Ulkus/syrahämmande läkemedel - rekommendation
|
|
- Roger Bergman
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Dok-nr Författare Version Karl Högström, Apotekare, Klinisk farmakologi 2 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab Ulkus/syrahämmande läkemedel - rekommendation Läkemedelskommitténs expertgrupp mage/tarm -rekommendation vid dyspepsi och ulkussjukdom. (Framtagen av Byron Lykiardopoulos och Rikard Svernlöv, Magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping) Syrahämmande läkemedel skall användas på rätt indikation och helst undvikas vid dyspepsi utan verifierat ulkus eller refluxsjukdom. Det finns en metaanalys från Cochrane som visar på en begränsad effekt av syrahämmande behandling vid icke-ulcusrelaterad dyspepsi med ett number needed to treat (NNT) på 10. Det är oklart om denna effekt beror på en bakomliggande odiagnostiserad GERD, där refluxsymptom överlappar med dyspepsi. Samma Cochranerapport, visar även på en liten förbättring av icke-ulcus-relaterad dyspepsi vid Helicobacter pylori eradikering, med ett NNT på 14. Ingen effekt hos en majoritet av patienterna och risk för resistensutveckling på populationsnivå, måste dock vägas mot individens symptombörda, innan man fattar beslut om eradikeringsbehandling. Enligt SBUrapporten Ont i magen från 2000 har ca 30 % av den vuxna befolkningen dyspepsi under en tremånadersperiod. Endast en mindre andel av de med besvär har ulkus (ca 1/10) eller refluxsjukdom (1/7) och enligt samma rapport sker en stor del av förskrivningen till patienter med funktionell dyspepsi vilket inte är en godkänd indikation och effekten är inte heller vetenskapligt dokumenterad. Vid långtidsbehandling bör man titrera ut lägsta effektiva dos för att undvika biverkningar och rekylfenomen vid utsättningsförsök. Duodenalsår, ventrikelsår och profylax vid NSAID/ASA-behandling Patienter som behöver medicinera med NSAID/ASA, riskerar att utveckla erosioner och ulcerationer i ventrikeln och duodenum. Det är sällsynt att dessa ger symtom och ännu mer sällsynt att dessa leder till livshotande komplikationer som perforation och blödning. Om ulkusprofylax anses befogat att ge till patienter som behöver NSAID/ASA, bör i första hand patienter med tidigare ulkussjukdom behandlas. Primärprofylax med protonpumpshämmare(ppi) bör undvikas. Tidigare ulkussjukdom, dosen av NSAID/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Värdering och gränsdragning vad gäller ålder som isolerad riskfaktor är svår. Blödningsrisken måste dock balanseras mot risken för biverkningar vid användning av PPI som ulkusprofylax. Medicinering med PPI förefaller öka risken för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektion (speciellt Clostridium difficile) och fraktur. Avsikten med profylax bör vara sänkt totalmortalitet och inte som hittills enbart minskad risk för blödningar och minskad blödningsmortalitet. Omeprazol 20 mg rekommenderas för samtliga indikationer. Normaldos vid duodenalsår är 20 mg x 1 i 2 veckor och vid ventrikelsår 20 mg x 1 i 4 veckor. Vid profylax mot NSAID/ASAinducerade sår rekommenderas omeprazol 20 mg x 1. Vid terapisvikt på omeprazol 20 mg kan generiskt esomeprazol 20 mg prövas, och vid Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten
2 svårigheter att svälja kapslar och tabletter, munlösliga Lanzo (lansoprazol) 30 mg 1 gång dagligen. Eradikering av Helicobacter pylori (HP) (Gäller för vuxna icke-gravida patienter) Utvecklingen av Helicobacter pylori-stammar som är resistenta mot olika typer av antibiotika är ett stort problem internationellt och har accelererat efter år Klaritromycinresistens (CLA-R), kinolonresistens (QUI-R) och metronidazolresistens (MET-R) som inte sällan förekommer samtidigt, är ett växande problem. För att kunna rekommendera en empirisk kombination av antibiotika som eradikeringsbehandling syftar man till en HPeradikeringsfrekvens som är effektiv i >85% av fallen. Vid Helicobakter pylori-associerad ulkussjukdom har man tidigare konsekvent rekommenderat användning av trippelbehandling med omeprazol 20 mg x 2 i kombination med metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 och klaritromycin (Klacid) 250 mg x 2 i en vecka. En sådan behandling har internationellt lett till låga eradikeringssiffror och rekommenderas numera endast för populationer med upp till 15% förekomst av Klaritromycinresistenta stammar (CLA-R). Patienter med nordiskt ursprung och utländsk bakgrund med ankomstår till Sverige innan år 2000 CLA-R resistensen tilltog internationellt efter år 2000 och kan förväntas vara låg bland patienter med utländsk bakgrund som flyttade till Sverige innan dess. En mycket låg förekomst (<5%) av CLA-R kan även i dagsläget förväntas bland patienter med nordiskt ursprung, där den vanligaste in vitro-resistensen är mot metronidazol och rapporteras hos 10-40% av H. pylori-stammar isolerade i Skandinavien. Den kliniska betydelsen av isolerad metronidazolresistens är oklar och påverkar inte den empiriska behandlingsrekommendationen. En empirisk rekommendation till förstagångsbehandling med en trippelkur innehållande metronidazol under 1 veckas tid är effektiv för de allra flesta sådana patienter (var god se punkt A nedan). Kombination av metronidazol+klaritromycin föredras framför klaritromycin+ amoxicillin bl.a med hänsyn till diarré/clostridiumbiverkningsprofil. Tidigare användning av klaritromycin och andra makrolider är dock en riskfaktor för CLA-R och kan leda till sämre resultat. I fall av en misslyckad första eradikeringsbehandling måste patientens följsamhet samt förekomsten av klaritromycin- och metronidazolresistens beaktas vid valet av förnyad terapi. Remiss till gastroskopi för HP-odling och resistensbestämning förefaller rimligare än användning av empiriska kombinationer innan det andra eradikeringsförsöket. PPIs ska sättas ut 4 veckor innan gastroskopi p.g.a. risk för falskt negativa HP odlingar. Ett undantag kan vara patienter med nordiskt ursprung som inte vill genomgå gastroskopi. I ett sådant fall kan andra empiriska kuren bestå av en 14-dagars trippelbehandling där ett antibiotikum byts ut mot ett annat som inte ingick i den första behandlingen (Man kan t.ex. byta ut klaritromycin mot metronidazol, allternativt klaritromycin eller metronidazol mot amoxicillin). Även vid isolerad MET-R verkar eradikeringsfrekvensen vara mycket hög när man administrerar trippelbehandling innehållande metronidazol förlängt till 14 dagar. Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten
3 Patienter med utländsk bakgrund som har flyttat till Sverige efter år 2000 Bärarskap av HP har avtagit under de senaste decennierna bland patienter med nordiskt ursprung där bland yngre patienter endast en minoritet bär på HP. Flertalet patienter som numera diagnostiseras med HP-orsakad ulkussjukdom har ett utländskt ursprung. Vid behandling av utlandsfödda patienter infekterade med Helicobacter pylori, måste hänsyn tas till vilket resistensmönster som råder i hemlandet och om detta skiljer sig från det svenska, måste valet av antibiotika individualiseras med hänsyn till behandlingslängden, valet av och antalet preparat som kombineras. Inte minst eradikeringseffekten måste följas upp noggrant då större risk för behandlingssvikt föreligger. Europeiska och internationella guidelines med geografiskt anpassade behandlingsalternativ finns, men svenska riktlinjer för detta har ännu inte tagits fram. Inte sällan rekommenderas en kvadrupel eradikeringsregim med eller utan bismuth i dagar som förstahandbehandling hos populationer med hög risk för CLA-R. Tyvärr är Bismuth ett licenspreparat. En kombination av amoxicillin, metronidazol, klartitomycin och PPI i dagar kan användas om man inte har tillgång till Bismuth. Det finns andra kombinationer av antibiotika (hybridiska/sekventiella behandlingar) som kan ges som empiriska förstahandsbehandlingar, men eradikeringsfrekvenserna förefaller vara mindre gynnsamma än så länge. Ett tredje tilltalande alternativt istället för kvadrupel behandling, där studier fortfarande pågår, är en 14 dagars kombination av PPIs +amoxicillin + metronidazol i högre doser, men det är för tidigt för att slentrianmässigt kunna rekommendera en sådan kombination. Oklarheter råder vad gäller patienter som är födda i Sverige till utländska föräldrar som kan bära på resistenta HP stammar, då HP oftast överförs under tidig barndom ffa av familjemedlemmar. Alla patienter som har erhållit eradikeringsbehandling ska följas upp med faeces-hp antigen (2)-4 veckor efter att man har erhållit sista dosen av PPI. Försiktighetsråd Gravida patienter behöver oftast inte få en akut eradikeringsbehandling. Där kan man vänta till efter förlossningen. Användning av klaritromycin och metronidazol har inte någon säkerställd teratogen effekt (klass 2) men försiktighet rekommenderas p.g.a. avsaknad av erfarenhet och fallrapporter om missbildningar. Försiktighet rekommenderas hos patienter med risk för att få förlängd QT-tid vid klaritromycin. Vid läkemedelsallergi ska alternativa preparat väljas. Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten
4 Sammanfattning behandlingsrekommendation vid första eradikeringsförsöket I avsaknad av tillgång till konkreta behandlingsrekommendationer av ursprungslandet och i väntan på nationella riktlinjer avseende HP-eradikering kan följande behandlingsförslag användas som vägledning: 1. Första eradikeringsförsök (PPI: Esomeprazol 20mg x2,eller omeprazol 20mgx2 i första hand) A. Patienter födda i Norden/ norra Europa inklusive Baltikum eller patienter med utländsk bakgrund som flyttade till Sverige innan år 2000: PPI + Klaritromycin 500 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 i 7 dagar (14d) ELLER PPI+ amoxicillin 1 gr x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar (14 dagar) B. Patienter som har flyttat till Sverige från Mellanöstern, södra Afrika, Oceanien eller Nordamerika efter år 2000 som A. C. Pat som flyttat till Sverige från Latinamerika efter år 2000 som A fast i 14 dagar eller som D om >15% CLA-R i ursprungslandet) D. Patienter som har flyttat till Sverige från södra/centrala Europa + Turkiet, Nordafrika eller Ostasien efter år 2000 a) Bismuth +PPI (helst esomeprazol x2) +metronidazol+ doxycyklin i (Bismuth är ett lisenspreparat) b) PPI (helst esomeprazol x2) + Amoxicillin+ Metronidazol + klartitomycin i dagar. Alternativ nr 2 är sämre hos ursprungspopulationer med kalritromycin-r >30% 2. Vid behandlingssvikt gastroskopi med resistensbestämning och kontakt med infektion eller gastrokonsult. Hos patienter med nordiskt ursprung kan en 14 dagars trippelbehandling med ett alternativt preparat som inte har testats användas. Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten
5 Behandlingsrekommendation efter en först misslyckad eradikeringsbehandling hos patienter där resistensbestämning inte är möjligt. P: PPIs, A: Amoxicillin, M: Metronidazol, C: Klatitromycin, B: Bismuth, L: Levofloxacin, R: Rifampycin. För mer information var god se referens 2. Referenser 1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017;112: doi: /ajg The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults Fallone, Carlo A. et al. Gastroenterology, Volume 151, Issue 1, e14 3. Ierardi E, Giorgio F, Losurdo G, Di Leo A, Principi M. How antibiotic resistances could change Helicobacter pylori treatment: A matter of geography? World J Gastroenterol. 2013;19: Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten
6 4. Liou JM, Chang CY, Chen MJ, Chen CC, Fang YJ, et al. (2015) The Primary Resistance of Helicobacter pylori in Taiwan after the National Policy to Restrict Antibiotic Consumption and Its Relation to Virulence Factors A Nationwide Study. PLOS ONE 10(5): e Helicobacter Pylori eradication in West Asia: A review Hafez Fakheri, Zohreh Bari, Mohsen Aarabi, Reza Malekzadeh World J Gastroenterol Aug 14; 20(30): Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel, et al Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut 2017;66: Systematic review and meta-analysis: triple therapy combining a proton-pump inhibitor, amoxicillin and metronidazole for Helicobacter pylori first-line treatment J Antimicrob Chemother 2016; 71: doi: /jac/dkw220 Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten
FUNKTIONELL DYSPEPSI. Termer att hålla isär
FUNKTIONELL DYSPEPSI Professor Magnus Simrén Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutrition Institutionen för Medicin Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN AVDELNINGEN
Läs merVårdprogram. Dyspepsi VÅRDPROGRAMMET ÄR UTARBETAT AV TERAPIGRUPP GASTROENTEROLOGI, LÄKEMEDELSRÅDET SKÅNE, I SAMARBETE MED SÖDRA REGIONVÅRDSNÄMNDEN.
1 Vårdprogram Dyspepsi VÅRDPROGRAMMET ÄR UTARBETAT AV TERAPIGRUPP GASTROENTEROLOGI, LÄKEMEDELSRÅDET SKÅNE, I SAMARBETE MED SÖDRA REGIONVÅRDSNÄMNDEN. 2 Bakgrund Besvär från övre mag-tarmkanalen är vanligt
Läs merDyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM
Sammanfattning Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM Ett omfattande bakgrundsdokument med samma titel
Läs merOutredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Nationella riktlinjer Svensk Gastroenterologisk Förening & SFAM
Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Nationella riktlinjer Svensk Gastroenterologisk Förening & SFAM Lars Agréus, DL Öregrund, Professor allmänmedicin KI
Läs merFortsatt ökad användning av protonpumpshämmare i SLL
1(5) Fortsatt ökad användning av protonpumpshämmare i SLL Försäljningen av protonpumpshämmare (PPI) fortsätter att öka. Under 5 sålde apoteken i länet 18,5 miljoner dygnsdoser, en så stor mängd att det
Läs merNär ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar
När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar SBU-utredning: Blödande magsår 2012 1. Medicinsk behandling 2. Endoskopisk behandling 3. Kirurgisk och endovaskulär
Läs merBehandling av Helicobacter pylori associerad, icke-komplicerad ulcussjukdom
Behandling av Helicobacter pylori associerad, icke-komplicerad ulcussjukdom Svensk Gastroenterologisk Förening Nationella riktlinjer 2009 Utarbetat av arbetsgrupp för Svensk Gastroenterologisk Förening;
Läs merPPI. Vad är problemet? Johan Bohr ÖL - gastrosektionen
PPI Vad är problemet? Johan Bohr ÖL - gastrosektionen Historik På 1970-talet upptäcktes H + /K + ATPas, en protonpump i cellväggen Omeprazol framställdes 1979, och var således den första av en ny klass
Läs merKLOKA LISTAN 2016. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Minska användningen av PPI Ompröva alltid protonpumpshämmare vid receptförnyelse! Informera patienten
Läs merGERD/ FUNKTIONELL ESOFAGUSSJUKDOM
GERD/ FUNKTIONELL ESOFAGUSSJUKDOM Hans Törnblom / Magnus Simrén Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutrition Institutionen för Medicin Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet GERD - Montrealdefinitionen
Läs merDel 7. Totalt 12p. Sidan 1 av 7
Totalt 12p. Stina Svensson som är 52 år gammal, söker dig på akutmottagningen en söndagseftermiddag då hon sedan tre månader besvärats av trötthet, illamående och obehag i bukens övre del. Hennes arbete
Läs merExpertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
Kloka Listan 2014 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Matsmältningsorgan Klokt råd 2014 Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd
Läs merLångtidsbehandling med protonpumpshämmare
Långtidsbehandling med protonpumpshämmare Hur vanligt är det? Hur många har godkänd behandlingsindikation? En studie från Tingsryds vårdcentral Greg Szymanski, ST-läkare VC Tingsryd, grzegorz.szymanski@kronoberg.se
Läs merKLOKA LISTAN. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nyheter Matsmältningsorgan och Anemi Matsmältningsorgan Utgår: Vi-Siblin, Ranitidin Upptas för specialiserad
Läs merUtbildningsdag i pediatrisk gastroenterologi med fokus på förstoppning och reflux, Göteborg 111110
Utbildningsdag i pediatrisk gastroenterologi med fokus på förstoppning och reflux, Göteborg 111110 Suzanne Nilsson överläkare Barn- och ungdomsspecialistcentrum Angereds Närsjukhus Gastrit orsakad av Helicobacter
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care SBU:s sammanfattning och slutsatser Bakgrund Dyspepsi är
Läs merBox SOLLENTUNA. SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (6) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG Janssen-Cilag AB Box 7073 192 07 SOLLENTUNA Företrädare: Roland Parneving SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG Orion Pharma AB Box 334 192 30 Sollentuna SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Läs merBehandling av Helicobacter pylori-infektioner,
Behandling av Helicobacter pylori-infektioner, Läkemedelsverket genomförde 1993 en workshop om behandling av ulcus och refluxesofagit. Sedan dess har mycket kunskap tillkommit om Helicobacter pylori och
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (6) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Företrädare: Johan Brun SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Läs mer52 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod. För rekommendationer om läkemedel vid tarmrengöring, se hemsidan www.vgregion.se/vardgivarstod/mage.
52 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod Tillfällig förstoppning sorbitol Resulax Långvarig förstoppning laktulos Diarré loperamid Hemorrojder lidokain hydrokortison Xyloproct Opioidinducerad förstoppning
Läs merModern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen?
Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen? Nils Rodhe Distriktsläkare Falu Vårdcentral, Falun Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna Kvinnor Män Äldre Cystit hos kvinnor Obehagligt Men
Läs merVårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pylori-infektion Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting
Vårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pylori-infektion Gäller för distriktsläkare i Sammanfattning 3 Dyspepsi 4 Magsäckssymtom 6 Ulcussjukdom 7 Helicobacterinfektion 8 Remittering
Läs merFaktaägare: Håkan Ivarsson, distriktsläkare, vårdcentralen Teleborg. Fastställd av: Stephan Quittenbaum, tf ordförande medicinska kommittén
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Urinvägsinfektioner Giltig fr.o.m: 2014-05-07 Faktaägare: Håkan Ivarsson, Distriktsläkare vårdcentralen Teleborg Fastställd av: Stephan Quittenbaum, tf ordförande
Läs merFrågor och svar TLV:s omprövning av subvention för läkemedlet Nexium, enterotabletter
Frågor och svar TLV:s omprövning av subvention för läkemedlet Nexium, enterotabletter Offentliggörs 101020 TLV:s utredning och beslut om subvention av Nexium 1.Vad har TLV kommit fram till i omprövningen
Läs merKLOKA LISTAN. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Matsmältningsorgan Funktionell dyspepsi Två termer att hålla isär Dyspepsi Symtomkomplex som beror på organiska
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) BERÖRT FÖRETAG Pfizer AB Vetenskapsvägen 10 191 90 Sollentuna Företrädare: Johan Bolander SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet. LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS
Läs merKloka Listan 2011. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar
Kloka Listan 2011 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Kloka Listan 2011 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat
Läs merThe Gastrointestinal Consult study (GiCon) En befolkningsstudie 1995-97 i Östhammars kommun
Dyspepsi och reflux inom allmänmedicinen Husläkardagar 2009 Ture Ålander Dagens agenda Presentation, avhandling Definition och prevalens av dyspepsi och refluxsjukdom Diskutera handläggningen av tre patientfall
Läs merEsofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29
Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker
Läs merNågra Fakta om Nacksta, Sundsvall
Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60
Läs merSyrahämmarna bara ökar och ökar men behöver vi bry oss?
Syrahämmarna bara ökar och ökar men behöver vi bry oss? Sven Hagnerud Karin Öhlén Senior Advisor: Claes Ehinger Medel vid magsår och GERD, ATC-kod A02 B Histamin-2-blockerare cimetidin ranitidin famotidin
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (6) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG Medartuum AB Södra Gubberogatan 8 416 63 Göteborg Företrädare: Patrik Hellström SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av
Läs merAntibiotikabehandling vid vissa gynekologiska tillstånd
Kvinnokliniken Allmänna principer Rekommendationer avseende antibiotikaval gäller när odlingssvar ej finns tillgängligt. När positivt odlingssvar finns ges riktad antibiotikabehandling enligt resistensbestämning,
Läs mer1015-1200 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland
1015-1200 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland 1015-1030: Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor och dosordinationer?
Läs merEvidens och rekommendationer för antibiotikaprofylax och terapi inom käkkirurgi. Föreläsning 2012-05-09, Uppsala Anders Heimdahl
Evidens och rekommendationer för antibiotikaprofylax och terapi inom käkkirurgi Föreläsning 2012-05-09, Uppsala Anders Heimdahl Vad är evidens? Gradering av evidens Hur bedöms evidensen hos en klinisk
Läs merKartläggning av antibiotikaförskrivningen. Folktandvården Landstinget Kronoberg. En uppföljning av kartläggningen 2011. 2012-09-19
2012-09-19 Medicinsk grupp tandvård Kartläggning av antibiotikaförskrivningen Folktandvården Landstinget Kronoberg. En uppföljning av kartläggningen 2011. 1 KARTLÄGGNING AV ANTIBIOTIKAFÖRSKRIVNINGEN I
Läs merBeslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG GlaxoSmithKline AB Box 263 431 23 MÖLNDAL SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Läs merBILAGA II EMEA:S VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄL TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL
BILAGA II EMEA:S VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄL TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL 19 VETENSKAPLIGA SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE SAMMANFATTNING AV DEN VETENSKAPLIGA UTVÄRDERINGEN AV
Läs merANTIBIOTIKA hjärta och smärta. Uppdateringar från Tandvårds Strama
ANTIBIOTIKA hjärta och smärta Uppdateringar från Tandvårds Strama ANTIBIOTIKA hjärta och smärta Johan Blomgren Inledning och förskrivningsstatistik. Bo Sunzel Behandling av smärtsamma infektioner med dränage
Läs merUlkus, gastrit, reflux och inflammatorisk tarmsjukdom. Läkemedelskommitténs. rekommendation. för Landstinget i Värmland
Ulkus, gastrit, reflux och inflammatorisk tarmsjukdom Läkemedelskommitténs rekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 11 april 2013 Gäller: t.o.m. 11 april 2015 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet
Läs merMAGE TARM TERAPIRÅD. TILLFÄLLIG FÖRSTOPPNING sorbitol Resulax. DIARRÉ loperamid. HEMORROJDER lidokain hydrokortison Xyloproct
MAGE TARM TILLFÄLLIG sorbitol Resulax LÅNGVARIG laktulos sterkuliagummi Inolaxol OPIOIDINDUCERAD natriumpikosulfat Cilaxoral makrogol Vid behandling av långvarig förstoppning rekommenderas laktulos alt.
Läs merDel 5_9 sidor_13 poäng
_9 sidor_13 poäng Du är jour på kirurgakuten i Uppsala och ombeds ta hand om en magblödning på rum 3. Bakom denna sjukvårdsslang döljer sig Sture Johnsson, en 57-årig gift lantbrukare med två barn. När
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG Nordic Drugs AB Box 30035 200 61 Limhamn Företrädare: Eva Lindqvist SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången
Läs merKLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté IBS (Irritable Bowel Syndrome) Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (IBS-C) I första hand även
Läs merAntibiotikabehandling i öppenvård (Reviderad 2012-04-10)
1 Strama NLL Antibiotikabehandling i öppenvård (Reviderad 2012-04-10) I arbetet med att uppdatera STRAMAs antibiotikarekommendationer har vi tittat mycket på möjligheten att optimera doseringen av antibiotika.
Läs merDyspepsi Gastrooesofageal reflux Ulcussjukdom/helicobacter pylori
Dyspepsi Gastrooesofageal reflux Ulcussjukdom/helicobacter pylori Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan kirurgi, gastroenterologi, klinisk mikrobiologi och klinisk kemi på Akademiska sjukhuset, Lasarettet
Läs merKLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Protonpumpshämmare Klokt råd 2017 Våga sätt ut protonpumpshämmare om tydlig indikation saknas. Utsättning
Läs merLaksak Att: Seher Korkmaz Lakemedelscentrum Stockholms lans landsting Box 4027 141 04 Huddinge
KENIEDELSINFOKMATION -- Stockholm den 28 augusti 2006 Laksak Att: Seher Korkmaz Lakemedelscentrum Stockholms lans landsting Box 4027 141 04 Huddinge. =-, Ärende 75212005 Lakemedelssakkunniga i Stockholms
Läs merMinska den onödiga användningen av PPI i Blekinge
1 Minska den onödiga användningen av PPI i Blekinge Hösten 2016 Uppdaterad januari 2017 Läkemedelskommittén Terapigrupp Mage-tarm Karin Andersson leg Apotekare Läkemedelssektionen DDD/ tusen invånare 2
Läs merGastroskopi (EGD-skopi) Indikationer, diagnostik
Gastroskopi (EGD-skopi) Indikationer, diagnostik Dyspepsi med Alarmsymtom oberoende av ålder Hematemes/melena (e-varicer/ulcus/hemorragisk gastrit Viktnedgång, matleda (malignitet) Dysfagi (esofagusstriktur/malignitet)
Läs merDel 8, totalt 7 sidor, 14 poäng
Del 8, totalt 7 sidor, 14 poäng En tidigare väsentligen frisk 68-årig man inkommer kl 23.30 till akutmottagningen i ambulans. Han kommer hemifrån och insjuknade plötsligen med kraftiga buksmärtor två timmar
Läs merAntibiotika behandling vid vissa obstetriska tillstånd
1(5) Antibiotika behandling vid vissa obstetriska Rekommendationer avseende antibiotikaval gäller när odlingssvar ej finns tillgängligt. När positivt odlingssvar finns ges riktad antibiotikabehandling
Läs merAntibiotikaprofylax vid ortopedisk kirurgi
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Smittskydd Värmland /Strama Värmland 1 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Eva Mogard, Thomas Ahlqvist Olle
Läs merAutoimmuna tarmsjukdomar och graviditet
Autoimmuna tarmsjukdomar och graviditet Anna Sand ST-kurs Komplicerad graviditet 2019 Vad är min chans att bli gravid? Patienter med inaktiv IBD och aktiv ulcerös kolit har samma fekunditet som den friska
Läs merSTRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna
STRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna Jonas Hedlund Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Ämnesområden Pneumoni hos vuxna revision jämfört vårdprogram 1997 Influensa hos vuxna,
Läs merDel 6_7 sidor_17 poäng. Margareta 73 år
Margareta 73 år Du har fått jobb som akutläkare på sjukhuset. En 73-årig kvinna kommer på akut besök. Hon har haft blindtarmen vid 26 års ålder. Hon hade två normala förlossningar vid 28 och 31 års ålder.
Läs merÖverdiagnostik av penicillinallergi. Gunnar Jacobsson Infektionsläkare
Överdiagnostik av penicillinallergi Gunnar Jacobsson Infektionsläkare 20181113 Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning? 1. 30 % 2. 50 % 3. 75 % 4. 90 % Vanligt
Läs merUVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?
UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper 1400
Läs merDokument ID: Fastställandedatum: 2015-01-01. Revisionsnr: Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(7) Mag tarmsjukdomar Dyspepsi Orsaken är vanligen funktionell, men möjligheten av underliggande organisk orsak får ej glömmas bort. Förekomst av alarmsymtom som exempelvis
Läs merZerbaxa. ceftolozan / tazobaktam. version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
EMA/513109/2015 Zerbaxa ceftolozan / tazobaktam version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Detta är en sammanfattning av riskhanteringsplanen
Läs merNationell riktlinje Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi
Nationell riktlinje 2019 På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse i samarbete med Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt
Läs merRegional riktlinje för provtagning och behandling av mycoplasma genitalium
Regional riktlinje för provtagning och behandling av mycoplasma genitalium Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.
Läs merPatientfall akut media otit
Patientfall akut media otit 2014-10-09 Kalle 6 år har varit förkyld med snuva sedan tre dagar tillbaka. Igår kväll fick Kalle ont i båda öronen och tillkomst av feber. Under natten vaknade han vid ett
Läs merExpertrådet för Gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
Kloka Listan 2012 Expertrådet för Gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Förändringar 2012: Questran upptas under den nya rubriken koleretisk diarré. CitraFleet ersätter Phosphoral
Läs merNär godkända läkemedel saknas licensförskrivning, extempore och andra alternativ
1408 När godkända läkemedel saknas licensförskrivning, extempore och andra alternativ Ann Marie Janson Lang, Uppsala Inledning Det finns möjlighet att behandla patienter i Sverige med läkemedel även om
Läs merR natriumpikosulfat. R laktulos
50 SJUKHUSLISTAN 2009 MAGE TARM www.vgregion.se/vardgivarstod rekommenderade RECEPTläkemedel och förstahandsval vid ordination. Diarré R loperamid Tillfällig förstoppning R sorbitol Resulax Opioidinducerad
Läs merRekommendationer för antibiotikabehandling ÖPPENVÅRD 2014-05-14. Innehåll ALLMÄN INFORMATION... 2 LUFTVÄGSINFEKTIONER... 3
Strama NLL Rekommendationer för antibiotikabehandling ÖPPENVÅRD 2014-05-14 Innehåll ALLMÄN INFORMATION... 2 LUFTVÄGSINFEKTIONER... 3 Streptokocktonsillit... 3 Akut mediaotit... 3 Akut rhinosinuit... 3
Läs merUrinvägsinfektioner hos äldre
Urinvägsinfektioner hos äldre Patientrelaterade riskfaktorer för UVI hos äldre Försämrat urinavflöde - residualurin Prostataförstoring Blåsprolaps Försvagning av blåsmuskulatur Blåssten Kort urinrör Atrofiska
Läs merKan vi lita på behandlingsriktlinjerna
Kan vi lita på behandlingsriktlinjerna Eller riskerar vi patienternas hälsa? Anja Rosdahl Infektionsspecialist Vad vill vi uppnå med antibiotikabehandling av infektioner i primärvården? Förkorta sjukdomsduration
Läs merUppföljningsparametrar - öppenvårdsläkemedel
Maj 2013 Uppföljningsparametrar - öppenvårdsläkemedel Norrbottens Läkemedelskommitté har, tillsammans med adjungerade experter från länets sjukvård, och på begäran från Styrgrupp Läkemedel tagit fram en
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (11) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG Nycomed AB Box 27264 102 53 Stockholm Företrädare: Mats Mogard SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av
Läs merLäkemedelsverket informerar
Läkemedelsverket informerar 2007/34 GODKÄNDA LÄKEMEDEL Omeprazol Teva 10 mg enterokapsel, hård 24805 Rx 20 mg enterokapsel, hård 24806 Rx 40 mg enterokapsel, hård 24807 Rx Godkänd enligt proceduren för
Läs mer2014-10-20. Medicinsk grupp tandvård Gunnel Håkansson. Kartläggning av antibiotikaförskrivningen. Folktandvården Landstinget Kronoberg.
2014-10-20 Medicinsk grupp tandvård Gunnel Håkansson Kartläggning av antibiotikaförskrivningen Folktandvården Landstinget Kronoberg. 1 KARTLÄGGNING AV ANTIBIOTIKAFÖRSKRIVNINGEN I FOLKTANDVÅRDEN LANDSTINGET
Läs merLedtal för diabetessjuksköterskor
Ledtal för diabetessjuksköterskor Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård i samverkan med Svensk sjuksköterskeförening SFSD och Svensk sjuksköterskeförening förordar: ledtalet 400 patienter med
Läs merÖverdiagnostik av penicillinallergi
Överdiagnostik av penicillinallergi Gunnar Jacobsson Infektionsläkare TG Infektion 20190131 10 % av USAs befolkning, 32 milj, har en uppgiven penicillinvarning 1 Vanligt men ofta fel! Vanligt att patienter
Läs merAkut mediaotit- Följs behandlingsriktlinjerna?
Brommaplans vårdcentral okt-nov 2009 Akut mediaotit- Följs behandlingsriktlinjerna? Journalgenomgång av barn mellan 2-15 år med akut mediaotit på Brommaplans Vårdcentral 2008 Lovisa Moberg ST- Läkare Brommaplans
Läs merPneumoni på vårdcentral
Pneumoni på vårdcentral Vad är rekommenderad behandlingstid vid 1. 7 dagar Rätt pneumoni: 1. 10 dagar 2. 14 dagar När rekommenderas lungrtg som uppföljning vid pneumoni? 1. Alltid (för att kontrollera
Läs merRegionala riktlinjer för provtagning och behandling av mykoplasma på barnmorksemottagningen
Regionala riktlinjer för provtagning och behandling av mykoplasma på barnmorskemottagningen Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i, framtagna i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Fastställd
Läs merUrinvägsinfektioner i öppenvård ny behandlingsrekommendation
Urinvägsinfektioner i öppenvård ny behandlingsrekommendation Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg, Sandared vårdcentral och Strama Västra Götaland Akut cystit hos kvinnor
Läs merCiprofloxacin-resistens hos E. coli i blodisolat hur påverkar det vår handläggning? Anita Hällgren Överläkare Infektionskliniken i Östergötland
Ciprofloxacin-resistens hos E. coli i blodisolat hur påverkar det vår handläggning? Anita Hällgren Överläkare Infektionskliniken i Östergötland E. coli i blododlingar Bland de mest frekventa fynden i blododling
Läs merUVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?
UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Prescriptions/1 000 inhabitants and year Antibiotikarecept
Läs merREK-lista. Rekommenderade läkemedel i Östergötland. www.lio.se
REK-lista Rekommenderade läkemedel i Östergötland 2013 www.lio.se REK-listan 2013 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är
Läs merRUTIN Läkemedelsbehandling vid tuberkulos
Doknr. i Barium Kategori Giltigt fr.o.m. Version Infektion 2013-09-18 Utfärdad av: Elisabet Lönnermark, överläkare Godkänd av: Rune Wejstål, verksamhetschef Revisionsansvarig: Ann Paterson-Flisberg, verksamhetsassistent
Läs merLäkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - en beskrivning av framtida utökat genomförande
8 april 2014 Psykiatrin Skåne Sammanställt av:gunnar Moustgaard, Psykiatri Skåne. Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - en beskrivning av framtida utökat genomförande VERSION 1.1 EXKL. BILAGOR 1. Inledning...
Läs merUrinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre
Urinvägsinfektioner Malin André, allmänläkare Uppsala nedre och övre UVI-antibiotika i olika åldrar Recept/1000 invånare/år 700 600 500 Urinvägsantibiotika Annan antibiotika 400 300 200 100 0 0-6 år 7-19
Läs merRekommendationer för antibiotikabehandling ÖPPENVÅRD
Strama NLL Rekommendationer för antibiotikabehandling ÖPPENVÅRD 2013-06-11 I arbetet med att uppdatera STRAMAs antibiotikarekommendationer har vi tittat mycket på möjligheten att optimera doseringen av
Läs merChlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner.
There are no translations available. BAKGRUND/ORSAKER Chlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner. Klamydier är små gramnegativa strikt intracellulära bakterier,
Läs merAntibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni
Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin, Hans Holmberg Infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad
Läs merDyspepsi samlingsbegrepp för en av de vanligaste folksjukdomarna
SBU-rapport om ont i magen Dyspepsi samlingsbegrepp för en av de vanligaste folksjukdomarna Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har utkommit med en rapport,»ont i magen», i vilken dagens
Läs merVästerbottens läns landsting. Preoperativ rökavvänjning
Västerbottens läns landsting Preoperativ rökavvänjning Landstingsledningen har beslutat att preoperativ rökavvänjning ska erbjudas alla rökare som ska genomgå planerad operation. Ansvarig för detta uppdrag
Läs mer, version V1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Entecavir STADA 0,5 mg och 1 mg filmdragerade tabletter 14.6.2016, version V1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Entecavir Stada 0,5 mg filmdragerade
Läs merUVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?
UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Prescriptiona/1000 inhabitants and year Antibiotikaförsäljning
Läs merBILAGA III ÄNDRINGAR TILL PRODUKTRESUMÉ OCH BIPACKSEDEL
BILAGA III ÄNDRINGAR TILL PRODUKTRESUMÉ OCH BIPACKSEDEL Dessa ändringar i produktresumé och bipacksedel är giltiga vid tidpunkten för kommissionens beslut. Efter kommissionens beslut kommer medlemsstaternas
Läs merClostridium difficile Epidemiologi virulenta och spridningsbenägna CDstammar
Clostridium difficile Epidemiologi virulenta och spridningsbenägna CDstammar i Sverige och Europa Thomas Åkerlund Barbro Mäkitalo 20150416 Clostridium difficile syfte med presentationen Övervakning och
Läs merUVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?
UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper Recept
Läs merInfektioner hos äldre
Vårdhygien och Regionala Strama presenterar Infektioner hos äldre Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen. Hur är det i sår? Multiresistenta bakterier - - ett hot mot vår hälsa! Tinna (Christina)
Läs mer2013-04-15 Thomas Casswall Sida: 6 / 10 Seminarium Gastroenterologi, hepatologi och nutrition Fall 3 buksmärtor Till din barnläkarmottagning remitteras en 9 år gammal flicka från allmänläkare på den intilliggande
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17613 su/med 2016-02-12 2 RUTIN Celiaki - Glutenintolerans Lokalt vårdprogram
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17613 su/med 2016-02-12 2 Innehållsansvarig: Audur Gudjonsdottir, Överläkare, Läkare medicin barn (audgu) Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef,
Läs merOönskade graviditeterär LARC lösningen?
Oönskade graviditeterär LARC lösningen? Dept Helena of Ob/Gyn Kopp Kallner Danderyds Bitr överläkare, Hospital med dr Stockholm, Danderyds Sweden Sjukhus helena.kopp-kallner@ki.se Unga kvinnor har fler
Läs mer