på förbättringsåtgärder för vårdcentralerna finns bilagda oberoende av hur frekvent de förekommer. Viktigt att notera är att resultaten är en sammanställning av vårdcentralernas uppfattning utifrån deras egen analys. Regionala Strama har följt upp förskrivningsstatistik med Apoteket service ABs statistiksystem (Concise) som källa. Resultat Minskad antibiotikaförskrivning Under perioden oktober september 2013 minskade förskrivningen av antibiotika till personer bosatta i Västra Götaland med 11 % (46 recept/1000 invånare och år, det vill säga cirka recept). Den procentuella minskningen var den tredje största i landet och endast ett landsting minskade med fler recept/1000 invånare och år (47 recept) än Västra Götaland. Störst minskning sågs för penicillin V samt övriga luftvägsantibiotika (doxycyklin, amoxicillin m fl). Minskningen ses för patienter inom alla åldersgrupper och för båda könen.

4 4 En minskad förskrivning ses till invånarna i alla kommuner utom fyra. De fyra kommuner där störst minskning noterades var Färgelanda, Orust, Åmål och Stenungsund med dryga 90 recept/1000 invånare och år. I fyra kommuner ökade förskrivningen med 2-17 recept, som mest i Karlsborg. Minskning är inte kopplad till hög utgångsförskrivning. Även i kommuner med låg förskrivning året innan, ses en tydlig minskning. Den 30 september 2013 skrevs i medeltal 358 recept/1000 invånare och år, högst på Tjörn (432 recept) och lägst i Dals-Ed (268 recept), som därmed tangerar målet i patientsäkerhetssatsningen på 250 recept/1000 invånare och år. Störst minskning beräknat på medel för respektive regiondel ses i Fyrbodal och Södra Bohuslän, som båda minskade med 13 %. Lägst förskrivning (331 recept/1000 invånare och år) ses fortsatt i Södra Älvsborg men minskningen där var mindre uttalad (6 %) än i övriga delar av regionen. Högst förskrivning ses i Göteborg samt Södra Bohuslän (372 respektive 371 recept/1000 invånare). Förskrivare inom primärvården står för huvuddelen (80 %) av den minskade förskrivningen. Självdeklarationer inkomna från primärvården Det stora flertalet (186/201) av regionens vårdcentraler har inkommit med en självdeklaration. Knappa hälften av deklarationerna inkom under augusti månad samt under den förlängda svarstiden till och med den 16 september. Samtliga godkändes, en dryg tredjedel först efter komplettering. Rapporterna omfattade allt från enstaka rader på varje fråga till mycket utförliga svar. Regionala Strama har bedömt att cirka 15 % av rapporterna höll en mycket hög kvalitet, 60 % var av god kvalitet och resterande 15 % var summariska. De tidigt inkomna deklarationerna tenderade att hålla en högre kvalitet. Förutom den statistik som Regionala Strama respektive Apoteket service AB förmedlat har man använt data från Spear. I vissa fall har data från medrave4, PRIS samt förskrivardata för vissa diagnoser i ett antal granskade journaler analyserats. Fördelen med diagnoskopplade data samt observation över en längre period med ökat antal patienter, som dessa system erbjuder, sågs som en betydande fördel. Det stora flertalet av primärvårdens fast anställda läkare fick tillgång till sina egna förskrivarprofiler, vilket innebär drygt 1000 förskrivare i Västra Götaland. Flertalet deltog i det reflekterande mötet tillsammans med vikarier, ST-läkare och AT-läkare vilket innebär att drygt 1000 läkare deltagit i ett sådant möte under det senaste halvåret. Vanligt förekommande svar för de olika delfrågorna i rapporten Orsaker till att vårdcentralens förskrivning har ökat eller minskat En ökad förskrivning som beror på säsongvis ökad förekomst av exempelvis luftvägsinfektioner (influensa, mykoplasma) och borrelia noteras av många. Utbrott med streptokocker inom förskolan omnämns av någon som skäl till ökad förskrivning och omvänt en ökad andel influensavaccinerade patienter som skäl till att den minskat. De vårdcentraler som har minskat sin förskrivning lyfter att man arbetat strukturerat med handläggning av infektionspatienter inkluderande all personal och betonar vikten av ökad medvetenhet hos alla personalgrupper så att alla pratar samma språk och ger kongruent information till patienterna inte minst vid telefonrådgivning. Man har exempelvis skapat ett flödesschema för behandling av infektioner, handläggande av akutpatienter och i större utsträckning använt sig av uppföljande telefontid samt gratis återbesök för patienter som inte

5 5 antibiotikabehandlats för en infektion. En plötslig och stor förändring ses för enskilda vårdcentraler när man förändrat sina förskrivarkoder för jourbesök. Stora förändringar i listningstal påverkar också förskrivarstatistiken. Orsaker till en jämförelsevis hög eller låg förskrivning för vårdcentralen Strukturella skäl till hög respektive låg förskrivning lyfts i större utsträckning än okunskap om riktlinjer för behandling. Ett stort antal besök av olistade patienter, särskilt turister, anges som orsak till hög förskrivning liksom ett högt ohälsotal hos de listade patienterna. Förskrivning mot hud- och mjukdelsinfektioner samt urinvägsinfektioner hos en hög andel äldre i befolkningen påpekas särskilt liksom en hög andel små barn. Hög förskrivning förklaras även av hög andel av såväl listade som olistade drop-in patienter. Flera lyfter att hög tillgänglighet för vårdcentralens listade patienter, så att dessa inte ska behöva söka på jourmottagningar, resulterar i högre förskrivning men däremot inte i omotiverad sådan. Vårdcentraler med låg förskrivning lyfter vikten av stabil bemanning som skapar kontinuitet för såväl patienter som kollegor med ökad följsamhet till riktlinjer men även strukturella åtgärder. Ett stort antal vårdcentraler förklarar hög förskrivning, som inte följer behandlingsriktlinjerna, med bemanning genom så kallade stafettläkare. Att hög förskrivning beror på krav från patienterna på antibiotika lyfts sällan men, i de fall detta krav anges, omnämns särskilt invandrade patienter och brist på tid för motiverande samtal. Orsaker till hög förskrivning av vissa preparatgrupper och sämre följsamhet till nyckeltal Det preparat som oftast lyfts är en hög förskrivning av doxycyklin. Man anger inte sällan onödig sådan förskrivning vid luftvägsinfektioner, till exempel akut bronkit. Vissa motiverar den med en hög andel patienter med KOL och någon anger hög andel smittspårning runt Chlamydiafall. Hög andel amoxicillin, trots att penicillin rekommenderas, motiveras med dess bättre smak, särskilt till små barn. Hög andel kinoloner noteras vid behandling av manlig UVI. Hög förskrivning av klindamycin samt cefalosporiner omnämns utan att man kan motivera varför. Orsaker till skillnader i förskrivning mellan förskrivare på vårdcentralen Såväl varierande som enhetliga förskrivarprofiler rapporteras. I de fall man noterat variation lyfts såväl strukturella orsaker på vårdcentralen som den enskilda förskrivarens följsamhet till behandlingsriktlinjerna. Således påverkade tjänstgöringsgrad och fördelning av patientkategorier utfallet. Stor andel jourpatienter lyfts särskilt men även hög andel sjukhemspatienter, KOL-patienter och små barn sågs som skäl till högre förskrivning hos enskilda kollegor. Mest påtagligt var att så många lyfte bristande kunskap och dålig följsamhet till gällande behandlingsriktlinjer. Det noterades särskilt för stafettläkare men även för äldre kollegor och utlandsutbildade doktorer samt kollegor med annan specialistexamen än allmänmedicin. Flera noterade att lång erfarenhet inte innebar god följsamhet även om det omvända naturligtvis förekom. Likaså ansågs kort erfarenhet inte som skäl till ökad förskrivning undantaget några fall.

6 6 Vanligt förekommande förslag på förbättringsåtgärder för verksamheten Vårdcentralerna ombads ge förslag på förbättringsåtgärder för att öka enskilda förskrivares följsamhet, avseende strukturen på arbetsplatsen och omhändertagande av infektionspatienter samt eventuellt ytterligare förslag för att öka följsamheten. De mest framträdande tas upp nedan. För en mer omfattande redogörelse hänvisas till bilaga 2. Noteras kan att flera vårdcentraler tagit till sig kunskap runt det patientfall som distribuerats. Flera konkreta åtgärder för handläggning av patienter med tonsillit föreslås. Likaså rapporterade många goda erfarenheter runt arbetsmetoden med reflekterande möte med förskrivardata exemplifierat med följande citat: vi brukar inte arbeta såhär inom primärvården att vi tillsammans diskuterar behandlingsriktlinjer, det var givande, reflekterande möten gav mersmak, jämförelse är sporrande vi gör inte som vi tror att vi gör, vi är alla lika goda kålsupare. Åtgärder för att öka enskilda förskrivares följsamhet till behandlingsriktlinjerna Ett stort antal vårdcentraler föreslår återkommande reflekterande möten med aktuella och individuella förskrivardata och patientfall. Man påpekar vikten av att alla, inte bara läkarna, är uppdaterade kring de nya behandlingsriktlinjerna från Smittskyddsinstitutet (SMI), Strama och Läkemedelsverket (det så kallade regnbågshäftet) och har dem lätt åtkomliga. Vikten av att följa hur man gör genom återkommande analys av förskrivardata betonas. Flera ser behov av särskild introduktion till tillfälliga vikarier och nyanställda. Stafettläkare omnämns särskilt och att deras förskrivning bör följas av vårdcentralen där de hyrs in. För specifika diagnosgrupper omnämns behov av att se över hur man behandlar akut bronkit och sköter patienter med bensår vid sidan av patienter med tonsillit som fått extra uppmärksamhet tack vare patientfallet. Struktur på arbetsplatsen Särskilt framträdande är att flera ser behov av att genomföra utbildningsinsatser för all vårdpersonal så att alla pratar samma språk på vårdcentralen. En bättre och ökad telefonrådgivning omnämns särskilt. Fördelen med hög kontinuitet i personalbemanningen på vårdcentralen tydliggörs. Patientinformation i väntrum genom TV-filmer, affischer och broschyrer samt till specifika patientgrupper (till exempel på BVC) omnämns även. Omhändertagande av infektionspatienter Att använda sig av gratis återbesök samt mer frikostig telefonuppföljning till patienter som inte erhåller antibiotika lyfts av många samt utdelande av SMIs patientinformationer (som finns på flera språk) vid vanliga infektioner. Vikten av att bedöma allmäntillståndet och hur sjuk patienten är framför att lita på laboratorieprover betonas. En logistik på vårdcentralen så att laboratorieprover, till exempel StrepA-test, tas efter och inte före läkarbesöket lyfts av flera. Vissa avser att ta fram strukturerade flödesschema för handläggandet av specifika diagnosgrupper men även för jourfall. Vikten av att handläggningen för all personal ingår i sådana flödesscheman betonas. Ytterligare förbättringsåtgärder/konkreta tips Se bilaga 2 Bilaga 1. Självdeklarationen Bilaga 2. Konkreta tips på förbättringsåtgärder

7 7 Bilaga 1, Självdeklaration Strama Självdeklaration avseende verksamhetens patientsäkerhetsarbete för att öka följsamheten till behandlingsriktlinjer för vanliga infektioner i öppen vård. Självdeklaration utgör underlag för Stramas fortsatta arbete i samarbete med vårdcentralerna och den rapport som Regionala Strama skall lämna till Smittskyddsinstitutet för bedömning om Västra Götalandsregionen uppnått årets antibiotikamål i patientsäkerhetssatsningen. Den ligger även till grund för den ekonomiska ersättning som tilldelas de verksamheter som uppnår de regionalt uppsatta antibiotikamålen. Skickas senast 30/8 till Regionala Strama*. Markera de mål som er verksamhet uppfyllt: Kontaktläkare utsedd namn: mailadress: datum: Förskrivardata utdelade Prenumeration från Apoteket Service AB beställd, datum: Individuella förskrivardata distribuerade, datum: Antal läkare som fått förskrivardata: Reflekterande möte om individuell förskrivning respektive patientfall utfört: Datum: Antal fast anställda läkare vid reflektionstillfället: Antal ST, AT, vikarier vid reflektionstillfället: Antal läkare som deltagit i mötet: Rapport om slutsatser samt förslag på förbättringsåtgärder avseende verksamhetens förskrivning bifogas enligt bilagd mall. Verksamhetens namn**: Datum: namnförtydligande: mailadress: Verksamhetschef... Kontaktläkare * Adress: Christina Åhren, HSA Strama, Regionens Hus, Göteborg. Självdeklarationen kan med fördel scannas och mailas till: christina.ahren@vgregion.se ** Verksamhetens namn ska vara det som används i VGPv:s utbetalningsunderlag för att enheten säkert ska kunna identifieras

8 8 Rapport avseende verksamhetens antibiotikaförskrivning utifrån vad som framkom vid det reflekterande mötet och tillgänglig förskrivarstatistik (Apoteket Service AB, Spear, regional statistik via Vårdgivarstödet samt Strama i Västra Götaland och nationell statistik från SMI). Följande frågor besvaras kortfattat: 1. Ökar eller minskar antibiotikaförskrivningen hos er? Hur förklaras ökningen/minskningen, toppar/dalar under det gångna året? 2. Hur ser mönstret för den totala förskrivningen samt för nyckeltalen ut? Har ni en hög förskrivning av något preparat som inte är förenlig med behandlingsriktlinjerna? Skiljer sig Er förskrivning från genomsnittet i förvaltningsområdet, länet respektive riket? 3. Föreligger skillnader i förskrivning mellan förskrivarna på enheten? Hur kan de i så fall förklaras? 4. Vilka förbättringsåtgärder har ni identifierat hos Er för att öka följsamheten till terapirekommendationerna när det gäller: a. Enskild förskrivning? b. Strukturen på arbetsplatsen? c. Omhändertagandet av infektionspatienter? 5. Ytterligare förslag på förbättringsåtgärder? Verksamhetens namn: namnförtydligande:. Verksamhetschef Datum:.. namnförtydligande:. Kontaktläkare

9 9 Bilaga 2 Ett urval av konkreta tips från självdeklarationerna A. Kunskap/fortbildning Viktigt att vara uppdaterad kring aktuella behandlingsriktlinjerna av infektioner: Skapa tid så att alla verkligen hinner läsa Regnbågshäftet Fortsätt diskutera patientfall på VC All personal inklusive sjuksköterskor bör delta vid utbildningstillfällen kring infektioner och antibiotikaanvändning Ibland har enskilda doktorer på vårdcentralen olika åsikter kring behandlingsriktlinjerna diskutera detta öppet i en trygg kollegial grupp Återkommande besök av Strama Försäkra er om att följande har uppdaterade kunskaper: Nyanställda Tillfälliga läkare Utlandsutbildade B. Förbättrad diagnostik Lita mer på allmäntillståndet än på lab-prover. Det är viktigt med noggrann klinisk undersökning. Var uppmärksam på tecken till allvarlig infektion och remittera då till sjukhus. Minska onödig provtagning: Tag endast strep-a vid 3 Centorkriterier lita på strep-a CRP tas för ofta, använd CRP mer restriktivt allmäntillståndet är viktigare Ta inte onödiga mykoplasmaprover Minska onödig provtagning med urinstickor och urinodlingar på särskilda boenden Var mer frikostig med: Urin och sårodlingar i de fall behandling övervägs Pedagogisk röntgen vid upprepade sinuiter Utredning av pc-allergi för att undvika onödiga cave pc

10 10 C. Information till patienter Det är viktigt att all personal talar samma språk så att patienten får en enhetlig information från alla som arbetar på vårdcentralen. Information till patienter: Positiv inställning slippa få antibiotika vid självläkande infektioner där man blir bra lika fort utan antibiotika. Adekvat information i telefonen inklusive egenvårdsråd Använd SMIs patientinformationer vid vanliga infektioner Risk/nytta-information kring antibiotika TV-film kring infektioner/antibiotika i väntrummet Tipsa om Ge föräldrar tips kring hur man får barn att ta pcv Specifik information kan ges till följande grupper: Föräldrar på BVC Skola Invandrare från länder med en annan antibiotikatradition Integrationscentrum Föreningar (somaliska föreningen etc.) D. Strukturella förbättringsåtgärder på vårdcentralen Infektionspatienter på VC patientflöde Ta inga prover före läkarbesök Ökad telefonrådgivning (färre behöver träffa läkare) Minska drop-in-mottagning avseende infektionspatienter Öka kontinuiteten Frikostighet med gratis återbesök och telefonuppföljning Använd särskild arbetsplatskod vid förskrivning på jourcentralen Lokaler Se till att Regnbågshäftet finns på alla expeditioner Sätt upp Centorkriterierna på alla doktorers och sköterskors anslagstavlor Sätt upp pappershållare för SMIs patientinformation på alla expeditioner Affischer i väntrum Se över vårdhygienrutiner sluta lägga om sår på kontoret

11 11 E. Uppföljning av antibiotikaförskrivning Fortsätta med reflekterande möten kring antibiotikaförskrivningen detta gav mersmak! Sätt upp konkreta mål för er VC uppföljning månadsvis eller kvartalsvis Följ antibiotikaförskrivningen via Rave; får diagnos- och lab-relaterad förskrivningsstatistik samt omedelbar återkoppling Jämförelse är sporrande, ger tävlingsmoment Synliggör uppföljningen för all personal på VC Följ tillfälliga läkares antibiotikaförskrivning. Se över förskrivningen på särskilda boenden Skapa ST-projekt för att mäta följsamhet till aktuella behandlingsriktlinjer Skapa projekt för att ta reda på vad som orsakar en hög förskrivning F. Förbättrad handläggning vid specifika diagnoser Följande områden med förbättringspotential identifierades Tag fler urinodlingar invänta svar/ökad exspektans vid lätta måttliga akuta urinvägsbesvär Öka medvetenheten hos sköterskor i telefon att cystit hos kvinnor oftast är ofarligt Behandla atrofisk vaginit i större utsträckning Att börja följa nya riktlinjerna kring UVI hos män Minska användning av tetracykliner vid luftvägsinfektioner Ökad exspektans vid KOL Mer amoxicillin än doxycyklin till KOL-patienter Se över behandling av divertikulit (se Läkartidningen 2013: 110 (17-18): , A Chabok et al) Sluta använda cefalosporiner som förstahandsmedel vid hud- och mjukdelsinfektioner Förbättra bensårsbehandlingen Minska andelen doxycyklin vid misstänkt Borrelia Göteborg, Regionala Strama Patientsäkerhetsenheten Hälso- och Sjukvårdsavdelningen Regionstyrelsens kansli strama.vgr@vgregion.se