Bättre vård mindre tvång

GENOMBROTTSPROGRAM Bättre vård mindre tvång REGION SKÅNE Bättre vård mindre tvång 1

Förord Jag började med att fundera på i vilka möten jag betytt mycket för någon. Möten där jag påverkat andras liv. För hur många hade mötet med mig inneburit förändring. Men snart insåg jag, att det vet jag faktiskt ingenting om. Däremot vet jag att det är många möten och människor som har påverkat mig. (Ur Goda möten i hälso- och sjukvården Ing-Marie Wieselgren m.fl.) Det jag hört, det jag sett i mina möten med alla deltagare i Bättre vård mindre tvång är just denna insikt. Att vi alla berörs och berör varandra. Det är själva essensen i det som leder till förändringar och förbättringar. Möten är inte alltid självklara, behagliga och ofarliga. De kan vara omstörtande men också varma och nära. I alla teamrapporter som genomfört sina genombrott finns mötet som en underliggande ton. Mötet med kollegor, med patienter, närstående, föreläsare och med team från andra delar av landet. Ibland anar jag också att det handlar om möten med sig själv. Vad brinner jag för? Vad vill jag och vad kan jag åstadkomma? Med många små steg har långa resor gjorts. Vi vet vad som passerat men vi kan bara ana vad som finns där bakom horisonten. Däremot vet jag att alla har slagit in på en väg som inte går att vända åter ifrån. En väg till bättre vård och mindre tvång. Lycka till vi möts igen! Stockholm i september 2012 Ing-Marie Wieselgren Projektchef Avdelning för vård och omsorg Bättre vård mindre tvång 2

Innehåll Bakgrund... 4 Överenskommelsen... 4 Skåne 1... 5 Fiskbensmodellen en hjälp i förbättringsarbete... 5 Skåne 2... 6 Koncentration på vårdplaner... 6 Skåne 3... 7 Processkartläggning av patientens väg i vården... 7 Skåne 4... 8 Professionell tolk minskar missförstånd... 8 Skåne 5... 9 Drogrutinerna har uppdaterats... 9 Skåne 6... 10 Förbättrat samarbete och tydligare struktur... 10 Skåne 7... 11 Psykiatriska kliniken Helsingborg-Ängelholm, avdelning 55 och 56... 11 Skåne 8... 12 Förbättrade kunskaper om tvångsvårdslagstiftning... 12 Skåne 9... 13 Nya rutiner för registrering av tvångsåtgärder... 13 Skåne 10... 14 Allians med patienten ger mindre tvång... 14 Skåne 11... 15 Extravak i fokus... 15 Skåne 12... 16 Checklista för tvångsinjektion... 16 Skåne 13... 17 Strukturerade rapporter utan värderande information... 17 Skåne 14... 18 Konkret handlingsplan med praktiska åtgärder... 18 Skåne 15... 19 Processchema kring händelseutveckling... 19 Teamdeltagare... 20 Förkortningslista... 22 Bättre vård mindre tvång 3

Bakgrund Den psykiatriska heldygnsvården är en specialiserad vård som är utmanande och krävande mot bakgrund av att över hälften av alla platser i heldygnsvården upptas av patienter som vårdas med stöd av tvångslagstiftning. De som tvångsvårdas inom heldygnsvården har ofta stora behov och kräver omfattande vårdinsatser. Det kräver kunskap och mognad hos både personal och verksamhet. Beläggningen är hög inom den psykiatriska heldygnsvården vilket påverkar vårdmiljön, vårdinnehållet och patientsäkerheten. Patienterna har ofta inte möjligheter att själva välja sin vård och befinner sig därför ofta i en utsatt position. Det är ett stort ansvar att vårda en annan människa mot hans eller hennes vilja. Den vård som ges mot någons vilja måste vara allsidig, planerad och kunskapsbaserad samt ytterst sträva efter att involvera patienten och dennes närstående i så hög grad som det är möjligt. Den psykiatriska heldygnsvården ska vara av hög kvalitet. Under tre år har det bedrivits ett systematiskt arbete som engagerat enheter/delar av den psykiatriska heldygnsvården från Piteå i norr till Trelleborg i söder. Den metod som erbjudits och använts är Genombrottsmetoden. Ett systematiskt förbättringsarbete som engagerar hela enhetens eller vårdteamets personal och som använder regelbundna mätningar för att utvärdera vidtagna förändringar har visat sig kunna ge bestående goda förbättringar. Den så kallade genombrottsmetodiken har använts med framgång i flera nordiska länder och i Sverige. Målet med det praktiska förbättringsarbetet har handlat om att minska behovet av tvångsåtgärder och därmed användandet av dessa, förbättra patientens upplevelser i samband med tvång samt öka kunskapen. Vår utgångspunkt har varit att tvångsvård och tvångsåtgärder bara ska användas när det inte går att ge nödvändig vård på annat sätt. Alla ansträngningar ska göras för att förebygga att situationer uppkommer där tvång blir nödvändigt. Bemötande, miljö, arbetssätt, kunskapsbaserade metoder och personalens kompetens spelar stor roll för att minska behovet av tvång. Att använda just tvångsåtgärder som mått på resultatet av vårdinsatserna i stort har visat sig framgångsrikt för att utveckla den psykiatriska heldygnsvården i sin helhet. Det brukar leda till en ökad nöjdhet för både patienter och personal. Överenskommelsen Sveriges kommuner och landsting (SKL) har i en överenskommelse med Socialdepartementet satsat på ett nationellt utvecklingsarbete med fokus på den psykiatriska heldygnsvården. Mellan åren 2010-2012 avsätts 50 miljoner kronor årligen för ökad kvalitet. Projektet består av tre delar Kunskap och kompetens, Uppföljning och förbättring av data (registrering i det patientadministrativa registret) samt Praktiskt förbättringsarbete. Du kan läsa mer på www.skl.se/tvangsvard Bättre vård mindre tvång 4

Skåne 1 Fiskbensmodellen en hjälp i förbättringsarbete Vuxenpsykiatri Malmö NIP enheten avdelning 25 NIP-enheten (Nyinsjuknad I Psykos) avdelning 25 är en heldygnsavdelning med åtta platser för patienter som för första gången insjuknat i psykos och/eller har psykossymtom och som är i behov av heldygnsvård. På avdelningen vårdas patienter både enligt HSL och LPT. Rutinerna vid LPT, bevakning/hantering, har vid några tillfällen brustit och det har framkommit att det finns en viss kunskapsbrist i personalgruppen rörande flera delar av LPT. Vi ville få möjlighet att förbättra detta. Vi ville också ta reda på hur patienterna upplever den information de fått kring LPT-vård. På en planeringsdag fick personalen vaska fram förbättringsområden med hjälp av fiskbensmodellen. Den svaga punkten visade sig vara brister i faktakunskap, brister i kunskap om rutiner och brister i rutiner i samarbete med sekreteraren. Detta medförde att en sekreterare anställdes på enheten några timmar i veckan för att utbilda/handleda all personal om LPT-planeringens olika moment samt andra situationer som kan påverka hanteringen av LPT-ärenden till exempel in/utskrivningsrutiner. Intervjuer har också gjorts med patienter som vårdas enligt LPT, gällande information och erfarenheter om vad denna vård innebär. Att ha sekreteraren på plats har medfört att riskerna för felhantering minskat och det har skapats tydligare rutiner. Personal har också fått utbildning. De intervjuade patienterna kunde beskriva flera faktorer kring sin vård som resulterat i att de fått en positiv syn på tvångsvården där personalens respektfulla bemötande var särskilt framträdande. Det kunde också konstateras att patienterna blivit allt mer nöjda med informationen. Det är lätt att synliggöra brister i ett system men det är också tidskrävande. Entusiasmen och engagemanget i personalgruppen har varit mest givande medan mätning av resultat varit svårast. Den viktigaste lärdomen är att det finns intresse att förändra och förbättra inom personalgruppen. Citat: Patienterna har fått en positiv syn på tvångsvården där personalens respektfulla bemötande var särskilt framträdande. Bättre vård mindre tvång 5

Skåne 2 Koncentration på vårdplaner Allmänpsykiatri avdelning 53 Helsingborg och avdelning 51 Ängelholm Avdelningarna hör till verksamhetsområdet Helsingborg, Psykiatri Skåne. Det är två allmänpsykiatriska avdelningar som bedriver heldygnsvård. Vi ville minska den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård genom att öka patientdelaktigheten. Vi har intervjuat patienter som varit föremål för tvångsåtgärder efter utskrivning. Vi har också kontinuerligt diskuterat hur vi kan förbättra LPT-vården och vi beslöt att vi skulle koncentrera oss på LPT-vårdplanerna. Patienterna som intervjuades var i stort sett nöjda med vården och bemötandet. De kunde också se att de ordinationer och gränssättningar som utförts var för deras eget bästa. Flera efterlyste bättre information. Den osäkra läkarbemanningen påverkar utformningen av vårdplaner för patienterna. Under projekttiden har den genomsnittliga vårdtiden enligt LPT sjunkit något vilket också gäller tvångsmedicinering och fastspänning. Metoden som ger struktur för systematiskt förändringsarbete är positivt. Det är lätt för de flesta att förstå nyttan med förändringen. Det svåraste är att avsätta tid och motivera alla. Man måste vara envis och ha tålamod. Citat: I backspegeln har patienterna förståelse för de ordinationer och gränssättningar som utförts. Bättre vård mindre tvång 6

Skåne 3 Processkartläggning av patientens väg i vården Avdelning 1 A/PIVA (Psykiatrisk intensivvårdssavdelning) i Lund Avdelning 1 A med sin PIVA-enhet i Lund har till uppgift att ta hand om de patienter som har en psykosdiagnos och behöver vårdas på psykiatriskt sjukhus. Avdelningen har 12 vårdplatser för psykosvård samt ytterligare 4 PIVA-platser. Vi ville minska antalet bältsläggningar; i första hand de bältesläggningar som sker det första dygnet efter inlägg. Vi ville också lära oss metoder för att arbeta med förändringar. En intern arbetsgrupp bildades. Den leddes av cheferna och deltagarna representerade olika arbetslag och professioner och alla hade starkt intresse för frågan. Deltagare från akutmottagningen bjöds in för att beskriva situationen på akutmottagningen. Arbetsgruppen kartlade processen från det att patienten kommer till akutmottagningen till ev. bältesläggning på PIVA. Därefter sattes processkartan upp i personalrummet för synpunkter. De kritiska situationerna sammanställdes av arbetsgruppen och prövades i PGSA cykel. Det är för kort tidsperiod för att verkligen kunna mäta resultatet av våra förändringar, bl. a ökad information. Det finns inget jämnt flöde i bältesläggningsstatistiken och det behövs sannolikt minst ett år för att kunna dra några konkreta slutsatser. Troligen påverkas bemötandet av att personalen vet att det man gör granskas och mäts. Det är i och för sig bra. Det skapas bra diskussioner runt en komplex situation där rätt och fel inte alltid är självklart. Det är bra att ha ett klart definierat problem och mål att arbeta mot. Mest givande har varit att lära sig nya metoder för förändringsarbete. Dock är förbättringsarbete tidskrävande och det är ibland svårt att få med sig alla på banan då förändringen initieras från enhetschefsnivå. Vi hade behövt längre tid och tydligare mål. Citat: Det har skapats bra diskussioner runt en komplex situation där rätt och fel inte alltid är självklart. Bättre vård mindre tvång 7

Skåne 4 Professionell tolk minskar missförstånd Avdelning 85/86 Malmö Allmänpsykiatri Avdelningarna är två heldygnsavdelningar som erbjuder kortare behandlingar, utredningar och diagnostisering av allmänpsykiatriska tillstånd. Vården bedrivs enligt HSL och LPT. Varför deltog ni i projektet? Vi hade märkt att antalet tvångsvårdade och konverterade patienter har ökat och ville förbättra/minska tvångsåtgärder för patienter som vårdas enligt LPT. Efter probleminventering av varför patienter blir konverterade från frivillig vård till tvångsvård gjorde vi en kartläggning av idéer hur detta skulle kunna minska. Vi har hanterat rökförbud, som orsakar konvertering, genom information och samverkan med patienter redan vid akutinlägg. Dessutom har vi infört gemensamma besökstider och professionell tolkning. Noggranna överlagda beslut i samverkan med patienter samt regelbunden dialog i ronden har också prövats. De gemensamma besökstiderna har skapat större trygghet. Ställningstagande till rökförbud hanteras nu seriöst och patienten vet vad som gäller. Med professionell tolk utesluts missförstånd genom feltolkning. En checklista när det gäller utegång har framtagits. För att hantera bemötande fortsätter vi med Terma-utbildning av personal. Även om vi inte uppnått våra övergripande mål har några av våra delmål uppnåtts vilket har ökat patienternas trygghet och förbättrat personalens omvårdnadskunskap. Det har varit mest givande att cheferna deltagit i detta förbättringsarbete. Det svåraste har varit att få med alla medarbetare på banan. I förbättringsarbete vill man så mycket men arbetet blir lätt större än man trott. Citat: Att cheferna deltagit i förbättringsarbetet har varit mest givande. Bättre vård mindre tvång 8

Skåne 5 Drogrutinerna har uppdaterats Rättspsykiatri avdelning 4 Skåne Det rådde delade meningar på avdelningen kring regler och rutiner vilket skapade konflikter i personalgruppen samt mellan personal och patienter. Detta kan leda till allvarliga motsättningar och öka risken för våld och därmed tvångsåtgärder och försämra möjligheterna att få en terapeutisk allians med patienterna Vi ville minska tvång och förbättra avdelningsrutiner genom att åstadkomma regler som är etiskt riktiga och förenliga med god vård med patienten i fokus. Vi har genomfört enkätundersökning både till personal och patienter kring kunskap om avdelningens rutiner när det gäller drogpåverkade patienter. Majoriteten av personalen ansåg sig känna till avdelningens rutiner och menade att sådana behövs. Endast en tredjedel av patienterna kände till rutinerna. Patienterna ansåg att personalen agerade olika vid positivt drogtest. Flera angav att man blev lämnad ensam med sin ångest och fick vänta på besked och åtgärd. Alla ville ha mer information och ett samtal uppskattades mycket. Ett resultat av projektet är att drogrutinerna har uppdateras och ett informationshäfte framtagits. Det är en fördel att koncentrera förbättringsarbetet inom ett mindre område. Metoden kan dock vara hämmande i vissa fall och det är svårt att få samtliga att engagera sig i frågan. Mest givande har varit att se patienternas glädje i att vara delaktiga. Citat: Det har varit mest givande att se patienternas glädje i att vara delaktiga. Bättre vård mindre tvång 9

Skåne 6 Förbättrat samarbete och tydligare struktur Psykosavdelning 57 i Helsingborg Avdelningen har till uppdrag är att bedriva slutenvård för patienter med schizofreni, schizoaffektivt syndrom samt vanföreställningssyndrom. Avdelningen har 16 vårdplatser med möjlighet till två överbeläggningsplatser. På avdelningen sker vid behov såväl tvångsmedicinering, bältesläggning som avskiljning. Vi ville minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Om sådana blir nödvändiga ville vi genomföra dem så skonsamt som möjligt för att patienternas upplevelse av tvång skulle förbättras. Vi genomförde självskattningsenkäter för personalen om LPT-kunskaper, eget agerande vid bältesläggning och tvångsmedicinering samt kunskaper om nödvärn. Patienter som tidigare varit föremål för tvångsåtgärder har intervjuats. För att förbättra personalens kunskaper har vi genomfört olika utbildningar. En analys av rutinerna för tvångsinsatser och en utvärdering efter insatsen har genomförts och en checklista framtagits. En genomgång av alla patienter med BVC har gjorts och de fallen med störst risk, har belastande och triggande situationer kartlagts. En grupp för förbättringsarbete har regelbundet träffats och diskuterat bl. a bemötande och etik. Personalens kunskaper om LPT och nödvärn som tidigare bedöms som ganska goda eller mycket goda har stigit till nästan hundra procent. Det gäller också det egna agerande vid bältesläggning respektive tvångsmedicinering. Det faktum att det på avdelningen vårdades en patient som upprepade gånger fick läggas i bälte ökade såväl motivationen som möjligheten att omsätta kunskapen i praktiken. Spin-off-effekter av förbättringsarbete är bl.a. ett förbättrat samarbete med avdelning 54, ökad medvetenhet runt förloppet innan tvångsåtgärder blir nödvändiga och ett mer strukturerat och regelbundet arbete med BVC har också noterats. Resultatet av arbetet synliggörs på ett mätbart sätt, delaktighet och engagemang hos personalen ökar. Arbetsbelastning och begränsade personella resurser gör att det är svårt att avsätta tid till förbättringsarbete. Citat: Medarbetarnas engagemang är basen för all form av utveckling. Bättre vård mindre tvång 10

Skåne 7 Psykiatriska kliniken Helsingborg-Ängelholm, avdelning 55 och 56 Avdelning 55 är en akut-/korttidsavdelning med ansvar för behandling, utredning av personer med beroende/missbruk av alkohol, läkemedel och narkotika med eller utan samtidig psykiatrisk diagnos. Avdelningen vänder sig till personer som är i behov av särskild abstinensbehandling/avgiftning som inte kan utföras inom närsjukvården. Avdelningen har 14 vårdplatser Avdelning 56 är en allmänpsykiatrisk akutvårdsavdelning med ansvar för behandling av personer med olika psykiska tillstånd. Avdelningen har också del i att sköta om ECT avdelning. Avdelningen har 14 vårdplatser. Inga mätningar har utförts, således kan inget resultat redovisas Bättre vård mindre tvång 11

Skåne 8 Förbättrade kunskaper om tvångsvårdslagstiftning Äldrepsykiatriavdelning 54 Helsingborg Avdelningens uppdrag är allmänpsykiatri för befolkningen över 70 år och patienter med demenssjukdom med svåra psykiatriska symtom. På avdelningen vårdas många enligt LPT. Tvångsåtgärderna är relativt få. Vi ville förbättra personalens kunskap om LPT och tvångsåtgärder. Därigenom kan tvångsåtgärder minska samtidigt som kvaliteten på dessa ökar. Dessutom ville vi förbättra rutinerna kring tvångsåtgärder. Via ett självskattningsformulär mätte vi personalens subjektiva upplevelser av sina kunskaper och färdigheter. Därefter genomfördes två utbildningstillfällen där all personal deltog. En arbetsgrupp tillsattes för att utarbeta rutiner kring tvångsåtgärder. Vi har också infört en reflektionsstund efter arbetsdagen där personalen diskuterar hur arbetet har fungerat och de eventuella tvångsåtgärder som genomförts. Personalen har förbättrat sina kunskaper om LPT och nästan alla upplever nu att deras kunskaper är goda eller mycket goda. Samma sak gäller agerande vid bältesläggning, tvångsmedicinering och kunskap om nödvärn. Gruppen som arbetar med rutiner, etik och checklistor kommer att fortsätta att hålla frågorna levande. Samarbetet med avdelning 57 har varit givande och kommer att fortsätta kring fler frågor i framtiden. Det är en fördel att resultat synliggörs, engagemang och delaktighet hos medarbetarna är mest givande. Dock tar förändringsarbete tid. Citat: Vi har formaliserat en reflektionsstund vid arbetsdagens slut där personalen diskuterar arbetet under dagen. Den är numera obligatorisk och de tvångsåtgärder vi vidtagit/ska diskuteras. Bättre vård mindre tvång 12

Skåne 9 Nya rutiner för registrering av tvångsåtgärder PIVA-Akutmottagning och avdelning 202/211 i Kristianstad På avdelningen vårdas akut sjuka patienter; några endast något dygn för att sedan överflyttas till annan avdelningen medan andra vårdas klart på avdelningen. PIVA är den avdelning som tar de mer vårdkrävande patienterna. Vi upptäckte en brist på reflektion och uppföljning i samband med tvångsåtgärder och önskade en kvalitetshöjning på området. Det kändes angeläget att patienterna fick rätt anpassad information samt ökad delaktighet i den egna vården. Vi har erbjudit patienter som vårdas enligt LPT att medverka vid upprättande av omvårdnadsplan. Ett flödesschema har upprättats som innehåller allt som ska hända patienten från inskrivning till utskrivning och vilken information som ska ges. En ny blankett och rutiner för registrering av tvångsåtgärder enligt KVÅ koder har utformats. Strukturerade uppföljningssamtal efter utförd tvångsåtgärd har genomförts. Patientenkät i samband med utskrivning har införts. Införandet av BVC med tillhörande riskdiagnos för att arbeta preventivt har också gjorts. En ökning av skrivna vårdplaner har skett vilket kan kopplas till ökad information till läkarna samt att omvårdnadspersonal är mer noggranna med att få ett tydligt uppdrag för vården. Strukturerade samtal efter tvångsåtgärd görs och är uppskattade av patienterna. Citat från uppföljningssamtalen och den enkät patienterna fyller i vid utskrivning används för förbättringar både på individ- och verksamhetsnivå. En mall för att strukturera reflektion har framtagits där vi dagligen ställer oss frågor som vad gjorde vi bra, vad kunde vi ha gjort bättre och vad grundade vi besluten på. En mall med öppna frågor har tagits fram som underlag för samtal med anhöriga. Återkoppling, uppföljning och visualisering är viktiga bitar i förbättringsarbete. Spridning av arbets- och tänkesätt är också viktigt där teamet arbetar som mentorer för övriga avdelningar. Delaktighet är en hörnsten i allt förändringsarbete, daglig styrning med uppföljning och reflektion av rådande system ser vi som en viktig del för långsiktig framgång. Citat: För att återknyta till vårt värdegrundsarbete trycks små kort med dagens ord som innehåller starka patientcitat att tänka på. Bättre vård mindre tvång 13

Skåne 10 Allians med patienten ger mindre tvång Avdelning 12 i Kristianstad Avdelningen är en allmänpsykiatrisk heldygnsavdelning med 16 vårdplatser. Patienterna vårdas enligt HSL eller LPT. Tvångsåtgärder är ganska sällsynta. All omvårdnadspersonal har genomgått TERMA -utbildning. Vi ville minska tvångsåtgärder genom att förbättra bemötandet av patienterna. Alla patienter som varit föremål för tvångsåtgärder följs upp med enkät. Vi har intervjuat två patienter om deras upplevelse av tvångsåtgärder. I de fall patienten behöver en tvångsåtgärd så ska patientens upplevelse av åtgärden förbättras Andelen patienter som får vårdplan har ökat successivt och är nu över 90 procent. Genom att skapa en allians med patienten kunde vi undvika tvångsåtgärd. Patienten fick möjlighet att känna sig delaktig då han fick välja tidpunkt för injektionen. Vi har bara fått svar från en patient om upplevelse av tvångsåtgärder. Den andra patienten ville inte delta. Det blir tydligt för alla medarbetare vad systematiskt förbättringsarbete innebär. Det kräver dock mycket tid och det är svårt att implementera arbetssättet när inte fler personal har varit med i utbildningen. Vi har också lärt oss att enkäter är ett bra sätt att ta reda på patientens upplevelse och ta lärdomar av detta. Citat: Vi lyckades undvika en tvångsåtgärd genom att skapa allians med patienten. Bättre vård mindre tvång 14

Skåne 11 Extravak i fokus Avdelning 1 F S:t Lars sjukhus Lund Avdelningen med 16 vårdplatser är en slutenvårdsavdelning med inriktning på missbruk och allmänpsykiatri. Patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning är en av de patientgrupper som ofta förekommer. Det fanns en allmän uppskattning om att vård och omvårdnad av dessa patienter bör förbättras. Vi ville minska och förbättra tvångsvården på avdelningen. Efter inledande diskussioner beslöt vi att försöka minska extravaksdagar. Under vårdtiden har patienterna ofta extravak pga. av suicidrisk och risk för självskadebeteende. Det finns fördelar men också nackdelar med extravak. Ansvaret för de egna handlingarna tas ifrån patienten, patientens autonomi påverkas, extravak tenderar att påverka medpatienter negativt och är resurskrävande. All personal fick ge förslag på hur vi kan påverka insättning/utsättning av extravak. Därför införde vi en rad åtgärder; SPOC fylls i av extravakpersonal som också dokumenterar aktuell status, tydlig vårdplan där det anges vad man kan hjälpa patienten med, t.ex. ståut-färdigheter. Som en del i arbetet gjordes intervjuer med två patienter som vårdats med extravak. Personalen har också i omgångar påbörjat en DBT-utbildning som syftar till att öka förståelsen och underlätta arbetet med patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning. Vi har inte lyckats minska extravaksdagarna utan de har i själva verket ökat något. Däremot har antalet patienter som fått ordinerat extravak minskat mer än vad vi satt som mål. Vi har också tydligare rutiner kring vad vi faktiskt kan ändra och påverka. Det finns ett ökat intresse bland personalen att fortsätta arbeta med förbättring av vården för den aktuella patientgruppen. Systematiskt förbättringsarbete sätter igång tankar, funderingar och diskussioner kring det ämne som är i fokus. Det är dock en nackdel om initiativet kommer uppifrån och känns därmed påtvingat vilket leder till minskat intresse. Det svåraste är att engagera och få med hela personalgruppen, vår viktigaste lärdom till framtida förbättringsarbete är att välja ett område som engagerar och är lätt att mäta. Citat: Det är viktigt att välja ett förbättringsområde som engagerar och är lätt att mäta. Bättre vård mindre tvång 15

Skåne 12 Checklista för tvångsinjektion Psykosenheten avdelning 1 D, Lund Avdelningen med 16 vårdplatser är en akutavdelning inom området psykos. Avdelningen tar emot patienter med psykotiska tillstånd för utredning och behandling. Avdelningen bedriver både akut och planerad vård. Vi ville minska tvångsåtgärder genom att kunna ge patienter ett gott omhändertagande och därmed göra det tryggt och säkert för patienter och personal. Vi har tagit fram en checklista för tvångsinjektion. Genom enkätundersökning har vi mätt personalens upplevelse vid tvångsinjektion och patienternas upplevelse av vårdtiden. Den strukturerade handlingsplanen har medfört att personalen idag känner sig säkrare och tryggare vid tvångsinjektion. Vi uppnådde inte målet att tre fjärdedelar av vårdtagarna skulle känna sig trygga under vårdtiden men vi hamnade strax under. Av dem som svarat har vi fått förbättringsförslag som enheten nu kommer att arbeta vidare med. Genombrottsmetoden är ett handfast tillvägagångssätt som är lätt att starta upp och ger påvisbara resultat snabbt. Det är ingen forskningsmetod utan ett problembaserat förändringsverktyg. Om initiativet kommer från golvet ökar förutsättningen för engagemang. Man måste vara medveten om att det är tidskrävande. Citat: Om initiativet till förbättringsförslaget kommer från golvet ökar förutsättningen för engagemang. Bättre vård mindre tvång 16

Skåne 13 Strukturerade rapporter utan värderande information Avdelning 25 Barn och ungdomspsykiatri Halmstad Avdelningen består av en akut- och behandlingsavdelning för barn- och ungdomspsykiatrin i Hallands län. Den riktar sig till barn och ungdomar i åldrarna 0-18 år som kräver 7-dygnsvård. Avdelningen har sex vårdplatser; två för akutvård och fyra behandlingsplatser. Vården ges enligt HSL och LPT. Vi ville öka kompetensen inom området tvångsvård och förbättra kommunikationen genom välstrukturerade och adekvata rapporter. Vi ville vi också uppnå en gemensam värdegrund med fokus på bemötande och öka patienternas delaktighet efter tvångsvård samt förbättra dokumentationen. Vi har genomfört fyra testcykler. Den första gällde antalet KVÅ-registrerade tvångsåtgärder från oktober 2010 till mars 2012. Det andra testet gällde att strukturera rapporteringen så att den inte innehåller onödig och värderande information. Tredje testet handlar om att öka personalens kunskaper om tvångsåtgärder. Vårt sista och fjärde testet handlar om att minska antalet avvikelser från lokal LPT-rutin. Det är ungefär lika stora grupper av patienter som blir föremål för tvångsåtgärder under mätperioden. Det rör sig om små patientgrupper där en extra svår patient kan ge stort avtryck i resultaten. Det ser ut som om tvångsmedicinering och dubbeltvång har minskat. Kvaliteten på rapporterna förbättrades bara av vår närvaro trots att personalen inte blivit informerade om vad vi mätte. Dock finns det fortfarande mycket att förbättra vad det gäller värderande åsikter och störande moment av olika slag. Personalens kunskaper har ökat genom utbildningsinsatserna. Avvikelseprogrammet är inte anpassat till psykiatrin och kommer att anpassas med nya sökord. Arbetssättet tydliggör problemområden i verksamheten och ger en metod för mätningar. Det är ett utvecklande arbetssätt som svetsar samman arbetsgruppen och ger möjlighet att använda medlemmarnas kompetenser. Arbetssättet kräver stor personalinsats, tålamod och planering. Förändring tar tid Citat: Kvaliteten i rapporten förbättrades bara genom vår närvaro och utan att personalen visste vad vi skulle mäta. Bättre vård mindre tvång 17

Skåne 14 Konkret handlingsplan med praktiska åtgärder Regionala barnpsykiatriska akutavdelning i Malmö Den regionala barnpsykiatriska akutavdelningen har 11 platser och ger medicinska, psykologiska, sociala samt omvårdande insatser. Under 2011 vårdades 15 procent av patienterna enligt LPT. Genomsnittlig vårdtid var 7 dygn och tvångsåtgärder i form av tvångsinjektion och överflyttning till vuxenpsykiatrin förekom. Vi vill minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. När sådana måste vidtas ville vi förbättra patienternas upplevelser och vi ville själva utveckla kunskapen och förbättre kvaliteten. Dessutom ville vi lära oss systematiskt förbättringsarbete. Via fiskbensmodellen identifierade vi orsaker till aggressivitet hos inneliggande patienter. Mot bakgrund av detta försökte via systematiskt identifiera eventuella riskpatienter i det dagliga rondarbetet. Därefter upprättades en konkret handlingsplan med praktiska åtgärder för riskpatienter vilket bl.a. innebär att dessa patienter får träffa en nära anhörig eller annan betydelsefull vuxen. En enkel arbetsplan för de närmaste 24 timmarna journalfördes i syfte att minska risken för våldsutveckling och tvångsåtgärder. Andra interventioner som införts har varit överläkarbedömning innan helgen för att underlätta beslutsfattande under jourtid, medicinering, samtal med läkare eller psykolog, anpassning av rummet, tolksamtal i omvårdnadsarbetet, utevistelser och permissioner. Vi konstaterar att tvångsåtgärder kan föregås av både inåt-och utåtriktad aggressivitet. I händelse av aggressivitetsutveckling har personalen kunna ta stöd i dokumenterad handlingsplan. Projektet har stimulerat till en fördjupad diskussion kring riskpatienter och våldsutveckling. Vi finner det angeläget med individuell anpassning av interventionerna. Det är stimulerande att praktiskt och tillsammans kunna påverka och utveckla behandlingsarbetet. Det är viktigt att vara engagerad, uthållig och att arbeta systematiskt. Det är bra att börja med en liten förändring som är genomförbar. Citat: Vi finner det angeläget med individuell anpassning av interventionerna. Bättre vård mindre tvång 18

Skåne 15 Processchema kring händelseutveckling Avdelning 84, Allmänpsykiatriska kliniken i Malmö Avdelningen har 16 platser för heldygnsvård. Främst behandlas patienter med affektiva sjukdomar, depressioner och livskriser. Överrapportering från PIVA till avdelningen har inte alltid fungerat och viktig information som kunnat förhindra att tvångsåtgärder satts in har inte vidarebefordrats. Vi ville förbättra överrapporteringen av patienter från PIVA till korttidsavdelning för att förebygga tvångsåtgärder alternativt förbättra upplevelsen av tvångsåtgärder. Vi kartlade kommunikationen med PIVA genom enkätundersökning till personalen. Ett processchema kring händelseutvecklingen kopplad till en tvångsåtgärd i samband med en rapport mellan PIVA och korttidsavdelningen sattes upp på en White board i personalrummet och personalen uppmanades att komma med sypunkter på processen. En checklista skapades som skulle komplettera det aktuella rapportunderlaget. Ytterligare ett frågeformulär utarbetades för att få ta del av medarbetarnas tankar kring rapportering. Vi har konstaterat att det finns behov av mer underlag kring situationer (exv. rökning) som kan resultera i tvångsåtgärder och en ny checklista utformades. Det har också framgått att det finns ett ofullständigt system kring patienter som överflyttas från PIVA till vårdavdelning då det saknas läkarundersökning under främst helger. Vilka erfarenheter har ni fått av systematiskt förändringsarbete? Det finns en given struktur i arbetet och det mest givande har varit att ha en handledare. Det är viktigt att det finns en förankring hos medarbetarna från första början och att de är med hela vägen. Citat: Vi har fokuserat på hur konfliktsituationer kopplade till exv. rökning kan undvikas. Bättre vård mindre tvång 19

Teamdeltagare Teamen har bestått av följande deltagare Skåne 1 Vuxenpsykiatri Malmö NIP enheten avdelning 25 Annika Magnusson Annika Danielsson Skåne 2 Allmänpsykiatri avdelning 53 Helsingborg och avdelning 51 Ängelholm Kristina Ljungberg Sofia Skans Staffan Schill Ali Hammoura Skåne 3 Pontus Grass Karin Torell Avdelning 1 A/PIVA (Psykiatrisk intensivvårdssavdelning) i Lund Skåne 4 Avdelning 85/86 Malmö Allmänpsykiatri Agneta Wreinert Birgitta Karlsson Anna Unge Mohammad El Mokbel Skåne 5 Kristina Ekbom Åhman-Anderstål Jenny Maria Johansson Skåne 6 Marie Björkman Ulf Straube Maria Berg Anne-Marie Carlsson Ralph Appelberg Susanne Wedberg Rättspsykiatri avdelning 4 Skåne Psykosavdelning 57 i Helsingborg Skåne 7 Psykiatriska kliniken Helsingborg-Ängelholm, avdelning 55 och 56 Alexandra Nilsson, Joakim Sandin Pia Kempi, Nasser Salimi Bättre vård mindre tvång 20

Skåne 8 Margareta Sandberg Mats Värbrand Gunilla Malmberg Roger Johansson Lotta K-Zetterstrand Skåne 9 Rosita Adelsbo Lars Ceimerz Kristina Jältborn Linda Kindberg Carina Hermansson Mariana Oxenstierna Skåne 10 Maria Svensson Krister Rudsberg Andreas Steen Skåne 11 Jannika Löfstedt Lisette Bank Eva Scheutz Skåne 12 Janet Johansson Merita Peci Viveka Swärdh Ingrid Törngren Skåne 13 Anna Helmstad Anders Olin Anna Santesson Stefan Larsson Gunnar Sörnäs Eva Löfgren Johansson Skåne 14 Katarina Tydesten Björn Axel Johansson Kristian Hansson Stefan Jönsson Liselotte Petersson Emma Vanhala Jessica Malmberg Skåne 15 Silvana Bozac Henrik Ståleker Mats Erwö Jan Persson Äldrepsykiatriavdelning 54 Helsingborg PIVA-Akutmottagning och avdelning 202/211 i Kristianstad Avdelning 12 i Kristianstad Avdelning 1 F S:t Lars sjukhus Lund Psykosenheten avdelning 1 D, Lund Avdelning 25 Barn och ungdomspsykiatri Halmstad Regionala barnpsykiatriska akutavdelning i Malmö Avdelning 84, Allmänpsykiatriska kliniken i Malmö Bättre vård mindre tvång 21

Förkortningslista BVC (Bröset Violence Checklist) är ett mätinstrument för att förutsäga våld inom 24 timmar. Instrumentet innefattar sex delparametrar. Dessa är: förvirring, irritabilitet, bullrighet, verbala hot, fysiska hot och attacker på objekt (ej personer) som antingen är närvarande eller frånvarande. DBT Dialektisk beteendeterapi DBT är en form av kognitiv beteendeterapi utvecklad för att behandla personer med personlighetsstörning. Dubbeltvång Avskiljning följt av fastspänning HSL Hälso- och sjukvårdslagen KVÅ-kod Koder för klassifikation av vårdåtgärder LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård PGSA-cykel Plan Do Study Act, de fyra stegen i Genombrottsprogrammets cykel PIVA Psykiatrisk intensivvårdsavdelning SPOC Suicidal Patient Observation Chart Stå ut färdigheter Se DBT ovan TERMA-modellen Terma står för Terapeutiskt Möte med Aggressivitet och är ett senare namn för Bergenmodellen Bättre vård mindre tvång 22

Bättre vård mindre tvång Region Skåne Denna rapport är en sammanfattning av de teamrapporter som team i Region Skåne har producerat under sitt Genombrottsprogram inom ramen för projektet. Programledare för Genombrottsprogram Region Skåne har varit Ingrid Ainalem. Programmet har genomförts av Utvecklingscentrum i Region Skåne med ekonomiskstöd av SKL Teamens huvudmål har fokuserat på följande: Att minska behovet av och därmed användandet av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patientens upplevelse av tvång Programmet började med sitt första lärandeseminarium under 2011 och avslutade med sitt tredje lärandeseminarium i april/maj 2012. Teamen har kontinuerligt fått stöd av coacher under sitt förbättringsarbete, genom träffar på lärandeseminarier, träffar på teamens arbetsplatser, telefonmöten m.m. Vid lärandeseminarierna har teamen haft möjlighet till dialog och kunskapsutbyte med personer som har egen erfarenhet av heldygnsvård (Attitydambassadörer) som närstående eller patient. Dessa har engagerats från projektet (H)järnkoll Upplysningar om innehållet Carola Teirfolk, carola.teirfolk@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2012 ISBN/Beställningsnummer: 978-91-7164-832-7 Text: Sammanställning av teamens rapporter: Agneta Dahlén, Tesoro AB Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se