Prioriteringar i vardagsarbetet

Kjell Sundin Prioriteringar i vardagsarbetet 2:a upplagan SFAM:s STUDIEBREV Inledning Det här studiebrevet handlar om prioritering i den allmänmedicinska vardagen. Jag har som familjeläkare ofta undrat om jag gör rätt saker och om min arbetstid fördelas rätt i det spektrum av uppgifter som handläggs av primärvården. Målsättningen med detta studiebrev är att bidra till diskussionen om prioriteringar i vardagsarbetet och hur vi kan arbeta med att göra medvetna och öppna prioriteringar av vårt så skiftande jobb. Att skaffa sig en tankemodell som står på stadig grund ur vilken man gör sina ideliga dagliga prioriteringar. Och gärna initiera prioriteringsdiskussioner med övrig personal på arbetsplatsen för att ha en gemensam syn. Hälso- och sjukvårdslagen fastställer att vård ska ges på lika villkor baserad på grundläggande etiska värderingar; människovärdesprincipen, behovs-/ solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen i nämnd ordning. Inom svensk sjukvård kan man idag diagnosticera, behandla och förebygga sjukdom och ohälsa i större omfattning än vad det finns resurser till. I framtiden kommer denna obalans sannolikt att förstärkas i takt med nya medicinska och medicintekniska innovationer samt genom att nya och effektivare läkemedel introduceras. Behovet av prioritering kommer öka, åtminstone vad gäller skattefinansierad vård. För att vård på lika villkor ska kunna ges trots medicinska prioriteringar måste en enskild individs symtom eller tillstånd värderas av sjukvårdskunnig personal. Allas rätt till den första bedömningen är en grundprincip och finns lagstadgad i HSL 2. Primärvården ska vara basen i sjukvårdssystemet och vanligen den första sjukvårdsinstans en patient vänder sig till. Den första kontakten kanske via telefon eller om det är otillräckligt vid mottagning med legitimerad sjukvårdspersonal. Om denna bedömning gjorts omsorgsfullt med hög kompetens får det positiva effekter i hela vårdkedjan. Detta kan uppnås med en väl fungerande primärvård med tillräckliga resurser. 1

Ur HSL 2 (hälso-och sjukvårdslagen) Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Etisk plattform enligt HSL Tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. behovs-/solidaritetsprincipen, resurserna fördelas efter behov. kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Prioriteringsgrupper enligt propositionen till HSL Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Prioriteringsordning enligt SFAM:s nationella prioriteringsgrupp: A. Förstabedömningar av patienter som söker med akuta och nytillkomna besvär. B. * Kommunens särskilda boenden (vårdhem) * Palliativ vård * Akuta uppföljningar C. Redan bedömda i prioriteringsgrupp I (enligt prioriteringsanvisningar i HSL) D. * BVC * MVC * Individprevention, * Rehabilitering E. Redan bedömda i prioriteringsgrupp III F. Redan bedömda i prioriteringsgrupp IV 2 3

Läs och diskutera SFAM:s nationella prioriteringsgrupp har tagit fram ett dokument år 2003 som finns som bilaga längst bak i detta studiebrev. I det materialet tar förstabedömningar mer än hälften av vår mottagningstid enligt mätningar. Gör den det för dig också? Hur ser du på att förstabedömningar står först i prioriteringsordningen? Att allmänläkarens viktigaste uppgift är att bedöma befolkningens behov av vård? SFAM-gruppen har valt att avgränsa dokumentet till allmänläkaren. I vardagen görs ju många prioriteringar av sjuksköterskan i telefon. Vilka som bör komma, kan vänta, få egenvård, osv. Hur många av oss har haft dialog med våra sjuksköterskor om prioriteringar av patienter? Har kommunens särskilda boenden så hög prioritet på din vårdcentral som i SFAM-dokumentet? Hur yttrar det sig? Hur stämmer exemplen på grupp I-kroniker med din uppfattning? Kan en diabetiker tillhöra även grupp III och i så fall när? En KOL-patient? En hjärtsviktare? Grupp IV finns där exempel på intyg som ändå måste göras med hög prioritet t.ex. av lagliga skäl? Skulle SFAM-dokumentet kunna vara en användbar modell som grund att prioritera ditt arbete? Finns det en vinst i att ta upp en diskussion på din vårdcentral med övrig personal med SFAM-dokumentet som utgångspunkt? Ett annat sätt att se är hur vi väljer att disponera vår arbetstid. I mätningar ligger oftast mindre än hälften av familjeläkarens arbetstid på patientbesök på mottagningen. Hur mycket tid avsätter du till mottagning? Till särskilt boende, BVC, MVC, administrativ tid, möten, handledning, fortbildning osv.? Hur mycket jourkomptid tas från dagarbetstiden? Se gärna igenom din tidbok och fundera sedan om det känns som rätt fördelad tid. Att prioritera är att ransonera. Inte bara att lyfta fram utan även att skala bort. Enligt norska prioriteringsutredningen kan fem sätt användas att ransonera: 1. Utesluta eller inte erbjuda vård. 2. Försena, dvs väntetider. 3. Avleda, dvs. slussa till någon annan. 4. Späda ut kvalitén. 5. Avskräcka, t.ex. långa avstånd, dyrt Finns det något att ta bort/utesluta i din verksamhet? Hur hanterar du din väntelista? Hur gör du med de som inte är akut sjuka för dagen men som bör ses inom kort? Finns dialog med sjukhusvården lokalt var gränssnittet går mot slutna vården? Med socialtjänsten? Hur långt kan vi späda ut kvalitén genom att t.ex. glesa kontrollbesök för patienter med kroniska sjukdomar? 4 5

Avskräcka ska vi väl ändå inte?! Vi behöver en bredare tankemodell för prioritering eftersom vi som allmänläkare knappast bara kan gå på diagnos. En modell som kan vara ett stöd i de dagliga prioriteringarna är att man ställer sig frågorna: 1. Vem är patienten? (Autonomi, stöd, tidigare sjukdomar osv., dvs. den kunskap om patienten vi har sedan tidigare genom vår kontinuitet). 2. Vad är problemet? 3. Patientnytta/hälsovinst? T.ex. Är det behandlingsbart? Konsekvens om man ej åtgärdar? Står kostnad i relation till vinst? Hur kan denna modell påverka din prioritering? Ta med till FQ-gruppen exempel från din egen mottagning eller utgå från exemplen på nästa sida. Ett annat bredare sätt att bedöma prioriteringsgrad av diagnosgrupper har tagits fram i landstingen i Östergötland och Västra Götaland. Se litteraturhänvisningarna. Det saknas mycket kunskap om nytta och hälsovinster. Även evidensundersökningar saknas i hög grad för mycket av det vi gör i primärvården. Hur kan vi påverka att mer FoU läggs på dessa frågor? tillstånd åtgärd om ej åtgärd patientnytta hälsovinst kostn.effekt. evidens priograd1-10 oro för hjärntumör läkarbesök söker sjukh. ++ ++ (på oro) ++ låg 2-3 hembesök sjukhusvård + + ++ medel 1-2 hjärtsvikt hos dement på särskilt boende vårdlag komplikat. ++ ++ ++ hög 1-2 instabil diabetes hos psykotiker läk, sköt risk för sjd ++ (vacc) ++ (vacc) (+) läk.insatsen hög 6-7 BVC 18 mån Kontroll Årskoll BT läkarbesök? (+) (+) (+) låg 8-9 Intyg sjöfolk läkarbesök pat. ej jobb ++ 0 el (+)? låg 10 6 7

Begreppen vertikal och horisontell prioritering Vertikal prioritering är den som görs på den egna arbetsplatsen av professionen. Detta sker utifrån riktlinjer/mål och medel. Horisontell prioritering görs av politikerna genom att fördela anslag till de olika klinikerna/vårdcentralerna m.m. samt att ange riktlinjer/mål för vården. Hur kan vi påverka politikerna att i sin horisontella prioritering lägga mer resurser på primärvården? När sjukvården ska spara har detta fr.a. skett med osthyvel pga. bristen på öppna och jämförbara prioriteringar i verksamheterna. Skulle vertikala prioriteringslistor underlätta för politikerna att i stället för osthyvel använda avbitartång? Att kunna t.ex. bita av åtgärder/verksamhet med lägst angelägenhetsgrad? Finns det en fara i sådana listor? Hur kan vi göra ransoneringar som både politikerna och professionen står bakom? Hur får vi politikerna att inte kullkasta de prioriteringar som finns genom utspel som vi sett, t.ex. vårdgarantier, avgiftsfrihet för vissa osv.? Fria vårdvalet och prioriteringar Det finns många utvägar att söka skattefinansierad vård var man vill. Hur påverkar fria vårdvalet våra och samhällets prioriteringar? Prioritera efter behov eller efterfrågan? Enligt HSL ska prioritering ske efter medicinskt behov. Hur hanterar vi då de olika uppfattningar av behov som möter oss? T.ex. påståendet Varje individ har rätt att få sina sjukvårdsbehov tillfredsställda, även om besvären är bagatellartade. Bland primärvårdspatienter instämmer helt 71%, läkare 6%, administratörer 5%, politiker 17%. I påståendet Svensk sjukvård är skyldig att alltid erbjuda patienterna bästa tänkbara vård, oavsett vad det kostar instämmer helt primärvårdspatienter i 78%, läkare i 12%, administratörer i 15%, politiker i 26%. (Läkartidningen nr 5/2003, Per Rosén.) Andra yttre faktorer Hur tror du att t.ex. sjukvårdsorganisationen nationellt och lokalt, lagar, läkemedelsindustrin, anmälningshot, patientorganisationer osv. påverkar dina prioriteringar? Ekonomiska incitament Hur påverkas din prioritering om du eller din arbetsplats är eller skulle vara beroende av besöksersättning? T.ex. i Norge med 70% av ekonomin beror på besöksersättning. Eller 100% för de som arbetar enligt taxan. Eller t.ex. 30% som föreslås i förslaget till nationellt familjeläkarsystem? Bilaga 1. SFAM:s nationella prioriteringsgruppsdokument 2003 Litteratur: Regeringens proposition 1996/97:60 om prioriteringar i hälso- och sjukvården (som ligger till grund för HSL 2 ) Västra Götalandsregionens prioriteringar inom allmänmedicin. info@vgregion.se Östergötlands landstings modell för prioritering landstinget@lio.se Susanne Waldau: Prioriteringar i hälso- och sjukvården att hushålla för rättvisa. Studentlitteratur 8 9

Bilaga 1. SFAM:s nationella prioriteringsgruppsdokument 2003 Prioriteringar i primärvården Läkare: Detta dokument gäller specialister i allmänmedicin som är verksamma i primärvården. Dokumentet behandlar bara prioriteringar i det direkta patientarbetet för dessa läkare. Det beskriver inte hur våra övriga arbetsuppgifter såsom fortbildning, handledning etc. skall prioriteras i förhållande till patientarbetet. Och det beskriver inte andra personalgrupper i primärvården. Allmänläkaren måste prioritera förstabedömningar av de sökande patienterna, och det innebär att hon ofta behöver göra prioriteringar i sitt arbete som ligger före arbete med de patienter vars behov av vård redan bedömts enligt prioriteringsordningen. Allmänläkarens förstabedömningar är en förutsättning för en fortsatt riktig prioritering i sjukvården. Prioriteringsordning: A. Förstabedömningar av patienter som söker med akuta och nytillkomna besvär. B. * Kommunens särskilda boenden (vårdhem) * Palliativ vård * Akuta uppföljningar C. Redan bedömda i prioriteringsgrupp I (enligt prioriteringsanvisningar i HSL) D. * BVC * MVC * Individprevention * Rehabilitering E. Redan bedömda i prioriteringsgrupp III F. Redan bedömda i prioriteringsgrupp IV 10 Kommentarer: A. Förstabedömning av vårdbehov Primärvårdens främsta uppgift är att bedöma behov av vård. Att göra en förstabedömning av patienter som söker med akuta besvär, nya symtom och akuta eller oväntade försämringar av kroniska besvär. Att skilja smått från stort, att bland all upplevd ohälsa hitta de allvarligt sjuka, att lindra och stilla oro om upplevd sjukdom. Denna förstabedömning av vårdbehov är det viktigaste underlaget för prioritering så att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården (Citat HSL 2 ). Förstabedömningen är en alltså nivå ovanför prioriteringsgrupperna I IV i HSL. I HSL 2 sägs att: Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd och skall ges upplysningar om detta tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. I förarbetet till HSL:s prioriteringsskrivning beskrivs i punkt 7.1 om medicinsk bedömning bl.a. att denna bedömning bör göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens och stor praktisk erfarenhet. Allmänläkaren är bäst på att göra denna förstabedömning genom sin generalistkompetens och med kännedom om sin lista/ befolkning (betydelsen av kontinuitet!). Om inte allmänläkaren gör bedömningarna är alternativet sjukhusens akutmottagningar som proppas igen och tar onödig tid av sjukhusspecialisterna vars kompetens behövs till deras specialitet, ex. operationer. Förstabedömningar görs också av övrig legitimerad sjukvårdspersonal. Allmänläkaren har ett ansvar att organisera att bedömningarna görs på rätt nivå. 11

I och med att det är så många som upplever besvär och oro för sin hälsa har förstabedömningarna en stor omfattning. Förstabedömningar är allmänläkarens viktigaste uppgift. Utifrån de få mätningar som hittills gjorts är omfattningen ca 60% av läkarmottagningsbesöken dagtid vid 1 läkare på ca 1600 innevånare (exempelvis Härnösand och Luleå). Semestertid är nästan alla mottagningsbesök förstabedömningar. Livshotande tillstånd behöver tas om hand på sjukhus. De flesta andra förstabedömningar görs bäst av en allmänläkare som arbetar med kontinuitet i förhållande till sina patienter. Det är få av dessa bedömningar som behöver göras på icke ordinarie arbetstid. En bra sjukvårdsupplysning är nödvändig dygnet runt. Ca 85% handlägger primärvården själv, dvs. enbart 15% remitteras vidare. Ca 10 13% prioriteras till grupp I-akuta, resten till grupp III, enstaka i grupp IV av de som besöker mottagningen (Härnösand). B. Kommunens särskilda boenden, palliativ vård och akuta uppföljningar På de särskilda boendena bor ett urval av de svårast kroniskt sjuka i befolkningen, nästan alla är personer tillhörande grupp I-kronikerna i HSL. Där bedrivs förutom kvalificerad sjukvård även vård i livets slutskede. De särskilda boendena kräver van och kompetent personal inkl. sjuksköterskor samt tillräcklig läkaruppbackning. Avtal med kommunen bör finnas om läkarmedverkan. Ett riktvärde är 4 timmar/ inneboende/ år. (Socialstyrelsens rekommendation.) Palliativ vård i hemmet innebär att hålla kvar kontinuiteten med patienten trots att hon kanske är i behov av annan specialistvård. Akuta uppföljningar kan t.ex. vara aktuella hos patienter med svår depression, kris, utredning av misstänkt allvarlig sjukdom, individuella behov. C. Redan bedömda i prioriteringsgrupp I enl HSL Det är alltid patientens tillstånd som avgör prioriteringsgraden, inte diagnosen. För allmänläkaren betyder det att patienter med nedsatt autonomi alltid har företräde. Patienter med nedanstående diagnoser som vanligen bedöms som grupp I-kroniker är: Diabetes Kronisk hjärtsvikt Coronarsjukdom, ex. angina pectoris, gammal hjärtinfarkt Restbesvär efter stroke Svårare arteriell sjukdom, ex. arteriella sår Kroniskt nedsatt lungfunktion, ex. KOL Demens Kronisk psykotisk sjukdom, ex schizofreni Maligna sjukdomar Svårare kollagenos, ex. reumatoid artrit, SLE Svår neurologisk sjukdom, ex MS, ALS men aktuellt tillstånd avgör! D. BVC, MVC, individprevention och rehabilitering Tillhör prioriteringsgrupp II i HSL. BVC är sedan länge en integrerad del av primärvården. Individprevention sker vid möte med patient inriktas fr.a. på rökning, alkohol, vikt och motion. Rehabilitering innebär att förbättra eller vidmakthålla funktionsgraden. 12 13

E. Redan bedömda i prioriteringsgrupp III enl HSL Den stora gruppen III: Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, t.ex. patienter med blodtryck, astma, ångestsyndrom, artros, hypothyreos, muskulo-skelettala besvär, eksem osv. som är välreglerade och gärna med hög grad av självkontroll. Även patienter med svårare kroniska sjukdomar som förknippas med grupp I, ex. diabetes som är välinställda och med lägre risk för komplikationer. men aktuellt tillstånd avgör! F. Redan bedömda i prioriteringsgrupp IV Enl HSL är grupp IV: Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Exempel på detta är Intyg för körkort, au pair, dykning, sjöfolk, m.m. Hälsoundersökningar Kosmetisk operation Till sist ett tänkvärt citat: In hospitals, diseases stay and patients come and go; in general practice, patients stay and diseases come and go. Iona Heath, BMJ 1995; 311:373. Vad kan vi avhända oss? Inte mycket, men rimligen bör utredningar och uppföljningar av ovanliga tillstånd skötas av sjukhusspecialister. Dock kan vi även för dessa patienter fortsätta att vara kontinuitetsbärande som patientansvariga läkare. Prioriteringar påverkar tillgängligheten Väntetiderna blir allt längre ju mindre medicinskt allvarligt tillståndet har bedömts vara och grupp IV får vänta längst. Bäst tillgänglighet ges förstabedömningarna. 14 15

Anteckningar Prioriteringar i vardagsarbetet 2:a upplagan Det här studiebrevet handlar om prioritering i den allmänmedicinska vardagen. Jag har som familjeläkare ofta undrat om jag gör rätt saker och om min arbetstid fördelas rätt i det spektrum av uppgifter som handläggs av primärvården. Målsättningen med detta studiebrev är att bidra till diskussionen om prioriteringar i vardagsarbetet och hur vi kan arbeta med att göra medvetna och öppna prioriteringar av vårt så skiftande jobb. Att skaffa sig en tankemodell som står på stadig grund ur vilken man gör sina ideliga dagliga prioriteringar. Och gärna initiera prioriteringsdiskussioner med övrig personal på arbetsplatsen för att ha en gemensam syn. Författare Författare Kjell Sundin, allmänläkare i Härnösand sedan 1970-talet. På den vårdcentral jag jobbar drogs en kvalitetscirkel igång om prioriteringar med flera yrkesgrupper. Har sedan deltagit i SFAM:s nationella prioriteringsgrupp som tyckte att det nu var dags att omarbeta det tidigare studiebrevet om Prioriteringar i vardagsarbetet för FQ-grupper. Har valt att ställa en rad frågor kring prioriteringar som man kan välja mellan att fundera kring. Med värdefull hjälp har den FQ-grupp jag deltar i och SFAM:s nationella prio riteringsgrupp bidragit. SFAM:s Studiebrev SFAM:s studiebrev är arbetsmaterial för FQ-grupper men vissa brev kan också användas för självstudier. Ett studiebrev ska: Ge tillgång till ett faktaunderlag Föreslå olika sätt att närma sig faktainnehållet Öppna för kritisk reflektion Inspirera gruppdeltagarna till att aktivt väga brevets innehåll mot sina egna erfarenheter Vara okomplicerat och roligt att arbeta med 16 Studiebrev kan beställas från: Helene Swärd SFAM:s kansli Skeppsbron 34 111 30 Stockholm Tel: 08-23 24 05 Fax: 08-20 03 35 E-post: helene.sward@sfam.a.se Hemsida: www.sfam.nu