Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 113 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar SSK Sandra Hidalgo SSK Johanna Nillsson MSK Francisco Torres MSK Ahmed Ouarit ÖL Erik Nilsson Bitr. Enh.chef Sebastian Furusand sebastian.furusand@sll.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vårt förändringsarbete bestod av flera delar. Att förbättra miljön och situationen för patienten samt att genom delaktighet och möjligheter istället för begränsningar och förbud göra situationen och vården bättre för den tvångsvårdade. I denna rapport redovisar vi 11 gjorda tester. Vår uppfattning är att förbud och begränsningar skapar konfliktytor som leder till frustration och riskerar mer tvångsvård än nödvändigt. Därför var ett av våra mål att försöka minska dessa. Den stora behållningen med detta projektarbete har varit att genom dess tester involvera patienter i förbättringsarbete och fråga vad de tycker. Tidigare har idéer om förändring tagit lång tid att genomföra. Nu har vi snabbt kunnat testa nya idéer och behålla det som var bra. Vår målsättning var att minska användandet av tvångsåtgärder men har inte lyckats göra det med så mycket som vi hoppats men en god trend och ett nytt sätt att arbeta med förändring har skapats. Bakgrund M 48 är en akutpsykiatrisk heldygnsvårdsavdelning med 14 vårdplatser och är belägen på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Avdelningen har i uppdrag att ge kvalificerad diagnostik, behandling och omvårdnad i psykiatrisk heldygnsvård. Avdelningen vårdar patienter enligt HSL (hälsosjukvårdslagen) men mestadels enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård). Avdelningens huvudsakliga patientgrupper är: 1. Patienter med ett hotfullt och/eller utåtagerande beteende oavsett diagnos. Patienter utan 1
psykosdiagnos kan vanligen återföras till hemavdelning då tillståndet stabiliserats. 2. Patienter med psykossjukdom/psykos (schizofreni, schizoaffektiv psykos, vanföreställningssyndrom, drogutlöst psykos samt organisk-/ickeorganisk ospecifierad psykos). Dessa patienter färdigvårdas lämpligen på avdelningen, tills utskrivning blir aktuell. 3. Tilläggsuppdrag gällande smittskydd i form av att upprätthålla en beredskap för isolering och omhändertagande av personer som dömts till vård enligt Smittskyddslagen (2004:168). Avdelningen skall ha en beredskap för att kunna vårda personer som är dömda till tvångsisolering enligt Smittskyddslagen. Patienten skall ges det stöd och den hjälp som behövs för att motiveras till att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra och patienten kan återgå till ett normalt liv. Verksamheten är rikstäckande och skall kunna bereda plats för 4 patienter i slutenvård. På avdelningen arbetar sjuksköterskor, skötare, arbetsterapeut, kurator och läkare i team tillsammans med patienten. Personalen är uppdelad enligt en primärgruppsmodell med fokus på att upprätta en vårdande relation till patienten. Mål Projektets övergripande mål är: MÅL 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 1.a Vårt mål: Minska antalet konfliktytor dvs. situationer på vårdavdelningen där konflikter uppstår. Mål 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 2.a Vårt mål: Förbättra patientens upplevelser kring tvångsåtgärder genom att erbjuda eftersamtal med 100 % av alla patienter som genomgått tvångsåtgärder. 2. b) Öka anhörigas känsla av delaktighet. Mål 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder 3. Vårt mål: All personal, både fast anställd och timanställda skall erhålla grundlig genomgång av riktlinjer kring tvångsåtgärder, förhållningssätt och olika vårdformer. Förändringar som testats Mål 1 Test 1. Patienter ges möjlighet till delaktighet i rond På morgonen väntar många patienter på besked gällande önskemål i samband med rond. Ibland får de vänta länge på läkarsamtal, beviljad permission eller medicinändringar. Detta leder till ökad stress, ilska och frustration som i sin tur kan leda till, tvångsåtgärder i form av 2
rumsavskiljning, fastspänning och/eller tvångsmedicinering. Genom att låta patienter med angelägna ärenden delta i ronden minskar man väntetiden på besked och ökar samtidigt patientens känsla av delaktighet, vilket i sin tur kommer att leda till minskade tvångsåtgärder. På ronden beslutades vilka som skulle få samtal direkt beroende på angelägenheten. Efter ronden mättes patientens känsla av delaktighet med VAS-skala. Slutsats Test 1 Många fick vara med på ronden tidigt men svårigheten var att mäta och fråga patienterna vad de tyckte så vi fick göra om testet för att verkligen vara säkra på resultatet. Efter test med VAS visade det sig att det var en bra modell. Patienter tyckte att det var bra att komma in på rond tidigt och få besked tidigt. Efter avslutat test infördes detta som rutin. Test 2 (A) Möjlighet till utevistelse Stadgad tidpunkt och dag för garanterad utevistelse kommer att leda till minskad frustration och en mer strukturerad dag för såväl patienter som personal, vilket i sin tur förhoppningsvis kommer att leda till ökat välbefinnande och därmed minskat behov av tvångsåtgärder. Två i personalen skulle byta om på tisdagar för att annonserat göra en längre promenad med de som fick och ville. Slutsats Test 2 (A) Det var svårt att lyckas genomföra testet eftersom vi bara hade en dag. Efter någon gång kom vi fram till att gruppromenaden ej upplevdes som bra för patienter och personal. Då det var svårt att kommer överens om promenadens mål, längden och tid för inhandlingar som ska göras, etc. Flera patienter hade olika önskemål och vanor, t.ex. rökning. Vår slutsats var att patienter har så olika behov att det är för svårt att göra detta med för många samtidigt. Vi ville ändå testa mer. Test 2 (B) Möjlighet till utevistelse Istället för gruppromenad gjordes en lista på alla som var beviljade promenad med personal så att alla som fick skulle komma ut varje dag. Listan skulle synliggöra att alla skulle få komma ut. Slutsats Test 2 (B) Återigen blev rutinen svår att följa. Vi försökte få igång listan genom både muntlig och skriftlig information men med dåligt resultat, detta då personal ej förde in vilka de gick ut med och vissa morgnar missade man helt att skriva lista. Således var det svårt att föra statistik på testet. Flera patienter verkade få komma ut, men inte alla. Vi fortsatte att testa nya sätt genom att försöka med gruppromenad igen. Test 2 (C) Möjlighet till utevistelse Namngiven personal (så att det inte missas) skulle byta om 2 dagar i veckan och erbjuda gruppromenader. Slutsats Test 2 (C) Vi kom fram till i stort sett samma resultat som i test 2(A). Promenaderna skall göras dagligen med dem som önskar. Genom att göra dessa test har antalet promenader ökat generellt eftersom vi belyst behovet. I nuläget inför vi inte annonserad gruppromenad eller enskilda promenader utan fortsätter enligt rutin att alla som vill och kan ska komma ut med personal dagligen och detta kan ske vid överlappningstiden då vi är mer bemannade. Som personal upplever vi minskad oro kring promenadönskan av dem som får gå ut. Det är ingen konfliktyta längre. Teorin är att eftersom vi testat 3 gånger så har personalen uppmärksammat problemet och löst det med större frekvens av promenader och den ursprungliga rutinen fungerar. 3
Test 3. Te och skorpor nattetid Vissa patienter är vakna under nätterna och ber då ofta om något att äta eller att dricka. Detta har lett till konflikter då rutinen varit att mat och dryck ej serveras på nattetid. I testet ställde nattpersonalen ut skorpor och te efter kvällsfikat och lät det stå framme över natten. När patienter frågade efter något att äta och dricka hänvisade man till nattfikat. Personalen mätte sedan om frustrationer kring detta uppstod. Slutsats Test 3 Inga konflikter registrerades kring denna situation nattetid. Nu kunde man erbjuda varmt att dricka och något att äta. För de patienter som hade svårt att sova eller behov av samtal blev mötet kring te och skorpa en naturlig plats. Te och skorpa nattetid infördes således som stående rutin. Test 4. Avstängning av TV vid måltid Vi testade att stänga av TV under måltiderna. Hypotesen är att en lugnare miljö, med mindre stimulis vid måltiderna, ledar till mindre oro, och alla patienter får möjlighet att äta i lugn och ro, vilket ledar till mindre stress för patienten. Slutsats Test 4 Vi ville testa hur personalen upplevde måltidsmiljön när bakgrundsljud försvann. Personalen upplevde miljön som positiv. Problem uppstod då vissa patienter är vana att äta vid TV och de gärna ville göra det. Vi valde att ha stängd TV men även testa om man kan införa annan musik vid måltiderna. Därför valde vi att göra nya tester (se test 5). Test 5 Lunch radio; ha radion på med lugn musik under måltiderna Under tio dagar frågade köksansvarige patienterna hur de upplevde musiken, musikspelaren ska vara på mellan klockan 12:00 och 13:00, efteråt skulle han/hon fylla i en mall utarbetad för detta. Även hur personalen upplevde måltidssituation var aktuell Slutsats Test 5 Testet genomfördes med 2 olika perspektiv. Vad personal tyckte och vad patienter tyckte. Båda grupperna upplevde musiken som bra, förutsatt att de tyckte om musiken. Det är svårt att hitta neutral musik som passar alla. Musiken fortsätter om patienterna önskar detta. Detta tillfrågas av personal. Nya tester kring detta är aktuella eftersom utrustningen nu finns och patienterna ibland efterfrågar musik beroende på situation på avdelningen. Test 6 Underhållningskväller under helgen fredag/lördag. T.ex. Filmkväll med tilltugg samt lättare dryck. För att förbättra patientens upplevelse inför helgen som leder till bättre mående och mindre känsla av frustration Under helgen finns det större risk för tvångsåtgärder, då man har mindre tillgång till läkaren, dessutom eventuellt ökad upplevelse av frustration och vanmakt hos de patienter som ej fått önskade permissioner/utskrivning beviljat. Slutsats test 6 Vi testade med film och fotbolls-em. Det visade sig att patienterna upplevde detta olika. Det passade inte alla. Istället öppnades en möjlighet för patienterna att att titta på film, spela TVspel när de vill i aktivitetsrummet nu när filmer och TV-spel finns. Att patienter kan gå undan upplevs som positivt och därför införs möjlighet till detta hela veckan. Test 7 Datoranvändning Inneliggande patienter får tillgång till dator och Internet. En speciell uppladdningsbar dator 4
inköptes för ändamålet. Hypotesen är att detta kommer att leda till minskad känsla av isolering under tvångsvård då man får möjlighet att få kontakt med omvärlden via Internet. Detta kommer i sin tur att leda till minskad frustration vilket förhoppningsvis leder till minskat behov av tvångsåtgärder. Testet utvärderades genom att fråga patienter om de upplever att möjligheten minskar känslan av isolering Slutsats Test 7 De flesta svarade nej på frågan om det minskade känslan av isolering. De tyckte att det var självklart att det skulle finns tillgång till Internet och dator. Datorn används av patienterna dagligen och är en uppskattad möjlighet till kommunikation och nöje men minskade inte känslan av isolering. De saknade även möjlighet att skriva ut dokument. Vi behåller möjligheten till dator och Internet. Vill de skriva ut på dokument skall personalen vara behjälplig genom en USB-sticka användas för överföring av filer till skrivaransluten dator. Mål 2 Test 8 Eftersamtal Hypotesen är att man med ett efterföljande samtal skall förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder och på så vis även till en del minska behovet och användandet av dem. Testen skall utvärderas genom intervjuer baserade på en manual. Varje erbjuden och genomförd intervju skall registreras och intervjuaren tar del av patientens upplevelse. Upplevelsen har som funktion att öka personalens medvetenhet över patientens upplevelse och sårbarhet för att på så sätt få ett reflekterande förhållningssätt kring patienten. Slutsats Test 8 Ungefär hälften av de eftersamtal som var planerade att göras var svåra att göra även efter 72 timmar. De som gjordes var uppskattade av patient och personal. Många av våra patienter flyttas till annan avdelning när de mår bättre och enligt rutin bör eftersamtal hållas innan de flyttas. De som gjorde eftersamtalen upplevde att de fick en ny erfarenhet efter att ha hållit i ett samtal kring detta. Vi uppnådde inte vårt mål med att 100 % skulle erbjudas eftersamtal. 50 % blev erbjudna och i ca 50 % av de erbjudna samtalen genomfördes. Vår slutsats är att eftersamtal skall göras och det är en rutinfråga att belysa. När tvångsåtgärd är utförd måste behovet av eftersamtal registreras, samtal erbjudas och sedan genomföras. Test 9 Anhörigsamtal Genom att fråga patienten vid inskrivning om det finns någon närstående vi kan kontakta och berätta för att patienten ligger inlagd och höra vad de närstående anser att vi kan göra för att underlätta för dem medan deras anhörig är inlagd (t ex ringa varje dag och uppdatera dem om patientens mående). Vi utsåg en lämplig person att göra testet. Hypotesen var att det kommer att leda till ökad känsla av delaktighet för de närstående då de får chans och möjlighet att berätta sina känslor och önskemål. Dessutom kommer det att leda till minskat behov av tvångsåtgärder då det är patientens närstående som känner patienten bäst och då kan komma med värdefulla tips. Slutsats Test 9 Samtalet upplevdes av alla anhöriga som mycket bra. Alla varit tacksamma och lämnade gärna information om patienten, som underlättar vården för vår sida (T.ex. bästa sättet att bemöta patienten, matvanor, behov som finns i hemmet). 5
Svårigheten var åter hur rutinen skall genomföras. Detta bland annat då flertalet patienter ej önskar att anhöriga kontaktas vid inläggning. Delar av personalen har även funderingar kring sekretess och anhörigkontakt. Vår ambition är att erbjuda kontakt med anhöriga under tiden de ligger inne. Utformandet av rutinen görs i enlighet med riktliner som finns. Vi har lyft frågan till dem som arbetar med avdelningens rutiner och förslagit att detta skall frågas vid varje inskrivning av patienter. Resultat 1.a Vårt mål: Minska antalet konfliktytor Vad gäller andelen konfliktytor anser vi att dessa har reducerats med hjälp av de förändringar som testerna har lett till och genom att testen lett till ökad medvetenhet kring problematiken. Test 1, Delaktighet i rond: Möjligheten att avklara brådskande patientärenden redan på ronden har lett till att patienter slipper vänta länge i onödan på läkarsamtal. Detta har i förlängningen även lett till att frustration hos patienter minskat på morgonen. De patienter som går in på ronden för samtal får efteråt skatta vad de tycker om funktionen och den generella upplevelsen på en VAS- skala, 1-10, där 10 är bäst. Snittskattning ligger på 7,5. Test 2, Möjlighet till utevistelse: Genom att utföra tre testserier har man försökt att organisera upp så att samtliga patienter som är beviljade promenad med personal skall få gå ut på detta så frekvent som möjligt. Testerna har avslutats då det varit svårt att genomföra gruppromenader samt att få alla promenader registrerade. Vi upplever dock att problemet belysts och alla patienter som vill gå ut (och är beviljade det) får i nuläget detta. Detta har i sig lett till minskade konfliktsituationer kring utgångar. Test 3, Te och skorpor nattetid: Inga matrelaterade konflikter registrerades under testperioden, vilket innan förekommit vid flertalet tillfällen. Efter att rutinen införts har inga konflikter gällande mat nattetid inte heller uppstått. Gällande Test 4 och 5 är dessa fortfarande i testfas och man kan ej i nuläget dra någon slutsats om huruvida de bidragit till minskat antal konfliktytor och frustration. Test 6, Film: Öppnade i slutändan möjlighet för patienter att gå undan och välja det TVprogram/film de vill se på utan att behöva foga sig efter patientmajoritets önskemål om vad som skulle ses på TV. Detta har lett till minskade konfliktytor och konfliktsituationer då alla inte behöver titta på samma TV-program. Utbudet av aktiviteter har på detta sätt utökats. Mål 2 a: Målet att 100 % av alla patienter som genomgått tvångsåtgärder skall erbjudas eftersamtal uppnåddes inte. Under testperioden som varade i tre veckor registrerades 14 tvångsåtgärder, varav eftersamtal erbjöds för 5 av dessa. Mål 2 b: Genom test 8, anhörigsamtal, har vi försökt att öka anhörigas känsla av delaktighet i patienternas vård. Under testperioden samtalade en utvald personal med tre nyinskrivna patienters anhöriga. Detta upplevdes som mycket positivt av samtliga anhöriga som mer än gärna lämnade ut information om patienterna och således också fick möjlighet att framföra sina önskemål och förhoppningar. Efter detta test infördes detta som ny rutin, vilket dock varit svårt att upprätthålla. Således arbetar vi vidare med att uppnå detta mål. 6
Mål 3: Blev ej aktuellt under testperioden, således ännu ej uppnått (v.g. se sammanfattning av projekttiden så här långt). Antal Tvångsåtgärder 2012 90 80 70 60 50 40 30 Totalt Bältesläggning Tvångsmed Avskiljning 20 10 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli 29-aug Antal Tvångsåtgärder 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1:a kvartalet 2011 2:a kvartalet 2011 3:e kvartalet 2011 4:e kvartalet 2011 1:a kvartalet 2012 2:a kvartalet 2012 Juli-Augusti 2012 Totalt Bältesläggning Tvångsmed Avskiljning Gällande tvångsåtgärdsstatisken går det att se en nedåtgående trend i jämförelse med år 2011. Det första kvartalet 2011 utfördes 164 tvångsåtgärder, medan det i samma period 2012 utfördes 132. Under det andra kvartalet 2011 utfördes 141 tvångsåtgärder, samma period 2012 144. Den relativt höga tvångsåtgärdsstatistiken under det andra kvartalet 2012 går att härleda till april månad då 81 tvångsåtgärder utfördes. Under denna månad var två mycket vårdkrävande patienter överrepresenterade i statistiken. Under det tredje kvartalet 2011 registrerades 112 tvångsåtgärder medan det i juli-augusti 2012 registrerades 79 stycken. Diskussion Projektet har möjliggjort en granskning samt ett reflekterande kring den vård/omvårdnad som bedrivs på avdelningen. Det har i perioder varit svårt att motivera kollegor att delta och efterfölja de tester som bedrivits. Det har dock inte på något vis saknats inspiration till att komma med nya idéer till tester från medarbetare. Det har även varit svårt att stundtals få igenom vissa förändringar (t ex eftersamtal). Några av de tester som utförts har gjort att man belyst problemområden och ökat medvetenheten kring dessa, vilket med största sannolikhet kommer att leda till positiva förändringar och ökad medvetenhet i framtiden. De områden som detta projekt har gjort stor skillnad är hur snabbt små förändringar och förbättringar kan införas. Tidigare har det tagit lång tid av resonerande och planering av 7
personalen. Nu kan vi snabbt testa och utvärdera. Att fråga patienterna var inte heller vanligt innan. Vi som personal gjorde tidigare riktlinjerna för vad som var bra eller dåligt för patienten. Nu vågar vi fråga innan, under och efter förändringar av rutiner. Att fråga patienter ger personalen en ny dimension av utvärdering av det vi gör. Så här involverade vi patienter och deras närstående Patienter har involverats genom tillfrågning vid vissa förbättringshjul. De har även informerats muntligt om att projekt pågår, vilket lett till nyfikenhet och även förslag till vissa förbättringar/förändringar hos flertalet patienter. Vid t.ex. eftersamtal med patient (test 3) framkom dessutom saker som behöver förändras i personalens kunskaper (Mål 3). Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi arbetar vidare i projektet genom nya tester och förändringar. T.ex. testar vi en informations skärm med enkel information om vilka som arbetar, vem som är patientens kontaktperson samt annan information. Vi vill tillsammans med patienterna arbeta med vilket innehåll som ska rulla på skärmen. Vi har även utformat en ny broschyr med information kring tvångsvård på ett tydligare sätt så att patienterna lättare kan ta till sig information kring tvångsvårdslagen. Mål 3 har inte blivit aktuell i detta förändringsarbete men är aktuellt i det som händer på avdelningen. Vi har framfört att behovet att utbilda timvikarier kring lagar, förhållningssätt och etik är viktigt eftersom vi använder mycket extrapersonal. Idag finns hot och våldpreventionsutbildning som timanställda går men kunskapen behöver aktualiseras. Även nya rutiner och arbetssätt behöver förmedlas med kunskapsdagar. Vi planerar även att tillsammans med Hjärnkoll genomföra etiskt café med början på vår avdelning och sedan på hela kliniken. Detta café har som fokus att diskutera och utbilda personalen i bemötande och förmedla patientens upplevelse av tvångsvård. Vårt tänkande kring hur vi ger information till våra patienter har förändrats. Tidigare har mycket av informationen handlat om förbud men vår ambition är att all information skall vara genomsyrad av möjligheter, rättigheter och vad vi kan hjälpa till med under sjukhusvistelsen. Vi kommer att fortsätta att arbeta på detta sätt när det gäller förbättringar för våra patienter och inte enbart lita på våra erfarenheter. Vår dröm är att patienten ska möta en miljö av möjligheter trots att de är tvångsvårdade. Tvångsvård är vård och inte bestraffning och ska bedrivas av kunnig och professionell personal med ett bra bemötande. En vårdavdelning måsta ha ordningar och regler men istället för att kommunicera med förbud och varningar vill vi att patienten skall mötas av ett bra välkomnande där patienten tydligt ser sina möjligheter och rättigheter som patient i heldygnsvården trots att man ibland behöver tvångsvårdas. Övriga kommentarer 8