Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd
Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan... 2 Bakgrund... 2 Syfte... 2 Målsättningar... 2 Avgränsningar... 2 LIF - Läkemedel och amning... 3 Gruppering av läkemedel för bruk under amning... 3 SLL Läkemedel och amning... 3 Läkemedel och Amning - klassificering... 3 LIF Läkemedel och graviditet... 4 Gruppering av läkemedel för bruk före och under graviditet... 4 SLL - Läkemedel och fosterpåverkan... 7 Fosterpåverkan - Definition av klasserna:... 7 Möjliga implementeringar... 7 Val av ikoner samt färgsättning... 8 Hur SIL-mappningen är utförd... 8 Bilaga 1. Mappning SIL... 9 Bilaga 2. Ikoner... 11 Sid 1/12
Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan Bakgrund I vården är det ofta ett problem att bedöma risken för fosterskador eller missbildningar orsakade av läkemedel som intas under graviditet. Detta gäller även svårigheten att bedöma påverkan på barnet av läkemedel vid intag under amning. SIL tillhandahåller Stockholms läns landstings (SLL) beslutsstöd kring amning och fosterpåverkan. SIL har även information från LIFs (läkemedelsindustriföreningen) källa FASS med motsvarande information kring läkemedel och amning samt läkemedel och graviditet. Användare av beslutsstöden samt SILs medicinska referensgrupp, vill ha med information från båda beslutsstöden då de kompletterar varandra. Informationen i FASS är produktbaserad och motsvarar patientinformationen i bipacksedeln. Informationen i SLLs beslutsstöd är baserad på substans och läkemedelsform och baseras på data från det Medicinska födelseregistret tillsammans med vetenskapliga publikationer. Syfte Det finns olikheter mellan riskklassificeringarna i LIFs och SLLs beslutsstöd. SIL har utarbetat en mappning mellan beslutsstödens riskklassificeringar som visar en rekommendation om vidare läsning. Dokumentet vänder sig till systemleverantörer, beställare inom vården och andra användare av SIL. Målsättningar Det ska finnas en nationell lösning som ger ett enhetligt och konsistent utseende i olika förskrivar- och beslutsstöd. Lösningen som rekommenderas ska vara användarvänlig, det vill säga tydlig och lätt att förstå. För att bevara källintegriteten ska inte klassificering eller klassificeringskoderna i någon av källorna ändras. Lösningen ska ta höjd för att kunna användas till nya källor som kan tillkomma i framtiden. Avgränsningar I dokumentet görs ingen analys eller jämförelse mellan de olika beslutsstöden avseende uppdateringsfrekvens, referenslitteratur eller informationsinnehåll. För information om detta läs mer på följande sidor: FASS SLL http://www.fass.se/lif/produktfakta/fakta_lakare_artikel.jsp?articleid=18338 http://www.janusinfo.se/beslutsstod/lakemedel-amning/ http://www.janusinfo.se/beslutsstod/lakemedel-och-fosterpaverkan/ Sid 2/12
LIF - Läkemedel och amning Gruppering av läkemedel för bruk under amning Läkemedel som försetts med amningstext har placerats i någon av följande grupper. Placeringen i respektive grupp baseras på data från människa. Grupp I: Passerar ej över i modersmjölk. Grupp II: Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Grupp III: Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser. Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i modersmjölk. Grupp IVb: Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet. SLL Läkemedel och amning Läkemedel och Amning - klassificering Bedömningen är indelad i 3 klassificeringsgrader: 1,2 och 3. Klassificering Klinisk betydelse Förenligt med amning. Särskilda överväganden och/eller med förbehåll. Amning avrådes. Sid 3/12
Dokumentationen som ligger till grund för bedömning är klassificerad i tre kategorier och anges med siffrorna 0,1 eller 2. 0 Klinisk dokumentation saknas. I vissa fall kan ett ställningstagande baseras på fysikaliska/kemiska egenskaper hos läkemedlet eller på en jämförelse med likartade läkemedel 1 Enstaka fallrapporter, opublicerade data eller tveksamma studier 2 Studier på transport till bröstmjölk och/eller studier på plasmakoncentrationer hos ammade barn/effekter på ammade barn LIF Läkemedel och graviditet Gruppering av läkemedel för bruk före och under graviditet I FASS grupperas läkemedel i kategorierna: A, B:1, B:2, B:3, C eller D. Inplacering i A, B och C är baserad på information som är bedömd att vara relevant vid klinisk användning på människa i rekommenderade terapeutiska doser. Kategori B utgörs av läkemedel där det föreligger liten erfarenhet av behandling av gravida kvinnor och resultat från reproduktionstoxikologiska studier på djur avgör inplacering i B:1, B:2 eller B:3. Siffrorna baseras på värdering av resultaten i de djurexperimentella studierna. För kategori B:3 preciserades tidigare skadliga effekter som iakttagits i djurexperimentella studier i graviditetstexten. Numera återfinns denna information vanligtvis under avsnittet Prekliniska uppgifter. Om den kliniska användningen inte gett några hållpunkter för skadliga effekter på människa placeras läkemedlet i kategori A eller B. För kategorierna C och D anges oftast i läkemedelstexterna vilka skadliga effekter hos människa som har iakttagits eller kan tänkas uppkomma under olika stadier av graviditeten (tidigt eller sent stadium eller i anslutning till förlossningen). Kategori A Läkemedel som kan förmodas ha intagits av ett betydande antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen, såsom ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam direkt eller indirekt fosterpåverkan. Till denna kategori hänföres: Sid 4/12
läkemedel som funnits tillgängliga under lång tid; läkemedel som på grund av sitt indikationsområde med stor sannolikhet har intagits av många gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder; läkemedel för vilka tillfredsställande retrospektiva och prospektiva undersökningar på gravida kvinnor bedömes ha utförts. Då resultat från reproduktionstoxikologiska undersökningar på djur har ringa värde jämfört med ingående erfarenheter av läkemedlets effekter på människa, fästes för läkemedel i denna kategori intet avseende vid djurexperimentella studier även om dessa visat fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B Läkemedel som kan förmodas ha intagits av endast ett begränsat antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen, såsom ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam direkt eller indirekt fosterpåverkan. Till denna kategori hänföres: läkemedel som på grund av sitt indikationsområde endast i ringa utsträckning kan förmodas ha intagits av gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder; läkemedel för vilka tillfredsställande retrospektiva eller prospektiva undersökningar saknas eller utförts endast i ringa omfattning. Då för läkemedel i denna kategori erfarenhet av effekter på människa är begränsade anges resultat från reproduktionstoxikologiska studier på djur med inplacering i någon av undergrupperna B:1, B:2 eller B:3. Kategori B:1 Reproduktionstoxikologiska studier på djur har ej givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B:2 Reproduktionstoxikologiska studier på djur är bristfälliga eller saknas men tillgängliga data ger ej hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen. Kategori B:3 Reproduktionstoxikologiska studier på djur har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen, vilkas betydelse för människan bedömts vara oklar. Sid 5/12
Kategori C Läkemedel som hos människa genom sina farmakologiska effekter har givit eller på goda grunder förmodas kunna medföra risk för fostret och/eller det nyfödda barnet utan att vara direkt missbildningsframkallande. I den mån djurexperimentella studier har givit hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen, vilkas betydelse för människan bedöms vara oklar, skall sådana resultat anges för läkemedel i denna kategori. Kategori D Läkemedel som hos människa givit eller kan förmodas ge upphov till ökad frekvens av fostermissbildningar eller andra former av bestående men. Till denna kategori hör läkemedel med primärt teratogena effekter. Om läkemedlet därutöver har negativa farmakologiska effekter som direkt eller indirekt kan medföra ogynnsam fosterpåverkan anges även detta. Kommentarer Kategorierna C och D anger alltså en ökad risk för farmakologiska och/eller teratogena effekter på fostret. Detta manar till stor uppmärksamhet i fråga om val av läkemedel, dosering och uppföljning av patienten. För kombinationsläkemedel anges endast en kategori även om läkemedlet innehåller substanser som var för sig skulle ha placerats i olika kategorier. Substanser från kategori B:3 och C innebär alltså kategori C för ett kombinationsläkemedel, och substanser från kategori B:3 eller C och D innebär kategori D. Arten av de skadliga effekterna för var och en av substanserna kan redovisas. Sid 6/12
SLL - Läkemedel och fosterpåverkan Fosterpåverkan - Definition av klasserna: Läkemedlet kan användas under graviditet utan ökad risk för fostret Det finns viktig information att ta del av om det här läkemedlet under graviditet Erfarenheterna av läkemedlet kan vara begränsade vilket gör att försiktighet bör iakttas. Läkemedlet kan också misstänkas eller - i sällsynta fall fastställt - öka risken måttligt för teratogena eller andra negativa effekter på fostret. Läkemedlet kan eller misstänks kunna medföra betydande risker för fostret vid användning under graviditet Patienten bör upplysas om riskerna för det väntade fostret, och exponering bör resultera i en diskussion om graviditetens fortsatta handläggning. Majoriteten av bedömda substanser hamnar i den mellersta klassen, 2. Här ingår ett relativt stort spann av substanser, där det finns något att beakta i samband med graviditet. I många fall finns inga misstankar om negativa effekter på fostret men erfarenheter i samband med graviditet saknas. I några fall kan det vara fastställt att risken för negativa effekter på fostret ökar, men SLL har bedömt att risken troligen är mindre än för läkemedel i den strängaste klassen, 3. Studier som direkt jämför olika substanser med varandra under graviditet är dock sällsynta. Möjliga implementeringar Det finns tre olika sätt att implementera tjänster för Amning, från SIL. Visa information från enbart LIF (FASS) Det går att som tidigare använda enbart texterna ifrån FASS. Visa information från SLLs beslutsstöd med länk till FASS För användning av SLLs beslutsstöd med länk till FASS, se Integrationsbeskrivning för SLL:s beslutsstöd, Amning samt Integrationsbeskrivning för SLL:s beslutsstöd, Fosterpåverkan. Visa initialt en mappning av båda källorna SIL rekommenderar att båda beslutsstöden visas samtidigt, med en läsrekommendation först. Läsrekommendationen är en mappning mellan de olika källornas klassificering och ska guida förskrivaren till att läsa mer. Mappningen delar in samtliga klassificeringar från respektive Sid 7/12
beslutsstöd i en låg, medel eller hög läsrekommendation som visas med ikoner enligt nedan (Val av ikoner samt färgsättning). Detta innebär att det initialt endast finns en ikon som talar om vikten av att läsa vidare för att kunna göra en bedömning. I nästa steg nås klassificeringarna samt informerande texter från båda beslutsstöden. Hur mappningen förhåller sig till beslutsstöden från LIF och SLL framgår i Bilaga 1. Observera att SIL-mappningen är en läsrekommendation och inte en ny klassificering. Val av ikoner samt färgsättning SIL har valt att använda sig av de ikoner och den färgsättning som idag används i Pascal, med en modifiering för att passa mappningen med läsrekommendation Låg, Medel och Hög (se bilaga 2). Vid presentation av båda beslutsstöden ska det tydligt framgå vilken som är från LIF/FASS respektive SLL/Janusinfo. Detta görs förslagsvis genom att lägga till texterna från fass.se från janusinfo.se/fosterpaverkan och från janusinfo.se/amning. Hur SIL-mappningen är utförd I det fall riskbedömningsnivån skiljer sig mellan beslutsstöden från LIF och SLL så visas alltid den högsta riskklassificering. Exempelvis om produkten har en D-klassificering i FASS och en 2:a i SLLs beslutsstöd, visar SIL hög läsrekommendation, dvs. Nödvändigt att läsa vidare i beslutsstöden innan ordination görs. Om endast en källa har beslut/klassificering styr den vilken läsrekommendation som visas för produkten. Om båda källorna saknar klassificering visas ett rödkodat? för att tydliggöra att klassificering saknas och därmed uppmärksamma att information måste sökas på annat håll. Sid 8/12
Bilaga 1. Mappning SIL Mappning för Amningskällorna SLL? 1 1 2 3 FASS - (= tomt)? 3 L M H I L L M H II M M M H IVa H H H H IVb H H H H!? 3 L M H? 2? 3 L M H III H H H H NA H H H H Mappning för Graviditet/Fosterpåverkan SLL? 1 1 2 3 FASS - (= tomt)? 3 L M H A L L M H B:1 M M M H B:2 M M M H B:3 M M M H C M M M H!? 3 L M H? 2? 3 L M H D H H H H NA H H H H! = Klassificering saknas i FASS-notisen men amnings-/graviditetsrelaterad information kan finnas. Sid 9/12
- (= tomt) = Text om amnings-/graviditetsvarning saknas? 1 = Läkemedlet saknar klassificering? 2 = Läkemedlet saknas i FASS? 3 = Information saknas L = Läs vidare M = Stark rekommendation att läsa vidare H = Nödvändigt att läsa vidare NA = Ammnings-/graviditetsklassificering ej tillämpbart. Detta kan exempelvis bero på att läkemedlet inte ska användas av kvinnor eller att tillräcklig information för att kunna göra en klassificering saknas. Sid 10/12
Bilaga 2. Ikoner SIL har valt att använda sig av de ikoner och den färgsättning som idag används i Pascal, med en modifiering för att passa mappningen med läsrekommendation Låg, Medel och Hög. Ikonerna går även att ladda hem via zipfil på Inera/SILs hemsida L = Läs vidare M = Stark rekommendation att läsa vidare Sid 11/12
H = Nödvändigt att läsa vidare? = Information saknas Sid 12/12