Granskning av Ledtider i cancervården Granskningsrapport

Transkript

1 Granskning av Ledtider i cancervården Granskningsrapport Oktober 2017 Björn Jansson Pia Nylinder Eva Lena Strandberg Hans Thulesius Mårten Wirén 1

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och impulser till förbättringar Sammanfattande svar på revisionsfrågorna Impulser till förbättringar Bakgrund, syfte och metod Statistik och analys av ledtider Våra svar på revisionsfrågorna Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Revisionsfråga Bilagor Bilaga 1 Revisionsfrågor Bilaga 2 Statistik och analys av ledtider Bilaga 3 Resultat av web-enkät Bilaga 4 Patienters och anhörigas upplevelser av vägen genom vården Bilaga 5 Resultat av journalgranskning

3 1. Sammanfattning och impulser till förbättringar 1.1. Sammanfattande svar på revisionsfrågorna Revisorerna i Region Skåne har beslutat att göra en granskning med fokus på ledtider och ärendeflöden för diagnoserna matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. En uppföljning av utvecklingen av ledtider avseende 2015 och 2016 års granskningar ska också ingå främst med fokus på de områden där brister har uppmärksammats. Revisorerna har uppdragit åt TJP Analys & utveckling AB (TJP) att genomföra granskningen. Den övergripande revisionsfrågan lyder; Organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs detta arbete på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Vårt övergripande svar är att verksamheten inte organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten. Bakgrunden till detta svar är att ledtidsmålen inte nås för de granskade diagnoserna varken i Region Skåne totalt eller för de granskade förvaltningarna. Inte heller ser vi någon stark tendens till att verksamheterna under den granskade perioden närmar sig ledtidsmålen. Ingen av de granskande förvaltningarna nådde upp till de nationella målen för standardiserade vårdförlopp (SVF-målen) att 80 % av patienterna ska klara ledtidsmålet för tid mellan välgrundad misstanke (VM) och start av första behandling (STBH). 1 Diagnos Andel patienter där det nationella målet klaras i Region Skåne 2017 jan juni Matstrups- och magsäckscancer 36 % 31 % 43 % Huvud- och halscancer 61 % 56 % 56 % CUP 2 66 % 59 % Bröstcancer 50 % 57 % Tjocktarms- och ändtarmscancer 54 % 55 % Lungcancer 25 % 24 % Bukspottkörtelcancer 28 % 23 % Prostatacancer 37 % 32 % 31 % Cancer i urinblåsa 15 % 12 % 13 % Vår bedömning vad avser svaret på den övergripande revisionsfrågan är dock att införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) har förutsättningar att leda till kortare ledtider och bättre följsamhet mot ledtidsmål och därigenom förbättrad patientsäkerhet. Ledtidsmålen nås dock inte. Det finns således utrymme för förbättringar vad avser ledtider och patientsäkerhet. Införande av SVF har lett till förbättringar inom områden där SVF följs. Högre inrapporteringsgrad samvarierar med att ledtiderna är kortare. 1 På nationell nivå gäller målet att 80 % skall klara ledtidsmålet först från I Region Skåne finns ett beslut om att målet skall gälla från CUP = cancer med okänd primärtumör, eng; Cancer of unknown primary. 3

4 Våra iakttagelser, bedömning och slutsatser avser såväl det regionövergripande perspektivet som Skånes Universitetssjukvård, Skånevård Sund, Skånevård Kryh (inkluderande primärvård) och inkluderar således även respektive nämnd (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Sjukvårdsnämnd Sund, Sjukvårdsnämnd Kryh och Sjukvårdsnämnd SUS). Vi rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden granskar hur SVF kan hanteras bättre på förvaltningsövergripande nivå, så att Region Skånes resurser kan utnyttjas effektivt och vården blir mer jämlik mellan olika delar av Skåne. Vi rekommenderar vidare att Hälso- och sjukvårdsnämnden, sjukvårdsnämnderna och berörda förvaltningar säkerställer att verksamheterna för främst cancerkirurgi och klinisk patologi kapacitetplaneras, för att säkerställa att de har den kapacitet som krävs för att hantera Region Skånes cancerkirurgi och volymer vävnadsprover. Sammanfattande svar på specificerade revisionsfrågor Revisionsfråga 1: Vilka ledtider uppnås för respektive diagnos och hur bedrivs arbetet för att uppnå ledtidsmålen - dels samlat och dels för olika delprocesser? Ingen av de granskade förvaltningarna når målet att 80 % av patienterna ska klara ledtid mellan välgrundad misstanke och start av första behandling. Vår bedömning är dock att modellen med standardiserade vårdförlopp har förutsättningar att på sikt leda till kortare ledtider. Revisionsfråga 2: Är ledtiden rätt utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål? Ledtiden utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål är inte den rätta dels därför att Region Skåne inte når SVF ledtidsmål dels därför att mätningen baseras på en modell där tiden till när välgrundad misstanke uppstår är alltför lång i många av de journalgranskade diagnosgrupperna huvud- halscancer och matstrupe- magsäckscancer. Revisionsfråga 3: Finns det skillnader vad gäller unga respektive äldre? Vår bedömning är att tecken på skillnader mellan unga och äldre finns men vi bedömer inte att vi kan påvisa att det finns skillnader i det granskade underlaget som inte är medicinskt motiverade. Revisionsfråga 4: Finns det skillnader vad gäller kön? Vår bedömning är att tecken på skillnader mellan kön finns men vi bedömer inte att vi kan påvisa att det finns skillnader i det granskade underlaget som inte är medicinskt motiverade. Revisionsfråga 5: Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fall? Vår bedömning är att svårare fall prioriteras före mindre svåra fall, inom samma diagnos och vid samma enhet. Ett problem är att återfallscancer kan trängas undan av nya cancerfall på ett sätt som inte alltid är medicinskt motiverat. Revisionsfråga 6: Hur upplever patienten vägen genom vården? Vår bedömning är att patienterna huvudsakligen var nöjda med den vård och behandling de fått för sin cancersjukdom. De som sökte vård via primärvården upplevde längre väntetider än de som kontaktade akuten direkt. Dessutom fick de specialistvård snabbare och i ett sammanhang på sjukhuset. Tiden från välgrundad misstanke till diagnos upplevdes särskilt påfrestande. Tiden mellan diagnos och operation upplevdes inte lika påfrestande. 4

5 Revisionsfråga 7: Hur skulle väntetider och köer, totalt inom Region Skåne och för respektive diagnos, se ut om rätt ledtider kunde uppfyllas? Vår bedömning är att om rätt ledtider kunde uppfyllas skulle köer och väntetider kunna minska betydligt inom Region Skåne. Mest skulle köer minska för cancer i urinblåsa, bukspottkörtelcancer och lungcancer. Revisionsfråga 8: Vilka blir konsekvenserna för patienterna och för vården om ledtiderna är för långa? Effekterna för patienterna av för långa ledtider bedömer vi främst vara ökad oro och ångest samt försämrat hälsotillstånd med minskad patientsäkerhet som följd. Effekterna för vården bedömer vi främst vara merarbete med patientkontakter. Revisionsfråga 9: Vilka eventuella flaskhalsar finns i systemet? Vi bedömer att brist på patologer och operationssjuksköterskor är de kanske viktigaste flaskhalsarna. De verkliga ledtiderna för många patienter förlängs också av att tiden före välgrundad misstanke är för lång Impulser till förbättringar Impulser till förbättringar som granskningen visar behov av är främst: Standardiserat vårdförlopp (SVF) bör följas bättre. Bättre inrapportering samvarierar med högre följsamhet mot ledtidsmål och kortare ledtider Utarbeta mer realistiska ledtidsmål. Ledtidsmål som är realistiska för verksamheten är mer styrande än mer visionära mål. Tiden för att nå välgrundad misstanke bör förkortas. För gastroskopi genom task-shift (t ex att sköterskor utför endoskopier)? Samordning av inrapportering till SVF och kvalitetsregister skulle minska dubbelarbete samt främja kvalitet och effektivitet. SVF kan hanteras bättre förvaltningsövergripande för att säkerställa att resurser utnyttjas effektivare och vården blir mer jämlik mellan olika delar av Skåne. Verksamheterna, främst operation och klinisk patologi, bör kapacitetplaneras, för att säkerställa att de har den kapacitet som krävs för att hantera Region Skånes cancerkirurgi och volymer av vävnadsprover. Återfallscancer bör ges större vikt, t ex genom införande av egen SVF, för att undvika undanträngning i relation till nya cancerfall. 5

6 2. Bakgrund, syfte och metod Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt TJP Analys & utveckling AB (TJP) att genomföra en granskning av ledtider i cancervården. Bakgrunden till granskningen är att alla patienter ska få den vård de är i behov av och att de som är medicinskt högst prioriterade alltid ska komma först. Sammanhållna vårdprocesser är viktiga för att bland annat minimera onödiga väntetider. Revisorerna har tidigare granskat Ledtider i vårdkedjan uppföljning (rapport nr ) samt Ledtider i cancervården (rapport nr ). Under 2017 har revisorerna beslutat att göra en ny granskning med fokus på ledtider och ärendeflöden för diagnoserna matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. En uppföljning av utvecklingen av ledtider avseende 2015 och 2016 års granskningar ska också ingå i detta uppdrag och främst med fokus på de områden där brister har uppmärksammats. Granskningen ska fokusera på patientperspektivet och då särskilt inriktas på hur Region Skåne lever upp till kraven på tillgänglighet med beaktande av medicinsk service, uppdelat på bild- och funktionsdiagnostik respektive patologi. Leverantören ska ge revisorerna ett underlag för att bland annat bedöma verksamheten utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs detta arbete på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Granskningen ska, förutom det regionövergripande perspektivet, omfatta Skånes Universitetssjukvård, Skånevård Sund, Skånevård Kryh (inkluderande primärvård) och Medicinsk service för att kunna ge en heltäckande analys. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser ska göras separat för respektive nämnd (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Sjukvårdsnämnd Sund, Sjukvårdsnämnd Kryh och Sjukvårdsnämnd SUS). Förutom vad som angetts ovan finns nio specificerade revisionsfrågor (se bilaga 1 revisionsfrågor). Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna kan ofta hämtas från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. De revisionskriterier som använts i denna granskning är de ledtidsmål som finns för granskade diagnoser inom respektive kvalitetsregister och standardiserade vårdförlopp. 3 Kontaktperson från revisorerna har varit Marie Nielsén och projektledare från revisionskontoret Eva Tency Nilsson. Granskningen har vid TJP genomförts av Björn Jansson (uppdragsansvarig), Pia Nylinder, Eva Lena Strandberg, Hans Thulesius och Mårten Wirén. Informationsinsamlingen genomfördes till sin huvuddel under juni - augusti Vi har intervjuat 29 personer. De personer vi intervjuat är anställda inom Region Skåne (17 personer), patienter och anhöriga (intervju och fokusgrupp med 11 personer) samt övriga (1 person). Vi har tagit del av dokumentation och statistik rörande ledtider för granskade diagnosgrupper. Bland dokumenten märks Handlingsplan för införande av standardiserade vårdförlopp inom 3 För standardiserade vårdförlopp (SVF) finns på nationell nivå ett mål om att år % av patienterna skall få påbörjad vård inom ett visst fastställt högsta antal dagar för varje diagnos (ledtid från välgrundad misstanke till start av första behandling). Inom Region Skåne finns ett beslut att detta mål skall gälla även från 2017, se 6

7 cancersjukvården i Skåne 2017 ( SVF Handlingsplan, Johan Cosmo ) och Resultat SVF 2016 i Skåne (Nationella siffror från RCC cancercentrum.se). Statistiken över ledtider som analyserats avser främst SVF vid RCC Syd och nationella kvalitetsregistret. Resultatet av analysen av ledtider för granskade diagnosgrupper redovisas nedan (se Statistik och analys av ledtider avsnitt 3 samt bilaga 2). Genom att ta del av journaler, patienternas synpunkter och annat relevant material har 30 patienter inom vardera diagnosgruppen matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör följts genom hela vårdkedjan fram till behandlingsstart. Urvalet av patienter är geografiskt och proportionellt fördelat i Skåne. (Resultatet av journalgranskningen redovisas i bilaga 5.) Vi har vidare tagit del av dokumentation, främst SVF för respektive diagnos (RCC Syd) och tidigare granskningsrapporter bl. a Ledtider i vårdkedjan uppföljning (rapport ), Ledtider i vårdkedjan uppföljning (rapport ) och Ledtider i cancervården (rapport ). Vi har vidare genomfört en web-enkät. Enkäten låg ute vecka Förutom första informationen, som sändes ut måndagen 4 september, sändes två påminnelser ut, tisdagen 12 september respektive måndagen 18 september. Enkäten stängdes tisdag 26 september. Som respondenter valdes personer från alla personalkategorier som medverkat vid vården av de patienter vars journaler ingick i journalgranskningen. Antalet svarande var 132 som svarat helt eller delvis. Totala antalet respondenter var 360, vilket ger en svarsfrekvens om 36,6 %. (Resultatet av web-enkäten redovisas i bilaga 3.) 7

8 3. Statistik och analys av ledtider Statistik, nyckeltal och analys Regionalt cancercentrum (RCC) Syd, som omfattar Region Skåne, arbetar för att förbättra kunskapsstyrningen när det gäller samtliga cancerdiagnoser. Det innefattar arbete med [ ] att leda och samordna arbetet med att utveckla och effektivisera vårdprocesserna ur patientens perspektiv och arbeta för att korta väntetiderna. (RCC Syd 4 ). Vårdprocesserna sammanställs i standardiserade vårdförlopp (SVF) och gäller för samtliga RCC i Sverige. Det finns ett SVF per diagnosgrupp och dessa är framtagna genom att nationella grupper kritiskt bedömt vårdförlopp och åtgärder. SVF beräknar patientens hela process, från välgrundad misstanke till start av behandling. Det standardiserade vårdförloppet beaktar hela det förlopp som patienten möter i sin kontakt med sjukvården. Det finns en önskan att denna ska vara så kort som möjligt för att minska tiden då patienten utsätts för en extra oro och stress innan behandling påbörjas. I SVF, som finns för flera cancerdiagnoser, har mål satts upp för hur lång tid det maximalt ska ta för patienten att komma igenom hela processen. SVF redovisas i antal dagar samt hur stor andel (i %) av patienterna som uppnår målet. Det finns två nationella mål som ska vara uppfyllda år Det första är att minst 70 % av all nydiagnostiserad cancer skall utredas via SVF. Region Skåne har redan nått det målet och bedömer att år 2017 kommer cirka 75 % av all cancer att utredas via SVF. Det andra målet är att minst 80 % av patienterna som genomgår SVF ska göra det inom uppsatt tidsgräns. Målet i Region Skåne är att man redan i år, 2017, skall klara detta nationella tidsmål 5, vilket man inte uppnådde under första halvåret Då var den totala ledtidsmåluppfyllelsen 50 %. Det finns faktorer inom cancerprocessen som bidrar till förseningar, förseningar som hälso- och sjukvården inte själv kan påverka. Det kan vara att patienter är för sjuka och ibland behöver avbryta/ta paus i utredningen för att de ska klara av alla undersökningar, vilket gör att ledtiderna förlängs. Det kan också vara patienter som har ett komplext utredningsförlopp och där det finns ytterligare faktorer än det aktuella SVF att ta hänsyn till. Det finns även en eftersläpning i registreringen i SVF, vilket kan innebära att en verksamhet ser bättre eller sämre ut än vad den egentligen är. Generella iakttagelser om ledtider Måluppfyllelsen är svag inom samtliga cancerdiagnoser samt inom alla förvaltningar i Region Skåne. Under de första sex månaderna 2017 nådde ingen av de granskade förvaltningarna 80 % ledtidsmåluppfyllelse enligt SVF:s uppsatta tidsgräns. För bara två av de nio granskade cancerdiagnoserna nåddes en måluppfyllelse på över 60 % (CUP samt huvud- och halscancer). Övriga sju cancerdiagnoser hade en måluppfyllelse på 54 % eller mindre. För cancer i urinblåsan nåddes en måluppfyllelse i regionen på endast 15 %. Av sammanställningen nedan framgår hur förvaltningarna klarade måluppfyllelsen under första halvåret 2017:

9 Förlopp som klarar nationella målet/förvaltning jan-juni 2017; Kryh: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid. Sund: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid. SUS: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid. Förlopp som ligger < 50 % i måluppfyllelse/ förvaltning jan-juni 2017; Kryh: Matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. Sund: Matstrups- och magsäckscancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. SUS: Matstrups- och magsäckscancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. Förlopp som ligger < 25 % i måluppfyllelse/ förvaltning jan-juni 2017; Sund: Cancer i urinblåsan. SUS: Lungcancer, cancer i urinblåsan. Det genomsnittliga antalet dagar för den övergripande SVF-ledtiden i Region Skåne har varit oförändrat eller förbättrats för sex av diagnoserna (matstrupe- och magsäckscancer, huvud- och halscancer, CUP, lungcancer, cancer i bukspottkörteln och prostatacancer). Det finns dock stora skillnader mellan förvaltningarna. För flera av diagnoserna kan det skilja upp emot 20 dagar i ett och samma SVF beroende på förvaltning. Skillnaderna kan till viss del förklaras med att en del behandlingar enbart görs inom SUS, samt att SUS också för vissa diagnoser får de svårare fallen och ibland de sjukare patienterna. För de svårare fallen kan detta innebära längre utredningstider och för de sjukare patienterna kan det innebära att dessa inte alltid klarar det ofta intensiva utredningsförloppet, vilket kan medföra att förloppet totalt sett förlängs. En försämring i genomsnittligt antal vårddagar (och måluppfyllelse) noterades i SUS för diagnoserna bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer som visade en försämring i såväl genomsnittligt antal dagar som procentuell måluppfyllelse. Dessa diagnoser har drabbats hårt av flaskhalsar inom främst cancerkirurgi. Utifrån intervjuer med ansvariga läkare för de enskilda processerna framkommer en del gemensamma flaskhalsar. Det handlar om brist på operationssjuksköterskor vilket gjort att operationer försenats samt förseningar i vävnadsprovsvar från patologin, vilket fördröjt tiden till diagnos. SVF har ökat pressen på vårdenheterna och ett aktivt arbete pågår för att förbättra processerna. Av intervjuer framkom en del problem med SVF och hur det används inom verksamheterna. SVF innehåller många diagnoser med olika behandling och prognos, inte minst för huvud- halscancer, vilket gör att måttet ibland blir alltför aggregerat för att vara användbart. Ledtiderna uppfattas ibland orealistiska (gäller framförallt de svårare diagnoserna) och det nationella framtagandet av SVF ledtider beskrivs ha skett ad hoc för vissa diagnosgrupper medan det för andra (bröstcancer, lungcancer och urinblåsecancer) beskrivs ha skett utifrån evidensbaserade kriterier. Redovisningen av SVF görs per förvaltning och sjukhus. Vid inrapportering till SVF ska beaktas att datum för välgrundad misstanke ska registreras på den förvaltning där den välgrundade misstanken uppstod. Många av de patienter som utreddes för en viss cancerdiagnos startade utredningen i t.ex. Sund eller Kryh men behandlades senare på SUS. Jämför man däremot siffrorna från SVF med nationella databasen avseende kvalitetsregistren (som registrerar delprocesser) måste man beakta att de siffror som redovisas nationellt utgår från den förvaltning som startade första behandling. I 9

10 kvalitetsregistret finns också en stor fördröjning i inrapporteringen, vilket syns i att data för första halvåret (januari juni 2017) inte kommit in och kan därmed inte redovisas. För en del diagnoser, till exempel prostatacancer och CUP, har det varit svårt att få fram datum för olika processer i kvalitetsregistret. Gällande prostatacancer hänvisas till att datumen sällan är av vikt för vissa typer av prostatacancer, utan att det väsentliga är att patienten får behandling. Därmed har många patienter fallit bort i mätningen. När det gäller CUP så är endast cirka 8 % av alla patienter som går in i CUP en äkta CUP. För övriga patienter finns ofta en primärtumör. I och med det byter också patienterna SVF och behandlingen påbörjas i ett annat SVF. Det innebär också att datum för start av behandling sällan finns inom SVF för CUP. I regionens SVF-register för CUP noteras därför datum för avslut (oftast diagnos) före start av första behandling. Iakttagelser: ledtider per diagnosgrupp Utifrån registerdata för standardiserade vårdförloppet (SVF) och nationella kvalitetsregistret har statistiska data sammanställts och analyserats för Region Skåne totalt och för de tre förvaltningarna (Sund, Kryh och SUS). Statistiken visar om och i vilken grad uppsatta ledtider uppnåtts för de åtta cancerdiagnosgrupper som studerats - matstrups- och magsäckscancer huvud- och halscancer, CUP, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, cancer i bukspottkörteln, prostatacancer samt cancer i urinblåsan. Utöver dessa har självskadebeteende granskats. Fokus har legat på att granska dels den övergripande processen i SVF, dvs. från välgrundad misstanke till start av första behandling, dels för delprocesser inom respektive cancerdiagnosgrupp. Matstrups- och magsäckscancer Det standardiserade vårdförloppet för matstrups- och magsäckscancer har registrerats från och med 2015 och granskas här för första gången i en revisionsgranskning. Målet är att tiden från välgrundad misstanke om matstrups- och magsäckscancer till start av första behandling ska vara högst dagar, beroende på typ av behandling (se bilaga 2 för ledtider i SVF). Det genomsnittliga antalet dagar i SVF har sjunkit i samtliga förvaltningar sedan mätperiodens början. Dock är måluppfyllelsen under 50 % för samtliga förvaltningar. Det är inte möjligt att identifiera var i SVF som måluppfyllelsen är svagast, eller hur måluppfyllelsen ser ut för respektive behandlingsmetod. De olika behandlingarna (kirurgi, strålbehandling, läkemedel) kan därmed ha olika ledtider och möjliga flaskhalsar i flödet. 10

11 Tabell 1. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till påbörjande av behandling, avseende matstrups- och magsäckscancer. Matstrupe- och magsäckscancer 2017 jan-juni Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 40,4 45,3 46,1 % som klarar nationella målet 36 % 31 % 43 % Kryh Antal dagar, medelvärde 41,6 45,2 43,6 % som klarar nationella målet 44 % 17 % 44 % Sund Antal dagar, medelvärde 43,7 40,9 57,4 % som klarar nationella målet 36 % 40 % 48 % SUS Antal dagar, medelvärde 38,0 47,7 42,9 % som klarar nationella målet 36 % 31 % 48 % För onkologisk behandling liksom för cancerkirurgi uppfattas de största flaskhalsarna, som gör att ledtider förlängs, vara bristen på röntgenläkare och patologer. Inom onkologi saknas sjuksköterskor för onkologisk behandling. Verksamheten uppfattas också vara underdimensionerad, det finns inte fasta besöks- eller behandlingstider för de olika delar som ingår i processen, vilket hade varit ett sätt att förbättra måluppfyllelsen. Huvud- och halscancer Avseende huvud- och halscancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med 2015 och granskas här för första gången i en revisionsgranskning. Målet är att tiden från välgrundad misstanke om huvud- och halscancer till start av första behandling ska vara 30 dagar för kirurgisk behandling och 38 dagar för onkologisk behandling. Inom gruppen huvud- och halscancer ingår 9 olika tumörer i t.ex. läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor. Utredning, prognos och behandling skiljer sig åt för respektive diagnos. Samtliga behandlingar görs i Lund (utom mindre läppcancer). Om fördröjningar i ledtider uppstått i exempelvis Kryh eller Sund går inte att bedöma. Måluppfyllelsen har förbättrats i Kryh och Sund sedan mätperiodens början. Måluppfyllelsen var bättre i SUS jämfört med övriga förvaltningar, trots att man på SUS har problem med flaskhalsar inom övrig cancerkirurgi. 11

12 Tabell 2. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende huvud- och halscancer. Huvud- och halscancer 2017 jan-juni Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 35,0 40,4 39,8 % som klarar nationella målet 61 % 56 % 56 % Kryh Antal dagar, medelvärde 53,2 46,3 51,3 % som klarar nationella målet 38 % 49 % 32 % Sund Antal dagar, medelvärde 42,0 43,4 39,0 % som klarar nationella målet 54 % 49 % 50 % SUS Antal dagar, medelvärde 31,2 37,9 35,5 % som klarar nationella målet 65 % 59 % 66 % Cancer med okänd primärtumör (CUP) Det standardiserade vårdförloppet granskas för första gången i en revisionsgranskning. Avseende cancer med okänd primärtumör har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tiden från välgrundad misstanke till start av första behandling ska vara dagar för basutredning (vilken tid som gäller är beroende på val av behandling) och dagar för utökad utredning beroende på diagnos och val av behandling (vilken tid som gäller är beroende på val av behandling). Måluppfyllelsen för samtliga förvaltningar låg mellan % och det genomsnittliga antalet dagar ligger kring 20 dagar. Försämring av såväl antalet dagar som procentuell måluppfyllelse noteras i Sund mellan 2016 och Tabell 3. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till avslut innan start av behandling, avseende CUP. CUP 2017 jan-juni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 66 % 59 % Kryh Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 69 % 59 % Sund Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 63 % 72 % SUS Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 66 % 55 % Endast cirka 8 % av alla patienter som gick in i CUP visade sig vara en äkta CUP. För övriga patienter finns ofta en primärtumör. I och med detta bytte också patienterna SVF och behandling påbörjades i ett annat SVF. Det innebär också att datum för start av behandling inte finns i regionens register för CUP. I intervjuer har framkommit att flaskhalsar inom verksamheten finns i klinisk patologi, där det upplevs ta lång tid innan svar kommer. Här finns en önskan att korta ledtiderna för vävnadsprovsvaren för att snabba på processen. 12

13 Målen i SVF uppfattas som realistiska. Utredningen för denna patientgrupp är inte genomgående standardiserad. Det innebär att de första stegen kan följa en standard, därefter riktas utredningen. I och med att utredningen riktas så finns inte heller snabbspår till olika undersökningar, vilket försenar processen. Patienter som utreds för CUP är ofta svårt sjuka och ibland behöver man avbryta/ta paus i utredningen för att patienterna ska klara av alla undersökningar, vilket gör att ledtiderna förlängs. Det arbetas aktivt och fortlöpande med att förbättra processerna. Arbete som har genomförts har handlat om registrering för koordinatorerna. Det finns vissa frågor där det är oklart hur man ska klassificera t.ex. kontaktsjuksköterskornas roll. Bröstcancer Bröstcancer har registrerats från och med 2016 i det standardiserade vårdförloppet. Målet är att tid från välgrundad misstanke om bröstcancer - vilket innebär bland annat ett eller flera kliniska fynd vid undersökning - till start av första behandling ska vara högst 28 dagar. Tabell 4. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende bröstcancer Bröstcancer 2017 jan-juni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 31,8 29,8 % som klarar nationella målet 50 % 57 % Kryh Antal dagar, medelvärde 28,8 32,0 % som klarar nationella målet 63 % 47 % Sund Antal dagar, medelvärde 23,6 23,9 % som klarar nationella målet 76 % 78 % SUS Antal dagar, medelvärde 36,0 31,5 % som klarar nationella målet 35 % 52 % Ledtiderna inom bröstcancer har granskats i tidigare rapporter. Ingen av förvaltningarna uppfyllde då målvärdet. Inte heller i denna uppföljning uppfyllde någon av förvaltningarna målvärdet. Sund hade lägst antal dagar och det högsta målvärdet, 76 %. Försämringar av ledtider har skett inom SUS. Från 52 % måluppfyllelse 2016 till 35 % under 2017 och förlängd genomsnittlig tid på 4,5 dagar. Försämringen förklaras med problem inom cancerkirurgi och brist på operationssjuksköterskor, brist på narkosläkare (i Malmö) och på narkossjuksköterskor. Detta har i sin tur lett till att mycket tid och resurser läggs på att, med kort varsel, flytta runt patienter i regionen, avboka och omboka patienter. Tjocktarm- och ändtarmscancer Avseende tjocktarm- och ändtarmscancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tid från välgrundad misstanke om tjocktarms- och ändtarmscancer till start av första behandling ska vara högst 39 dagar för basutredning och 53 dagar för utökad utredning. 13

14 Tabell 5. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende tjocktarms- och ändtarmscancer. Tjocktarms- och ändtarmscancer 2017 jan-juni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 48,1 42,8 % som klarar nationella målet 54 % 55 % Kryh Antal dagar, medelvärde 40,1 29,6 % som klarar nationella målet 71 % 83 % Sund Antal dagar, medelvärde 51,3 47,8 % som klarar nationella målet 52 % 41 % SUS Antal dagar, medelvärde 55,1 49,8 % som klarar nationella målet 36 % 43 % I uppföljningen från 2016 noterades att man inom SVF för tjock- och ändtarmscancer hade implementerat ett snabbspår. Då var det för tidigt för att uttala sig om effekterna. Ett aktivt processarbete med samsyn var en av förklaringarna till att ledtiderna hade förbättrats. I jämförelse med 2016 har dock en försämring noterats i såväl Kryh som SUS. De genomsnittliga ledtiderna har försämrats med 3,5-10,5 dagar i respektive förvaltning. Patienter med tjock- och ändtarmscancer behandlas i samtliga förvaltningar, men strålbehandling görs enbart i SUS. Det är därför inte möjligt att utifrån SVF säga var flaskhalsarna finns i systemet. Inom SUS anges dock att operationstillgänglighet är en flaskhals. De förbokade platser som finns räcker inte för att operera alla patienter som är i behov av det. Lungcancer Avseende lungcancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tid från välgrundad misstanke till start av första behandling ska vara högst dagar beroende på val av behandling. Tabell 6. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende lungcancer. Lungcancer 2017 jan-juni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 63,6 71,3 % som klarar nationella målet 25 % 24 % Kryh Antal dagar, medelvärde 57,5 58,8 % som klarar nationella målet 38 % 40 % Sund Antal dagar, medelvärde 53,5 65,1 % som klarar nationella målet 34 % 33 % SUS Antal dagar, medelvärde 72,5 86,2 % som klarar nationella målet 13 % 5 % I uppföljningen från 2016 framkom att man genomfört ett aktivt arbete för att förbättra vårdprocesserna. Förbättringar har också noterats i ledtiderna mellan 2016 och 2017, där antalet dagar i SVF minskat för samtliga förvaltningar och den procentuella måluppfyllelsen ökat. Dock är det 14

15 ingen av förvaltningarna som överstiger 38 % i måluppfyllelse. Skillnader i ledtider mellan förvaltningar kan till viss del förklaras med skillnader i medicinska behandlingsrutiner (se vidare bilaga 2). De främsta flaskhalsarna uppfattas finnas inom klinisk patologi, cancerkirurgi, strålbehandling och bemanning på lungkliniken. Cancer i bukspottkörteln Bukspottkörtelcancer har registrerats i det standardiserade vårdförloppet från och med Mål för tid från välgrundad misstanke om cancer i bukspottkörteln till start av första behandling varierar beroende på om det är en basutredning eller utökad utredning samt på valet av behandling. Tabell 7. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende cancer i bukspottkörteln. Bukspottkörtelcancer 2017 jan-juni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 43,6 47,0 % som klarar nationella målet 28 % 23 % Kryh Antal dagar, medelvärde 45,5 44,7 % som klarar nationella målet 36 % 38 % Sund Antal dagar, medelvärde 39,7 50,9 % som klarar nationella målet 45 % 12 % SUS Antal dagar, medelvärde 42,8 46,7 % som klarar nationella målet 43 % 18 % Förbättringar noteras för framförallt Sund, men även för SUS beträffande det genomsnittliga antalet dagar i SVF och den procentuella måluppfyllelsen. Ingen av förvaltningarna når över 50 % i måluppfyllelse. Flera flaskhalsar gör att processtider i SVF inte kan hållas: klinisk patologi, cancerkirurgi och multidisciplinära konferenser. Förseningar i vävnadsprovsvar från patologi drabbar patienter i två steg där de först får vänta onödigt länge på sin diagnos. De måste därefter också vänta på sin behandling, då de patologiska svaren från operation bestämmer vilken postoperativ behandling de ska få. Bristen på radiologer gör att patienter får vänta innan de kan bedömas på multidisciplinär konferens. Kapacitetsbristen för cancerkirurgi gör att patienter måste vänta på operation. Denna väntan uppfattas som den längsta och mest problematiska, då det ofta kan medföra medicinska komplikationer. Patienterna uppfattas få vänta så länge att de riskerar försämrad prognos i sin sjukdom. Prostatacancer Prostatacancer har registrerats i det standardiserade vårdförloppet från och med Mål för tid från välgrundad misstanke om prostatacancer till start av första behandling beror på val av behandlingsalternativ. 15

16 Tabell 8. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende cancer i prostatan. Prostatacancer 2017 jan-juni Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 74,7 83,6 89,8 % som klarar nationella målet 37 % 32 % 31 % Kryh Antal dagar, medelvärde 69,2 66,1 82,8 % som klarar nationella målet 46 % 46 % 34 % Sund Antal dagar, medelvärde 67,5 73,7 77,7 % som klarar nationella målet 47 % 39 % 48 % SUS Antal dagar, medelvärde 82,1 97,0 108,4 % som klarar nationella målet 27 % 22 % 12 % Den procentuella måluppfyllelsen har förbättrats under perioden där Kryh nådde 46 % och Sund 47 % medan SUS nådde 27 % av det nationella målet. Inom SUS har man kortat ledtiderna med 26,3 dagar sedan 2015, men trots det så har SUS i genomsnitt 15 dagar längre SVF-ledtid än Sund. Skillnaden i ledtider mellan förvaltningarna kan till viss del förklaras med att SUS utreder fler patienter än övriga förvaltningar. SUS är också ensam ansvarig för all kurativ behandling i regionen (strålning och kirurgi). I kvalitetsregistret ses svagast måluppfyllelse i delprocessen tid från välgrundad misstanke till start av behandling. De flesta sjukhus hade en måluppfyllelse på 20 % eller mindre under Lasarettet i Ystad hade då en måluppfyllelse på 46 %. Det har dock framkommit en del problem med data i kvalitetsregistret för delprocesserna inom prostatacancer, då det varit svårt att få fram datum för de olika delprocesserna. I intervjuer har det framkommit att man framförallt använder sig av patientregistreringssystemet PASIS när man följer upp ledtiderna internt inom verksamheten (gäller inom SUS). Ledtider och datum har dock, under vissa omständigheter, en underordnad betydelse för många patienter med prostatacancer. Det kan vara viktigt att patienten får en behandling, men det är underordnat när, eftersom sjukdomen oftast har en långsam utveckling. För de flesta patienter med prostatacancer av lågrisktyp består handläggningen i att sjukdomen inte behandlas alls utan istället monitoreras regelbundet. Den flaskhals som nu påverkar processen i negativ riktning är operationskapaciteten, där det saknas operationssjuksköterskor på operation. Man bedömer enligt intervjuerna att operationskapaciteten, mätt i fastställda salar, har sjunkit med 55 % under hösten Konsekvenser är att köer och ledtider förlängs. Beträffande röntgen (bild- och funktionsmedicin) noteras kapacitetsbrister i tillgängligheten till magnetkamera. Därför har man bildat en arbetsgrupp som lyckats förkorta köerna något, framförallt genom prioriteringar. Dock finns dock fortfarande en kapacitetsbrist i förhållande till behovet. Cancer i urinblåsan Avseende cancer i urinblåsa och övre urinvägar har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Mål för tid från välgrundad misstanke till start av första behandling skiljer sig beroende på patientgrupp. För icke-muskelinvasiv tumör är ledtidsmålet satt till 12 dagar. För muskelinvasiv tumör är målet satt till dagar beroende på val av behandling. 16

17 Tabell 9. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling avseende cancer i urinblåsan. Cancer i urinblåsa 2017 jan-juni Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 40,3 37,9 36,4 % som klarar nationella målet 15 % 12 % 13 % Kryh Antal dagar, medelvärde 28,7 34,6 34,9 % som klarar nationella målet 30 % 19 % 15 % Sund Antal dagar, medelvärde 44,8 34,8 31,5 % som klarar nationella målet 8 % 10 % 16 % SUS Antal dagar, medelvärde 47,4 43,2 50,9 % som klarar nationella målet 6 % 7 % 0 % Måluppfyllelsen i alla tre förvaltningarna är låg. Kryh är den förvaltning med högst måluppfyllelse på 30 % och man har också minskat ledtiderna. Även SUS har förbättrat genomsnittlig ledtid, men når en måluppfyllelse på 6 %. Sund har försämrat sin måluppfyllelse och de genomsnittliga ledtiderna har också försämrats sedan mättidens början. För urinblåsecancer framförs invändningar mot ledtiderna som anses för korta för vissa patientgrupper. Flaskhalsar som anges inom SUS handlar om brist på vårdplatser och operationskapacitet då operationssköterskor saknas. Urinblåsecancer uppfattas som oprioriterad och mer resurser skulle behövas för att förbättra ledtiderna. SUS är regionklinik sedan januari 2017 vilket innebär att där görs all radikal kirurgi av blåscancer för hela södra regionen. Sedan 2013 har endast en patient opererats inom 37 dagar, vilket är ledtidsmålet för patienter med aggressiv cancer. Ledtiden för denna typ av cancer anges ha betydelse för överlevnad. Missnöje uppges också ha framförts från remitterande landsting (Kronoberg och Blekinge). Inom SUS pågår utvecklingsarbete med processen, men de förbokade tiderna på röntgen och operation räcker inte. Man har inte heller möjlighet att ge patienter återbesök pga. resursbrist. Detta problem har lyfts i tidigare rapporter men inga förbättringar har gjorts. Självskadebeteende Självskadebeteende utgör ingen egen diagnosgrupp och har inte heller fastställda ledtider. Två ledtider har använts i tidigare granskningar och följs därför upp här. Det handlar om ledtider ur den förstärkta vårdgarantin och avser barn och unga med ohälsa generellt. Ledtiden nedan visar väntetiden, från det att patienten söker vård till första bedömningen. Målet är att minst 90 % av patienter ska ha fått en första bedömning inom 30 dagar. Målet uppfylldes under Under första halvan av 2017 hade måluppfyllelsen sjunkit till 86 %. Det bör noteras att man successivt tagit emot fler patienter per år. Om man tar emot lika många på helårsbasis som man gjort första halvan 2017, så förväntas patienter få vård under hela

18 Tabell 10. Anger måluppfyllelsen av ledtid från det att patienten söker vård till första bedömningen. Väntetider för genomförda besök på Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) inom 30 dagar År 2017 janjuni Måluppfyllelse 86 % 91 % 94 % 81 % Antal nybesök

19 4. Våra svar på revisionsfrågorna Innan vi nedan redovisar svaren på de specificerade revisionsfrågorna vill vi här redovisa våra övergripande analyser och bedömningar som, tillsammans med svaren på de specificerade revisionsfrågorna, ligger till grund för vår bedömning av den övergripande revisionsfrågan. Såväl våra intervjuer som dokumentanalys, analys av statistik, journalgranskning och fokusgruppsresultat samt resultatet av vår web-enkät ger stöd för slutsatserna och besvarande av den övergripande revisionsfrågan - organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs arbetet på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Vårt övergripande svar är att verksamheten inte organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten. Bakgrunden till vårt svar är den generella bilden att ledtidsmålen inte nås för de granskade diagnoserna varken i Region Skåne totalt eller för de granskade förvaltningarna. Inte heller ser vi någon stark tendens till att verksamheterna under den granskade perioden närmar sig ledtidsmålen. Ingen av de granskade förvaltningarna nådde upp till målen för standardiserade vårdförlopp (SVFmålen) dvs. att 80 % av patienterna ska klara ledtidsmålet för tid mellan välgrundad misstanke (VM) och start av första behandling (STBH). 6 Tabell 11 Andel patienter där målet för ledtid mellan välgrundad misstanke och start av första behandling nås i Region Skåne (%) Diagnos 2017 jan juni Matstrups- och magsäckscancer Huvud- och halscancer CUP Bröstcancer Tjocktarms- och ändtarmscancer Lungcancer Bukspottkörtelcancer Prostatacancer Cancer i urinblåsa Vår övergripande bedömning utifrån redovisade ledtider är att läget för flera diagnoser är allvarligt. Vår bedömning vad avser svaret på den övergripande revisionsfrågan är dock också att modellen med standardiserat vårdförlopp (SVF) har förutsättningar att leda till kortare ledtider och bättre följsamhet mot ledtidsmål och därigenom förbättrad patientsäkerhet och patientnytta. Ledtidsmålen nås dock fortfarande endast i begränsad omfattning. Det finns således utrymme för förbättringar vad avser ledtider, patientsäkerhet och patientnytta. Införande av SVF har lett till förbättringar inom områden där SVF följs. Högre inrapporteringsgrad samvarierar med att ledtidsmålen nås i högre grad. 6 För standardiserade vårdförlopp (SVF) finns på nationell nivå ett mål om att år % av patienterna skall få påbörjad vård inom ett visst fastställt högsta antal dagar för varje diagnos (ledtid från välgrundad misstanke till start av första behandling). Inom Region Skåne finns ett beslut att detta mål skall gälla även ( se ) 19

20 Våra iakttagelser, bedömning och slutsatser avser såväl det regionövergripande perspektivet som Skånes Universitetssjukvård, Skånevård Sund, Skånevård Kryh (inkluderande primärvård) och omfattar således även respektive nämnd (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Sjukvårdsnämnd Sund, Sjukvårdsnämnd Kryh och Sjukvårdsnämnd SUS). Vi rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden granskar hur SVF kan hanteras bättre förvaltningsövergripande så att Region Skånes resurser kan utnyttjas effektivt och vården blir mer jämlik mellan olika delar av Skåne. Vi rekommenderar vidare att Hälso- och sjukvårdsnämnden, sjukvårdsnämnderna och berörda förvaltningar säkerställer att verksamheterna för främst cancerkirurgi och klinisk patologi kapacitetplaneras, för att säkerställa att de har den kapacitet som krävs för att hantera Region Skånes operationer och volymer av vävnadsdiagnostik. 4.1 Revisionsfråga 1 Vilka ledtider uppnås för respektive diagnos och hur bedrivs arbetet för att uppnå ledtidsmålen - dels samlat och dels för olika delprocesser? Iakttagelser I tabellen nedan redovisas genomsnittligt antal dagar från välgrundad misstanke (VM) till till start av behandling (STBH) för Region Skåne totalt (för mer specificerade uppgifter, bl. a uppdelat på förvaltningar och delprocesser se avsnitt 3 ovan samt bilagorna 2 och 5). Tabell 12 Ledtid: Genomsnittligt antal dagar (medelvärde) från välgrundad misstanke till start av första behandling Region Skåne Diagnos 2017 jan juni Matstrups- och magsäckscancer 40,4 45,3 46,1 Huvud- och halscancer 35,0 40,4 39,8 CUP Bröstcancer 31,8 29,8 Tjocktarms- och ändtarmscancer 48,1 42,8 Lungcancer 63,6 71,3 Bukspottkörtelcancer 43,6 47,0 Prostatacancer 74,7 83,6 89,8 Cancer i urinblåsa 40,3 37,9 36,4 Våra iakttagelser grundas såväl på statistik som på journalgranskning och web-enkät. Ledtidsmålen nåddes i begränsad omfattning. Ingen av de granskande förvaltningarna nådde upp till de nationella SVF-målen att 80 % ska klara ledtiden mellan välgrundad misstanke (VM) och start av första behandling (STBH). I vår web-enkät angav 87 % av de svarande att ledtiderna nåddes i deras verksamhet (därav angav 29 % att de i stort sett alltid nåddes och 58 % att de nåddes i de flesta fall). (Se bilaga 3 fråga 6.) Journalgranskningen visar att för inte så få patienter var tiden lång före välgrundad misstanke, dvs. utredning i primärvård och väntan på så kallad filterfunktion (gastroskopi och besök hos ÖNHläkare). Denna tid räknas dock inte i SVF. För t ex tjock- och ändtarmscancer uppstår välgrundad 20

21 misstanke redan på primärvårdsnivå medan välgrundad misstanke av huvud- halscancer uppstår först vid undersökning av ÖNH-läkare. Resultatet av journalgranskning av patienter med huvud- halscancer visar att det övergripande ledtidsmålet - tid mellan VM och STBH nåddes i drygt hälften av de journalgranskade patientförloppen (56 %). Vid intervjuerna var det främst två problem som generellt anges ligga bakom långa ledtider; - Brist på patologer (svaren drar ut på tiden, patienterna får vänta på diagnos och behandling) - Brist på operationssjuksköterskor (operationer ställs in, ofta med kort varsel) I dokument "SVF Handlingsplan 7 kan följande åtgärder för att minska ledtider utläsas: - utbyggnad av CT-PET 8 kapaciteten, - permanenta tre Diagnostiska Centra". Det anges vidare att "inom urologi ser vi den största bristen, men det saknas också kapacitet för diagnostik inom till exempel patologi och coloskopi. Ett arbete sker för att motverka dessa brister." Samlat noteras att för att minska den flaskhals som utgörs av väntetider till PET-undersökning finns planer för expansion av PET-kapaciteten. För att minska den flaskhals som utgörs av långa svarstider från patologi anges att "arbete sker för att motverka dessa brister." Detta arbete innebär: Rekrytering av patologer från andra EU-länder, (vissa länder som Nederländerna har överskott på patologer); Digitalisering av bildhantering (ska införas 2018); Optimering av laboratorieprocesser generellt för att minska den tid som läggs på sortering av remisser samt Införande av mallar för remissvar. Tjock- och ändtarmscancer: För att minska den flaskhals som utgörs av underkapacitet av koloskopi anges att "arbete sker för att motverka dessa brister." Vilket arbete är anges inte. Kolorektalcancer: Tratten uppfattas vara för vid (vilket var känt redan innan SVF infördes). Av intervjuerna framgår att patienter som ska ha koloskopi utanför SVF får vänta mycket länge och därför går numera de flesta koloskopierna inom SVF, med negativa effekter på ledtider som följd. " Vad gäller prostatacancer anges att det på högsta ledningsnivå har vidtagits förbättringsåtgärder för prostatacancerprocessen - den diagnos med minst andel patienter inkluderade i SVF - för den del som diagnosticeras av privata urologer. Hösten 2017 planeras samrådsmöten med dessa privata vårdgivare för att komma överens om riktlinjer i syfte att följa SVF. Vad gäller arbetet med att införa välgrundad misstanke noteras i "SVF Handlingsplan": Erfarenheterna är väldigt goda och vi väljer här att lyfta några viktiga framgångsfaktorer; - Att besöka varje vårdcentral och där hålla informationsmöten. - Att varje vårdcentral har en SVF-ansvarig läkare som regelbundet kan uppdatera sina kollegor. 7 Handlingsplan för införande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården i Skåne 2017 (Johan Cosmo ) 8 CT, PET; datortomografi resepektive positronemissionstomografi 21

22 Bedömning Vår bedömning är att läget när det gäller ledtider är allvarligt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Ingen av de granskande förvaltningarna nådde upp till målet att 80 % ska klara ledtid mellan välgrundad misstanke och start av behandling. Vår bedömning är dock också att modellen standardiserade vårdförlopp har förutsättningar att leda till kortare ledtider. 4.2 Revisionsfråga 2 Är ledtiden rätt utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål? Iakttagelser Vi noterar främst två problem vid användningen av ledtidsmåttet inom SVF. Dessa är dels tiden före välgrundad misstanke dels återfallscancer. Den övergripande ledtiden avser tiden från välgrundad misstanke till start av behandling, medan tiden före den formella punkten välgrundad misstanke som nås vid filterfunktionen inte ingår. Vägen till välgrundad misstanke är ibland lång för patienten (bl. a som följd av låg aktivitet inom primärvård, patientfördröjning och lång tid till filterfunktion ). SVF mätning av ledtid omfattar inte primärvårdens insatser före välgrundad misstanke. Vidare bidrar tandläkare/käkkirurger till diagnostiken för % av patienter med huvud- halscancer. Deras aktiviteter inkluderas dock inte i SVF-statistiken. I web-enkät anger 89 % att ledtiderna är rätt i deras verksamhet ur patientens perspektiv. (Se bilaga 3 fråga 7.) När det gäller återfallscancer noterar vi att dessa inte ingår i SVF:s ledtidstatistik. Dessa patienters väntetider påverkar därför inte statistiken över redovisade ledtider. Bedömning Vår bedömning är att ledtiden utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål inte är den rätta dels därför att Region Skåne inte når SVF:s ledtidsmål dels därför att mätningen för de cancerformer som här journalgranskats (huvud- hals- och matstrupe- magsäckscancer) baseras på en modell där tiden till när välgrundad misstanke uppstår är lång i många fall. Vi bedömer också att det kan finnas en undanträngningseffekt av återfallscancer från nya cancerfall och till följd av att återfallscancer inte inkluderas i statistiken över ledtider. 4.3 Revisionsfråga 3 Finns det skillnader vad gäller unga respektive äldre? Iakttagelser Journalgranskningen visar inga sådana tydliga tendenser när det gäller skillnader mellan unga och äldre. Våra intervjuer med patienter och närstående visar inte heller sådana tydliga tendenser. Den analyserade statistiken redovisar vissa skillnader mellan olika åldersgrupper. I web-enkäten till medarbetare inom de granskade vårdenheterna finns det visst stöd för att skillnader i ledtider finns mellan unga och äldre. 24 % anger att sådana skillnader finns i deras verksamhet (20 % i viss utsträckning 4 % i stor utsträckning). Se bilaga 3 fråga

23 Vi noterar att det i statistik på nationell nivå finns tydliga skillnader vad gäller unga respektive äldre. Vi kan också notera att det är relativt få patienter per diagnos i det journalgranskade materialet vilket innebär att man behöver granska stora grupper patienter för att kunna påvisa skillnader. Bedömning Vår bedömning är att finns tecken på skillnader mellan unga och äldre men vi bedömer inte att det finns skillnader i det granskade underlaget som inte är medicinskt motiverade. 4.4 Revisionsfråga 4 Finns det skillnader vad gäller kön? Iakttagelser Journalgranskningen visade inga tydliga tendenser när det gäller skillnader mellan kön avseende ledtider. Våra intervjuer med patienter och närstående visade heller inga sådana tydliga tendenser. Den analyserade statistiken vissa skillnader mellan kön. I web-enkäten till medarbetare inom de granskade vårdenheterna fanns det lågt stöd för könsskillnader. 9 % angav att sådana skillnader fanns i deras verksamhet (4 % i viss utsträckning 5 % i stor utsträckning). Se bilaga 3 fråga 8.2. Vi noterar att i statistik på nationell nivå finns tydliga könsskillnader (gäller huvud- halscancer). Vi noterar att det är relativt få patienter per diagnos i det journalgranskade materialet vilket innebär att man behöver granska stora grupper patienter för att kunna påvisa noterbara skillnader. Bedömning Vår bedömning är att tecken på skillnader mellan kön finns men vi bedömer att det inte finns skillnader i det granskade underlaget som inte är medicinskt motiverade. 4.5 Revisionsfråga 5 Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fall? Iakttagelser Av intervjuer och journalgranskning framgår att svåra fall prioriterades före mindre svåra fall inom samma diagnos och samma enhet. Det finns en stor uppslutning bland de intervjuade att den medicinska bedömningen av vårdbehovet avgör prioriteringen mellan olika patienter. En fråga som rests är att då återfallscancer inte ingår i SVF-statistiken så kan detta leda till att i gränsfall på marginalen kan mindre svåra nya cancerfall prioriteras före svåra återfallscancerfall. Bedömning Vår bedömning är att svårare fall prioriteras före mindre svåra fall, inom samma diagnos och vid samma enhet. Ett problem är att återfallscancer på marginalen kan trängas undan av nya cancerfall på ett sätt som inte alltid är medicinskt motiverat. 4.6 Revisionsfråga 6 Hur upplever patienten vägen genom vården? 23

24 Iakttagelser Iakttagelserna här baseras dels på patientintervjuer dels på en fokusgrupp. Vad gäller patientintervjuerna noteras att de fyra patienter som vi fick kontaktuppgifter på tillhörde alla sjukhuset i Helsingborg. Tre av dem svarade på vår intervjuförfrågan. De var alla män i övre medelåldern. Två av dem hade opererats för magsäckscancer medan den tredje opererats för cancer med okänd primärtumör (CUP). Gemensamt för dem är att de idag känner sig friska och att de är mycket nöjda med de sjukvårdande insatser de erhållit. Tiden från första symtom till välgrundad misstanke upplevde de som svårast. Två av dem sökte vård hos sin husläkare som remitterade dem för specialistvård. I ena fallet ställdes korrekt diagnos först efter upprepade undersökningar hos olika specialister varför operation kunde ske först ett år efter den inledande husläkarkontakten. I det andra fallet remitterade husläkaren patienten ifråga direkt till röntgenundersökning som genomfördes efter två veckors väntetid varvid cancern konstaterades. Efter ytterligare fyra veckor opererades han för sin cancer. I det tredje fallet sökte patienten vård direkt på akuten för sina magsmärtor. Han konstaterades ha magsäckscancer som han opererades för efter någon veckas väntetid. Denna patient har inte upplevt några längre väntetider alls utan allt har flutit på. Detta förklarade han med att han hamnade rätt i systemet direkt efter att ha sökt vård på akuten istället för att ta omvägen om primärvården. Vad gäller fokusgruppsamtalet noteras att alla deltagare beskrev varierande sjukdomsförlopp: en fick en knuta i axeln varefter cancer ganska omgående konstaterades. Han opererades efter en månad och är idag symtomfri. En annan fick magproblem efter semesterresa. Efter undersökning konstaterades cancersjukdom och efter två veckors väntetid opererades han. Allt flöt fint och inga nämnbara väntetider, menade deltagaren. En tredje deltagare fick akuta magproblem och uppsökte primärvården i det län där han då bodde. För att undvika väntetiden till husläkaren, kontaktade han en privatläkare som efter undersökning skrev akutremiss till sjukhus men först efter flera undersökningar där ställdes korrekt diagnos. Efter onkologkontakt opererades han efter 2 veckor och är idag frisk. Han flyttade till Skåne under cellgiftsbehandlingen och har inget att erinra mot vare sig väntetider eller sjukvårdskontakterna i övrigt i Region Skåne. Två deltagare har båda opererats för bröstcancer men är idag friska. Ingen av dem har upplevt några särskilt påfrestande väntetider. I båda fallen upptäcktes sjukdomen i en rutinartad mammografiundersökning och föranledde snabba åtgärder enligt upparbetade rutiner. Två deltagare hade behandlats för lymfom. I ena fallet ställdes flera olika diagnoser och först efter konsultutlåtande kunde korrekt diagnos ställas och behandling omgående inledas. I andra fallet upplevdes inga påfrestande väntetider. Vi noterar vidare att i vår web-enkät till medarbetare inom granskade diagnoser så uppfattar 73 % att patienterna inom deras verksamhet upplever sin väg genom vården positivt i de flesta fall. (Se bilaga 3 fråga 9). Bedömning Vår bedömning är att de patienter som intervjuats enskilt eller i grupp huvudsakligen är nöjda med den vård och behandling de fått för sin cancersjukdom. De som sökte vård via primärvård upplevde längre väntetider än de som kontaktade akuten direkt. Dessutom fick de specialistvård snabbare och i ett sammanhängande vårdförlopp på sjukhuset. Detta menar vi är anmärkningsvärt och kan fungera kontraproduktivt i strävan efter att i första hand styra patientströmmarna till primärvården. Tiden från välgrundad misstanke till diagnos upplevdes särskilt påfrestande och insatser under denna 24

25 period av exempelvis en kontaktsjuksköterska ser vi som särskilt motiverad. Tiden mellan diagnos och operation upplevdes inte lika påfrestande, kanske beroende på att kontakt nu var etablerad med rätt profession och adekvat åtgärd planerad. 4.7 Revisionsfråga 7 Hur skulle väntetider och köer, totalt inom Region Skåne och för respektive diagnos, se ut om rätt ledtider kunde uppfyllas? Iakttagelser Som vi tidigare påpekat nås ledtiderna endast i begränsad omfattning (se svaren på den övergripande revisionsfrågan och revisionsfråga 1). Av intervjuerna och vår analys av statistik framgår att om rätt ledtider skulle uppnås så skulle väntetider och köer förkortas till nytta för patienterna i form av mindre oro, snabbare behandling och ökad patientsäkerhet Målet för SVF är att 80 % av patienterna ska klara ledtidsmålet för tid mellan välgrundad misstanke (VM) och start av första behandling (STBH). Om detta mål nåtts skulle följande andel av patienterna fått kortare väntetid första halvåret 2017: matstrups- och magsäckscancer 44 %, huvudoch halscancer 19 %, CUP 14 %, bröstcancer 30 %, tjock- och ändtarmscancer 26 %, lungcancer 55 %, bukspottkörtelcancer 52 %, prostatacancer 43 % samt cancer i urinblåsa 65 %. I vår web-enkät anger 32 % att väntetider och köer skulle bli väsentligt kortare än nu om ledtider hållits. (Se bilaga 3 fråga 10.) Bedömning Vår bedömning är att om rätt ledtider kunde nås så skulle köer och väntetider minska kraftigt i Region Skåne. Mest skulle köerna minska för diagnoserna cancer i urinblåsa, bukspottkörtelcancer och lungcancer. 4.8 Revisionsfråga 8 Vilka blir konsekvenserna för patienterna och för vården om ledtiderna är för långa? Iakttagelser Av våra intervjuer och fokusgrupp framgår att effekter av för långa ledtider enligt patienterna främst är oro, ångest och risk för försämrat hälsotillstånd. I dokument och intervjuer med medarbetare poängteras som effekter av för långa ledtider främst oro och risk för försämrad hälsa samt försämrad patientsäkerhet. Effekterna för vården anges i intervjuerna främst bli merarbete med patientkontakter och svårigheter att produktionsplanera insatserna. Bedömning Effekterna för patienterna av för långa ledtider bedömer vi främst vara oro och ångest samt försämrat hälsotillstånd med minskad patientsäkerhet som följd. Effekterna för vården bedömer vi främst vara merarbete med patientkontakter. 4.9 Revisionsfråga 9 Vilka eventuella flaskhalsar finns i systemet? 25

26 Iakttagelser Vid intervjuerna är det främst två flaskhalsar som anges: - Brist på patologer vilket kan leda till att svaren drar ut på tiden, patienterna får vänta på diagnos och behandling. - Brist på operationssjuksköterskor vilket kan leda till brist på operationstider och att operation ställs in, ofta med kort varsel. I intervjuerna noterade flaskhalsar är främst, röntgen/bilddiagnostik (inte minst PET-undersökningar) och operationstider för cancerkirurgi. Vi noterar även vägen till välgrundad misstanke som en flaskhals i systemet. Kortas denna får det samma effekt som borttagande av flaskhalsar, dvs den faktiska ledtiden för patienten kortas. I web-enkäten anges som flaskhalsar: 27 % av de svarande anger brist på sjuksköterskor, 16 % brist på läkare och 19 % att medicinsk service tar för lång tid. Bedömning Vi bedömer att brist på patologer och operationssjuksköterskor är de kanske viktigaste flaskhalsarna. De verkliga ledtiderna för många patienter förlängs också ofta av att tiden före välgrundad misstanke är lång. 26

27 Bilagor Bilaga 1 Revisionsfrågor Övergripande revisionsfråga Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt TJP Analys & utveckling AB (TJP) att genomföra en granskning av ledtider i cancervården. Under 2017 har revisorerna beslutat att göra en ny granskning med fokus på ledtider och ärendeflöden för diagnoserna matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. En uppföljning av utvecklingen av ledtider avseende 2015 och 2016 års granskningar ska också ingå i detta uppdrag och främst med fokus på de områden där brister har uppmärksammats. Den övergripande revisionsfrågan kan sammanfattas; Organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs detta arbete på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Granskningen ska, förutom det regionövergripande perspektivet, omfatta Skånes Universitetssjukvård, Skånevård Sund, Skånevård Kryh (inkluderande primärvård) och Medicinsk service för att kunna ge en heltäckande analys. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser ska göras separat för respektive nämnd (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Sjukvårdsnämnd Sund, Sjukvårdsnämnd Kryh och Sjukvårdsnämnd SUS). Specificerade revisionsfrågor Revisionsfråga 1: Vilka ledtider uppnås för respektive diagnos och hur bedrivs arbetet för att uppnå ledtidsmålen - dels samlat och dels för olika delprocesser? Revisionsfråga 2: Är ledtiden rätt utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål? Revisionsfråga 3: Finns det skillnader vad gäller unga respektive äldre? Revisionsfråga 4: Finns det skillnader vad gäller kön? Revisionsfråga 5: Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fall? Revisionsfråga 6: Hur upplever patienten vägen genom vården? Revisionsfråga 7: Hur skulle väntetider och köer, totalt inom Region Skåne och för respektive diagnos, se ut om rätt ledtider kunde uppfyllas? 27

28 Revisionsfråga 8: Vilka blir konsekvenserna för patienterna och för vården om ledtiderna är för långa? Revisionsfråga 9: Vilka eventuella flaskhalsar finns i systemet? 28

29 Bilaga 2 Statistik och analys av ledtider Statistik, nyckeltal och analys Regionalt cancercentrum (RCC) Syd, som omfattar Region Skåne, arbetar för att förbättra kunskapsstyrningen när det gäller samtliga cancerdiagnoser. Det innefattar arbete med [ ] att leda och samordna arbetet med att utveckla och effektivisera vårdprocesserna ur patientens perspektiv och arbeta för att korta väntetiderna. (RCC Syd 9 ). Vårdprocesserna sammanställs i standardiserade vårdförlopp (SVF) och gäller för samtliga RCC i Sverige. Det finns ett SVF per diagnosgrupp och dessa är framtagna genom att nationella grupper kritiskt bedömt vårdförlopp och åtgärder. SVF beräknar patientens hela process, från välgrundad misstanke till start av behandling. Det standardiserade vårdförloppet beaktar hela det förlopp som patienten möter i sin kontakt med sjukvården. Det finns där en önskan att denna ska vara så kort som möjligt för att minska tiden då patienten utsätts för en extra oro och stress innan behandling påbörjas. I SVF, som finns för flera cancerdiagnoser har mål satts upp, för hur lång tid det maximalt ska ta för patienten att komma igenom hela processen. SVF redovisas i antal dagar samt hur stor andel (i %) av patienterna som uppnår målet. Det finns två nationella mål som ska vara uppfyllda Det första är att minst 70 % av all nydiagnostiserade cancer skall utredas via SVF. Region Skåne har redan nått det målet och bedömer att 2017 kommer cirka 75 % av alla cancer att utredas via SVF. Det andra målet är att minst 80 % av patienterna som genomgår SVF ska göra det inom uppsatt tidsgräns. Målet i Region Skåne är dock att man redan i år, 2017, skall klara de nationella målen, vilket man inte uppnår. Under 2017 ligger den totala måluppfyllelsen på 50 %. Det finns faktorer inom cancerprocessen som bidrar till förseningar, förseningar som hälso- och sjukvården inte själv kan påverka. Det handlar exempelvis om att patienterna är för sjuka och ibland behöver avbryta/ta paus i utredningen för att de ska klara av alla undersökningar, vilket gör att ledtiderna förlängs. Det kan också handla om patienter som har ett komplext utredningsförlopp och där det finns ytterligare faktorer än det aktuella SVF att ta hänsyn till. Det finns även en eftersläpning i registreringen i SVF, vilket kan innebära att en verksamhet ser bättre eller sämre ut än vad den egentligen är. Tillvägagångssätt Utifrån registerdata från standardiserade vårdförlopp (SVF) och nationella kvalitetsregister har statistiska data sammanställts och analyserats för Region Skåne och de tre förvaltningarna (Sund, Kryh och SUS). Statistiken visar om och i vilken grad uppsatta ledtider uppnås för de åtta cancerdiagnoser som studerats (matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer, CUP, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, cancer i bukspottkörteln, prostatacancer samt cancer i urinblåsan). Utöver dessa har självskadebeteende granskats. Fokus har legat på att granska såväl den övergripande processen i SVF, dvs. från välgrundad misstanke till start av behandling, som delprocesserna inom respektive cancerdiagnos. Fem av cancerdiagnoserna har granskats i tidigare studier och ska följas upp medan tre cancerdiagnoser är nya. De rapporter som vi jämfört med är främst TJP (2014) 10 och Helseplan Consulting Group AB ( ; ). De nya diagnoserna som ej granskats tidigare är matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer samt CUP. Tidsperioden TJP Analys & Utveckling (2014) Granskning av Ledtider i vårdkedjan uppföljning. Granskningsrapport. Rapport nr Helseplan Consulting Group AB (2015) Ledtider i vårdkedjan uppföljning. Rapport nr Helseplan Consulting Group AB (2016) Ledtider i cancervården - Granskning på uppdrag av Region Skånes revisorer. Rapport nr

30 som analyserats är åren (gäller SVF) samt åren (gäller kvalitetsregistren). För vissa diagnoser har delprocesserna förändrats men det är de aktuella processerna som presenterats i denna rapport. Därmed görs ingen jämförelse med tidigare studier av processer som i dagsläget är inaktuella. SVF består av flera delprocesser som patienterna måste genomgå till dess att behandlingen startar. I kvalitetsregistret är det möjligt att ta fram de olika delprocesserna i vården för ett urval cancerdiagnoser. Dessa processer kan hjälpa hälso- och sjukvårdens organisation att identifiera var i hela vårdkedjan förbättringar måste göras, för att uppsatta mål och ledtidsmått ska uppnås. Nedan så kommer såväl SVF samt delprocesser för de åtta cancerdiagnoserna samt självskadebeteende att redovisas. Kvalitetsregister saknas för CUP och självskadebeteende. Såväl det standardiserade vårdförloppet som de olika delprocesserna redovisas för Region Skåne som helhet, Skånes universitetssjukvård (Skånes universitetssjukhus i Malmö och Skånes universitetssjukhus i Lund), Kryh förvaltning (Centralsjukhuset i Kristianstad, Lasarettet i Ystad, Lasarettet i Trelleborg) samt Sund (Helsingborgs lasarett, Ängelholm, Landskrona). Underlag för nyckeltalsanalysen har hämtats från RCC Syd. Ledtidsmåtten (delprocesserna) har inhämtats från nationella kvalitetsregister medan hela vårdprocessen från säker diagnos till behandlingsstart har hämtats från SVF. Intervjuer har gjorts med läkare inom respektive diagnos. Läkarna som kontaktats är de som hänvisats till i varje SVF (RCC syd). Någon representant för prostatacancer har vi inte fått kontakt med. Analys av den statistiska uppföljningen Sättet som data redovisas och framställs på har betydelse för vilka tolkningar som kan göras. I denna rapportering finns ett antal problem i urval och redovisning som måste beaktas, där en del gäller samtliga diagnoser och andra enstaka cancerdiagnoser. SVF för respektive diagnos redovisas per år. Det innebär att uteslutna från sammanställningen är patienter som påbörjade SVF året innan, utreddes i vården och påbörjade behandling under det år som avses samt patienter som kommit in i SVF under det aktuella året men som ännu inte påbörjat sin behandling. Redovisningen av SVF görs per förvaltning och sjukhus. Vid inrapportering till SVF måste man beakta att siffrorna hamnar på den förvaltning där den välgrundade misstanken registreras. För många av de patienter som utreds för en viss cancerdiagnos så startas utredningen i t.ex. Sund eller Kryh men de får sedan sin behandling på SUS. Jämför man sedan siffrorna med nationella databasen avseende kvalitetsregistren (som registrerar delprocesser) måste man beakta att de siffror som redovisas nationellt redovisas på den förvaltning som startar behandlingen. I kvalitetsregistret finns också en stor fördröjning i inrapporteringen, vilket noteras i att data för 2017 ännu inte inkommit och därmed inte heller kan redovisas. För en del diagnoser, till exempel prostatacancer och CUP, har det varit svårt att få fram datum för olika processer i kvalitetsregistret. Gällande prostatacancer hänvisas till att datumen sällan är av vikt för vissa typer av prostatacancer, utan att det väsentliga är att patienten får behandling. Därmed har många patienter fallit bort i mätningen. När det gäller CUP så visar det sig att endast cirka 8 % av alla patienter som går in i CUP, visar sig vara en äkta CUP. För övriga patienter finns ofta en primärtumör. I och med det byter också patienterna SVF och behandlingen påbörjas i ett annat SVF. 30

31 Det innebär också att datum för start av behandling sällan finns inom SVF för CUP. I regionens SVFregister för CUP noteras därför datum för avslut (oftast diagnos) före start av första behandling. Generella iakttagelser om ledtider Måluppfyllelsen är mycket svag inom samtliga cancerdiagnoser samt inom alla förvaltningar i Region Skåne. Under de första sex månaderna 2017 uppnår inte någon av de granskade förvaltningarna målet att 80 % av patienterna som genomgår SVF ska göra det inom uppsatt tidsgräns. För endast två av de nio granskade cancerdiagnoserna klarar regionen en måluppfyllelse på över 60 % (CUP och huvud- och halscancer). Övriga sju cancerdiagnoser har en måluppfyllelse på 54 % eller mindre. För cancer i urinblåsan uppnås en måluppfyllelse på endast 15 % i hela Region Skåne. Nedan redovisas måluppfyllelsen för första halvåret 2017: Förlopp som klarar nationella målet/förvaltning jan-juni 2017; Kryh: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid Sund: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid SUS: Inget av de granskade förloppen uppnår 80 % inom uppsatt tid Förlopp som ligger < 50 % i måluppfyllelse/ förvaltning jan-juni 2017; Kryh: Matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. Sund: Matstrups- och magsäckscancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. SUS: Matstrups- och magsäckscancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, lungcancer, bukspottkörtelcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan. Förlopp som ligger < 25 % i måluppfyllelse/ förvaltning jan-juni 2017; Sund: SUS: cancer i urinblåsan lungcancer, cancer i urinblåsan Det genomsnittliga antalet dagar för den övergripande SVF-ledtiden i Region Skåne har varit oförändrat eller förbättrats för sex av diagnoserna (matstrupe- och magsäckscancer, huvud- och halscancer, CUP, lungcancer, cancer i bukspottkörteln samt prostatacancer). Det finns dock stora skillnader mellan förvaltningarna. För flera av diagnoserna kan det skilja upp emot 20 dagar i ett och samma SVF beroende på förvaltning. En del av dessa skillnader kan förklaras med att en del behandlingar enbart görs inom SUS och att SUS också för vissa diagnoser får de svårare fallen och ibland de sjukare patienterna. För de svårare fallen kan detta innebära längre utredningstider och för de sjukare patienterna kan det innebära att de inte alltid klarar det ibland intensiva utredningsförloppet, vilket gör att förloppet förlängs. En försämring i genomsnittligt antal ledtidsdagar (och måluppfyllelse) noterades i SUS. För diagnoserna bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer redovisas en försämring såväl beträffande genomsnittligt antal dagar som procentuell måluppfyllelse. Dessa diagnoser har drabbats hårt av flaskhalsar inom främst cancerkirurgi. Utifrån intervjuer med ansvariga läkare för de enskilda processerna så framkommer en del gemensamma flaskhalsar. Det handlar om brist på operationssjuksköterskor, vilket gör att operationer försenas samt förseningar i patologin, vilket gör att tiden för diagnos försenas. 31

32 SVF har ökat pressen på vårdenheterna och ett aktivt arbete pågår för att förbättra processerna. Utifrån intervjuer är det viktigt att lyfta fram en del problem med just SVF och hur det används inom verksamheterna. SVF innehåller många diagnoser med olika behandling och prognos, vilket gör att måttet ibland blir alltför aggregerat för att vara användbart i verksamheten. Ledtiderna uppfattas ibland som orealistiskt satta (gäller framförallt de svårare diagnoserna). 32

33 Iakttagelser: ledtider per diagnosgrupp Matstrups- och magsäckscancer Nedan illustreras SVF för matstrups- och magsäckscancer, olika dagar i SVF gäller för olika typer av behandlingar. Figur1. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet matstrups- och magsäckscancer Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2017) Matstrups- och magsäckscancer. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 6. 33

34 Standardiserat vårdförlopp Det standardiserade vårdförloppet för matstrups- och magsäckscancer har registrerats från och med 2015 och granskas här för första gången i en revisionsgranskning. Målet är att tiden från välgrundad misstanke om matstrups- och magsäckscancer till start av första behandling ska vara högst dagar, beroende på behandling. Se flödesschema. Tabell 13. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till påbörjande av behandling, avseende matstrups- och magsäckscancer. Matstrupe- och 2017 janjuni magsäckscancer * Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 40,4 45,3 46,1 % som klarar nationella målet 36 % 31 % 43 % Kryh Antal dagar, medelvärde 41,6 45,2 43,6 % som klarar nationella målet 44 % 17 % 44 % Sund Antal dagar, medelvärde 43,7 40,9 57,4 % som klarar nationella målet 36 % 40 % 48 % SUS Antal dagar, medelvärde 38,0 47,7 42,9 % som klarar nationella målet 36 % 31 % 48 % *oktober december 2015 Genomsnittet av antal dagar i SVF har sjunkit i samtliga förvaltningar sedan mätperiodens början. Dock är måluppfyllelsen under 50 % inom samtliga förvaltningar. Det är inte möjligt att identifiera var i SVF som måluppfyllelsen är svagast, eller hur måluppfyllelsen ser ut inom respektive behandlingsmetod. De olika behandlingarna (kirurgi, strålbehandling, läkemedel) kan därmed ha olika ledtider och möjliga flaskhalsar i flödet. Förbättringar noteras främst i förvaltningarna Kryh och Sund. Dock har antalet genomsnittliga dagar i SVF förbättrats i samtliga förvaltningar sedan I förvaltning SUS har den procentuella andelen som klarade målen försämrats från 48 % år 2015 till 36 % första halvan av Dock har antalet dagar för förloppet minskat under denna tid. Kvalitetsregister I kvalitetsregistren mäter man väntetider i Region Skåne för tid från behandlingsbeslut till kirurgi/kemoterapi (kurativt syftande). Målet är 28 dagar. Tabell 14. Tabellen visar väntetider i Skåne för tid från behandlingsbeslut till kurativt syftande kirurgi/kemoterapi avseende cancer i matstrupen. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Tabellen visar antal patienter och andel i % som uppfyller väntetidsmålet. Förvaltning Sjukhus 1/ / Population Data saknas SUS Universitetssjukhuset i Lund 14% n= % n=7 9% n=23 36% n=14 54% n=26 43% n=21

35 SUND Helsingborgs lasarett * 62% n=8 Region 14% Skåne n=29 *Data för enheter med färre än 5 fall visas inte. 0% n=7 9% n=23 29% n=17 56% n=34 * 48% n=25 Över tiden ( ) så har väntetider i Skåne för tid från behandlingsbeslut till kurativt syftande kirurgi/kemoterapi försämrats. 14 % av patienterna fick behandling inom 28 dagar. Dock är antalet patienter för denna period väldigt lågt, vilket sannolikt beror på en eftersläpning av inrapporteringen i registret. Nedan anges väntetider i Skåne för tid från behandlingsbeslut till kurativt syftande kirurgi/kemoterapi vid cancer i magsäcken. Målet är 23 dagar. Tabell 15. Tabellen nedan visar ledtider i det standardiserade vårdförloppet avseende ventrikeln (cancer i magsäcken). Tabellen visar antal patienter och andel i % som uppfyller väntetidsmål. Förvaltning Sjukhus 1/ / Population SUS Universitetssjukhuset i Lund 18% n=28 12% n=42 25% n=32 39% n=36 46% n=26 52% n=33 KRYH Centralsjukhuset Kristianstad * * * 40% n=5 * 50% n=6 SUND Helsingborgs lasarett * 100% n=5 Region Skåne 17% n=30 12% n=43 25% n=36 41% n=44 47% n=34 67% n=42 *Data för enheter med färre än 5 fall visas inte. Även för väntetider i Region Skåne för tid från behandlingsbeslut till kurativt syftande kirurgi/kemoterapi vid cancer i magsäcken är målet minst 50 % AV patienterna inom 23 dagar. Under 2016 var det endast 17 % som fick vård inom denna tid. Iakttagelser om ledtider inom matstrupe- och magsäckscancer För onkologisk behandling liksom för cancerkirurgi uppfattas de största flaskhalsarna, som gör att förloppet förlängs, vara bristen på röntgenläkare och patologer. Inom onkologin saknas sjuksköterskor för onkologisk behandling. Verksamheten uppfattas också vara underdimensionerad och det finns inte fasta tider för de olika delar som ingår i processen, vilket hade varit en öppning för att förbättra måluppfyllelsen. Det poängteras också att det är svårt att säga precist var flaskhalsarna finns då inga sådana mätningar görs. Arbete med att utveckla processerna pågår. Var 6:e månad har man regionala processmöten för att diskutera processen och hitta förbättringar. 35

36 Huvud- och halscancer Nedan illustreras SVF för huvud- och halscancer, olika dagar i SVF gäller för olika typer av behandlingar. Figur 2. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid huvud- och halscancer 14. Standardiserat vårdförlopp Avseende huvud- och halscancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med 2015 och granskas här för första gången i en revisionsgranskning. Målet är att tiden från välgrundad misstanke om huvud- och halscancer till start av första behandling ska vara 30 dagar för kirurgisk behandling och 38 dagar för onkologisk behandling. Måluppfyllelsen har förbättrats i förvaltningarna Kryh och Sund sedan mätperiodens början. Medeltiden i SVF är jämn över tiden för Sund och SUS, medan Kryh har visat förbättring sedan mätningen startade. Måluppfyllelsen är bättre i SUS jämfört med övriga förvaltningar, trots att man på SUS har problem med flaskhalsar inom övrig cancerkirurgi. 14 Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Huvud- och halscancer. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 36

37 Måluppfyllelsen skiljer sig avsevärt mellan olika förvaltningar. Kryh har en måluppfyllelse på 38 % medan SUS uppnådde en måluppfyllelse på 65 %. Den genomsnittliga tiden i SVF är närmare 22 dagar kortare i SUS. Vad skillnaden mellan Kryh och SUS beror på går inte att bedöma utifrån SVF-registret. Tabell 16. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till påbörjande av behandling, avseende huvud- och halscancer. Huvud- och halscancer 2017 janjuni * Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 35,0 40,4 39,8 % som klarar nationella målet 61 % 56 % 56 % Kryh Antal dagar, medelvärde 53,2 46,3 51,3 % som klarar nationella målet 38 % 49 % 32 % Sund Antal dagar, medelvärde 42,0 43,4 39,0 % som klarar nationella målet 54 % 49 % 50 % SUS Antal dagar, medelvärde 31,2 37,9 35,5 % som klarar nationella målet 65 % 59 % 66 % *oktober december 2015 Kvalitetsregister Tabellen nedan visar väntetider i Region Skåne för tid från remissmottagande till kirurgisk behandling. Målet är kirurgisk behandling inom 30 dagar. Väntetid i dagar från den första till den sista av följande tidpunkter: 1) Remissankomst/sökt själv - Datum för remissankomst till resp. datum för första kontakt med utredande ÖNH-klinik. 2) Datum för operation av första primärtumör Tabell 17. Tabellen visar antal patienter och andel i % som uppfyllde ledtidsmål från remissmottagande till kirurgisk behandling avseende huvud- och halscancer enligt kvalitetsregister. Regionenhet Sjukhus 1/1-- 30/ Patienter med operationsbeslut 9 75 (51*) 112 (59*) 96 (23*) 113 (26*) 104 (21*) 107 (18*) Universitetssjukhuset MAS 25% n=8 50% n=6 20% n=15 Universitetssjukhuset i Lund 0%* 53% n=17 58% n= 45 62% n= 52 32% n=60 35% n=57 38% n=47 SUS <5 53% n=17 58% n= 45 62% n=55 31% n=68 36% n=63 34% n=62 Centralsjukhuset Kristianstad <5 33% n=3 25% n=8 0% n=5 Ystads lasarett 33% n=6 Trelleborg lasarett KRYH <5 14% n= % n=6 22% n=9 20% n=5 18% n=11

38 Helsingborgs lasarett 0 av 0 40% n=5 Landskrona lasarett Ängelholms sjukhus <5 SUND <5 40% n=5 Region Skåne 0% 42% 55% n=24 n=53 46% n=11 42% n=12 56% n=73 89% n=9 80% n=10 36% n=87 50% n=12 47% n=15 37% n=83 33% n=12 25% n=16 30% n=89 * anger antal som saknade datum för behandlingsstart Måluppfyllelsen i tabellen nedan visar väntetider i Skåne för tid från remissmottagande till onkologisk behandling. Målet är behandling inom 38 dagar. Tabell 18. Väntetider i Region Skåne för tid från remissmottagande till onkologisk behandling avseende huvud- och halscancer. Tabellen visar antal patienter och andel i % som uppfyllde väntetidsmålet. Data för enheter med färre än 5 fall visas inte. Regionsenhet Sjukhus 1/ / Universitetssjukhuset MAS 100% n=7 100% n=5 100% n=10 100% n=19 100% n=33 Universitetssjukhuset i Lund 100% n=5 100% n=62 100% n=76 99% n=84 100% n=85 100% n=64 99% n=70 SUS 100% 100% 100% 99% 100% 100% 99% n=5 n=62 Centralsjukhuset 100% Kristianstad n=16 Ystads lasarett 100% n=7 Trelleborg lasarett KRYH 100% n=23 n=83 100% n=16 100% n=18 100% n=22 n=89 100% n=13 100% n=6 100% n=19 95% n=19 Helsingborgs lasarett 100% n=19 Landskrona lasarett Ängelholms sjukhus 100% n=5 SUND 100% n=21 Region Skåne 100% 100% n=8 n= % n=23 100% n= % n= % n=132 n=95 100% n=18 100% n=22 100% n=15 100% n=17 100% n=134 n=83 100% n=13 100% n=15 95% n=20 100% n=5 96.0% n= % n=123 n= % n=9 86% n=7 94% n=16 100% n=24 100% n= % n=147 Iakttagelser om ledtider inom huvud- och halscancer Inom gruppen huvud- och halscancer ingår 9 olika tumörer i till exempel läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor. Utredning, prognos och behandling skiljer sig åt för respektive diagnos. Samtliga behandlingar görs i Lund (utom mindre läppcancer). 38

39 Vad gäller måluppfyllelsen i SVF så skiljde den sig avsevärt mellan de olika förvaltningarna. SUS i Lund klarade måluppfyllelsen bäst med 65 % och i genomsnitt 31,2 dagar. Om fördröjningar i ledtider uppstått i exempelvis Kryh eller Sund går inte att bedöma. När man studerar delprocesserna inom SVF så är målen i delprocessen Väntetider i Skåne för tid från remissmottagande till onkologisk behandling väl uppnådda. Samtliga förvaltningar når målet under Måluppfyllelsen är dock sämre för processen som avser väntetider i Skåne för tid från remissmottagande till kirurgisk behandling. Målet är behandling inom 30 dagar. Här ligger SUS på ca 50 % måluppfyllelse medan Kryh uppfyller målen till 14 %. Ett problem är dock ett litet antal patienter och att tillräckliga data saknas för Inga tydliga flaskhalsar har identifierats. Inom gruppen huvud- och halscancer ingår flera olika tumörer och processen för respektive diagnos behöver identifieras för att hitta orsaker till vad som stoppar upp processen och därmed också måluppfyllelsen. 39

40 CUP (Cancer med okänd primärtumör) Nedan illustreras SVF för CUP, olika dagar i SVF gäller för olika typer av behandlingar. Figur 3. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid cancer med okänd primärtumör CUP 15. Standardiserat vårdförlopp Det standardiserade vårdförloppet granskas för första gången i en revisionsgranskning. Avseende cancer med okänd primärtumör har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tid från välgrundad misstanke till start av första behandling ska vara dagar för basutredning (vilken tid som gäller är beroende på val av behandling) och dagar för utökad utredning beroende på diagnos och val av behandling (vilken tid som gäller är beroende på val av behandling). 15 Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Cancer med okänd primärtumör CUP. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 40

41 Måluppfyllelsen för samtliga förvaltningar låg mellan % och genomsnittligt antal dagar är 21. Försämring av såväl antalet dagar samt procentuell måluppfyllelse noteras inom Sund. Tabell 19. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till avslut innan start av behandling, avseende CUP. CUP 2017 janjuni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 66 % 59 % Kryh Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 69 % 59 % Sund Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 63 % 72 % SUS Antal dagar, medelvärde % som klarar nationella målet 66 % 55 % Endast cirka 8 % av alla patienter som går in i CUP har visat sig vara en äkta CUP och sådan cancer har avskrivits hos 35 patienter (21 %) under perioden 1 februari 2016 t.o.m. april/maj För övriga patienter finns ofta en primärtumör. I och med det byter också patienterna SVF och behandlingen påbörjas i ett annat SVF. Det innebär också att datum för start av behandling inte finns i regionens SVF-register för CUP. I intervjuer har framkommit att flaskhalsar inom verksamheten finns inom patologin, där det upplevs ta lång tid innan svar kommer. Här finns en önskan om att förkorta ledtiderna för svaren från patologen för att snabba på processen. Målen i SVF uppfattas som realistiska. Utredningen för denna patientgrupp är inte genomgående standardiserad. Det innebär att de första stegen kan följa en standard, därefter riktas utredningen. I och med att utredningen riktas så finns inte heller snabbspår till olika undersökningar, vilket försenar processen Patienterna som utreds för CUP är ofta svårt sjuka och ibland behöver man avbryta/ta paus i utredningen för att patienterna ska klara av alla undersökningar, vilket gör att ledtiderna förlängs. Det arbetas aktivt och fortlöpande med att förbättra processerna. Arbete som har genomförts har handlat om registrering för koordinatorerna. Det finns vissa frågor där det är oklart hur man ska klassificera t.ex. kontaktsjuksköterskornas roll. Kvalitetsregister Delprocesser i det standardiserade vårdförloppets registreras inte i kvalitetsregister. Iakttagelser om ledtider inom CUP Processen fungerar i huvudsak bra. Några flaskhalsar har påtalats som stoppar upp processen, det gäller främst inom patologin, där det upplevs ta lång tid innan svar kommer. Med snabbare svar skulle också processen kunna förbättras ytterligare. 41

42 Bröstcancer Nedan illustreras SVF för bröstcancer, målet är 28 dagar. Figur 4. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid bröstcancer Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Bröstcancer beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 42

43 Standardiserat vårdförlopp Bröstcancer har registrerats från och med 2016 i det standardiserade vårdförloppet. Målet är att tid från välgrundad misstanke om bröstcancer (vilket innebär bland annat ett eller flera kliniska fynd vid undersökning) till start av första behandling ska vara högst 28 dagar. Ingen av förvaltningarna uppfyllde målvärdet, se tabell nedan. Ledtiderna inom bröstcancer har granskats i tidigare rapporter. Ingen av förvaltningarna uppfyllde då målvärdet. Inte heller i denna uppföljning uppfyllde någon av förvaltningarna målvärdet. Sund hade lägst antal dagar i genomsnitt och högst målvärde på 76 %. Försämringar av ledtider har skett inom SUS, från 52 % måluppfyllelse under 2016 till 35 % under 2017 och en förlängd genomsnittstid på 4,5 dagar. Försämringen förklaras med problem inom cancerkirurgi och brist på operationssjuksköterskor, brist på narkosläkare (i Malmö) och narkossjuksköterskor. Det har i sin tur lett till att mycket tid och resurser läggs på att, med kort varsel, flytta runt patienter i regionen, avboka och omboka patienter. Patienter vars operation avbokats tenderade också att höra av sig mer, vilket ökar belastningen ytterligare. Tabell 20. Tabellen nedan visar ledtider och måluppfyllelsen för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende bröstcancer Bröstcancer 2017 janjuni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 31,8 29,8 % som klarar nationella målet 50 % 57 % Kryh Antal dagar, medelvärde 28,8 32,0 % som klarar nationella målet 63 % 47 % Sund Antal dagar, medelvärde 23,6 23,9 % som klarar nationella målet 76 % 78 % SUS Antal dagar, medelvärde 36,0 31,5 % som klarar nationella målet 35 % 52 % Ledtiderna för bröstcancer uppfattas som realistiska. Det pågår ett aktivt arbeta med att förbättra processerna i regelbundna processmöten. Kvalitetsregister Data redovisas per diagnos år och anmälande sjukhus i Region Skåne (Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset Kristianstad, SUS Malmö, SUS Lund). I redovisningen ingår endast kvinnor och de fall som har registrering om att primär operation planeras. Tabell 21. Tabellen nedan visar antalet bröstcancerfall i regionen. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ / Population Ledtidsmått A och B avser tid från remisskontakt. Då man i registret inte samlar in datum för remissankomst har datum för 1:a kontakt använts istället för diagnos för åren 2014 och Endast fall där 1:a kontakt avser remiss från annan vårdgivare eller mammografi/screening ingår. Datum för 43

44 1:a kontakt togs bort ur registret 2016 och ersattes av Datum för 1:a välgrundad misstanke som använts för diagnos år Ledtidsmått A; Sammanlagd tid från remissankomst sjukhus till besked om fortsatt behandling. Målvärde; högst 49 dagar för minst 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Variabeln Datum 1:a kontakt (kontakttyp Remiss från annan vårdgivare eller Mammografi/screening) har använts som datum för remissankomst, diagnos år 2014 och 2015 och variabeln Datum för 1:a väl grundad misstanke diagnos år Variabeln Datum för första postoperativa PAD-information till patient har använts som datum för besked om fortsatt behandling. Tabell 22. Sammanlagd tid från första kontakt till besked om fortsatt behandling. Målvärde: Högst 49 dagar för 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ ** 2015*** 2014*** 30/6-2017* SUS Skånes universitetssjukhus Malmö 67 % (n=282) 54 % (n=265) 50 % (n=294) Skånes universitetssjukhus Lund 67 % (n=205) 70 % (n=220) 58 % (n=214) Kry Centralsjukhuset Kristianstad 68 % (n=200) 36 % (n=204) 32 % (n=235) Sund Helsingborgs lasarett 88 % (n=181) 70 % (n=196) 61 % (n=220) Hela Region Skåne 72 % (n=868) 58 % (n=885) 50 % (n=963) * Viss eftersläpning finns i registreringen då det inte var möjligt att få data för **Datum för 1:a väl grundad misstanke diagnos år 2016 ***Datum 1:a kontakt (kontakttyp Remiss från annan vårdgivare eller Mammografi/screening) har använts som datum för remissankomst, diagnos år 2014 och 2015 Ledtidsmått B; Tid från remissankomst till bröstmottagning eller bröstradiologisk undersökning till dess att patienten får besked om diagnos/vårdplan. Målvärde; högst 21 dagar för minst 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Variabeln Datum 1:a kontakt (kontakttyp Remiss från annan vårdgivare eller Mammografi/screening) har använts som datum för remissankomst, diagnos år 2014 och 2015 och variabeln Datum för 1:a väl grundad misstanke diagnos år Variabeln Datum för vårdplan har använts som datum för besked om diagnos/vårdplan. Tabell 23. Tid från remissankomst till bröstmottagning eller bröstradiologisk undersökning till patienten får besked om diagnos/vårdplan inom Region Skåne. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ /6-2017* SUS Skånes universitetssjukhus - Malmö 73 % (n=281) 61 % (n=265) 74 % (n=294) 44

45 Skånes universitetssjukhus - Lund 79 % (n=204) 81 % (n=220) Kry Centralsjukhuset Kristianstad 77 % 71 % (n=199) (n=204) Sund Helsingborgs lasarett 93 % 75 % (n=180) (n=195) Hela Region Skåne 79 % 72 % (n=864) (n=884) * Viss eftersläpning finns i registreringen då det inte var möjligt att få data för % (n=214) 52 % (n=236) 62 % (n=219) 65 % (n=963) Ledtidsmått C; Tid från diagnosbesked/vårdplan till operation/första ingrepp. Målvärde; högst 14 dagar för minst 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Variabeln Datum för vårdplan har använts som datum för besked om diagnos/vårdplan. Variabeln Operationsdatum (Datum för det 1:a bröstingreppet) har använts som datum för operation/första ingrepp. Tabell 24. Tid från diagnosbesked/vårdplan till operation/första ingrepp inom Region Skåne. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ /6-2017* SUS Skånes universitetssjukhus Malmö 56 % (n=296) 62 % (n=286) 44 % (n=299) Skånes universitetssjukhus Lund 49 % (n=208) 44 % (n=248) 48 % (n=225) Kry Centralsjukhuset Kristianstad 27 % (n=206) 21 % (n=224) 21 % (n=236) Sund Helsingborgs lasarett 63 % (n=212) 79 % (n=216) 66 % (n=240) Hela Region Skåne 49 % (n=922) 52 % (n=974) 45 % (n=1000) * Viss eftersläpning finns i registreringen då det inte var möjligt att få data för Ledtidsmått D; Tid från operation till dess att patienten får besked om fortsatt behandling. Målvärde; högst 14 dagar för minst 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet Variabeln Operationsdatum (Datum för det 1:a bröstingreppet) har använts som datum för operation. Variabeln Datum för 1:a postoperativa PAD-information till patient har använts som datum för besked om fortsatt behandling Tabell 25. Tid från operation till patienten får besked om fortsatt behandling i Region Skåne. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ /6-2017* SUS Skånes universitetssjukhus 46 % 41 % 41 % Malmö (n=296) (n=288) (n=299) Skånes universitetssjukhus Lund 62 % 58 % 44 % 45

46 (n=208) (n=248) (n=225) Kry Centralsjukhuset Kristianstad 58 % (n=207) 49 % (n=225) 41 % (n=238) Sund Helsingborgs lasarett 49 % (n=212) 28 % (n=217) 55 % (n=240) Hela Region Skåne 53 % (n=923) 44 % (n=978) 45 % (n=1002) * Viss eftersläpning finns i registreringen då det inte var möjligt att få data för Ledtidsmått E; Tid från besked om fortsatt behandling till start av behandling - kemoterapi. Målvärde; högst 28 dagar för minst 80 % av patienterna. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Variabeln Datum för första postoperativa PAD-information till patient har använts som datum för besked om fortsatt behandling. Variabeln Startdatum postoperativ kemoterapi har använts som datum för start av behandling - kemoterapi. Urval: Endast kvinnor med registrering om att primär operation planeras och postoperativ adjuvant behandling med kemoterapi, ingår i denna redovisning. Fall med reoperationer har exkluderats. Antal fall utifrån detta urval per diagnos år 2014: 283 och 2015: 281. Tabell 26. Tid från besked om fortsatt behandling till start av behandling kemoterapi i Region Skåne. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ * /6-2017* SUS Skånes universitetssjukhus Malmö 58 % (n=59) 71 % (n=82) Skånes universitetssjukhus Lund 76 % (n=62) 59 % (n=51) Kry Centralsjukhuset Kristianstad 84 % (n=55) 73 % (n=60) Sund Helsingborgs lasarett 74 % (n=43) 73 % (n=48) Hela Region Skåne 73 % (n=219) 69 % (n=241) *För få registreringar av variablerna som ingår i ledtiderna för att redovisa diagnos år 2016 och Iakttagelser om ledtider inom bröstcancer Ingen av förvaltningarna uppnår målvärdet i SVF. Det finns vissa skillnader mellan förvaltningarna. Kryh har förbättrat sina genomsnittliga ledtider och måluppfyllelse. SUS däremot har genomgått en försämring sedan 2016 för såväl genomsnittliga ledtider som måluppfyllelse inom förvaltningen. Denna bild bekräftas inom verksamheterna. Brister i kapacitet för operation gör att tid och resurser läggs på att, med kort varsel, flytta runt patienter i regionen, avboka och omboka patienter. Följden är oro bland patienter och irritation hos personalen som behöver lägga tid på fel saker. Under 2016 var det två processer som hade avsevärt lägre måluppfyllelse än övriga processer. Det gäller ledtidsmått C (tid från diagnosbesked/vårdplan till operation/första ingrepp inom Region 46

47 Skåne) och ledtidsmått D (tid från operation till patienten får besked om fortsatt behandling i Region Skåne). Tjock- och ändtarmscancer Nedan illustreras SVF för tjock och ändtarmscancer. Målet skiljer sig åt beroende på val av behandling. Figur 5. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid tjock- och ändtarmscancer Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Tjock- och ändtarmscancer. 47

48 Standardiserat vårdförlopp Avseende tjocktarm- och ändtarmscancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tid från välgrundad misstanke om tjocktarms- och ändtarmscancer till start av första behandling ska vara högst 39 dagar för basutredning och 53 dagar för utökad utredning. I uppföljningen från 2016 noterades att man inom SVF för tjock- och ändtarmscancer hade implementerat ett snabbspår. Då var det för tidigt för att uttala sig om effekterna. Ett aktivt processarbete för samsyn var en av förklaringarna till att ledtiderna hade förbättrats. I jämförelse med 2016 har dock en försämring noterats i såväl Kryh som SUS. De genomsnittliga ledtiderna har försämrats med 3,5-10,5 dagar i respektive förvaltning. Patienter med tjock- och ändtarmscancer behandlas i samtliga förvaltningar, men strålbehandling görs enbart i SUS. Det är därför inte möjligt att utifrån SVF säga var flaskhalsarna finns i systemet. Inom SUS anges dock att operationstillgänglighet är en flaskhals. De förbokade platser som finns räcker inte för att operera alla patienter som är i behov av det. Tabell 27. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till påbörjande av behandling, avseende tjocktarms- och ändtarmscancer. Tjocktarms- och 2017 janjuni ändtarmscancer 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 48,1 42,8 % som klarar nationella målet 54 % 55 % Kryh Antal dagar, medelvärde 40,1 29,6 % som klarar nationella målet 71 % 83 % Sund Antal dagar, medelvärde 51,3 47,8 % som klarar nationella målet 52 % 41 % SUS Antal dagar, medelvärde 55,1 49,8 % som klarar nationella målet 36 % 43 % Kvalitetsregister Tabellen nedan visar ledtiden från diagnos till behandlingsstart för elektivt behandlade patienter. Redovisningen görs per diagnos, år och behandlande sjukhus i Region Skåne (Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset i Kristianstad, SUS Malmö, SUS Lund). Förbättringar avseende måluppfyllelsen har gjorts inom samtliga förvaltningar sedan Måluppfyllelsen var högst inom Kryh (Centralsjukhuset i Kristianstad och lasarettet i Ystad). Det är också de som hade kortast mediantid (28 dagar under 2016). När patienten väl fått diagnos så verkar det gå relativt fort för patienterna. I över 50 % av alla förvaltningar uppnåddes ledtidsmålet minst 80 % av patienter inom 42 dagar. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 48

49 Tabell 28. Ledtid: Diagnos till behandlingsstart, elektivt behandlade. Mål är minst 80 % av patienterna inom 42 dagar. Mättalet anger andel (%) som uppnådde målvärdet. Förvaltning/Region Sjukhus 1/ /6-2017* Population SUS Skånes universitetssjukhus 53 % 46 % 33 % 22 % Malmö Kryh Centralsjukhuset 86 % 89 % 88 % 77 % Kristianstad Lasarettet i Ystad 84 % 78 % 61 % 69 % Sund Helsingborgs lasarett 55 % 37 % 62 % 47 % Hela Region Skåne 64 % 63 % 59 % 54 % * Viss eftersläpning finns i registreringen då det inte var möjligt att få data för Iakttagelser om ledtider inom tjocktarms- och ändtarmscancer I jämförelse med 2016 har en försämring noterats under första halvåret 2017 i både Kryh och SUS. De genomsnittliga ledtiderna har försämrats med 7-10 dagar i respektive förvaltning. Gruppen patienter med tjock- och ändtarmscancer skiljer sig åt avseende behandlingsalternativ. Det är därför inte möjligt att utifrån SVF säga var flaskhalsarna finns i systemet. I kvalitetsregistret registreras delprocessen Diagnos till behandlingsstart, elektivt behandlade. Målet är minst 80 % av patienterna inom 42 dagar. I Kryh så hade man 86 % måluppfyllelse, medan den var sämre i SUS (53 %) och Sund (55 %) under Inom SUS anges att operationstillgängligheten är en flaskhals. De förbokade platser som finns räcker inte för att operera alla patienter som är i behov av det. 49

50 Lungcancer Nedan illustreras SVF för lungcancer, målet skiljer sig åt beroende på val av behandling. Figur 6. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid lungcancer Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Lungcancer. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 50

51 Standardiserat vårdförlopp Avseende lungcancer har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Målet är att tid från välgrundad misstanke till start av första behandling ska vara högst dagar beroende på val av behandling. I uppföljningen från 2016 framkom att man genomfört ett aktivt arbete i att förbättra vårdprocesserna. Förbättringar har också noterats i ledtiderna mellan 2016 och 2017, där antalet dagar i SVF minskat inom samtliga förvaltningar och den procentuella måluppfyllelsen har stigit. SUS uppvisar längst genomsnittliga ledtider på 72,5 dagar och lägst måluppfyllelse på 13 %. Dock är det ingen av förvaltningarna som överstiger 38 % i måluppfyllelse, se tabell nedan. De flesta patienterna kommer till SUS i Lund för utvidgad utredning. SUS i Lund är också det sjukhus som genomför cancerkirurgi och strålbehandling. Behandling med kemoterapi ges i samtliga förvaltningar. Tabell 29. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende lungcancer. Lungcancer 2017 janjuni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 63,6 71,3 % som klarar nationella målet 25 % 24 % Kryh Antal dagar, medelvärde 57,5 58,8 % som klarar nationella målet 38 % 40 % Sund Antal dagar, medelvärde 53,5 65,1 % som klarar nationella målet 34 % 33 % SUS Antal dagar, medelvärde 72,5 86,2 % som klarar nationella målet 13 % 5 % Kvalitetsregister I kvalitetsregistret registreras delprocessen väntetid från remissregistrering till behandlingsstart: medicinsk behandlade, se tabell nedan. Målet är att minst 80 % av patienterna ska behandlas inom 40 dagar. Anmälande sjukhus i Region Skåne (Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset i Kristianstad, SUS Malmö, SUS Lund). Här skiljer sig måluppfyllelsen avsevärt mellan de olika förvaltningarna, där SUS i Lund har lägst måluppfyllelse på 27 %. Inom Kryh finns även skillnader i måluppfyllelse mellan sjukhusen, där Centralsjukhuset i Kristianstad uppfyller målen i högst utsträckning. Skillnaderna mellan förvaltningarna har förklarats med skillnader i behandling med kemoterapi. Vid Lasarettet i Ystad och SUS i Lund så inväntar man svar på molekylär diagnostik innan behandlingen sätts in. Vid Centralsjukhuset i Kristianstad börjar man med behandling innan man fått svar på molekylär diagnostik. Denna skillnad, som visar sig i skillnader i ledtider, grundar sig därmed på medicinska rutiner på respektive sjukhus. 51

52 Tabell 30. Ledtid från remissregistrering till behandlingsstart: medicinsk behandlade. Urvalet har gjort så att endast fall med kemoterapi planerad (Primär kemoradioterapi eller Kemoterapi/systemterapi) är med i populationen. Mål är minst 80 % av patienterna inom 40 dagar. Mätvärdet anger procentandel som uppnår målvärdet. Förvaltning/ Region Sjukhus 1/1-- 30/6-2017* Population SUS Skånes universitetssjukhus i 27 % 24 % 52 % 56 % Lund Skånes universitetssjukhus i 31 % 40 % Malmö Kryh Centralsjukhuset Kristianstad 62 % 52 % 67 % 51 % Lasarettet i Ystad 34 % 41 % 36 % 58 % Lasarettet Trelleborg - 18 % 33 % 38 % Sund Helsingborgs lasarett 54 % 57 % 70 % 66 % Hela Region Skåne 44 % 38 % 48 % 52 % * För få registreringar av variablerna som ingår i ledtiderna för att redovisas ** Andel (%) fall inom 40 dagar, diagnos år 2016 *** Skånes universitetssjukhus Malmö var anmälande sjukhus till och med 2014 och därför tas dess data med. Iakttagelser om ledtider inom lungcancer Förbättringar har skett SVF mellan 2016 och 2017, där antalet dagar i SVF minskat inom samtliga förvaltningar och den procentuella måluppfyllelsen har stigit. SUS skiljer sig markant från övriga förvaltningar med genomsnittliga ledtider på 67 dagar och lägst måluppfyllelse på 14 %. Ledtiderna uppfattas som realistiska, men orsaken till att ledtiderna inte uppnås uppfattas vara problem med flaskhalsar inom organisationen. De främsta flaskhalsarna uppfattas finnas inom patologin, cancerkirurgin, radioterapi och bemanningen på lungkliniken. 52

53 Cancer i bukspottkörteln Nedan illustreras SVF för cancer i bukspottkörteln, målet i SVF skiljer sig åt beroende på val av behandling. Figur 7. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet vid cancer i bukspottkörteln 19. Standardiserat vårdförlopp Bukspottkörtelcancer har registrerats i det standardiserade vårdförloppet från och med Målen från tid från välgrundad misstanke om cancer i bukspottkörteln till start av första behandling skiljer 19 Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Cancer i bukspottkörteln och periampullärt Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 5. 53

54 sig dels om det är en basutredning eller utökad utredning samt utifrån val av behandling. Det är därmed inte möjligt att utifrån SVF säga var förseningarna och de största flaskhalsarna finns. Förbättringar i SVF visas inom framförallt Sund, men även SUS. Det gäller genomsnittligt antal dagar i SVF och den procentuella måluppfyllelsen. Ingen av förvaltningarna når dock över 50 % i måluppfyllelse. Tabell 31. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till påbörjande av behandling, avseende cancer i bukspottkörteln. Bukspottkörtelcancer 2017 janjuni 2016 Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 43,6 47,0 % som klarar nationella målet 28 % 23 % Kryh Antal dagar, medelvärde 45,5 44,7 % som klarar nationella målet 36 % 38 % Sund Antal dagar, medelvärde 39,7 50,9 % som klarar nationella målet 45 % 12 % SUS Antal dagar, medelvärde 42,8 46,7 % som klarar nationella målet 43 % 18 % Kvalitetsregister I kvalitetsregistret registreras delprocessen Väntetiden i Skåne för tid från remissmottagande till behandlingsbeslut. Målet är minst 90 % inom 14 dagar. Här är måluppfyllelsen högre än i SVF. Det är SUS som har den högsta måluppfyllelsen. Det verkar finnas en eftersläpning i registreringen, vilket gör det svårt att tolka resultaten. Tabell 32. Tabellen nedan visar tid från remissmottagande till behandlingsbeslut. Målet är minst 90 % inom 14 dagar. Data för enheter med färre än 5 fall visas inte. 1/ Regionenhet Sjukhus 30/ Population Universitetssjukhuset * 69% * - MAS n=127 Universitetssjukhuset i Lund 63% n=19 72% n=212 78% n=207 64% n=167 76% n= % n=127 70% n=125 SUS 63% 72% 78% 64% 76% 58% 70% n=19 n=212 n=207 n=167 n= 143 n=12 n=127 Centralsjukhuset Kristianstad * 40% n=10 38% n=16 (33% n=12 44% n=18 33% n=6 50% n=6 Trelleborg lasarett * Ystads lasarett * * * * * KRYH 50% 33% 31% 44.4% 50% 56% n=10 n=18 n=16 n=18 n=18 n=9 Helsingborgs lasarett 50% 52% 55% 52% n=14 n=25 n=38 n=31 54

55 SUND * * * 54% 52% n=13 n=25 Region Skåne 60% 70% 75% 61% 70% n=20 n=223 n=225 n=196 n=186 * För få registreringar av variablerna som ingår i ledtiderna för att redovisas 56% n=39 65% n=185 52% n=31 66% n=167 Iakttagelser om ledtider inom cancer i bukspottkörteln Flera flaskhalsar gör att processtider i SVF inte kan hållas: klinisk patologi, cancerkirurgi och multidisciplinära konferenser. Förseningar i vävnadsprovsvar från patologi drabbar patienter i två steg där de först får vänta onödigt länge på sin diagnos. De måste då även vänta på sin behandling, då de patologiska svaren från operation bestämmer vilken postoperativ behandling de ska få. Bristen på radiologer gör att patienter får vänta innan de kan bedömas på multidisciplinär konferens. Kapacitetsbristen för cancerkirurgi gör att patienter måste vänta på operation. Denna väntan uppfattas som den längsta och mest problematiska, då det ofta innebär medicinska komplikationer. Patienterna uppfattas få vänta så länge att de riskerar försämrad prognos i sin sjukdom. 55

56 Prostatacancer Nedan illustreras SVF för prostatacancer, målet i SVF skiljer sig åt beroende på val av behandling. Figur 8. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet prostatacancer Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Prostatacancer. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 6. 56

57 Standardiserat vårdförlopp Prostatacancer har registrerats i det standardiserade vårdförloppet från och med Tid från välgrundad misstanke om prostatacancer till start av första behandling beror på vilket behandlingsalternativ som ska genomföras. Den procentuella måluppfyllelsen har förbättrats under perioden, där Kryh och Sund når en måluppfyllelse på 46 % respektive 47 % medan SUS klarar 27 % av det nationella målet. Inom SUS har man kortat ledtiderna med 26,3 dagar sedan Tabell 33. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling, avseende cancer i prostatan. Prostatacancer 2017 janjuni * Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 74,7 83,6 89,8 % som klarar nationella målet 37 % 32 % 31 % Kryh Antal dagar, medelvärde 69,2 66,1 82,8 % som klarar nationella målet 46 % 46 % 34 % Sund Antal dagar, medelvärde 67,5 73,7 77,7 % som klarar nationella målet 47 % 39 % 48 % SUS Antal dagar, medelvärde 82,1 97,0 108,4 % som klarar nationella målet 27 % 22 % 12 % *oktober december 2015 Kvalitetsregistren Mer detaljerade information kring nationella registret för prostatacancer, hur det är uppbyggt, vad som uppmäts i det samt sammanfattande statistik, återfinns på samt Tabell 34: Totala antalet registrerade fall av prostatacancer per angivet sjukhus Sjukhus SUS Kristianstad Ystad Trelleborg Helsingborg Landskrona Ängelholm Simrishamn Totalt Samtliga definitioner av urvalsgrupper i nedanstående redovisade beräkningar är i enlighet med de fastslagna av styrgruppen för NCPR. Mer detaljer kring de fastslagna definitionerna på exempelvis riskgrupper återfinns på pcr_nationell_rapport_2015.pdf. 57

58 Mått 1: Tid från välgrundad misstanke till start av behandling. Mål är minst 80 % av patienterna inom 60 dagar. Välgrundad misstanke definieras enligt NCPR som datum för utförande av remiss. (Denna variabel saknas i registret för omkring 30 % av de registrerade patienterna.) Start av behandling definieras som det tidigaste förekommande datumen av: datum för operation; datum för remiss alternativt överlämning vid MDK; datum för remiss till strålbehandling alt överlämning vid MDK; startdatum radioterapi; startdatum boost; startdatum seeds. I övrigt indikeras primärbehandling i NCPR enbart med indikatorer, ej datum, varvid ledtider ej kan beräknas alls. Därför finns det ett högt antal poster som utelämnas för beräkning av detta mått. Tabell 35: Andel poster för vilka antal dagar mellan utfärdad remiss och start av behandling är mindre än eller lika med 60 dagar. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS 4,8 % (n = 124) ** 2,8 % (n = 141) 1,4 % (n= 144) 1,0 % (n = 100) 2,2 % (n = 91) 3,6 % (n = 138) Kristianstad 20% (n =45) 4,8 % (n = 21) 0 % (n = 9) * * 0 % (n = 11) Ystad 46 % (n = 43) 16 % (n = 45) 0 % (n= 37) 2,7 % (n = 37) 3,3 % (n = 30) 0 % (n = 28) Trelleborg 16 % (n = 32) 13 % (n = 31) 0 % (n= 25) 0 % (n = 13) 0 % (n = 22) 0 % (n = 12) Helsingborg 21 % (n = 34) 17 % (n = 54) 9,5 % (n = 42) 34 % (n = 35) 14 % (n = 44) 14 % (n = 63) Landskrona 20 % (n = 20) * * * 0 % (n = 13) 0 % (n = 7) Ängelholm 16 % (n = 38) 4,4 % (n = 45) 0 % (n = 34) 3,4 % (n = 29) 0 % (n = 30) 2,2 % (n = 45) Simrishamn 10 % 0 % 0 % 0 % 9,5 % 0 % (n = 10 (n = 18) (n = 11) (n = 14) (n = 21) Totalt 16,8 % 7,6 % 2, 0 % 6,5 % 4,4 % (n = 346) (n = 355) (n = 302) (n = 230) (n = 252) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster. (**) När data hämtas från det interna patientregistreringssystemet (PASIS) är denna post 23 % (n=246) Mått 2: Tid från utfärdad remiss till besök hos specialist. Målet är minst 80 % av patienterna inom 42 dagar. Datum för utfärdad remiss saknas i registret för omkring 30 % av de registrerade patienterna. Besök hos specialist definieras av variabeln för datum för 1:a besök på specialistmottagning. (n = 13) 4,6 % (n = 323) 58

59 Tabell 36: Andel poster för vilka antal dagar mellan utfärdad remiss och besök hos specialist är mindre än eller lika med 42 dagar. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS 68 % (n = 276) ** 58 % (n = 246) 67 % (n = 258) 72 % (n = 187) 83 % (n = 191) 75 % (n = 244) Kristianstad 80 % (n = 97) 63 % (n = 41) 48 % (n = 21) 54 % (n = 13) 56 % (n = 9) 55 % (n = 20) Ystad 79 % (n = 87) 66 % (n = 107) 51 % (n = 70) 67 % (n = 75) 70 % (n = 69) 52 % (n = 66) Trelleborg 60 % (n = 68) 73 % (n = 62) 69 % (n = 42) 49 % (n = 35) 41 % (n = 44) 46 % (n = 37) Helsingborg 85 % (n = 82) 56 % (n =125) 58 % (n = 85) 83 % (n = 77) 86 % (n = 102) 62 % (n = 98) Landskrona 68 % (n = 28) * * * 59 % (n = 22) 92 % (n = 12) Ängelholm 81 % (n = 88) 40 % (n = 95) 33,8 % (n = 71) 57,4 % (n = 94) 71 % (n = 77) 66 % (n = 91) Simrishamn 21 % (n =24) 14 % (n = 37) 42 % (n = 24) 85 % (n = 26) 25 % (n = 36) 46 % (n = 22) Totalt 72 % (n=750) 56 % (n = 398) 58 % (n = 571) 69 % (n = 509) 72 % (n = 550) 66 % (n = 601) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster. (**)När data hämtas från det interna patientregistreringssystemet (PASIS) är denna post 92 % Mått 3: Tid från biopsitagning till diagnosbesked. Mål är minst 80 % av patienterna inom 18 dagar. Biopsitagning definieras som diagnosdatum enligt NCPR. Diagnosbesked definieras av variabeln för datum för PAD-besked till patienten. Denna variabel ströks ur registret from Beräkningar för 2016 haltar därför och ledtiden kan ej följas ytterligare. Tabell 37: Andel poster för vilka antal dagar mellan biopsitagning och diagnosbesked är mindre än eller lika med 18 dagar. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS 90 % (n = 40) 83 % (n = 373) 80 % (n = 382) 75 % (n = 333) 75 % (n = 268) 73 % (n = 354) Kristianstad * 91 % (n = 65) 75 % (n = 44) 89 % (n = 73) 9 % (n = 79) 77 % (n = 74) Ystad * 96 % (n = 147) 94 % (n = 109) 90 % (n = 95) 89 % (n = 88) 75 % (n = 83) Trelleborg 100 % (n = 9) 90 % (n = 80) 95 % (n = 59) 88 % (n = 52) 94 % (n = 53) 78 % (n = 40) Helsingborg * 98 % 98 % 98 % 99 % 97 % (n = 169) (n = 139) Landskrona * * * 100 % (n = 5) 59 (n = 131) (n = 152) 97 % (n = 33) (n = 155) 95 % (n = 21)

60 Ängelholm 100 % (n = 17) 96 % (n = 110) 98 % (n = 90) 97 % (n = 110) Simrishamn * 90 % 74 % 94 % (n = 39) (n = 31) (n = 31) Totalt 94 % 90 % 87 % 86 % (n =70) (n = 983) (n = 854) (n = 830) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster. 98 % (n = 99) 86 % (n = 43) 88 % (n = 822) 92 % (n = 117) 70 % (n = 27) 81 % (n =899) Mått 4: Tid från diagnosbesked till start av behandling. a) Mål är minst 80 % av patienterna med intermediär eller hög risk inom 42 dagar. b) Mål är minst 80 % av patienterna med låg risk inom 70 dagar. Patienter med låg risk sammanfattar följande NCPR riskgrupper: lågrisk samt mycket låg risk. Patienter med intermediär eller hög risk sammanfattar följande NCPR riskgrupper: mellanrisk, lokalt avancerad, regionalt metastaserad, lokaliserad högrisk samt fjärmetastaserad. Diagnosbesked definieras av variabeln för datum för PAD-besked till patienten. Denna variabel ströks ur registret from Beräkningar för 2016 haltar därför och ledtiden kan ej följas ytterligare. Start av behandling definieras som det tidigaste förekommande datumen av: datum för operation; datum för remiss alt överlämning vid MDK; datum för remiss till strålbehandling alt överlämning vid MDK ; startdatum radioterapi ; startdatum boost ; startdatum seeds. I övrigt indikeras primärbehandling i NCPR enbart med indikatorer, ej datum, varvid ledtider ej kan beräknas alls. Därför finns det ett högt antal poster som utelämnas för beräkning av detta mått. Tabell 38: Andel poster för vilka antal dagar mellan diagnosbesked och start av behandling är mindre än eller lika med 42 dagar för patienter med intermediär eller hög risk. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS *(**) 25 % (n = 44) 20 % (n = 55) 19 % (n = 31) 32 % (n = 31) 30 % (n = 61) Kristianstad * 57 % (n = 7) 60 % (n = 5) 38 % (n = 8) 53 % (n = 17) 38 % (n = 13) Ystad * 22 % 6,7 % 0 % 0 % * (n = 9) (n = 15) (n = 10) (n = 10) Trelleborg * 20 % 0 % * 20,0 % * (n = 5) (n = 9) (n = 5) Helsingborg * 22 % (n = 9) 21 % (n = 14) 30 % (n = 10) 46 % (n = 13) 54 % (n = 35) Landskrona * * * * 43 % * (n = 7) Ängelholm * 71 % (n = 7) 40 % (n = 5) 14 % (n = 7) 31 % (n = 13) 14 % (n = 21) Simrishamn * * * * 17 % (n = 6) * Totalt 33 % (n = 6) 30 % (n = 83) 19 % (n = 105) 19 % (n = 73) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster % (n = 103) 33 % (n = 147)

61 (**) När data hämtas från det interna patientregistreringssystemet (PASIS) är denna post 55 % n=161 Tabell 39: Andel poster för vilka antal dagar mellan diagnosbesked och start av behandling som var mindre än eller lika med 70 dagar för patienter med låg risk. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS 80 % (n = 15) 62 % (n = 158) 55 % (n = 148) 63 % (n = 152) 54 % (n = 104) 38 % (n = 119) Kristianstad * 40 % (n = 20) 50 % (n = 12) 52 % (n = 25) 74 % (n = 23) 59 % (n = 17) Ystad * 75 % (n = 48) 35 % (n = 34) 36 % (n = 33) 44 % (n = 27) 24 % (n = 34) Trelleborg * 65 % (n 34) 30 % (n = 23) 62 % (n = 16) 35 % (n = 20) 50 % (n = 10) Helsingborg * 70 % (n = 69) 60 % (n = 53) 78 % (n = 59) 69 % (n = 49) 68 % (n = 56) Landskrona * * * * 54 % (n = 11) 43 % (n = 7) Ängelholm 67 % (n = 6) 74 % (n = 43) 56 % (n = 39) 64 % (n = 33) 55 % (n = 29) 58 % (n = 38) Simrishamn * 71 % (n = 17) 54 % (n = 11) 69 % (n = 13) 59 % (n = 17) 15,4 % (n = 13) Totalt 81 % (n = 26) 66 % (n = 389) 52 % (n = 320) 63 % (n = 333) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster. 56 % (n = 282) 45 % (n = 298) Iakttagelser om ledtider inom prostatacancer Den procentuella måluppfyllelsen har förbättrats under perioden där Kryh nådde 46 % och Sund 47 % medan SUS nådde 27 % av det nationella målet. Inom SUS har man förkortat ledtiderna med 26,3 dagar sedan 2015, men trots det så har SUS i genomsnitt 15 dagar längre SVF-ledtid än Sund. Skillnaden i ledtider mellan förvaltningarna kan till viss del förklaras med att SUS utreder fler patienter än övriga förvaltningar. SUS är också ensam ansvarig för all kurativ behandling i regionen (strålning och kirurgi). I kvalitetsregistret ses svagast måluppfyllelse i delprocessen Tid från välgrundad misstanke till Start av behandling. De flesta sjukhus hade en måluppfyllelse på 20 % eller mindre under Lasarettet i Ystad hade då en måluppfyllelse på 46 %. Det har dock framkommit en del problem med uppgifter i kvalitetsregistret för delprocesserna inom prostatacancer då det varit svårt att få fram datum för de olika delprocesserna. I intervjuer har det framkommit att man framförallt använder sig av patientregistreringssystemet PASIS när man följer upp ledtiderna internt inom verksamheten (gäller inom SUS). Ledtider och datum har dock, under vissa omständigheter, en underordnad betydelse för många patienter med prostatacancer. Det kan vara viktigt att patienten får en behandling, men det är underordnat när, eftersom sjukdomen oftast har en långsam utveckling. För de flesta patienter med prostatacancer av lågrisktyp består handläggningen i att sjukdomen inte behandlas alls utan istället monitoreras regelbundet. 61

62 Den flaskhals som nu påverkar processen i negativ riktning är operationskapaciteten eftersom det saknas operationssjuksköterskor. Man bedömer att operationskapaciteten, mätt i fastställda salar, har sjunkit med 55 % under hösten Konsekvenser är att köer och ledtider förlängs. Det finns även vissa problem med röntgen (bild- och funktionsmedicin) med kapacitetsbrister i tillgängligheten till magnetkamera. Här har man bildat en arbetsgrupp för att hantera tillgängligheten och lyckats förkorta köerna något, framförallt genom prioriteringar. Dock finns fortfarande en kapacitetsbrist.. 62

63 Cancer i urinblåsan Nedan illustreras SVF för cancer i urinblåsan, målet i SVF skiljer sig åt beroende på val av behandling. Figur 9. Flödesschema avseende det standardiserade vårdförloppet Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna 21. Standardiserat vårdförlopp Avseende cancer i urinblåsa och övre urinvägarna har det standardiserade vårdförloppet registrerats från och med Tiden från välgrundad misstanke om cancer i urinblåsan och övre urinvägarna till 21 Ur Regionala cancercentrum i samverkan. (2015) Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården, sid 7. 63

64 start av första behandling skiljer sig beroende på patientgrupp. För icke-muskelinvasiv tumör är förloppet satt till 12 dagar. För muskelinvasiv tumör är ledtiden satt till dagar, beroende på val av behandling. Tabell 40. Tabellen nedan visar ledtider och ledtidsuppfyllelse för det standardiserade vårdförloppet, från välgrundad misstanke till start av första behandling avseende cancer i urinblåsan. Cancer i urinblåsa 2017 janjuni * Region Skåne Antal personer Antal dagar, medelvärde 40,3 37,9 36,4 % som klarar nationella målet 15 % 12 % 13 % Kryh Antal dagar, medelvärde 28,7 34,6 34,9 % som klarar nationella målet 30 % 19 % 15 % Sund Antal dagar, medelvärde 44,8 34,8 31,5 % som klarar nationella målet 8 % 10 % 16 % SUS Antal dagar, medelvärde 47,4 43,2 50,9 % som klarar nationella målet 6 % 7 % 0 % *oktober december 2015 Måluppfyllelsen i alla tre förvaltningar var låg. Kryh hade högst måluppfyllelsen och når 29 %, och inom Kryh hade man också minskat ledtiderna. Även SUS förbättrade den genomsnittliga ledtiden, men nådde en måluppfyllelse på 6 %. Sund försämrade sin måluppfyllelse och de genomsnittliga ledtiderna hade också försämrats sedan mättidens början. Kvalitetsregister Mer detaljerad information kring nationella registret för urinblåsecancer, hur det är uppbyggt, vad som uppmäts i registret samt sammanfattande statistik, återfinns på Antalet registrerade fall av urinblåsecancer har stadigt legat kring 400 fall per år under mätperioden, se tabell nedan. Tabell 41: Totala antalet registrerade fall av urinblåsecancer per angivet sjukhus Sjukhus SUS Kristianstad Ystad Trelleborg Helsingborg Landskrona Ängelholm Totalt

65 Nedan ses fördelningen på antalet registrerade fall av icke-muskelinvasiv tumör och muskelinvasiv tumör. Tabell 42: Totala antalet registrerade fall av urinblåsecancer med icke-muskelinvasiv tumör T- stadium Tis, Ta, T1 exklusive M1 per angivet sjukhus Sjukhus SUS Kristianstad Ystad Trelleborg Helsingborg Landskrona Ängelholm Totalt Tabell 43: Totala antalet registrerade fall av urinblåsecancer med muskelinvasiv tumör per angivet sjukhus Sjukhus SUS Kristianstad Ystad Trelleborg Helsingborg Landskrona Ängelholm Totalt I tabellen nedan har delprocessen tid från utfärdande av remiss till TURB använts. Målet är minst 80 % av patienterna inom 12 dagar. Tidsramen är satt till 12 dagar vilket är medicinsk motiverat för att patienterna ska komma vidare i flödet. Trelleborg, Kristianstad och Ängelholm har den sämsta andelen som uppfyller de 12 dagarna (mellan 4-6 % som uppfyller målet). Ystad och Helsingborg har den största andelen som uppfyller målet (28 % ). Tabell 44: Andel poster för vilka antal dagar mellan utfärdad remiss och datum för TURB 22 är mindre än eller lika med 12 dagar. Siffror inom parantes anger antal registerposter för vilka båda angivna datum var mätbara. Sjukhus SUS 9,6 % (n = 187) 6,6 % (n = 213) 9,4 % (n = 202) 14 % (n = 209) 16 % (n = 152) 5,3 % (n = 190) Kristianstad 6,0 % 4,9 % 0 % 0 % 0 % 9,6 % (n = 67) Ystad 28 % (n = 43) (n = 41) 29 % (n = 45) (n = 30) 12 % (n = 33) (n = 52) 28 % (n = 54) (n = 32) 20 % (n = 35) (n = 52) 19 % (n = 31) 22 Utfärdande av remiss definieras som variabeln för datum för utfärdande av remiss. TURB definieras som Datum för diagnostisk TUR/px. Enligt SVF Blåscancer är det enbart blåscancer med T-stadium Tis, Ta, T1 (ickemuskelinvasiv tumör), exklusive M1 som bör upprätthålla 12 dagar mellan välgrundad misstanken och TURB. 65

66 Trelleborg 6,2 % (n = 16) 0 % (n = 28) 0 % (n = 12) 17 % (n = 6) 33 % (n = 6) 0 % (n = 10) Helsingborg 14 % (n = 76) 19 % (n = 80) 23 % (n = 60) 19 % (n = 58) 24 % (n = 67) 19 % (n = 53) Landskrona 0 % 14 % * * * * (n = 9) (n = 7= Ängelholm 4,2 % (n = 24) 11 % (n = 26) 3,3 % (n = 30) 3, 0 % (n = 33) 8,8 % (n = 34) 8,6 % (n = 35) Region Skåne 11 % (n = 422) 11 % (n = 440) 10 % (n = 367) 14 % (n = 412) 16 % (n = 327) 9,1 % (n = 373) (*) Resultat redovisas ej för sjukhus med färre än 5 mätbara poster. Iakttagelser om ledtider inom cancer i urinblåsan Orsakerna till varför man inte kommit längre i att uppfylla vårdprocesserna i SVF är detsamma som framkommit i tidigare rapporter, och beror till stor del på bristande resurser generellt. Mer specifikt råder brist på operationskapacitet (det saknas operationssjuksköterskor), liksom på vårdplatser men också på brister i kringliggande funktioner som sena svar från röntgen och patologen. Cancerområdet uppfattas som oprioriterat och mer resurser skulle behövas för att förbättra ledtiderna. SUS är regionklinik sedan januari 2017 vilket innebär att de ansvarar för att utföra all radikal kirurgi för blåscancer åt hela södra regionen. Sedan 2013 har endast en patient opererats inom 37 dagar, vilket är ledtidsmålet för patienter med en aggressiv cancer. Ledtiden för denna typ av cancer har signifikant betydelse för överlevnaden. Missnöje har också framförts från remitterande landsting (Kronoberg och Blekinge). Man har arbetat med processen, men de förbokade tiderna på röntgen och operation räcker inte. Man har inte heller möjlighet att erbjuda patienter återbesök pga. resursbrist. 66

67 Självskadebeteende Självskadebeteende utgör själv ingen egen diagnosgrupp och har inte heller fastställda ledtider. Två ledtider har använts i tidigare granskningar och dessa följs därför upp här. Det handlar om ledtider ur den förstärkta vårdgarantin. Ledtiden nedan visar ledtiden från det att patienten söker vård till första bedömning. Målet är att minst 90 % av patienterna ska ha fått en första bedömning inom 30 dagar. Målet uppfylldes under Under första halvan av 2017 hade måluppfyllelsen sjunkit till 86 %. Det bör noteras att man successivt tagit emot fler patienter per år. Om man tar emot lika många på helårsbasis som man gjorde första halvan 2017, så förväntas patienter under hela Tabell 45. Anger måluppfyllelsen av ledtid från det att patienten söker vård till första bedömningen. Väntetider för genomförda besök på BUP inom 30 dagar År 2017 janjuni Måluppfyllelse 86 % 91 % 94 % 81 % Antal nybesök Det andra måttet som granskats tidigare är hur lång tid det tar från det att barnet remitterats till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och tills dess att en fördjupad utredning/behandling har påbörjats. Målet är att minst 80 % ska ha fått en påbörjad fördjupad utredning/behandling inom i den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin inom 30 dagar. Tabell 46. Anger måluppfyllelsen från det att barnet remitterats till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att en fördjupad utredning/behandling har påbörjats. Väntetider av genomförda utredningar/behandlingar på BUP inom 30 dagar År 2017 janjuni Måluppfyllelse 94 % 96 % 98 % 98 % Utvecklingsarbete pågår inom psykiatrin för att införa SVF i syfte att tydliggöra processer, behandlingsmetoder och korta ledtider. Målsättningen är att man ska kunna få fram SVF för fler patientgrupper och förhoppningen är att dessa SVF ska kunna implementeras under Psykiatrin arbetar med bedömnings- och triageringsteam, vilket också nämnts i tidigare rapporter. Det har liknats vid ett standardiserat vårdförlopp där arbetssättet bland annat syftar till att kunna korta ledtider. Man har samverkansöverenskommelser med kommun och primärvård, som ska förbättra samarbetet över organisationsgränserna. Man har arbetat med projekt kring brukarstyrda inläggningar, vilket innebär att patienter, inom vissa ramar, kan lägga in sig själva på sjukhus när de upplever att behov finns. Detta är specifikt för självskadepatienter. Projektet har uppfattats så lyckat att det nu finns i Lund, Malmö, Kristianstad och Helsingborg. En systematisk utvärdering av projektet pågår, men är ännu inte klar. Iakttagelser om ledtider inom psykiatrin Psykiatrin arbetar aktivt med att förbättra ledtider och processer för patienter med självskadebeteende. Det finns en tendens till försämrad måluppfyllelse vad gäller från det att 67

68 patienten söker vård till första besöket. Nedgången har sannolikt orsakats av att patientantalet har stigit. 68

69 Bilaga 3 Resultat av web-enkät Svarsprocent: 132/360=36,6% Svarsprocent uppdelat per yrkeskategori: Arbetsterapeut: 1/2=50% Audionom: 0/1=0% Dietist: 4/7=57% Kurator: 3/13=23% Läkare: 35/157=35% Psykolog: 0/1=0% Sjukgymnast: 4/8=50% Sjuksköterska: 50/126=22% Undersköterska: 15/55=27% Enkätnamn: Ledtider cancervård Antal respondenter: 132 Urval: Startade Frågor: Alla frågor Fråga 1 Vilken cancerform arbetar din enhet huvudsakligen med? Antal Procent Matstrups- och magsäckscancer Huvud- och halscancer Cancer med okänd primärtumör % 30 26% 5 4% Annat 58 51% Total % Öppna svar-annat (49) ingen, allmänmedicinare alla typer lymfom Myelom lymfom som behandlas med stamcellstransplantationer alla cancer De flesta men lungcancer är troligen störst Coloncancer olika tjock och ändtarmscancer Klinisk Fysiologi Bröstcancer 69

70 Matstrups och magssäckscancer SAMT cancer med okänd primärtumör alla diagnoser palliativ vård palliativ vård melanom många olika cancerformer jobbar inom primärvården klinisk nutritionsmottagning bröst, gynekologisk cancer tarm och urologcan GI- cancer dvs alla organ i buken. olika cancerformer bröst- och magtarmcancer Kolorektal gi cancer Primärvård primärvård Ingen specifik lymfom all många olika Rehabilitering Primär vård Prostata och bröst tarm medicin Röntgen hjärncancer urotelial cancer, njurcancer, prostatacancer mm bröst och gyn PROSTATA kolorektalcancer GI Prostata Bröst sarkom Hjärtsvikt i första hand cancer i blandform Lungcancer kolorekal cancer 70

71 Fråga 2 Drivs din enhet av: Antal Procent Region Skåne % Privat operatör 0 0% Total % Fråga 3 Ligger din enhet geografiskt i: Antal Procent Malmö 16 14% Lund 58 52% Sydvästra Skåne (förutom Malmö och Lund) Sydöstra Skåne 1 1% 2 2% Kristianstad 3 3% Nordöstra Skåne (förutom Kristianstad) 6 5% Helsingborg 17 15% Nordvästra Skåne (förutom Helsingborg) Mellersta Skåne 8 7% 0 0% Total % 71

72 Fråga 4 Tillhör din enhet: Antal Procent Skånes universitetssjukvård 73 65% Skånevård Sund 23 21% Skånevård Kryh 12 11% Annat 4 4% Total % Öppna svar-annat (3) Lab medicin Hälsostaden Labmedicin Skåne Fråga 5 Arbetar du inom Antal Procent Primärvård 16 15% Sjukhusvård 89 81% Annat 5 5% Total % Öppna svar-annat (5) Labmedicin Palliativ vård specialiserad palliativ vård Diagnostik öppenvård 72

73 Fråga 6 Region Skåne har fastställt mål för ledtider som skall uppnås för olika cancerdiagnoser dels samlat för hela processen och dels för olika delprocesser. Nås dessa ledtider i din verksamhet? Antal Procent Ja i stort sett alltid Ja i de flesta fall Nej inte i de flesta fall I stort sett aldrig 25 29% 49 58% 11 13% 0 0% Total % Fråga 7 Är ledtiden rätt utifrån patientens perspektiv i din verksamhet? Antal Procent Ja i de flesta fall Nej inte i de flesta fall 77 89% 10 11% Total % Fråga 8.1 Finns det skillnader vad gäller ledtider för... unga respektive äldre patienter i din verksamhet? Antal Procent Ja i stor utsträckning Ja i viss utsträckning Nej i stort sett inte 3 4% 16 20% 61 76% Total % 73

74 Fråga 8.2 Finns det skillnader vad gäller ledtider för... patienter med olika kön i din verksamhet? Antal Procent Ja i stor utsträckning Ja i viss utsträckning Nej i stort sett inte 4 5% 3 4% 70 91% Total % Fråga 9 Hur uppfattar du att patienter i din verksamhet upplever sin väg genom vården? Antal Procent Positivt i de flesta fall Varken positivt eller negativt Negativt i de flesta fall 62 73% 19 22% 4 5% Total % Fråga 10 Hur skulle väntetider och köer, inom din verksamhet se ut om rätt ledtider kunde uppfyllas? Antal Procent Ungefär som nu Väsentligt kortare än nu 48 63% 24 32% Längre än nu 4 5% Total % 74

75 Fråga 11 Vilka blir, enligt din uppfattning, konsekvenserna för patienterna och för vården om ledtiderna är för långa? Svarsvärden (46) För patienter: Onödig oror =ökat lidande. Tilltagande risk för malnutrition. För vården: Ökad stress, dåligt samvete, otillfredsställelse att ej ha chans att uppnå mål. =Ökad risk för arbetsrelaterad sjukdom, mindre attraktiv arbetsplats. Vet ej. Onödig oro för pat. Frustrerande för personal när man inte kan följa symtomen... Ökad oro framförallt. Patienternas allmäntillstånd försämras ganska fort vid dessa diagnoser. Flera kontakter med patienterna - Medicinska risker. - Ökat antal kontakter från patient (och remittent) vilket tar tid från verksamheten och kan göra att man mest sysslar med "brandsläckning". - Risk att man måste göra om saker (t.ex. undersökningar) då de blivit för gamla. Mycket oro för patienten med ökade kontakter med sjukvården till följd. Om led-tiderna blir för långa riskerar patienten behöva genomgå förnyade undersökningar t.ex. CT då tidigare undersökningar blir inaktuell vid bedömning vid t.ex. MDK. En hel del av våra patienter har ett redan dåligt allmäntillstånd i början av utredningen och om utredningen drar ut på tiden riskerar de bli försämrade ytterligare på sitt redan nedsatta allmäntillstånd. Ökad oro för patienterna - som skapar ökad mängd samtal/kontakt med oss (primärvården). Risk för sämre prognos Sjukdomsprogress,oro. Kliniskt signifikant tumörprogression Risk för komplikationer av cancersjukdomen (viktnedgång, smärta) och psykiskt illabefinnande. Kan betyda skillnad för utgången för pat. Många cancerformer tillväxer snabbt och sprider sig. Oro för patienter. för patienterna oro och i några fall sämre möjligheter till goda behandlingsresultat för vården uttalat merarbete, sämre chanser till bot, stort arbete med att försöka överkomma kötider och extrabexök av patienter Min uppfattning är att patienterna oftast upplever ledtiderna för långa i diagnosticerings- och utredningsstadiet vilket leder till missnöje, besvikelse och misstro mot vården genom hela vårdresan. Oro, sämre behandlingsresultat Stor risk för sämre överlevnad vilket är visat i ett flertal studie. Försämrad i sin sjukdom. Hinner dö av sin sjukdom. Kan gå från kurativ till palliativ behandling. Vi är inte en del av onkologienheten och är således inte insatt i ledtiderna så kan ej uttala mig om detta men det borde väl resultera i senareläggning av behandlingen?! Fatala deppression ekonomiska konsekvenser ökade omkostnader förlängd och försvårad rehab oro i onödan Viktigast är att patienter med malign sjukdom får (rätt)diagnos senare som påverkar framgång av behandling och förbättring på negativt sätt. Försenade diagnoser gör svårigheter av organisering i patienters planering. Att pat. tar en vårdplats för någon annan. Ökat lidande för patienten, tar för lång tid innan rätt behandling kan ges. Längre tid till rätt diagnos och längre tid till behandling, ökad oro för patienten. 75

76 Ffa psykologiskt jobbigt, ovisshet är alltid ångestframkallande för cancerpatienter. För patienterna är väntan och ovisshet alltid det värsta oro och mer avancerad sjukdom vilket leder till minskad chans till bot och därför ökad vårdbelastning Oro, ångest, ilska hos patienter och anhöriga. Vissa patienter hinner bli för dåliga för att starta ev cyt behandling. Oro men inte så ofta allvarliga medicinska konsekvenser Missnöjda patienter, sämre prognos, mer vårdbehov. Kan försämra det medicinska läget och blir psykiskt påfrestande för patienten. För pat_ risk för behandling försenas för personal_ merarbete att hålla reda på PAD svar som dröjer och rtg-undersökningar som försenas Utebliven behandling mot cancersjukdom Progression av patientens tumör och dåligare prognos Onödig oro och väntan för patienten. Patienterna får komma snabbt till nybesök men får sedan vänta ibland för lång tid för att starta sin behandling. Ökat lidande och oro Sämre cancervård, sämre prognos av huvuddiagnosen och tillkomst av komplikationer Psykiskt påfrestning av patienterna Psykiskt påfrestning av vårdpersonalen Jag jobbar på röntgen, och en av våra stora varor är DT-urografi inom ramen för SVF urotelial cancer. Dessa undersökningar görs, enligt min mening, på för vida indikationer, och resulterar i undanträngning av andra patientkategorier. Problemet här är alltså delvis för KORTA ledtider, där ett annat upplägg troligen skulle kunna bespara oss många röntgenundersökningar. oro samt risk för tumörprogress och i slutändan minskad chans till bot 1) Icke-operabla patienter dvs stor risk för att cancern har spridit sig systemisk i hela kroppen och då ej längre anses som operabel. 2) Skapar stor oro för patienterna och dess anhöriga 3) Skapar återinläggning pga sväljningssvårigheter och då måste patienten få nutritionsväg inlagd antingen operativt, endoskopiskt eller radiologiskt, tar extra resurser som ej anses behövas om led tiderna är snabbare KOMPLIKATIONER, BÅDE FYSISKA OCH PSYKISKA Konsekvenserna är ju förstås dels psykologiskt dåligt befinnande med stor oro inför diagnos och senare behandlingsresultat men även att ju senare diagnos och ju senare operation eller strålningsstart desto större risk för att patientens cancersjukdom sprids ytterligare och kanske inte då kan behandlas kurativt. För patienter ökad oro, ibland även försämrad prognos. För vården är långa ledtider ett uttryck för något, dvs frågan ska formuleras om. Långa ledtider ger svallvågor på annan verksamhet och frestar på logistiken extra samt är uttryck oftast för suboptimala resurser. Kan också vara ett uttryck för flexibilitet och ett bättre resursutnyttjande utifrån en viss omständighet. 1) orolig väntetid för patienter 2) mer framsriden sjukdom med risk mer krävande terapi och sämre prognos 76

77 Fråga 12 Vilka eventuella flaskhalsar finns i cancervårdkedjan? Ange de viktigaste. Antal Procent Medicinsk service tar för lång tid Bristande läkarkontinuitet 13 19% 5 7% Brist på läkare 11 16% Brist på sjuksköterskor 19 27% Annat 22 31% Total % Öppna svar-annat (21) Brist på lokaler. Svårt för patienter att nå kontaktsköterskor. vet ej Brist på operationsutrymme då vi ska kunna erbjuda diagnostisk laparaskopi på maximalt 2 veckor, då vi har strukna operationssalar varje vecka är det definitivt ett "flaskhals" väntan på undersökningar/röntgen operationstider Olika för olika cancerfomer inm H&N patologisvar medicinsk service tar för lång tid samt för få vårdplatser!!! Kan inte bedöma hemgång Samarbetet med kommunen patologsvar tar för lång tid tillgång till PETCT samt tid på behandlingsapparat Koloskopitider + Brist på op-salar fel prioritering Brist på operationstid PAD-svars dröjer politisk satsning på adekvat vård varierar, samtliga ovanstående. vårdcentarlen Bristande operationstillgång samt lång svarstid från patologen 77

78 Fråga 13 Vad kan enligt din mening göras för att för att förbättra vården för patienterna i cancervården? Svarsvärden (45) Behövs fler kontakt-ssk, patienter känner otrygghet pga svårigheten att nå kontaktssk telefonledes pga begränsad telefontid och ofta upptaget. Fler lokaler anpassade för ändamålet, nu hålls en del besök telefonledes pga lokalbrist vilket känns oproffsigt. Vet ej. Högre grundbemanning av sjuksköterskor samt att dessa är specialistutbildade Ett problem är att SVF gör att ledtider hålls låga även för patienter där det inte behövs. Helt i onödan går de före i t ex kön för röntgen, snabbare PAD-granskning etc. Blir onödiga flaskhalsar på röntgen. Man borde kunna kryssa i någon ruta av typen "SVF men inte bråttom", där man redan från början vet att det t ex inte alls är bråttom med behandling. Läkarkontinuitet. - Bättre synkronisering av vårdkedjorna. - Arbetsgivarsidan måste förstå att det finns nyckelpersoner (personal med särskild kompetens) i vårdkedjorna vilka inte kan ersättas av vem som helst. Således behöver man ha fokus på att behålla nyckelpersoner. - Särskild kompetens/nyckelpersoner tar lång tid att utbilda. Lång framförhållning är ett måste. Mer fokus på cancerrehabilitering så vi gör "resan" från diagnos till färdigbehandlad så individuellt anpassad för en mer optimerad och trygg patient. Kontaktsjuksköterskor för alla diagnoser Mer personal,dr.,ssk,usk. Kontaktssjuksköterskor och ökad tillgänglighet till dessa. Utredning på en enhet (kirurgimottagningen i Helsingborg) och beslut om behandling (MDK i Lund) gör att patienten "ska bli aktuell" på två enheter och är ett stort stressmoment för många patienter. Att kontaktsjuksköterskor får tid för patientkontakter / besök. Mer personal på op för att minskar tiden mellan klinisk undersökning och px i anestesi FLER VÅRDPLATSER!!!! orimligt mycket ansträngning och arbete läggs ned på att klara detta hinder Fler sköterskor i patientnära arbete. Avlasta läkaren från administrative uppgifter (knyt en sekreterare till 2-3 läkare, avlasta olika uppgifter) Bättre telefontillgänglighet. Patientansvarig läkare med kontinuerlig patient kontakt Vi arbetar nu med förbättrad rehab vilket varit ett problem för oss. Samordning av tider skulle underlätta för pat som behöver åka långt flera gånger. Snabbare PAD-besked. Minska väntetiden för operation och behandling Samma som resten av vården: fler sjuksköterskor så att vårdplatserna och mottagningsbesök/- behandling kan ökas. mindre administratörer, professionalism hos ledningen, skapa comprehensive cancer centra under "ett och samma tak". arbeta mer över gränserna alltfrån inneliggande vårdpersonal till hemgång och uppföljning I diagnostik är det viktigt att minska läkare och assistent/bma brist. Förbättra grundutbildning av läkare. Om en läkare kan inte gör skillnad mellan hypertrofi och hyperplasi, metaplasi och dysplasi ect... Se till att fler vårdplatser öppnas genom bättre arbetsförhållande och höjda löner till SSK Bättre arbetsvillkor för att locka mer personal till mottagningar och avdelningar, på så sätt kan behandlingar startas i tid. Mer utbildning kring personcentrerad vård och bemötande av anhöriga. 78

79 SVF för flera diagnosgrupper. SVF genomförs nu brett och ger undanträngningseffekter på patienter med cancer som utanför SVF ändå behöver ex PET eller CT men som nu pga SVF förloppen får vänta månadsvis. Egentligen forcerar SVF enbart fram att vi nu äntligen följer vårdprogrammens rekommendationer. Vi har alltså på tok för dåliga utredningsresurser. Mycket, men inte något jag hinner utveckla här. Öka tillgången till behandlingsapparater, behandlande personal och kontaktsjuksköterskor. Och fler specialist läkare. Åtgärda bristen på koloskopitider och brist på op-salar. Det behövs "luft i systemet". SVF förloppen gör ibland att patientgrupper ställs mot varandra. Mer information till patienterna. Många önskar få välja vilken tid/dag de ska komma, och det önskar jag också! MEN det utrymmet finns inte. När vi har tider med kort framförhållning är det ibland svårt att få kontakt med patienterna som inte svarar när det är okänt nummer. Önskar att det stod "vården" el ngt liknande. Bättre tilllgång till rtg (CT och PET). Bättre tillgång till venportar och piccline-infarter. Fler slutevårdsplatser. Fler vårdplatser, mer sjuksköterskor, bättre ssk-löner och villkor, mer op-utrymme. Centralisera avancerad diagnostik Jag tycker det finns flera svårigheter i samarbetet med cancerrehab onkologi, när det avser psykosocialt stöd för patienter och närstående. Cancer påverkar hela familjen och det är inte bara patienter som har behov och önskemål om att träffa kurator/psykolog. Det är viktigt att kunna erbjuda psykosocialt stöd till närstående också. Tyvärr är min erfarenhet att det knappt erbjuds, och då oftast till patienter och närstående som har minderåriga barn. Man kan ha behov av kuratorskontakt oavsett om man har barn eller inte, ung som gammal. Jag tycker att det saknas ett upparbetat och tydligt flöde/struktur i det psykosociala omhändertagandet såväl inför som efter kirurgi. Jag tycker det är viktigt att som vårdpersonal oavsett yrkesroll, fråga patienter och närstående om hur de har det vid flera tillfällen under resans gång då behov förändras. Likaså tycker jag att det förhållningssätt som finns på cancerrehab onkologi (funktion/roll) är problematiskt. Det går emot vad forskning visar; att relation och person är a och o i samtalskontakt. Det går inte att en kurator/psykolog bedömer remiss, en annan ringer upp patienten och en tredje träffar för samtal.. Finns verkligen en hel del att se över inom den organisationen för att det ska bli ett bra vårdförlopp för patienter och närstående. Bättre läkarkontinuitet ger större trygghet för patienten. Snabbare operationstid (för diagnostisering) på planerad salstid, ej akutsal. minska PAdtiderna, bätte läkarkontuinitet, klarare riktlinjer för vem som inte bör utredas för cancer alls eftersom de ändå inte är aktuella för behandling Ytterligare fokus på god livskvalitet och enkla vägar för att komma till behandlande läkare och ansvarig ssk. Mera personal på avdelningar. Enligt min mening får patienterna den bästa vården man kan erbjuda på Onkologiska kliniken med de resurser vi har. Tyvärr är en del behandlingar för dyra och man måste ansöka om att få ge dessa till de patienter som behöver den. Bättre och ansvarsfull läkar/vårdkontinuitet på klinisk nivå Förbättrad tillgång till diagnostiska resurser såsom PET CT, MRI, CT Ökad tillgång till PET och snabba PAD utlåtanden Fler vårdplatser 1) Ökade resurser krävs i utredningsdelen dvs PAD analys, fler CT apparater, fler PET kameror och svar på us inom rimlig tid 2) Ökade centraliserade operationsresurser för att säkerställa behandling inom rimlig tid. 3) Resurser för vårt Nationella uppdrag som oftast ej kan uppfyllas i enlighet med den uppdragsbeskrivning som Region Skåne har fastställt. Vi kan inte tillgodose det 79

80 uppdrag som åligger oss. 4) Patienter i palliativt skede måste tas om hand bättre. Oftast koncentreras mycket resurser för botande åtgärder men ej att förglömma att 75% av alla patienter som omhändertas kan ej botas utan endast pallieras med olika åtgärder där kirurgi är endast en del. Det krävs snabb och bättre integrering av Primärvård, ASIH, Palliativt centrum för dessa patienter. UNDVIKA VÄNTETIDER VID PROVTAGNING OCH RTG, BÄTTRE FÖRARBETE FRÅN PRIMÄRVÅRDEN Fler patologer behövs så att PAD-svar kan fås snabbare. Även brist på cytologitider för UL-ledd punktion. Resursomfördelning med mindre administration och en plattare organisation. Hanterbara enheter, tex tveksamt med sammanslagningar, snarare sikta på det omvända. Bättre utnyttjande av kompetenser, dvs låt folk arbeta med det de är utbildade till och inte en massa sidouppdrag. Snabbare ledtider i utredning Fråga 14 Vad kan enligt din mening göras för att för att minska väntetider/ledtider i cancervården? Klicka på nästa för att avsluta enkäten. Svarsvärden (42) Vet ej. Samma som ovan Anställ fler sjuksköterskor/utbilda fler sjuksköterskor. Sjuksköterskebristen är orsaken till åtminstone 75 % av alla problem som finns i vården idag. Brist på patologer vilket gör att PAD- svar blir försenade. Decentralisering Se ovan. - "För korta" väntetider är självklart optimalt. T.ex.: - Korta väntetider hos medicinsk service ökar efterfrågan på deras tjänster vilket inte alltid kan motiveras medicinskt. Känns som efterfrågan kan bli oändlig. - Undanträngningseffekter är en realitet idag. Vi arbetar i "kommunicerande kärl". - Man får inte göra det bästa till det godas fiende. Det kan ibland krävas stora resurser för att endast åstadkomma en liten förbättring av kvaliteten. Man måste då fråga sig om det är rätt satsade resurser? - Man måste passa sig för att inte införa för stora "administrativa apparater" (admin. personal, efterfrågan på olika nyckeltal etc.) i processer som ex. vis SVF inom cancervården. Sådant tar resurser från kärnverksamheten. Man måste ställa sig frågan: Hur mycket resurser tar det och är det rimlig mängd resurser för den kvalitetsförbättring man avser uppnå? Det är lätt att införa administrativa rutiner men mycket svårt att ta bort. I vårt fall mer operationsutrymme så vi kan upprätthålla våra ledtider. korta operationstiderna. Ökad tillgänglighet för inläggning av subcutana venportar Fler läkartider. 1/ "redundancy", dvs överskottskapacitet pga stokastiska variationer i inflödet av nya H&N Cancerfall 2 / Strukturerad "flaskhalsanalys". Var sitter "propparna"? Samma enhet som beslutar om operation eller ej / onkologisk behandling skulle kunna utreda patienten också. Fler patologer? Fler strålbehandlingsapparater samt röntgen (Pet) som ovan Bättre tillgång till medicinsk service -väntetiderna för svar inom patologi är alldeles för långa liksom väntetider för visa röntgenundersökningar (PET) Ge oss arbetsro och en bättre arbetsmiljö 80

81 så att vi kan behålla underläkare och skapa förutsättningar för framtidstro i ett otroligt spännande jobb Bättre läkarkontinuitet. Ökad anställning/utbildning av BMA på laboratorier: patologen för att förkorta svrasti8der från patologen. Frigöra personal genom förbättrade IT-system där vi t ex skulle kunna koppla melior till olika form av registersystem så de fylldes i automatiskt. Fler vårdplatser. Sjuksköterskebrist ger problem med op-tider och vårdplatser. Utbildning i symtpom. Våra patienter har oftast en patient delay initialt och sedan en doktors delay på VC. Öka personaltätheten, minska antal led patienten måste genomgå tills den får rätt behandling Se ovan. Fråga t.ex våra nordiska granländerna som inte har alla dessa problem inom den offentliga sjukvården effektivitet och klara riktlinjer Samma som ovan. Anställa samt utbilda mer personal. Göra befintliga arbetsplatser mer attraktiva genom att förbättra arbetsvillkoren ex. lön, tider, samt erbjuda utbildningar. se ovan Mycket, men inte något jag hinner utveckla här. Arbeta för och främja teamets samarbete och kommunikation runt patienten och därmed förkorta onödiga fördröjningar. Se ovan PAD svar i tid! Tid för CT/MR/punktioner i tid Fler ssk inom verksamheterna inkl BFC. Se ovan Arbeta smartare exvis se över rutiner kring multidisciplinära konferenserna Fungerar redan bra på vår klinik. fler patologer, klarare riktlinjer Att PAD-svar ej dröjer i onödan Det är ofta lång väntetid för att få svar på PAD. På onkologiska kliniken är man väldigt beroende av att PAD-svaret är klart i tid då man ofta väljer vilken sorts behandling patienten ska ha utifrån vad PAD visar. Politisk satsning på kvalité i vården i form av finansiella resurser och utbildad personal se ovan Snabb PAD analys på biopsier av tumören Snabb CT och PET analys med svar Snabb Multidisciplinär Konferens Snabbt återbesök ej endast till kirurg utan ett det finns ett ansvar även av onkolog att även deltaga i utredningsdelen av dessa patienter. Den största delen av patienter som utreds ca 75% genomgår ej kirurgi utan onkologisk terapi. Det vore naturligt att onkolog deltar mer aktivt i utredning av patienterna när de sedan ska även behandlas av onkolog. Den kirurgiska expert kompetensen är lagd på få händer och måste ges möjlighet att bäst utnyttjas i operationsrummet. Det ska finna en känsla av gemensamt ansvar (Kirurg, Onkolog) för gruppen av patienter med cancer inom matstrupe-magsäck och verka för att resurserna utnyttjas maximalt rätt dvs att patienter som ej behöver kirurgisk åtgärd bäst omhändertas av annan yrkeskategori dvs onkolog, palliativ medicinare, primärvård, hemsjukvård, sjukgymnast etc. Detta ger snabba LEDTider BÄTTRE KOMMUNIKATION MELLAN MOTTAGNING OCH RTG RESP PATOLOGI. KOMPATIBLA DATAPROGRAM! Det är jättebra att vi har speciella koordinatorer (ssk) som ringer för att koordinera alla utredningar; CT, punktion, EKG etc. som ska göras. Dock ofta brist på tider för punktion. Fler 81

82 punktionstider på UL-labb på rtg. Anställ fler patologer för att kunna tillhandahålla snabbare svar på PAD. Se ovan Understödja, stärka och strama upp medicinsk service Min verksamhet huvudsakligen jobbar inte med cancervård därför svaret kan inte vara relevant. Jag är inte rätt person att fylla i denna ankät. 82

83 Bilaga 4 Patienters och anhörigas upplevelser av vägen genom vården. Uppdraget I revisionens uppdrag ingick att spegla patientens upplevelse av den samlade vårdprocessen för egen del och också att förmedla de anhörigas upplevelser av väntetiden. Detta har granskats tidigare. I revisionsrapporten om tillgänglighetskoordinering (rapport ) analyserades hur administratörer, personal och patienter i Region Skåne hanterar väntetider i vården. Hur arbetar man med köer och långa ledtider? Hur kan tillgängligheten förbättras? Hur upplevs det av patienter att vänta i kö? Vi fann då att som första steg hanteras väntan, eller ledtiden, genom att definiera den som rimlig eller orimlig. Sedan försöker vården att reducera väntan genom effektivare processflöden, dvs genom att minska köer och ledtider, såväl verkliga som imaginära. Tredje steget handlar om att förbättra vänteupplevelsen så att patienter och medborgare upplever väntan som rimlig genom adekvat information om vårdprocesserna. Vi hade för avsikt att tillämpa detta synsätt även i denna granskning eftersom metodiken visat sig framgångsrik tidigare. Dessutom skulle användandet av enhetlig metodik medge jämförelser över tid. För att nå patienter och deras anhöriga för telefonintervju blev vi från flera håll, bl.a. av den regionala cancersamordnaren informerade om att den bästa möjligheten att nå dem var via de kontaktsjuksköterskor som är anställda vid de aktuella verksamheterna. Tillämpad metodik vid granskningen Personliga intervjuer per telefon med patienter med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide med öppna frågor för att stimulera personernas egna berättelser. I fokusgruppsamtalet använde vi oss av en semistrukturerad samtalsguide för att stimulera tillgruppdynamik. Fokus var olika typer av väntetider under sjukdomsförloppet. Kontaktsjuksköterskan som en väg att nå patienterna och deras anhöriga. Det ideala flödet vid misstanke om cancer beskrivs på Region Skånes webbsida på följande sätt. Där definieras även kontaktsjuksköterskans roll och funktion i processen. Vid misstanke om cancer tar det cirka en vecka innan man som patient blir kontaktad för att få komma till den första undersökningen. Ibland går det fortare än så, ibland tar det lite längre tid. Vilka undersökningar som görs beror helt på vilken typ av cancer man utreds för. Men det finns reserverade tider hos specialister eller till exempel på röntgen för just dessa patienter. Om utredningen skulle visa att en patient har cancer får hen besked om det vid ett besök hos den läkare som ansvarat för utredningen. Man får också träffa en kontaktsjuksköterska som kommer att fungera som stöd och kunna svara på frågor under hela cancerbehandlingen. Kontaktsjuksköterskan intar således en central roll i det samlade vårdförloppet och utgör länken mellan behandlare och patient/anhöriga. Genom sin roll och funktion torde de vara ytterst värdefulla som informationsförmedlare av patienters och anhörigas syn på cancervården och på deras upplevelser av att vänta. Dessutom skulle de kunna förmedla kontaktuppgifter till oss för direkta patient- och anhörigintervjuer. 83

84 Granskningens genomförande Den aktuella granskningen med inriktning på patienter och deras närstående inleddes omgående efter ett s.k. uppstartsmöte den 12 juni med företrädare för Region Skånes revisorer. Av cancersamordnarna och av arbetsgivarföreträdare fick vi därefter kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterskor inom områdena matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör vid SUS, Kryh och SUND. Ett första mail (bilaga 1) till såväl kontaktsjuksköterskor som arbetsgivarföreträdare skickades med start den 20 juni till totalt 73 mottagare. I följebrevet (bilaga 2) klargjordes såväl uppdragets syfte som tidplan och aktiviteter och hade undertecknats av Region Skånes revisionsdirektör. I de aktuella mailen ombads respektive kontaktsjuksköterska att förmedla kontakten med tre patienter och deras anhöriga som vi skulle kunna intervjua per telefon om deras upplevelser av väntetider i cancervården. Det kunde handla om väntan på tid för en första undersökning i primärvården eller väntan på undersökning hos specialist vid välgrundad misstanke därefter. Vi var också intresserade av upplevd väntan på diagnos och behandling liksom väntan på resultatet av gjorda insatser. I påminnelser under juli-augusti påtalades vikten av svar på efterfrågade uppgifter för att granskningen skulle kunna fullföljas inom angiven tidsram. I alla påminnelser fanns dessutom samtliga kontaktuppgifter till de båda handläggare som svarade för genomförandet. Dåligt gensvar på mailförfrågan Vid augusti månads utgång hade vi endast fått svar från en cancersamordnare och en kontaktsjuksköterska, båda i SUND. Genom dem förmedlades kontakt med fyra patienter varav tre var tillgängliga för telefonintervju. Därutöver förmedlade cancersamordnaren kontakten med en etablerad patientgrupp med aktuell erfarenhet av cancervård. Med denna grupp genomfördes därefter en fokusgrupp med sju patienter som utöver egen erfarenhet av cancervård även hade aktuell kunskap om hur det är att vara nära anhörig till någon med cancersjukdom. Granskningens resultat Patientintervjuundersökningen Iakttagelser Eftersom endast en cancersamordnare och en kontaktsjuksköterska hörsammade våra upprepade mailförfrågningar och båda var verksamma i SUND, så omfattar vår granskning i detta avseende endast detta förvaltningsområde. De totalt fyra patienter som vi fick kontaktuppgifter på tillhörde alla sjukhuset i Helsingborg. Tre av dem svarade på vår intervjuförfrågan. De var alla män i övre medelåldern. Två av dem hade opererats för magsäckscancer medan den tredje opererats för cancer med okänd primärtumör (CUP). Gemensamt för dem är att de idag känner sig friska och att de är mycket nöjda med de sjukvårdande insatser de erhållit. Tiden från första symtom till välgrundad misstanke upplevde de som svårast. Två av dem sökte vård hos sin husläkare som remitterade dem för specialistvård. I ena fallet ställdes korrekt diagnos först efter upprepade undersökningar hos olika specialister varför operation kunde ske först ett år efter den inledande husläkarkontakten. I det andra fallet remitterade husläkaren patienten ifråga direkt till röntgenundersökning som genomfördes efter två veckors väntetid varvid cancern konstaterades. Efter ytterligare fyra veckor opererades han för sin cancer. I det tredje fallet sökte patienten vård direkt på akuten för sina magsmärtor. Han konstaterades ha magsäckscancer som han opererades för efter någon veckas väntetid. Denna patient har inte upplevt 84

85 några längre väntetider alls utan allt har flutit på. Detta förklarar han med att han hamnade rätt i systemet direkt efter att ha sökt vård på akuten istället för att ta omvägen om primärvården. På frågan om vad som kunde gjorts bättre ger alla tre förslag på konkreta åtgärder: Sjukhusets ansvar borde även inbegripa eftervården och dess rehabiliterande insatser. Allt borde ges i ett och samma sammanhang och med en person med det övergripande ansvaret. Att kunna komma på återbesök till den läkare som utfört operationen borde vara standard. Endast denne kan ge adekvata och tillförlitliga svar på mina frågor. Eftervården fungerar bra men kunde kompletteras med en särskild träningslokal, ett gym, med olika redskap där man på egen hand och i egen takt skulle kunna träna upp sin fysiska styrka både inför men främst efter operationen. Då besked om sjukdom ges bör ordet cancer undvikas eftersom det som ger oönskade associationer. Ett förslag var att använda det mera neutrala begreppet knuta istället. Fokusgruppsamtalet Iakttagelser Bärande citat: Att vänta är smärtsamt Färdigbehandlad inte alltid detsamma som frisk Man ska ha tur och få en vanlig cancer Standardiserade VårdFörlopp, SVF underlättar kolossalt, minskar oron och håller mig kontinuerligt informerad Dialog och involvering i hela sjukdoms- och behandlingsförloppet är ledorden. I fokusgruppen deltog sju personer, fem kvinnor och två män, som alla hade behandlats för cancersjukdom och som idag är färdigbehandlade. En person har dock nyligen återinsjuknat. Inledningsvis fick deltagarna beskriva sjuk- och behandlingsfasen från symtom och den första vårdkontakten och sedan genom behandlingsförloppet: Någon beskriver symtom som ont i axeln som inte gick över varför han uppsökte primärvården som ordinerade sömntabletter. Sedan han upptäckt en knuta uppsökte han Nya jouren där han omgående fick tid för undersökning där diagnosen fastställdes. Han opererades efter en månad och är idag symtomfri. Imponerande korta väntetider efter diagnos, menar han. En annan deltagare fick ont i magen efter semesterresa men uppsökte läkare först flera månader senare och fick då bl.a. lämna avföringsprov. Efter undersökning konstaterades cancersjukdom och efter två veckors väntetid opererades han. Allt flöt fint och inga nämnbara väntetider, menar deltagaren ifråga. En tredje deltagare fick akuta magproblem och uppsökte primärvården i det län där han då bodde. För att undvika väntetiden dit, kontaktade han en privatläkare som efter undersökning skrev akutremiss till sjukhus men först efter flera undersökningar där ställdes korrekt diagnos. Efter onkologkontakt opererades han efter 2 veckor och är idag frisk. Han flyttade till Skåne under cellgiftsbehandlingen och har inget att erinra mot vare sig väntetider eller sjukvårdskontakterna i övrigt i Region Skåne. Två deltagare har båda opererats för bröstcancer men är idag friska. Ingen av dem har upplevt några särskilt påfrestande väntetider. I båda fallen upptäcktes sjukdomen i en rutinartad mammografiundersökning och föranledde snabba åtgärder enligt upparbetade rutiner. 85

86 Två deltagare hade behandlats för lymfomcancer. I ena fallet ställdes flera olika diagnoser och först efter konsultutlåtande kunde korrekt diagnos ställas och behandling omgående inledas. I andra fallet upplevdes inga påfrestande väntetider. Därefter fick deltagarna beskriva särskilt svåra omständigheter under sjuk- och behandlingsfasen: Man hittade ingenting påtagligt vid undersökningarna i primärvården utan jag skickades hem med tabletter. Men en nitisk AT-läkare var räddningen, fick misstankar och remitterade mig till specialist i Malmö. Väntetiden dit var någon vecka men var väldigt påfrestande men väl där så upptäcktes tumören i tarmen och en jätteoperation genomfördes snabbt. Idag är jag frisk. Väntetiden på onkologen för cytostatika var jobbig: åk hem vi kallar dig men det tog två veckor. Jag borde aldrig åkt därifrån utan besked och närmare planering. Tisdagskonferensen var ett forum för beslut om vad som ska hända i behandlingsförloppet. Som patient såg man fram emot detta möte eftersom man visste att det var där man skulle planera och fatta beslut om vad som skulle hända med mig. Om man då inte hinner diskutera den aktuella patienten så skjuts diskussionen upp till nästa tisdagskonferens och detta skapar stor och onödig oro. Man ska ha tur och få en vanlig cancer där det finns upparbetade rutiner och riktlinjer, då fixar det sig. Vissa cancrar kräver ju snabba insatser. Behovet av kontinuerlig information om sjukdomsförlopp och behandling är ett återkommande tema i diskussionen i fokusgruppen. Man vill ha besked och bli involverad i alla skeden i förloppet, se på röntgenbilderna och delta i planeringen. Men att smälta all information om sjukdomsförlopp, behandling och rehabiliteringsinsatser tar tid, kraft och energi för såväl patient som anhörig. Omtumlande att ta emot besked och där krävs tålamod för alla. Man får inte svar på alla frågor med en gång. I dessa moment kan det vara värdefullt med stödinsatser från olika personalkategorier. Och det viktigaste av allt: att alltid ha någon närstående med som kan ge stöd men som även kan ta emot och förmedla informationen till släkt och vänner. Men inte bara orden förmedlar budskap utan även kroppsspråk, mimik och gester. Besked ska alltid lämnas seriöst. Informationsöverlämnandet skulle kunna utvecklas och rutiniseras för att undvika oro och obehag. Miljön måste också anpassas för att underlätta informationen. Gardiner för fönstren i mottagningsrummet grundläggande för att skapa avskildhet. En patient har erfarenhet av egen cancersjukdom men är också närstående. Som anhörig har jag upplevt effektiviteten när min dotter fick malignt melanom. Då handlade det bara om dagar innan behandlingen sattes in. Hon opererades inom några dagar och fick därefter cellgiftsbehandling. Allt flöt på bra från diagnos till operation. Avslutningsvis fick fokusgruppens deltagare ge förslag på utvecklingsinsatser som jämförelsevis enkelt skulle kunna vidtas för att utveckla vård- och behandlingsförloppet och minimera väntetiderna. Individualisera vårdförloppet. Involvera patienten i alla moment. När du lämnar mottagningen så ska du alltid ha nästa insats inbokad och även ha en bestämd tid för lab- och röntgensvar. Utöver att detta skapar trygghet och visshet hos patienten så främjas planeringen och kontinuiteten i insatserna. Måttot skulle kunna vara Alltid ha nästa tid med sig när man åker hem. Förse patienten med all adekvat information. Ge patienten möjlighet att regelbundet utvärdera även behandlingsförloppet via utvärderingsmodeller liknande SVF. Skriftligt och muntligt. Patienten ska ha möjlighet att se även provsvaren i journalen. Utveckla min doktorsystemet och styr patientflödet effektivare. 86

87 Se hela patienten och deras sammanhang för att bättre förstå möjliga vårdförlopp. Patologen är central, men väntetiderna upplevs vara en bromskloss i flödet. Primärvården måste få kontinuerlig kunskapsuppdatering och utbildning om larmsymtom. Ge primärvården bättre beslutsstöd. Aktuella guidelines med upparbetade rutiner för snabb hantering vid speciella tecken (larmsymtom) bör finns för alla typer av cancer. RCC Syd har material om larmsymtom och vad som ska göras. Sprid den informationen i hela regionen och till alla funktioner inom primärvården. Samordnat vårdförlopp SVF omfattar för många som kan bromsa förloppet. Se över inflödet till SVF. Via media sprida information till allmänheten om larmsymtom. Informera om Samordnat vårdförlopp SVF till allmänheten. Jämför med Danmark där allmänheten involveras i högre grad. Rikta särskild information om larmsymtom till män eftersom männen vanligtvis söker vård senare än kvinnor vid misstanke. Utveckla egenvården och sprid informationen. Standardisera utvärderingen Bedömning Ambitionen var enligt den uppgjorda planen att spegla patienters och anhörigas subjektiva upplevelser av vårdförloppet vid cancersjukdom, från misstanke till diagnos och behandling. Uppdraget avsåg de tre förvaltningsområdena SUS, SUND och Kryh i Skåne. Efter inledande kontakter med cancersamordnare så fann vi att det var kontaktsjuksköterskorna som var den personalkategori som skulle kunna förmedla aktuella patienter till oss då de i sin yrkesfunktion har som uppgift att utgöra stöd för patienter och anhöriga under hela cancerbehandlingen. Genom cancersamordnarnas försorg fick vi efter begäran kontaktuppgifter på samtliga kontaktsjuksköterskor som är verksamma i de aktuella diagnosgrupperna i SUS, SUND och Kryh och alla tillskrevs via mail under juni månad. I mailet fick de information om granskningen och de ombads förmedla kontakten med patienter och anhöriga som skulle kunna tänka sig medverka. I juli augusti skickades påminnelser. Vid augusti månads utgång hade vi fått svar från en cancersamordnare och en kontaktsjuksköterska, båda i SUND. Övriga hade i undantagsfall frånvarohänvisning och i något fall hänvisning till en kollega som dock inte gick att nå trots flera försök. Detta finner vi anmärkningsvärt eftersom kontaktsjuk-sköterskans roll enligt Region Skånes webbsida är att fungera som stöd och kunna svara på frågor under hela cancerbehandlingen. Detta väcker frågan och farhågan om att patienter som får sin cancerdiagnos under perioden juni augusti kan gå miste om det stöd som kontaktsjuksköterskan kan ge. Detta innebär i så fall avsteg från villkoret att vård ska ges på lika villkor. Det är också anmärkningsvärt att inte någon av de kontaktsjuksköterskor som vi förgäves på olika sätt försökte kontakta under perioden juni augusti, har försökt att nå oss därefter. Vi har förutsatt att det är ett tjänsteåtagande att efter en ledighet gå igenom de mail och telefonsamtal som inkommit under frånvaron och i förekommande fall kontakta de som mailat eller ringt. Det stora bortfallet medför att resultatet av granskningen i denna del (patientperspektivet) inte är representativt för Skåne och inte heller för förvaltningsområdet SUND som i någon medverkat. Detta omöjliggör naturligtvis också varje form av jämförelse mellan förvaltningsområdena, vilket ursprungligen var vår ambition. Trots detta väljer vi att presentera resultatet av fåtalet intervjuer och från en enda fokusgrupp eftersom vi menar att resultatet ändå kan vara av värde för en ökad förståelse för patienters upplevelser och därmed kunna stimulera till eftertanke och utvecklingsinsatser på området i Region Skånes olika förvaltningar. 87

88 Vår bedömning är att det fåtal patienter som intervjuats enskilt eller i grupp huvudsakligen är nöjda med den vård och behandling de fått för sin cancersjukdom. De som sökte vård via vårdcentralen upplevde längre väntetider än de som kontaktade akuten direkt. Dessutom fick de specialistvård snabbare och i ett sammanhang på sjukhuset. Detta menar vi är anmärkningsvärt och kan fungera kontraproduktivt i strävan efter att primärt styra patientströmmarna till primärvården. Tiden mellan välgrundad misstanke till diagnos upplevdes särskilt påfrestande och insatser under denna period av exempelvis en kontaktsjuksköterska ser vi som särskilt motiverad. Tiden mellan diagnos och operation upplevs inte lika påfrestande, kanske beroende på att kontakt nu är etablerad med rätt profession och adekvat åtgärd är planerad. 88

89 Underbilaga A. Mail till kontaktsjuksköterskor, cancersamordnare och berörda arbetsledare Hej Vi har fått i uppdrag av revisorerna i Region Skåne att granska ledtiderna för diagnoserna matstrupsoch magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. Granskningen ska fokusera på patientperspektivet och särskilt inriktas på patientsäkerhetsaspekten. Revisorerna har utarbetat ett informationsbrev som du finner i bilagan. Utöver journalgranskning som sker i särskild ordning, skulle vi vilja intervjua patienter och deras närstående för att få deras syn på upplevda led- och väntetider. Det är i detta ärende som vi nu kontaktar dig som kontaktsjuksköterska. Skulle du kunna förmedla kontaktuppgifter för tre patienter som fått behandling vid SUS för den aktuella cancerformen som vi skulle kunna kontakta per telefon för en kortare intervju. Har du också kontaktuppgifter för deras resp. närstående så är vi särskilt tacksamma. Det går utmärkt att maila uppgifterna till mig på denna mailadress marten.wiren@blekingefou.se Vi avser kontakta namngivna omgående efter att vi fått ditt svar. Har du frågor är du välkommen att kontakta mig på mobil eller via den angivna e-postadressen. Hälsningar och tack på förhand för din medverkan Mårten Wirén för TJP Analys och utveckling 89

90 B: Informationsbrev från revisionsdirektören om den aktuella granskningen. (bifogades kontaktmailet) Granskning Ledtider i cancervården Bakgrund Alla patienter ska få den vård de är i behov av och de som är medicinskt högst prioriterade ska alltid komma först. Sammanhållna vårdprocesser är viktiga för att bland annat minimera onödiga väntetider. Revisorerna har tidigare granskat Ledtider i vårdkedjan uppföljning (rapport nr ) samt Ledtider i cancervården (rapport nr ). Under 2017 har revisorerna beslutat att göra en ny granskning med fokus på ledtider och ärendeflöden för diagnoserna matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. En uppföljning av utvecklingen av ledtider avseende 2015 och 2016 års granskningar ska också ingå i detta uppdrag och främst med fokus på de områden där brister har uppmärksammats. Uppdraget Granskningen ska fokusera på patientperspektivet och då särskilt inriktas på hur Region Skåne lever upp till kraven på tillgänglighet med beaktande av medicinsk service, uppdelat på bild- och funktionsdiagnostik respektive patologi. Leverantören ska ge revisorerna ett underlag för att bland annat bedöma verksamheten utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs detta arbete på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Genom att ta del av journaler, patienternas synpunkter och annat relevant material ska cirka 30 patienter inom vardera diagnosgrupp matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör följas genom hela vårdkedjan fram till behandlingsstart. Urvalet av patienter ska vara geografiskt och proportionellt fördelat i Skåne. Förutom vad som anges ovan vill revisorerna ha följande frågor belysta eller besvarade: 1. Vilka ledtider uppnås för respektive diagnos och hur bedrivs arbetet för att uppnå ledtidsmålen - dels samlat och dels för olika delprocesser? 2. Är ledtiden rätt utifrån patientens perspektiv och gällande ledtidsmål? 3. Finns det skillnader vad gäller unga respektive äldre? 4. Finns det skillnader vad gäller kön? 5. Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fall? 6. Hur upplever patienten vägen genom vården? 7. Hur skulle väntetider och köer, totalt inom Region Skåne och för respektive diagnos, se ut om rätt ledtider kunde uppfyllas? 8. Vilka blir konsekvenserna för patienterna och för vården om ledtiderna är för långa? 9. Vilka eventuella flaskhalsar finns i systemet? Granskningen ska, förutom det regionövergripande perspektivet, omfatta Skånes Universitetssjukvård, Skånevård Sund, Skånevård Kryh (inkluderande primärvård) och Medicinsk service för att kunna ge en heltäckande analys. TJP Analys och Utveckling AB med konsulterna Björn Jansson, Hans Thulesius, Eva Lena Strandberg och Mårten Wirén har fått uppdraget att biträda i granskningsarbetet. 90

91 Tidplan och aktiviteter Granskningen inleds under juni månad och kommer att slutrapporteras till revisorskollegiet i november Intervjuer, dokumentstudier, journalgranskning samt kartläggande enkät är de metoder som främst kommer att användas i granskningen. Information om granskningen Eventuella frågor om granskningen kan ställas till Revisionskontorets projektledare Eva Tency Nilsson på telefon eller till undertecknad på telefon Björn Jansson kan nås på telefonnummer Konsulterna från TJP Analys och Utveckling AB har under granskningen samma rätt som Regionens egna revisorer att genomföra intervjuer samt erhålla de upplysningar och det material som behövs för uppdragets genomförande. Således har, enligt Offentlighets- och sekretesslagen 10 kap 17, revisorerna rätt att ta del av sekretessbelagt material som behövs för fullgörande av revisionsuppdraget. Sekretessen överförs till revisorerna enligt Offentlighets- och sekretesslagen 11 kap 1. Med vänlig hälsning Johan Rasmusson Revisionsdirektör 91

92 Underbilaga På okänt cancervatten. Närståendeperspektivet Ulrika Sandén. Proaktiv cancervård. Designvetenskaper, LTH, Lunds Universitet Denna undersökning genomfördes 2016 vid Lunds Universitet med närstående till patienter med cancer i främst Skåne. De huvudsakliga fynden i denna undersökning stämmer väl överens med vad vi funnit i den här aktuella ledtidsgranskningen. Därför väljer vi att hänvisa till ovan nämnda rapport ur vilken nedanstående abstrakt är hämtat. Abstrakt Samtidigt som alltfler drabbas av cancer ökar överlevnaden. Det betyder att fler lever med en cancerdiagnos. De närstående ökar i antal och deras insatser för samhället och för den enskilde är stora medan behoven i liten grad står utforskade. Genom kvalitativa utforskande intervjuer av närstående till cancersjuka har jag sökt förstå de närståendes upplevelser. Berättelserna har visat en spretande roll med upplevd hög kravnivå. Flera närstående har vittnat om att den sjuke inte hade överlevt vissa situationer utan deras insats. I Intervjuerna framkommer avsaknad av en samordnande funktion, någon som tar ett samlat medicinskt grepp kring patienten. En roll som många närstående upplever sig fastna i. De kastas in i en fragmentiserad sjukvårdsprocess som de väntas hantera utan vare sig utbildning eller kontaktvägar i vården. Studien visar närstående som lever under hög psykisk press och ohälsa. Som tar på sig ansvaret när sjukvårdens organisation brister. Närståenderollen skulle behöva konkretiseras och kravbilden sänkas för att de närstående skulle må bättre och den resurs de är tas till vara på ett långsiktigt hållbart sätt. Rapporten i dess helhet finns att hämta på länken nedan: ten_naerstaaende.pdf 92

93 Bilaga 5 Resultat av journalgranskning Metod för journalgranskning Urval Målet med journalgranskningen var att få ett representativt urval med så låg grad av skevhet som möjligt avseende fördelning av patienter beträffande ålder, kön och demografi (från vilken förvaltning de kom). Ett grundkrav var att alla patienter skulle ha påbörjat och avslutat sina vårdförlopp under januari till maj I detta syfte fick vi tillgång till avidentifierade listor av konsekutiva (i tidsföljd) registreringar av patienter i berörda diagnosgrupper från Region Skånes SVF-register under januari till maj Vi valde i tidsföljd ut patienter med diagnoserna som skulle granskas tills vi uppnådde en fördelning per förvaltning som motsvarade den demografiska fördelningen i regionen med en felmarginal på cirka 5 procentenheter. Vi sökte alltså få en representativ fördelning mellan förvaltningar anpassad för att studera patienter diagnosticerade i tidsföljd (konsekutivt) med en fördelning utifrån befolkningsfördelningen i region Skåne anpassad efter andel patienter som insjuknade i de berörda diagnoserna under våren Därefter kodades de avidentifierade patientdata och vi erhöll avidentifierade kodade papperskopior på journalhandlingar som sträckte sig i tiden en månad före VM och en månad efter STBH. Såväl journaldata från primärvård (i förekommande fall) och sjukhusvård samt laboratoriedata och bilddiagnostiska data kopierades. Även om kompletta primärvårdsdata och öppenvårdsspecialistdata från privata vårdgivare saknades fick vi ändå tillgång till remissdata i förekommande fall så att hela vårdkedjan från misstanke till VM kunde följas. Journalgranskning gjordes med granskningsmall som utvecklats i syfte att så långt möjligt efterlikna och avläsa SVF ledtidsmål såväl det övergripande ledtidsmålet mellan VM och STHB som delledtidsmål i processen. I samma syfte har vi också jämfört överensstämmelsen mellan hur ledtidsmål registrerats i SVFregister och enligt vår journalgranskning. Flödesschema för vårdförlopp för de tre cancerdiagnosgrupperna Flödesschema hämtat från SVF Huvud-halscancer. 93

94 94