Regionalt Vårdprogram

Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Trycksår Prevention och behandling Stockholms läns landsting 2002

Regionalt Vårdprogram Trycksår Prevention och behandling Rapportansvarig och huvudförfattare tare Christina Lindholm ISBN 91-85209-02-3 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

Inledning Medicinska programarbetet Medicinska programarbetet startades som projekt i maj 2000 efter beslut i PrS och HSN för att vårdgivare, beställare och patienter ska kunna mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Projektet har drivits som ett producent- och beställargemensamt arbete. Stockholms Medicinska Råd och 14 programområden har skapats för att driva arbetet. En gemensam struktur för rapporter och arbetssätt har tagits fram. Årsrapporter från varje programområde, Fokusrapporter kring särskilda frågeställningar och Regionala vårdprogram för ett flertal områden har tagits fram och publiceras kontinuerligt på Internet, http://www.hsn.sll.se/mpa De Regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården. De ska i framtiden utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. 1

2

Regionalt vårdprogram för prevention och behandling av trycksår Det här är ett regionalt vårdprogram för prevention och behandling av trycksår. Vårdprogrammet riktar sig främst till personal som sköter patienter i riskzonen för att få trycksår eller som redan fått sådana sår, men kan även läsas av patienter och närstående. Innehållet i det regionala vårdprogrammet är också tänkt att kunna användas av tjänstemän i beställar- och produktionsorganisationerna i planering, avtal och uppföljning. Syftet med vårdprogrammet är att det skall utgöra en gemensam grund för arbetet med att förebygga och behandla personer som har, eller riskerar att få trycksår, samt stimulera till diskussion och ge underlag för lokala riktlinjer. Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på en omfattande litteraturgenomgång inklusive systematiska litteraturöversikter (Cochraneöversikter där sådana finns). Det övergripande målet för detta vårdprogram är att; Varje avdelning/vårdenhet som kommer i kontakt med patienter som riskerar trycksår ska ha en handlingsplan för trycksårsprevention som syftar till att: - Identifiera alla individer som riskerar att få trycksår samt identifiera vilka specifika faktorer som skapar en risksituation för just dessa personer - Att förhindra tryckskada genom att sträva efter att behålla och förbättra motståndskraft mot tryck i hud och underliggande vävnad. - Att vid uppkommet trycksår ge en behandling som lindrar smärta och lukt, botar infektion, samt åstadkomma smärtfria förbandsbyten. - Ge underlag för kontinuerlig uppföljning och förbättring av arbetet med att förebygga och behandla trycksår. 3

Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för Omvårdnad och har därigenom förankrats hos gruppen av Vårdsakkunniga och i dess respektive nätverk; Inger Rising Medicinskt Råd, VÅRDSAK Lars Sturesson VÅRDSAK - Akutomhändertagande Berit Björnestam VÅRDSAK - Barnsjukvård Katarina Eveland VÅRDSAK - Geriatrik Anna Letterstål VÅRDSAK - Hjärt/lung/kärlsjv Ingela Wiklund VÅRDSAK - Kvinnosjukdomar Christina Lindholm VÅRDSAK - Med/kir 1 Stina Sellgren VÅRDSAK - Med/kir 2 Caroline Häggmark VÅRDSAK - Med/kir 3 Brita Sandström VÅRDSAK - Nervsystemets sjd Anette Erdner VÅRDSAK - Psykiatri Lars Strömberg VÅRDSAK - Rörelseorganens sjd Ann-Christine Johansson VÅRDSAK - Medicinsk Service Vårdprogrammet har dessutom förankrats i Karolinska sjukhusets sårgrupp. Rapportansvarig och författare för arbetet har varit Christina Lindholm, som är legitimerad sjuksköterska, docent och verksam som chef för vårdforskningen på Karolinska sjukhuset. Författaren är Sveriges representant i European Pressure Ulcer Advisory Panel, som är den europeiska organisationen för forskning och utbildning kring trycksår. Författaren har byggt upp och genomfört utbildning av trycksårsombud i Uppsala län. Stockholms medicinska råd har antagit detta program december 2001. Kaj Lindvall Projektledare Inger Rising Delprojektledare Programområde Omvårdnad, 4

Innehållsförteckning Inledning... 1 Medicinska programarbetet... 1 Regionalt vårdprogram för prevention och behandling av trycksår... 3 Arbetsgrupp och förankring... 4 Innehållsförteckning... 5 Bakgrund... 9 Befolkningsfaktorer... 9 Definition... 9 Frekvens av trycksår... 10 Prevalens av trycksår... 12 Incidens av trycksår... 12 Vad leder utebliven prevention till? Konsekvenser av trycksår... 13 Mortalitet (dödlighet)... 13 Morbiditet (sjuklighet)... 13 Vad kostar trycksår?... 13 Hur kan vi förhindra konsekvenser av utebliven prevention?... 14 Riskbedömningsinstrument och riskfaktorer... 14 Riskbedömningsinstrument... 14 Patientrelaterade riskfaktorer... 16 Riskpatienter och riskmoment i vården... 18 Riskbedömning... 19 Dokumentation av risk... 19 När skall patienterna riskbedömas?... 20 Fördelar med riskbedömning... 20 Yttre tryck och tryckavlastning... 20 Tryck... 21 Faktorer som kan påverka trycksårsuppkomst... 21 Sammanfattning: tryck... 23 Friktion och skjuv... 25 Lokalisation av trycksår... 25 Korsbenet (sacrum)... 26 Sår över sittbensknölarna... 26 Höftbenskam/malleoler... 26 Hälar... 26 Övriga lokalisationer... 26 Primärprevention... 27 Hudens skötsel... 27 Förhöjd hudfuktighet... 28 Massage... 29 Näringsstatus... 29 Nedsatt rörlighet... 29 Lägesändring... 30 Hudtemperatur... 31 5

Tryckutjämning/tryckavlastning...33 Överdrag...33 Madrasser...33 Sängliggande patienter...36 Trycksår på hälarna...36 Sittkomfort...38 Trycksårsprevention...39 Sittställningar...40 Krav på god sittkomfort...41 Trycksår vid spinalskada...45 Trycksår hos barn...45 Utbildning...47 Förflyttningsteknik...48 Diagnostik och behandling av trycksår...49 Definition...49 Definitioner/hudrodnad...49 Klassifikation av trycksår...50 Diagnostik/Klassifikation av trycksår enligt EPUAP...50 Behandling vid trycksår...51 Målsättning med lokalförband för den enskilde patienten...51 Sekundär prevention (förhindra infektion / sepsis)...52 Bakterie-kolonisation, infektion, sårhygien, trycksår...52 Sårrengöring/Sårhygien...53 Hygien...54 Bedömning / Dokumentation av såret...55 Upprensning (debridering) av trycksår...57 Definition...57 Lokalbandagering av trycksår...59 Val av lokalförband vid trycksår...59 Sårsekret...60 Infektion...60 Ekonomiska/Logistiska faktorer som styr produktvalet vid trycksår...61 Kostnader...61 Tillgänglighet...61 Kostnadseffektivitet/lokala sårförband...61 Kirurgisk behandling vid trycksår...63 Postoperativ vård...63 Komplementära behandlingar vid trycksår...63 Sårläkning hos äldre...65 Perifer kärlsjukdom och trycksår...65 Diabetes och trycksår...66 Sjukdomar i rörelseorganen och trycksår...66 Infektion...66 Läkemedel...66 Läkemedel som kan fördröja sårläkningen vid trycksår...67 Malnutrition vid trycksår...68 6

Livskvalitet vid trycksår... 68 Smärta vid trycksår... 69 Sårrelaterade problem som kan påverka livskvalitetsaspekter vid trycksår... 71 Psyko-sociala faktorer vid trycksår... 71 Komplementära behandlingsmetoder som kan påverka livskvaliteten vid trycksår. 73 Beröring/Massage... 73 Vård i livets slutskede etiska överväganden... 73 Kvalitetsuppföljning vid trycksår... 75 Vad krävs för att uppnå minskad incidens av trycksår och bättre omvårdnad av redan uppkomna sår?... 75 Akutsjukvård... 75 Behov... 77 Ekonomiska... 77 Vinster... 77 REFERENSER... 79 7

8

Bakgrund Trycksår, tidigare benämnda decubitus eller liggsår har beskrivits så tidigt som i papyri (2000 f.kr), och därefter genom hela den medicinska historien (1,2). Trycksår är en komplikation till vården som får fysiska och psykosociala konsekvenser för patienterna (4,5,6). Såren oroar anhöriga, och deras skötsel upptar stor del av sjukvårdspersonalens tid. Vården av patienter med trycksår innebär betydande ekonomiska påfrestningar för hälso- och sjukvården (7,8,9). De flesta trycksår kan förebyggas genom att patienter i riskzonen tidigt identifieras, och genom att riktade omvårdnads- och medicinska åtgärder sätts in. Organisation och effektivitet av trycksårsprevention, liksom struktur i behandlingsstrategin är kvalitetsindikatorer för vården. Befolkningsfaktorer Antalet äldre patienter, ofta multisjuka ökar (10). Många forskare förutspår att antalet trycksår därmed kan komma att öka kraftigt. Denna befarade ökning har beskrivits som en tickande bomb. Antalet höftfrakturer hos äldre förväntas öka. Prevalens/incidens av trycksår i denna patientgrupp är den högsta rapporterade (11,12). En överföring av ansvaret för äldrevården från landsting till kommun (hemsjukvård, särskilda boenden) /ädelreformen/ i Sverige har skapat nya förhållanden, där tillgång på geriatrisk expertis, samt sjuksköterskekompetens i många fall minskat. Många svårt sjuka äldre vårdas i hemmet eller i kommunala boendeformer där såväl personella som materiella resurser kan vara begränsade. Basala omvårdnadsåtgärder som exempelvis regelbunden vändning kan vara svåra att genomföra. Tillgång till/användning av tryckavlastande material är också beroende av ekonomi och kunskap. Definition Ett trycksår är ett område med avgränsad skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av tryck, skjuv, friktion och/eller en kombination av dessa faktorer* *Detta är en arbetsdefinition. Nya teorier utvecklas, men ytterligare forskning behövs innan dessa kan ingå i en accepterad definition. Klassifikation av trycksår se sid 44. 9

Frekvens av trycksår Frekvensen av trycksår kan mätas på tre sätt: 1. Punktprevalens: Ögonblicksbild av antalet personer med trycksår vid en viss enhet vid en viss tidpunkt (exempelvis 1-dagsmätningar) 2. Periodisk Prevalens Detta mått beskriver antalet personer med trycksår inom en viss enhet/avdelning/sjukhus under en definierad tidsperiod 3. Incidens anger hur många personer som utvecklar ett trycksår under en viss tidsperiod (exempelvis under sjukhusvistelse) Faktaruta 1 Datainsamling (13) Prevalens- och incidensdatainsamling kan ske kontinuerligt efter ett system som valts på enheten. Olika metoder för datainsamling kan förekomma i litteraturen. i) Samtliga i personalen rapporterar trycksår. ii) Vissa specialister (exempelvis trycksårsombud) rapporterar trycksår. iii) En person på enheten ansvarar för datainsamlingen (ofta vid punktprevalens). iv) Retrospektiv analys av patientdokumentationen. Alla metoderna har för- och nackdelar. Om många personer är inblandade i rapporteringen uppstår problem med interbedömar-reliabilitet och risk för att data inte rapporteras av alla. Färre, enhetligt utbildade rapportörer ger troligen ett mer tillförlitligt resultat om bedömningskriteriena/ klassifikationssystemet standardiserats. En förutsättning för 10

i-iii är regelbunden observation av patienternas hudkostym. Retrospektiv datasökning i omvårdnadsdokumentationen är troligen för närvarande den minst pålitliga metoden, eftersom dokumentation av trycksår i många fall är ofullständig. Jämförelser mellan incidens över tiden inom en enhet eller mellan enheter kan ge viss ledning när det gäller effektiviteten av preventiva åtgärder, men förutsätter att antalet högriskpatienter är konstant. Tolkning av sådana jämförelser måste därför ske med viss försiktighet. Hänsyn måste tas till demografiska förskjutningar, samt till förändringar i hälso- och sjukvårdens organisation, patientmix och patienternas allmänna morbiditet. Det är också viktigt att förstå tidsaspekten för uppkomst av trycksår. En skada som kan ha uppstått redan i patientens hem, på akutmottagning, röntgenavdelning eller perioperativt kanske inte debuterar förrän patienten kommer till vårdavdelning respektive hemmet efter sjukhusvistelse. Incidens- och prevalensstudier /trycksår/ som skall användas För planering av vården patienter med trycksår bör alltid innehålla data angående: trycksårsstadium typ av enhet som studeras speciella diagnoser individernas rörlighet övriga riskfaktorer Faktaruta 2 11

Prevalens av trycksår I Sverige har flera studier angående prevalens (förekomst) av trycksår genomförts. Trycksårsförekomsten inom akutsjukvården ligger i Sverige runt 4% (14), medan prevalensen i kommunala boendeformer (inklusive eget boende) är c:a 12-13% (15). Resultatet av den fjärde nationella trycksårsprevalensstudien i England (1995) omfattande nästan 40 000 patienter inneliggande på 265 akutsjukhus, visade en prevalens på 10,4% (16). De vanligaste lokalisationerna var sacrum och hälar. Trycksår var vanligast förekommande i åldersgruppen mellan 70-80 år. Majoriteten av patienterna med trycksår vårdas inom särskilda boenden (äldreboenden) och i hemmet, det vill säga där de äldsta och sjukaste patienterna vårdas (17). Sjukhem med låg bemanning och stor personalomsättning har rapporterats ha högre prevalens av trycksår än sjukhem med stabil personal och högre personaltäthet (18). Incidens av trycksår Incidens antal trycksår som uppkommer under en viss tidsperiod på en enhet. Faktaruta 3 Vissa patienter löper hög risk att utveckla trycksår, exempelvis äldre patienter med höftfraktur (11,12) och patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning (19), samt patienter med ryggmärgsskada (20). I denna grupp rapporterades över 40% någon gång ha haft ett trycksår. Tiden mellan vävnadsskadan och debut av trycksåret varierar troligen och studier av dessa tidssamband saknas. 12

Vad leder utebliven prevention till? Konsekvenser av trycksår Mortalitet (dödlighet) Trycksår har rapporterats vara en signifikant markör för mortalitet (21). I en uppföljningsstudie av patienter med trycksår i Uppsala (17) rapporterades en 3-månaders-mortalitet på 35% för hela patientgruppen med trycksår (n=117). Morbiditet (sjuklighet) Äldre personer som drabbas av trycksår lider ofta av en rad sjukdomar. I en nyligen genomförd studie från Uppsala rapporterades diabetesförekomst hos 25% av alla patienter med trycksår. I samma studie rapporterades också läkemedelsordinationer. Medianvärdet låg på 5 läkemedel per patient med trycksår, men vissa patienter hade 25 läkemedel (17). Detta kan möjligen avspegla den multimorbiditet som ofta förekommer hos äldre patienter. Huruvida olika sjukdomstillstånd och läkemedel påverkar uppkomst av trycksår är idag relativt okänt. Vad kostar trycksår? I USA har den totala kostnaden för omhändertagande av patienter med trycksår uppskattas till mer än 1335 miljarder dollar/år (13). Enbart merkostnaderna för trycksår hos höftfrakturpatienter i USA beräknas till 84 miljoner dollar/år (c:a 672 miljoner svenska kronor). (21,22) I Holland har behandling av trycksår rapporterats vara den tredje största utgiftsposten i sjukvården efter hjärtkärlsjukdom och cancer (23). Betydande kostnadsbesparingar har rapporterats efter införande av kliniska riktlinjer. 13

Hur kan vi förhindra konsekvenser av utebliven prevention? Genom en enkel åtgärd- riskbedömning av alla patienter som riskerar att få trycksår i samband med sjukdom, vård och behandling kan majoriteten av dessa patienter identifieras och preventiva åtgärder sättas in. Riskbedömningsinstrument och riskfaktorer Mål Att identifiera alla individer som riskerar att få trycksår samt uppmärksamma vilka specifika faktorer som skapar en risksituation för just dessa personer. Uppkomst av trycksår har alltsedan Florence Nightingales dagar ansetts bero på bristande omvårdnad. Detta har enligt vissa källor skapat skuldkänslor hos generationer av sjuksköterskor, vilket lett till att man under senare år sopat problemet under mattan och inte velat tillstå att man har några trycksår på sin enhet. Uppkomst av trycksår beror på en rad komplicerade mekanismer där patientens medicinska tillstånd troligen spelar den viktigaste rollen. Det är också accepterat att vi idag inte generellt kan bedöma hur lång tid som förflyter mellan vävnadsskada och synlig manifestation i huden. Kombinationen av patient-, miljö- och tidsrelaterade faktorer bidrager idag till en mindre dogmatisk syn på skuldfrågan vid uppkomst av trycksår. Riskbedömningsinstrument Vissa faktorer, som bedömts som speciellt viktiga har samlats i olika bedömningsinstrument. En rad olika instrument har under åren utvecklats, exempelvis: Norton, Modifierad Norton, Braden, Waterlow. För att dessa instrument skall ha någon klinisk betydelse krävs god intraoch interbedömarreliabilitet, sensitivitet och specificitet. Från början 14

har dessa instrument konstruerats för att identifiera riskfaktorer i speciella riskgrupper. Användningen av riskbedömningsinstrument har under senare år kommit att kritiseras, och flera författare anser att riskbedömning av erfaren sjuksköterska på ett enklare och säkrare sätt kan fånga in riskpatienterna. Dock pekar den vetenskapliga litteraturen entydigt mot att användning av riskbedömningsinstrument bidrar till att identifiera riskpatienter, och att det leder till minskad incidens av trycksår. Riskbedömningsinstrument tar lång tid att testa för validitet och reliabilitet. Kriterier för reliabilitet och validitet faktaruta 4 Inter-bedömarreliabilitet: Flera personer som ställs inför samma situation skall bedöma patienten lika Intra-bedömarreliabilitet Möjligheterna för att samma person bedömer patienten på samma sätt under exakt likvärdiga omständigheter Sensitivitet Instrumentets förmåga att korrekt förutsäga vilka patienter som är i riskzonen för att utveckla trycksår Specificitet Instrumentets förmåga att förutsäga vilka patienter som inte är i riskzonen för att utveckla trycksår. Faktaruta 4 Kriterier för bedömning av riskbedömningsinstrument. Generellt anses riskbedömningsinstrument oftast överprediktera trycksår. Dessa skalor har främst utvecklats för riskbedömning av äldre patienter, men specifika instrument för riskbedömning av patienter med spinal skada (24) och nyfödda barn (25) har också framtagits. Klart är dock att regelbunden användning av dessa instrument medvetandegör olika riskfaktorer, samt att de i väsentlig grad bidrager till förbättrad dokumentation. 15

Riskbedömningsinstrument är avsedda att användas som ett komplement till allmän klinisk bedömning; medicinsk undersökning, bedömning av hudens tillstånd, rörlighet, fuktighet och inkontinens och varje patients specifika situation och sjukdomstillstånd. Faktaruta 5 Patientrelaterade riskfaktorer Över 200 riskfaktorer för uppkomst av trycksår har beskrivits. Enstaka, enskilda faktorer kan knappast leda till trycksårsuppkomst. Det är kombinationen av olika riskfaktorer för den individuella patienten som tillsammans med yttre tryck blir avgörande för om ett trycksår uppkommer eller ej. Några av de riskfaktorer som dokumenterats som prediktiva för trycksår redovisas i faktaruta 6 och 7.. För äldre patienter har följande generella riskfaktorer indentifierats: Hög ålder Nedsatt rörlighet Sängläge Nedsatt allmäntillstånd Akut sjukdom Terminalt sjukdomstillstånd Nedsatt nutritionstillstånd Viktminskning Nedsatt kognitiv förmåga/demens Inkontinens (urin- och/eller faeces) Ökad fuktighet i huden Neurologiskt sjukdomstillstånd Kvarstående hudrodnad Faktaruta 6 Dokumenterade riskfaktorer för trycksår 16

För patienter med ryggmärgsskada har följande specifika riskfaktorer identifierats: Nedsatt rörlighet Total ryggmärgsskada Urinvägssjukdom Nedsatt kognitiv förmåga Diabetes Cigarettrökning Boende i särskilt boende/sjukhem Hypoalbuminämi Lågt Hb Faktaruta 7 Riskfaktorer för patienter med ryggmärgsskada (24) Paraplegiker löper större risk att utveckla trycksår än tetraplegiker. 17

Riskpatienter och riskmoment i vården Många olika sjukdomstillstånd/symtom har, i kombination med nedsatt rörlighet/sängläge/rullstol och övriga riskfaktorer, rapporterats predisponera för uppkomst av trycksår. Patienter med följande sjukdomstillstånd/symtom bör observeras extra noga: Höftfraktur Stroke Omfattande brännskada Ryggmärgsskada Diabetes Parkinsson sjukdom Demens Lågt systoliskt blodtryck Hypoalbuminämi Lågt Hb Feber Smärtor Lång tid sedan senast intagen dryck (risk för uttorkning) Faktaruta 8 Riskmoment i vården: Väntetid på ambulans Ambulanstransport Lång väntetid på bårvagn på akutmottagning Lång väntetid på röntgen Långa operationer Intensivvård Faktaruta 9 18

Riskbedömning I Sverige har den modifierade Nortonskalan rekommenderats som riskbedömningsinstrument (www.infomedica.se/handboken). Detta instrument är validerat och har reliabilitetstestats av Anna-Christina Ek (26). Områden som bedöms och poängsätts (1-4) är: Psykisk status Fysisk aktivitet Rörelseförmåga Födointag Vätskeintag Inkontinens Allmäntillstånd Faktaruta 10 Maximalpoäng (gott tillstånd/låg risk för trycksår) = 28 Patienter med poäng <20 anses vara i farozonen för att utveckla trycksår. Dokumentation av risk För att markera om en patient enligt riskbedömning och klinisk bedömning löper stor risk för att utveckla trycksår, har en etikett med varningstriangel som fästs vid patientens journalhandlingar framgångsrikt använts (27) (Fig 1). Figur 1. Exempel på risketikett som kan fästas vid patientens journalhandlingar vid pappersdokumentation 19

Riskbedömning rekommenderas i litteraturen främst för sängliggande, rullstolsburna, svårt sjuka patienter. Vidare för patienter med förlamningstillstånd, nedsatt känslighet, patienter på intensivvårdsavdelningar samt patienter som genomgår långa operationer och patienter med höftfraktur. När skall patienterna riskbedömas? Alla patienter i riskzonen rekommenderas bedömning vid ankomsten till hälso- och sjukvård, äldreboende eller i samband med primär bedömning vid hemsjukvård. Rekommendationen är att patienter i riskzonen därefter bedöms med regelbundna intervall och med tätare intervall om sjukdomstillståndet förändras, eller nya riskfaktorer tillkommer. När riskbedömningsinstrument används tillsammans med en tydlig trycksårsförebyggande policy kan riskpatienterna uppmärksammas, riktade preventiva åtgärder sättas in, och antalet trycksår på en enhet minska betydligt (28). Fördelar med riskbedömning Potentiell nytta med riskbedömningsinstrument kan vara att: Styra valet av trycksårsförebyggande åtgärder utifrån risk och tillgängliga resurser Strukturera den allmänna bedömningen av patienten och medvetandegöra de olika riskfaktorerna Personalen blir medveten om vilka patienter som är speciellt ut satta för risker så att skärpt trycksårsprofylax/omvårdnad kan ske Patientens totala risksituation uppmärksammas, och specifika faktorer kan i bästa fall åtgärdas för att tryckskada inte skall uppstå, eller för att skadan inte skall förvärras. Kombinationer av flera riskfaktorer kan upptäckas Ger visst lagligt skydd Yttre tryck och tryckavlastning Mål: Att förhindra tryckskada genom att sträva efter att bibehålla och förbättra motståndskraft mot tryck i hud och underliggande vävnad. 20

Tryck Det tryck som behövs för att ett trycksår skall uppstå hos en individ, beror dels på tryckets kraft, dels på den tid som vävnaden utsatts för tryck. Detta kan variera mellan patienter och för en enskild patient beroende på lokalisation av trycket samt allmänt hälsotillstånd (29). Tröskelvärdena är väsentligt nedsatta vid kronisk kärlsjukdom som vaskulit eller ockluderande ateroskleros eller genom skador på huden förorsakade av upprepade tryckepisoder (30). På grund av stora variationer mellan olika personer kan inga absoluta tryck anges. För en svårt sjuk person kan mycket korta episoder av tryck ge en skada, medan andra patienter kan motstå sådan skada trots att en rad riskfaktorer föreligger. Faktorer som kan påverka trycksårsuppkomst Hudens tjocklek Bartrycket lokaliseras Olika hemodynamiska faktorer Tryckets storlek Tiden för trycket Dessa hemodynamiska faktorer kan inkludera: Intraarteriolärt tryck samt eventuell grad av shuntning från de små, nutritiva kapillärerna till de arteriovenösa anastomoserna. Förutom detta kan blodets viskositet, rörlighet av röda blodkroppar, hemato-krit och temperaturberoende syrebehov sänka den trycknivå som behövs för att ett trycksår skall uppstå. Man har visat att cellnekros sker sent under sårets uppkomst eftersom celler i epidermis (överhuden) kan tolerera anoxiska (syrefattiga) förhållanden längre än djupare hudlager. Vid studier av hur lång tid vävnadsceller kan överleva utan syre rapporteras variationer på mellan 2 timmar-12 dagar. Dessa varierande resultat kan bero på olika mätteknik. På senare tid har en rad andra faktorer av betydelse för uppkomst av trycksår (31) som smärta, nedsatt sensibilitet, nedsatt blod- och lymfcirkulation i huden diskuterats. 21

Endotelskada i arterioler och kapillärer uppstår när tryck- och skjuvkrafter skadar kärlen. Vid denna process aktiveras koagulationsmekanismer. Trombocyter (blodplättar) ansamlas. Dessa täpper till blodkärlen, vilket kan ge en ischämisk nekros. Epidermis kan förbli intakt under flera dagar innan den brister och avslöjar den faktiska utbredningen av vävnadsskadan. 22

Sammanfattning: tryck Ett trycksår förorsakas i princip av tryck som inte avlastats, vilket resulterar i skada på underliggande vävnad. Trycket åstadkommes vanligen av krafter utanför kroppen som riktas vinkelrätt mot huden och parallellt med benytor. Kombinationen av denna yttre kraft och benytor åstadkommer kompression av blodkärl vilket resulterar i att blodförsörjningen till vävnaden minskar eller upphör. Höga tryck uppstår främst där benutskott ligger nära huden, exempelvis hälar, sacrum, höfter. I sittande ställning har exempelvis tryck över sittbensknölarna uppmätts till mellan 15-500 mm Hg (32). Dessa krafter verkar normalt endast under kortare perioder. Friska personer förändrar ständigt sin position. Den tid som förflyter mellan tryckskadan och de synliga tecknen på irreversibel skada är inte helt känd. De flesta trycksåren debuterar inom de två första veckorna efter inläggning på sjukhus (33). I en studie rapporterades att de flesta trycksåren i samband med höftfrakturkirurgi upptäcktes inom de första fyra dagarna efter operation (12). Idag förekommer utskrivning i samband med höftfraktur redan på dag 1-2, vilket gör att trycksår som relateras till kirurgi/vård i samband med detta kan debutera först sedan patienten vistats i nästa vårdform/ i hemmet några dagar. Mikrocirkulationen i hälen är speciellt ömtålig för tryck. 23

artären knickas arterioler täpps till kapillärer skadas lymfkapillärer skadas långsam reperfusion interstitiell vätska ökar metaboliter ansamlas ödem Yttre tryck ökat tryck minskat/strypt nutritivt flöde till epidermis och dermis endotelskada på arterioler och kapillärer fibrintromber fibrinolytisk kapacitet nedsatt perikapillärt/interstitiellt fibrin ökar värmeökning lokalt över tryckstället metabola processer icke bleknande rodnad Faktaruta 11 Tänkbara tryckrelaterade mekanismer som leder till uppkomst av trycksår Normalt svar på ökat tryck: reaktiv hyperämi (icke kvarstående rodnad av huden). Patologiskt svar: kvarstående missfärgning (rodnad) av huden (Grad 1-trycksår). 24

Friktion och skjuv Även andra faktorer än yttre tryck kan resultera i ett trycksår. Både friktion och skjuvkrafter har rapporterats kunna åstadkomma trycksår. Skjuv = förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhud. Vid skjuv sker knickbildning på hudens kapillärer vilket kan åstadkomma tromboser i kapillärerna. Skjuvkrafter kan förekomma exempelvis när patienten sitter med uppfälld huvudände och hasar ner i sängen. Friktionsskada innebär att överhuden skrapas av mot underlaget. Friktion kan beskrivas som motståndet mellan en yta och en annan som rör sig över den. Vid friktion skrapas ytliga hudlager av. Detta förekommer speciellt ofta på hälar och armbågar. Vårdsituationer då det finns risk för friktion är när patienten släpas i sängen i stället för att lyftas. Risken för friktionsskador ökar om patienten är inkontinent och huden är fuktig/macererad. När flera riskfaktorer samverkar kan detta också resultera i att den ena förstärker den andra. Lokalisation av trycksår (34) Mer än 95% av alla trycksår uppstår över de 6 klassiska trycksårslokalisationerna; Korsbenet (sacrum) Hälarna Höftbenskammarna Sittbensknölarna Fotknölarna 25

Trycksårets lokalisation kan ge viss ledning angående dess uppkomstmekanism. Korsbenet (sacrum) Korsbenet (os sacrum det heliga benet på grund av sin korsform) är en av de vanligaste trycksårslokalisationerna för sängliggande äldre. Trycksår i denna region förorsakas alltid av oavlastat tryck över korsryggen vid ryggläge, ofta i kombination med inkontinens/fuktig hud, friktion och skjuvning. Korsbenet är speciellt utsatt eftersom ett sporrliknande benutskott (crista mediana) nästan helt saknar muskeltäckning. Trycksår över korsbenet debuterar därför ofta som ett litet hål. Sår över sittbensknölarna Sår som uppstår över sittbensknölarna (tuberositas tibiae) förorsakas av bristande tryckavlastning i sittande ställning. Höftbenskam/malleoler Sår över höftbenskam och fotknölarna är alltid iatrogena och har förorsakats av olämplig position. Hälar Sår på hälar förorsakas av ökat tryck vid liggande (i vissa fall sittande ställning). Mikrocirkulationen i hälen är speciellt ömtålig för tryck. Trycksår på hälar uppstår inte sällan under operation/vid vistelse på intensiv-vårdsavdelning. I en studie av trycksår på hälar (svarta nekroser) har lågt ankeltrycksindex visat sig vara predikterande. Övriga lokalisationer Trycksår kan även förekomma på öronen, näsvingar, axlar, glutealvecken, knänas insidor över skulderblad, armbågar och bakhuvud. 26

Primärprevention Huden skall inspekteras dagligen och alla förändringar skall dokumenteras så snart de observeras. Initialbedömningen av huden skall omfatta följande punkter: I. Huden över benutskott ( korsben (sacrum), hälar, höftbenskammar, fotknölar (malleoler), armbågar, bakhuvud)- för att upptäcka tidiga tecken till tryckskada. II. Störningar i hudens tillstånd- torr hud, hudsprickor, rodnad, uppluckring på grund av riklig fukt (maceration), skörhet, värmeökning och förhårdnad skall uppmärksammas och åtgärdas. Huden måste så långt det är möjligt skyddas för skada och hållas mjuk och smidig. Tryckskador hos patienter med mörk hud kan vara svåra att upptäcka. Försök att finna och undanröja eventuella orsaker till fuktpåverkan av huden (inkontinens, svettning, sårsekretion). Använd korrekt lyft- och förflyttningsteknik så att hudskada som förorsakas på skjuvkrafter eller friktion undviks och för att spara ryggar och leder hos personalen. Hudens skötsel Rengöring av huden: Huden skall hållas ren och torr. Detta sker enklast med tvål och vatten, men vid risk för uttorkning eller vid speciella påfrestningar på huden, som vid inkontinens, kan speciellt hudrengöringsmedel användas. Varsam rengöring rekommenderas, liksom noggrann och försiktig klapptorkning. Speciellt viktig är hudrengöringen vid inkontinens eller i samband med fuktig hud vid t.ex. svettning, feber, olämpliga underlag. 27

Äldre personer har normalt torrare hud än yngre beroende på att de producerar mindre talg och svettas mindre. Det kan lätt uppstå sprickbildning i huden. Dessa sprickor kan bli säte för bakterier. Vid stora yttre påfrestningar på huden (tryck/skjuv, friktion) kan ett sår bli följden. Torr hud Torr hud kan ge upphov till minskad elasticitet i huden. Om huden blir mycket torr kan detta resultera i bildning av hudsprickor och bristningar i överhuden. Bakterier och rester av urin/faeces kan få fäste, vilket tillsammans med en tryckskada kan leda till sårbildning. Ett visst samband mellan torr, fjällande hud och en ökad incidens av trycksår har rapporteras. Om den normala hudfuktigheten kan bevaras, tycks detta också ge ett visst skydd mot mekanisk påverkan på huden. Hudens normala fuktighet kan, om så skulle behövas, återställas med hjälp av olika fuktighetsbevarande krämer som masseras in i huden med mjuka rörelser (hela handen). Hudens fuktighet påverkas också av luftfuktighet och kyla, men detta torde inte ha någon större betydelse för uppkomsten av trycksår. Förhöjd hudfuktighet Huden bör skyddas mot exponering för fuktighet och irritativa ämnen såsom i faeces, urin, svett eller sårexudat. Inkontinens har i flera studier visat sig utgöra en riskfaktor för uppkomst av tryckskada hos utsatta patienter. Inkontinens bör så långt det är möjlig kontrolleras med adekvata hjälpmedel. Positiva trycksårsförebyggande resultat har rapporterats vid användning av ett trippelsystem som innebär rengöring, återfuktning och barriärskydd vid urininkontinens. Även om urin, faeces, svett och sårexudat innehåller ämnen som i sig kan irritera huden kan för hög fuktighet som sådan också skada hudens barriärfunktionen. 28

För hög hudfuktighet har på senare tid uppmärksammats som den kanske viktigaste faktorn vid uppkomst av trycksår. Massage Massagens betydelse för att förebygga trycksår och för att förhindra att redan uppkommen tryckskada förvärras, har diskuterats. Ek (35) fann att 10 av 15 patienter med hudrodnad över benutskott hade lägre blodflöde efter massage än före. Dessutom uppvisade alla 15 patienterna en signifikant lägre hudtemperatur efter massagen i förhållande till före. Utifrån denna och andra studier kan man dra slutsatsen att positiva effekter av lokal massage över tryckskadan inte har dokumenterats och att lokaliserad fingertoppsmassage över hudrodnad/massage för att förebygga trycksår hos patienter i riskzonen inte rekommenderas. Dock bör huden skötas och kroppskontakt förmedlas genom mjuk helhandsmassage med fuktighetsbevarande kräm. Taktil massage har visat många positiva effekter för äldre. Näringsstatus Patienter som vid bedömning av näringsstatus visar sig ha nedsatt näringstillstånd skall ha en plan för näringstillförsel/näringstillskott byggd på individuella behov. Denna plan skall harmoniseras med den övergripande målsättningen för vården av den enskilda individen. Nedsatt rörlighet Nedsatt rörlighet anses vara en av de viktigaste faktorerna vid uppkomst av tryckskada. Förutom tryckproblematiken vid nedsatt rörlighet, anses syresättningen av vävnaderna minska vid nedsatt rörlighet/sämre andning. Bristande respons på förflyttningssignaler kan bero på demens eller annan nedsättning av den kognitiva kapaciteten, alternativt på nedsatt känslighet i huden. Rörlighet och aktivitet kan och bör normalt ökas allteftersom patientens allmäntillstånd förbättras. Rehabiliteringsåtgärder bör sättas in när så är möjligt. Det är en viktig målsättning att alla 29

individer som kan, uppmuntras att röra sig och deltaga i olika aktiviteter. Patienter som är spända och rädda och kanske har ont ligger mera stilla. De är troligtvis i större riskzon för att få trycksår än mera rörliga och motoriskt oroliga patienter. Sjukgymnastisk behandling/träning rekommenderas som ett viktigt komplement till vården av patienter med redan etablerade trycksår och patienter i riskzonen för att utveckla trycksår. Alla åtgärder relaterade till vården av patienten/trycksåret och resultatet av dessa skall dokumenteras. Lägesändring Alla individer som bedöms vara i riskzonen för att utveckla trycksår skall lägesändras regelbundet om detta är möjligt ur medicinsk synpunkt. Hur ofta dessa lägesändringar skall ske bör bestämmas utifrån den övergripande målsättningen för vården av patienten. Lägesändringar skall alltid dokumenteras ( vändschema ) Vändning varannan timme mellan 30 supin position (vänster-högervänster) ger god tryckavlastning. Vid denna ställning kan ibland så god tryckavlastning bli resultatet, att patienten bara behöver vändas var fjärde timme. Detta är speciellt viktigt med tanke på att patienten behöver sin nattvila. Placering i rakt sidoläge (på höftbenskammen) ger maximalt tryck och bör om möjligt undvikas. Trettiograders positionen kan åstadkommas med hjälp av kilkuddar under madrassen och kuddar mellan patientens knän. Avlastning av trycket på tryckutsatta ställen förefaller vara den generellt viktigaste principen vid förebyggande av trycksår. Rekommendationer om regelbunden lägesändring/vändning förekommer i alla kända läromedel för sjuksköterskor. Även i amerikanska och europeiska riktlinjer har rekommendationer om regelbunden vändning inkluderats. 30

Trots dessa starka rekommendationer visar flera studier att regelbunden lägesändring inte alltid genomförs för patienter i riskzonen för att få trycksår. Även om lägesändring anses vara en effektiv preventionsåtgärd, så rapporteras denna åtgärd motsvara <75% av den totala kostnaden för att förebygga trycksår. Effekten på trycksårsincidens, transkutant syrgastryck och av manuell lägesändring styrks i en systematisk litteraturgenomgång (36). Det optimala intervallet mellan lägesändringar brukar anges till två timmar. Källan till denna rekommendation är omöjlig att finna, och anekdotiska förklaringar som att 2 timmar var den tid det tog för Florence Nigthingale under Krimkriget att besöka och vända de sårade soldaterna har lanserats. Man har också refererat till Kosiaks arbete från tidigt 60-tal, men inte heller där funnit hållbara bevis för att 2-timmars intervall mellan vändningar med säkerhet skulle skydda muskelfibrerna från tryckskada. Dock har flera författare rapporterat att lägesändring varannan timme skulle vara optimalt för ryggmärgsskadade patienter. Därefter har troligtvis denna rekommendation spritt sig till att gälla även andra patientkategorier och blivit ett slags State of the art. Två-timmarsvändning lanserades även av Norton på tidigt 60-tal efter en kohortstudie. Vid närmare analys saknas hållbara bevis för att just detta intervall skulle vara optimalt för att förhindra tryckskada. Hudtemperatur Hudtemperaturen har undersökts och visat en signifikant förhöjning efter två timmars stillaliggande jämfört med en respektive en och en halv timme. Denna temperaturökning var speciellt framträdande över trochanter-partiet. Detta har av en författare resulterat i en rekommendation att patienterna borde lägesändras efter 1,5 timme i stället för varannan timme. För patienter med hög risk för trycksår rekommenderar denna författare vändning varje timme. Tätare lägesändringar än varannan timme kan vara svåra att genomföra i praktiken. Flera studier visar att 30 supin (ryggläges-) vinkelposition minskat trycket i jämförelse med strikt supin position (37,38). Ett fåtal patienter kan inte ligga i denna ställning, t.ex. vid svåra kontrakturer med oförmåga att sträcka ut benen eller vid muskelspasm. Viloläge i trettiogradig vinkel, se Figur 2 31

Figur 2 Trettio graders vinkel-läge med kuddar som avlastning. 32

Tryckutjämning/tryckavlastning I vardagligt tal säger man ofta att man skall tryckavlasta patienten, utan att koppla detta till underlaget. Tryckutjämnande material är gjorda för att fördela trycket under patienten på så stor yta som möjligt. Exempel på tryckutjämnande material är skumgummi eller i mer förädlad form polyuretan, statisk luft, mjukfiber, vatten och gel. Överdrag Mjukfibermadrasserna säljs ofta tillsammans med tvättbart madrasskydd. Kvaliteten är sådan att den inte förtar effekten av madrassen. Polyuretan-skummadrasserna har överdrag av luftgenomsläppligt, tvättbart material, så kallad dartex eller goretex. Madrasser Tryckavlastande madrasser är gjorda för att avlasta utsatta delar på kroppen från tryck och därigenom skapa förutsättning för effektiv blodgenomströmning med åtföljande syresättning av vävnaden och transport av näringsämnen/metaboliter. De flesta sjukhussängar är försedda med standardhygienmadrasser av tveksam skumgummikvalitet. Genom att höja komforten för patienten har man kompletterat dessa madrasser med mjukfibermadrasser. TF-madrassen är också statisk men av högre kvalitet än hygienmadrassen. Den är dessutom skuren i kubformer. Polyuretanskumsmadrasser Trögskumsmadrasser (40) (exempelvis Tempur) ger bättre tryckutjämning än normal hygienmadrass och är något dyrare i inköp. Hanteringen av madrasser skiljer sig åt. Vattenmadrasser förekommer så gott som aldrig idag. 33

Clinitronsäng med glaskulor har ansetts som en optimal tryckavlastning. Idag användes denna typ av säng mera sparsamt. Statisk luft Luft har kommit att ersätta det tyngre och mer svårhanterliga vattnet. Det finns ett flertal typer av madrasser som innehåller statisk luft. Repose En ny sådan madrass är en lätt, uppblåsbar kupemadrass som även finns som stövel och sittkudde, samt som underlag på britsar och bårvagnar (Repose). Materialet har utvecklats i nära samarbete med Sårcentrum i Cardiff, Wales. Madrasser med statisk luft kan användas för patienter med låg risk att utveckla trycksår. Roho Den s.k. gräddbulle - eller mumsmums madrassen (Roho) gör anspråk på att vara behandlande och betingar ett högre pris. Low Air Loss- madrasserna Low Air Lossmadrasserna består av luftmadrass och kompressor. Principen är att kompressorn kontinuerligt blåser in luft i madrassen och att man därigenom kan minska det statiska trycket till att bli väsentligt lägre än om man har konstant tryck i madrassen. Low Air Loss madrasserna är behagliga att ligga på, dock kan en del patienter störas av att kompressorn hela tiden låter. Low Air Lossutrustningarna är ofta lika dyra som de effektivaste tryckavlastningsutrustningarna (se nedan). Low Air Lossmadrasserna är s.k. behandlingsmadrasser. Växelvis tryckavlastande madrasser Dessa är de vanligaste madrasserna vid behandling av trycksår. Det finns olika alternerande system som används på olika nivåer av behandling. Principen för växelvis tryckavlastning är ett system bestående av kompressor och madrass som bildar en enhet. Madrassens celler växlar luft med jämna intervall. Dessa intervall varierar mellan olika fabrikat. En bärande princip är att den friska människan lägesändrar sig var femte minut. Denna princip har accepterats av ett företag och deras madrasser fungerar efter principen att varannan cell töms, och varannan fylls var femte minut. 34

Denna typ av tryckavlastning är troligen optimal för att underlätta syresättningen av hud/sårets kapillärbädd. Vid en större jämförelse mellan statiska och växelvis tryckavlastande madrasser gav de växelvisa signifikant färre trycksår. Vid val av tryckutjämnande/avlastande material gäller många faktorer utöver den rena trycksårspreventionen såsom: Kostnadseffektivitet Möjligheter till allmän omvårdnad av patienten Psykosociala aspekter inklusive patientkomfort Vårdpersonalens synpunkter Hjälpmedlet måste också vara säkert och pålitligt och kunna repareras/ersättas inom rimlig tid. Sömnens kvalitet vilken kan vara störd av bl.a. ljud från sängen/madrassen är en annan faktor som måste beaktas. Figur 3 Tryckutjämning Patienternas komfort är speciellt viktig vid terminal sjukdom där hög prioritering måste ges livskvalitet. Riskpatienter bör alltid placeras på tryckavlastande underlag, som nästan oavsett typ ger bättre förebyggande effekt än traditionella sjukhusmadrasser. Lakan får ej fästas för hårt runt dessa specialmadrasser Draglakan bör i vissa fall undvikas då de minskar den tryckavlastandeeffekten. Fabrikantens anvisningar skall följas Tåhus bör arrangeras i bädden så att inte sängkläder tynger hälarna nedåt Faktaruta 12 35

Sängliggande patienter Alla sängliggande patienter som bedöms vara i riskzonen för att utveckla trycksår skall placeras på underlag som är tryckavlastande (se ovan). I samband med skjuvkrafter krävs ännu lägre tryck för att stänga av blodflödet om patienten är stillaliggande. Många madrasser som finns i patienternas hem eller på sjukhem/särskilda boenden är mycket gamla och ger dålig tryckavlastning. Sängliggande patienter i riskzonen för att få trycksår bör om så är möjligt uppmanas att använda sängdävert vid lägesändringar. Huvudänden på sängen bör ej vara upphöjd under för långa tider om inte patientens grundsjukdoms så kräver. Varje orörlig patient i riskzonen skall ha ett vändschema och vändas varannan timme samt alltid ha tryckavlastande madrass och kudde under vaden/lassekudde eller luftstövel för ytterligare avlastning av hälarna. Trycksår på hälarna Vid tryckavlastning över hälen har vanlig huvudkudde, applicerad under vaden i benets längdriktning visat sig mera effektiv än andra avlastande hjälpmedel (39). Dock visar Lassekudden och den nya Reposehälstöveln lovande resultat. Trycksår på hälarna har kommit att bli ett stort kliniskt problem med incidens på cirka 30% rapporterad i flera studier (40,41,42). Speciellt ofta debuterar hälsår på intensivvårdsavdelning. Detta kan sammanhänga med att patientens tillstånd är kritiskt, att blodtrycket periodvis varit lågt, men det kan också sammanhänga med bristande tryckavlastning under operationen. Orsakerna är flera, samverkande och inte helt kända, men calcaneusbenets lokalisation nära under huden, och det kraftiga trycket (tyngden av benen) som vilar mot två relativt små punkter kan möjligen bidra till förklaringen. Kombinationen med skjuv och friktion ökar risken. Hälen har också en låg blodgenomströmning. Patienter med lågt ankeltrycksindex (nedsatt perifer artärcirkulation) har rapporterats drabbas av hälsår i större utsträckning än patienter 36

med normalt ankeltrycksindex. Komplett avlastning av trycket under hela den kritiska vårdtiden är avgörande. Komplett tryckavlastning över hälen är av största betydelse. 30 vinkel- positionen med kuddar på lämpliga avlastnings punkter rekommenderas om patientens tillstånd tillåter Tryckavlastande kuddar under hälen kan öka trycket mot Akillessenan, komma i fel position och öka trycket på hälen Kuddar under vaden, alt Lassekuddar eller Resposestövel (uppblåsbar plaststövel) avlastar trycket på hälen. Om kudde längs med vaden användes, rekommenderas att sängens fotände höjs 10 för att öka flödeshastigheten och för att motverka vadtrombos Ringar s.k. munkar skall inte användas Täcket får inte trycka mot foten, och extrafilt får inte ligga vikt över fotänden då detta ökar trycket mot hälen väsentligt. Mer forskning behövs för att avgöra vilka faktorer som samverkar till att patienten får hälsår Faktaruta 13 37

Sittkomfort Majoriteten av alla trycksår över sittbensknölarna drabbar rullstolsburna paraplegiker. Olika kuddar passar personer med olika vikt, och till olika rullstolar. Många gånger används även sittkuddar under mycket lång tid. Mycket litet forskning har ägnats tryckavlastning vid sittande ställning. Regelbunden tryckavlastning (var 15:e minut) genom olika rörelser är den viktigaste åtgärden för exempelvis spinalskadade som sitter i rullstol. Störst avlastning på sittbensknölarna har framåtlutning med magen mot låren visat sig ha jämfört med bakåttippning 35 respektive 65 (43). Alla observationer av och åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår respektive/undvika att trycksåret progredierar skall dokumenteras. Faktaruta 14 Tryckavlastande hjälpmedel som kuddar och kilar samt tryckavlastande underlag skall användas för att förhindra att benutskott (exempelvis knän, hälar, malleoler) trycker mot varandra och/eller mot underlaget. Ligg- och sittställningar skall också anpassas så att tryck mellan underlag och benutskott blir minsta möjliga. Det bör finnas en skriftlig plan för denna tryckavlastning. Det är viktigt att dessa tryckavlastande hjälpmedel inte påverkar/stör den övriga tryckavlastningen. När patienten skall förflyttas bör detta ske så att benutskotten så långt det är möjligt skyddas för skada. För att förhindra skjuv- och friktionsskada vid manuell lägesändring / förflyttning av orörliga patienter bör hjälpmedel för lyft- och vändning användas. 38

Patienter som riskerar att få trycksår i sittande ställning skall förses med en stol med utprovad sitthöjd samt med ett tryckavlastande sittunderlag. Alla akut sjuka patienter som riskerar att utveckla trycksår skall undvika stillasittande i säng eller stol under längre tid. Den tid som vederbörande kan sitta/ligga utan lägesändring skall definieras i den individuella vårdplanen, men bör i allmänhet inte överstiga två timmar. Alla personer som kan, skall uppmuntras att så ofta som möjligt själva ändra läge i stol eller säng. Personer i riskzonen för att utveckla trycksår och som tillbringar lång tid sittande i stol eller rullstol skall alltid ha ett tryckavlastande sittunderlag. Patienter som har förmåga att ändra läge själva, bör informeras om att detta bör ske en gång i kvarten för att tryckskada skall undvikas. Alla patienter, oavsett vårdform som befinner sig i riskzonen för att utveckla trycksår skall ha en skriven individuell plan för att förebygga trycksår som även bör innehålla dokumentation av vilka tryckavlastande hjälpmedel som använder för just denna patient. Faktaruta 15 Trycksårsprevention Varje avdelning bör ha en handlingsplan för trycksårsprevention. Den kan byggas upp efter följande standards: 1. Initial riskbedömning 2. Ny riskbedömning för patienter som inte primärt var i riskzonen om förhållandena ändras 3. Inspektion av tryckutsatta hudpartier vid ankomst/inskrivning samt varje dag 4. Intervention: vändschema, nutrition, vätska, anpassat ligg- och sittunderlag för alla patienter i riskzonen a) Plan för lågrisk patienter b) Plan för patienter med måttlig risk c) Plan för patienter med hög risk respektive redan etablerat trycksår Faktaruta 16 39

Sittställningar (44-47) Sittställningen är av avgörande betydelse för att förhindra uppkomst av trycksår, främst över sittbensknölarna (tuberositas tibiae). Följande faktorer måste beaktas vid val av fåtölj: Bäckenets position på sätet Beräknad sitt-tid i stolen Förhållandet mellan tryck, skjuv och friktion visavi underlaget Stolens dimensioner totalt sett Huvudstöd Kan armstöden avlägsnas, höjas, sänkas? Om man placerar en tryckavlastande dyna i en fåtölj, kommer sittegenskaperna att förändras. Detta kan medföra att patienten inte når ner till golvet med fötterna, vilket ökar tyngden över sittben-sacrum. Vid en normal sittställning fördelas vikten jämt över de två sittbenen, bäckenet är svagt framåtlutat, låren bär upp huvuddelen av patientens vikt, höfterna vilar i 90 vinkel. Även knäna bör ha denna vinkel med fötterna vilade platt mot golvet eller på ett fotstöd. På detta sätt kommer huvudet att balanseras rätt över bäckenet, vilket skapar balans. För en frisk person som kan ändra kroppsställning innebär avvikelser från den normala sittställningen inga problem. Dock har många äldre svårigheter att uppnå den ideala sittpositionen, vilket kan bidra till uppkomst av trycksår. I sittande ställning bärs 75% av kroppsvikten upp av skinkor och lår, 19% av fötterna, 2% av fötterna och 4% av ryggen (44). Sitt-tid Den tid som en person tillbringar sittande är av avgörande betydelse för uppkomst av trycksår. Tyngdlagen kommer att successivt medverka till att skelettet förskjuts framåt, vilket kan leda till förskjutning av vävnadslagren i förhållande till varandra skjuv. Kapillärerna kan knickas, och det lokala blodflödet minskas/upphöra. Kombinationen av tryck och skjuv skapar speciellt allvarliga risker för trycksårsuppkomst. Även friktion kan inträffa vid denna typ av 40