Team 116 Varberg avd. 23 Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Kontaktperson: Sjuksköterska, Mikael Rosendahl, mikael.rosendahl@regionhalland.se Sjuksköterska, Helena Rahmn Sjuksköterska, Kajsa Österberg Skötare, Jessica Ehmke Skötare, Stefan Bertilsson Projektets övergripande mål (SKL) 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Avdelning 23 ger vård till främst psykossjuka i Halland, vårdade i huvudsak på LPT. Teamet har till största delen försökt identifiera olika förbättringsområden som rör tvångsvårdens innehåll och genomförandet av tvångsåtgärder som ibland behöver användas. Flera av de uppsatta målen har nått framgång t.ex. att patienten skall få information om beslutad tvångsåtgärd av överläkare med möjlighet till motivering och eventuella val i detta. En förbättrad organisation av ronden och bättre planering har lett till fler genomförda patient-läkarsamtal. Några uppsatta mål har inte nått samma framgång, till exempel att alla patienter skall erbjudas och få ett Eftersamtal efter genomförd tvångsåtgärd. Här har flera patienter erbjudits men ingen har velat delta i detta ännu. Under arbetets gång så har många idéer kommit upp om olika områden som skulle kunna förbättras. T.ex. har grundregler på avdelningen reviderats med hjälp av patienterna själva. Under delar av projekttiden har antalet tvångsåtgärder varit statistiskt förhöjda jämfört med tidigare års sammanställningar. Detta till stor del beroende på två svårt sjuka patienter under projekttiden. Efter att projektet avslutats vill avdelningschefen att arbetet med förbättringar gällande tvångsvården och dess innehåll skall fortsätta, dock i en något förändrad form med andra och något färre deltagare. Idén är att fortsätta arbeta med förbättringar på ett strukturerat och formaliserat sätt. 1
Bakgrund I upptagningsområdet, Region Halland, bor det ca 300.000 människor. Psykiatrin är organiserad i två verksamhetsområden (Norr - Söder) med heldygnsvård och öppenvård i samma verksamhet. Avdelning 23 är en enhet för psykosvård med upptagningsområde för hela Region Halland och förlagd till heldygnsvården i Varberg. Platsantalet är 16 st. Lokalerna är relativt nyss ombyggda och anpassade för modern vård med enkelrum och toalett för varje patient. Flera aktivitetsutrymmen och stora utegårdar i markplan, med mycket grönt. Avdelningen kan vid behov delas i hälften, detta används endast i nödfall då det kräver personalförstärkning. Yrkeskategorier i heldygnsvården är sjuksköterskor, skötare, läkare samt till del kurator. Den största andelen psykossjuka har endast kontakt med öppenvåden medan en mindre grupp också behöver heldygnsvård i perioder. Då de allra flesta patienter har etablerad öppenvårdskontakt så är samarbetet mellan heldygnsvården och öppenvården av stor vikt. Personal från öppenvården deltar vid behov på rond i heldygnsvården var vecka. En stor andel av patienterna vårdas enligt LPT. Vårdinnehållet består till stor del av tre huvudområden: dels medicinska insatser med diagnostik och behandling (företrädesvis moderna neuroleptika), dels psykosociala insatser rörande t.ex. boende- och ekonomifrågor samt omvårdnad som kan innebära relations- och trygghetsskapande aktiviteter, vardagsfunktioner samt stöd för följsamhet till farmakologisk behandling och förbyggande hälsoarbete. Vid inskrivning har många patienter ej velat ta emot farmakologisk behandling och detta blir ofta en första insats som heldygnsvården skall genomföra. Oftast går det efter något dygn att motivera till oral behandling inte sällan efter information om att det i förlängningen kan bli aktuellt med injektionsbehandling, kanske då med tvång. Rutinerna och arbetssätten vid tvångsbehandling vilar på en etisk idé om att vi vill att patienten inte skall utsättas för mer/värre åtgärder än vad som i varje fall anses som nödvändigt och att patienten skall känna sådant förtroende för vården och personalen att de vågar/vill söka vård hos oss framledes om behov finns. All tvångsbehandling ordineras/beslutas av läkare men utförs av annan personal under ansvar av sjuksköterska. Det är inte vanligt att ordinerande läkare själv meddelar sin ordination av tvångsåtgärd direkt till patienten utan detta går via en sjuksköterska. Önskvärt vore att ordinatören var den som meddelade patienten direkt. När den oundvikliga situationen har uppstått vill vi kunna utföra tvångsåtgärden med minimal kränkning och att patienten en tid efteråt ska kunna se åtgärden som nödvändig och för dennes eget bästa. Efter tvångsåtgärden önskar vi därför, på ett strukturerat sätt, låta patienten bearbeta sin upplevelse och stödja de anhöriga så att även de förstår varför åtgärden utfördes. Detta genomförs inte idag. En tvångsåtgärd föregås ofta av en hot och våldsituation vilket betyder att om vi minskar antalet situationer med hot och våld, minskar vi även antalet tvångsåtgärder. Detta ger en lugnare och tryggare miljö för alla patienter på avdelningen, bättre arbetsmiljö för personalen, och framför allt, en mer positiv upplevelse av vården för den enskilda patienten. All personal i verksamheten tränar regelbundet omhändertagande i tvångssituationer och självskydd. Läkarnas arbetsdag, vid avd. 23, med olika arbetsuppgifter såsom avdelningsläkare, dagbakjour, chefläkaruppdrag samt även planerad frånvaro begränsar möjligheten till täta patientsamtal. Önskvärt vore att organisationen skulle vara mer effektiv och ha en tydligare planering av patientläkarsamtalen. Avdelningsarbetet grundar sig i ett så kallat kontaktmannaskap där varje patient får huvudstödet från 2 st omvårdnadspersonal, då dessa ej är i tjänst ersätts de av andra. Att dagligen informera 2
vem som är kontaktperson för respektive patient idag är viktigt för att vidmakthålla kontaktmannaskapet och uppmärksamma patientens behov av kontakt och stöd. Mål Vid projektansökan formulerades mål som anknöt till SKL:s tre övergripande målområden. Under projekttiden har dessa av praktiska skäl reviderats något samtidigt som några nya delmål formulerats inom respektive målområden. Målområde 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1: Att alla (100%) ordinationer av tvångsåtgärder meddelas till patienten av tjänstgörande överläkare/jourläkare. Tidsperiod: 29/3-23/5. Mål 2: Att förändra arbetsorganisationen så att ett högre antal av planerade läkarsamtal blir genomförda. Tidsperiod: 20/4-22/5. Mål 3. All personal (100%) skall dagligen presentera sig som kontaktperson och erbjuda enskild tid åt sina patienter. Delmål 75%. Tidsperiod: 28/5-20/6, 10/7-9/8. Målområde 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Mål 4: Att efter tvångsåtgärd, inom 24 timmar, erbjuda utsatt patient ett strukturerat samtal om genomförd tvångsåtgärd. Tidsperiod: 19/3-13/5. Mål 5: Att 70% av de patienter som skall erhålla en planerad (enligt ordination) tvångsinjektion skall ges möjlighet att välja vilken tjänstgörande sjuksköterska som skall ge injektionen samt ev. var den skall mottas (oftast vård rum eller behandlingsrum, ibland avskiljningsrum). Tidsperiod: 29/3-26/4 Mål 6: Att inventera patienters och personals synpunkter om rumsmiljön i avskiljningsrum. Målområde 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Mål 7: Att kartlägga/beskriva processen Tvångsinjektion för hjälp och stöd till ett utförande med kvalitet och säkerhet. Mål 8: Att höja medvetenheten om användandet av informellt tvång i motivationsarbetet med patienten. Förändringar som testats Målområde 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1. Test 1 Avdelningens överläkare gav informationen direkt till patienterna under en period. Tid: 29/3-26/4 Test 2 Övriga överläkare som tjänstgjorde på avdelningen gav direktinformation till patienterna. Tid: 27/4-23/5 Mål 2. Test 1 Förändring av rondstruktur för att öka tiden för möjliga patientsamtal med överläkare totalt under vardagar. Test 2 Mätning av antal planerade och genomförda patientsamtal av läkare genom ifyllande av blankett med samtals planering och resultat. 3
Mål 3. Test 1 Mätning vid 7 st tillfällen genom att föravisera om mätningen på morgonen. På eftermiddagen har vi tillfrågat all tjänstgörande omvårdnadspersonal om de under förmiddagen informerat sina patienter och erbjudit enskild tid och då noterat detta på blankett. Test 2 Mätning vid 3 st tillfällen utan föravisering om mätning. På eftermiddagen har vi tillfrågat all tjänstgörande omvårdnadspersonal om de under förmiddagen informerat sina patienter och erbjudit enskild tid. Målområde 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Test 1 + 2 där patienter erbjöds delta i ett strukturerat Eftersamtal. Mål 4. Test 1 + 2 där Sjuksköterskor ombads registrera, på skapad blankett, när de erbjöd patienterna valmöjligheter vid tvångsinjektion. Mål 5. Test 1 Patienter och personal ombads lämna synpunkter på rumsmiljön i avskiljningsrummet. Test 2 Samma personer ombads välja passande färg för ev. ommålning. Målområde 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Mål 6. Mål 7. Kartläggning av tvångsinjektionsprocessen som kommer att ligga till grund för formulering av arbetsrutin för avdelningen. Här tog teamet hjälp av erfaren processkartläggare i verksamheten. Test 1 Mätning av hur vanligt förekommande informellt tvång/hot är bland personalen. Genom handuppräckning valde personalen olika alternativ. Test 2 Genomfördes som en praktisk övning där en teammedlem med neutral röst läste färdiga uttalanden (15 st) om vardagssituationer där det fanns mer eller mindre tvångsinslag och varje personal fick placera sig på en VAS-skala på golvet i rummet som angav upplevelsen av tvång (Mycket tvång inget tvång) och i den efterföljande diskussionen uttrycktes många kommentarer som gav visning om ökad medvetenhet kring vad informellt tvång kan vara i vårt vardagsarbete. Även etiska aspekter berördes. Resultat Målområde 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål1. Alla patienter (100%) som ordinerats tvångsåtgärd skall få information av ordinerande läkare. Test1, då fick 100% av de patienter som stod nära tvångsåtgärd (6 st) direktinformation med möjlighet till eget val och där samtliga tvångsåtgärder kunder förhindras. Test 2, när även övriga ordinerande läkare gav information fick nästan alla (90%) patienter direktinformation men inte alla åtgärder kunde förhindras. Antalet är här mer osäkert då de tillfrågade sjuksköterkorna bara noterat att vid tvångssituationer hade ingen läkare vägrat att utföra uppgiften. Vid någon situation har jourhavande överläkare i hemmet delegerat till jourhavande läkare på plats att meddela informationen till patienten. Arbetssättet med att den ordinerande överläkaren ger direktinformation till patienten är nu infört som rutin på avdelningen. 4
Mål 2. Vid test 1 gjordes en omstrukturering av arbetstiden för rondarbetet som skulle frigöra mer tid för patientsamtal för läkarna. Samtidigt skapades en tydligare ordning för planering av samtalen under arbetsdagen. Någon förmätning genomfördes ej då det var alla parters upplevelse att antalet uteblivna samtal var för stort i antal. Vid mätperioden under test 2 visades nu att ett stort antal av samtalen var genomförda (se tabell 1). Arbetssättet är infört som rutin idag. Tabell 1 Mål 3. Vi mätte vid totalt 10 st tillfällen (test 1+2) och vi har sett att procentantalet varit över 90% vare sig mätningen varit föraviserad eller ej. Målområde 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Mål 4. 100% av de patienter som utsattes för tvångsåtgärd under två testperioder erbjöds eftersamtal flera gånger men ingen ville delta. Se diskussion nedan. Mål 5. Under två testperioder noterades 0% erbjudanden om valmöjlighet för patienterna i samband med tvångsinjektion. Se diskussion nedan. Mål 6. Patienter och personal har lämnat synpunkter på rumsmiljön och givit förslag på färgval som nu lämnats till avdelningschef för ställningstagande till om ev. ommålning av avskiljningsrummet för att göra miljön mer positiv. Målområde 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Mål 7. Kartläggning och beskrivning av arbetet inför, under och efter en tvångsinjektion är gjort och har varit uppe för diskussion i hela arbetslaget (även delgivits grannavdelningar). Denna kan nu ligga till grund för formulering av arbetsrutin som med fördel skall ingå i introduktionen av ny personal. Se bilaga 1. Mål 8. Test 1. Vid ett stort personalmöte genomfördes mätning, genom handuppräkning, av hur vanligt det är att vi använder oss av informellt tvång/hot i motivationsarbetet med patienten. Tabell 2. Som test 2 genomfördes en praktisk övning där en personal med neutral röst läste färdiga uttalanden (15 st) om vardagssituationer där det fanns mer eller mindre tvångsinslag och varje person fick placera sig på en VAS-skala på golvet. VAS-skalan angav upplevelsen av tvång 5
(Mycket tvång inget tvång) och i den efterföljande diskussionen uttrycktes många kommentarer som gav visning om ökad medvetenhet kring vad informellt tvång kan vara i vårt vardagsarbete. Även etiska aspekter berördes. Tabell 2 14 12 10 8 6 4 2 0 Hur vanligt är det att du använder dig av informellt tvång inför stundande läkemedelsgivning? Aldrig Ibland Ofta Alltid Sjuksköterskor Skötare Avd 23 Vuxenpsykiatrin norra Halland Tvångsåtgärder Ett huvudmål med projektet har varit att minska antalet tvångsåtgärder. Nedan följer redovisning av tvångsåtgärder för projekttiden i jämförelse med motsvarande tidperiod år 2011. (Ev. kvalitetsfel kan finnas i dataregistrering eller utdrag ur databas för år 2011) 6
Diskussion Genom att överläkaren ger direktinformation om beslut om tvångsåtgärd har ett flertal åtgärder kunnat undvikas. Värdet av att överläkaren själv träffar patienten i denna situation kan inte nog underskattas. Patienten kan ställa frågor, ges möjlighet till val och inte sällan väljer då patienten att t.ex. ta emot läkemedel/samtal på vanligt sätt. En tvångsåtgärd kan undvikas. Många av våra patienter önskar täta samtal, med läkare, om behandling och friförmåner t.ex. permissioner. Överläkarens olika roller på kliniken såsom dagbakjour, cheföverläkare eller olika frånvaro, medför att olika antal samtal kan genomföras under en arbetsvecka. Ofta är ambitionen för högt ställd och en del samtal måste ställas in till patienters besvikelse och irritation. En mindre del av de tvångsåtgärder som genomförs under ett år kan förklaras av uttryck för besvikelse p.g.a. dessa inställda läkarsamtal. För att möjliggöra fler samtal under arbetsveckan samtidigt som arbetsbelastningen skall vara rimlig har vi nu framgångsrikt stöttat överläkaren i planering av dagens samtal samtidigt som fler samtal har kunnat genomföras genom effektivisering av ronden där endast ansvarig sjuksköterska (2 st/dag) och kurator deltar. Dessa förändringar har införts som en daglig rutin. Vid genomgång av registrerade tvångsåtgärder under projekttiden noteras en ökning av antalet på avdelning 23. Målet med projektet har varit att minska antalet. Då mätperioden är relativt kort (januari-augusti) är det svårt att dra några stora slutsatser av om de aktiviteter som provats under projektet har haft någon påverkan på antalet tvångsåtgärder. I analysen kan också ses att nästan alla tvångsåtgärder under april-juni kan förklaras av två unika patienters svåra psykiska tillstånd. Tiden före och efter deras vårdepisoder är frekvensen lägre. Båda dessa patienter blev vid flera tillfällen erbjudna eftersamtal men tackade nej trots upprepade förfrågningar. Detta bidrog kanske till att det inte blev någon bearbetning av tvångsåtgärderna vilket kan ha lett till att de behövde upprepas. Arbetet med att erbjuda och genomföra eftersamtal kommer att fortsätta. De patienter som blir ordinerade depotinjektion helt/eller delvis mot sin vilja kan ibland vara svårmotiverade till att ta emot denna behandling frivilligt. Under vårdtiden arbetar vi mycket med detta motivationsarbete. För att öka chansen till att patienten skall känna delaktighet i och kring injektionstillfället så erbjuds patienten att kunna göra några typer av egna val. När teamet ville undersöka hur vanligt det var att sjuksköterskan erbjöd patienten att få välja, så formulerades målet som att alla patienter skulle erbjudas detta. Under två testperioder noterade ingen sjuksköterska att val erbjöds. Under samma period skedde många tvångsinjektioner och vid dessa tillfällen bortfaller patienternas chans till val och istället ställs höga säkerhetskrav för både patient och personal. Till exempel så bestämmer ansvarig sjuksköterska var (både rum och kroppshalva) hon vill injicera någonstans för att det skall ske så säkert som möjligt. Det otydliga målet samt en blankett som inte stödde sjuksköterskorna till att dokumentera de frivilliga injektionerna under testperioden gjorde att teamet inte fick några resultat. Generellt har teamet haft svårt att formulera sk. SMARTA mål. Vid flera tillfällen har vi gått för fort fram med att vilja testa olika saker och sedan formulera mål och målnivå. Till vissa mål har det varit svårt att hitta sätt för mätning. Vidare så missade vi att göra förmätningar utan gick ibland på känsla av att visst är det si eller så. Arbetssättet med att ställa upp mål och testa och mäta ser vi som mycket värdefullt för framtiden. Att arbeta med ständiga förbättringar på detta sätt tror vi kan vara mycket framgångsrikt. Att få med övriga arbetskollegor i arbetet har till del varit svårt. Då våren innehöll en mycket hög arbetsbelastning för avdelningen så gick vi miste om flera tillfällen till förankring av de olika målen. Inställda arbetsplats- respektive sjuksköterskemöten gjorde att informationen om projektet inte har nått fram. Detta och ambitionen att snabbt komma igång med tester gav för dålig introduktion till våra kollegor. Hög arbetsbelastning gynnar inte heller förändringsarbete. Den 7
höga belastningen har, förutom många svårt sjuka patienter, också berott på ett instabilt överfallslarm, överbeläggningar och extravak p.g.a. stängd grannavdelning. Användandet av informellt hot/tvång måste ske med försiktighet. Vi kan se att vår nya kunskap om detta är viktigt att föra vidare vid arbetet med att introducera ny personal. Om detta står det inte mycket i läroböcker. Att inte nöja sig med ett nej från patienten utan att aktivt fortsätta med motivationsarbetet, kan minska antalet tvångsåtgärder. Vi har valt att inte redovisa någon jämförande mätning av hur personalen upplever sin arbetsmiljö. Den förmätning som genomfördes, har inte kunnat följas upp med en eftermätning. Till del beror detta på hög arbetsbelastning på avdelning, men även på tidsskäl. Region Halland genomför om någon vecka en central mätning där all personal som är anställd i regionen kommer att få svara på liknande frågor om arbetsmiljön inkluderande en stressmätning. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi fick tidigt i projektet kontakt med en representant för en patientförening som villigt delgav oss sina egna och andras erfarenheter. Denna kontakt har fortsatt och vi har fått feed back i flera frågor. I några test har vi direkt frågat våra patienter till råds, det har varit värdefullt. När det gäller anhörigas medverkan så är detta inte en helt oproblematisk fråga. Många av våra patienter med kroniska besvär har äldre anhöriga som inte sällan är trötta och slitna när väl patienten kommer under vård. När patienten är hos oss får de en tids vila. I det längre perspektivet är det den vuxenpsykiatriska öppenvården som ansvarar för anhörigstödet. För våra unga patienter är det ofta naturligt att anhöriga/föräldrar är och får vara aktiva i vården. I vårt projekt har inga anhöriga deltagit. Sammanfattning av projekttiden så här långt Under projektiden har det varit ett intensivt arbete. Många idéer har kommit upp om möjliga förbättringar som skulle kunna leda till mindre tvångsåtgärder. Tack var stöd av coachen Niklas så kom vi rätt tidigt igång i processen med hur vi kunde arbeta, det var värdefullt. Det har också varit värdefullt att delta i projektet som helhet då mycket ny kunskap har gjorts tillgänglig för oss i olika former. Såsom föreläsningar, artiklar och även skönlitteratur. Det har varit bra att få möta teammedlemmar från andra kliniker och höra hur deras verklighet har sett ut. Cafégrupperna var av stort värde. Att vi som team har fått tid för att planera och genomföra olika aktiviteter på vår avdelning har varit av största vikt då detta annars inte hade varit möjligt. Vi har också blivit lite mer sammansvetsade då vi annars arbetar i olika arbetslag på avdelningen. Övriga kommentarer För att sprida information under hösten planeras en gemensam presskonferens tillsammans med BUP och PIVA Söder som tidigare deltagit i Bättre vård- -mindre tvång. Under projekttiden har vi på uppdrag av avd. chefen gjort en revidering av befintliga grundregler på avdelningen. 8
Bilaga 1 9