Föreläsning om diagnoskodning för läkarsekreterarnas årskongress 080508 Stockholm Diagnosklassificering/kodning är en viktig arbetsuppgift och en spännande utmaning. ICD 10 (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997) är en konvention och kompromiss. Undvik automattexterna. Automattexter är ett gissel. 1
Diagnoskodningen och operations/åtgärdskodningen ska avspegla vårdtillfället genom att: Ge en god bild av patientens huvudsakliga problem, komplikationer och viktiga bidragande tillstånd och därmed avspegla för vårdtillfället betydelsefulla aspekter inklusive eventuella komplikationer. Alltså finns en här och nu dimension. En korrekt diagnosklassificering kan ge klinikens patientsäkerhetsansvariga en god fingervisning om komplikationsfrekvens, biverkningar, fallolyckor inom vården mm. Detta utgör en del av den fortlöpande kvalitetssäkringen. Underlättar kvalitetsarbeten och forskning Korrekt kodning borgar för en adekvat ersättning för behandlade sjukdomar och utförda ingrepp. Innebär inte att man som huvuddiagnos ska välja den som ger högst DRG-poäng 2
Rollfördelningen Läkare ansvarar för att ställa diagnoser och besluta vad som är huvud- och bidiagnoser = komplikationer och tillstånd av betydelse för vårdtillfället. En epikris/slutanteckning ska vara stringent, uttömmande, kortfattad men ändå ge en god bild av patientens vårdtillfälle samt vad som planeras rörande den fortsatta vården. Epikrisförfattande är således ett viktigt hantverk som inte är lika med skönlitteratur. Läkarsekreteraren Kan vara expert på själva kodningen och utifrån sin erfarenhet och vad som står i journalen bidra med viktiga förslag kring bidiagnoser mm. Kan vara expert på att ta fram data ur klinikdatabasen. En kodningskunnig/intresserad läkarsekreterare förbättrar kodningskvaliteten med tanke på läkarkårens ofta svala intresse för att hitta korrekta koder. Utgör en centralperson rörande framtagande av data för kvalitetskontroller mm. 3
Läkarens uppgift är att ställa och formulera diagnosen. Min personliga approach: I god tid innan utskrivning (= inte när sjuktransporten väntar utanför dörren) bör läkaren se över vårdtillfället och avgöra vad som har utgjort huvudproblemet(n) och vilka bidragande problem/tillståndbiverkningar och komplikationer, som kan utgöra bidiagnoser samt vilka utförda åtgärder som medför kodning inkl viktiga stora operationer som helst ska rangordnas. Denna interna sammanfattning har kvalitativ betydelse eftersom man då påminns om läkemedelsändringar, biverkningsrapporter som ska författas, kontakter som bör tas och vad som ska kontrolleras framöver. Således utgör detta arbetsmoment en kvalitetssäkring och gör att man undviker hoppsanincidenter i samband med utskrivningen. Kodarens uppgift är att hitta den korrekta koden till ställd diagnos. 4
Klassifikationsprinciper Etiologi: infektion, tumör, skada Organsystem Livsfas: graviditet, förlossning, perinatala tillstånd Annat: symptom, övriga faktorer Klassifikationsregler prioritet 1 Graviditet, förlossning 2 Vissa infektionssjukdomar, tumörer, medfödda missbildningar, skador, förgiftningar 3 Sjukdomar efter organsystem 4 Symptom, onormala fynd 5 Övriga faktorer av betydelse för hälsotillståndet 5
Huvuddiagnos / main condition = orsaken till vården Grundregler Tillstånd, diagnos eller anledning som huvudsakligen föranlett vårdtillfället. Den kod väljs som bäst beskriver detta. Det är vad man kommit fram till under vårdtillfället som blir huvuddiagnos. Detta kan ibland vara identiskt med den preliminära intagningsorsaken. Har man inte ställt någon diagnos kodas de viktigaste symptomen/problemen. Exempel 1: Intagningsorsak svimning. Orsaken visade sig vara hjärtinfarkt som då blir huvuddiagnos. Exempel 2: Svåra ryggsmärtor. Visar sig ha kotkompressioner (= huvuddiagnos troligen jämte osteoporos). Exempel 3: Feber och bröstsmärtor. Visar sig ha bakteriell pneumoni som då blir huvuddiagnos. 6
Manifestationskod (asterisk) ska följas av en etiologisk kod s k dagger. Bakomliggande sjukdom som orsak till ett eller flera symptom utgör huvuddiagnosen. Kan man välja mellan flera diagnoser så väljs den som förorsakat den mesta resursåtgången (inkl operationer) och/eller längsta vårdtiden. Det betyder absolut inte den diagnos man får mest pengar för. Aldrig förvränga sanningen för att vara strategisk. Ibland utgör komplikationen huvuddiagnos T80 T 88. Det är viktigt att välja rätt Y-nr. 7
Hjälpregler 7 stycken A Val av diagnos utifrån befintliga data vid utskrivningen, dock inväntas PAD. Vad har utredning visat? Hittar man en bakomliggande sjukdom till symptomet så är det den som utgör diagnosen. Vid återinläggning för samma symptom som då behandlas så utgör manifestationen huvuddiagnos. Ex Inläggning för lågt HB, utredning visar tjocktarmcancer. Huvuddiagnos: Cecalcancer C18.0 Bidiagnos: Anemi vid tumörsjukdom D 63.0 C18.0 Ny inläggning, känd diagnos, lågt HB, behöver blodtransfusion Huvuddiagnos: Anemi vid tumörsjukdom D63.0 C18.0 Åtgärdskod: blodtransfusion DR029 8
B Fler likvärdiga tillstånd under vårdtiden. Huvuddiagnos blir det mest resurskrävande dvs det som krävt mest behandling, ingrepp, omvårdnad, övervakning. Det här är erfarenhetsmässigt knepigt eftersom diagnoserna kan te sig lika allvarliga. Ex Sepsis pat som blir förvirrad och faller och bryter lårbenshalsen vilket opereras. Då blir skadekod kopplat till orsakskod huvuddiagnos och sepsisen bidiagnos trots dess allvarlighetsgrad. Vid infektioner går en sepsisdiagnos först utom vid: Endokardit (obs att endokardit i protesklaff får koden T 82.6 + I 33 + bakteriekod + Y 83.1 CNS-infektion såsom meningit eller hjärnabscess Luftvägsinfektion som krävt respiratorbehandling och där åtgärdskoden respiratorbehandling ej räknas om inte luftvägsinfektionen är huvuddiagnos. Eller när sepsisen uppenbarligen dykt upp som ett bifynd under vårdtiden. 9
C Hittar man ingen bra förklaring utgör det viktigaste symptomet (bl a R-koderna i kap XVIII) alt en Z-kod huvuddiagnosen Ex Uteslutande av hjärtinfarkt Z 03.4 Hittar man en annan orsak till symptomen så ska den koden användas. Ex inkommer med bröstsmärtor, visar sig ha feber och hosta samt fynd på lungröntgen förenliga med pneumoni = diagnos pneumoni J 15.9 Alt symptomdiagnos ur kapitel XVIII = R-kapitlet, bröstsmärtor R 07.4 (symptom men ingen bra förklaring) Symptomdiagnoser används inte för att ytterligare precisera en redan säker diagnos, dvs inte akut appendicit + buksmärtor. Pat som är orolig för sjukdom och där man inte finner symptom som föranleder utredning kodas Z71.1 10
Kommentar kring Z-koderna Kan i vissa fall användas som huvuddiagnos. Utgör ofta matnyttiga bidiagnoser. Kapitel XXI (Z-kapitlet) innehåller koder för andra skäl att söka än väldefinierad, aktuell sjukdom, det kan röra sig om: sociala faktorer sjuklighet i familjeanamnesen föekomst av pacemaker amputerat ben stomier waranbehandling vaccinationer exponering för smitta m fl 11
Hjälpregel D rör bidiagnoser Bidiagnoser Ska registreras om de medfört: Utredning Klinisk bedömning/utvärdering Behandling Påverkat vårdtillfällets längd Resursåtgång Medfört ökad vårdtyngd Utgjort riskfaktor för komplikationer Utgjort komplikationer i sig Tillstånd som för barn har betydelse för den framtida hälsoutvecklingen Exempel: Diabetes mellitus E 10-11 Kronisk obstruktiv lungsjukdom J 44.9 Akut resp kronisk respiratorisk insufficiens J 96.0 resp J 96.1 Grav hjärtsvikt I 50 Kronisk Waranbehandling Z 92.1 (men om blödning av Waranet D 68.3) Förekomst av hjärtklaffprotes biologisk Z 95.3 eller mekanisk Z 95.2 Njurtransplanterad Z 94.0 12
Tillstånd som ej utgjort några problem ska ej tas med. Exempel: välreglerad hypothyreos eller hypertoni som är välmedicinerad Vanligt förekommande komplikationer/biverkningar kan utgöras av: Vårdrelaterade infektioner såsom: Postoperativa ytliga och djupa infektioner Sårinfektioner T 81.4 L 02.2 + Y-nr Ventilatorassocierade pneumonier Kateterorsakade blodströmsinfektioner Flegmone efter pvk Antibiotikaassocierade diarréer KAD-relaterade UVI Ex T 83.5 Y 84.6 (om inget missöde) alt y 73.1 (om missöde) N 39.0 (om ingen feber) N 10.9 (om feber) Ev funnet etiologiskt agens ex vis E coli B 96.2 13
Övriga komplikationer Dekubitalsår Fallskador (W-nr) som medför längre vårdtid el undersökningar el operationer Tromboser I 82 och lungembolier I 26.0 + Y 83.2 CVK-komplikationer Läkemedelsutlöst njursvikt Läkemedelsutlöst hjärtsvikt Läkemedelsutlöst leverpåverkan/svikt Ex Intrahepatisk kolestas orsakad av Heracillin K 71.0 Läkemedelsinducerad intrahepatisk kolestas J01C F05 Heracillin Y 57.9 Ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutisk dos 14
Andra läkemedelsbiverkningar T 88.6 anafylaktisk reaktion T 88.7 ospecificerad ogynnsam reaktion L 27.0 dermatit (rash) R 50.1 drogfeber L 51.9 erytema multiforme L 51.1 Stevens-Johnsons syndrom L 50.9 urticaria L 29.9 klåda + ATC-koden när man fastställt alt starkt misstänker ett visst läkemedel + Y 57.9 läkemedel i terapeutiskt bruk Ex Anafylaktisk reaktion på givet läkemedel T 88.6 Läkemedlets namn och ATC-kod Y 57.9 Ogynnsam effekt av läkemedel 15
Isolering, numera en åtgärdskod Om man måste isolera patienten på enkelrum så bör åtgärdskoden isoleringsvård DV091finnas med oavsett om man sedan upptäcker att det kanske inte var nödvändigt pga negativa odlingssvar eller liknande. Exempelvis om man misstänker Clostridium cytotoxindiarré (orsakat av antibiotikum) A 04.7, influensa J10-11, vattkoppor B01 eller vinterkräksjuka A 08.1. Pat som själv är infektionskänslig pga för lågt antal neutrofiler bör också få denna åtgärdskod. 16
E Tillstånd där priorieringsreglerna är aktuella. Varje diagnos/tillstånd klassificeras med en eller flera koder. Prioriteringsordning 1 Graviditet, förlossning, barnsängstid kap XV Vissa perinatala tillstånd kap XVI 2 Infektionssjukdomar (kap I) Tumörer (kap II) Missbildningar (kap XVII) 3 Organsystem (kap III XIV) Symptom (kap XVIII) Skador (kap XIX) som alltid dubbelkodas med orsakskod ur kap XX Övriga orsaker Z-koderna (kap XXI). 17
F Eftervård, rehabilitering, cytostatikabehandling, strålbehandling, metastasförekomst och kontrollundersökning. Eftervård Z 42-54 Suturborttagning sut ut Z 48.0 Kirurgisk eftervård ospecificerad Z 48.8 Finns specificerad eftervård såsom stomiträning så ska denna utgöra huvuddiagnos. Är pat opererad för en benign åkomma så behöver inte denna stå som bidiagnos medan däremot en opererad malignitet kan anges som bidiagnos. En icke radikalt opererad tumör är betydelsefull för det fortsatta förloppet och ska även i rehabiliteringsskedet anges som huvuddiagnos. 18
Ex Kvinna som op för bröstcancer och som för att förhindra recidiv ska genomgå salpingooforektomi vilket är en del av vårdprogrammet Huvuddiagnos: Profylaktisk kirurgi för riskfaktorer i samband med malignitet Z 40.0 Bidiagnos: Malign tumör i bröstkörtel C 50.9 Z 50 används enbart när pat är färdigbehandlad och föremål för specifika rehabiliteringsinsatser. Återkommande cytostatikabehandlingar med kort vårdtid efter operation av tumör ex vis sigmoideumcancer Huvuddiagnos: Cytostatikabehandling vid tumör Z 51.1 Bidiagnos: om primärtumören finns kvar C 18.7 Bidiagnos om radikalopererad sigmoideumcancer: Status post sigmoideumcancer Z 85.0 19
Om cytostatikabehandling av levermetastaser efter opererad sigmoideumcancer Huvuddiagnos: Cytostatikabehandling av tumör Z 51.1 Bidiagnos: Levermetastaser C78.7 Status post op sigmoideumcancer Z 85.0 Om cytostatika ges under ett längre vårdtillfälle anges primärtumören som huvuddiagnos och cytostatikabehandlingen med en åtgärdskod och inte som bidiagnos. Utredning som visar metastaser någonstans efter operation av malign tumör: Huvuddiagnos: C 76 80 Bidiagnos: Z 85 (som innebär malign tumör i den egna anamnesen, 4-positionen anger var) 20
Kontroll efter färdigbehandlad sjukdom Ex kontroll efter behandlad pneumoni utan kvarvarande symptom Huvuddiagnos: Pneumonikontroll Z 09.8 Bidiagnos: Pneumoni J 15.9 Om besök under pågående behandling utan att pat tillfrisknat: Huvuddiagnos blir Pneumoni J 15.9 Vid tidiga kontroller efter behandlad/opererad tumör bör kontrollundersökning vara huvuddiagnos och tumören bidiagnos. Vid fortsatta kontroller när recidivrisken är låg blir bidiagnosen status post cancer alltså Z 85 Årliga kontroller efter behandlad tumör utan tecken till recidiv Huvuddiagnos: kontrollundersökning Z 08 Bidiagnos: status post cancer något Z 85 Recidiv leder till förnyad kodning med cancerdiagnos. Vid metastaser blir den sekundära tumören huvuddiagnos och den bortopererade tumören betecknas med Z 85, se ovan 21
G Behandlingar, klassificerbara utredningar och åtgärder ska kodas separat med åtgärdskoder när vårdtillfället rör aktuell sjukdom eller skada Z-koderna ska användas då andra orsaker än aktuell sjukdom och skada är orsak till vårdkontakten. Ex Vaccinationer Z 23 28 Hälsoundersökningar Z 01 02 (undersökning inför militärtjänst, anställningsundersökning, tandundersökning etc) 22
Nytt kapitel XXII U-koder Koder för särskilda ändamål Viktigt med tanke på den ökande förekomsten av antibiotikaresistens hos bakterier vilket utgör ett allvarligt hot mot sjukvården. Dels interimistiska koder för nya sjukdomar såsom SARS U 04 Svår akut respiratorisk sjukdom J 12.8 tilläggskod U 04.9 U 80 89 Bakteriell resistens Obs att åtgärdskoden för isolering ska tas med DV091 Ex MRSA-bärare Z 22.3C Staf aureus B 95.6 (methicillinresiens) U 80.1 Finns för ESBL m fl resistenta bakterier. 23
24