Ätande och ätsvårigheter hos prematura barn jämfört med fullgångna barn - fram till 3 års ålder

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 52 Ätande och ätsvårigheter hos prematura barn jämfört med fullgångna barn - fram till 3 års ålder Maria Jonsson Examensarbete i logopedi, 30 hp Höstterminen 2008 Handledare: Käte Alrutz Johannes van den Berg

Abstrakt Bakgrund: Ätsvårigheter är vanligare hos för tidigt födda barn jämfört med fullgångna barn. Bidragande orsak kan vara bristande positiv oralstimulans och i högre utsträckning negativ stimulering i mun och näsa under vårdtiden. Fortfarande är det dock oklart hur de för tidigt födda barnens ätutveckling ser ut, vilka ätsvårigheter de har och framförallt vilka behandlingar som är lämpliga och när de bör sättas in. Syfte: Att beskriva ätande och förekomst av ätsvårigheter hos prematura barn jämfört med en kontrollgrupp, baserat på föräldrarnas uppgifter. Metod: Retrospektiv kohortstudie med en undersökningsgrupp (prematurgruppen med en gestationsålder 28-32 veckor) och en kontrollgrupp (fullgångna barn matchade mot kön och korrigerad ålder). En enkät skickades ut till föräldrar vars barn var födda under perioden november 2004 september 2005 i den norra sjukvårdsregionen. Resultat: Föräldrar till totalt 56 barn besvarade enkäten, svarsfrekvens 60 %. Barnen i prematurgruppen (n=27) hade gestationsmedelåldern 31 veckor (S.D 1,4), medelfödelsevikten 1698 gram (S.D 485) och korrigerad medelålder var 36 månader (S.D 2,2) vid tiden för undersökningen. Kontrollgruppen (n=29) hade gestationsmedelåldern 39 veckor (S.D 0,9), medelfödelsevikten 3510 gram (S.D 442) och medelåldern var 36 månader (S.D 2,0) vid tiden för undersökningen. Föräldrar till de prematura barnen, 44 % (n=12) rapporterade signifikant fler symtom på ätsvårigheter och även fler symtom per barn jämfört med kontrollgruppen. De mest framträdande symtomen var kräkningar och dålig viktuppgång samt ätovilja som enbart förekom i prematurgruppen. Vid övergången till fasta konsistenser fanns det signifikant fler barn i prematurgruppen med kräkningar. Vid 36 månaders ålder hade 18 % (n=5) av barnen två eller fler tecken på ätproblem och två av dessa barn klarade inte normalkost. Resultaten visade även att 50 % av de prematura barnen fick sällan eller aldrig oral stimulans i samband med sondmatning. Slutsatser: Resultaten indikerade att hos måttligt prematura barn förekommer ätsvårigheter i högre grad än hos fullgångna barn. Detta samt att mer än vartannat prematurt barn sällan eller aldrig får någon form av oral stimulering ger skäl att tro att det finns ett behov av förebyggande, behandlande och uppföljande åtgärder för att stödja det prematura barnets ätutveckling samt att vidare studera ätmönster hos prematura barn. Nyckelord: Ätsvårigheter, Oralstimulans, Prematura barn.

Abstract Background: Eating difficulties are more common among preterm infants compared with full term infants. Contributing factors may be lack of positive sensory stimulus and more invasive inputs to the mouth and nose during postnatal care. Characteristics of premature infants eating development, types of eating difficulties and their intervention are not yet fully understood. Aim: To describe the development of eating and the prevalence of eating difficulties in a group of preterm infants compared with a control group, based on parents perceptions. Method: A retrospective cohort study with an experimental group (preterm infants had a gestational age between 28 32 weeks) and a control group (matched by sex and corrected birth date). A questionnaire was sent to parents of infants born between November 2004 September 2005 in the Northern region of Sweden. Results: Responses were received for 56 children, a response rate of 60 %. The preterm group (n=27) had a mean gestational age of 31 weeks (S.D 1.4), a mean birth weight of 1698 grams (S.D 485) and a mean corrected age of 36 months (S.D 2.2) at the time of the study. The control group (n=29) had a mean gestational age of 39 weeks (S.D 0.9), a mean birth weight of 3510 grams (S.D 442) and a mean age of 36 months (S.D 2.0) at the time of the study. Parents of the preterm infants, 44 % (n=12) reported significantly more symptoms of eating difficulties and more symptoms per infant compared with the control group. The most common symptoms were vomiting, poor weight gain and food refusal, which was reported only by parents of the preterm infants. At transition to solid foods, parents reported significantly more vomiting among the preterm infants. At the time of the study at a mean age of 36 months, 18 % (n=5) of the toddlers who were premature had two or more indicators of eating difficulties, and two of the toddlers did not manage to eat ordinary food. The results also show that 50% of the preterm infants seldom or never received oral stimulation during tube feeding. Conclusions: Results from this study indicate that eating difficulties are more common among moderate preterm infants compared with full term infants. This outcome and the fact that every second preterm infant seldom or never received oral stimulation confirm there is a need for prevention, intervention and follow-up programs for infants to facilitate eating development and further study preterm infants eating patterns. Keywords: Eating difficulties, Oral stimulation, Preterm infants.

Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer för etikprövning av studentarbeten vid Umeå universitets medicinska fakultet (2007-05-14).

Mitt hjärtligaste Tack till mina handledare Käte Alrutz och Johannes van den Berg som med stort engagemang och gedigen kunskap gett mig handledning med ovärderlig stöttning till Professor Jan van Doorn som alltid funnits tillgänglig och varit behjälplig till logoped Inga Lill Ek vid Folke Bernadotte regionhabilitering, Uppsala, som gett synpunkter och generöst delat med sig av sina erfarenheter till överläkarna Stellan Håkansson och Fredrik Serenius vid barnkliniken samt Per-Åke Holmgren vid förlossningen för hjälp med materialet till min fantastiska familj som stöttat och uppmuntrat under arbetets gång till alla föräldrar som svarat på enkäter och bidragit med data till studien

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Ätsvårigheter och symtom... 4 Faktorer som påverkar ätandet... 4 Bedömningsinstrument... 5 Ätande hos prematura barn... 5 Syfte och frågeställningar... 6 Metod... 7 Enkätens utformning... 7 Urvalssprocess... 7 Databehandling... 8 Resultat... 8 Svarsfrekvens... 8 Bortfall... 9 Externt bortfall... 9 Internt bortfall... 9 Bakgrundsdata för båda grupperna... 9 Ätande... 10 Prematurgruppen... 10 Kontrollgruppen... 11 Ätande - jämförelser mellan grupperna... 11 Ätsvårigheter... 12 Prematurgruppen... 12 Kontrollgruppen... 13 Ätsvårigheter - jämförelser mellan grupperna... 13 Diskussion... 14 Ätande... 15 Ätsvårigheter... 15 Kliniska implikationer... 17 Begränsningar av studien... 17 Slutsatser... 18 Framtida forskning... 18 Referenser... 18

Bilaga I Enkät Bilaga II Följebrev och föräldrainformation

Ordlista Bolusmatning: att hela mängden mat ges under måltiden på omkring 20 min. Bronchopulmonell Dysplasia (BPD): kronisk lungsjukdom som kräver respiratorbehandling och långvarig syrgasbehandling >28 dagar eller kvarstående syrgasbehov efter gestationsvecka 36. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): andningshjälp via näsproppar, som ger ett kontinuerligt övertryck i luftvägarna och förhindrar att lungans alveoler faller samman. Gastroesofageal reflux (GER): när maginnehåll backar upp i matstrupen till mun- och näshåla. Gestationsvecka: graviditetsvecka Kontinuerlig sondmatning: innebär att matmängden ges kontinuerligt via sonddropp. Newborn Individualized development Care and Assesment program (NIDCAP): en vårdmodell som används på många neonatalavdelningar. Barnets signaler observeras utifrån flera olika delar som andning och cirkulation, kroppsposition, vakenhet och sömn, uppmärksamhet och samspel samt hur barnet kan hantera olika sinnesintryck. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG): alternativ nutrition via en kateter som går genom bukväggen direkt in i magsäcken. Sondmatning: används för matning via munnen/orogastrisk eller näsan/nasogastrisk sond Ätlust: I enkäten förekom fyra frågor; om barnet visade hunger, tyckte om att äta, kväljde i samband med måltid och om barnet föredrog att dricka framför att äta. Det med syftet att studera barnets ätlust.

Inledning Enligt Världshälsoorganisationens definition är barnet för tidigt fött om det föds före 37 fullgångna graviditetsveckor och överburet om det föds efter 42 fullgångna graviditetsveckor. Årligen föds i Sverige omkring 100 000 barn varav 5,6 procent föds före graviditetsvecka 37 och varav 1,1 procent är födda före graviditetsvecka 33. I de fyra nordligaste länen föds varje år, omkring 8300 barn, av dem är ca 1,1 procent födda före vecka 33 (Socialstyrelsen, 2005). Överlevnaden är mer än 90 procent hos barn födda efter 26 graviditetsveckor (Socialstyrelsen, 2004). I litteraturen beskrivs de för tidigt födda barnen som en riskgrupp för ätsvårigheter och i större studier är de överrepresenterade (Field, Garland & Williams, 2003, Motion, Northstone, Edmond & the ALSPAC Study team, 2002, Rommel, De Meyer, Feenstra, Veereman-Wauters, 2003). Enligt Stjernqvist (1992) förekom ätproblem under första levnadsåret hos 60 % av en grupp extremt för tidigt födda barn (< födelsevecka 28). Ätsvårigheter hos för tidigt födda barn har ökat under de senaste tjugo åren (Bell & Alper, 2007, Miller & Willging, 2003). Delvis anses det vara en följd av att fler för tidigt födda barn överlever genom den medicinsk tekniska utvecklingen samt nya mediciner och behandlingsprinciper (Socialstyrelsen 2004). Både för tidigt födda och fullgångna barn med tidiga ätproblem, har ofta ihållande symtom under hela första levnadsåret. Symtomen kännetecknas av kräkningar, oral överkänslighet, sväljsvårigheter och ätovilja (Cerro, Zeunert, Simmer & Daniels, 2002, Dahl, 1987, Dodrill, Mc Mahon, Ward, Weir, Donovan & Riddle, 2004, Ek, 2004, Field et al., 2003, Hawdon, Beauregard, Slattery & Kennedy, 2000, Motion et al., 2001, Rommel et al., 2003). Ätovilja och oral överkänslighet hos barn har uppmärksammats vid Folke Bernadotte Regionhabilitering i Uppsala. Där har antalet barn med avvikande ätbeteende ökat under de senaste åren (Ek, 2004). Eftersom ätsvårigheter handlar om flera olika symtom är ofta många olika professioner som dietister, logopeder, läkare och psykologer involverade i både utredning och behandling (Miller & Willging, 2003). Därför lyfter samtliga författare fram vikten av helhetsperspektiv och samarbete i tvärprofessionella team när det gäller barn med ätsvårigheter (Arvedsson & Brodsky, 2002, Ek, 2004, Lefton-Greif & Loughlin 1996, Morris, 1989). Logopedens roll i teamet är att tillsammans med föräldrarna tidigt stödja och underlätta barnets ätutveckling, genom tidiga ät- och sväljbedömningar, behandlingar och uppföljningar (Alper & Manno, 1996, American Speech-Language-Hearing Association, 2004). Bakgrund Utvecklingen av ätförmågan är central för spädbarnets överlevnad omedelbart efter födseln och påbörjas därför redan under fosterstadiet. Genom utvecklingen av de orala reflexerna som styr ätandet fram till att den neurologiska mognaden successivt medger ett viljemässigt ätande och anatomin som innebär ett extra skydd för luftvägarna. 1

Munhålan och svalget skiljer sig påtagligt hos spädbarn jämfört med hos vuxna. Tungan är större i förhållande till munhålan och detta tillsammans med fettkuddarna i kinderna underlättar sugandet. Struphuvudet är högt placerat, struplocket och mjuka gommen har kontakt i vila och överlappar varandra vid sväljning och fungerar därmed som ett extra anatomiskt skydd mot aspiration. Allt eftersom munhålan växer blir det möjligt för barnet att utföra allt mer finmotoriska och komplexa uppgifter som att bita av, tugga och tala (Morris & Klein, 2000,Wolf & Glass, 1992). När barnet har gått över från flytande till fast föda är den orala och faryngeala sväljningsfysiologin mer lik vuxnas (Logemann, 1998). Under sista fosterveckorna och vid födseln präglas spädbarnets kroppsrörelser av flexion, som innebär en ihopkrupen kroppsposition med händerna nära munnen. Efter några veckor uppstår extensionsmönster med sträckta muskler, öppen hand och ökad käköppning. Sug- och sväljförmågan tränas tidigt, sväljning har noterats hos fostret omkring vecka 10 13 och ett mer utvecklat sugmönster finns efter vecka 18. I slutet av graviditeten sväljer fostret närmare 50 % av fostervattnet dagligen. Vid omkring vecka 34 finns de fysiologiska förutsättningarna för att barnet ska klara koordinationen mellan att andas, suga och svälja (Arvedsson & Brodsky, 2000). De medfödda orala reflexerna styr ätandet helt under de första månaderna, för att sen försvinna i takt med barnets mognad och ökade förmåga att viljemässigt kontrollera sina munrörelser (Morris & Klein, 2000). Ätsvårigheter kan uppstå när en reflex inte fungerar normalt som exempelvis hos barn med cerebral pares då de kvarstående primitiva reflexerna stör de normala rörelserna vilket påverkar den oralmotoriska förmågan att ta in och bearbeta maten (Rogers, 1986). Sökreflexen hjälper barnet att orientera sig mot födan och när barnet ammas eller flaskmatas används sug- och sväljreflexen. När främre gombågarna blir sköljda av mjölken utlöses sväljreflexen. Samtidigt stängs luftvägarna för att förhindra aspiration av maten. (Morris & Klein, 2000).Buccinatormekanismen som utgörs av läpparnas ringmuskel, kindernas muskler och övre svalgkonstriktorn fyller en viktig funktion. När sugreflexen utlöses med läpp- och kindmuskelaktivitet öppnas därefter den övre svalgkonstriktorn vilket i sin tur påverkar peristaltiken då maten förs genom matstrupen och vidare till magsäcken (Morales, Brondo & Haberstock, 1998). Kräkreflexen triggas hos friska barn framtill i munnen och är till en början en lättutlöst skyddsreflex för luftvägarna. Att äta eller att undersöka fingrarna via munnen verkar desensibiliserande på kräkreflexen som därmed förflyttas till svalget där reflexen vanligtvis triggas hos friska vuxna (Logemann 1998, Morris & Klein, 2000). De primitiva reflexerna som är viktiga för ätandet se Tabell 1. Ätsystemet har en afferent inåtgående sensorisk kanal som involverar kranial nerverna V, VII, IX och X och en efferent utåtgående motorisk kanal som involverar kranialnerverna V, VII, IX, X och XII. Den sensoriska funktionen ligger till grund för den motoriska förmågan. Den orala sensoriken är viktig både vid tal och ätande. Den ger feedback vad gäller artikulatorernas position vid tal och vid ätande för att avgöra bolus position, storlek, konsistens samt temperatur och smak. Det komplexa sambandet mellan sensorisk input och oralmotorisk koordination gör det ofta svårt att mäta och bedöma om barnets ätproblem är av motorisk eller sensorisk karaktär. Vissa barn har både sensoriska och motoriska svårigheter av varierande grad (Arvedsson & Brodsky, 2002). Kranialnerver relaterat till reflexerna som är viktiga för ätandet se Tabell 1. 2

Tabell 1 Primitiva reflexer som är viktiga för ätandet, hur de utlöses, vid vilken gestationsvecka (g.v) de förväntas finnas och när de försvinner samt vilken kranialnerv som är ansvarig för reflexen Reflex Stimuli Kranial Finns vid Försvinner nerver g.v vid ålder Kräk- Beröring av tunga/svalg IX, X 26-27 Kvarstår Fasisk bit- Tryck på tandvallen V 28 9-12 mån Tungreflex- Beröring av tungans XII 28 6-9 mån transverse sidor Tungreflex- Beröring av tungans XII 38-40 4-6 mån protrusion bakre del Sök - Beröring av V, VII, 32 3-6 mån kind/mun IX, XII Sug- Napp eller beröring X, VII, 18-24 6-12 mån av tungan IX, XII Svälj- Bolus av mat i svalget V, VII, IX, 13 Kvarstår X, XII Källa: Arvedsson & Brodsky (2002) och Hall (2001). Rytmiska sug- och sväljrörelser är karaktäristiskt för det normala sugmönstret hos friska fullgångna barn (Lau, Smith & Schanler, 2003). Till en början kännetecknas sugmönstret som kallas suckling av underkäkens och tungans rörelse framåt/bakåt, med samtidig press upp mot överkäke och gom. När barnet suger rör sig tunga, underläpp, underkäke och tungben samtidigt som en enhet, så kallad motorisk blockfunktion. Det skapar ett negativt intraoralt tryck som alterneras med kompression, vilket gör att mjölken kommer från bröstet eller nappen. Sugmönstret utvecklas och övergår vid 4-6 månaders ålder till sucking, vertikala, uppåt/neråt rörelser av tungan, något som krävs för ett mer effektivt ätande (Morris & Klein, 2000). Det finns två olika typer av suckling som var för sig är viktiga för barnets ätutveckling. Den första är icke näringssugande (Nonnutritive sucking, NNS) som kännetecknas av rytmiska sugrörelser på en tröstare eller ett finger och har en lugnande funktion för barnet. Den andra är näringssugande (Nutrive sucking, NS) som innebär att barnet suger mjölk från bröstet eller napp. Sugfrekvensen är vid NS, en per sekund och vid NNS ungefär dubbelt så hög (Arvedson & Brodsky, 2000). Även om rytmiskt NNS är förutsättningen för att barnet ska klara av att äta så är det inte en garanti för att ätandet fungerar. Skillnaden jämfört med NS är att NNS inte alltid följs av en sväljning, vilket man bör tänka på när man tolkar om barnet är redo för att äta via munnen (Alper & Manno, 1996, Arvedson & Brodsky, 2000). Utvecklingen av ätbeteendet och övergången från amning eller flaskmatning till fastare föda är framförallt ett resultat av neurologisk mognad (Tuchman, 1989). Den normala övergången till fastare föda vid omkring 6-36 månaders ålder beskrivs av Morris och Klein (2000). Barnets kontroll av huvud och överkropp samt hand-till-mun- koordination ökar allteftersom barnet växer. Att det klarar att sitta själv bidrar till en säkrare oralmotorisk förmåga att hantera fastare konsistenser. Vid omkring 5 månaders ålder börjar barnet att suga purén från skeden för att vid 9 månader aktivt ta mat från skeden med hjälp av överläppen. Barnet får till en början mat av slät konsistens som det bearbetar med vertikla käkrörelser och begränsade laterala tungrörelser. Fasta och framförallt blandade konsistenser som exempelvis frukt kräver ytterligare mognad av tugg- 3

färdigheterna som laterala tungrörelser, rotatoriska käkrörelser och ökad käkstabilitet. Under andra året klarar barnet att föra tungan runt munnen och truta med läpparna. Att tungan rör sig oberoende av andra strukturer anses vara det som främst bidrar till förbättrad ätförmåga. Den motoriska blockfunktionen har då differentierats till separata delar. Gradvis utvecklas och förbättras precisionen och kraftanpassningen i tuggandet från 24 till 36 månade och då är de förmågor som krävs för ätande färdigutvecklade. Enligt Gisel (1991) klarar barnet då de flesta konsistenser. Ätsvårigheter och symtom Ätsvårigheter hos barn definieras på olika sätt och flera olika benämningar förekommer. I det här arbetet används ätsvårigheter och ätproblem som övergripande termer för att beskriva ät- och/eller sväljsvårigheter. Symtomen på ätsvårigheter visar sig på många olika sätt som, selektivt ätande, små portioner, svårigheter med övergång till fastare konsistens, kräkningar, oral överkänslighet, dysfagi och ätovilja (Cerro et al., 2002, Dodrill et al., 2004, Ek, 2004, Field et al., 2003, Hawdon et al., 2000, Motion et al., 2001, Rommel et al., 2003). Oral överkänslighet är ofta ett uttalat symtom hos prematura barn med kronisk lungsjukdom som Bronchopulmonell Dysplasia (BPD), esophagit och gastroesofageal reflux (GER) (Arvedson & Brodsky, 2002). Kliniskt har man observerat att barn med BPD ryggar tillbaka redan när nappen placeras mot läpparna och att de reagerar starkt avvisande med kväljningar (Wolf & Glass, 1992). Hos barnen har även observerats en försening av förmågan att koordinera andning, sugning och sväljning (Gewolb & Vice, 2006). Ätovilja är ett vanligt förekommande symtom tillsammans med oral överkänslighet. I matsituationer barnen ett avvikande beteende som att bita av enbart små bitar, som de spottar ut eller håller kvar maten i munnen, kväljer för grövre konsistenser och accepterar ofta enbart vätska. Barnen har däremot en god oralmotorisk förmåga som att tugga och bearbeta maten (Ek, 2004). Enligt Dahls studie (1987) blir ätoviljan ofta ihållande. Studien på 42 fullgångna barn, utan neurologisk problematik visade att 68 % av barnen fortfarande hade ätovilja vid två års ålder. I en studie av Cerro et al., (2002) gav nittiofem föräldrar sina erfarenheter av barnets ätande sedan födelsen. Mer än 70 % av föräldrarna rapporterade att barnen hade konstant ätovilja under det första året. Barnen var födda under 1990- talet, med en gestationsmedelålder på 29 veckor och utan kända neurologiska skador. Kräkningar är ett annat vanligt förekommande symtom enligt en prospektiv studie av Hawdon et al., (2000). Måltidens längd är alltid ett observandum vid ätsvårigheter. Vid oralmotoriska eller sensoriska begränsningar hindras barnet att äta effektivt vilket resulterar i långa måltider men däremot om de sensoriska svårigheterna innebär att barnet enbart dricker blir måltiderna korta (Morris & Klein, 2000). Ätsvårigheterna som förekommer hos spädbarn är annorlunda jämfört med de som debuterar hos äldre barn och vuxna. Främsta skillnaden är att spädbarn lättare utvecklar oral överkänslighet vilket kan leda till att ätutvecklingen hämmas (Sjögreen, 2007). Generellt är orsakerna till ätsvårigheter komplexa. För tidigt födda löper risk för ätsvårigheter på grund av neurologisk omognad och en omogen hjärt-lungfunktion eller störningar i mag- och tarmkanalen. De är dessutom känsliga, reagerar på smärta mer än fullgångna barn och blir snabbt uttröttade (Hellström-Westas, 2008). Ätsvårigheter kan i andra fall vara orsakade av en funktionsstörning eller en anatomisk avvikelse i matvägarna på grund av missbildning och/eller syndrom. Neurologisk påverkan, neuromuskulära sjukdomar, neuropsykiatriska tillstånd eller problem med matsmältningen är ytterligare exempel på orsaker till ätsvårigheter (Arvedsson & Brodsky, 2002, Rogers, 1996, Sheppard & Fletcher, 2007). Faktorer som påverkar ätandet Sondmatning, respiratorvård och annan invasiv behandling i näsa och munhåla kan påverka barnets ätande och viljan att äta. Rommel et al., (2003) undersökte ätsvårigheter 4

hos 700 barn med en medelålder på 25 månader. Omkring 50 % hade en kombination av orala och medicinska omständigheter som orsakade svårigheterna. De fann att både oralmotoriska och oralsensoriska problem korrelerade med en historia av sondmatning och att oral sensoriska problem signifikant relaterade med historia av aspiration till luftvägarna och respiratorvård. De fann också att tillväxthämmade prematura barn löper större risk för ätsvårigheter. Sondmatningen medför att barnet inte använder sin mun för att äta vilket leder till minskad sensorisk stimulans och perception. Det innebär en risk för att barnet utvecklar en så kallad oral deprivation som följd av bristande positiv sensorisk stimulans, vilket kan leda till att munnen att blir överkänslig. Negativ stimulering av mun och näshåla som frekventa sugningar, sondsättningar och intubationer kan dessutom skapa motvilja hos barnet. När positiv stimulering och mat senare introduceras förknippar barnet sensorisk stimulans i munnen som något obehagligt och farligt och reagerar med kväljningar (Morris, 1989). Andra studier visar på sambandet mellan hur lång tid barnet har sondmatats och påverkan på ätutvecklingen (Dodrill et al., 2004, Karlsson & Lindström, 2003, Mason, Harris, & Blisset, 2005, Morris, 1989). Förutom bristande erfarenhet av att äta via munnen kan störd aptireglering bidra till hämning av ätutvecklingen (Mason et al, 2005). Det innebär att de inte upplever hungeroch mättnadskänsla och därmed saknar motivationen till att äta. Oftast är det barn som varit mycket sjuka under spädbarnstiden. För att etablera aptit och sugintresse hos barnet är bolusmatning via sond att föredra framför kontinuerlig sondmatning (Arvedson & Brodsky, 2000). Munnen är ett av de känsligaste områdena med ett högt antal känselreceptorer. (Morris & Klein, 2000). Redan i 20:e graviditetsveckan har fostret rikligt med smärtkänsliga receptorer på hud och slemhinnor men relativt få transmittor-substanser som förminskar smärtupplevelsen. Det innebär att smärttröskeln är lägre hos prematura barn än hos fullgångna nyfödda barn. Vid upprepade smärtstimuli kan det uppstå ett hypersensitivt tillstånd när de förlorar förmågan att särskilja på smärta och beröring i det aktuella området, vilket kan medföra att intensivvårdsbehandlade barn har en högre smärtmedvetenhet än friska barn (Fellman, 2008). Bedömningsinstrument Många av de prematura barnen utvecklar trots allt de förmågor som krävs för att äta via munnen. Men de som har svårigheter med ätandet kan behöva speciella bedömningar och behandlingsstrategier för att underlätta mognaden av ätbeteendet (Sheppard & Fletcher, 2007). För att identifiera prematura barn som riskerar att utveckla ätsvårigheter undersökte Hawdon et al., 35 barn, födda i genomsnitt under vecka 34. De använde sig av två olika bedömningsinstrument, The Neonatal Oral Motor Assesment Scale (NOMAS) för att kategorisera ätmönstret (Palmer, Crawley & Blanco, 1993). Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) använde de för att tolka barnets signaler i samband med ätsituationen. (Scandinavian NIDCAP center, 2008). De fann oralmotoriska brister hos 40 % av barnen i samband med utskrivning från sjukhuset. Barnen med bristande oralmotorisk funktion var yngre och hade mer neurologiska och respiratoriska svårigheter under neonatalperioden. Ätande hos prematura barn Det är vanligt att de prematura barnen initialt behöver andningshjälp som respiratorbehandling eller övertrycksbehandling, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), (Berg & Wingren, 2008). Vid andningsvårigheter ses dessutom ofta en hyperextension av nacken för att vidga svalget, vilket senare kan påverka ätandet när de börjar äta via munnen (Morris, 1989). 5

De för tidigt födda barnen har vid födseln inte det normala flexionsmönstret utan är hypotona och kan därmed varken samla ihop kroppen eller föra händerna till munnen (Morris & Klein, 2000). Kinderna saknar fettkuddarna som underlättar sugandet och detta tillsammans med att de har sond i näsan hindrar barnet att bygga upp det intraorala tryck som krävs för att amma eller suga från napp (Arvedsson & Brodsky, 2002). De orala reflexerna finns vid vecka 28, men är mycket svagare jämfört med friska fullgånga barn och exempel finns på hur prematurer visar både sökbeteende och klarar att ta ett ordentligt tag om bröstvårtan redan vid vecka 28 (Sheppard & Fletcher 2007). Sugmönstret är orytmiskt och kännetecknas av enstaka suganden som följs av långa pauser (Palmer et al., 1993). Sugförmågan kan tränas genom oralstimulering med napp under sondmatningen, vilket påskyndar övergången från sondmatning till att äta via munnen enligt resultaten från en studie av 32 prematura barn, med gestationsmedelålder 28 veckor (Fucile, Gisel, & Lau, 2002). Andra studier visade att näringsupptaget och vikten ökade vilket bidrog till tidigare utskrivning från sjukhuset (Alper & Manno, 1996, Pinelli & Symington, 2008). Eftersom prematura barn inte är mogna att äta via flaska eller ammas före vecka 34, får de sin modersmjölk helt eller delvis via sondmatning (Arvedsson & Brodsky, 2002). Vid sondmatning ges mjölken antingen med bolusmatning alternativt via kontinuerligt sonddropp (Wolf & Glass, 1992). Nässond (nasogastrisk) är den vanligaste typen av sond som används och även om det är vanligt förekommande så är det oklart huruvida sondanvändning påverkar den orala sensitiviteten och ätande (Arvedsson & Brodsky, 2002, Morris & Klein, 2000, Wolf & Glass, 1992). Morris (1989) beskriver att det förekommer att barn vänjer sig vid obehagskänslan av sonden vilket kan leda till att kräkreflexen blir svag eller försvinner helt med aspirationsrisk som följd. Vid övergången från sondmatning till att äta via munnen, krävs det att barnet är moget för att suga och samtidigt klara av att koordinera sväljningen med andningen. Om samordningen av dessa tre aktiviteter inte fungerar kan det medföra andningssvårigheter, aspiration och att måltiden tar längre tid (Morris & Klein, 2000). Det är fortfarande oklart hur för tidigt födda barns ätutveckling ser ut, vilka ätsvårigheter de har och framförallt vilka behandlingar som är lämpliga och när de bör sättas in. För att förbättra de logopediska insatserna är det därför viktigt att kartlägga vilka typer av svårigheter som förekommer hos gruppen för tidigt födda barn. Syfte och frågeställningar Målsättningen med denna retrospektiva kohort studie var att beskriva ätande samt förekomst av ätsvårigheter hos för tidigt födda barn vid en korrigerad ålder (datum motsvarande tiden för förlossning i fullgången tid) på 34 till 42 månader (prematurgruppen) jämfört med barn födda efter fullgången tid vid en ålder av 34 till 42 månader (kontrollgruppen). Huvudfrågeställningar var, finns det några skillnader hos prematura barn jämfört med fullgångna barn vid samma korrigerade ålder, avseende ätande och ätsvårigheter och vad kännetecknar eventuella ätsvårigheter? specifikt: 1. Hur stor andel av de prematura barnen har ätsvårigheter? 2. Finns det några skillnader i förekomst av ätsvårigheter mellan de två grupperna? 3. Föreligger det någon skillnad mellan grupperna, när det gäller symtom såsom kräkningar, ätovilja, viktuppgång eller måltidens längd och vid övergången till fast föda, tecken på känslighet för konsistenser, kväljningar eller kräkningar? 4. Är det skillnad mellan grupperna när det gäller ätlust hos barnet? 6

5. Hur nöjda är föräldrarna i respektive grupp med sitt barns ätande? 6. Hur stor andel av de prematura barnen fick oralstimulering eller bröstmjölksstimulans i samband med sondmatning? Metod Studien baseras på en enkät till föräldrar i de båda grupperna, vilket innebär att samtliga data representerar föräldrarnas uppfattning om sitt barns ätande. Urvalet av deltagare gjordes utifrån att den normala ätuvecklingen är uppnådd med god marginal vid 3 års ålder (Morris & Klein, 2000) och att barn födda efter graviditetsvecka 28 är neurologisk mer mogna (Hellström-Westas, et al., 2008). Enkätens utformning Enkäten (Bilaga I) utformades efter konsultation med logoped och dietist vid Folke Bernadotte Regionhabilitering samt logoped vid logopedmottagningen, Norrlands universitetssjukhus (NUS) och baserades på aktuell litteratur om barns ätande och utveckling de tre första åren utifrån ett logopediskt perspektiv (Arvedsson & Brodsky, 2002, Morris & Klein, 2000) samt researchlitteratur (Cohen, Manion & Morrison, 2007, Graziano & Raulin, 2007,). Enkäten delades in i fyra områden, bakgrund, barnets ätande under tiden på sjukhuset, måltider hemma samt ätandet idag. Den bestod av fem inledande bakgrundsfrågor och 26 frågor som behandlade barnets ätande. Enkäten innehöll både öppna och slutna frågor. En 5-gradig Likert skala användes för nio av frågorna och totalt sex frågor hade ja/nej alternativ varav fem med möjlighet att specificera svaret. En specificerad lista med fem alternativ och möjlighet till flersvarsalternativ förekom vid tre frågor och åtta frågor bad föräldrarna uppge exempelvis åldersangivelser. I enkäten förekom fyra frågor för att studera barnets ätlust; om barnet visade hunger, tyckte om att äta, kväljde i samband med måltid och föredrog att dricka framför att äta. Enkäten pilottestades på tre föräldrar som inte ingick i studien. Kuverten kodades för att påminnelse och gruppindelning skulle vara möjlig. Urvalssprocess Inklusionskriterierna för prematurgruppen var; född mellan graviditetsvecka 28+0 och 33+0. Exklusionskriterierna var; medfödda missbildningar eller kronisk sjukdom som inte är kopplad till prematuritet eller som en konsekvens av neonatalvården. Inklusionskriterier för kontrollbarnen var; född mellan graviditetsvecka 38+0 och 41+0. Född vid förlossningsavdelningen, NUS, Umeå. Exklusionskriterierna var; medfödda missbildningar eller kronisk sjukdom. Identifieringen av barn till prematurgruppen gjordes ur vårdregistret för tidsperioden november 2004 till juli 2005 på barnkliniken vid NUS. Fyrtiotre barn som uppfyllde inklusionkriterierna identifierades, varav ett avlidet barn exkluderades efter kontroll med Riksskatteverket. Totalt blev urvalet 42 barn, varav tre tvillingpar. Av urvalet hade 24 barn 7

vårdats vid neonatalavdelningen, NUS, Umeå, sju barn vid Östersunds sjukhus, nio barn vid Sunderbyns sjukhus och två barn vid Gällivare sjukhus. Identifieringen av barn till kontrollgruppen gjordes ur förlossningsregistret för tidsperioden januari 2005 till september 2005 för de barn som var födda vid förlossningsavdelningen, NUS, Umeå. Två urvalsgrupper utsågs för att öka möjligheten att få tillräckligt många kontrolldeltagare. För varje barn i prematurgruppen beräknades den korrigerade åldern, vilket gav ett datum motsvarande tiden för förlossning i fullgången tid. Barn av samma kön, född på datumet som det för tidigt födda barnets korrigerade ålder eller första närmaste efterföljande dag och som i övrigt uppfyllde inklusionskriterierna utsågs till matchat barn i urvalsgrupp I. Enligt samma princip utsågs barnen för urvalsgrupp II. Totalt identifierades 84 matchade barn i kontrollgruppens urvalsgrupper, varav ett tvillingpar ingick i urvalsgrupp I. Åttiofyra enkäter tillsammans med följebrev (Bilaga II) och ett frankerat svarskuvert, skickades ut till föräldrarna till de utvalda barnen. Föräldrar till tvillingar uppmanades att fylla i en enkät per barn. Enkäten skickades först ut till föräldrarna i prematurgruppen och kontrollgruppens urvalsgrupp I. Efter påminnelse och genomgång av returnerade enkäter identifierades behovet av ytterligare kontrolldeltagare. Ett andra utskick med tio enkäter gjordes därefter för komplettering av kontrolldeltagare från urvalsgrupp II. Genom att återsända en ifylld enkät gav föräldrarna sitt medgivande till medverkan i studien. De som inte returnerat enkäten efter två veckor fick en påminnelse per telefon. Deltagarna deltog anonymt och fick inget arvode eller bidrag för sin medverkan i studien. Databehandling Resultaten beräknades på samtliga returnerade enkäter, totalt 56 stycken. Efter insamlandet makulerades personuppgifter och svaren bearbetades anonymt. De enkäter som returnerades kodades med siffror, varje grupp för sig. Frågor som inte besvarats, svar som inte gick att tyda, och fall med två svar exkluderades. I fyra fall fanns dock svar med två svar eller svar som ej överensstämde med den efterföljande kommentaren. I dessa fall bedömdes ja/nej svaret utifrån kommentaren. Fråga nummer tio exkluderades under enkätrubriken Barnets ätande idag. Resultaten bearbetades i statistiskt kalkylblad (Microsoft Excel 2007) samt statistiskt program (SPSS 14.0). Deskriptiv statistik och korrelationssanalyser gjordes. Vid skillnader för dikotomiskt utfall mellan grupperna användes Chi 2 och vid antal mindre än fem användes Fisher s exakt test. Vid analysen av de sex frågorna med koppling till ätlust och med svarsalternativ utifrån en Likert skala skapades ytterligare en variabel. De ursprungliga svarsalternativen poängsattes med 1 till 5, och den skapade variabeln blev summan utifrån de sex ursprungsfrågorna (min 6p och max 30p). Mann Whitney U-test användes för att analysera skillnader. Icke parametriska test på ordinal- och nominaldata samt parametriska test på intervall- och kvotdata. Resultat Svarsfrekvens Den totala svarsfrekvensen var 60 % (n=56) av de utskickade enkäterna. I prematurgruppen besvarades 64 % (n=27) av enkäterna medan det i kontrollgruppen var en svarsfrekvens på 56 % (n=29). I kontrollgruppens besvarades 25 av 42 enkäter i första utskicket och 4 av 10 i andra utskicket. 8

Bortfall Externt bortfall Bortfallet i prematurgruppen var 15 barn, med gestationsmedelålder 31 (S. D 1,3) veckor och medelvikt 1489 (S. D 468) gram. Åtta av barnen hade vårdats vid neonatalavdelningen, NUS, Umeå, fyra vid Östersunds sjukhus, ett vid Sunderbyns sjukhus och två vid Gällivare sjukhus. Vid bortfallsanalys fanns ingen signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och bortfall vad gäller kön, t (29) = -1,39, p=, 17, födelsevecka, t (30) = -, 068, p=, 94 eller födelsevikt t (29) = 1,36, p=, 18. Kontrollgruppens bortfall var 19 barn, med gestationsmedelålder 39 (S. D 0,7) veckor och medelvikt 3495 (S. D 653) gram. Borfallsanalysen visade ingen signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och bortfall vad gäller kön t (38) =, 642, p=.52, födelsevecka t (44) =, 528, p=.60 eller födelsevikt t (28) =, 058, p=.95. Internt bortfall När det gäller det interna bortfallet, förekom det vid totalt fem frågor. På frågan om barnets nuvarande kroppslängd var det 2 % (n=1) i prematurgruppen och 7 % (n=4) i kontrollgruppen. På frågan som gällde måltidens längd var bortfallet 5 % (n=4) i prematurgruppen och 2 % (n=1) i kontrollgruppen. I resterande tre av frågorna lämnades ett blankt svar per fråga. Bakgrundsdata för båda grupperna Könsfördelningen var i prematurgruppen 56 % (n=15) pojkar respektive 44 % (n=12) flickor och i kontrollgruppen 48 % (n=14) pojkar respektive 52 % (n=15) flickor. Två tvillingpar ingick i prematurgruppen. Av barnen i prematurgruppen hade 60 % (n=16) vårdats vid neonatalavdelningen, NUS, Umeå, 11 % (n=3) vid Östersunds sjukhus och 29 % (n=8) vid Sunderbyns sjukhus. Samtliga barn i kontrollgruppen var födda vid förlossningen, NUS, Umeå. I tabell 2 visas bakgrundsinformation för båda grupperna. T- test visade att prematurgruppens barn var födda signifikant tidigare, t (43) = -26,39 p=, 000, hade signifikant lägre födelsevikt, t (52) = -14,57 p=, 000, och signifikant kortare kroppslängd, t (41) = -12,21 p=, 000, än kontrollgruppen vid födseln. Vid undersökningen fanns det ingen signifikant skillnad mellan prematurgruppens korrigerade ålder och kontrollgruppens ålder, t(51) =, 25 p=, 80, däremot hade prematurgruppen vid undersökningstillfället fortfarande signifikant lägre aktuell vikt, t (53) = -2,09 p=, 04, och kortare längd t (47) = -2,24 p=, 02 (Tabell 2). Frågan angående sjukdom som kan påverka ätandet besvarade 11 % (n=3) av de prematura barnens föräldrar respektive 14 % (n=4) av kontrollgruppens föräldrar. Hos prematurgruppen var de orsaker som angavs; vaccination, komjölksproteinallergi, spastisk diplegi, mjuk luftstrupe, stora halsmandlar och polyper. Barnet med allergi uppgavs inte ha några ätproblem. I kontrollgruppen angavs orsakerna; astma, infektionsastma, förstoppning på grund av mjölkallergi, komjölksproteinallergi, hjärtfel och förstoppning. De två barnen med astma visade inga tecken på ätproblem. 9

Tabell 2 Bakgrundsdata för prematur och kontrollgruppen vid födseln och vid undersökningstillfället, korrigerad ålder (M = medelvärde, S. D = standardavvikelse, min = lägsta värde,max = högsta värde, p = signifikansnivå. Oberoende t-test) Prematurgruppen (n=27) Kontrollgruppen(n=29) Signifikans M S. D min max M S. D min max p-värde Gestationsålder (v) 31 1,4 28 32 39 0,9 37 40 < 0,001 Födelsevkt (g) 1698 485,0 943 2755 3510 442,1 2335 4385 <0,001 Födelselängd (cm) 41 3,4 34 48 51 2,1 47 55 <0,001 Korrigerad ålder (mån) 36,6 2,2 32 40 36,4 2,0 34 41 n.s Aktuell vikt (kg) 13,8 1,7 11 18 14,8 1,9 12 19 <0,05 Aktuell längd (cm) 94 5,5 82 104 97 4,6 90 106 <0,05 Ätande Prematurgruppen Samtliga av de 27 barnen fick sin mat via sond den första tiden på sjukhuset. Sondtiden var i medeltal 5 veckor (S. D 3,0). Det vanligaste matningssättet under barnets första tio veckor var kombinationen amning och sond 50 % (n=13), följt av kombinationen amning, flaska och sond 22 % (n=6), och kombinationen flaska och sond 14 % (n=4). Sju procent (n=2) av barnen hade fått mat via flera eller alla fem olika sätten, sond, amning flaska, sked, och kopp och 7 % (n=2) av barnen sondmatades enbart under de första tio veckorna. Att smaka bröstmjölk i samband med måltid fick 44 % (n=12) av barnen sällan eller aldrig medan 18 % (n=5) av barnen fick ofta eller alltid smaka bröstmjölk i samband sondmatning. (Figur 1). Oralstimulering med napp, fick 48 % (n=13) av barnen sällan eller aldrig och 26 % (n=7) av barnen fick ofta eller alltid oralstimulering i samband med måltiden (Figur 2). Vid 35 till 37 veckors gestationsålder försörjde sig 78 % (n=21) av barnen helt via amning eller nappflaska och av resterande sex var det ytterligare tre som klarade detta vid 38 till 40 veckors gestationsålder. Vid utskrivningen från sjukhuset ammades 44 % (n=12) av barnen helt, 33 % (n=9) ammades delvis och 18 % (n=5) fick mat helt via flaska. Två av barnen sondmatades delvis vid hemgång. Smakportioner introducerades hos de prematura barnen vid en korrigerad medelålder på 3,2 månader (S. D 1,6). 30% 30% Andel (%) Andel (%) 20% 20% 10% 10% 0% Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig 0% Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig Figur 1 Andel av barnen i prematurgruppen som fick smaka bröstmjölk vid sondmatning. Figur 2 Andel av barnen i prematurgruppen som fick oralstimulering med napp. 10

När det gällde hur nöjda föräldrarna var med barnets portionsstorlek rapporterade 52 % (n=14) att de var mycket nöjd medan 11 % (n=3) av föräldrarna var inte särskilt nöjd (Figur 3). Angående nöjdhet med barnets ätande var 67 % (n=18) av föräldrarna mycket nöjda samtidigt som 11 % (n=3) var inte alls nöjda med barnets ätande (Figur 4). Vid 36 månaders korrigerad ålder åt 93 % (n=25) av barnen normalkost. Måltidens längd varade i medeltal 17 minuter (S. D 6,0). När det gällde barnets ätlust rapporterade 85 % (n=23) av föräldrarna att barnet ofta eller alltid tyckte om att äta och 37 % (n=10) av föräldrarna angav även att barnet ofta eller alltid visade hunger. 70 % (n=19) svarade att barnet sällan eller aldrig föredrog att dricka framför att äta mat och vidare uppgav 93 % (n=25) av föräldrarna att barnet sällan eller aldrig kväljde i samband med måltid (Figur 5). Kontrollgruppen Av kontrollgruppens 29 barn var det 79 % (n=23) som ammades helt vid utskrivningen medan 17 % (n=5) ammades delvis. Ett barn fick mat via nappflaska vid utskrivningen. Smakportioner infördes hos barnen i kontrollgruppen vid i medel 4,5 månaders ålder (S. D 0,7). Angående föräldrarnas nöjdhet med barnets portionsstorlek vid 36 månaders ålder rapporterade 28 % (n=8) att de var mycket nöjd medan 17 % (n=5) var inte särskilt nöjd eller inte alls nöjd (Figur 3). När det gällde barnets ätande var 31 % (n=9) av föräldrarna mycket nöjd, medan 14 % (n=4) var inte särskilt nöjd med sitt barns ätande (Figur 4). Normalkost vid 36 månaders ålder rapporterades för samtliga barn och måltidens längd var i medeltal 18 minuter (S. D 8,2). Beträffande barnets ätlust rapporterade 72 % (n=21) av föräldrarna att barnet ofta eller alltid tyckte om att äta, 48 % (n=14) av föräldrarna angav också att barnet ofta visade hunger. 62 % (n=18) svarade att barnet sällan eller aldrig föredrog att dricka framför att äta mat och 93 % (n=27) av föräldrarna angav vidare att barnet sällan eller aldrig kväljde i samband med måltid (Figur 5). Mycket nöjd Nöjd Ganska nöjd Inte särskilt nöjd Inte alls nöjd Mycket nöjd Nöjd Ganska nöjd Inte särskilt nöjd Inte alls nöjd Figur 3 Hur nöjda föräldrarna i respektive med barnets portionsstorlek (mörka staplar= prematurgrupp respektive ljusa staplar= kontrollgrupp). Figur 4 Hur nöjda föräldrarna i respektive grupp var grupp var med barnets ätande (mörka staplar= prematurgrupp respektive ljusa staplar= kontrollgrupp). Ätande - jämförelser mellan grupperna Samtliga av de prematura barnen var sondmatade till skillnad från barnen i kontrollgruppen där ingen var sondmatad. I prematurgruppen ammades signifikant färre av barnen jämfört med barnen i kontrollgruppen vid utskrivningen från sjukhuset enligt 11

Chi 2 -test, χ 2 = 4,50, p=.034. Smakportioner introducerades signifikant tidigare i prematurgruppen enligt t-test t (36) = -3,78 p=, 00. Vid jämförelse av måltidens längd vid 36 månaders ålder framkom ingen signifikant skillnad med t-test i jämförelse mellan grupperna, t (49) = -, 650 p=, 52. Analys med Mann Whitney visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna i följande frågor, om barnet vid tiden för undersökningen visade tecken på hunger, U = 378, N1=27, N2=29, p=, 80, tyckte om att äta, U = 311, N1=27, N2=29, p=, 14, hade kväljningar i samband med måltid, U = 373, N1=27, N2=29, p=, 70, eller föredrog att dricka framför att äta U = 367, N1=27, N2=29, p=, 66. Föräldrarna i prematurgruppen var signifikant nöjdare med sina barns ätande jämfört med kontrollgruppen visade Mann Whitney, U = 251, N1=27, N2=29, p=, 013. Vid en korrigerad medelålder på 36 månader, var det två av barnen i prematurgruppen som inte åt normalkost jämfört med kontrollgruppen där samtliga åt normalkost. A. Tyckte om att äta B. Uppvisade hunger inför måltid Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig C. Föredrog att äta framför att dricka D. Kväljde i samband med måltid Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig Figur 5 Jämförelse mellan prematur- och kontrollgruppen där histogrammen beskriver fyra av frågorna relaterat till ätlust vid 3 års ålder. A. Barnet tyckte om att äta B. Barnet uppvisade hunger inför måltid C. Barnet föredrog att dricka framför att äta D. Barnet kväljde ofta i samband med måltid. (mörka staplar= prematurgrupp respektive ljusa staplar= kontrollgrupp). Ätsvårigheter Prematurgruppen Av föräldrarna till de prematura barnen rapporterade 44 % (n=12) någon form av svårighet i samband med ätandet efter avslutad vårdtid, 26 % (n=7) av barnen hade två eller fler symtom. Samtliga barn som hade sondmatats mer än 8 veckor (3-12) visade 12

tecken på ätsvårigheter den första tiden hemma. Symtomen var kräkningar hos 50 % (n=6) av barnen, ätovilja hos 33 % (n=4), dålig viktuppgång hos 41 % (n=5) och långa måltider (>30min) förekom hos 16 % (n=2) av barnen. Andra orsaker till ätsvårigheter som rapporterades av 41 % (n=5) av föräldrarna, var att; barnet somnade, barnet ville inte bli matad, besvärades av magont, barnet ville konstant ligga vid bröstet, kväljde lätt och svalde ofta fel. Vid övergången till fastare konsistenser rapporterade 40 % (n=11) av föräldrarna förekomst av kräkningar och 30 % (n=8) rapporterade att barnet inte accepterade alla konsistenser medan 15 % (n=4) av föräldrarna angav att barnet hade kväljningar. De konsistenser som inte accepterades var i majoriteten av fallen grövre eller hårda, exempelvis ej helt passerad mat. Kräkningarna rapporterades i de flesta fall förekomma i samband med måltid, vid förkylning och i ett annat fall uppgav föräldrarna att kräkningar alltid förekom. Totalt hade 11 % (n=3) av föräldrarna sökt professionell hjälp för ätproblemen. Ett av barnen hade som spädbarn varit inlagd vid upprepade tillfällen. Två av föräldrarna rapporterade att ätproblemen avtog i samband med 1,3-2,5 års ålder. Vid 36 månaders ålder hade 7 % (n=2) av barnen fortfarande svårigheter med ätandet, det ena barnet smakade och mattränade med fast föda men livnärde sig enbart genom att dricka. Det andra barnet var petig och växlade ofta mellan att tycka om och inte tycka om samma typ av mat. Kontrollgruppen Av föräldrarna till de fullgångna barnen rapporterade 17 % (n=5) att det förekom svårigheter i samband med ätandet när de kom hem från sjukhuset. Symtomen var kräkningar hos 60 % (n=3) av barnen, dålig vikt uppgång hos 40 % (n=2) och långa måltider (>30min) förekom hos 20 % (n=1). Annan orsak som uppgavs var initialt dålig sugteknik som efter ett par veckor fungerade väl. Vid övergången till fastare konsistenser rapporterade 20 % (n=6) av föräldrarna att barnet inte accepterade alla konsistenser, 17 % (n=5) rapporterade förekomst av kräkningar medan 3 % (n=1) av föräldrarna uppgav att kväljningar förekom i samband med måltid. De konsistenser som inte accepterades var, hos en tredjedel grova/hårda och hos en tredjedel mjuka konsistenser. En förälder i kontrollgruppen hade sökt hjälp hos BVC för ätproblemen, barnet svalde ofta fel fram till två års ålder. Inga av barnen har fortfarande svårigheter vid 36 månaders ålder. Ätsvårigheter - jämförelser mellan grupperna De prematura barnen hade signifikant fler ätsvårigheter, 44 % versus 17 %, jämfört med barnen i kontrollgruppen enligt Chi2 test, χ 2 = 4,89, p=, 027, efter utskrivning från sjukhuset. Signifikant fler av barnen i prematurgruppen hade också två eller fler symtom på ätsvårigheter jämfört med kontrollgruppen enligt Mann Whitney test, U = 264, N1=27, N2=29, p=, 01 (Tabell 3). Vid analys av symtom var ätovilja signifikant vanligare i prematurgruppen med Fischer exakt test, (p = 0,048). Vid övergång till fastare konsistenser visade Chi2-test att de prematura barnen hade signifikant fler symtom som kräkningar, χ 2 =3,78,p=, 05. Däremot inga signifikanta skillnader för symtomen, känslighet för vissa konsistenser, χ 2 =, 59,p=, 44, och kväljningar i samband med måltid, med Fischer exakt test, (p= 0,18). Subanalys med Chi 2-test av könsskillnader visade att det var signifikant fler pojkar i prematurgruppen som hade kräkningar, χ 2 = 4,83, p=, 028, i samband med övergången till fastare konsistenser. Vid analys av barnets ätlust tillsammans med hur nöjda föräldrarna var med barnets ätande och portionsstorlek, vid 36 månaders ålder, rapporterade föräldrarna 13

sammantaget signifikant mindre ätlust och mindre nöjdhet enligt MannWhitney test, U = 274, N1=27, N2=29, p=, 05. Närmare analys av resultatet för prematurgruppen visade att 18 % (n=5) av barnen hade två eller fler tecken på långvariga ätproblem, som att de sällan visar hunger, sällan visade lust för att äta, hade kväljningar, föredrog att dricka framför att äta i kombination med att föräldrarna inte var särskilt nöjda med barnets ätande eller portionens storlek. Tidiga och gemensamma symtom för dessa barn var framförallt ätovilja och dålig viktuppgång. Tabell 3 Prematur- och kontrollgruppens rapporterade symtom, hos de barn som hade problem med ätandet efter avslutad vårdtid. Ett eller flera symtom förekom hos samma barn (n=antal) Symtom Prematurgruppen(n=12) Kontrollgruppen(n=5) % n % n Kräkningar 50 6 60 3 Ätovilja 33 4 - - Dålig viktuppgång 41 5 40 2 Långa måltider 16 2 20 1 Annan orsak 41 5 20 1 Diskussion Resultaten indikerade att de prematura barnen i högre grad än de fullgångna barnen hade tidiga svårigheter med ätandet, besvär med övergången till fasta konsistenser och fortfarande tecken på problem med ätandet vid 36 månaders korrigerad ålder. Få tidigare studier om prematura barns ätande har tidigare utgått från föräldraperspektivet och ingen med ett logopediskt perspektiv. Eftersom data till studien är hämtad från enkäter, ifyllda av föräldrar till prematura och fullgångna barn, är det viktigt att ha det i åtanke när resultaten från den här studien jämförs med andra resultat som baseras på kliniska data. Föräldrarnas information och uppfattning är alltid en viktig del i kliniska bedömningar eftersom de kan bäst beskriva sina barns utveckling. Bakgrundsfaktorer Barnen i prematurgruppen var födda signifikant tidigare och med en lägre födelsevikt och kortare längd än kontrollgruppens barn. Det fanns ingen skillnad mellan prematurgruppens korrigerade ålder och kontrollgruppens ålder vid tiden för undersökningen men emellertid hade prematur gruppen signifikant lägre vikt och kortare längd, vilket stämmer överens med tidigare forskning (Farooqi, 2007). För tidig födsel medför ökad risk för hjärnblödning och neurologiska skador vilket kan påverka sugförmågan och ibland ge bestående sväljsvårigheter. Omkring 10 30 % av de allra mest omogna barnen får hjärnblödningar men det är ovanligt hos barn födda efter 28 graviditetsveckor (Hellström-Westas, et al., 2008). I den här studien var samtliga barn födda efter vecka graviditetsvecka 28, däremot kan inte uteslutas att det förekommit hjärnblödningar bland barnen i undersökningsgruppen. I den aktuella studien fanns enligt data ett barn med spastisk diplegi, som inkluderades i studien eftersom det är en typ av CP som sällan påverkar ätandet (Yorkstone, 1999). Olika typer av födoämnesreaktioner kan påverka barnets aptit och förmågan att tillgodogöra sig näring, däremot har det sällan påverkan på orala funktioner. Inga av 14