Reumatisk ledsjukdom del 2

Transkript

1 Kandidatföreläsning nov 2013 Reumatisk ledsjukdom del 2 Saedis Saevarsdottir reumatolog, med. dr. Reumatologen Karolinska Universitetssjukhuset & Karolinska Institutet

2 27 årig kvinna Söker för smärtor i framfötter. Känns som att gå barfota på grus på morgonen Vad göra?

3 Anamnes. Hur länge? Tid/nuv sjd? I släkten? Dygnsmönster? Andra symtom? Livsvanor?

4 Anamnes Kommit smygande senaste månaderna, men haft ledbesvär tidigare, i händer, handleder, först efter att ha fött sitt andra barn för ett par år sedan. Annars frisk. Her: mor reumatism, far ryggbesvär Stel över 2 timmar på morgonen, hjälper att duscha och röra på sig. Röker.

5 Status Artrit i flera MTP leder samt i vänster fotled och knä, axlar, handleder.

6 Utredning SR 18, CRP 38 RF pos, anti-ccp pos Rtg visar usurer i MTP 2,5 bilat Diagnos?

7 Reumatoid artrit (RA, kronisk ledgångsreumatism) Tidig Framskriden

8 Tidiga ledsvullnader

9 RA, debutsymptom Stelhet ffa på morgonen Trötthet, allmänsymtom Ledsvullnader Småleder, fingrar och tår Symmetriskt Ömhet över leder Rörelsesmärta Funktionsnedsättning Fluktuationer

10 RA kan ha symtom från andra organ Benmärg blodbrist (anemi) ökning av antalet blodplättar (trombocytos) Ökat risk för lymfom Hud reumatiska noduli kärlinflammation, vaskulit Ögon och mun torrhet (sekundärt Sjögrens syndrom hos ca 20%) Benskörhet Hjärta Ökat risk för hjärtinfarkt Lungor Njurar Allmänna feber trötthet sjukdomskänsla viktminskning

11 RA - utredning Rutinblodprover: blodstatus, SR, CRP, leverprover, kreatinin 2/3 har reumatoid faktor (RF) och/eller anti-ccp antikroppar. Anti-CCP höggradigt specifika för RA (Specificitet 98%), bra diagnoshjälpmedel! Kan finnas upp till 10 år före sjukdoms-debut Prognostiskt ogynnsam faktor, mer destruktiv sjukdom RF finns hos 5-10% av frisk population (ökar med ålder, vid kronisk infektion osv). kanske bara 10 % av positiva RF fynd innebär att patient har RA. inget screening test. Rtg. Hand/fot skelett. Kom ihåg: Varenda blodprov kan vara normalt och patienten kan ändå ha RA! Anamnes och status ger misstanken

12 Immunitet antikroppar - ACPA Anti-Citrullinated Protein Antibodies ACPA is a pool of antibodies with varying fine specificities with this distinct PTM In clinical setting most of these antibodies are captured in the CCP (cyclic citrullinated peptide) test, which is based on a mixture of cyclic (nonphysiological) citrullinated peptides selected for diagnostic performance

13 1987 (gamla) klassifikationskriterier 1. Symmetriska artriter 2. Artrit i PIP, MCP eller handleder 3. Artrit i 3 ledområden 4. Morgonstelhet >1t 5. Reumatiska noduli 6. Reumatoid faktor (RF) 7. Röntgenförändringar Symtom och status skall ha funnits i 6 veckor) 4/7 kriterier krävs för definition av RA!

14 Nya RA kriterier

15 Nya kriterier Poängsystem: 6/10 för diagnos A: Synovit (=artrit) (stora/små, många/få) B: Serologi (negativa-lågt positiva-högt positiva a-ccp/rf) C: Akutfasreaktanter (SR/CRP) D: Symtomduration ( mer än/mindre än 6 veckor

16 Poäng A. Ledengagemang 1 stor led stora leder små leder (med eller utan storledsengagemang) små leder (med eller utan storledsengagemang) 3 >10 leder (minst 1 liten led) 5 B. Serologi (minst 1 test behövs för klassifikation) Negativ RF och negativ ACPA 0 Låg positiv RF eller låg positiv ACPA 2 Hög positiv RF eller hög positiv ACPA 3 C. Akutfasreaktion (minst 1 test behövs för klassifikation) Normal CRP och normal SR 0 Förhöjd CRP eller förhöjd SR 1 D. Duration av symtom < 6 veckor 0 6 veckor 1

17 Differentialdiagnos Artros benuppdrivningar PIP, DIP leder Psoriasisartrit - Fråga efter psoriasis hos patient eller anhöriga - Drabbar ofta DIP-leder, samt även rygg - Ofta besvärande senfästesinflammationer Reaktiv artrit - Ofta en eller ett par stora leder som är drabbade - Har patienten varit utomlands? - Haft någon infektion? - Blivit fästingstucken? Spondartrit - Värk och stelhet i ryggen - Förekomst av sakroileit

18 Reumatoid artrit Drabbar nästan 1% av befolkningen Drabbar mest kvinnor i medelåldern Ger obehandlat leddestruktion inom 1 år hos en majoritet av de drabbade Ger snabbt arbetsoförmåga före den nu tillgängliga behandlingen Det finns god dokumentation för att tidig behandling av förmodad RA förbättrar prognosen. Om klinisk misstanke om RA finns ska patienten bedömas av reumatolog Klassiska kriterier behöver inte vara uppfyllda

19 Prevalence by Education Level and Age (n=39,551) Neovius, Simard & Askling for the ARTIS Study Group, ARD 2011 No population statistics on education level for persons 75y 16-29y old persons excluded as many may not have completed their education

20 Reumatoid artrit Ledhinna Ledbrosk Ledvätska Ledkapsel Inflammation Angrepp på benet Inflammationen orsakar nedbrytning av brosket

21 The synovium in arthroscopy Normal In RA

22 Leddestruktion är typisk för RA Utveckling av usurer 0. Normal led I. Broskminskning och/eller periartikulär (lednära) urkalkning II V. Tilltagande broskförstörelse och usurer

23 RA kronisk inflammation Usurer med felställningar Pannus, ledhinnan invaderar ledbrosket

24 Inflammation Kliniska symptom och diagnosticerad sjukdom Diagnos av patienten Diagnos av läkaren Kronisk sjukdom Ospecifika tidiga symptom Autoimmunitet Normal gener Tid och påverkan av miljö / livsstil Courtesy of Rikard Holmdahl

25 Varför får man RA? Fullfiller kriterier för reumatoid artrit (RA) tid Saedis Saevarsdottir

26 RA Arv Tvillingstudier - Monozygota tvillingar % konkordans - Dizygota tvillingar / första-grads släktingar: 4-5 % konkordans - Prevalens RA i populationen: % Arv Miljö

27 Ärfliga risk faktorer ~5% genetic risk ~30% genetic risk HLA DR4 shared epitope hypothesis PADI4 PTPN22 CTLA4 TNFAIP3 STAT4 TRAF1-C5 4q27 * CD40 CCL21 CD244 IL2RB TNFRSF14 PRKCQ PIP4K2C CDK6 PLCL2 CD28 TRAF6 PTPRC TNIP2 TAGAP PRDM1 CD2/CD58 SPRED2 IL6ST 5q21 RBPJ CCR6 IRF Courtesy of Robert Plenge

28 Ärfliga risk faktorer: -HLA-DRB1 shared epitope -PTPN22*620W - Miljö riskfaktorer: -Rökning Fullfiller kriterier för reumatoid artrit (RA) Biomarkörer: Autoantikroppar -Reumatoid faktor (RF) -Anti citrullinerad protein antikroppar (ACPA/anti-CCP) tid Saedis Saevarsdottir

29 Ärfliga risk faktorer: -HLA-DRB1 shared epitope - Miljö riskfaktorer: -Rökning - >1/5 av alla RA fall (1/3 av ACPA+) kunde ha förhindrats om ingen hade rökt Källberg H et al, resultat från svenska EIRA studien, ARD Fullfiller kriterier för reumatoid artrit (RA) Biomarkörer: Autoantikroppar -Reumatoid faktor (RF) -Anti citrullinerad protein antikroppar (ACPA/anti-CCP) tid Saedis Saevarsdottir

30 Risken minskar successivt efter rökstopp 2,5 2 1,5 1 0, years years >or=20 years Stolt P et al. Ann Rheum Dis. 2003

31 Omgivning och livsstil Rökning den största och bäst kända omgivningsfaktorn som ökar risken Stendamm, textildamm (Asien), oljedimmor mm kan samverka med rökning och ge ytterligare risk Fortfarande osäkert med påverkan av kost; verkar vara lite minskad risk med omega-3 och fet fisk mm Lite minskad risk med måttligt alkoholbruk; men vi vet inte balansen mot skada av alkohol Träning den bäst kända nyttiga livsstilen mot inflammation och funktionsproblem

32 Hur kommer det att gå? Saedis Saevarsdottir

33 RA består av två olika subgrupper: ACPA (anti-ccp) / RF positiv & -negativ sjukdom SE+, PTPN22 Rökning/andra inhalerade ämnen ACPA/RF + Mer destruktion Fenotyp Olika varandra vad gäller genetik och utlösande riskfaktorer (och därmed också vad gäller molekylära sjukdomsmekanismer) ACPA/RF - Mindre destruktion IRF-5, C-type lectins Infektioner?? Sjukdomsdebut Courtesy of Lars Klareskog

34 Sjukdomsutveckling vid reumatoid artrit Immunreaktioner utvecklas Destruktiv inflammation Infektioner Lymfom Hjärt-kärlsjukdom Osteoporos Gener Omgivning/livsstil Time Symptom Subklinisk inflammation RA diagnos Led-destruktion Courtesy of Lars Klareskog

35 Sjukdomsaktivitet Hög Måttlig Låg Remission + läkemedel 1 + läkemedel 2 tid Saedis Saevarsdottir

36 Bedömning av sjukdomsaktivitet Allmänna symtom Smärta Allmänt välbefinnande 100 mm visual analog scale, VAS Trötthet Viktnedgång Morgonstelhet (>1 t) Ledrelaterade symtom: antal svullna / ömma leder Laborativt mätbar inflammation: SR, CRP Bedömning av destruktionsgrad: röntgen Bedömning av funktionsnedsättning: frågeformulär (HAQ)

37 Svenska reumatologiska kvalitetsregister; Information från patienterna samlas och används i hela landet Luleå Skellefteå Östersund Umeå Härnösand Sundsvall Hudiksvall Falun Gävle Västerås Karlstad Uppsala Stockholm Örebro Uddevalla Linköping Norrköping Jönköping Göteborg Borås Växjö Visby Helsingborg Lund Kalmar Malmö

38 Behandlingen mot RA Ett historiskt perspektiv talet Guld injektion :al: Sulphasalazine :tal: Kortison :tal: Anti-malaria :tal: Metotrexat :al: Kombinationer

39 Nu Nydebuterad RA med måttlig hög inflammatorisk aktivitet: NSAID som symtomlindring Methotrexat, lågdos (20mg)1 gång per vecka Folacin mot långsiktiga biverkningar av MTX Lågdos steroider, Prednisolon mg Lokala steroider = intraartikulärt

40 Om Methotrexat inte ges Planerad eller pågående graviditet är absolut kontraindikation. Ca 10% risk för fosterskada. Svår lungsjukdom, leverpåverkan Mycket lindrig sjukdom utan negativa prognosfaktorer Patienten tackar nej

41 Möjliga alternativ Antimalariamedel = Plaquenil, Klorokinfosfat Sulfasalazin = Salazopyrin TNF-hämmare vid diagnos vid högaktiv sjukdom

42 RÖKSTOPP!! Övrigt

43 Behandling av RA idag: ett ökande antal möjligheter CTLA4Ig anti-cd20 Anti-IL-1 B T Methotrexate T B T Immunreaktioner utvecklas Anti-Il6R anti-tnf Sjukdomsframkallande inflammation time Gener Omgivning Klinisk debut av sjukdom Komplikationer Följdsjukdomar Många ytterligare riktade terapier i olika stadier av klinisk utveckling

44 Kom ihåg Mycket olika förlopp hos RA patienter med olika inflammationsgrad. God terapi kräver individualiserad bedömning Tidig diagnos och terapi avgörande för långtidsprognos

45

46 Renoir