REKVISITION 17
4. FÖRVARING 4.1. Ansvar Ansvarig sjuksköterska Vad ansvaret för rekvisition och förvaring innebärframgår av den lokala instruktionen på avdelningen/enheten. I detta ansvar ingår rent praktiskt bl.a. rekvisitionen av läkemedel ordningen i läkemedelsförrådet kontroll av narkotika att indragningsskrivelserna och meddelandena från apoteket åtgärdas kontrollen av nycklar kontrollen av leveranser från apoteket att listan över bassortimentet hålls aktuell. Nycklar Läkemedel, rekvisitioner och receptblock ska förvaras inlåsta. Endast sjuksköterska (motsv) som dagligen iordningställer/administrerar läkemedelsdoser får inneha nycklar till läkemedelsförrådet. Kontrollen av antalet nycklar till läkemedelsförrådet, liksom förvaringen av dessa, måste ske på ett helt tillfredsställande sätt. Stor restriktivitet med antalet nycklar ska iakttas. Ansvarig sjuksköterska svarar för att nycklarna dagligen inventeras. Utförd kontroll antecknas lämpligen i en nyckellista, som förvaras i pärmen "Läkemedel på avdelning".om nyckel förkommer ska låset bytas omedelbart. Vid stängning av avdelning för längre period rådgör avdelningschefen med apoteket hur läkemedlen ska förvaras. 4.2. Förråd Bassortiment Avdelningen bör ta fram det bassortiment, som används frekvent och som ska lagerhållas i rimliga kvantiteter. Apoteket kan hjälpa till att via försäljningsstatistiken ta fram en frekvenslista, som underlättar detta arbete. Bassortimentslistan bör gås igenom och revideras varje år. I detta arbete bör ingå avdelningsläkare, läkemedelsansvarig sjuksköterska och farmacevt. Lokaler Läkemedelsförrådet bör vara beläget, så att arbetet kan utföras ostört. Det bästa alternativet är särskilda läkemedelsrum. God belysning är också väsentlig ur säkerhetssynpunkt. 18
Läkemedel lagerhålles på avdelning i läkemedelsförråd och detta kan ske enligt följande alternativ: FÖRVARING Läkemedelsförråd a) speciellt läkemedelsrum. I detta finns kylskåp och eventuellt svalskåp samt plats för infusionsvätskor, sprutor och kanyler och andra hjälpmedel för iordningställande av patientdos. Fördelar med detta är - läkemedelsrum - att förvaring kan ske på öppna hyllor med god överskådlighet - att arbetet kan utföras ostört - att endast en nyckel behövs för hela förrådet. b) medicinskåp, medicinkylskåp och eventuellt medicinsvalskåp, vid behov kompletterat med låsbart förvaringsutrymme för vätskor (infusionsvätskor, spolvätskor, lösningar för huddesinfektion). - medicinskåp c) läkemedelsvagnar betraktas som förråd. De ska vara låsta och förvaras betryggande när de inte direkt används. Lådorna i vagnen är normalt patientbundna. Vissa lådor kan disponeras för de vanligaste läkemedlen, som ordineras generellt eller vid behov, och för sprutor och andra doseringshjälpmedel. d) vätskevagnar är speciella vagnar, som innehåller infusions- och spolvätskor. Byte av vagn sker med jämna mellanrum, varvid full vagn levereras och den tömda vagnen går i retur. Apoteket går igenom och kompletterar vagnen efter en innehållsförteckning som gjorts upp med avdelningen. Systemet innebär att man på avdelningen inte behöver beställa själv samt slipper tomemballage och tunga lyft. Vagnen ska förvaras betryggande, t ex i läkemedelsrum, där den då ersätter en hyllmodul. Basförråd av sprutor och kanyler förvaras i låst utrymme. Om de ej förvaras i originalkartong kasseras de efter ett år. - läkemedelsvagn - vätskevagn Sprutor och kanyler I häftet "Läkemedelsrum. Funktion - utformning - utrustning" finns riktlinjer för hur läkemedelsrum bör utformas för att upp-fylla krav på rationalitet, hygien och säkerhet. Detta häfte kan fås från levererande apotek, som alltid ska kontaktas i god tid innan ett läkemedelsrum inrättas. Kontakta apoteket vid all planerad ombyggnad som berör läkemedelshanteringen. OBS! Medel för tekniskt bruk (dvs rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och utensilier samt reagenser) ska förvaras åtskilt från läkemedel. På vissa avdelningar, t ex barnavdelningar och psykiatriska avdelningar, bör dessa medel vara inlåsta. Medel för tekniskt bruk får ej fyllas över i omärkta eller felaktigt märkta förpackningar, såsom begagnade läkemedelsförpackningar. Tekniska medel 19
Tre grupper Läkemedel placeras lämpligast i tre från varandra skilda grupper: a) Läkemedel för injektion b) Övriga läkemedel för invärtes bruk c) Läkemedel för utvärtes bruk Kallt Svalt Vissa läkemedel kräver kylförvaring (+2 - +8 ) och märks från apoteket med "K". Dessa ska förvaras i kylskåp utrustat med termometer.. Temperaturen varierar emellertid mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat (t ex vacciner). I medicinkylskåpet får endast läkemedel förvaras. Temperaturen i medicinkylskåpet skall dokumenteras dagligen i enlighet med den lokala instruktionen. Läkemedel som ska förvaras svalt (+8 - +15 ) förvaras vanligen i kylskåp och märks från apoteket med "K". Rumstemperatur Läkemedel som måste förvaras vid rumstemperatur får förändrad effekt vid förvaring under +15 C. Detta beror på utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar (Alvedon mixtur, Gaviscon mixtur, Jectofer inj m fl) eller på partikeltillväxt i suspensioner (kortikosteroider för injektion) om de placeras i kylskåp. Andra följder är dosaerosoler som inte fungerar och lösningar som blir för trögflytande. De läkemedel som ska förvaras i rumstemperatur är förtecknade i pärmen "Läkemedel på avdelning". Utanför förrådet I vårdsalen Originalförpackning Läkemedelsprov Om det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet. Dessa skall finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1(M) kap.6 2 Vid patientens säng kan undantagsvis förvaras sådana läkemedel som patienten är väl förtrogen med och själv får inta. Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning, så att apotekets märkning och hållbarhetsuppgifter finns med. Omfyllning till annan förpackning är ej tillåten. Läkemedelsprov får tillverkaren dela ut i enstaka förpackningar som information till läkare om utformningen av läkemedlet och dess förpackning. De får inte placeras i läkemedelsförrådet och får ej användas för behandling av patient (LVFS 1995:25). Returer 4.3. Kassation Ansvarig för läkemedelsförrådet ser till att läkemedel, som inte längre är avsedda att användas, avlägsnas. Därför bör denna varje månad se till att läkemedelsskåpen städas för att kassera brutna förpackningar, som blivit överflödiga eller för gamla. Returnera obrutna förpackningar av läkemedel som satts ut eller finns i för stora lager. Datum och signum noteras. 20
Skötselanvisningar för läkemedelsförråd (anslås i läkemedelsförrådet) Syfte 1 Läkemedel ska vara i fullgott skick. 2 Läkemedel ska vara överskådligt ordnade. 3 Läkemedel ska vara avsedda att användas inom rimlig tid. Rutin vid 1 Kylskåp: Avfrostat, rätt temp (2-8 C). städning 2 Brutna förpackningar: Kassera överflödiga (= efter högst 2 år) och för gamla (enl utgångsdatum el lista över användningstider). 3 Obrutna förpackningar: Kassera förpackningar med passerat utgångsdatum. Där utgångsdatum ej är passerat, returneras de till apoteket, så snart de inte används regelbundet. 4 Fel på läkemedel: Om man hittar t ex fällning, missfärgning eller dylikt, kontakta apoteket. 5 Kontrollera indragningsskrivelser: Ansvarig för förrådet signerar och sätter in dem i Apotekspärmen till nästa inspektion av farmacevt. Genomgång av förråd ska ske en gång i månaden och dokumenteras. Även obrutna förpackningar som passerat utgångsdatum ska kasseras, men genom att i god tid returnera läkemedel som ej används, kan dessa återanvändas på annan avdelning. Kreditering Avdelningen kan i vissa fall få returnerade förpackningar krediterade om: - förpackningen är obruten - läkemedlet kostar minst 50 kronor - läkemedlet är lagervara på apoteket eller efter omsättning - läkemedlet har tillräcklig återstående hållbarhet - speciell blankett fylls i. Kylskåpsvaror krediteras endast i undantagsfall. Blanketter för kreditering finns i pärmen "Läkemedel på avdelning". Upptäcks något fel på ett läkemedel (t ex fällning, missfärgning) ska förpackningen sändas tillbaka till apoteket för kostnadsfritt utbyte. Detta är nödvändigt för att felkällan ska kunna spåras hos tillverkaren via den reklamation som apoteket gör. Önskemål, synpunkter och förslag på förbättring av en produkts utförande, utformning av förpackning/etikett etc bör också lämnas i form av en reklamation till apoteket. Reklamation 21
Indragning Indragning av läkemedel meddelas via särskilda indragningsblanketter som skickas med fax från apoteket. Indragningen ska verkställas omedelbart efter skrivelsens ankomst Blanketten signeras av förrådsansvarig sjuksköterska efter kontroll (och ev retur av läkemedlet) och förvaras sedan i pärmen "Läkemedel på avdelning" till nästa inspektion av farmacevt. Omedelbar indragning Kassation I pärmen "Läkemedel på avdelning" finns ett särskilt PM angående rutiner för omedelbar indragning av läkemedel, medicinsk-teknisk utrustning m m i Jämtlands läns landsting. Vid kassation av läkemedel gäller följande Läkemedel som kasserats därför att: - utgångsdatum har överskridits - användningstiden har överskridits - de återkallats via indragningsskrivelse - de undergått synbara förändringar ska lämnas in på apoteket i plomberad medicinlåda. Läkemedel som delats ut i medicinbägare, men måste kasseras pga ändrad ordination, ska kastas i särskild burk märkt "Kasserade läkemedel". Fylld burk sändes försluten till apoteket för destruktion. Burkarna rekvireras från Emefte. Flytande läkemedel: Töm "skvättar" i plastflaska med tät förslutning. Inte större flaska än 1000 ml. Märk flaskan med etiketten "Kasserade läkemedel" och skicka den till apoteket minst en gång i veckan, för att innehållet inte ska börja "jäsa". Läkemedelsrest i bruten ampull hanteras som konventionellt avfall efter att ha lagts i plåtbehållare för skärande och stickande avfall. Näringslösningar och dialysvätskor utan läkemedelstillsats kan hällas ut i avloppet. Läkemedel i infusionspåsar-flaskor ska inte lämnas på apotek bl.a. på grund av risken för läckage. Lägg detta tillsammans med annat specialavfall som smittförande eller biologiskt avfall. Om kanyl sitter ihop med slang och påse ska allt behandlas som skärande/stickande avfall. Nålen ska förses med hylsa för att förhindra att påsen punkteras. Cytostatika: Se särskild instruktion i cytostatikapärmen Vid tveksamhet beträffande kassation, rådfråga apoteket. 4.4. Användningstider och hållbarhet Användningstider För användningstider och hållbarhet hänvisas till bladet: "Lagrings- och användningstider för läkemedel i bruten förpackning på avdelning" Bladet finns i pärmen "Läkemedel på avdelning" men kan också beställas från apoteket. 22
Tiderna gäller under förutsättning att uttag sker aseptiskt och att innehållet inte har förändrats synligt. Patientens tillstånd (prematura barn, större brännskador) kan kräva ännu kortare användningstider. Patientens namn och födelsedatum ska skrivas på patientbundna flerdosförpackningar. Användningstiderna är begränsade dels av bakteriologiska skäl och dels av kemiska skäl såsom nedbrytning vid kontakt med syre, koldioxid eller fuktighet. Den bakteriologiska hållbarheten är begränsad även hos konserverade läkemedel, eftersom konserveringsmedel har varierande effekt mot olika mikroorganismer. Den kemiska hållbarheten som anges av tillverkaren är ibland kortare än den bakteriologiska (t ex för vitaminlösningar) och avgör då användningstiden. Användningssättet (t ex operation) kan också motivera en kortare användningstid. Som allmän regel bör gälla, att en förpackning inte förvaras längre än två år i läkemedelsförrådet, såvida inte särskilda skäl motiverar fortsatt lagerhållning (t ex obrutna beredskapsförpackningar, som av fabrikanten påsatts längre hållbarhetstid och som förvarats på ett betryggande sätt). Patientnamn Hållbarhet Två år FÖRVARING 4.5. Narkotikakontroll Narkotikaförbrukningen ska föras in i en särskild journal för varje preparat. Om endast en del av en ampull ges, förs kasserad mängd in i anmärkningskolumnen. Även kross ska omgående föras in i förbrukningsjournalen. Kontrasignering krävs när större mängder kasseras. Inom sluten hälso- och sjukvård och i övrigt när läkemedel inte ordineras på recept eller ordinationskort för dosdispensering skall tillförseln av narkotiska läkemedel till läkemedelsförrådet och förbrukningen av dessa dokumenteras i en särskild förbrukningsjournal. Inventering och kontroll av sådana läkemedel skall utföras av annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. SOSFS 2000:1 (M) 5 kap. 2 Narkotika Kontroll över narkotikaförbrukningen skall utföras regelbundet av annan 23
sjuksköterska än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. Dessutom utför farmacevt stickprovskontroll i samband med inspektion. Fulltecknat häfte sparas till farmacevtens inspektion, dock minst ett år efter sista anteckningen. Övriga anvisningar står på första bladet av förbrukningsjournalen. 4.6. Litteratur I anslutning till läkemedelsförrådet bör finnas erforderlig litteratur. På varje avdelning och mottagning ska finnas ett exemplar av följande: Läkemedel på avdelning På Östersunds sjukhus finns på varje avdelning pärmen "Läkemedel på avdelning". Där återfinns generella direktiv, nyckellista, generella skriftliga direktiv, meddelanden från apoteket, inspektionsprotokoll m.m. FASS "Läkemedel i Sverige". Observera att i denna uppslagsbok endast ingår godkända läkemedel. Man kan sålunda inte få information om licenspreparat eller om s k ex-temporeläkemedel i denna. Kopior av FASStexter på nyligen godkända läkemedel kan vid behov fås från apoteket. Läkemedelsboken LB är ett hjälpmedel för läkare och övrig sjukvårdspersonal. Den vänder sig i första hand till läkare i öppenvård och läkare under utbildning men bör även vara till nytta för läkare på sjukhus, särskilt när dessa stöter på problem utanför sin specialitet. Z-läkemedel Z-läkemedel är utarbetad av Jämtlands läns läkemedelskommitté. Denna är avsedd som en rekommendationslista för läkemedel i vardagssjukvården. För kommentarer se förordet. JÄMTmedel Läkemedelskommitténs periodiska informationsblad som kommer fyra gånger per år. Tillsatser till infusionsvätskor Handledning vid tillsatsarbete. Kan beställas från apoteket. Cytostatikapärmen Cytostatikapärmen, lokala anvisningar för hantering och arbete med cytostatika. Handboken "Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete vid Östersunds sjukhus" 24
4.7. Medicinska gaser Medicinska gaser är läkemedel och ordineras av läkare, som också anger behandlingstid och mängd. Avdelningschefen 1) ansvarar för : att personalen har tillräcklig kompetens att nödvändig utrustning finns att säkerhetskraven uppfylls. 1) Beträffande patienter i hemsjukvården ansvarar förskrivande läkare för att den personal som hanterar medicisk gas uppfyller ovanstående krav. Läkemedel SOSFS 1991:13 SPRI råd 6.1 FÖRVARING För medicinska gaser gäller följande hantering och förvaringsföreskrifter. Gasflaskor skall enligt farmaceutisk standard vara vitmålade. Under en övergångsperiod (hösten-00) kan gråmålade flaskor förekomma, men efter 1/1 01 skall alla medicinska gasflaskor vara vitmålade. På den översta delen=flaskbröstet finns en fastställd färg som markerar innehållet. Färg på flaskbröstet Vitt Blått Vitt/svart Grått Vitt/blått Vitt/brunt Vitt/grått Vitt/svart Medicinsk gas Medicinsk oxygen Medicinsk lustgas Medicinsk luft Medicinsk koldioxid Medimix Oxygen/helium Carbogen Medicinsk lungtestgas Färger Doseringsanordningen på apparaturen måste vara sådan, att gasflödet i liter per minut kan avläsas. Vid mottagning av gasflaska bör följande kontrolleras att flaskan är vitmålad = medicinsk gas att flaskbröstets färgmarkering överensstämmer med den gas som ordinerats att ventilen är förseglad (dvs. obruten flaska) och att den ej har synliga skador att produktionsetiketten (blå etikett) anger vilken gassort flaskan innehåller att batchnummer och bäst före-datum finns Doseringsanordning Mottagningskontroll av gasflaskor Obs: Om flaskan är ofullständigt märkt skall den returneras! 25
Förvaring Fylld gasflaska får inte utsättas för onormal uppvärmning (max 65 o C). Dörren till förvaringsutrymmet skall på utsidan ha en varningsskylt för gasflaskor och en med förbud för öppen eld och rökning. I lägenheter går det bra att sätta gasskylten på nedre delen av ytterdörrens insida. Rökning och öppen eld är förbjuden i rum där oxygenbehandling pågår. Efter avslutad behandling måste vädring och sanering genomföras innan öppen eld tänds. Oxygen får aldrig komma i kontakt med fett eller olja. Explosionsrisk Förvara oxygenflaskan i stabil vagn eller kedja fast den vid väggen. Detta kan vara svårt att genomföra i ett hem. Man kan skydda flaskor som inte är i bruk genom att ställa dem på säker plats, som är mörkt med varningstriangel. Obs! Den flaska som används skallstå i stabil transportvagn. Oxygenkoncentrator Utrustningen, verktyg, händer etc. skall vara fria från handbalsam och smörolja. Tvätta händerna före byte av tryckregulator. Fett och olja kan självantändas i syrgas under högt tryck och därigenom orsaka explosion och brand. Oxygen kan också tillföras med oxygenkoncentrator, ett alternativ till användning av oxygenflaska i hemmet. Tryckregulator Enligt Lagen om medicintekniska produkter (SOSFS 1993:584) räknas tryckregulatorer som en medicinteknisk produkt och skall därför hanteras och kontrolleras i enlighet med rutiner för medicintekniska produkter. Inspektion På SÄBO där det finns en gasanläggning och gasflaskor skall dessa, samt det utrymme där de förvaras, inspekteras. 26
IORDNINGSTÄLLANDE 27