2012-06-26 Dnr 22501/2011 1(8) Konsekvensutredning över förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om - särskilt tandvårdsbidrag (STB), och - tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Bakgrund Under 2008 genomfördes en tandvårdsreform för den vuxna befolkningen i Sverige. Reformen innebar dels ett allmänt tandvårdsbidrag (ATB), dels ett skydd mot höga kostnader. Året därpå tillsatte regeringen en arbetsgrupp för att utreda möjligheterna att utöka det statliga tandvårdsstödet med ett nytt stöd till personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar att få en försämrad tandhälsa. Utredningen utmynnade i förslaget Friskare tänder till rimliga kostnader även för personer med sjukdom och funktionsnedsättning Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen (Ds 2010:42). Den 30 november 2011 fattade riksdagen beslut i enlighet med förslagen i proposition 2011/12:7 Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Från och med den 1 januari 2013 kommer det därmed att införas ett nytt tandvårdsstöd till personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar, det s.k. tredje steget i tandvårdsreformen. Det nya stödet består av två delar. Den ena delen består av ett särskilt tandvårdsbidrag som har till syfte att uppmuntra personer med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som leder till ökade behov av förebyggande tandvård, att i högre utsträckning efterfråga sådan tandvård. Stödet regleras i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Detta särskilda tandvårdsbidrag (STB) är ett ekonomiskt bidrag som är avsett att användas till förebyggande tandvård. Stödet kan lämnas högst två gånger per år och har Försäkringskassan som huvudman. Patienter och vårdgivare SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se Fax 075-247 32 52 Org nr 202100-0555 Bankgiro 5692-0515
Dnr 22501/2011 2(8) kan ansöka hos Försäkringskassan om förhandsprövning av om patienten har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning, som kan ge rätt till STB. I förarbetena framhålls dock att bedömningen av om en patient ska kunna beviljas STB i normalfallet bör göras av tandvården, dvs. utan någon förhandsbedömning av Försäkringskassan (prop. 2011/12:7 s. 34). Försäkringskassan kan under vissa förutsättningar kräva tillbaka ersättning som betalats ut med för högt belopp till en vårdgivare. Detta kan bli aktuellt i samband med att Försäkringskassan genomför efterhandskontroller. Den andra delen av stödet riktar sig till personer som har stora tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och där sjukdomen eller funktionsnedsättningen är av en sådan allvarlighetsgrad som typiskt sett leder till en ökad förekomst av tandsjukdomar. Stödet regleras i tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338). De som kan få del av stödet är personer som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling på grund av vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar som räknas upp i förordningen. Syftet med stödet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa personer att erhålla den tandvård som de har behov av. De ska därför få sin tandvård till samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Det är landstingen som ska se till att tandvård kan erbjudas dessa personer. Bedömningen av om en person har rätt till sådan tandvård görs av landstingens bedömningstandläkare. Denna del av stödet benämns i det följande som tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Nya bestämmelser om särskilt tandvårdsbidrag (STB) i lagen och förordningen om statligt tandvårdsstöd Enligt lagen och förordningen om statligt tandvårdsstöd ska patienten, för att kunna få STB, ha en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. De sjukdomar och funktionsnedsättningar som omfattas av stödet är - muntorrhet på grund av långvarig läkemedelsbehandling eller på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen, - kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) när patienten har ordinerats syrgas eller näringsdryck, - Sjögrens syndrom, cystisk fibros, ulcerös colit, Crohns sjukdom, tarmsvikt och svårinställd diabetes.
Dnr 22501/2011 3(8) Dessutom omfattas patienter som - genomgår dialysbehandling, - har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom, - är immunsupprimerade på grund av läkemedelsbehandling, eller - har genomgått en organtransplantation. Enligt förordningen ska patienten, om det inte finns särskilda skäl, med intyg eller på annat sätt ska styrka att han eller hon har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som anges ovan. Nya bestämmelser om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen Enligt tandvårdslagen och förordningen ska landstingen erbjuda tandvård till dem som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Med sådan tandvård avses tandvårdsbehandling på personer som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling på grund av svår psykisk funktionsnedsättning, Parkinsons sjukdom, multipel skleros, cerebral pares, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, amyotrofisk lateralskleros (ALS), orofacial funktionsnedsättning, eller symtom som kvarstår sex månader efter det att personen har fått hjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke). Med sådan tandvård avses också tandvårdsbehandling på personer som på grund av en sällsynt diagnos har stora svårigheter att sköta sin munhygien, stora svårigheter att genomgå tandvårdsbehandling eller har orofaciala symtom. Bemyndiganden Socialstyrelsens bemyndiganden finns i 4 c förordningen om statligt tandvårdsstöd och i 13 första stycket 2 tandvårdsförordningen. Enligt dessa bestämmelser får Socialstyrelsen meddela ytterligare föreskrifter om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan ge rätt till stöden samt om det underlag som krävs för STB.
Dnr 22501/2011 4(8) Problemen och vad Socialstyrelsen vill uppnå I den lagstiftning som reglerar stöden anges vilka sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan ge rätt till stöden på en generell nivå. Enligt propositionen bör det genom myndighetsföreskrifter tydligt definieras vilka patientgrupper som ska omfattas av respektive stöd och hur dessa grupper ska avgränsas. Av propositionen framgår även att de nya stöden ska vara administrativt lätthanterliga och att bedömningarna av vem som har rätt till stöden ska vara okomplicerade. Svårigheten med att kombinera komplicerade medicinska respektive odontologiska bedömningar och definitioner med lätthanterliga och tydliga regler har varit den huvudsakliga problematiken i arbetet med att ta fram föreskrifter för stöden. Särskilt tandvårdsbidrag (STB) Det förhållandet att det i normalfallet bör vara tandläkare och tandhygienister som tar ställning till om patienten ska kunna beviljas STB har ställt särskilda krav på utformningen av föreskrifterna och det tillhörande läkarintyget. Ambitionen har varit att utforma föreskrifterna och intyget på ett sådant sätt att de blir så tydliga och enkla att förstå att tandläkare och tandhygienister, trots att Försäkringskassan under vissa förutsättningar kan återkräva ersättning från vårdgivaren, känner sig trygga att ta ställning på egen hand. Detta för att så långt som möjligt undvika förfarandet med förhandsprövning hos Försäkringskassan, som dels leder till att patienten blir tvungen att vänta på besked från Försäkringskassan innan han eller hon kan använda STB, dels ökar Försäkringskassans administration. En annan ambition har varit att underlätta för hälso- och sjukvården genom att utforma läkarintyget på ett sådant sätt att intygsskrivandet förenklas så långt som möjligt. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift I arbetet med att ta fram föreskrifter och allmänna råd avseende tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift har ett av de grundläggande problemen varit att finna ett sätt att bedöma när en persons funktionstillstånd på grund av sjukdomen eller funktionsnedsättning är nedsatt i sådan omfattning att han eller har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling. Det finns idag flera olika skattningsskalor för specifika sjukdomsgrupper, men generella skattningsskalor som omfattar ett större antal grupper saknas. En lämpligare metod har bedömts vara att göra bedömningarna med utgångspunkt i ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, svensk version av International Classificat-
Dnr 22501/2011 5(8) ion of Functioning, Disability and Health). ICF har tagits fram av WHO och är en standardiserad klassifikation av funktionstillstånd som erbjuder ett tvärprofessionellt språk. Med hjälp av ICF bedöms symtomen enligt samma begreppssystem och samma skala för alla sjukdomsgrupper. ICF omfattar alla typer av funktionstillstånd och erbjuder ett gemensamt språk som kan förstås av olika yrkeskategorier och i olika verksamhetsområden som är aktuella i samband med intygen. Det kan gälla arbetsterapeuter som kan ge underlag till intygen, läkare som skriver intygen och tandläkare/ bedömningstandläkare som ska tolka intygen. ICF används redan idag inom hälso- och sjukvården vid olika former av bedömningar av funktionstillstånd som exempelvis vid bedömning av medicinska förutsättningar för arbete i Försäkringskassans läkarintyg. Beskrivning av Socialstyrelsens förslag Särskilt tandvårdsbidrag (STB) I föreskrifterna har merparten av de krav som ska vara uppfyllda för rätt till stödet vid respektive sjukdom eller funktionsnedsättning, samlats under rubriker som anger de olika sjukdomarna och funktionsnedsättningarna. Detta leder å ena sidan till att det förekommer upprepningar av viss text. Å andra sidan minimeras behovet för den enskilde tandläkaren eller tandhygienisten att söka information på flera olika ställen i föreskriften vilket dels skulle vara tidskrävande, dels medför en risk för att något tappas bort. Utformningen av föreskrifterna överensstämmer i detta avseende med önskemål som Försäkringskassan har framfört i samband med samrådsförfarandet. Som huvudregel 1 gäller enligt föreskrifterna vid samtliga sjukdomar och funktionsnedsättningar att patienten ska ge in ett läkarintyg för att styrka sjukdomen eller funktionsnedsättningen. I vissa fall krävs också annat underlag, exempelvis salivprov. För vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar finns också krav på hur gammalt underlaget får vara när det ges in. Vidare krävs i vissa fall att underlaget ska förnyas efter viss tid som i föreskriften bestämts till fyra år, vilket överensstämmer med vad som föreslås i propositionen. 1 Av 4 a andra stycket förordningen om statligt tandvårdsstöd framgår att det finns möjlighet att bortse från detta krav om det finns särskilda skäl.
Dnr 22501/2011 6(8) Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift För att bedöma om en person med en av de i förordningen angivna sjukdomarna eller funktionsnedsättningarna har rätt till tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift ska det göras en bedömning av om personens funktionstillstånd leder till stora svårigheter att sköta munhygienen eller att genomgå tandvårdsbehandling. I föreskriftens intyg ska läkaren styrka sjukdomen eller funktionsnedsättningen och göra en bedömning av om personen har en svår till fullständig nedsättning eller begränsning av vissa angivna funktionstillstånd. Därefter ska en sammantagen bedömning göras av personens funktionstillstånd. Ett antal relevanta huvudsakliga symtom för respektive sjukdom eller funktionsnedsättning har tagits fram utifrån de övergripande kriterierna att sköta munhygienen eller att genomgå tandvårdsbehandling. Dessa har översatts till funktionstillstånd i ICF avseende kroppsfunktioner, kroppsstrukturer och aktiviteter. Någon egentlig kunskap om ICF behövs inte för att fylla i intyget. Intyget ska användas för samtliga aktuella sjukdomsgrupper och funktionsnedsättningar med undantag för ALS där det även är möjligt att styrka sjukdomen med annan typ av intyg. Tanken är att intyget ska vara användarvänligt för läkarkåren och så långt som möjligt underlätta för tandvården och landstingens bedömningstandläkare. Alternativa lösningar Om dessa föreskrifter och allmänna råd inte kommer till stånd skulle det resultera i osäkerhet om hur lagstiftningen ska tillämpas. Det skulle leda till oklarhet om hur gränsdragningen ska göras mellan de patientgrupper som ska och de som inte ska kunna få stöden och om vilket underlag som ska krävas. Risken skulle vara stor att förutsägbarheten och enhetligheten vid tillämpningen av bestämmelserna avsevärt skulle försämras. När det gäller STB skulle tandläkare och tandhygienister behöva göra självständiga bedömningar på medicinsk grund vilket inte är avsikten med lagstiftningen (se prop. s. 34) och skulle leda till merarbete. Detta i kombination med osäkerhet om vilket underlag som ska krävas och vad som skulle godtas vid Försäkringskassans efterhandskontroller skulle sannolikt öka benägenheten hos vårdgivarna att ansöka om förhandsprövning hos Försäkringskassan.
Dnr 22501/2011 7(8) Beträffande den tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift som ges idag (t.ex. tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling), där det också är landstingens bedömningstandläkare som bedömer om en person har rätt till tandvården, har konstaterats att bedömningarna skiljer sig markant mellan olika landsting. Om inga föreskrifter kommer till stånd riskerar samma bristande enhetlighet att uppkomma vid tillämpningen av de här aktuella bestämmelserna om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Berörda Landstingen Försäkringskassan Företag som bedriver tandvård och sjukvård Personer med vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar De allmänna förvaltningsdomstolarna Kostnadsmässiga och andra konsekvenser De föreslagna föreskrifterna och allmänna råden är avsedda att tydliggöra de krav som redan anges i lag och förordning och därigenom underlätta vid tillämpningen av regelverket. Socialstyrelsen anser att föreskrifterna inte kommer att ge upphov till några kostnader eller krav för de grupper som berörs utöver de som redan har beaktats i propositionen. Behov av informationsinsatser De grupper som är i behov av information är i första hand företag som bedriver tandvård och sjukvård, landstingen och personer med de sjukdomar och funktionsnedsättningar som omfattas av stödet. Socialstyrelsen ser ett behov av olika former av informationsinsatser riktade till dessa målgrupper i tryckt och digital form. Socialstyrelsen planerar att i samband med stödets införande genomföra dels egna informationsinsatser, dels gemensamma informationsinsatser med Försäkringskassan och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Socialstyrelsen planerar bland annat informationsinsatser i form av meddelandeblad i anlutning till att föreskrifterna och de allmänna råden träder i kraft. Dessutom har Socialstyrelsen för avsikt att fortlö-
Dnr 22501/2011 8(8) pande publicera information via Socialstyrelsens webbsida och genom att medverka på olika konferenser och mässor. EU-rättslig påverkan Bestämmelserna bedöms inte beröra de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till den Europeiska unionen. Ikraftträdande Föreskrifterna och de allmänna råden ska träda i kraft den 1 januari 2013 vilket är den tidpunkt då ändringarna i lag och förordning börjar gälla. Kontaktpersoner Mariana Näslund Blixt Tfn: 075-247 33 41 E-post: mariana.blixt@socialstyrelsen.se Lisa van Duin Tfn: 075-247 39 20 E-post: lisa.vanduin@socialstyrelsen.se Charlotte Gilén Tfn: 075-247 34 79 E-post: charlotte.gilen@socialstyrelsen.se