Inledning Komjölksproteinallergi definieras som en immunologisk reaktion på ett eller flera mjölkproteiner. Dessa reaktioner kan vara både IgE och icke IgE förmedlade. Prevalensen av komjölksproteinallergi hos småbarn är cirka 2-5 % och minskar till mindre än 1 % hos barn över 6 år. Symtomen vid komjölksproteinallergi kan yttra sig på många sätt, inget är egentligen sjukdomsspecifikt. Ett flertal barn med komjölksproteinallergi utvecklar symtom i ett eller flera av följande organsystem; mag-tarmkanalen (50-60 %), huden (50-60 %) och luftvägarna (20-30 %). Symtomen kan variera i svårighetsgrad från lätta/medelsvåra som t.ex. förstoppning eller matvägran till allvarliga som t.ex. svår tillväxthämning eller anafylaxi. Många av barnen, upp till 50%, utvecklar dessutom allergi mot fler födoämnen t.ex. ägg, soja och vete. Att ställa en korrekt diagnos är viktigt för att barnet skall få rätt kostbehandling och därmed uppnå en normal tillväxt och utveckling. Diagnosen skall ställas av barnläkare. Det enda tillförlitliga sättet att ställa diagnos är genom elimination och provokation. Lika viktigt är det att ompröva diagnosen så att barnet, när det utvecklat tolerans, kan återgå till komjölksinnehållande kost. Detta ska göras av barnläkare, som 1-2 ggr/år aktivt tar ställning till om tolerans har utvecklats och överväga om provokation är aktuell. Varför behövs komjölksproteinfri ersättning? Småbarn har i förhållande till kroppsvikten ett stort behov av energi, protein och andra näringsämnen. När näringsmässigt viktiga livsmedel som t.ex. mjölk tas bort från kosten påverkas intaget av energi och flera näringsämnen. Därför är det extra viktigt att komjölksallergiska småbarn får en näringsmässigt komplett mjölkersättning. Komjölksproteinfri mjölkersättning skall därför användas till minst två års ålder och ibland längre, så tillvida att komjölksproteinallergin kvarstår. En komjölksproteinfri ersättning möjliggör adekvat näringstillförsel, samtidigt som den är hypoallergen, då dagens preparat inte är baserade på andra potenta allergen. Kliniska studier har visat att komjölksallergiska barn med komjölksproteinfria ersättningar blir symtomfria och får en tillfredställande tillväxt och utveckling, varför dessa ersättningar skall användas vid behandling av komjölksproteinallergi. Hur länge och hur mycket ersättning som behövs bör alltid bedömas av legitimerad dietist. Vissa barn med komjölksproteinallergi har ökad risk för tillväxthämning och näringsbrist. En pågående aktiv sjukdom som t.ex. astma, eksem eller inflammation i tarmen, leder till ett ökat behov av energi och näringsämnen. Vid inflammation i tarmen kan dessutom behovet öka ytterligare p.g.a. ett försämrat upptag av näringsämnen.
Komjölksallergiska barn kan dessutom riskera tillväxthämning och näringsbrist p.g.a. begränsat eller ensidigt intag som en följd av dålig aptit, rädsla för allergiska reaktioner eller bristande compliance. Barn med multipel födoämnesallergi innefattande komjölksprotein- eller spannmålsallergi löper extra stor risk eftersom dessa livsmedel är s.k. baslivsmedel och svåra att ur näringssynpunkt och rent praktiskt ersätta. Mjölkfri gröt och välling I dagligvaruhandeln finns flera olika mjölkfria grötar och vällingar. Dessa bör inte ersätta komjölksproteinfri ersättning av flera olika skäl, de är t.ex. inte hypoallergena och inte heller näringsmässigt kompletta. Vetenskaplig dokumentation om deras lämplighet för komjölksproteinallergiska barn saknas. I Dessutom visade resultat från Livsmedelsverkets analyser av tungmetaller i bl a mjölkfria grötar och vällingar, att flera av dessa produkter innehöll arsenik, kadmium och/eller bly i mängder som inte är acceptabla ur hälsosynpunkt. Vegetabiliska drycker Havre- och sojadrycker innehåller betydligt färre näringsämnen och i mindre mängder jämfört med komjölksproteinfria modersmjölksersättningar. Det finns inga krav på sammansättning och de kontrolleras inte på samma sätt som modersmjölksersättningar. Dessutom innehåller sojaprodukter höga halter av t.ex. kadmium och mangan. Dessa bör därför inte användas som dryck eller som ersättning för mjölk i barnets välling eller gröt. Framför allt gäller detta till barn under ett års ålder. Till barn mellan ett och tre år kan mindre mängder av dessa livsmedel användas. Risdrycker skall enligt rekommendationer från Livsmedelsverket inte ges till barn under sex år p.g.a. för höga halter av arsenik. Val av komjölksproteinfri ersättning Det finns i Sverige två grupper av komjölksproteinfri modersmjölksersättning, den ena baseras på extensivt hydrolyserat komjölksprotein (ehf)och den andra baseras på fria aminosyror (AAF). Kriteriet för att en formula ska få kallas ehf är att formulan tolereras av minst 90% (med 95 % konfidensintervall) av de komjölksproteinallergiska barnen. Val av ersättning skall baseras på symtom (se tabell 1), näringsmässig sammansättning, om formulan är tillverkad av hydrolyserat mjölkprotein eller rena aminosyror, samt om ytterligare komponenter som t.ex. probiotika eller laktos är tillsatt (se tabell 2).
Till de allra flesta barn med komjölksproteinallergi kan initialt ett ehf ges. Barn med extremt allvarliga eller livshotande symtom av komjölk såsom anafylaxi, allergisk eosinofil esofagit, enteropati med samtidig failure to thrive och järnbristanemi, grav tillväxthämning, Heiner s syndrom (*en ovanlig mjölkinducerad lungsjukdom), multipel födoämnesallergi, svår akut FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome) och svår atopisk dermatit bör erbjudas ett AAF som ett förstahandsval. Barn med enteropati och diarré (utan tillväxthämning) bör erbjudas ett laktosfritt ehf pga sekundär laktosintolerans. Vissa ehf innehåller pre- eller probiotika, men det finns i dagsläget inte tillräckligt med vetenskapligt stöd för att rekommendera komjölksproteinfri ersättning med tillsats av pre- eller probiotika vid behandling av komjölksproteinallergi. Det finns också näringsmässiga skillnader mellan de komjölksproteinfria ersättningarna t.ex. vad gäller innehåll av energi, kalcium och järn. Livsmedelsverket har i analyser visat att vissa komjölksproteinfria ersättningar innehåller höga halter av mangan. Det totala intaget av mangan kan därför bli för högt hos de minsta barnen (med en kroppsvikt under 7 kg) som enbart äter komjölksproteinfri ersättning. Till dessa barn bör man därför om möjligt välja en ersättning med låga halter av mangan. Välj modersmjölksersättning som innehåller högst Barnets vikt Manganhalt per 100 ml blandning 3,4 kg 26 µg 5,0 kg 38 µg 7,0 kg 54 µg Exklusivt ammade barn Modern bör uppmuntras till fortsatt amning samtidigt som hon går över till en strikt komjölksproteinfri kost. Den komjölksproteinfria kosten ska supplementeras med kalcium och D-vitamin och modern bör erbjudas dietistkontakt. En samtidig förskrivning av en komjölksproteinfri modersmjölksersättning (ehf) bör ske om amningen tillfälligt eller varaktigt måste avbrytas. Det är ovanligt men förekommer att bröstmjölksuppfödda barn utvecklar svåra/allvarliga symtom (som t.ex. svår atopisk dermatit eller allergisk enterocolit med samtidig tillväxthämning och/eller hypoproteinemi och/eller allvarlig anemi). I dessa fall kan man överväga att under en period av max 2 veckor ge komjölksproteinfri modersmjölksersättning (AAF) för att stabilisera barnets tillstånd, samtidigt som modern övergår till strikt komjölksproteinfri kost och pumpar ur modersmjölken för att bibehålla produktionen. Efter denna period återgår mor till att amma.
I vissa sällsynta fall kan symtomen återuppstå trots att mor äter komjölksproteinfritt vilket kan bero på reaktion på andra födoämnesallergen (t.ex. ägg, soja, vete). Alternativen är då ytterligare elimination ur moderns kost eller full övergång till en komjölksproteinfri modersmjölksersättning (AAF). Källor: 1. S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato et al. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221-227. 2. A. Fiocchi, J. Brozek, H. Schünemann et al. World allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow s milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal. 2010;3(4):57-161. 3. E. De Greef, B. Hauser, T. Devreker et al. Diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants. World J Pediatr 2012;8:19-23. 4. A. Høst. Frequency of cow s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:33-37. 5. C. Venter, K. Laitinen, B. Vlieg-Boerstra. Nutritional aspects in diagnosis and management of food hypersensitivity-the dietitians role. J of Allergy 2012;2012:269376-269387. 6. L. Christie, R. J. Hine, J. G. Parker et al. Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J of the American Dietetic Association 2002;102:1648-1651. 7. C. Braegger, A. Chmielewska, T. Decsi et al. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: A systematic review and comment by the ESPGHAN Committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:238-250. 8. Y. Vandenplas, M. Brueton, C. Dupont et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902-908. 9. Livsmedelsverket. Tungmetaller och mineraler I livsmedel för spädbarn och småbarn. Rapport 1, Del 3: Risk- och nyttohantering, 2013. 10. Fiocchi A, Burks W, Bahna Sl et al. Clinical use of probiotics in pediatric allergy position paper. World Allergy Organization Journal. 2012; 5(11): 148-167.
Tabell 1. Val av preparat utifrån symtom Indikation Till de flesta barn med komjölksproteinallergi Val av preparat ehf Upphandlade produkter i VGR (se även tabell 2) ehf (från 0 mån): Althéra Nutramigen 1 LGG Lipil Nutramigen 1 Lipil Pepticate Profylac ehf (från 6 mån): Nutramigen 2 Lipil Nutramigen 2 LGG Lipil Till barn med komjölksproteinallergi som ej blir symtomfria på ehf, ca 10% Anafylaxi Allergisk eosinofil esofagit Enteropati med samtidig järnbristanemi och failure to thrive. Grav tillväxthämning Heiner s syndrom Multipel födoämnesallergi Svår akut FPIES Svår atopisk dermatit Enteropati och diarré utan tillväxthämning Komjölksproteinallergi med fettmalabsorption 2:a handsval: AAF AAF Laktosfritt ehf 2:a handsval: AAF, samtliga är laktosfria ehf med MCT-fett AAF (från 0 mån): Neocate LCP Nutramigen AA AAF (från 12 mån): Neocate Active Neocate Advance AAF (från 0 mån): Neocate LCP Nutramigen AA AAF + risstärkelse (från 6 mån): Neocate Spoon AAF (från 12 mån): Neocate Active Neocate Advance ehf (från 0 mån): Nutramigen 1 Lipil Nutramigen 1 LGG Lipil ehf (från 6 mån): Nutramigen 2 Lipil Nutramigen 2 LGG Lipil AAF (från 0 mån): Neocate LCP Nutramigen AA AAF (från 12 mån): Neocate Active Neocate Advance ehf (från 0 mån): Pregestimil