FÖRORD Z-LÄKEMEDEL 2014-2015

1 FÖRORD Z-LÄKEMEDEL 2014-2015 Läkemedelskommitténs syfte är att verka för en evidensbaserad och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Denna lilla skrift är resultatet av synpunkter från läkemedelskommitténs expertgrupper, som har diskuterats under hösten 2013. För urvalet har principer om medicinsk ändamålsenlighet, dokumentation, terapitradition, ekonomi och slutligen miljöhänsyn tillämpats, där den medicinska ändamålsenligheten är överordnad de övriga. I Z-läkemedel rekommenderas de läkemedel som bör användas i första hand för vanliga sjukdomar. För vissa indikationer finns också andra- och tredjehandsrekommendationer. I Z-läkemedel läggs tyngdpunkten på val av aktiv substans, inte på vem som tillverkar den. För den som önskar mer information hänvisar vi till läkemedelskommitténs webbplats på www.jll.se/lakemedel. Den som har synpunkter på listan är välkommen med dessa. Det är nödvändigt med en livlig debatt och kritiskt tänkande för att läkemedelsbehandlingen skall bli rationell. Per Magnusson Ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord Z-läkemedel 2011-12... 1 Ledamöter i läkemedelskommittén... 6 Läkemedelskommitténs expertgrupper... 6 Andningsvägar... 8 Astma... 8 KOL... 10 Allergi... 13 Beroendetillstånd... 15 Läkemedel vid alkoholberoende... 15 Läkemedel vid nikotinberoende... 15 Blodsjukdomar... 16 Anemier... 16 Venös tromboembolism... 16 Blödningstillstånd... 16 Endokrinologi... 17 Diabetes typ 2... 17 Tyreoideasjukdomar... 18 Kortikosteroider...18 Gynekologi... 19 Antikonception... 19 Akut antikonception 21 Behandlingskrävande klimakteriebesvär... 22 Riklig menstruation... 23 Dysmenorré... 24 Gynekologiska infektioner... 24 Hjärta-kärl... 25 Hypertoni... 25 Blodfettrubbningar... 25 Ischemisk hjärtsjukdom... 26

3 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt... 27 Sekundärprofylax efter ischemisk stroke/tia... 27 Förmaksflimmer... 27 Hjärtsvikt... 28 Hudsjukdomar... 30 Medel vid eksem, dermatiter och klåda... 30 Mjukgörande och avfjällande medel... 30 Medel vid psoriasis... 31 Medel vid infektioner... 31 Medel mot huvudlöss... 31 Medel mot skabb... 32 Medel mot sebborré och akne... 32 Medel mot rosacea... 32 Medel vid kondylom... 32 Medicinska förband... 32 Infektioner... 33 Antibiotika... 33 Influensavaccination... 33 Övre och nedre luftvägsinfektioner... 34 Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor... 34 Nedre och febrila urinvägsinfektioner hos män... 34 Övre urinvägsinfektioner... 35 Urinvägsinfektioner hos barn... 35 Hud och mjukdelsinfektioner... 35 Anaeroba infektioner... 35 Clostridium difficile-enterit... 36 Könssjukdomar... 36 Masksjukdomar... 36 Herpesinfektioner... 36 Endocarditprofylax... 37 Mage- tarm... 38

4 Refluxsjukdom... 38 Skydd mot ulcus vid NSAID-behandling... 38 Gallvägssjukdomar... 38 Förstoppning... 39 Kortvarig diarré... 39 Anorektala sjukdomar... 39 Illamående... 39 Munhålans sjukdomar... 39 Neurologi... 40 Migrän... 40 Epilepsi... 41 Parkinsons sjukdom... 41 Restless legs (RLS)... 42 Psykiatri... 43 Depression... 43 Sömnstörningar... 44 Paniksyndrom... 44 Tvångssyndrom... 45 Social fobi... 45 Posttraumatiskt stressyndrom... 46 Medel vid demenssjukdomar... 46 Rörelseapparaten... 47 Reumatiska sjukdomar och artros... 47 Gikt... 47 Osteoporos... 48 Smärta... 49 Nociceptiva smärttillstånd... 49 Neuropatiska smärttillstånd... 51 Lokal anestesi... 51 Trigeminusneuralgi.51 Urologi... 52

5 Överaktiv blåsa... 52 Benign prostatahyperplasi... 52 Erektil dysfunktion... 52 Nocturi och nattlig polyuri... 53 Uretärsten... 53 Vätskepolicy vid Östersunds sjukhus... 54 Volymsersättning... 54 Underhåll / nutrition... 54 Ögon... 56 Infektiösa yttre ögonåkommor... 56 Allergiska konjunktiviter... 56 Torra ögon... 56 För mottagningsbruk... 57 Öron-näsa-hals... 58 Medel vid öronsjukdomar... 58 Medel vid nässjukdomar... 59 Medel vid mun- och svalgsjukdomar... 59

6 LEDAMÖTER I LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Läkare länssjukvård Christina Tronde, Kirurgkliniken Robert Öhman, Område psykiatri Lars Erik Olofsson*, Infektion Läkare primärvård Per Magnusson*, HC Järpen, ordförande Kristina Seling*, HC Föllinge Håkan Garli, HC Frösön Privatläkare Anders Ehnberg, Nya Närvården Sjuksköterskor specialiserad vård Carina Träskvik*, Område medicin Lena Wallgren, Område kirurgi Sjuksköterskor primärvård Ingrid Roempke, HC Odensala Susanne Håkansson, HC Zätagränd Barnmorska Ulla Karin Högbom, HC Zätagränd Sjuksköterska kommunal hälso- och sjukvård Iris Kjellander MAS Åre Kommun Tandläkare Per Ekman, Specialisttandvården Apotekare Ulrika Jonsson, Landstingsapotekare Karin Lindgren*, Läkemedelsstrateg * Läkemedelskommitténs arbetsutskott

7 LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS EXPERTGRUPPER ANTIDOTER Bo Friberg, medicin Elizabeth Warding, akuten Ulrica Jonsson, apotekare BLOD Vakant ENDOKRINOLOGI Håkan Fureman, medicin Lorenz Risk-Plotzki GYNEKOLOGI Anna de Flon, kvinnokliniken Cecilia Högberg, HC Brunflo Ulla Karin Högbom, HC Zätagränd Pia Collberg, mödrahälsovården HJÄRTA-KÄRL Thomas Mooe, medicin Bo Friberg, medicin Jan Håkansson, HC Krokom HUD Erik Dahlberg, hud Linda Jervidal, HC Frösön INFEKTION Lars Erik Olofsson, infektion, STRAMA Gunnar Nilsson, HC Myrviken,STRAMA Bengt Svensson, öron och STRAMA Inge Axelsson, Mittuniversitetet MAGE-TARM Christina Tronde, kirurgi Dragomir Todorov, medicin Kristina Seling, HC Föllinge NEUROLOGI Lisa Bergström, neurologi Magdana Simonia, HC Z-gränd PEDIATRIK Anna-Lena Nilsson, barn PSYKIATRI Robert Öhman, psykiatri Håkan Lindholm, psykiatri SMÄRTA OCH RÖRELSEAPPARATEN Mattias Skielta, reumatologi Gunnar Green, akut Håkan Garli, HC Frösön UROLOGI Andreas Lundgren, kirurg Anders Ehnberg, Nya Närvården VÄTSKOR Ulrika Östberg, akut Peter Åhlund, IVA ÖGON vakant ÖNH Bengt Svensson, öron LUNGOR OCH ALLERGI Nikolai Stenfors, lungmedicin Anna Sandin, barn Thomas Grenholm, HC Sveg

8 ANDNINGSVÄGAR ASTMA Behandlingstrappa ASTMA i primärvård Steg 1 Steg 2 Steg 3 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering samt följsamhet till ordination Vid behovsmedicinering med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos inhalationssteroider Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta- 2-agonister Inhalationssteroider i kombination med leuktrienantagonister kortverkande bronkdilaterare salbutamol terbutalin Ventoline Evohaler (spray) Ventilastin Novolizer (pulver) Bricanyl Turbuhaler (pulver) långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol salmeterol Formatris Novolizer (pulver) Serevent Evohaler (spray) nebulisering med kortverkande beta-2-stimulerare + snabbverkande antikolinergika salbutamol+ipratropium Combivent* * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

9 kortikosteroider för inhalation (ICS) budesonid ciklosinid Novopulmon Novolizer (pulver) Alvesco (spray) kortikosteroider + långverkande beta-2-stimulerareför inhalation beklometason+formoterol budesonid+formoterol fluticason+salmeterol flutikason+formoterol Innovair (spray) Symbicort ForteTbh (pulver) Relanio (pulver) Seretide Forte Diskus (pulver) Flutiform (spray) kortikosteroider betametason prednisolon Betapred (iv, po) Prednisolon (po) Leuktrienantagonister montelukast Singulair* Till barn under 4-5 år kan Flutide Evohaler, Seretide Evohaler samt Airomir Autohaler ges via spacer Vortex. Man kan då antingen använda Vortex egna masker eller PARI:s masker. 9 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

10 KOL Läkemedelsverkets behandlingstrappa vid KOL Stadium 1-2 utan symtom FEV1>50% Stadium 1-2 med symtom Stadium 3 Stadium 4 30%<FEV1>50% FEV1<30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet, bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med snabbverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand långverkande antikolinergikum Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister endast vid anamnes på upprepade exacerbationer KORTVERKANDE BRONKDILATERARE kortverkande beta-2-stimulerare salbutamol terbutalin Ventilastin Novolizer (pulver) Ventoline Evohaler (spray) Bricanyl Turbuhaler (pulver) kortverkande antikolinergika ipratropium Atrovent (spray,nebulisering) nebulisering: kortverkande beta-2-stimulerare + kortverkande antikolinergika salbutamol+ipratropium Combivent* 10 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

11 LÅNGVERKANDE BRONKDILATERARE långverkande beta-2-stimulerare formoterol salmeterol indakaterol Formatris Novolizer (pulver) Serevent Evohaler (spray) Onbrez Breezhaler (pulver) långverkande antikolinergika tiotropium Spiriva (pulver) kortikosteroider + långverkande beta-2-stimulerare budesonid+formoterol fluticason+salmeterol Symbicort Forte Tbh Seretide Forte Diskus Relanio 50/500 (pulver) kortikosteroider betametason prednisolon Betapred (iv, po) Prednisolon (po) 11 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

12 ALLERGI Glukokortikoider för nasal behandling budesonid mometason Desonix Nasonex Till växande barn är Nasonex (med lågt systemiskt upptag) att föredra Glukokortikoider för systemiskt bruk betametason Betapred (iv, po) Natriumkromoglikat natriumkromoglikat Lecrolyn*, Lomudal*(ögondr) Ögondroppar med 40mg/ml har effekt och ger ffa mycket liten sveda/obehag till små barn viket är en förutsättning för att de överhuvudtaget ska använda ögondroppar. Antihistaminer för lokal behandling levokabastin Livostin*(ögondr, nässpray) Antihistaminer för systemiskt bruk cetirizin Cetirizin* loratadin Loratadin* Anafylaxi adrenalin Jext, Anapen, Anapen Jr 12 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

13 BEROENDETILLSTÅND LÄKEMEDEL VID ALKOHOLBEROENDE Förutom avvänjningsbehandling inriktas den farmakologiska terapin mot ångest, kramper och sömnrubbningar i samband med abstinens. Risken för vitaminbrist måste alltid övervägas eftersom tidigt insatt behandling kan förhindra annars irreversibla nervskador. Behandling av komplicerad abstinens med exempelvis bensodiazepiner bör ske inneliggande. akamprosat disulfiram naltrexon B-komplex och C-vitamin tiamin hydroxizin propiomazin Campral* Antabus Naltrexon Oralovite Vitamin B1-ratiopharm inj. (licenspreparat) Atarax Propavan Atarax och Propavan är olämpliga till äldre på grund av betydande kognitiva biverkningar LÄKEMEDEL VID NIKOTINBEROENDE Stöd för rökare och snusare att komma ur sitt beroende är en av sjukvårdens viktigaste och mest kostnadseffektiva åtgärder. Enkel rådgivning av sjukvårdspersonal har stor betydelse med det motiverande samtalet som grund. En bedömning av motivationsgraden är viktig för att optimera en kort insats. Ofta behövs ett mer omfattande stöd varvid nikotinersättning, vareniklin och bupropion bör utnyttjas som kompletterande behandling när motivationen finns. Läkemedlen ska då användas i tillräcklig dos under tillräckligt lång tid. bupropion Zyban* nikotin Nicorette, Nicotinell, NiQuitin m fl vareniklin Champix 13 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

14 BLODSJUKDOMAR ANEMIER Cyanokobalamin, hydroxykobalamin dextriferron ferrosulfat folsyra järnsackaros Behepan*(tabl, inj) Ferinject (vb av höga doser >500mg) Duroferon Folacin* Venofer VENÖS TROMBOEMBOLISM dalteparin warfarin Fragmin Waran BLÖDNINGSTILLSTÅND tranexamsyra Cyklokapron* 14 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

15 ENDOKRINOLOGI DIABETES TYP 2 perorala medel Förstahandsmedel metformin Metformin* Obs Behandlingsuppehåll vid intorkning Andrahandsmedel glimepirid Amaryl* glipizid Mindiab basinsulin insulin human (isophan) måltidsinsulin insulin aspart insulin glulisin insulin lispro Humulin NPH, Insulatard, Insuman NovoRapid Apidra Humalog mixinsulin insulin aspart NovoMix 30 insulin lispro Humalog Mix 25 Vid typ 2 diabetes rekommenderas långverkande insulinanaloga (insulin detemir/levemir, insulin glargin/lantus) enbart när annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. 15 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

16 SVÅR HYPOGLYKEMI/INSULINKOMA glukagon Glukagon Novo Nordisk THYREOIDEASJUKDOMAR levotyroxin propranolol Levaxin Inderal* KORTIKOSTEROIDER betametason prednisolon vid binjurebarkinsufficiens hydrokortison Betapred Prednisolon Hydrokortison D-VITAMINBRIST kolekalciferol Divisun Mätning av s-25-hydroxyvitamin D, S-25(OH)D, bör begränsas till de tillstånd där det finns rimlig evidens för behandling till en målnivå, exempelvis vid misstanke om myopati pga D- vitaminbrist, rakit eller vid malabsorptions-tillstånd. Indikationen att mäta stärks av faktorer som ökar risken för D-vitaminbrist: - nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud) - bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer) 16 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

17 - behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel - kronisk njur- eller leversvikt - fetma - graviditet (i kombination med annan riskfaktor) Vid diffusa trötthetssymtom eller smärtsymtom utan andra riskfaktorer bör mätning av S-25(OH)D undvikas. Till personer med S-25(OH)D under 25 nmol/l är det rimligt med förskrivning med förmån. Dosering: Daglig tillförsel av 2000-4000 E vitamin D i 3-6 mån sedan underhållsdos 800-1600 E vitamin D. Vid värden över 25 nmol/l är värdet av behandling mindre väl belagt, därför kan råd om levnadsvanor plus kosttillskott vara lämpligt. Det finns god evidens för minskad frakturrisk för äldre med behandling med minst 800 E D-vitamin dagligen oberoende av utgångsvärde för S-25(OH)D. Till äldre med ökad fallrisk eller tidigare lågenergifraktur är det därför rimligt med receptförskrivning med förmån av 800 E vitamin D3 dagligen utan föregående provtagning, i första hand Divisun 1x1 eller vid lågt kalciumintag Kalcipos-D forte 1x1. Vid grav njursvikt bör istället alfakalcidol ges i form av T. Etalpha 0,25 mg dagligen. Övriga äldre utan andra riskfaktorer för D-vitaminbrist kan ges råd om levnadsvanor och kosttillskott. Livsmedelsverket väntas ändra sin rekommendation om dagligt intag för äldre från 400 till 800 E D-vitamin dagligen. 17 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

18 GYNEKOLOGI ANTIKONCEPTION All kombinerad antikonception har, vid regelbundet intag, god preventiv säkerhet. Metoden har positiva hälsoeffekter inkluderande minskad risk för kolorektal cancer liksom cancer i äggstockar och livmoder. Menstruationssmärta och blödningsmängd minskar vilket kan förebygga järnbristanemi. Blödningar blir regelbundna och förekomst av acne, PMS samt av funktionella ovarialcystor och benigna brösttumörer minskar. De kombinerade preparaten medför en liten riskökning för trombos och kvinnorna behöver få bra information om riskerna och uppmärksammas på symptom på blodpropp. Östrogenkomponenten står för trombosrisken medan gestagenkomponenten modifierar denna. Gestageninnehållet, som varierar med olika preparat, står även för huvuddelen av upplevda biverkningar. Enligt PRACs utvärdering 2013 är den årliga risken för venös trombos hos en frisk kvinna i fertil ålder utan p-piller 2 fall /10 000. Monofasiska lågdoserade p-piller med levonorgestrel, norgestimat, noretisteron ökar risken till 5-7 fall/10 000. Detta är en något lägre riskökning jämfört med kombinationspreparat innehållande etonogestrel, norelgestromin med 6 12 fall/10 000 och preparaten med gestoden,desogestrel, drospirenon med 9-12 fall/10 000. Risken för preparat innehållande estradiol samt dienogest, nomegestrol är ännu ej känd, studier pågår. Under graviditet är risken beräknad till 6-10/10 000. Trombosrisken är högst hos förstagångsanvändare under första året ( ffa de första 3 månaderna).efter uppehåll återkommer den förhöjda risken vid omstart därför bör onödiga uppehåll undvikas. För kvinnor med BMI>30, är kombinerade p-piller inte förstahandsval. Inför elektiv kirurgi bör kombinerad hormonell antikonception vara utsatt under 4 veckor och återinsättas tidigast ett par veckor efter full mobilisering. Vid akut kirurgi, större trauma, svår sjukdom med immobilisering och vid fraktur på nedre extremitet bör kombinerad hormonell antikonception i samråd med kvinnan sättas ut och trombosprofylax ges. Överväg även trombosprofylax vid gipsning av nedre extremitet av annan orsak än fraktur. Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta med denna metod fram till klimakteriet. Man bör dock väga nytta mot risk för åldersrelaterade komplikationer hos kvinnor från 40-45 år. 18 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

19 Kombinerade p-piller I första hand ges monofaspreparat med levonergestrel. Enligt Cochrane nov 2011 är tillgänglig evidens otillräcklig för att avgöra om trifas skiljer sig från monofas avseende effekt, blödningsmönster eller compliance. Beakta biverkningar inför fortsatt förskrivning. levonorgestrel + etinylestradiol tex Prionelle ( 21/7 ) Andrahandsmedel Nyare gestagen kan, trots något högre trombosrisk, ha fördelar hos kvinna med hyperandrogenism (PCOS, acne, hirsutism), PMS eller humörbiverkningar av tidigare använd metod. drospirenon+etinylestradiol etonegestrel+etinylestradiol Yaz ( 24/4 )(Obs ej förmån) Nuva Ring P-ring, med låg och jämn hormondos, ger högre säkerhet och god blödningskontroll. Ringen kan vara bra för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter. Samma kontraindikationer som för tabletter Den använda ringen kastas tillsammans med brännbara hushållssopor, helst i den återförslutningsbara dospåsen. Spola inte ner NuvaRing i toaletter. Högdosgestagen Hämmar ovulation och ger hög preventiv säkerhet. På grund av låg endogen östrogenproduktion finns risk för urkalkning av skelettet varpå risk för osteoporos bör beaktas efter 2 års behandling. Metoden bör endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor under 19 år liksom kvinnor över 45 år. medroxiprogesteron Mellandosgestagen Depo-Provera Hämmar ovulation hos 97 %. Hög preventiv säkerhet. Kan även ges till ammande kvinnor, tidigast 6 veckor postpartum om friskt och fullgånget barn. desogestrel etonogestrel Lågdosgestagen lynestrenol t ex Gestrina Nexplanon (Implantat) Exlutena 19 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

20 noretisteron Mini-Pe Sämre preventiv säkerhet, inte förstahandsmetod till unga kvinnor. levonorgestrel Intrauterint inlägg. Hög säkerhet. Mirena Kopparspiral Avgiftsbelagd inom JLL, debiteras av insättande enhet AKUT ANTIKONCEPTI0N Ulipristal hämmar eller förskjuter ovalutionen. ulipristal ellaone Tas inom 120 timmar efter oskyddat samlag. Receptbelagt. kopparspiral Sättes inom 120 timmar efter oskyddat samlag. Mest effektivt. 20 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

21 BEHANDLINGSKRÄVANDE KLIMAKTERIEBESVÄR Indikation för HRT (Hormone Replacement Therapy) är svettningar och värmevallningar. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas under kortast möjliga tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer. Risken blir signifikant efter fem års behandling och är framförallt kopplad till kombinationsbehandling med gestagen. Kvinnor som har uterus kvar ska ha gestagentillägg under minst 12 dagar per månad. I första hand används fast kombination för bättre compliance. Gestagen kan också tillföras via hormonspiral. Hysterektomerade kvinnor behandlas med enbart östrogen. Före menopaus ges sekventiell behandling och >1 år efter manopaus kan man ge kontinuerlig behandling om kvinnan ej vill blöda. Kvinnor med tidig menopaus (före 45 års ålder) skall erbjudas substitutionsbehandling fram till förväntad menopausålder om kontraindikation saknas. Här rekommenderas en högre dos östrogen motsvarande 2 mg peroral östradiol. Plåster är dyrare men minskar leverpåverkan genom att undvika första leverpassagen. För friska kvinnor finns ingen dokumenterad fördel med transdermal behandling. Kvinnor i stort behov av HRT med samtidig leversjukdom, malabsorption eller ökad risk för blodpropp och hjärtkärlsjukdom kan dock ha medicinsk nytta av transdermal behandling. Urogenitala atrofiska besvär behandlas med fördel lokalt. Använda plåster och vaginalringar bör återlämnas till Apoteket eller läggas i brännbara sopor. Gestagen- östrogenkombinationer Sekventiell behandling estradiol 1 mg + NETA 1 mg estradiol 2 mg + NETA 1 mg Novofem Femasekvens 21 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

22 Kontinuerlig behandling estradiol 1 mg + NETA 0,5 mg estradiol 2 mg + NETA 1mg estradiol 1mg + MPA 2,5/5 mg estradiol 2mg + MPA 5mg Östrogener estradiol 1 resp 2 mg estradiol 25, 37.5, 50, 75, 100 µg/24 t Activelle* Femanor* Indivina* Indivina* Femanest Estradot(plåster) Miljöeffekter Betydande mängd aktiv substans finns kvar i dessa läkemedel efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på vattensystemet ska dessa lämnas till apotek för destruktion med processteknik anpassad för läkemedelsavfall. Östrogener för lokal behandling estradiol7,5 µg/24 t estriol1 mg/g, 0,5 mg vatten Oestring Ovesterin (vaginalkräm, vagitorier) Replens (hormonfri, fuktgivande gel) Replens är subventionerat för kvinnor med bröstcancer som behandlas med aromatashämmare RIKLIG MENSTRUATION tranexamsyra levonorgestrel Cyklokapron* Mirena 22 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

23 DYSMENORRÉ ibuprofen Ibuprofen* naproxen Naproxen* Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller eller hormonspiral vanligen god effekt. GYNEKOLOGISKA INFEKTIONER Herpes simplex valaciclovir Valaciclovir Chlamydia doxycyklin erytromycin Doxyferm* Ery-Max Candida albicans ekonazol Pevaryl flukonazol Flukonazol* (vid recidiverande och säkerställd diagnos) Bakteriell vaginos metronidazol Kondylom podofyllotoxin Flagyl, Zidoval (gel) Wartec (kräm, lösning) (ej under graviditet) 23 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

24 HJÄRTA-KÄRL HYPERTONI Om högt blodtryck skall behandlas med läkemedel eller ej beror på patientens sammanlagda risk för framtida hjärt-kärlsjukdom, som i sin tur är beroende på patientens blodtrycksnivå och övriga riskfaktorer. För riskvärdering kan SCORE anpassat för Sverige användas (se baksidan av häftet). I allmänhet är den absoluta behandlingsnyttan större hos äldre än hos yngre. Råd om levnadsvanor som kan minska risken för hjärtkärlsjukdom bör ges till alla individer med manifest blodtryck > 140/90 mmhg eller andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Förutom detta rekommenderas blodtryckssänkande läkemedelsbehandling när: Blodtryck > 180/110 mmhg Patient med manifest kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke/ TIA, perifer kärlsjukdom) eller diabetes: >140/90 mmhg. För patienter med diabetes som behöver behandling bör ett av läkemedlen vara en ACEhämmare eller ARB. Individer med målorganskada (ex vänsterkammar-hypertrofi eller njurskada): >140/90 mmhg. Individer med hög risk för död (enl. SCORE) i hjärt-kärlsjukdom under de närmaste 10 åren och blodtryck 140-179/90-109 mmhg: Om blodtrycket trots flera månaders icke-farmakologisk behandling fortfarande ligger > 150/95 mmhg erbjuds dessutom läkemedels-behandling. Dokumentation finns att i övrigt väsentligen friska patienter >80 år med systoliskt blodtryck över 160 i sittande och samtidigt över 140 i stående har nytta av blodtryckssänkande behandling. Kalciumantagonist amlodipin Amlodipin* Tiazider bendroflumetiazid Salures klortalidon Hygropax ACE-hämmare enalapril Enalapril* ramipril Ramipril 24 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

25 Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan Candesartan* losartan Losartan* Kombinera inte ACE-hämmare med ARB Kombinationer amilorid+hydroklortiazid Sparkal* candesartan+hydroklortiazid Candesartan +hydroklortiazid enalapril+hydroklortiazid Enalapril comp* losartan+hydroklortiazid Losartan Betablockerare metoprolol Metoprolol vid kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt. +Hydrochlortiazid* Metoprolol* BLODFETTRUBBNINGAR Primärprevention När man ska ta ställning till huruvida asymtomatiska patienter skall behandlas eller ej bör man inte enbart ta hänsyn till aktuella lipidnivåer utan även väga in patientens övriga riskfaktorer. Behandling med statiner bör övervägas om patientens 10-årsrisk (enl. SCORE) för död i hjärt-kärlsjukdom är hög trots ändrade levnadsvanor. Sekundärprevention Patienter med kardiovaskulär sjukdom (koronar hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär aterosklerotisk sjukdom). Målet skall vara kolesterol < 4,5 mmol/l och LDL < 2,5 mmol/l. För simvastatin bör inte högre dos än 40 mg användas, då risken för biverkningar ökar påtagligt. atorvastatin Atorvastatin* simvastatin Simvastatin* 25 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

26 ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Trombosprofylax acetylsalicylsyra Trombyl (maxdos 75 mg rekommenderas) clopidogrel Clopidogrel* Symtomgivande angina pectoris Anfallskuperande glycerylnitrat Anfallsförebyggande amlodipin glycerylnitrat isosorbidmononitrat metoprolol verapamil Kombinera inte metoprolol med verapamil Nitroglycerin (resoritablett) Nitrolingual* (spray) Amlodipin* Suscard(buckaltablett) Imdur* Metoprolol* Isoptin Retard SEKUNDÄRPROFYLAX EFTER HJÄRTINFARKT acetylsalicylsyra Trombyl clopidogrel Clopidogrel* ticagrelor Brilique metoprolol Metoprolol* ramipril Ramipril* atorvastatin Atorvastatin* 26 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

27 simvastatin Simvastatin* SEKUNDÄRPROFYLAX EFTER ISCHEMISK STROKE/TIA atorvastatin Atorvastatin* simvastatin Simvastatin* Förstahandsmedel clopidogrel Clopidogrel Andrahandsmedel acetylsalicylsyra Trombyl + dipyridamol Persantin Depot Vid förmaksflimmer warfarin Waran FÖRMAKSFLIMMER bisoprolol digoxin metoprolol verapamil warfarin Kombinera inte metoprolol med verapamil Bisoprolol* Digoxin Metoprolol* Isoptin Retard Waran Använd CHADS-VASC score för riskbedömning (vid 2 poäng rekommenderas warfarin) C Hjärtsvikt (Congestive Heart Failure) / VK-dysfunktion H Hypertoni (blodtryck konstant >140/90 mmhg el behandlad hypertoni) A 2 Ålder 75 år D Diabetes mellitus S 2 Tidigare stroke/tia /tromboembolism 1poäng 1poäng 2poäng 1poäng 2 poäng 27 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

28 V Kärlsjukdom (t.ex. perifär artärsjukdom, hjärtinfarkt) A Ålder 65-74 år Sc Kvinnligt kön 1poäng 1 poäng 1 poäng HJÄRTSVIKT Ickesymtomgivande nedsatt vänsterkammarfunktion, NYHA I Obs Fortlöpande uppföljning avseende elektrolyter och njurfunktion. enalapril Enalapril* ramipril Ramipril* kandesartan Candesartan* Candesartan vid definitiv intolerans mot ACE-hämmare Måttlig hjärtsvikt, NYHA II ACE-hämmare enligt ovan i kombination med betablockerare bisoprolol Bisoprolol* Vid behov av diuretika furosemid Furosemid* Furix Retard, Lasix Retard bendroflumetiazid Salures klortalidon Hygropax Svår hjärtsvikt, NYHA III-IV ACE-hämmare/ARB enligt ovan i kombination med furosemidpreparat, betablockerare och spironolakton. spironolakton Spironolakton* eplerenon Inspra Eplerenon alternativ till spironolakton vid gynekomasti. Vid förmaksflimmer warfarin Waran 28 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

29 Tilläggsbehandling vid svår svikt digoxin Digoxin Överväg CRT; biventrikulär pacing vid kvarstående symtom och breda QRSkomplex, >120 ms. 29 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

30 HUDSJUKDOMAR För att underlätta expedieringen på apotek bör de färdigberedda kompositioner som anges nedan användas. MEDEL VID EKSEM, DERMATITER OCH KLÅDA Grupp I-steroid hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva) Mildison lipid (fet kräm) Grupp II-steroid hydrokortisonbutyrat Klobetason Grupp III-steroid betametason betametason + salicylsyra mometason Locoid (kräm, salva, lösning) Locoid Lipid (fet kräm) Emovat (kräm, salva) Betnovat (kräm, salva, lösn, emulsion) Diprosalic (salva, lösning) Elocon (kräm, salva, lösning) Grupp IV-steroid Betametason Diprolen (gel) Kaliumpermanganat ATL (lösning)0,05 %, 0,1%, 3%, 5% Uttorkande och antibakteriell. För vätskande och/eller infekterade eksem. Dosering (3%) 5 ml till 3 l vatten för t ex hand- och fotbad. 5 ml till 1/2 l vatten för baddning. MJUKGÖRANDE OCH AVFJÄLLANDE MEDEL 30 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

31 Receptförskrivning endast för långtidsbehandling där det är kopplat till en sjukdom. I övrigt hänvisas till egenvård, utan recept. glycerin karbamid karbamid + natriumklorid propylenglykol Miniderm (kräm, emulsion) Canoderm (kräm, emulsion) Fenuril, Karbasal (kräm) Propyderm (kräm) salicylsyra MEDEL VID PSORIASIS betametason+kalcipotriol Salsyvase 1 % (salva) Salsyvase 2 % (salva) Daivobet (salva, gel - för hårbotten) Xamiol (gel - för hårbotten) MEDEL VID INFEKTIONER Hudsvamp ekonazol ekonazol+triamcinolon ketokonazol mikonazol+hydrokortison terbinafin Pevaryl (kräm, emulsion,puder) Pevisone (kräm) Ketokonazol(schampo) Daktacort (kräm, kylskåp), Cortimyk (kräm) Terbinafin (kräm) Nagelmykoser Terbinafin Terbinafin (tablett) Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. Impetigo retapamulin väteperoxid Altargo (salva) Microcid (kräm) 31 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

32 Bensår infekterade med pseudomonas ättiksyra För peroral behandling, se infektionskapitlet. Ättiksyra 5 mg/ml, 10 mg/ml, (Steril lösn för sårspolning, ATL) MEDEL MOT HUVUDLÖSS Vid behandling av huvudlöss är Hedrin eller Nyda förstahandsmedel för att minska risken för resistensutveckling. Förstahandsalternativ dimetikon+cyklometikon Handelsvara, finns receptfritt på apotek. Hedrin, Nyda Andrahandsalternativ: disulfiram + bensylbensoat Tenutex AKTINISK KERATOS imikvimod Aldara, Zyclara MEDEL MOT SKABB disulfiram + bensylbensoat Tenutex MEDEL MOT SEBBORRÉ OCH AKNE adapalen Differin adapalen+bensylperoxid Epiduo azelainsyra Finacea (gel) Skinoren(kräm) 32 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

33 bensoylperoxid ketokonazol Basiron AC Ketokonazol* Peroralt tetracyklin, dels vid svår akne, dels vid måttlig akne om lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt. lymecyklin Tetralysal MEDEL MOT ROSACEA azelainsyra metronidazol Finacea (gel) Skinoren (kräm) Rosazol (kräm), Rozex(kräm, gel) Peroralt tetracyklin, endast vid svårare former av rosacea. lymecyklin Tetralysal MEDEL VID KONDYLOM podofyllotoxin Wartec (kräm, lösning), MEDICINSKA FÖRBAND zinkoxid Zipzoc 33 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

34 INFEKTIONER ANTIBIOTIKA 3-dos regim för betalaktamantibiotika Den avdödande effekten av betalaktamantibiotika (penicilliner inkl. amoxicillin, isoxa-penicilliner (Heracillin) och cefalosporiner) är beroende av den tid den fria serumkoncentrationen ligger över den minsta hämmande koncentrationen (MIC) för den aktuella bakterien (T>MIC). T>MIC bör vara >50% för att erhålla god effekt vid allvarliga infektionssjukdomar. Genom dosering i tre-dosregim erhålls en bättre antibakteriell effekt jämfört två-doser per dygn. Kinoloner Ciprofloxacin endast på strikt indikation, tex vid pyelonefriter samt vid komplicerade urinvägsinfektioner. Gravida och antibiotika Se Läkemedelsverkets rekommendationer. INFLUENSAVACCINATION Årlig influensavaccination rekommenderas, i första hand till personer i riskgrupper, enligt för säsongen gällande anvisningar. För uppdaterad information om vaccination samt antiviralbehandling vid influensa v.g se smittskydds hemsida: www.jll.se/smittskydd. STREPTOKOCKTONSILLIT fenoximetylpenicillin Vid penicillinallergi klindamycin (speciellt vid risk för typ 1-reaktioner) Kåvepenin* Dalacin Vid recidivinfektioner cefadroxil Cefadroxil* 34 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05

35 klindamycin Dalacin Algoritm för diagnostik och behandling av faryngotonsillit LUFTVÄGSINFEKTIONER: PNEUMONI MED BAKTERIELL ETIOLOGI Förstahandsmedel fenoximetylpenicillin Kåvepenin* Andrahandsmedel amoxicillin Amimox 35 * = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05