Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutstöd
Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL om läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan... 2 Bakgrund... 2 Syfte... 2 Avgränsningar... 3 LIF - Läkemedel och amning... 3 Gruppering av läkemedel för bruk under amning... 3 SLL Läkemedel och amning... 3 Läkemedel och Amning - klassificering... 3 LIF Läkemedel och graviditet... 4 Gruppering av läkemedel för bruk före och under graviditet... 4 SLL - Läkemedel och fosterpåverkan... 6 Fosterpåverkan - Definition av klasserna:... 6 Fördelning av läkemedel i de olika risk-klasserna... 7 Möjliga implementeringar... 8 Exempel med SILs rekommenderade lösning i förskrivarstödet... 9 Val av ikoner samt färgsättning... 10 Hur SIL-mappningen är utförd... 11 Bilaga 1. Mappning SIL... 12 Bilaga 2. Integrationshanledning SLL- Amning... 13 Sid 1/13
Revisionshistorik Version Författare Kommentar 0.2 Madelen Domajnko 0.3 Madelen Domajnko Uppdatering med möjliga implementaioner Beslutsstöd i SIL om läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan Bakgrund I vården är det ofta ett problem att bedöma risken för fosterskador eller missbildningar orsakade av läkemedel som intas under graviditet. Detta gäller även svårigheten att bedöma påverkan på barnet av läkemedel vid intag under amning. SIL har fått i uppdrag att införa Stockholms läns landstings (SLL) beslutsstöd kring Amning och fosterpåverkan. SIL har redan idag information från LIFs källa, FASS med motsvarande information kring läkemedel och amning samt läkemedel och graviditet. Användare av beslutsstöden, samt SILs medicinska referensgrupp har sagt att beslutsstöden kompletterar varandra och att man därför vill ta del av informationen ifrån båda. Ytterligare en anledning till varför man inte vill ta bort den information som idag finns i SIL är att det är samma information som patienten tar del av via bipacksedlar och FASS. Syfte Det finns olikheter mellan de olika riskklassificeringarna i LIFs och SLLs beslutsstöd. SIL har gjort en mappning mellan beslutsstödens risk-klassificeringar som leder till en rekommendation som gör det enkelt för förskrivaren att veta om man behöver läsa mer för att kunna ta ett beslut i förskrivarstunden. Dokumentet vänder sig till systemleverantörer, beställare inom vården och andra användare av SIL. Målsättningar Det ska finnas en nationell lösning som ger ett enhetligt och konsistent utseende i olika förskrivar- och beslutsstöd. Lösningen som rekommenderas ska vara användarvänlig, det vill säga tydlig och lätt att förstå. För att bevara källintegriteten ska inte klassificering eller Sid 2/13
klassificeringskoderna i någon av källorna ändras. Lösningen ska ta höjd för att kunna användas till nya källor som kan tillkomma i framtiden. Avgränsningar I dokumentet görs ingen analys eller jämförelse mellan de olika beslutsstöden avseende uppdateringsfrekvens, referenslitteratur eller informationsinnehåll. För information om detta läs mer på följande sidor: FASS - http://www.fass.se/lif/produktfakta/fakta_lakare_artikel.jsp?articleid=18338 SLL - http://www.janusinfo.se/beslutsstod/lakemedel-amning/ samt http://www.janusinfo.se/beslutsstod/lakemedel-och-fosterpaverkan/ LIF - Läkemedel och amning Gruppering av läkemedel för bruk under amning Läkemedel som försetts med amningstext har placerats i någon av följande grupper. Placeringen i respektive grupp baseras på data från människa. Grupp I: Passerar ej över i modersmjölk. Grupp II: Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Grupp III: Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser. Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i modersmjölk. Grupp IVb: Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet. SLL Läkemedel och amning Läkemedel och Amning - klassificering Bedömningen är indelad i fyra klassificeringsgrader, A, B, C och D. A Sannolikt kompatibelt med amning B Underlag för bedömning saknas Sid 3/13
C Särskilda överväganden och/eller med förbehåll D Amning avrådes Dokumentationen som ligger till grund för bedömning är klassificerad i tre kategorier och anges med siffrorna 0,1 eller 2. 0 Klinisk dokumentation saknas. I vissa fall kan ett ställningstagande baseras på fysikaliska/kemiska egenskaper hos läkemedlet eller på en jämförelse med likartade läkemedel 1 Enstaka fallrapporter, opublicerade data eller tveksamma studier 2 Studier på transport till bröstmjölk och/eller studier på plasmakoncentrationer hos ammade barn/effekter på ammade barn LIF Läkemedel och graviditet Gruppering av läkemedel för bruk före och under graviditet I FASS grupperas läkemedel i kategorierna: A, B:1, B:2, B:3, C eller D. Inplacering i A, B och C är baserad på information som är bedömd att vara relevant vid klinisk användning på människa i rekommenderade terapeutiska doser. Kategorin B utgörs av läkemedel där det föreligger liten erfarenhet av behandling av gravida kvinnor och resultat från reproduktionstoxikologiska studier på djur avgör inplacering i B:1, B:2 eller B:3. Siffrorna baseras på värdering av resultaten i de djurexperimentella studierna. För kategori B:3 preciserades tidigare skadliga effekter som iakttagits i djurexperimentella studier i graviditetstexten. Numera återfinns denna information vanligtvis under avsnittet Prekliniska uppgifter. Om den kliniska användningen inte gett några hållpunkter för skadliga effekter på människa placeras läkemedlet i kategori A eller B. För kategorierna C och D anges oftast i läkemedelstexterna vilka skadliga effekter hos människa som har iakttagits eller kan tänkas uppkomma under olika stadier av graviditeten (tidigt eller sent stadium eller i anslutning till förlossningen). Kategori A Läkemedel som kan förmodas ha intagits av ett betydande antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen, såsom ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam direkt eller indirekt fosterpåverkan. Sid 4/13
Till denna kategori hänföres: läkemedel som funnits tillgängliga under lång tid; läkemedel som på grund av sitt indikationsområde med stor sannolikhet har intagits av många gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder; läkemedel för vilka tillfredsställande retrospektiva och prospektiva undersökningar på gravida kvinnor bedömes ha utförts. Då resultat från reproduktionstoxikologiska undersökningar på djur har ringa värde jämfört med ingående erfarenheter av läkemedlets effekter på människa, fästes för läkemedel i denna kategori intet avseende vid djurexperimentella studier även om dessa visat fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B Läkemedel som kan förmodas ha intagits av endast ett begränsat antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen, såsom ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam direkt eller indirekt fosterpåverkan. Till denna kategori hänföres: läkemedel som på grund av sitt indikationsområde endast i ringa utsträckning kan förmodas ha intagits av gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder; läkemedel för vilka tillfredsställande retrospektiva eller prospektiva undersökningar saknas eller utförts endast i ringa omfattning. Då för läkemedel i denna kategori erfarenhet av effekter på människa är begränsade anges resultat från reproduktionstoxikologiska studier på djur med inplacering i någon av undergrupperna B:1, B:2 eller B:3. Kategori B:1 Reproduktionstoxikologiska studier på djur har ej givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B:2 Reproduktionstoxikologiska studier på djur är bristfälliga eller saknas men tillgängliga data ger ej hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B:3 Sid 5/13
Reproduktionstoxikologiska studier på djur har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen, vilkas betydelse för människan bedömts vara oklar. Kategori C Läkemedel som hos människa genom sina farmakologiska effekter har givit eller på goda grunder förmodas kunna medföra risk för fostret och/eller det nyfödda barnet utan att vara direkt missbildningsframkallande. I den mån djurexperimentella studier har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen, vilkas betydelse för människan bedöms vara oklar, skall sådana resultat anges för läkemedel i denna kategori. Kategori D Läkemedel som hos människa givit eller kan förmodas ge upphov till ökad frekvens av fostermissbildningar eller andra former av bestående men. Till denna kategori hör läkemedel med primärt teratogena effekter. Om läkemedlet därutöver har negativa farmakologiska effekter som direkt eller indirekt kan medföra ogynnsam fosterpåverkan anges även detta. Kommentarer Kategorierna C och D anger alltså en ökad risk för farmakologiska och/eller teratogena effekter på fostret. Detta manar till stor uppmärksamhet i fråga om val av läkemedel, dosering och uppföljning av patienten. För kombinationsläkemedel anges endast en kategori även om läkemedlet innehåller substanser som var för sig skulle ha placerats i olika kategorier. Substanser från kategori B:3 och C innebär alltså kategori C för ett kombinationsläkemedel, och substanser från kategori B:3 eller C och D innebär kategori D. Arten av de skadliga effekterna för var och en av substanserna kan redovisas. SLL - Läkemedel och fosterpåverkan Fosterpåverkan - Definition av klasserna: Läkemedlet kan användas under graviditet utan ökad risk för fostret Det finns viktig information att ta del av om det här läkemedlet under graviditet Erfarenheterna av läkemedlet kan vara begränsade vilket gör att försiktighet bör iakttas. Läkemedlet kan också misstänkas eller - i sällsynta fall fastställt - öka risken måttligt för Sid 6/13
teratogena eller andra negativa effekter på fostret. Läkemedlet kan eller misstänks kunna medföra betydande risker för fostret vid användning under graviditet Patienten bör upplysas om riskerna för det väntade fostret, och exponering bör resultera i en diskussion om graviditetens fortsatta handläggning. Majoriteten av bedömda substanser hamnar i den mellersta klassen, 2. Här ingår ett relativt stort spann av substanser, där det finns något att beakta i samband med graviditet. I många fall finns inga misstankar om negativa effekter på fostret men erfarenheter i samband med graviditet saknas. I några fall kan det vara fastställt att risken för negativa effekter på fostret ökar, men SLL har bedömt att risken troligen är mindre än för läkemedel i den strängaste klassen, 3. Studier som direkt jämför olika substanser med varandra under graviditet är dock sällsynta. Fördelning av läkemedel i de olika risk-klasserna Att summan skiljer sig åt mellan LIFs och SLLs beslutsstöd beror på att FASS har produktbaserade texter medan SLL har texter som baseras på substans och läkemedelsform. En ytterligare orsak till skillnaden i antalet bedömningar kan bero på olika uppdateringsfrekvens. Procentfördelningen kan ge en relativt rättvis bild om hur fördelningen ser ut mellan de olika beslutsstöden. Sid 7/13
Möjliga implementeringar Det finns tre olika sätt att implementera tjänster för Amning, graviditet/fosterpåverkan från SIL. Visa information från enbart FASS Det går att som tidigare använda enbart texterna ifrån FASS, initialt finns det enbart tjänster kopplade till den övergripande klassificeringstexten, dvs om en produkt har fått en D klassificering så finns det en tjänst som presenterar den text som själva klassificeringen står för men inte den produktspecifika texten. Utveckling pågår av tjänster som gör det möjligt att hämta specifika produkttexter för amning och graviditet. Visa information från janusinfo (SLL) primärt med länk till FASS För användning av SLLs beslutstöd med länk till FASS, se integrationskrav i bilaga 2 (Amning) och 3 (Fosterpåverkan). Visa initialt en mappning av båda källorna SIL rekommenderar att båda källorna visas i förskrivarstödet samtidigt, med en läsrekommendation först. Läsrekommendationen är en mappning mellan de olika källornas klassificering och ska guida förskrivaren till att läsa mer. Mappningen delar in samtliga klassificeringar från respektive beslutstöd i en låg, medel eller hög läsrekommendation. För dessa klasser har man initialt en ikon som rekommenderar till att läsa vidare i båda beslutstöden. Beroende på vilken klassificering som finns i de olika beslutstöden, återspeglar SILs mappning det beslutstöd som visar högst klassificering. Exempelvis om FASS har satt en D klassificering vid graviditet för ett visst preparat men SLL har satt en 2:a för samma preparat, då kommer SILs ikon vara hög dvs. Nödvänligt att läsa vidare i beslutstöden innan ordination görs (se bildexempel nedan). Detta innebär att det initialt endast finns en ikon som talar om vikten av att läsa vidare för att kunna göra en bedömning. I nästa skede, när man klickat på ikonen kommer klassificeringarna (som är olika) ifrån båda beslutsstöden samt texter att visas. Hur mappningen förhåller sig till beslutsstöden från LIF och SLL framgår i Bilaga 1. Observera att SIL-mappningen är en läsrekommendation och är inte en ny klassificering. Sid 8/13
Exempel med SILs rekommenderade lösning i förskrivarstödet För läkemedlet Atacand har FASS satt graviditetsvarning D och SLL en 2:a för fosterskador, detta skulle innebära att produkten i SIL blir bedömd som ett HÖG preparat (Nödvänligt att läsa vidare) vid graviditet. Klickar man på ikonen kommer informationstexterna ifrån båda beslutsstöden att visas upp i en ny ruta (exempelvis enligt bilden nedan). Förskrivaren kan då ta del av båda beslutsstödens olika klassificeringar och texter. Sid 9/13
Val av ikoner samt färgsättning SIL har valt att använda sig av de ikoner och den färgsättning som idag används i Pascal, med en modifiering för att passa mappningen med Låg, medel och Hög. Vid presentation av båda källorna ska det tydligt framgå vilken som är från FASS resp. SLL/Janusinfo. Detta görs förslagsvis genom att lägga till texterna från fass.se från janusinfo.se/fosterpaverkan och från janusinfo.se/amning. Sid 10/13
Hur SIL-mappningen är utförd I det fall riskbedömningsnivån skiljer sig mellan LIF och SLL så visas alltid den risknivå som motsvarar den källa med högst riskklassificering (enligt exempel beskrivet ovan). Saknar endast en källa beslut/klassificering kommer den andra källans beslut att styra vilken läsrekommendation som visas för produkten. Saknar båda källorna en klassificering så blir det ett?, färgkodat med rött. Frågetecken eftersom man inte har någon information att ge förskrivaren, färgkodat rött då man inte vet om det är farligt eller ej, och på detta sett gör man förskrivaren uppmärksam på att information måste sökas på annat håll. Sid 11/13
Bilaga 1. Mappning SIL Mappning för Amningskällorna FASS/SLL? A B C D -? L M M H I L L M M H II M M M M H IVa H H H H H IVb H H H H H!? L M M H?? L? M H III H H H H H NA H H H H H Mappning för Graviditet/Fosterpåverkan FASS/SLL? 1 2 3 -? L M H A L L M H B:1 M M M H B:2 M M M H B:3 M M M H C M M M H!? L M H?? L M H D H H H H NA H H H H? = Information Saknas L = Läs Vidare M = Stark rekommendation att läsa vidare H = Nödvändigt att läsa vidare Sid 12/13
Bilaga 2. Medicinsk integrationsbeskrivning för kunskapstjänsten Läkemedel och amning som primärkälla Bilaga 3. Medicinsk integrationsbeskrivning för kunskapstjänsten Läkemedel och fosterpåverkan som primärkälla Sid 13/13