Bakgrund. Hvordan stilles diagnosen? Film. 3 faktorer som kan påverka funktionen efter en achilles ruptur

Transkript

1 Bakgrund Incidens 5-55/ invånare (Suchak 2005, Ganestam 2015, Lantto 2015) års ålder og >65 år Housian Injury 1998, Moller Acta Orthop Acan 1996 Karin Rydevik Spesialist i Idrettsfysioterapi, MSc Leder Helsefag og fagansvarlig Nimi Ullevål Män/Kvinner 80% resp 20% % inträffar under idrett Mindre än 10% har känt smerter i sin achilles före skaden sker Hvordan stilles diagnosen? Patienten - Kan senan gå av på nytt? - När är jag tillbaka i aktivitet? - När kan jag köra bil? - När kan jag jobba? - När kan jag gå utan kryckor? - När kan jag løpe Kirurgen: - Operation/ Ikke operation? - Gips/ortose? - Immobilisering? - Belasta/ej belasta? Anamnese ofte en hørbar en smell. Trenger ikke ha hatt smerter før skaden. Klarar ikke gå upp på tå på 1 fot. Thompson test Økt vilovinkel Fysioterapeuten: - Vad händer med leggmuskulaturen over tid? - Hur kan jag optimalisera belastningen og resultatet? - Kan jag individuallisera behandlingen? - Hur får jag tryggt tillbaka patienten i aktivitet? - Hur minskar jag risken før att senan blir for lang? Palperbart søkk Pasienten klarer ikke att gå opp på tå på 1 fot Film 3 faktorer som kan påverka funktionen efter en achilles ruptur Förlängning Nedsatt funktion som tex endrad gångteknik Muscel svaghet- Reducerad styrka i plantar flexion Reruptur Ikke operation ca 13%, operation ca 3% (Olsson 2011, Silbernagel 2012, Brorsson 2017) 5 6 1

2 Kirurgi Mindre frekvent reruptur 1,5-4 % Bättre score på funktionstester 6-12 mnd efter skade Komplikationer sårläkning DVT Kirurgi vs Ikke kirurgi Ikke kirurgi Högre risk för reruptur ca % Ingen skillnad i selvrapporterad funktion (ATRS) jämnfört med operation 12 mnd efter skade Ingen risk för infektion Kirurgi vsikke kirurgi vad är bäst och för vem? INDIKATION FOR KIRURGI?? Diastase i senan mer än 1 cm? Ung och meget aktiv? Stort krav till tåhevshöjde och spenst, danser, höjdhoper mfl. Oversette rupturer, mer en 72timer? INDIKATION FOR IKKE KIRURGI?? Tidigt uppdaget og kommit i spissfot raskt Ingen diastase Får et tillfredställande resultat utan riskio Möller 2001, Nilsson-Helander, mnd etter skade Ikke operert REHABILITERING 9 Disposition Rehabiliteringsprinciper Målemetoder Rehabiliterings program Rehabiliteringsprinciper 2

3 Tidig vektbärning och belastning Achilles senan läker bättre om den utsetts för tidig vektbärning i ortosen med 3-4 kiler under hälen. Det är rekommenderat att använda kryckor de första veckorna pga benlängsskillanden. Tidig vektbärning/belastning vill bidra till minskad risk för förlängelse av senan. (Kangas et al, AJSM 2007) Studier visar att patienter som har haft tidig funktionell rehabilitering med tidig belastning i ortose återgår till fortare till tidigare aktivitets nivå och har signifikant bättre egen rapporterade funktions (McCormack, et al 2015) Smerter och hevelse Patienter med achilles ruptur har sällan smerter under rehabiliteringen. Om smerter uppstår försök att identifiera karaktär, lokalisation och intensitet. Bör inte träna med mer än VAS 2-3 Det kan vara svårt att skilja stivhet från smerter. Ökad svullnad kan vara bra objektiv tecken om belastnigen varit för stor Undvik förlängning av senan - IKKE tøy passivt på senan! Förlängd achillessena reducerar den maximala tåhevs höjden, vilket i sin tur påverkar gång och löpsmönstret. Achillessenan skall därför IKKE tøyas passivt förrän tidigast efter 3-4 mnd efter rupturen. (Silbernagel 2012) Dynamniska Rörlighets övningar som kneböj, gå i trappor er bra övningar för att öka rörligheten i ankeln. Mätmetoder Ett ben tåhev: Höjd og antal Vilo vinkel Beveglighet i ankel: knee to wall test Funktions tester 6 och 12 månader Styrka och spenst Spørreskjema: ATRS the Achilles tendon Total Rupture Score 15 Nedsatt tåhevs höjd kan bero på muskel svaghet och/eller förlängning av senan. ETT BENS TÅHEVS - TEST Förmångan att utföra ett bens tåhev er relaterat till patientens själv rapporterade funktion. 49% av patienterna med total ruptur av achilles klarar ett bens tåhevs efter 12 veckor. (kirurgi och Ikke kirurgi) Patienterna som klarade att utföra ett bens tåhev efter 12 veckor var yngre, ofta men, rapporterade mindre symptom och hade ett högre aktivitets nivå. Det er signifikant sido skillnad i tåhevs höjd (10-30%) 6 och 12 månader efter skada. Skillnaderna vedvarar efter 2 til7 år. Nedsatt tåhevs höjd jämfört med ikke skadad sida kan bero på att achilles senan er för lång. Tåhävshöjden 1 år efter skade är relaterat til förmågan att få normal biomekanik i fotleden. (Silbernagel og Steele, Am J Sports Med 2012) (Silbernagel et al 2012, Olsson et al 2012, Brorsson et al 2017) 3

4 3,5 Månader efter total ruptur achilles, Ikke kirurgi Achilles ruptur, Höger sida Vilo vinkel Vilo vinkel Achilles senans längd Jämför alltid skadad sida med ikke skadad sida Achilles senans längd ökar under tilläkningsfasen, oavsett vilken behandling som patienten får (operation/ikke operation) (Kangas et al, AJSM 2007, Carmont et al 2014) Muskeltonus har även inverkan på fotens vilovinkeln. Vilovinkel korrelerar med tåhevs höjde efter 1 år. (Carmont et al 2015) 21 9 mnd post op ATRS 97 poeng Rörlighet i ankeln knee to wall test Jämför skadad sida med ikke skadad sida I starten på rehabilitering behöver man mäta «knä till vegg test» Rörligheten skall ikke öka för raskt 23 4

5 Achilles Tendon Rupture Score - ATRS Funktionella tester: Hop performance Heel-rise height Strength Kan utföras 6-12 mnd efter skade Selvrapporterad funktions skjema ATRS vid 3 månader kan användas som prediktor för att patienten skall vara I retur till idrett vid 1 år. (Swennergren Hansen et al. 2015) MuscleLab system The Norwegian Achilles study PhD Student Ståle Myhrvold, Ortoped AHUS Randomised controlled multicenter study REHABILITERINGSPROGRAM Det finns ikke dokumenterat något optimalt rehabiliterings protokoll efter achilles rupturer Det er stora individuella variationer mellan patienterna. Det är därför rekommenderat att använda både tid och funktionella milpelare under rehabiliteringen. Ikke operation Operation Mini invasiv kirurgi Fredrikstad sykehus Drammen sykehus Legevakten - Oslo Ahus Funktionstester 6 and 12 månader efter skade på Nimi Ullevål & Ahus 0-2 veckor 3-4 veckor Primär fokus: Isometrisk kontraktioner av leggmuskulaturen Ortose -3-4 kiler under hälen (ca 4,5 cm) Operation: 6-7 weeks Ikke operation: 8 weeks Gips (?) i spissfot Isometrisk plantarflexion press ned fremfoten i ortosen Mobiliserings övningar i plantar flexion med knät flekterat. Inte provocera dorsal flexionen. Cykling med ortosen min Patienten kan vektbära fullt i ortosen från dag 1, men det er rekommenderat att använda kryckor i starten pga benlängdskillnaden. Elevation Elevation Alternativ träning: hofte, mage/rygg, overkropp

6 5-6 veckor PRIMÄR FOKUS: Isometrisk kontraktioner av leggmuskulaturen 7-8 veckor PRIMÄR FOKUS: Mobilisering och neuromuskulär kontroll Ta bort en kile under hälen varje vecka Isometrisk plantarflexion Sittande tåhev Cycling Ta bort en kile under hälen varje vecka Mobiliseringsövningar i supination och pronation Balansövning med kile/bok under hälen. 2 bens tåhev med kile/bok under hälen. Startar med ca 30% av kroppsbelastningen och öka gradvis. Cycling utan ortosen 31 Manuell mobilisering ved behov veckor MÅL: Normalisera gångmönstret veckor Mål: Styrke og normalisere ROM i ankelen Avveckla ortosen använd kryckor och bygg upp med en kile i hälen intill patienten kan gå utan att halta (ca 3-4 veckor) Gångteknik, fokus på fraspark Sittande tåhev % av kroppsvikten Neuromuskulära övningar Tåhev öka belastningen Cycling Mobiliserings övningar fåor plantar och dorsal flexion Dynamiska töj övningar Step ups, knäböj Från vecka 13 är rehabiliteringen mer fase styrt beroende på vad patienten har för funktion och krav till aktivitet. Fortsätt med styrketreäning Gradvis tåhev 1 fot Tåhev i benpressapparat Sittende tåhev med vekter Gå upp och ner trappor på tå halva foten på trappan Gå på tå Beveglighetstrening for ankelen vid behov Tittel på presentasjonen Tittel på presentasjonen 6

7 16-24 veckor Mål: Löping Snabb gånge i 30 min utan att halta eller att ha smärtor och 5-10 ett bens tåhev Gradvis starta löpning Tåhev 1 fot. När patienten klarar ca 10 repetitioner, gå videre med eksentrisk träning eksplosive/fjærende tåhev 2 bens hopp på fremfot 1 bens hopp på fremfot 38 Navn på presentasjon eller tema veckor MÅL: Spenst och hurtighet Löpsövningar - hastighet sprint distanse Löpning i uppförsbackar Plyometriska övningar hoppa hopp rep 1 ben Max styrketräning Nedre extremiteten Neuromuskulär träning Tittel på presentasjonen Return til idrett månader efter skade Side Hop Test RETUR TIL IDRETT STARTAR VED DAG 1!! Frykt för re- rupture kan bidra till att patienten inte återgår till tidigare aktivitesnivå. (Möller et al 2001) Åldersgrupp och livstil kan påverka aktivites nivån. Det rekommenderas minimera sidoskillnad i funktion. < 15 % sidoskillnad i styrke/spenst ved 1 år visade även betydligt bättre funktion ed 6 års kontroll. Tross detta er det många som har > 30% sidoskillnad ved 1 års test. (Brorssson et al 2017) 7

8 Patienten - Kan senan gå av på nytt? - När är jag tillbaka i aktivitet? - När kan jag köra bil? - När kan jag jobba? - När kan jag gå utan kryckor? - När kan jag løpe Kirurgen: - Operation/ Ikke operation? - Gips/ortose? - Immobilisering? - Belasta/ej belasta? TAKE HOME MESSAGE! Huvud fokus under rehabiliteringen bør vara på att : Minimera førlängelse av senan Maximera Tåhevshøjden Återfå uthålligheten/spensten i legg muskulaturen Fysioterapeuten: - Vad händer med leggmuskulaturen over tid? - Hur kan jag optimalisera belastningen og resultatet? - Kan jag individuallisera behandlingen? - Hur får jag tryggt tillbaka patienten i aktivitet? - Hur minskar jag risken før att senan blir for lang? Viss du misstänker en total ruptur, test om de kan gøra en tåhev på 1 fot och se på Vilovinkeln. 44 Rehabilitering efter achilles rupturer tar 9-12 måndader och kräver tålmodighet både från patientoch fysiotreapeut. Takk for oppmerksomheten! 8