Utvärdering av Sidas arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter 1994-2003

DESO/Hälso 2004-08-25 Management respons Utvärdering av Sidas arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter 1994-2003 Bakgrund Sida fick i regleringsbrevet för 2003 i uppdrag att utvärdera Sidas arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Utgångspunkterna för utvärderingen var Sidas strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, handlingsplanerna för FNs befolkningskonferens i Kairo 1994 (ICPD) och dess uppföljningskonferens 1999, Cairo +5. Hälsoenheten utarbetade en uppdragsbeskrivning för utvärderingen och inbjöd ett antal konsultföretag att lämna anbud. Utvärderingen bedömdes vara så omfattande att det krävde ett anbudsförfarande, vilket gjordes tillsammans med en konsult samt Sidas upphandlingsenhet och utvärderingsenhet. Ett av konsultföretagen hade dock varit nära involverade i Sidas arbete med SRHR och kunde inte betraktas som tillräckligt oberoende. Efter den första granskningen återstod två konsultföretag, som presenterade var sitt förslag (technical proposal). Hälsoenhetens SRHR-grupp fann ingen av konsultföretagen idealisk men bedömde Chr. Michelsen Institutet (CMI) i Bergen som den mest kvalificerade, förutsatt att utvärderingsteamet kompletterades med en person väl insatt i SRHR. Utvärderingens genomförande Uppdragsbeskrivningen omfattar åtta områden. Alla dessa täcks mer eller mindre i utvärderingen, även om beskrivningar dominerar på bekostnad av analyser, också i slutrapporten. De metoder som använts, vilka organisationer och länder som besökts återfinns i slutrapporten. Intervjuer har gjorts med ett stort antal samarbetspartners, däremot har inte hälsoenhetens personal intervjuats, den information som skulle framkommit vid dessa intervjuer skulle med stor sannolikhet både underlättat konsulternas arbete och tillrättalagt ett antal missuppfattningar. Hälsoenhetens medarbetare uppfattar det så att CMI därmed inte utnyttjat de möjligheter som erbjudits att ta del av redan insamlad information. Även om ett initialt möte hölls med team-leader och en medarbetare har detta uppenbarligen inte varit tillräckligt. Vidare planerades ett seminarium för att diskutera konsultens rekommendationer tillsammans med berörda institutioner och organisationer i Sverige, pga tidsbrist kom inte heller detta till stånd. Vissa observationer och slutsatser har ett genusperspektiv, medan ett sådant perspektiv i många fall saknas. Genusperspektivet genomsyrar alltså inte rapporten utan kommer in ad hoc. Något klart krav på genusanalys finns visserligen inte i uppdragsbeskrivningen, men hälsoenheten antog att Sidas mål och handlingsprogram om Jämställdhet togs som självklar utgångspunkt i utvärderingen, då detta perspektiv 1

genomsyrar SRHR strategin. Dessutom är teamets ledare expert på genusfrågor, vilket var ett starkt skäl till att CMI fick uppdraget. Utvärderingen pågick under hösten 2003 och slutrapport inkom till Sida den 30 januari 2004 och överlämnades då till UD. Detta var en månad senare än vad som ursprungligen var bestämt i uppdraget. Fördröjningen berodde till största delen på att slutrapporten fick omarbetas vid två tillfällen av konsulten då den inte uppfyllde de krav som var angivna i uppdragsbeskrivningen. I anbudet fanns ett krav på att teamet skulle inbegripa en senior person som talar och kan väl uttrycka sig i skrift på svenska. Det fanns flera anledningar till detta så som kunskap om svensk förvaltning, många dokument var skrivna på svenska samt att i uppdraget även låg att en omfattande svensk sammanfattning skulle inlämnas till UD samtidigt med utvärderingsrapporten. Konsulten har inte använt den svenska konsulten för detta utan CMI anlitade en konsult utanför det egna institutet och levererade sammanfattningen i januari 2004. Denna visade sig dock vara av så dålig kvalitet att Sida inte kunde godkänna den. Inte heller en andra, omarbetad version kunde accepteras. Även denna version var ostrukturerad, innehöll åtskilliga upprepningar och hade ett otympligt språk. CMI anlitade därför ytterligare en konsult utanför institutet, vilket inte heller nämnvärt ändrade kvaliten. Sida kom därför överens om att återta den delen av uppdraget och drog av motsvarade kostnad från CMIs budget i samråd med Sidas juristavdelning. Sida kontrakterade därefter en konsult som strukturerade rapporten och förtydligade språket. Slutsatser Utvärderingen är genomgående positiv vad gäller Sveriges och Sidas insatser inom SRHR. Bland annat dras följande allmänna slutsatser: Sida har spelat en vital roll vad gäller stöd till SRHR, och utvärderarna tillskriver SRHR-strategin från 1997 stor vikt. Den lade grunden för såväl ett jämställdhets- som ett rättighetsperspektiv. Tack vare strategin har män involverats, vilket ses som ett stort och betydelsefullt framsteg. Det breda politiska stödet från Sverige har öppnat möjligheter att ta upp tabubelagda ämnen såväl internationellt som i det bilaterala samarbetet. Det gäller särskilt ungdomars sexualitet och rätten till säkra aborter. Det finansiella stödet har varit av stor betydelse, och Sverige uppfattas som en generös och pålitlig givare som inser värdet av långsiktigt stöd. Internationella organisationer betonar särskilt vikten av icke-öronmärkta bidrag. Även Sidas institutionella och tekniska stöd till organisationer och forskningsinstitutioner har enligt utvärderarna betytt mycket för utvecklingen inom SRHR-området. Den enda svaghet som utvärderingen påpekar är bristen på integrering av SRHRinsatser och hiv/aids insatser på policy-nivå och implementeringsnivå samt integrering av SRHR i SWAps och PRSPs. Rekommendationer Utvärderarna har formulerat några generella rekommendationer. Utgångspunkten är att det finns stora risker för bakslag inom SRHR-området, och att Sida bör bidra till att hejda en sådan utveckling. De risker som identifieras i utvärderingen är 2

(a) att stöd till hiv/aids området ökar på bekostnad av SRHR (mycket pga the global gag rule ). Det medför att exempelvis mödrahälsovård, mödradödlighet och abortfrågor inte kommer att få samma utrymme. Med tanke på dessa risker rekommenderas Sida att åter betona SRHR mer än vad som är fallet i den nuvarande hälsopolicyn från 2002, att ta upp mödrahälsa kraftfullare och mer strategiskt än hitills, samt att utöka stödet till barnmorskeutbildning och baby friendly hospitals. Stöd till säkra aborter bör prioriteras högt, och nuvarande form för insatser behöver ses över. Vidare rekommenderas att strategierna för SRHR och hiv/aids samordnas. (b) att Sector wide approaches (SWAp) blir allt vanligare. Om regeringar nedprioriterar SRHR måste det civila samhället ta på sig större ansvar, särskilt för kontroversiella SRHR verksamheter. Enskilda organisationer i Sidas samarbetsländer har inte tillräckliga resurser. För att hejda en negativ utveckling rekommenderas Sida att ta ledarrollen så att SRHR inkluderas i såväl SWAp som PRSP. Samtidigt bör Sida fortsätta att stödja enskilda organisationer. (c) att Poverty Reduction Strategy Papers (PRSPs) blir viktigare strategidokument än landstrategier för givare och att de uppmärksammar SRHR i relativt liten grad. Sida rekommenderas därför att ta ledningen för att påverka PRSP-processerna så att de omfattar SRHR, och att insatserna integreras i andra policies och även blir en del av åtgärder inom andra områden. (d) att tillgång till preventivmedel och annan service får stå tillbaks för rådgivning och information. Den risken bedöms som särskilt stor vad gäller ungdomsinsatser. För att hejda en sådan utveckling rekommenderas Sida att stödja service, exempelvis distribution av preventivmedel, mer än vad som nu är fallet. En annan viktig uppgift för Sida är att bidra till bättre samordning mellan olika typer av ungdomsinsatser. De generella rekommendationerna kompletteras med ett trettiotal specifika förslag. Dessa omfattar förändringar såväl inom Sida som ändrade relationer till samarbetsparter. Exempel på förslag till förändringar inom Sida är att Sidas nuvarande SRHR strategi bör omarbetas, att den blir mer synlig i den allmänna hälsopolicyn Health is Wealth och att samordningen stärks mellan SRHR och hiv/aids-aktivitieter. Bland de specifika förslagen finns också uppmaning till Sida att stödja vissa angelägna områden som i framtiden antas få mindre stöd än hitintills. Dessa är barnmorskeutbildning, baby friendly hospital, aborter, kvinnlig könsstympning, våld mot kvinnor och de insatser för ungdomshälsa som bedrivs inom Världsbanken. 3

Utvärderingen föreslår vidare att Sida ska ägna större uppmärksamhet åt kvinnlig könsstympning (FGM) och att vidga nuvarande stöd till att även omfatta dry sex, också det en skadlig osed. Sida bör också överväga att stödja förebyggande av infertilitet och att utöka sitt stöd till insatser mot kvinnovåld. Erfarenheter från Latinamerika och Mekong-regionen kan komma väl till pass i SRHR-insatser i Afrika. Sidas ställningstagande Sida anser att utvärderingen allmänt ger en rättvisande bild av arbetet med SRHR under det gångna decenniet, men att rekommendationerna i många fall är svåra att åtgärda då de är självklara eller redan givna i regleringsbrev, pågående aktiviteter redan finns, inte är relevanta utifrån Hälsoenhetens SRHR strategi som av naturliga skäl ej kan fokusera på alla angelägna delar av SRHR utan måste prioritera vissa områden av olika skäl, t ex för att Sverige har ssk kompetens att arbeta inom vissa områden, har s k komparativa fördelar, eller pga av att området alltför känsligt för andra länder att arbeta inom, men möjligt för Sida då det i Sverige finns ett brett politiskt stöd till detta. Åtgärder och uppföljning av rekommendationerna Många av rekommendationerna är redan åtgärdade och andra är inte relevanta. Hänvisning görs till listan i slutet av detta dokument där samtliga 30 specifika rekommendationer redovisas med Sidas svar till åtgärder. De allmänna rekommendationer och risker som utvärderingen pekar på är visserligen redan kända för hälsoenheten men är väl värda att lyftas upp och på olika sätt fortsätta arbeta aktivt med: att det ökade fokus och de stora initiativen till hiv/aids-insatser riskerar att stödet till SRHR blir mindre än tidigare, att SRHR får låg prioritet inom SWAp diskussioner och att det är viktigt att PRSP processen lyfter fram SRHR frågorna betydligt mer än vad som hittills gjorts. Spridning av rapporten Rapporten som nu föreligger ska användas i seminarier och workshops. Av utvärderingen framgår det att Sverige länge varit en föregångare inom området sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Det är därför angeläget att rapporten presenteras vid olika fora för att få en vidare spridning. Utvärderingens användbarhet - allmänt En avsikt med utvärderingen var att lämna bidrag till den policy för arbetet med SRHR som Sida fått i uppdrag i regleringsbrevet att utföra samtidigt som den skulle ge bidrag till ändringar i strategin för Sidas arbete med SRHR. Hälsoenheten avser att arbeta fram ett utkast till policy för SRHR under hösten 2004 och en bit in på våren 2005 bland annat genom att anordna några seminarier och workshops med 4

utgångspunkt i utvärderingen. Som svar på det ökade svenska engagemanget i SRHR frågorna har Sida/UD bildat ett SRHR Nätverk som träffas regelbundet. Utvärderingen kommer att diskuteras som en ssk fråga i detta nätverk. Slutsatser och rekommendationer kommer att diskuteras och beaktas i arbetet med både policy och uppdatering av strategin. Av de skäl som nämndes ovan kommer utvärderingen dock sannolikt inte att få samma tyngd som planerat. Ytterligare ett skäl är att den i många fall är alltför vag. Den ger alltför liten vägledning för val av vägar, nivåer, metoder eller samarbetsparter. Lärdomar i administrativt avseende Utvärderingen har varit mycket resurskrävande för Hälsoenheten. Betydligt mer tid har använts för att följa utvärderingen än förväntat. Detta hänger till stor del samman med att utvärderingsteamet inte helt och fullt motsvarat de krav som ställdes i uppdragsbeskrivningen. En av svagheterna som hälsoenheten uppfattat har varit att Teamet inte fungerat som ett team i dess fulla bemärkelse utan att team-leader mer fungerat som redaktör för de bidrag team-medlemmarna levererat. Teammedlemmarna har således inte haft en helhetssyn på hela utvärderingen. Teamet har därefter åtagit sig andra uppdrag och inte varit tillgängliga för arbete med utvärderingens slutliga utformning. Att det skulle bli så är svårt att utläsa från konsultens arbetsplan. Mer generellt är frågan om det här är ett problem som är inbyggt i själva formen för upphandling av konsulter genom anbudsförfarande. Detta är ju en procedur som Sida åläggs att följa. De nordiska länderna är dock små och antalet experter inom SRHR (liksom på andra specialområden), är begränsat. Ett optimalt team består således ofta av personer från olika håll, från konsultfirmor, forskningsmiljöer eller liknande institutioner. Sådana temporärt sammansatta team skulle sannolikt både leda till högre kvalitet och vara mindre resurskrävande för hälsoenhetens del. Därför är det värt att diskutera förutsättningarna för en sådan utveckling. Lista på de rekomendationer utvärderingen ger samt Sidas svar till åtgärder. Rekommendation Sida bör överväga att omgående uppdatera sin SRHR-strategi i syfte att belysa globala förändringar och lyfta fram försummade områden. En uppdatering är speciellt viktig eftersom Sidas nya hälsopolicy (2002) bara tar upp två av ursprungliga sju områden som skulle ges speciell uppmärksamhet. Det är viktigt att Sida fortsätter att använda den fulla terminologin sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och argumenterar så att andra organisationer också gör detta. Sida bör även stödja andra organisationer, som exempelvis WHO, så att de fullföljer definitionen av sexuell hälsa, samt stödja ytterligare utveckling av begreppet reproduktiva rättigheter som del av Sidas svar Instämmer. Detta arbete var redan planerat, utvärderingen förväntades ge bidrag och förslag i detta arbete. Sedan dess har Sida också i regleringsbrevet för 2004 fått i uppdrag att lämna ett bidrag till svensk policy för SRHR till den 30 april 2005. Instämmer. Sida och Sverige hör till de organisationer och länder som konsekvent använder detta uttryck efter ICPD, det har aldrig funnits planer på att ändra detta. SRHR börjar även bli ett etablerat uttryck internationellt. 5

mänskliga rättigheter. Sida bör fortsätta att långsiktigt samarbeta med viktiga sakkunniga SRHR institutioner i Sverige och vidmakthålla nära kontakt med svenska enskilda organisationer inom SRHR-området, samt överväga vilken nytta dessa kan ha av budgetstöd till SRHR. Framgången för projekten om ungdoms SRHR i Zambia och Indien (Kafue, MAMTA) tyder på ett lyckat samarbete mellan RFSU och deras lokala partners. Fortsatt stöd rekommenderas till samarbetsprojekt baserade på denna modell. En del regionala nätverk för kapacitetsuppbyggnad har etablerat institutionella strukturer som visat sig både stabila och väl samordnade. Sida bör överväga om och hur dessa goda erfarenheter kan kopieras. Organisationen AMRN är exempel på ett framgångsrikt nätverk som har inrättat ansvariga personer och kontor i medlemsländer och som har rullande ordförandeskap mellan medlemsländerna söder om Sahara; en modell som kan kopieras. Sida har konsekvent främjat och även initierat regionala organisationer och nätverk som ofta fått budgetstöd. Men sådant stöd skall inte hindra Sida från att även ge sådana organisationer råd och att allmänt förespråka dem. Hälsoenheten har ett väl etablerat samarbete med ett antal svenska institutioner och organisationer som hälsoenheten, förutom sina reguljära kontakter, även besöker för att lära känna personal och få en uppfattning om institutionens kompetens. Tidigare fick ett antal svenska inst och org. budgetstöd i syfte att bygga upp en internationell kompetens, vilket man nu har gjort. Det är därför inte aktuellt att återuppta denna typ av stöd. Däremot ger Sida fortfarande budgetstöd till ett antal internationella organisationer för deras verksamhet. Instämmer. Framgången beror på att såväl lokala organsationer, RFSU och Sida lagt ner betydande personella resurser. Instämmer. Modellen utgör ett bra fungerande system som såväl Sida som samarbetspartnern KI uppmuntrat till bildandet av. Metoden bör lyftas fram inom hälsoenheten som en form som kan användas inom fler områden. Ett annat framgångsrikt metodarbete kallat Institutionellt nätverkssamarbete/core Group modellen har Sida stött framväxten av inom barnmorskeutbildningen i Zambia. Modellen tillämpas nu i planeringen av barnmorskeutbildningen i Nicaragua och Indien. Instämmer. Sida deltar i dialog vid årsgenomgångar och utvärderingar i för Sida prioriterade policyfrågor. Sida kan stödja internationella enskilda organisationer, som IPPF, på policy-nivå och genom att förespråka ett rättighetsperspektiv på SRHR. Stödet bör också innefatta ett massivt bidrag för att motverka de ekonomiska konsekvenserna av pågående tendenser. Sida bör vara så öppen som möjligt kring bidragsnivåer till olika organisationer. Snabba förändringar kan orsaka skada för enskilda organisationer som ägnar sig åt kontroversiella frågor och som i det nuvarande politiska klimatet inte kan vara säkra på andra givare. Sida bör vara pålitlig i detta avseende. Som svar på de konsekvenser som framför allt Gag rule medfört ökade stödet till IPPF med 15 MSEK till 85 MSEK per år under 2004. Nivån för stödet ges i regleringsbrevet till Sida. Förutom detta stödjer Sida biträdande bilateral expertjänst på IPPFs regionkontor i Nairobi, en av huvuduppgifterna blir att arbeta med hiv/aids i regionen. Sida deltar i dialog om viktiga policyfrågor, såsom tillämpning av rättighetsperspektiv, i årsgenomgångar och utvärderingar. Sida eftersträvar att arbeta långsiktigt medelst sin tilldelning av globala och regionala programmedel. Styrningen av dessa medel sker dock både från UD i regleringsbrevet och genom en intern prioriteringsprocess inom Sida. 6

Globala utvecklingstrender kan hota ICPDs handlingsplan. Det är därför viktigt att knyta ihop SRHR men nya utvecklingsteman. HIV/AIDS I en tid av intensifierat stöd till HIV/AIDS bör Sida inta en ledande ställning för att identifiera och utveckla områden där det finns möjligheter till ömsesidig nytta mellan HIV/AIDS och en heltäckande SRHR-ansats. Det svenska/norska HIV/AIDS-teamet i Lusaka skulle kunna fungera som utgångspunkt för såväl teori som praktik. Sida bör ta ledningen för att utarbeta en modell som för samman HIV/AIDS, jämställdhet mellan könen, fattigdom och SRHR i PRSR-processer. Det finns initiativ inom FN-systemet som kan stödjas och som Sida kan samarbeta med. Instämmer. Viktigt att de som arbetar med de separata frågorna kopplar ihop dem med ett helhetsperspektiv avseende såväl SRHR som dess givna plats i PRSPs och SWAps. Instämmer. Sida skapade ett internt Aidsprojekt som bl.a. utkom med sektorspecifika guidelines, inklusive för hälsoområdet, där SRHR har en framträdande roll. Sida har arbetat mestadels med SRHRfrågor inom ramen för det stöd som gått till hiv/aids. I dialogen på global- och landnivå har Sida alltid drivit SRHR-frågorna i hiv/aids sammanhang. Instämmer. Sida samarbetar med DAC och har ett samarbete med Världsbanken om PRSP. Förhållandet mellan PRSP-processen och arbete med SRHR kan lämpligen följas upp med Världsbanken med fokus på analys av sambanden mellan SRHR och fattigdom utifrån Demographic and Health Surveys (DHS). Hälsoenheten har ett pågående policysamarbete med Världsbanken för att föra in SRHR frågor särskilt med inriktning på ungdomar i PRSP processen. Sida stödjer organisationers pilotprojekt som ett led att vinna goda erfarenheter, och som ofta kombinerar forskning med att bygga upp lokal kunskap. Denna integrerade modell, exemplifierad av AMREF och RAINBO, är värd att odla och kopiera, särskilt för att nå effekter vad gäller HIV/AIDS, jämställdhet, fattigdom och SRHR, inklusive kvinnlig könsstympning. Instämmer. Samarbetet med AMREF och RAINBO fortsätter. Men Sida stödjer även andra organisationers pilotprojekt som kombinerar forskning med lokal kompetensuppbyggnad. Detta sker t ex genom stödet till Arrow, IPAS, AMRN, MAMTA- RFSU nätverket. Hälsosektorreform och SWAp Sida är ledande inom både hälsosektorreformer och SRHR. Det är därför angeläget att Sida tar initiativ till diskussioner om SRHR inom SWAp. Andra biståndsgivare kan ta hand om andra angelägna områden. För att klara detta måste Sidas personal vara väl insatta i SWAp-processen och känna samarbetslandet väl. En hög personalomsättning motverkat detta. Sida bör finnas med i de kurser om reproduktiv hälsa och hälsosektorreformer som ges av Världsbankens Institut. Tanken med kurserna är att bygga upp kapacitet hos personer i olika länder så att de framgångsrikt kan förhandla rörande SRHR i SWAp-sammanhang, och försäkra sig om att SRHR inte åsidosätts i policy och En utökning av nationella programhandläggare kommer förhoppningsvis att överbrygga rotation av utsänd personal. Växelvis arbete i fält och på Sida-S gör inte att kompetensen försvinner. Utsänd personal får utbildning och stöd från Hälsoenheten vad gäller SWAp och SRHR frågor. Sverige deltar i SWAp i Bangladesh, Uganda och Zambia samt planerar delta i utformandet av SWAp process via UNFPA i Indien. I några av dessa länder har Sverige även ett bilateralt samarbete inom SRHR. Diskussioner pågår mellan Sida och Världsbankens Institut om dessa kurser, Hälsoenheten har deltagit i dessa diskussioner. Andra sätt som Sida stödjer denna process är t ex genom NGOn IPAS och IWHC som båda 7

prioriteringar vid möten mellan givare och regeringar eller i strategiska förhandlingar. Det finns ett akut behov att inkludera UNFPAs tekniska kompetens i SWAp-processen. Sverige har rekommenderat att UNFPA ges en ledande uppgift att förespråka SRHR. Sida bör klargöra hur man ser på UNFPAs förhållande till SWAp och dess mandat. Det är viktigt med en strategi som frigör UNFPA från reglerna om samfinansiering inom SWAp men samtidigt ger UNFPA en möjlighet att göra sig hörd vid SWAp bordet. aktivt arbetar med lobbying för SRHR i SWAp processer, särskilt abortfrågan. Dessutom ger Sverige ett omfattande stöd till UNFPA som aktivt verkar för att integrera SRHR i SWAps och PRSPs på landnivå. Utgångspunkter för det svenska samarbetet med UNFPA finns redovisat i den svenska strategin för UNFPA. Ansträngningarna med att korrigera SWAp får inte dra bort uppmärksamheten från att det finns fortsatt behov av att ge vård i synnerhet inom områden som är så viktiga för Sida som SRHR. Följaktligen gäller följande: Sida bör särskilt betrakta att genomförandet av hälsosektorreformer nästan alltid motverkar en god mödrahälsa. Eftersom en förbättring av mödrahälsan både är ett av FNs milleniemål och en prioritet för Sida är det möjligt att ett tillfälligt separat stöd till mödrahälsa bör övervägas under en övergångsfas vid hälsosektorreformer. Kanske det kan genomföras av lämpliga FN-organ genom speciella program eller som multibilateralt stöd på landnivå. Sida stödjer i alla sammanhang insatser som syftar till att uppnå milleniemålen. Sverige har bilaterala insatser inom SRHR i de länder där Sverige stödjer en SWAp ( enligt kommentar ovan). I en del länder utgör de bilaterala SRHR insatserna nödvändiga pilotprojekt/modellbyggen för att utveckla metodik för hur insatser kan genomföras och bilda modell för t ex hur bekämpa mödradödligheten inom ramen för SWAp. SRHR är en dialogfråga för Sverige i processen att utveckla en SWAp. I de fall där regeringens hälsovård i specifika geografiska områden är känd att vara svag och beroende av vissa enskilda organisationer bör stödet till dessa organisationer fortsätta och bara gradvis fasas ut. Instämmer. Detta görs bl.a. i Bangladesh och Indien. Sida bör begrunda de svårigheter som enskilda organisationer har när de förespråkar rättigheter, bevakar regeringars agerande eller ger sådan vård som inte är i linje med kulturella och sociala normer. Dessa kan finna det omöjligt att få stöd från regeringen för att fortsätta med sina aktiviteter. Sida bör allvarligt överväga att upprätta alternativa mekanismer för att stödja organisationer i sådana fall. Sida ger omfattande stöd till ett antal regionalt verksamma NGOn i syfte att förstärka påverkansarbete i särskilt känsliga frågor. Sida bör utveckla en plan för hur man lämpligen kan stödja och upprätthålla kapaciteten hos frivilligorganisationer inom SRHR under pågående hälsosektorreform. Även i detta fallet är Bangladesh ett sådant exempel där Sverige gått in och givit stöd till NGOs för att de ska kunna fortsätta sin verksamhet till dess den till fullo ingår i reguljär verksamhet och finansieras av regeringens budget. 8

FNs milleniemål Sambanden måste kontinuerligt granskas mellan milleniemålen och SRHR-området och ömsesidigt positiva effekter identifieras och spridas. Sida är väl placerat för att ta en ledande roll. Hälsoenheten bevakar kontinuerligt sambanden mellan millenieutvecklingsmålen och SRHR området inom olika fora. SRHR När det gäller särskilda områden inom SRHR som riskerar att försummas framöver rekommenderar utvärderingsgruppen: Ett ökat stöd till medverkan av barnmorskor inom mödrahälsovården skulle kunna övervägas som en prioritering i Sveriges strategi för samarbete med FN-organisationer som känner sig begränsade i andra mera kontroversiella SRHR-områden. Instämmer. Sida rekryterar f n en senior barnmorska till Making Pregnancy Safer initiativet på WHO. Till WHO/SEARO i New Delhi rekryterades en en barnmorska/ biträdande expert i april 2004. Till UNFPA pågår rekrytering av 3 barnmorskor/ juniora biträdande experter för placering på fältkontoren i Mocambique, Bolivia och Bangladesh. Att främja och stödja amning är centralt för barns överlevnad. The Baby Friendly Hospital Initiative och aktiviteter inom The Safe Motherhood Initiative är viktiga i detta avseende. Hittills har kvinnor dominerat i den globala rörelsen att skydda och främja amning. Sverige har sedan länge stött jämställdhet i allmänhet och amningsfrågor i synnerhet. Ett närmare samarbete rekommenderas mellan IBFAN och Sverige. Abort är en företeelse som är under konstant hot. Speciellt i det nuvarande abortklimatet krävs det att Sverige vidmakthåller sitt traditionella försvar för fullföljandet av överenskommelser från internationella konferenser, samt sätter in frågan i ett etiskt sammanhang och ett rättighetsperspektiv. Instämmer. Sida har ett pågående 5 årigt avtal med nätverken IBFAN-Gifa, IBFAN-Afrika, IBFAN Asia & Pacific samt WABA för insatser som främjar, skyddar, stödjer amning. Detta stöd inkluderar pappors ökade engagemang i lagstiftat mödraskydd, sina barns utveckling, sin partners SR hälsa samt att fler män involveras i det arbete som dessa amningsnätverk bedriver. Sida ger även tekniskt stöd till amningsnätverken via Uppsala univ/imch. Vi delar denna uppfattning och utöver detta stödjer Sida insatser för introduktion av nya aborttekninker och utöka barnmorskans roll och befogenheter i arbetet med abortvård. Detta kommer att bidra till att abortvård kan ges i geografiska områden där detta annars inte varit möjligt. Organisationen Ipas är ledande i arbetet med kvalitetsfrågor inom abort och vård efter en abort. Sida bör återta sin ledade roll när det gäller att främja kontroversiella aspekter av SRHR, som exempelvis tillgång till säker abort och god vård efter en abort. Sida bör vara proaktiv i detta arbete och i stödet till sådana organisationer. Sida stöjer ett stort antal insatser som är relaterade till abortvård på olika sätt, bl a genom IPAS. Detta möjliggörs genom att det i Sverige finns ett brett politiskt stöd för att stödja säkra aborter och är därmed ett av få länder som kan göra detta. Utifrån sina positiva erfarenheter under tiden före FNs befolkningskonferens i Kairo bör Sida åter söka skapa allianser mellan givare, förespråkare Ett antal allianser skapades och är fortfarande aktiva. Utvärderingen begränsar sig till the Gag rule som hot, men det finns även andra konservativa krafter som utgör starka hot mot 9

för kvinnors hälsa och andra aktörer som tagit sig an abortfrågorna i dag, särskilt i den fientliga politiska miljö som exemplifieras av Global Gag Rule. kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter. Kvinnlig könsstympning fortsätter att vara en stor utmaning både för hälsan och i ett rättighetsperspektiv, men frågan har inte fått tillräcklig uppmärksamhet av Sida. Sida bör prioritera arbete mot denna och andra skadliga sedvänjor. Sida bör motverka könsstympning genom att stödja organisationer som RAINBO, som byggt upp såväl gedigen argumentation som teknisk och organisatorisk kapacitet. Det bör övervägas att ta med andra organisationer på detta område. Ytterligare en utmaning är att arbeta med WHO och andra organisationer för att integrera kvinnlig könsstympning i reguljära program. Många av Sidas projekt på landnivå utgörs av information, utbildning och kommunikation samt beteendepåverkan med syftet att förändra inställning och beteende hos ungdomar. HIV/AIDS-pandemin har medfört flera givare inom dessa områden. Sida bör därför överväga att ge sig in i de områden för ungdomar av SRHR som fortfarande är kontroversiella och svaga. Exempel på detta är rättighetsperspektiv och unga mäns attityder och beteende. Sida bör erbjuda tekniskt stöd till relevanta organisationer inom områden som är väl utvecklade i Sverige men som saknas på annat håll. Att få in expertis på ungdomars SRHR inom Världsbanken är ett exempel som skulle kunna ge resultat. Inom området SRHR för ungdomar bör Sida mer uppmärksamma behovet av service, främja integration mellan vad som sägs och faktisk service, samt fokusera ytterligare på att konkret involvera män i projekt. Könsrelaterat våld är ett allvarligt problem i större delen av Afrika och det har erkänts som en viktig faktor i HIV/AIDS-pandemin. En expansion av Sidas insatser inom detta område i framför allt södra Afrika vore lämpligt. Rainbo har fått stöd från Sida sedan dess start 1994 och Sida var en av de första bidragsgivarna. Utöver detta får ytterligare 2 organisationer stöd, Tostan och Amanitare. WHO har redan kvinnlig könsstympning inkluderat i sitt reguljära program detta gäller även UNFPA som båda får stöd från Sida. Sida ger stöd till YMEP som arbetar med pojkar och unga män. Ett regionalt projekt är under utarbetande. Ett annat exempel utgör MAMTA-RFSU nätverkssamarbetet i Indien som arbetar med ungdomars SRHR; sex och samlevnadsfrågor, ungdomsmottagningar inom ordinarie sjukvårdscentra, bas- och yrkesutbildning mot ungdomsarbetslöshet mm. Sida stödjer sedan 2003 ett Världsbanksprojekt inom policyområdet för att ungdomars behov av SRHR ska ingå och synas i PRSP arbetet. Förutom SRHR arbetar projektet med andra, för ungdomar, viktiga områden såsom utbildning. DESO har fastställt ungdomar som huvudsaklig målgrupp för sin verksamhet. Hälsoenheten arbetar aktivt med involverande av män i ett flertal SRHR insatser genom att integrera detta i olika insatser globalt, regionalt och på landnivå. Det tar dock tid innan denna typ av intereringsarbete blir synligt i form av konkreta resultat. Sida framhåller alltid i dialogen vikten av att motverka det könsrelaterade våldet. Sida har varit delaktiga i framtagandet av skrifter och studier som tydliggör de ekonomiska konsekvenser som könsrelaterat våld medför i form av samhällskostnader samt det sociala trauma som detta våld innebär. Detta är ett område som kräver nytänkande inom olika organisationer och myndigheter även inom Sida. 10