Bättre liv för mest sjuka äldre i Jönköpings län

Transkript

1 Datum Antal sidor 1(11) Bättre liv för mest sjuka äldre i Jönköpings län Strategi- och handlingsplan 2013 och framåt

2 Innehåll Inledning och bakgrund... 3 Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län... 3 Målgrupp... 4 Syfte... 4 Värdegrund... 4 Övergripande mål... 5 Ledning och styrning... 5 Gemensamt arbetssätt... 6 Förbättringsområden... 7 Sammanhållen vård och omsorg... 7 God vård och omsorg vid livets slut... 9 God vård och omsorg vid demenssjukdom... 9 Förebyggande arbetssätt... 9 Ökat närstående och anhöriginflytande God rehabilitering efter stroke

3 Inledning och bakgrund Arbetet med äldre har i många år varit ett fokusområde i Jönköpings län. Äldreområdet är komplext och behoven av strukturerat gemensamt angreppssätt finns på många områden. En övergripande strategi- och handlingsplan som beskriver det länsgemensamma arbetet inom äldreområdet i stort är under framtagande. Den innehåller förutom insatser för sjuka äldre bland annat områden som äldre och kultur, äldres psykiska ohälsa, äldresäkerhet samt äldres levnadsvanor och delaktighet. Regeringen gör en flerårig satsning för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Satsningen har utmynnat i en överenskommelse Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Parterna är överens om att de statliga stimulansmedlen inom äldreområdet framför allt ska kopplas till resultat- och prestationsbaserade mål. Med de mest sjuka äldres behov i centrum syftar satsningen till att uppmuntra och stärka samverkan mellan kommuner och landsting genom ekonomiska incitament. Målet är även att effektivisera användningen av resurser så att vård och omsorg i högre grad utgår från målgruppens behov. Arbetet med Ledningskraft har givit ny energi i arbetet i länet och även bidragit till mer kunskap om att synliggöra och arbeta utifrån egna resultat. Denna handlingsplan beskriver övergripande uppdrag, mål, aktiviteter för lärande och erfarenhetsutbyte inom området Bättre liv för mest sjuka äldre i Jönköpings län under 2013 och framåt, ytterligare revideringar kan ske efter politiskt beslut. Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län Läns-LAKO beslutade att ta fram en gemensam plan för ledning och styrning av samverkan inom äldreområdet och gav den gemensamma ledningsgruppen för samverkan mellan kommuner och landsting (KOLA) i uppdrag att utarbeta ett ledningssystem för samverkan. Ett antal mötesplatser med information och dialog har skapats. Länets samtliga socialchefer och landstingets förvaltningsdirektörer har deltagit aktivt i arbetet. Handlingsplaner med pågående aktiviteter och resultat presenteras fortlöpande för politiker och tjänstemän från länets kommuner och landsting. Ett aktivt arbete pågår i samverkan mellan länets kommuner och landsting. Genom tre team, Esther, Herman& Brita och KLAS, med personal från landsting och kommun i de tre länsdelarna, ska de mest sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande där verksamhetsgränser eller huvudmannaskap inte utgör hinder för samverkan. Teamen med samtliga kommuner representerade, deltar i det nationella arbetet Ledningskraft - så mycket bättre för sjuka äldre. På länsnivå finns ett antal stödresurser med uppdrag att stödja utveckling inom olika områden. Utvecklingsarbetet samordnas och stöds av Regionförbundet, FoUrum och Landstingets ekonomiavdelning, avdelningen för Folkhälsa och sjukvård och utvecklingsenheten Qulturum. Stödresurserna deltar i upprättande av handlingsplan, 3

4 genomförande av aktiviteter som ingår i planen samt stödjer länsteamen i att utveckla det lokala förbättringsarbetet för att utveckla en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. De ska medverka till att verksamheter inom kommun, primärvård och sjukhusvård lär av varandras goda exempel och att det gemensamma förbättringsarbetet sker långsiktigt och systematiskt med fokus på de mest sjuka äldre. Det påbörjade arbetet med att införa nya arbetssätt i vård och omsorg om äldre innebär ett mer strukturerat, förebyggande, evidensbaserat arbetssätt där man använder sig av egna mätresultat, resultat från kvalitetsregister och öppna jämförelser i såväl styrning och ledning som i det dagliga förbättringsarbetet i verksamheterna. Det kräver ett långsiktigt och systematiskt arbetssätt med analyser av de överenskomna målområdena. För detta har en gemensam analysgrupp bildats med uppdrag att arbeta fram en hållbar struktur genom att stödja med metoder, genomförande och analys av resultatinsamling. Ansvaret för måluppfyllelsen och förankring ligger hos respektive huvudman och verksamhetschef/socialchef och i de samverkanstrukturer som finns. Tillsammans har man ett ansvar i respektive länsteam att genomföra aktiviteter lokalt som bidrar till att uppfylla de övergripande målen. Som en del i utvecklingsarbetet finns Seniordialogen. Det är en arena i länet för erfarenhetsutbyte inom äldreområdet. Seniorer deltar i seniordialogen för utveckla och få till stånd en aktiv brukarmedverkan. Syfte Syftet med arbetet är att utifrån den äldres behov, med ett långsiktigt systematiskt förbättringsarbete, skapa förutsättningar för ett bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län. Målet är att få hemsjukvård, äldreomsorg, vårdcentral och sjukhusvård att samverka bättre kring de äldre. Genom att tillsammans arbeta för en sammanhållen vård och omsorg med fokus på kvalitet, helhet och att vården och omsorgen i högre grad utgår från den äldres behov och att de resurser som finns används på ett effektivt och, för den äldre, mest värdeskapande sätt. Värdegrund Våra gemensamma värderingar i arbetet för en sammanhållen vård och omsorg innebär att: Vi utgår från den äldres behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens Målgrupp Målgruppen för insatser som beskrivs i handlingsplanen är personer över 65 år och som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. I Jönköpings län år 2012 var totalt personer 65 år och äldre, varav kvinnor och män. 4

5 Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre relaterat till Jönköpings län år 2012: Personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). Personer med omfattande omsorg (permanent särskilt boende, beslut om mer än 25 timmar hemtjänst per månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). Samtliga personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. I denna grupp ingår målgrupp 1 och 2 enligt ovan, samt ytterligare personer med omfattande sjukvård. Med omfattande sjukvård avses: multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård. Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). Övergripande mål Länets gemensamma och övergripande mål till äldre är att: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild: Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vårdoch hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Ledning och styrning Utvecklingen av ett gemensamt ledningssystem Ledning och styrning i samverkan i Jönköpings län är en process som har pågått under 2012 och Ledningssystemet tar sin 5

6 utgångspunkt i medborgarnas behov. För att kunna redovisa vad som gjorts, visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Vi arbetar och utvecklar gemensamt förmåga att: sätta upp mål för de olika delarna i länets äldresatsning följa upp målen besluta om förfining och utveckling Arbetet ska utgå från att den äldre ska få ta del av insatser som håller så god kvalitet som möjligt och bygger på bästa tillgängliga kunskap och utgår från den äldres behov och önskemål. Arbetssättet förutsätter ett ständigt och systematiskt lärande och utgår från tre kunskapskällor - forskningen, praktiken och den äldre själv. Arbetet med förbättringar för äldre i de lokala och regionala grupperna fortsätter även efter projektet Ledningskrafts slut och nätverk bibehålls för en långsiktig samverkan i länet. Ledningsgruppen för samverkan har utarbetat ett styrkort för det långsiktiga arbetet. Under kommer styrkortet att förfinas ytterligare. Det gemensamma ledningssystemet för samverkan utgår från åtta områden som utgör strukturen för innehållet: 1. Gemensam värdegrund 2. Uppföljningsbara mål 3. Gemensamma arbetsprocesser 4. Roller/grupper 5. Strategiska förbättringsarbeten 6. Kompetensutveckling 7. Utvärdering/revison 8. Sprida våra gemensamma erfarenheter Gemensamt arbetssätt En länsövergripande strategi utarbetas med syfte att erbjuda den äldre personen god vård och omsorg, att tydliggöra för medarbetare och beslutsfattare betydelsen av och vinsten med ett sammanhållet arbetssätt. Den länsövergripande strategin kan brytas ner i lokala planer för respektive länsdel, för att matcha de behov och förutsättningar som finns i länets olika kommuner. Planerna bör innehålla lokala mål, strategier och aktiviteter formulerade utifrån länsstrategin. Det lokala arbetet ska spegla hur respektive team utifrån sitt område ska bidra till att målsättningen nås. Under 2013 är inriktningen att utveckla och sprida, testa nya arbetssätt och att höja kompetensen. För att sprida och stimulera det lokala arbetet ges möjlighet till att delta i lärandeseminarier då alla team presenterar sina förbättringar. Underlag som analysgruppen tar fram används för att ringa in förbättringsområden och testa och följa upp idéer för förbättring. Inriktningen 2014 är att tillämpa nya arbetssätt och säkra framtiden. Goda resultat som testats i teamen ska spridas för att tillämpas i övriga länet. Förutsättning för att lyckas: 6

7 Att äldre ges möjlighet till självbestämmande, delaktighet och integritet och får ett gott bemötande. Att värdegrunden genomsyrar all vår samverkan Att länets kommuner samt Landstinget i Jönköpings län ständigt utvecklar sin samverkan Att medvetenhet finns om att systematiskt förbättringsarbete leder till vinster för den enskilde och verksamheten Att vård- och omsorgsverksamheter i Jönköpings län ser kvalitetsregistren Senior alert, Svenska palliativregistret, SveDem och BPSD-registret som instrument för långsiktigt systematiskt förbättringsarbete. Analysgruppen Analysgruppens roll i har förändrats när utvecklingsarbetet fortskridit. I den första fasen av satsningen har fokus varit att visualisera resultat i siffror genom en mättavla. Efterhand som spridningen av mättavlan ökar ställs krav på att analysera och dra slutsatser av resultaten för att kunna initiera förbättringsarbeten. Utvecklingsledarnas kommande uppgifter 2013 bör därför fokusera mer på att fungera som stöd i detta utvecklingsarbete att arbeta fram en resultatrapport. Det förbättringsarbete som utvecklingsledarna ska stödja, ska inriktas mot de områden som lagts fast, i den för huvudmännen gemensamma strategi- och handlingsplan. Förbättringsområden Det är flera faktorer som samverkar och påverkar hur det blir för den äldre. För att uppnå de övergripande målen finns sju parallella utvecklings- och förbättringsområden. Flera av dem är de samma som de nationella satsningarna. Områdena redovisas i styrkort med aktiviteter i de tre länsdelarna. Arbetet med olika aktiviteter sker på bred front inom hela länet, och nya arbetsformer skapas där det krävs. Förbättringsområden: Sammanhållen vård och omsorg God läkemedelsbehandling för äldre God vård och omsorg vid livets slut God vård och omsorg vid demenssjukdom Förebyggande arbetssätt Ökat inflytande God rehabilitering, stroke Sammanhållen vård och omsorg Sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg då de kan ha flera olika symtom och diagnoser och kontakterna med olika huvudmän kan vara svåra att överskåda. Personer i länet med behov av samordnad individuell plan ska erbjudas sådan. Det ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över yrkes- och organisationsgränser. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa 7

8 och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inskrivning i slutenvård som hade kunnat undvikas. I länet pågår det flera aktiviteter för att undvika onödiga sjukhusvistelser och återinskrivning t.ex. genom fokusutskrivning och olika aktiviteter för att förstärka vården i hemmet i samband i anslutning till att äldre kommer hem från sjukhus. Att rätt person har tillgång till rätt information vid rätt tillfälle är avgörande för att individen ska kunna få en säker vård och omsorg med hög kvalitet. I länet pågår arbete för en sammanhållen vård och omsorg genom att säkerställa och utveckla informationsöverföring mellan huvudmännen. Genom NPÖ ges möjlighet att ta del av information över huvudmannagränser och är ett pågående utvecklingsarbete. Ytterligare ett område i länet är utreda om nuvarande vårdplaneringsverktyg Meddix är optimalt, gällande både funktion och statistik, för en samordnad vårdplanering för den äldre. Utveckling av arbetet med ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) är ett tredje och viktig aktivitet för att stödja en enhetlig, entydig och ändamålsenlig dokumentation inom kommunal vård och omsorg i Jönköpings läns kommuner för att öka patientsäkerheten, underlätta och förbättra underlaget för jämförelser och utvärderingar, bidra till en förbättring av informationsöverföringen mellan olika aktörer. Därigenom också att lägga en grund för fortsatt arbete med nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk inom socialtjänsten genom modellen ÄBIC (äldres behov i centrum). Målet är att samtliga verksamheter inom vård och omsorg ska samverka så att vård och omsorg om svårt sjuka äldre bedrivs på lägsta effektiva vårdnivå för att påvisa en säkerställd förbättring av undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. God och säker läkemedelsanvändning Läkemedelsanvändningen har ökat kontinuerligt hos äldre under de senaste 20 åren, men trenden bröts under Omfattande läkemedelsanvändning innebär påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner hos äldre personer. För att skapa bättre läkemedelsanvändning behöver både landsting och kommuner förbättra sina arbetssätt - tillsammans. I Jönköpings län har arbetet med äldre och läkemedel sin utgångspunkt i en länsövergripande handlingsplan Äldre och läkemedel, vilken syftar till att skapa förutsättningar för och bidra till bättre kvalitet inom området, bilaga 1. För att förbättra äldres läkemedelsbehandling ytterligare ska minskad och adekvat användning ske inom tre områden; olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre läkemedel mot psykos för personer 65 år och äldre som har dosdispensering (Apodos) användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. 8

9 God vård och omsorg vid livets slut Kommuner och landsting är i full gång med att arbeta och registrera kvalitetsmått i Svenska palliativregistret. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Oavsett sjukdom så är målet att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna trygghet. Täckningsgraden i länet är hög och arbete pågår med att förbättra innehållet i vården. Under 2012 genomfördes lärandeseminarier i kommuner, primärvård, hemsjukvård och på sjukhus. Utgångspunkten har varit hörnstenarna i palliativ vård samt hur man kan använda sin registerdata för den egna enheten. Uppföljning av dessa kommer att genomföras under 2013, där syftet är att lyfta fram goda exempel på förbättringsarbete och sprida dessa i de olika verksamheterna. Under kommer fler enheter att genomgå utbilning. Länsmålet är att minst 70 % av dödsfallen i Jönköpings län som skall registreras i Svenska palliativregistret under Genomsnittlig förbättring med 10 % som erhållit brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsläkemedel mot ångest. God vård och omsorg vid demenssjukdom Nationella riktlinjer för personer med demens styr arbetet för med personer med demenssjukdom. Svenskt demensregister, SveDem, är ett kvalitetsregister avseende demensområdet och syftar till att kunna följa upp förändringar i patientpopulationer, diagnoser och behandling vid demenssjukdomar. Detta för att nå en likvärdig behandling för patienter med demenssjukdomar. Länsmålet är att samtliga vårdcentraler skall ha anslutit sig till och påbörjat registrering i SveDem, samt registrera uppföljning. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) är ett syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom. Registret har en tydlig struktur som bygger på kartläggning av frekvens och allvarlighetsgrad av BPSD, kartläggning av aktuell läkemedelsbehandling, checklista för tänkbara orsaker till BPSD, förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska BPSD samt utvärdering av vidtagna åtgärder. Denna struktur genererar en individuell vårdplan som är ett stöd i vården av personer med demenssjukdom. Samtliga kommuner skall vara anslutna till BPSD-registret samt har ett standardiserat arbetssätt och genomföra registreringar. Förebyggande arbetssätt Kvalitetsutvecklingen i vården och omsorgen ska bedrivas systematiskt med hjälp av nationella kvalitetsregister. Registrering och riskbedömning i Senior alert ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat Äldre personer i samtliga Jönköpings län kommuner har rätt till vård och omsorg som bedrivs med hjälp av bästa tillgängliga kunskap. Arbete utifrån kvalitetsregistren lägger grunden till en verksamhetskultur som bygger på ständigt lärande och systematiskt förbättringsarbete. 9

10 Undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen är kopplade till varandra och viktiga att förebygga oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Det förebyggande arbetssättet och registret ska användas inom såväl slutenvård, primärvård som kommunal verksamhet. Senior alert stärker det tvärprofessionella arbetssättet och bidrar till utveckling av den förebyggande processen för de äldre. Målet för länet är att minst 90 % av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden, ska ha en genomförd riskbedömning med förebyggande åtgärder planerade och registrerade i Senior alert. Minst 90 % av de personer som riskbedömts, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior alert inom kommun och landsting. 10 % av samtliga riskbedömningar ska innehålla bedömning av munhälsa med riskbedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) med registrering i Senior alert. Ökat inflytande Som äldre vill jag: fortsätta att leva mitt liv hela livet. fortsätta vara den jag är och behålla min personlighet fortsätta finnas i sociala sammanhang ha en meningsfull tillvaro åldras med värdighet kunna välja att göra meningsskapande aktiviteter ibland prova nytt. Äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Det innebär också rätten att vara delaktig i beslut om sin egen vård och omsorg och att rätten till självständighet ständigt uppmärksammas. Ett sätt att skapa delaktighet är genom att det finns individuella vårdplaner och genomförandeplaner utarbetade tillsammans med den äldre och att skapa transparens genom hela vårdkedjan. Arbete pågår med att ta fram mätetal avseende samordnad individuell plan och genomförandeplan. Försök pågår med Webbkollen hemma som ett sätt att mäta den äldres upplevelser. En social och meningsfull vardag är viktigt för alla, inte minst när man blir äldre och naturliga nätverk minskar i omfång. För att stärka det sociala innehållet i vård och omsorg har ett samarbete påbörjats mellan länets kommuner och landsting, med representanter även från Hälsohögskolan samt seniorer. Samarbetet syftar till att driva synssätt och arbetssätt där alla som arbetar med äldre människor på olika sätt arbetar för att de äldre ska ha möjlighet att leva ett meningsfullt, hanterbart och begripligt liv oavsett livssituation. Arbete pågår inom länet för att ta tillvara på anhörigas resurser och behov av stöd. Genom att betrakta den anhörige som en resurs ökar deras möjligheter att kunna hjälpa sin närstående, få en förbättrad livssituation samtidigt som risken för ohälsa minskar. Insatser som planeras ska utgå från invånarnas behov. 10

11 God rehabilitering efter stroke I Jönköpings län drabbas ungefär personer av stroke varje år. Därför finns det kontinuerligt behov av att utveckla strokeområdet. Ett antal förbättringsområden är identifierade, områden som i Nationella riktlinjer för strokesjukvård lyfts fram som prioriterade områden. Löften: Strokepatienten ska få ett snabbt omhändertagande vid det akuta insjuknandet Strokepatienten skall uppleva sin vård och rehabilitering som trygg och säker i hela vårdkedjan. Arbetet med Strokeprocessen i Jönköpings län omfattar folkhälsa och prevention, information till befolkningen, akutvård, rehabiliteringsinsatser och sjukdomens konsekvenser (såsom nedsatt funktions- och aktivitetsförmåga, delaktighet i samhället) och stöd till anhöriga. Handlingsplaner och ansvariga personer tas fram/finns inom ovanstående områden. Under det kommande året fortsätter utvecklingsarbetet inom rehabiliteringsområdet genom att utveckla och stärka rehabiliteringskedjan av vilka insatser ska göras på specialistnivå, primärvårdsnivå och kommunal verksamhet. 11

12 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekv ens Sammanhållen vård och omsorg - 10 % Undvikbar slutenvård Återinskrivningar inom 30dagar 1 ggr/månad Handlingsplan Ansvar Finns inom respektive länsdel Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

13 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekvens God läkemedelsbehandling för äldre - 10 % olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre läkemedel mot psykos för personer 65 år och äldre som har dosdispensering användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. 1ggr/månad Handlingsplan Ansvar Finns inom respektive länsdel Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

14 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekvens God vård och omsorg vid livets slut 70% av dödsfallen i en kommun ska registreras i Svenska Palliativregi stret Förbättring ska ske med i genomsnitt 10 % för fyra indikatorer i resultatspin deln i Svenska Palliativregi stret (brytpunktss amtal, smärtskattni ng, munhälsa, ordination av injektionsm edel mot ångest) Täckningsgrad i Svenska palliativvårdsregistret 1 ggr/ månad Handlingsplan Finns inom respektive länsdel Ansvar Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

15 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekv ens Förebyggande arbetssätt 90 % Registrering i Senior alert Äldre som fått riskbedömning och minst en planerad åtgärd/riskområde i Senior Alert i SÄBO Riskbedömningar med minst en planerad åtgärd/riskområde, samt datum för planerad uppföljning Riskbedömningar av munhälsa enligt ROAG 1 ggr/månad Handlingsplan Finns inom respektive länsdel Ansvar Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

16 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekv ens Ökat inflytande 100% Andel som deltagit i planering Antal individuella genomförande planer (ÖJ) 1 ggr/månad 1ggr/år Handlingsplan Finns inom respektive länsdel Ansvar Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

17 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekv ens God vård och omsorg vid demenssjukdom Att 100 % av primärvården använder sig av kvalitetsregis tret SveDem vid utredning och uppföljning Att 100% av kommunerna inför ett standardisera t arbetssätt vid BPSDsymtom med hjälp av kvalitetsregis tret BPSD Utredning med registrering i SveDem Registrering i BPSD registret 1 ggr/månad Handlingsplan Finns inom respektive länsdel Ansvar Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas

18 Styrkort Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2013 Löften Mål Indikator Mätfrekv ens God rehabilitering, stroke 100% patienter som vårdats för stroke ska få rehabilitering enligt nationella riktlinjer Andel patienter som fått kontakt med AT/SG inom 1 vecka inom eget boende Andel patienter som fått kontakt med AT/SG inom tre dygn på SÄBO Andel patienter med rehabplan inom eget boende/ SÄBO 1 ggr/månad Handlingsplan Finns inom respektive länsdel Ansvar Lokala ledningskraftsteamen, Esther, Herman & Britta och Klas